Leitfaden ADHS-Behandlung

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.
In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.
Unsere Darstellung dient nicht zur Selbstmedikation, sondern dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen verständlicher zu machen und die beschriebenen Optionen mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten erörtern zu können.

Amtliche nationale Behandlungsleitlinien gibt es unter anderem in Amerika¹, Europa², Kanada³ und Deutschland⁴.

• 0. Voraussetzung: Sichere Diagnose
• 1. Schritt: Psychoedukation
• 2. Zweiter Schritt: Medikamentöse Behandlung
  • 2.1. Behandlungspriorisierung bei ADHS mit Komorbiditäten
  • 2.2. ADHS-Symptombeseitigung durch Medikamente
    • 2.2.1. Erwachsene: Amphetaminmedikamente vor Methylphenidat (ggf. verschiedene MPH-Präparate testen) vor Atomoxetin vor Guanfacin
    • 2.2.2. Kinder und Jugendliche: Methylphenidat (ggf. verschiedene MPH-Präparate testen) vor Amphetaminmedikamente vor Guanfacin vor Atomoxetin
    • 2.2.3. Eindosierungsgrundsätze
      • 2.2.3.1. Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien (WICHTIG!)
      • 2.2.3.2. Langsam Eindosieren
      • 2.2.3.3. Eindosierungshilfetabelle führen
      • 2.2.3.4. Nonresponder-Behandlung
      • 2.2.3.5. Ganztagesabdeckung sicherstellen
      • 2.2.3.6. Nonresponding / Therapieresistentes ADHS
      • 2.2.3.7. Toleranzentwicklung gegenüber Stimulanzien / Gewöhnungseffekte
      • 2.2.3.8. Emotionsverlust / Zombie-Modus: Überdosierung oder Unverträglichkeit
      • 2.2.3.9. Medikamentenpausen
    • 2.2.4. Effektstärken verschiedener Medikamente
    • 2.2.5. Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung
  • 2.3. Viele weitere kleine Behandlungsschritte
• 3. Dritter Schritt: Psychotherapie
  • 3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome
  • 3.2. Umfeldinterventionen
• 4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview
  • 4.1. Komorbiditäten
  • 4.2. Medikamentenüberprüfung
• 5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten
  • 5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds
    • 5.1.1. Komorbidität schwerwiegender als ADHS
    • 5.1.2. ADHS schwerer als Komorbidität
    • 5.1.3. ADHS und Komorbidität gleich schwerer
  • 5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten
    • 5.2.1. ADHS und Depression:
    • 5.2.2. ADHS und Sucht

0. Voraussetzung: Sichere Diagnose¶

• Fragebogen UND Tests, Selbstwahrnehmung UND Fremdwahrnehmungsanamnese, Grundschulzeugnisse oder andere Berichte aus Kindergarten und früher Schulzeit
  • Vorsicht: hohes Eigeninteresse an Tests kann zu Ergebnis wie bei Nichtbetroffenen führen (Aufmerksamkeit folgt intrinsischer Steuerung)
• Familienanamnese
  • genetische Ursachen
  • Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
  • Bindungsstörungen
  • körperliche oder sexuelle Misshandlung
  • psychische Misshandlung oder niederschwellige psychische Belastung
• vollständige Differentialdiagnose
  • Mangelerscheinungen ausschließen
    • Blutbild
      • Thyroxin (Schilddrüse)
      • Zink
      • Eisen
      • Magnesium
      • B1
      • B12
      • B6
      • D3
      • Folsäure
      • Blutbild nach anderer Ansicht nicht erforderlich⁵
  • akute Stresssituation ausschließen
  • IQ-Test
  • Dominierende Störungen mit ähnlichen Symptomen ausschließen
    Mehr zum Thema ⇒ Differentialdiagnostik
• Komorbiditäten ermitteln
  • zur Behandlungspriorisierung siehe unten 5.
  • Mehr hierzu unter ⇒ Komorbiditäten bei ADHS

1. Schritt: Psychoedukation¶

• Wissen über die Ursachen, Zusammenhänge, Auswirkungen und Einflussmöglichkeiten erwerben
  • Aufklärung und Beratung durch Psychiater, Psychologen, etc.
  • Bücher über ADHS lesen (mehrere)
  • Youtube-Videos von Fachleuten (Vorträge)
  • Vorträge besuchen (z.B. von ADHS Deutschland e.V.)
  • Selbsthilfegruppen besuchen, bevorzugt, wenn von fachlich versierter Person geleitet (zu finden z.B. bei ADHS Deutschland e.V.)

