Emotionale Dysregulation - Stimmungsschwankungen und mehr bei ADHS

Emotionen sind zeitlich begrenzte, qualitative Zustände, die mit einer Veränderung auf der Ebene von Gefühlen, Ausdruck und körperlichen Zuständen einhergehen.¹

Probleme mit der Emotionswahrnehmung und Emotionsregulierung sind bei ADHS sehr häufig.²³ Etwa 34 % bis 70 % der ADHS-Betroffenen leiden zugleich an einer emotionalen Labilität.¹⁴ Emotionale Dysregulation ist bei ADHS erhöht.⁵⁶⁷
Dass sie gleichwohl in den derzeitigen Ausgaben der Statistischen Manuale zur Klassifikation von Krankheiten (DSM und ICD) nicht als Symptome von ADHS aufgeführt sind, liegt daran, dass DSM und ICD lediglich diejenigen Symptome aufzählen, die für ADHS besonders spezifisch sind, also gut von anderen Störungen abgrenzen. ⁷⁸⁹ Barkley hatte vorgeschlagen, emotionale Dysregulation in die DSM-5-Symptomliste von ADHS aufzunehmen.¹⁰ Zur begrenzten Bedeutung von DSM und IDC bei der Diagnostik siehe den Beitrag ⇒ DSM und IDC als diagnostische Hilfsmittel.

Emotionale Dysregulation ist eines der für Betroffene und ihre Umgebung gravierendsten und belastendsten ADHS-Symptome.
Offenkundig ist, dass Betroffene mit inadäquaten emotionalen Regungen andere häufiger verletzen und dadurch wiederum selbst häufiger Ablehnung erfahren.
Da ADHS-Betroffenen aus ein wenig zeitlichem Abstand die Unangemessenheit der eigenen Emotion durchaus erkennen können, führt dies zu einem Bewusstsein “Ich fühle falsch”. Selbst wenn die Erkenntnis nicht kognitiv angenommen wird, bewirkt sie doch ein tiefes Gefühl von Unzulänglichkeit, was eine tiefgehende Wurzel von Selbstwertproblemen ist. Was kann es schlimmeres geben, als die Erfahrung “falsch” zu fühlen? Wie weit ist es davon noch zu dem Satz “Ich bin falsch” ? Und wieviel Kraft kostet das Coping dieser unrichtigen Emotionen, um im (sozialen) Leben zurecht zu kommen?
Dieser Teufelskreis verstärkt den Stresszustand der Betroffenen.
Da ADHS durch herabgesetzte Schwellwerte gekennzeichnet ist, ab denen die Stresssysteme (insbesondere die HPA-Achse) aktiviert werden, trägt diese Problematik erheblich zur Symptomatik von ADHS bei.

Emotionen sind nicht nur Folgen von Wahrnehmungen, sondern zugleich die wichtigste Grundlage für die Einordnung von Wahrnehmungen. Kognitive Erkenntnisse erhalten ihr Maß an Wahrheit und Bedeutung durch das, was ein Mensch fühlt. Die Intensität von Emotionen steuert, was wichtig genug ist, ins Langzeitgedächtnis geschrieben zu werden. Ist diese Regelung gestört, ist es für die Betroffenen sehr mühsam und in schweren Fällen gar unmöglich, ihre jeweiligen Entscheidungen durch ein gesundes Fühlen abzusichern.

• 1. Was ist emotionale Dysregulation?
  • 1.1. Stimmungsschwankungen sind Affektstörungen
    • 1.1.1. Affektqualität = welche Emotion
    • 1.1.2. Affektregulation = Angemessenheit und Intensität einer Emotion
      • 1.1.2.1. Affektadäquatheit = Angemessenheit der Emotionsqualität = “passende” Emotion
      • 1.1.2.2. Affektintensität = Intensität der Emotion
      • 1.1.2.3. Affektauslenkbarkeit bzw. -stabilität.
  • 1.2. Affektive und emotionale Temperamente und psychische Störungen
  • 1.3. Weitere Konzepte
• 2. Häufigkeit von emotionaler Dysregulation bei ADHS
• 3. Formen emotionaler Dysregulation bei ADHS
  • 3.1. Veränderte emotionale Reaktivität: Überintensität bis Alexithymie
    • 3.1.1. Emotionale Hyperreaktivität
      • 3.1.1.1. Stimmungsschwankungen
      • 3.1.1.2. Emotionsintensität
    • 3.1.2. Emotionale Hyporeaktivität
      • 3.1.2.1. Anhedonie bei ADHS
      • 3.1.2.2. Alexithymie
        • 3.1.2.2.1. Abgrenzung von Alexithymie zu ähnlichen Störungen
        • 3.1.2.2.1.1. Callous-unemotional traits
        • 3.1.2.2.1.2. Split-Brain-Problematik
        • 3.1.2.2.2. Ursachenmodelle von Alexithymie
        • 3.1.2.2.2.1. Beeinträchtigter Informationsaustausch zwischen Gehirnhälften
        • 3.1.2.2.2.2. Beeinträchtigung einzelner Gehirnregionen
        • 3.1.2.2.2.3. Psychologische Erklärungsmodelle
        • 3.1.2.2.3. Testung von Alexithymie
        • 3.1.2.2.4. Behandlung von Alexithymie
  • 3.2. Dysphorie bei Inaktivität
    • 3.2.1. Dysphorie bei Inaktivität (Selbstwert und Depression)
    • 3.2.2. Selbstwert bei ADHS - niedriger als den Symptomen angemessen
    • 3.2.3. Selbstwertförderliche Medikation
    • 3.2.4. Dysphorie bei Inaktivität und Depression
  • 3.3. Ungeduld
  • 3.4. Frustrationsintoleranz
  • 3.5. Reizbarkeit
  • 3.6. Rejection Sensitivity
  • 3.7. Schnelle Erregbarkeit (iSv Aufregung)
• 4. Emotionale Dysregulation bei ADHS: Symptom oder Komorbidität?
• 5. Auswirkung emotionaler Dysregulation auf die Lebensqualität von ADHS-Betroffenen
• 6. Die Bedeutung von Emotionen bei ADHS
  • 6.1. Motivation / Antrieb / Selbstaktivierung
  • 6.2. Selbstregulation
  • 6.3. Emotionserkennung und -verarbeitung
• 7. Emotionale Reaktionen als ADHS-Frühindikator bei Säuglingen
• 8. Neurophysiologische Korrelate emotionaler Dysregulation
• 9. Behandlung Emotionaler Dysregulation
  • 9.1. Medikation
  • 9.2. Therapeutische Behandlung

