ADHS-Behandlung: Leitfaden und Effektstärken verschiedener Therapien

ADHS ist sehr gut behandelbar¹² und könnte die am besten behandelbare psychiatrische Problemstellung überhaupt sein.³⁴ Die Effektstärke von Stimulanzien auf ADHS-Symptome sind die höchsten, die je für psychiatrische Medikamente gefunden wurden.⁵
Während Amphetamine in Bezug auf ADHS im Erwachsenenalter eine Effektstärke von 0,8–1,5 (NNT = 1,6) aufweisen, zeigen internistische Medikamente für Bluthochdruck oder Antidepressiva eine NNT von 10.⁶
Ebenso ist das Responderquote von Stimulanzien bei ADHS bemerkenswert. Während bei einer Angststörungen nur jeder zweite auf die Behandlung mit dem Mittel erster Wahl anspricht⁷, sind dies bei ADHS zu 70 % (auf MPH) bis 80 % (auf Amphetaminmedikamente) der Fall.

Stimulanzien für ADHS haben eine Sonderstellung in der Welt der Psychopharmaka.

Die Effektstärke von Medikamenten / Behandlungen wird in SMD gemessen.
0,2: rein statistisch wahrnehmbar.
0,5: Beginn der Wahrnehmbarkeit am einzelnen Patienten (ab hier klinischer Einsatz = Einsatz in der Behandlung)
0,8: gute Wirkung, deutlich am einzelnen Patienten wahrnehmbar.

Es gibt in der gesamten Medizin nur sehr wenige Medikamente oder Behandlungsformen, die eine Effektstärke von 0,8 oder mehr haben.
Antidepressiva haben im Gesamtschnitt 0,3, Psychotherapie bei Depression 0,6, Sport 0,8.

ADHS-Stimulanzien haben dagegen geradezu beeindruckende Effektstärken:
1,0 für Methylphenidat
1,5 für Lisdexamfetamin (Elvanse)
und wirken ab dem ersten Tag (auch wenn die Eindosierung auf die wirklich passende Dosis sehr viel Feinarbeit erfordert).

Nichtstimulanzien wirken schwächer:
0,8 Atomoxetin
0,6 Guanfacin
und brauchen Wochen, bis sie richtig wirken.

Die Effektstärke von Stimulanzien sprengt damit die typischen Erfahrungswerte von Ärzten. Anders als bei Depression sind hier Medikamente sehr viel wirksamer als Psychotherapie (die bei ADHS mit ca. 0,5 niedriger wirkt als bei Depression) wofür sie aber mehrere Jahre braucht, wenn sie überhaupt wirkt (siehe unten), während Stimulanzien

nur eindosiert werden müssen
anders als AD, keine Wochen brauchen, bis man sieht, ob sie helfen
nicht das Risiko der teils sehr heftigen Ausdosierungsnebenwirkungen von AD teilen.

Dass Ärzte, die sich mit Stimulanzien nicht genauer beschäftigt haben, diese besondere Wirkung nicht erwarten, ist nachvollziehbar.
Gleichzeitig ist diese hohe Effektstärke auch der Grund, warum erfahrene ADHS-Ärzte primär mit Medikamenten arbeiten, während weniger erfahren Ärzte, Heilpraktiker und Psychotherapeuten (von denen die beiden letztgenannten keine Medikamente verschrieben dürfen) von dieser ungewöhnlichen Erfahrung abgeschnitten sind und deshalb nicht auf die Besonderheiten von Stimulanzien rekurrieren, sondern auf die allgemeine medizinische und psychologische Erfahrung.

Dass ADHS-Medikamente den bei ADHS verringerten Dopaminspiegel erhöhen, Dopamin als neurotropher Faktor für die Plastizität des Gehirns (vulgo: Lernfähigkeit) erforderlich ist und daher ADHS-Medikamente oft erst die Therapiefähigkeit herstellen, kommt noch dazu. Unserer Erfahrung nach nutzen Psychotherapien bei ADHS in der Regel erst, nachdem eine Weile Medikamente genommen wurden.

Die heutigen medikamentösen und psychologischen Therapiemethoden von ADHS ermöglichen eine weitgehende bis völlige Behebung der Symptome. Eine Heilung würde indes darüber hinaus erfordern, dass die Symptome auch ohne laufende weitere Behandlung (auch nicht mittels Coping-Strategien) dauerhaft verschwunden blieben.
Eine langjährige Verhaltenstherapie kann eine vergleichbare Wirkung wie eine Medikation erreichen – aber eben erst nach Jahren. Allerdings kann eine falsch angewendete Psychotherapie ebenso erheblichen Schaden verursachen wie ungeeignete Medikamente.