Zur Psychoedukation können auch Gruppenerfahrung mit anderen Betroffenen sehr positiv beitragen

• Bereits eine ADHS-Diagnose geht mit der Erkenntnis einher, anders zu sein als andere, im negativen wie im positiven Sinne. Diese Erkenntnis ist oft mit großen Hoffnungen auf Verbesserung der Lebenssituation verbunden.⁶
• Die Erfahrung, dass andere Menschen gleiches durchlebt haben oder durchleben, bewirkt für ADHS-Betroffenen häufig eine erstaunliche Erleichterung
  • Gefühl des nach-Hause-kommens unter Gleichgesinnten
  • Selbstwertstärkung
  • Erfahrungsaustausch
  • Bereitschaft, sich des Themas anzunehmen

2. Zweiter Schritt: Medikamentöse Behandlung¶

2.1. Behandlungspriorisierung bei ADHS mit Komorbiditäten¶

• siehe hierzu unter 5.

2.2. ADHS-Symptombeseitigung durch Medikamente¶

⇒ Medikamente bei ADHS – Übersicht

• Von den Betroffenen, denen eine Medikamentierung helfen würde, erhalten lediglich rund 20 bis 25 % Medikamente. Von Nichtbetroffenen erhalten weniger als 1 % Medikamente, die sie nicht benötigen.⁷
• Vor einer Behandlung mit Stimulanzien empfiehlt sich
  • eine kardiovaskuläre Untersuchung.⁸ zur Suche nach kardiovaskulären Anomalien wie:⁵
    • erhöhtem Blutdruck
    • Herzgeräusche
    • Synkopen bei körperlicher Anstrengung
    • EKG ist fakultativ
• Kontraindikationen bei Stimulanzien (die meisten davon ungewöhnlich in der Kindheit):⁵
  • Schizophrenie
  • schwere Depressionen
  • Schilddrüsenüberfunktion
  • Herzrhythmusstörungen
  • mäßiger bis schwerer Bluthochdruck
  • Angina pectoris
  • Glaukom
  • Monoaminoxidase (MAO)-Hemmern
    • frühere Überempfindlichkeit
    • gleichzeitiger Gebrauch
    • Gebrauch innerhalb der letzten 2 Wochen
• Vorsicht ist geboten bei Patienten mit⁵
  • motorischen Tics
  • bekannter Drogenabhängigkeit
  • Vorgeschichte von Drogenabhängigkeit, Alkoholismus, Koffeinsucht
    • aber:
      • Stimulanzien bei ADHS können den Suchtdruck erheblich verringern
      • Alkohol und MPH gleichzeitig vertragen sich gar nicht
      • Alkohol und AMP gleichzeitig sind nicht gut, aber weitaus weniger schlimm als Alkohol und MPH
    • Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien - Gefahr von Kreuzwirkungen
  • Schwangerschaft
  • Stillen
  • Anorexia nervosa
  • Vorgeschichte von Suizidalität

2.2.1. Erwachsene: Amphetaminmedikamente vor Methylphenidat (ggf. verschiedene MPH-Präparate testen) vor Atomoxetin vor Guanfacin¶

Bei Erwachsenen ist die hilfreichste* Priorisierung der Medikamente:⁹¹⁰
*Kassenzulassungen können hiervon abweichen

• Amphetaminmedikamente vor

• Methylphenidat (mehrere Präparate testen) vor

• Atomoxetin vor

• Guanfacin

• Lisdexamphetamin (Elvanse/Vyvanse)

  • wirkt bei Erwachsenen meist besser und wird besser vertragen
  • Nonresponder: ca. 20 %
  • ca. 30 % der Erwachsenen, die von MPH auf Elvanse wechseln, wechseln wieder zurück¹¹
    • zu schnelle Eindosierung in zu hohen Schritten erhöht Nonresponderrate

• Methylphenidat:

  • falls nicht wirksam: mehrere andere MPH-Präparate testen
  • verschiedene MPH-Präparate können sehr unterschiedlich wirken
  • Wirkunterschiede sind eher individuell als präparatetypisch
  • Nonresponder: ca. 30 %
    • zu schnelle Eindosierung in zu hohen Schrotten erhöht Nonresponderrate

2.2.2. Kinder und Jugendliche: Methylphenidat (ggf. verschiedene MPH-Präparate testen) vor Amphetaminmedikamente vor Guanfacin vor Atomoxetin¶

Bei Kindern und Jugendlichen ist die aus wissenschaftlicher Sicht hilfreichste* Priorisierung der Medikamente:
*Kassenzulassungen können hiervon abweichen

• Methylphenidat¹² vor
• Amphetaminmedikamenten vor⁹¹⁰
• Guanfacin vor
• Atomoxetin

Die Hinweise zu Methylphenidat und Amphetaminmedikamenten im vorangegangenen Abschnitt zu Erwachsenen treffen bei Kindern und Jugendlichen ebenso zu.

2.2.3. Eindosierungsgrundsätze¶

Bei der Eindosierung werden unserer Erfahrung nach besonders viele Fehler gemacht. die nicht nur eine optimale Wirkung, sondern häufig genug überhaupt eine Wirkung verhindern. Daher sollten die Eindosierungshinweise ganz besonders dringend beachtet werden,
Siehe hierzu ausführlich unter ⇒ Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

Die wichtigsten Themen sind:

2.2.3.1. Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien (WICHTIG!)¶

Koffein sollte bei der Eindosierung von Stimulanzien ganz kompromisslos komplett weggelassen werden.
Rund 50 % der Betroffenen erleiden bei einer Eindosierung von Stimulanzien zu einer zuvor problemlos vertragenen Koffein-Einnahme Symptome, wie sie für eine Überdosierung (bis hin zu einer schweren Überdosierung) typisch sind. Neben einer hohen Zittrigkeit werden auch andere Nebenwirkungen drastisch erhöht sein.
Nach erfolgreicher Eindosierung von Stimulanzien kann Koffein wieder vorsichtig hinzugenommen werden. Der Unterschied ist, dass die Betroffenen dann wissen, dass nun etwa auftretende Nebenwirkungen nicht aus den Stimulanzien resultieren.
Wir kennen auch Berichte einzelner Betroffener, die - nach jahrelanger Einnahme von Stimulanzien - selbst auf entkoffeinierten Kaffee noch mit einer leichteren Zittrigkeit reagieren.

2.2.3.2. Langsam Eindosieren¶

• niedrige Einstiegsdosis (2,5 mg unretardiertes MPH / Einzeldosis oder Äquivalent bei anderen Medikamenten)¹³¹⁴
• mindestens 5 Tage / Dosisstufe
• Aufdosierungsschritte max. 2,5 mg unret. MPH / Einzeldosis
• optimale Dosis ist sehr individuell¹³¹⁴
• Dosishöhe kann individuell “empfohlene Höchstdosis” von 60 mg / Kinder, Jugendliche / Tag oder 80 mg / Erwachsene / Tag überschreiten (insb. Schnellverstoffwechsler)
• Auswirkung langsamer Eindosierung:
  • vermindert Nebenwirkungen
  • verhindert Überspringen der passenden Dosis aufgrund der teilweise sehr schmalen therapeutischen Bandbreite¹³¹⁴

2.2.3.3. Eindosierungshilfetabelle führen¶

• täglicher Symptome-Mitschrieb
• insbesondere Berücksichtigung des Monatszyklus bei Frauen
• Download: ⇒ Eindosierungshilfetabelle im ADHS-Forum von ADxS.org