1. Was ist emotionale Dysregulation?¶

Stimmungsschwankungen, Aggressionsstörungen, Angststörungen und Depressionen bzw. depressionsverwandte Symptome sind die meistgenannten Arten emotionaler Dysregulation.

1.1. Stimmungsschwankungen sind Affektstörungen¶

Affekte haben verschiedene Dimensionen.

1.1.1. Affektqualität = welche Emotion¶

Beispiele:

• Freude
• Trauer
• Angst

1.1.2. Affektregulation = Angemessenheit und Intensität einer Emotion¶

1.1.2.1. Affektadäquatheit = Angemessenheit der Emotionsqualität = “passende” Emotion¶

• Ist die Art der Emotion der Situation angemessen?
• Wird bei gleichen Situationen immer die selbe Emotion gefühlt?
• Wird bei unterschiedlichen Situationen immer die selbe Emotion gefühlt?
  • Misstrauen bei Paranoikern

1.1.2.2. Affektintensität = Intensität der Emotion¶

• Ist die Intensität der Emotion (passend / zu hoch / zu niedrig) der Situation angemessen?
  • Wird die Emotion passend wahrgenommen?
    • z.B. Höhenangst
  • Ist der Ausdruck der Emotion passend?
    • z.B. übertriebene Darstellung qualitativ adäquater Emotionen bei histrionischer PS
    • z.B. verminderter Ausdruck qualitativ adäquater Emotionen bei schizoider PS

1.1.2.3. Affektauslenkbarkeit bzw. -stabilität.¶

• Wie sehr kann eine Emotion durch äußere Reize ausgelöst oder verändert werden
• Wie schnell entsteht / verschwindet die Emotion
  • z.B. schneller Wechsel der Emotionen bei ADHS, noch mehr bei Borderline
  • gesundes anfluten / abfluten von Emotionen von mehreren Minuten bis mehreren Stunden

1.2. Affektive und emotionale Temperamente und psychische Störungen¶

Eine umfangreiche Internetumfrage beschäftigte sich mit der Korrelation von affektiven und emotionalen Temperamenten nach dem AFECT-Temperamentsmodell¹¹ mit psychischen Störungen und fand als häufigste Korrelationen:¹²

• dysphorisches Temperament: Assoziation mit Symptomen von ADHS (Dysphorie bei Inaktivität)
• volatiles Temperament: Assoziation mit Symptomen von ADHS (Stimmungsschwankungen)
• melancholisches Temperament: Assoziation mit schwerwiegenden depressiven Symptomen
• zyklothymes Temperament: Korrelation vornehmlich mit Symptomen der Borderline-Persönlichkeit
• euphorisches Temperament: positive Korrelation mit manischen Symptomen
• euthymisches Temperament (euthymisch: heiter, wohlgemut): negative Korrelation zu allen psychiatrischen Symptomen
• hyperthymisches Temperament (hypothym: hohe Aktivität, noch keine Hypomanie): negative Korrelation zu allen psychiatrischen Symptomen

Darüber hinaus ergab die Bewertung der emotionalen Merkmale des Temperaments, dass hoher Wille, geringer Ärger, geringe Empfindlichkeit und hohe Kontrolle Merkmale sind, die nicht mit der Psychopathologie zusammenhängen.

1.3. Weitere Konzepte¶

Ein interessantes Konzept ist die Beschreibung der emotionalen Dysregulation als emotionale Teilleistungsstörung¹³ in Ergänzung zum Modell der kognitiven Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreibschwäche, Dyslexie etc., wenn “*Störungen der Affektqualität und -regulation … als weitgehend singuläre und eng umschriebene Störung auftreten, bei gleichzeitig ansonsten normalen kognitiven und psychischen Funktionen … in Verbindung mit typischen kognitiven Mustern (z. B.: paranoide PS: „Alle sind gegen mich”, abhängige PS: „allein schaffe ich es nicht“, histrionische PS: „Ich muss Eindruck machen*“)“.

Die Kombination von ADHS und emotionaler Dysregulation könnte auch eine eigene Kategorie darstellen, die eine eigenständige Bedeutung neben den beiden Phänomenen ADHS allein und emotionaler Dysregulation allein hat.²

2. Häufigkeit von emotionaler Dysregulation bei ADHS¶

Emotionsdysregulation wird zuweilen nicht als originäres Symptom von ADHS, sondern als komorbid auftretende eigene Dimension betrachtet.²

Emotionale Dysregulation ist gleichwohl ein zentrales (und bei genauerer Betrachtung auch diagnostisch relevantes) Merkmal von ADHS.¹⁴ Studien stellten bei 25 % bis 45 % der Kinder mit ADHS und bei 34 %¹⁵ bis 70 % der Erwachsenen mit ADHS^21611710 emotionale Dysregulation fest.¹⁸

Emotionale Dysregulation bei ADHS (und Autismus) wurde in einer Studie mit spezifischen dopaminergen Genvarianten in Verbindung gebracht.¹⁹ Neurophysiologische Korrelate konnten bislang nicht gefunden werden.¹