Es gibt leider Therapeuten, denen nicht alle Symptome von ADHS bekannt sind. Manche Therapeuten kennen lediglich die diagnostischen DSM-Symptome von ADHS oder verstehen nicht, dass DSM wie ICD lediglich diejenigen Symptome nennen, die besonders gut von anderen Störungen abgrenzen und dass daneben weitere originär durch ADHS verursachte Symptome hinzutreten können. Wir nennen diese Gesamtheit der Symptome die behandlungsrelevanten Symptome, um die Teilmenge der diagnostischen Symptome hiervon abzugrenzen.
Wenn dies dazu führt, dass dem Betroffenen diese Symptome nicht als Folge des ADHS, sondern als persönliche Verantwortung zugeschrieben werden, kann der Betroffene mit mehr Gefühlen von Schuld und Unzulänglichkeit aus der Therapie herauskommen, als er hineinging. Wir kennen leider etliche derartiger Fälle, bei ambulanter wie bei stationärer Behandlung.

Darüber hinaus zeigten 25 % der ADHS-HI-Betroffenen (mit Hyperaktivität) nach einem Social Skills Training eine Verschlechterung der Symptomatik.⁸

Gleichwohl gibt es Methoden, die ADHS-Symptome dauerhaft lindern können.

ADHS - Symptombehandlung vs Heilung

Einige Indizien deuten darauf hin, dass eine Heilung von ADHS in Teilbereichen möglich sein könnte. Neurofeedback scheint in einigen Fällen die Symptome dauerhaft verringern oder im günstigsten Fall (wenn auch selten) sogar beseitigen zu können. Ebenso gibt es vorsichtige Hinweise, dass eine sehr frühzeitige Medikation mit Methylphenidat ebenso wie eine langfristige Medikation messbare Heilungswirkungen haben könnten.⁹¹⁰
Achtsamkeitsbasierte Behandlungsformen zeigen durchgängig Verbesserungen der ADHS-Symptomatik. Wenn ADHS völlig unheilbar ist, fragt sich, wieso ADHS bei 20 bis 50 % der betroffenen Kinder bis zum Erwachsenenalter jedenfalls so weit abnimmt, dass kein ADHS mehr diagnostiziert wird. Hierfür sind mehrere Erklärungen denkbar, allein oder gemeinsam:

mangelnde Kenntnis über die sich im Erwachsenenalter verändernden Symptome, sodass das sich anders manifestierende Erwachsenen-ADHS nicht mehr erkannt wird
Copingstrategien werden wirkungsvoller entwickelt, sodass die Symptome besser überdeckt werden
Änderung der Lebensumstände; insbesondere Wegfall der hauptsächlich durch extrinsische Motivation organisierten Schule und Ersatz durch Ausbildung oder Studium eines Gebietes, das selbst ausgewählt wurde (mehr intrinsische Motivation).
tatsächliches remittieren (nachlassen) der Symptome, z.B. aufgrund einer Nachreifung betroffener Gehirnregionen
echte Gesundung

Diese noch nicht abschließend beantwortete Fragestellung erlaubt es jedenfalls, ein kleines bisschen an Hoffnung zu bewahren.
Gesichert ist, dass lang anhaltende Psychotherapie und Neurofeedback heilende Beiträge entwickeln und die Symptomschwere erheblich verringern können und dass eine medikamentöse Behandlung in aller Regel ohne belastende Nebenwirkungen die Symptome weitgehend beseitigen und ein belastungsfreies Leben ermöglichen kann.

Eine systematische Behandlung von ADHS bewirkt neben einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität für die Betroffenen zugleich, dass sich das Risiko der Ausbildung einer Alkohol-, Nikotin- oder Drogensucht gegenüber unbehandelten Betroffenen halbiert.¹¹ Das Risiko der Ausbildung psychiatrischer Komorbiditäten (Depression, Angststörungen, Zwänge, etc.) verringert sich auf weniger als die Hälfte.¹¹
Während unbehandelte Kinder mit ADHS massive Beeinträchtigungen der Exekutivfunktionen zeigen, fanden sich bei behandelten Kindern mit ADHS Exekutivfunktionen nahe derer Nichtbetroffener.¹²

Manche Menschen lehnen eine Behandlung von ADHS mit Medikamenten grundsätzlich ab. Dies scheint eher eine Frage der grundsätzlichen Einstellung als eine Frage von Fakten zu sein. Eine Studie berichtet, dass vornehmlich folgende Faktoren bei den Eltern die Entscheidung beeinflussen, ob Kinder mit ADHS Medikamente erhalten:¹³

das Maß, indem ADHS als Stigma empfunden wird
die grundsätzliche Einstellung zu Medikamenten bei ADHS
das Wissen über ADHS.