2.2.3.4. Nonresponder-Behandlung¶

• MPH: 30 % Nonresponder
  • bei Nichtwirkung von MPH:
    • Magensäure checken
    • Wirkstoff wechseln
  • bei unangemessenen Nebenwirkungen:
    • erst Präparate wechseln
      • erstaunlich individuelle Nebenwirkungsreaktionen
        • Person A verträgt Präparat A nicht und B prima, Person B genau umgekehrt: nicht vorhersagbar
      • Präparate-Alternativen z.B.:
        • unretardiert
        • Medikinet retard / Adult
        • Ritalin LA / Adult
        • Concerta
        • Kinecteen
    • dann Wirkstoff wechseln
      • Reihenfolgenempfehlung siehe oben 2.2.1. und 2.2.2.
• AMP: 20 % Nonresponder
• über 40 % der Betroffenen hilft ein Präparatewechsel in den ersten 3 Monaten¹⁵
• bei Wirkstoffwechsel zwischen MPH und AMP aufgrund Nonresponding verbleiben nur noch ca. 10 bis 15 %, die Nonresponder für beide Stimulanzienarten sind¹³¹⁴

2.2.3.5. Ganztagesabdeckung sicherstellen¶

• ADHS endet nicht nach der Schule
  • eine Behandlung sollte nicht nur eine Schulfähigkeit herstellen
  • Hausaufgaben, Sozialleben und Familienleben leiden unter ADHS ganz erheblich
  • unmedikamentiertes ADHS geht mit einem deutlich erhöhten Unfallrisiko einher, das sich in einer um 9 Jahre verringerten Lebenswertwartung niederschlägt. Dies nicht zu behandeln ist objektiv nicht vertretbar. Siehe hierzu im Kapitel Folgen von ADHS.
• Herstellerangaben zur Wirkdauer (in der Praxis selten erreicht)¹³¹⁴
  • unretardiertes MPH wirkt 2,5 - 3,5 Stunden / Einzeldosis
    • 4 bis 5 Einzeldosen
    • auf Dauer und insb. bei Kindern kaum umsetzbar
    • zum Eindosieren ist unretardiertes MPH dennoch vorteilhaft, da am feinsten regulierbar
  • halbtages-retardiertes MPH wirkt 5 - 6 Stunden / Einzeldosis
    • 2 Dosen + ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung
    • Zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis
  • ganztages-retardiertes MPH wirkt 10 - 12 Stunden
  • Attentin (unretardiertes AMP) wirkt 5 - 6 Stunden
    • 2 Dosen und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung
    • Zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis
  • L-Amfetamin (Elvanse) wirkt ca. 10 - 12 Stunden
    • 1 Dosis und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung
  • Guanfacin
    • Spiegelmedikament, 1 x täglich
  • Atomoxetin
    • Spiegelmedikament, 1 x täglich
  • wenn Tagesabdeckung nicht erreicht wird
    * Mehrfacheinnahme über Tag verteilt (bis hin zu 3 Ganztagesretardpräparate-Dosen)
    * retardierte Präparate lassen sich auch durch unretardierte ergänzen
  • Schnellverstoffwechsler benötigen häufigere Dosen / Tag anstatt höhere Einzeldosen
    • bei ca. 50 % der Betroffenen ist die Wirkdauer von Stimulanzien bei nur 50 % der Herstellerangabe
    • meist Superschnellverstoffwechsler (schnellmetabilisierende CYP- oder CES1-Genvariante)
    • mehrfache Dosierung auch von Ganztragesretards am Tag
    • Kombinationsmedikation für Feineinstellung / bei schwierigen Fällen
    • insbesondere:
      • 50 % ATX zur Ganztagesbehandlung der emotionalen Dysregulation
      • 50 % MPH oder AMP, da meist bessere Wirkung auf Antrieb / Konzentration
    • Reboundbehandlung
    • Rebound besonders häufig bei MPH
    • Abhilfe:
      • Zweite Dosis so rechtzeitig nehmen, dass diese einsetzt, bevor erste Dosis in Rebound ausläuft
      • unretardiertes MPH kurz vor Ende der letzten Dosis
        • 1/4 bis 1/3 dessen, was einer Behandlungsdosis am Tage entspräche
        • Beispiel: 20 mg halbtages-retardiertes MPH entspricht 2 x 10 mg unretardiertes MPH. Hier also 2,5 bis 3,5 mg unretardiertes MPH 30 min vor Ende der letzten retardierten Dosis.