Die Schwere von ADHS-Symptomen korreliert mit negativeren Emotionen.²⁰

Emotionale Dysregulation tritt häufiger auf bei ADHS (mit Hyperaktivität), bei Frauen mit ADHS und korreliert mit einer stärkeren Symptomausprägung.¹

3. Formen emotionaler Dysregulation bei ADHS¶

3.1. Veränderte emotionale Reaktivität: Überintensität bis Alexithymie¶

Bei ADHS (und nicht nur dort) werden verschiedene Arten der emotionalen Dysregulation beschrieben. Nach unserer noch unverifizierten Hypothese könnten diese gegensätzlichen Formen möglicherweise unterschiedliche Ausprägungen desselben Störungsbildes sein, das lediglich je nach Art der Störungsausprägung unterschiedliche Erscheinungsformen zeigt, vergleichbar mit Hyperaktivität bei ADHS-HI und Hypoaktivität bei ADHS-I, die nach unserer Auffassung unterschiedliche Phänotypen der Stressreaktion darstellen: externalisierend und internalisierend.

3.1.1. Emotionale Hyperreaktivität¶

Bei ADHS ist häufig erstens die Geschwindigkeit der Stimmungswechsel überdurchschnittlich hoch und zweitens ist die Intensität der Emotionen überhöht.

3.1.1.1. Stimmungsschwankungen¶

Eine emotionale Überreaktivität wird als “Häufige schnelle Stimmungsschwankungen” beschrieben, als ein schneller Wechsel von “Himmelhoch jauchzend” zu “Zu Tode betrübt”.

3.1.1.2. Emotionsintensität¶

Viele ADHS-Betroffene berichten von einer erhöhten emotionalen Intensität. Bedauerlicherweise scheint dies meist negative Emotionen zu betreffen. Eine erhöhte emotionale Intensität wird zudem häufig mit erhöhter Sensibilität in Verbindung gebracht, die aus unserer Sicht eines der Kernsymptome von ADHS darstellt.

3.1.2. Emotionale Hyporeaktivität¶

3.1.2.1. Anhedonie bei ADHS¶

Ein häufiges Symptom von ADHS ist Anhedonie. Anhedonie ist eine verringerte Fähigkeit, Freude zu empfinden. In Abgrenzung zur Alexithymie ist bei letzterer die Fähigkeit, negative Emotionen wahrzunehmen, weiter erhalten. Anhedonie dürfte daher stärker mit motivationalen Problemen verbunden sein als Alexithymie.

Als eine neurophysiologische Ursache von Anhedonie sind Endotoxine bekannt, die Anhedonie über erhöhte Werte proinflammatorischer Zytokine vermitteln, insbesondere wohl über TNF (Tumornekrosefaktor).
Mehr hierzu unter ⇒ Immunsystem und Verhalten.

3.1.2.2. Alexithymie¶

Weiter berichten ADHS-Betroffene häufig von einer deutlich herabgesetzte emotionale Intensität, einer innere Leere. Diese, wohl mit Alexithymie verwandte, Emotionslosigkeit ist allerdings von bestimmten neurophysiologischen Phänomenen (Split-Brain) oder mit zu psychotischen Mustern verwandten Störungsbildern (Callous unemotional traits) abzugrenzen, die nichts mit ADHS zu tun haben. Alexithymie-Symptome bei ADHS sind nach unserem Eindruck keine Folgen oder Korrelate neurophysiologischer Spezifika, sondern eher die Folge einer Erholungsunfähigkeit und Aversion gegen Entspannung, die auch als Stresssymptom des “Nicht-Entspannen-Könnens” verstanden werden kann. Das Phänomen der Rationalisierung, bei dem durch ein Übermass an gedanklicher analytischer Tätigkeit einen Mangel an Fühlen verursacht, beschreibt den selben Prozess.

Alexithymie ist eine abgeschwächte Wahrnehmung aller (positiver wie negativer) eigener Emotionen, die auch als Gefühlsblindheit, Gefühlskälte oder Gefühlslegasthenie bezeichnet wird. Eine allgemeinverständliche Erläuterung von Alexithymie samt einem einfachen Test findet sich bei lernen.net.²¹ Ein lesenswerter Allgemeinartikel zu Alexithymie erschien 2009 in der Zeit.²²

Eine Untersuchung fand bei 22 % der untersuchten erwachsenen ADHS-Betroffenen eine stark ausgeprägte Alexithymie. 40 % erfüllten die DSM IV-Kriterien einer sozialen Phobie. Alexithymie ist mit Schwierigkeiten verbunden, die eigenen Gefühle anzunehmen und korrelierte in der genannten Untersuchung hoch mit sozialer Phobie.²³
Normalerweise hat Alexithymie eine Prävalenz von 10 % (Männer: 11,1 %, Frauen: 8,9 %).²⁴ Die Prävalenz bei ADHS ist damit etwas mehr als verdoppelt. In Verbindung mit anderen Störungen tritt Alexithymie ebenfalls häufiger auf als allein, z.B.

• Alkoholmissbrauch²⁵²⁶
• Spielsucht²⁷
• Nahrungsmittelallergien²⁸

Die Prävalenz beträgt bei²⁴

• Essstörungen: 39,6 % – 77 %
• Rheumatoide Arthritis: 54 %
• Hypertonie: 55,3 %
• Depressiven Störungen: 45 %
• Colitis ulcerosa/Morbus Crohn: 37,5 %
• Asthma: 36 %

Traumata sollen durch eine Posteriorisierung der Gehirntätigkeit, also durch eine Verlagerung der Verhaltenssteuerung von jüngeren, frontaleren Gehirnbereichen hin zu älteren, posterioren Gehirnbereichen, ebenfalls eine Verringerung oder Blockade des Fühlens auslösen können.
Frühkindlicher schwerer Stress kann zu einem verkleinerten Corpus callosum führen, welches die Gehirnhemisphären verbindet.²⁹ Eine Dysfunktion des Corpus callosum ist eine maßgebliche Ursache für Alexithymie.

Alexithymie (der Eltern) verringert ein respektvolles elterliches Verhalten und fördert ein autoritäres oder permissives elterliches Verhalten.³⁰

3.1.2.2.1. Abgrenzung von Alexithymie zu ähnlichen Störungen¶

Alexithymie ist von Callous-unemotional traits und von der Split-Brain-Problematik zu trennen.

3.1.2.2.1.1. Callous-unemotional traits¶

Callous-unemotional traits bezeichnen eine anhaltende Missachtung Anderer, verursacht durch mangelndes Einfühlungsvermögen und einen generell mangelhaften Affekt. Symptome sind schwache, abgeflachte Emotionen und eine geringe Empathie. Callous-unemotional traits haben damit eine deutliche (anti)soziale Komponente, die der Alexithymie fehlt.

Der Schweregrad der Symptome von Callous-unemotional Traits korreliert negativ mit der Konnektivität zwischen Amygdala und ventromedialem präfrontalen Kortex.³¹

Kalte Aggression ist mit verringerter Emotionalität (Callous unemotional traits, verringerte Empathie) assoziiert.³²

Bei Callous-unemotional Traits sind der Cortisolspiegel und der Testosteronspiegel erhöht.³³

Eine geringe Magnesiumaufnahme mit der Nahrung soll mit Callous-unemotional Traits korrelieren.³⁴

Verhaltensstörung (Conduct Disorder) ist ein eigenes Störungsbild, das jedoch häufig komorbid zu ADHS ist. Ein Zusammenhang zwischen Verhaltensstörung und ADHS wurde in einer Studie nicht durch Callous unemotional traits oder der Fähigkeit zur Theory of mind (Hier: Reading the Mind in the Eyes Test) vermittelt. Callous unemotional traits standen mit Verhaltensstörung in Verbindung, jedoch unabhängig von der Schwere der ADHS-Symptome.³⁵

3.1.2.2.1.2. Split-Brain-Problematik¶

Alexithymie ist von einer Split-Brain-Problematik dadurch zu unterscheiden, dass bei Alexithymie die Gefühle lediglich schwächer wahrgenommen bzw. nicht benannt werden können, während bei Split-Brain alle in der rechten Gehirnhemisphäre ablaufenden Prozesse der (die Beschreibungsprozesse beherbergenden) linken Hemisphäre völlig unzugänglich sind.³⁶ Alexithymie ist somit ein Teilproblem der Split-Brain-Problematik.

3.1.2.2.2. Ursachenmodelle von Alexithymie¶

Die nachfolgende Darstellung beruht maßgeblich auf der Zusammenstellung von Naundorf²⁴, soweit nicht anders gekennzeichnet.

3.1.2.2.2.1. Beeinträchtigter Informationsaustausch zwischen Gehirnhälften¶

Die beiden Gehirnhälften haben unterschiedliche Aufgaben bezüglich der Wahrnehmung und Verarbeitung von Informationen und der Steuerung von Prozessen.

Rechte Hemisphäre:

• unbewusste Informationen
• emotionale Informationen
• nonverbale Informationen
• Bindungsverhalten (via Oxytocin)
  • Beeinträchtigte Bindungsfähigkeit bei Alexithymie deutet auf Dysregulation der rechten
    Hemisphäre hin
  • Schlaganfallpatienten mit Läsion in rechter Hemisphäre haben signifikant höhere TAS-20-Werte als solche mit einer Läsion der linksseitigen Hemisphäre

Linke Hemisphäre:

• bewusste, analytische Prozesse
• verbale Prozesse
• fortlaufende Prozesse

Ein Austausch der beiden Hemisphären über das diese verbindende Corpus callosum ist notwendig, um emotionale Reize bewusst wahrzunehmen und verbalisieren zu können.

Alexithymie könnte (bei Männern häufiger als bei Frauen) eine Transferstörung des Corpus callosum darstellen, das die beiden Gehirnhälften miteinander verbindet.³⁷ Patienten mit Agenesie (= Fehlen, verkümmern) des Corpus callosum zeigen ebenso wie Epileptiker nach Komissurotomie (= Callosotomie = Durchtrennung des Corpus callosum) alexithyme Wesenszüge.
Ein verringerter Austausch zwischen den Gehirnhemisphären scheint insbesondere bei PTSD eine Ursache für Alexithymie zu sein, ebenso wie für eine Dysfunktion der Cortisolstressreaktion.³⁸

3.1.2.2.2.2. Beeinträchtigung einzelner Gehirnregionen¶

Alexithymie wird in Verbindung gebracht mit Veränderungen im

• anterioren cingulären Cortex
• Amygdala
  • geringere Aktivierung rechtshemisphärisch bei negativem visuellen Stimulus (Ekel)
• mPFC
  • geringere Aktivierung rechtshemisphärisch bei negativem visuellen Stimulus (Ekel)
• Gyrus cinguli
  • geringere Aktivierung bei Frauen bei negativem visuellen Stimulus
• motorischer Kortex
  • bei Verarbeitung emotionaler visueller Stimuli aktiver
• sensorischer Kortex
  • bei Verarbeitung emotionaler visueller Stimuli aktiver

Bei Alexithymie zeigte sich ein geringerer zerebraler Blutfluss in den ventralen sowie dorsalen Anteilen des Gyrus cinguli, der während der Wahrnehmung von emotionsbesetzten Reizen (Filme) vermehrt durchblutet wird.

3.1.2.2.2.3. Psychologische Erklärungsmodelle¶

Es wird vermutet, dass sich auch bei neurologisch gesunden Probanden (ohne strukturelle Läsionen) eine „funktionelle Komissurotomie“ in Form eines beeinträchtigten Informationsaustausches der zwei Hemisphären entwickeln kann.
Bei Emotionsunterdrückung wie Emotionsumbewertung als Copingstrategien wurde eine erhöhte Cortisolstressantwort gefunden.³⁹

Erhöht sich die relative Anzahl der Mineralocorticoidrezeptoren (MR) gegenüber den Glucocorticoidrezeptoren (GR) im limbischen System, bewirkt dies bei Tieren eine verringerte emotionale Reaktivität.⁴⁰
Insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C scheint eine mangelhafte Abschaltung der HPA-Achse aufgrund einer beeinträchtigten Funktionalität der GR oder einer mangelhaften Adressierung der GR aufgrund zu geringer Cortisolstressantworten vorzuliegen.

Eine Untersuchung bei Alexithymie-Betroffenen deutet darauf hin, dass – als Alternative zu Defiziten im interhemisphärischen Transfer – auch eine kortikale Inhibition als Ursache in Betracht kommt. Die Studie beschreibt eine magnetische Stimulation des motorischen Cortexareals für die Muskulatur einer Hand durch ein Elektromyogramm, wobei die motorische Antwort der einen Hand sowie die inhibitorische Reaktion der anderen Hand gemessen wurde. Dabei zeigte sich ein erhöhter Informationsfluss zwischen den Gehirnhemisphären.

Eine Untersuchung kam zu der Schlussfolgerung, dass Alexithymie die Folge eines Verdrängens einer ungewünschten Tatsache (hier: des Bestehens einer Diabetes) sein kann.²⁴

Nach unserem Eindruck könnten alexithyme Störungen der Wahrnehmung von (vor allem positiven) Emotionen, die bei ADHS häufiger berichtet werden, insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C) die Folge einer anhaltenden Rationalisierung darstellen. Ein typisches Symptom von ADHS ist eine Aversion gegen Entspannung und Achtsamkeitstechniken wie Yoga, Meditation und ähnlichem. In Verbindung mit dem ebenfalls typischen Symptom des Gedankenkreisens führt dies nach unserer Hypothese zu einer erhöhten kognitiven, analytischen Wahrnehmung, während entspannte emotionale Wahrnehmung nicht zugelassen werden kann. Lediglich wenige positive Emotionen können diesen Panzer durchbrechen, z.B. Lust / Sex. Es überwiegen negative Emotionen, da diese nach der inneren “Logik” von Stress überlebensförderlich sind, da sie einerseits Warnfunktionen haben und andererseits nicht vom Kampf gegen den Stressor ablenken.

Diese evolutionsbiologische Sichtweise wird durch einzelne Untersuchungsergebnisse gestützt. Alexithymie korreliert mit negativen Emotionen und einem Hang zu Vermeidungsverhalten als Coping.⁴¹
Alexithymie korreliert weiter mit einem erhöhten Maß von Rationalisierung.⁴²

Zudem wird das Bild, dass die Wahrnehmung bei ADHS zu sehr auf Denkprozesse und zu wenig auf emotionale Wahrnehmung ausgerichtet ist, in Therapien bereits angewendet.

Es wurde allerdings auch von einzelnen Betroffenen berichtet, dass eine Medikation mit Stimulanzien eine Verringerung der Emotionalität zur Folge hatte. Ob dies auf einer Überdosierung beruht oder ob es die Nebenwirkung bestimmter Präparate ist, ist unklar.

3.1.2.2.3. Testung von Alexithymie¶

Das meistgenutzte Instrument zur Testung von Alexithymie ist die Toronto-Alexithymie-Skala.
Die Fragen betreffen 3 Gruppen:

• Schwierigkeiten bei der Identifikation von Gefühlen
  • Alexithymie bedeutet, Schwierigkeiten zu haben, eigene Gefühle und deren physiologische Begleiterscheinungen inadäquater Weise wahrzunehmen. Im Extremfall fehlt die Fähigkeit, emotionale und begleitende physiologische Veränderungen adäquat einzuordnen
• Schwierigkeiten bei der Beschreibung von Gefühlen
  • Alexithymie ist mit Problemen verbunden, Emotionen zu zeigen und zu beschreiben. Die Kommunikation über Gefühle ist beeinträchtigt.
• Extern orientierter Denkstil
  • Alexithymie ist mit einer eher oberflächlichen Betrachtungsweise problematischer Situationen oder Abläufen verbunden. Das Interesse für analytisches Denken bzw. für eine Reflexion von Lösungswegen in problematischen Situationen ist gering.

3.1.2.2.4. Behandlung von Alexithymie¶

Kognitive Verhaltenstherapie bei Alkoholabhängigen mit Alexithymie hat innerhalb von 3 Monaten die Alexithymie-Symptome deutlich verringert. Die Verringerung war bei Frauen größer als bei Männern.⁴³

3.2. Dysphorie bei Inaktivität¶

3.2.1. Dysphorie bei Inaktivität (Selbstwert und Depression)¶

Dysphorie bei Inaktivität wurde bereits von Wender um den Jahrtausendwechsel als ADHS-Symptom bei Erwachsenen berichtet. Es tritt bei sehr vielen, aber nicht bei allen ADHS-Betroffenen auf. Es ist unseres Erachtens eines der unterschätztesten und schwerwiegendsten ADHS-Symptome. Dysphorie bei Inaktivität ist eng mit dem Selbstwertempfinden verbunden. Während bei Aktivität (im Job, unter dem Tag) keine Dysphorie entsteht, tritt sie auf, sowie der Betroffene zur Ruhe kommt. Doch gerade in diesen Momenten der Ruhe wird der Tag reflektiert: Was habe ich heute geschafft? Was lief gut, was lief schlecht? Es ist der Moment der Selbstbewertung. Wenn in diesem Zustand ein Stimmungseinbruch erfolgt, führt dies naturgemäß zu einer Verzerrung des Selbstbewertungsmaßstabes und dadurch zu einem massiv beeinträchtigten Selbstwert.

3.2.2. Selbstwert bei ADHS - niedriger als den Symptomen angemessen¶

Uns erscheint das Selbstbild vieler ADHS-Betroffener in einem Maße beeinträchtigt, das der bestehenden Symptomlage und dadurch verursachten Verhaltenseigenheiten keineswegs mehr angemessen ist. Es wirkt oft, als würde der den bestehenden Symptomen adäquate Selbstwert (ADHS-Symptome sind ja nicht gerade dazu angetan sind, den Selbstwert zu erhöhen) noch durch eine zusätzliche Beeinträchtigung der Selbstwahrnehmung gemindert werden, die durch die tatsächliche Symptomlage und Verhaltensweise nicht mehr gerechtfertigt ist.

Andersherum formuliert:
Was wäre denn, wenn ein ADHS-Betroffener (mit einem soliden Bündel an Symptomen, das die Diagnosekriterien klar erreicht oder übersteigt) heiter und humorvoll durch die Welt ginge, seinen Symptome mit einer liebevollen Selbstironie begegnete und sich selbst mögen würde? Wenn er es dabei auch noch schaffte, die Verantwortung für seine Symptome bei sich selbst zu belassen und nicht anderen zuzuweisen? Hätte derjenige dann überhaupt noch ADHS, obwohl die Symptome die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus doch objektiv stören oder reduzieren? Hätte der Betroffene wirklich eine Störung, wenn es ihn (bei vorhandener Einsichtsfähigkeit) selbst nicht stört? Kann ohne einen subjektiven Leidensdruck des Betroffenen wirklich eine Diagnose gegeben werden?
Ist dagegen ein subjektives Leiden da, ist es unzweifelhaft, dass eine Störung diagnostiziert werden sollte.
Und was ist der Beitrag des Leidens, der die Symptome so unzweifelhaft zur Störung macht? Ist es nicht gerade der mangelnde Selbstwert, der zumindest einen Großteil des subjektiven Leidens verursacht?
Wenn man es so betrachtet, liegt es nahe, dass Dysphorie bei Inaktivität eines der belastendsten und bekämpfenwertetsten Symptome von ADHS ist.
Hinzu tritt, dass Dysphorie bei Inaktivität (insbesondere bei ADHS-HI und ADHS-C) oft zu einer Erholungsunfähigkeit führt, die dazu beiträgt, dass der Stresspegel nicht mehr ausreichend abgebaut werden kann, was die ADHS-Symptome naturgemäß noch weiter verstärkt.

3.2.3. Selbstwertförderliche Medikation¶

ADHS-Medikamente verringern auch die Dysphorie bei Inaktivität, wenn auch in unterschiedlichem Maße. Daher ist es nachteilig, Stimulanzien lediglich für die Aktivitätsphasen des Tages zu geben. Wir erleben es leider immer wieder, dass Kinder nur während der Schulzeit und Erwachsene nur für die Arbeitszeit (oder gar nur einen Teil davon) medikamentiert werden, z.B. durch eine einzelne Dosis halbtagesretardierten MPHs (z.B. Medikinet oder Ritalin adult). Eine solche Behandlung tut so, als ob die Betroffenen nachmittags kein ADHS mehr hätten. Eine Dosierung bis in den frühen Abend hinein dagegen kann – bei entsprechender Vorsicht zur Vermeidung von Schlafproblemen – helfen, die emotionalen Symptome auch außerhalb der Aktivitätszeit zu verbessern. Und dies sind insbesondere die Dysphorie bei Inaktivität sowie die Rejection Sensitivity (im ebenfalls meist abends gelebten Beziehungsbereich). Eine geeignete Ganztagesabdeckung lässt sich durch zwei Dosen halbtagesretardiertes MPH (bei der die zweite Dosis häufig niedriger ist als die erste) oder eine Dosis Elvanse, sowie im zeitlichen Anschluss durch geringe Dosis unretardierten MPHs für den Abend erreichen. Dabei sollte beachtet werden, dass etwa 15 % der Betroffenen Schnellverstoffwechsler sind, die damit bis zu doppelt so viele Einzeldosen benötigen.
Weiter sollte berücksichtigt werden, dass Stimulanzien (MPH und AMP) das limbische System dämpfen, was zwar emotionale Dysregulation dämpft, aber zugleich ein insgesamt abgeschwächtes Emotionsempfinden als unerwünschte Nebenwirkung hat, während Atomoxetin und Guanfacin diesen Nachteil nicht haben und zudem als Spiegelpräparate über den ganzen Tag wirken. Zur Vermeidung der (im Vergleich zu Stimulanzien) höheren Nebenwirkungen der beiden letztgenannten Wirkstoffe und zur Verbesserung des durch ATX und Guanfacin deutlich schwächer geförderten Antriebs sollte an eine Kombinationsmedikation gedacht werden, bei der Atomoxetin mit der halben Dosis (im Vergleich zu einer Alleinmedikation) eine gesunde Basis legen kann, auf der tagsüber die halbe Dosis MPH oder AMP (im Vergleich zu einer Alleinmedikamention) Antrieb und Exekutivfunktionen verbessern kann. Vertiefend hierzu Barkley.¹⁰

3.2.4. Dysphorie bei Inaktivität und Depression¶

ADHS wird heute noch viel zu häufig als Depression fehldiagnostiziert.
Siehe hierzu ausführlich: ⇒ Depression und Dysphorie bei ADHS (aus dem Blickwinkel der Differentialdiagnostik).

3.3. Ungeduld¶

Hierzu u.a. Barkley.¹⁰

Nicht warten können ist ein bekanntes emotionales ADHS-Symptom. Es äußert sich unter anderem in zu schnellem Autofahren, dazwischenreden und ähnlichen Verhaltensweisen.

3.4. Frustrationsintoleranz¶

Eine geringe Frustrationstoleranz ist ein bekanntes emotionales ADHS-Symptom.

3.5. Reizbarkeit¶

ADHS-Betroffene sind häufig leicht reizbar. Bei ADHS-HI- und ADHS-C, die aufgrund des Subtyps Stress nach außen ausagieren und eine verschlechterte Impulskontrolle haben, tritt dies besonderes deutlich in Erscheinung.

3.6. Rejection Sensitivity¶

Neben der erschwerten Emotionsregulation wird von einer erhöhten Reaktion auf negative Stimuli bei ADHS-Betroffenen berichtet.⁴⁴

In der Fachliteratur bisher weitgehend unbeachtet ist die von sehr vielen von uns befragten ADHS-Betroffenen berichtete Überempfindlichkeit gegen tatsächliche oder vermeintliche Zurückweisung. In unserem ADxS.org-Online-Symptomtest zeigt sich Rejection Sensitivity als ähnlich starkes Indiz für ADHS wie Impulsivität, grob- oder feinmotorische Probleme oder innere Unruhe. (Stand Juni 2020, n = 1889)

Eine sehr hohe Anzahl dieser Betroffenen berichtete, dass die Rejection Sensitivity unter Stimulanzien deutlich abnehme. Einzelne Betroffene (etwa 10 %) berichteten, dass MPH die RS verstärke, wobei bereits der Wechsel zu einem anderen MPH-Präparat Unterschiede zeigte.

Mehr zu diesem Thema auf der Seite ⇒ Rejection Sensitivity: Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik als spezifisches ADHS-Symptom.

3.7. Schnelle Erregbarkeit (iSv Aufregung)¶

4. Emotionale Dysregulation bei ADHS: Symptom oder Komorbidität?¶

Obwohl Emotionale Dysregulation bei vielen psychischen Störungen auftritt, also wenig ADHS-spezifisch ist, gehen wir davon aus, dass Emotionale Dysregulation (insbesondere Rejection Sensitivity) ein originäres Symptom von ADHS darstellt – sofern keine anderen psychischen Störungen bestehen – ebenso wie Emotionale Dysregulation bei Depressionen ein Depressionssymptom darstellt. Heilt eine Depression aus, verschwindet auch die emotionale Dysregulation. Es ist von keinem Störungsbild bekannt, bei dem Emotionale Dysregulation komorbid auftritt, jedoch beim Abklingen des Störungsbildes fortbesteht.
Die spezifischen Abweichungen der Emotionserkennung bei ADHS sind ebenfalls eine spezifische Eigenheit von ADHS und keine Komorbidität.

In einer Untersuchung mit n = 102 Kindern korrelierten dagegen emotionale Probleme allein mit emotionaler Labilität, wobei es keinen Unterschied machte, ob ADHS vorlag oder nicht. Bei ADHS-Betroffenen führte emotionale Labilität im Vergleich zu Nichtbetroffenen lediglich zu zusätzlichen Verhaltensproblemen.⁴⁵

Zwei größere Studien fanden lediglich moderate bis schwache Korrelationen zwischen ADHS-Leitsymptomen und Stimmungssymptomen,⁴⁶⁴⁷ eine kleinere Studie fand dagegen eine starke Korrelation zwischen kognitiven und emotionalen Problemen bei ADHS.⁴⁸

Spezifische Emotionsregulationsprobleme bewirken, dass ADHS indirekt die Häufigkeit von Selbstmordgedanken bei komorbid depressiv Betroffenen verstärkt.⁴⁹

Eine Studie kam zu dem Ergebnis, dass emotionale Dysregulation das Symptom sei, das zwischen ADHS und Spielsucht verbinde.⁵⁰

Eine Studie zu Emotionaler Dysregulation und Aggression bei ADHS fand ADHS-Symptome sowohl mit emotionaler Labilität als auch mit Aggression assoziiert, wobei emotionale Labilität jedoch nicht den Zusammenhang zwischen ADHS und Aggression vermittelte. Erhöhte Aggression bei ADHS schien vielmehr andere Ursachen zu haben.⁵¹

5. Auswirkung emotionaler Dysregulation auf die Lebensqualität von ADHS-Betroffenen¶

Emotionale Dysregulation bewirkt bei ADHS-Betroffenen wesentlich gravierendere Einschränkungen der Lebensqualität als Hyperaktivität oder Unaufmerksamkeit. Die negative Auswirkung auf Lebenszufriedenheit und Selbstwert ist erheblich größer.⁵²

6. Die Bedeutung von Emotionen bei ADHS¶

Bewusste und unbewusste Emotionen spielen eine tragende Rolle in der ADHS-Kernproblematik von Motivation und Selbstregulation.
Emotionen haben drei wichtige Rollen in der Symptomatik von ADHS.

6.1. Motivation / Antrieb / Selbstaktivierung¶

Defizite in der Selbstaktivierung sind nur teilweise mit der Störung der Belohnungsbewertung zu erklären – je weiter entfernt eine Belohnung zu erwarten ist, desto geringer ist der Antrieb. Dieses Phänomen ist bei ADHS-Betroffenen massiv verstärkt (Abwertung entfernter Belohnungen).

6.2. Selbstregulation¶

Intensive Emotionen allein stellen noch kein Problem dar, wenn die Betroffenen über ausreichende Fähigkeiten verfügen, ihre Emotionen wieder einzufangen und adäquat zu stabilisieren.
Bei ADHS können Frustration oder andere Emotionen häufig nicht angemessen verarbeitet und reguliert werden. Es entstehen

• Impulsüberreaktionen (typisch für ADHS-HI und ADHS-C)
• innere Blockaden (typisch für ADHS-I)

6.3. Emotionserkennung und -verarbeitung¶

Daneben haben viele ADHS-Betroffene erhebliche Schwierigkeiten, die Ausdrucksweise ihrer Emotionen zu erkennen und zu beherrschen.⁵³
Ebenso scheint bei ADHS (wie bei Autismus) eine verschlechterte Erkennung von Emotionen anderer zu bestehen, wobei die Reizverarbeitung auf einer anderen Verarbeitungsstufe gestört ist.⁵⁴⁵⁵⁵⁶
Emotionale Dysregulation bei ADHS kann durch Defizite bei der Erkennung und / oder Zuordnung von emotionalen Reizen entstehen.²

7. Emotionale Reaktionen als ADHS-Frühindikator bei Säuglingen¶

Spezifische emotionale Reaktionen treten bei Kindern von Eltern mit ADHS schon im Alter von 6 Monaten auf.⁵⁷

8. Neurophysiologische Korrelate emotionaler Dysregulation¶

Sie hierzu den Beitrag ⇒ Neurophysiologische Korrelate emotionaler Dysregulation im Abschnitt ⇒ Neurophysiologische Korrelate von ADHS-Symptomen im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

9. Behandlung Emotionaler Dysregulation¶

9.1. Medikation¶

Emotionale Dysregulation profitiert nach unserem Eindruck von einer medikamentösen Behandlung etwas weniger deutlich als andere Symptome von ADHS. Hier ist eine besonders sensible Medikamenteneinstellung erforderlich.

Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) verbessern erfahrungsgemäß nicht nur Aufmerksamkeit und verringern Hyperaktivität und Impulsivität, sondern verbessern auch die emotionale Selbstregulierung, was zumindest teilweise Folge der verringerten Impulsivität sein kann.⁵⁸
Barkley erläuterte in einem Vortrag,⁵⁹⁶⁰ dass Stimulanzien die Emotionen dämpfen können, indem sie das limbische System hemmen, das bei ADHS an sich nicht betroffen ist. Je höher die Dosierung, desto stärker werde das limbische System (u.a. die Amygdala) gehemmt. Dies verringert naturgemäß Affekte. Eine individuell zu hohe Stimulantiendosierung kann daher zu einem eingeschränkten emotionalen Erleben führen, was bei etwa 20 % der mit Stimulanzien behandelten Patienten auftrete.
Barkley verweist in diesem Zusammenhang auf die aus diesem Grunde immer häufigere Kombinationsmedikamentierung (Stimulanzien und Atomoxetin oder Stimulanzien und Guanfacin), um die jeweils positiven Effekte zu kumulieren und die Nebenwirkungen, die meist in verschiedenen Gebieten liegen, zu streuen und so zu verringern. Atomoxetin beeinträchtigt im Gegensatz zu Stimulanzien das limbische System nicht und beeinträchtigt daher das emotionale Empfinden nicht. Atomoxetin aktiviert den ACC und den Frontallappen und beeinflusst damit die Exekutivfunktionen unmittelbar. Stimulanzien verbessern die Aufmerksamkeit die Kognition, die Exekutivfunktionen und das Arbeitsgedächtnis. Zur Verbesserung der Emotionsregulation sind sie weniger geeignet.
Unserer Ansicht nach wäre eine dämpfende Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System dann insbesondere hilfreich bei einer stark überhöhten Impulsivität oder Angst, während Betroffene, die emotional eher ausgeglichen sind, Stimulanzien eher vorsichtig dosieren sollten und spätestens bei einer Beeinträchtigung ihres emotionalen Empfindens Stimulanzien reduzieren und ggf. mit anderen Mitteln augmentieren oder vollständig auf andere Wirkstoffe umsteigen sollten.

Eine auffällig hohe Anzahl von ADHS-Betroffenen berichtete, dass die bei ihnen bestehende Rejection Sensitivity unter Stimulanzien deutlich abnehme. Einzelne Betroffene (etwa 10 %) berichteten, dass MPH die RS verstärke, wobei bereits der Wechsel zu einem anderen MPH-Präparat Unterschiede zeigte.

Komorbide Angststörungen, Depressionen und Aggressionen können durch Stimulanzien verstärkt werden, da Angst und Stimmungen durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex in Verbindung mit dem limbischen System reguliert wird. In diesen Fällen empfehlen sich stattdessen Noradrenalinwiederaufnahmehemmer oder α2A-Adreno-Agonisten.⁶¹
Eine (recht kleine) Untersuchung fand keine kurzfristige Veränderung des Angstzustands (state anxiety) durch eine Einzeldosis MPH, jedoch Hinweise auf eine mögliche langfristige Verschlechterung.⁶²
Amphetaminmedikamente haben erfahrungsgemäß bessere Wirkungen in Bezug auf die Stimmung bei ADHS.

Laut einer (sehr kleinen, n = 26) Studie soll Memantine (zusätzlich zu Stimulanzien gegeben) die emotionalen Exekutivfunktionen und Selbstregulierungsfunktionen weiter verbessern.⁶³

9.2. Therapeutische Behandlung¶

Achtsamkeitstraining ist in der Lage, das Gleichgewicht zwischen denken und fühlen, das bei ADHS-typischer Alexithymie (Emotionsarmut) in Richtung denken verschoben ist, zu verbessern.

Übungen, wie sie mit Traumapatienten gemacht werden, die ebenfalls häufig an einer Gefühlsarmut leiden, können die Gefühlswahrnehmung verbessern.

Die 5-4-3-2-1-Übung⁶⁴

1. Setze Dich ruhig hin und atme bewusst.
2. Schau Dich um, und benenne 5 Dinge, die Du siehst.
3. Benenne nun 5 Dinge, die Du hörst. Sind es weniger, benenne sie mehrfach.
4. Schliesse jetzt die Augen. Nenne 5 Dinge, die Du fühlst.
5. Wiederhole die Übung mit 4 Dingen statt 5, danach mit 3, dann mit 2 und nochmals mit 1 Sache.

Weitere Quellen:

Smart but Stuck: Emotions in Teens and Adults with ADHD; Thomas E. Brown (Jossey-Bass/Wiley, 2014).