2.2.3.6. Nonresponding / Therapieresistentes ADHS¶

REVIEW zu Handlungsoptionen bei therapieresistentem ADHS: Cortese et al.¹⁶

• Stimulanzien optimieren
• alternative Monotherapien versuchen
• Nicht-Stimulanzien versuchen
• kombinierte Pharmakotherapie
  • Eine Kombination von Stimulanzien mit Nichtstimulanzien ist einer Monotherapie mit nur einer Wirkstoffgruppe überlegen
• Off-Label-Medikamente verwenden, die nachweislich bei ADHS helfen
• komorbide Erkrankungen behandeln

2.2.3.7. Toleranzentwicklung gegenüber Stimulanzien / Gewöhnungseffekte¶

REVIEW zu Handlungsoptionen bei therapieresistentem ADHS: Cortese et al.¹⁶

• Toleranzentwicklung ist eher selten¹⁷, aber in einigen Fällen möglich¹⁸¹⁹
  • ADHS-Betroffene zeigten nach 2 Jahren Einnahme von MPH beim Absetzen ein deutliches Wiederauftreten von Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit²⁰²¹
  • Eine Metaanalyse von 87 randomisierten placebokontrollierten doppelblinden Studien fand keine Hinweise auf Gewöhnungseffekte bei längerer Einnahme von:²²
    • Methylphenidat
    • Amphetaminmedikamenten
    • Atomoxetin
    • α2-Antagonisten (Guanfacin, Clonidin)
  • Vorsicht: Studien zu Toleranzentwicklung auf MPH bei Ratten, die eine Gabe in Drogendosierung (10 mg/kg sind keine Seltenheit) oder Drogen-Einnahmeform (intravenös, schneller Dopaminanstieg)²³ untersuchten, dürften kaum auf die Wirkung einer Medikamentengabe (oral / Pflaster, langsamer Dopaminanstieg) übertragbar sein; darüber hinaus wurden oft besonders hohe Dosen gegeben
• höhere Dosierung erhöht Gewöhnungsrisiko²⁴²⁵ und insofern möglicherweise Folge einer Überdosierung
  • bei oraler Einnahme / Pflaster können Stimulanzien stets problemlos abgesetzt werden
• stetige Dosiserhöhung in kurzen Abständen von Stimulanzien ist keine Lösung
  • zu unterscheiden von ein- oder zweimaliger Dosisanpassung im ersten Jahr
• kurzer Medikamentenurlaub kann empfindlichen Betroffenen helfen, Toleranzentstehung zu verringern
  • Wochenends niedriger dosieren
  • Wochenends auslassen
  • mehrwöchige Pause kann danach langfristige Wirkung wiederherstellen
• Wechsel des Wirkstoffs
  • von MPH zu AMP
  • von AMP zu MPH
  • Wenn der Ersatzstoff weniger wirksam ist, kann es helfen, nach etwa einem Monat wieder zurückzuwechseln. Es wurde berichtet, dass in vielen Fällen die Toleranz nach einem Monat verschwunden war.²⁵
  • Kombinationsmedikation
    • verringerter Stimulanzienanteil kann zu verringerter Toleranzbildung beitragen

2.2.3.8. Emotionsverlust / Zombie-Modus: Überdosierung oder Unverträglichkeit¶

Eine Einschränkung der Emotionalität durch ADHS-Medikamente braucht keinesfalls nicht in Kauf genommen zu werden. ADHS-Medikamente wirken dann richtig, wenn der Betroffene sich mehr wie sie selbst fühlt. Jede Form eines sich selbst als fremd oder weniger Wahrnehmens ist ein deutlicher Hinweis auf eine unpassende Medikation.
Stimulanzien dämpfen das limbische System. Einige wenige Betroffene reagieren in dieser Hinsicht besonders empfindlich. Meist hilft dann ein geduldiges Austesten verschiedener Präparate und Wirkstoffe.
Häufiger ist eine Emotionseinschränkung nach unserem Eindruck die Folge einer Überdosierung. Dann sollte ein nochmaliger Neustart der Eindosierung in möglichst kleinen Eindosierungsschritten erwogen werden. Manche (wenn auch sehr wenige) Betroffene benötigen nur wenige mg eines Stimulanz über den gesamten Tag.
Reagiert ein Betroffener auch bei angemessen niedriger Dosierung von verschiedenen Stimulanzien-Präparaten und -Wirkstoffen mit einer Einschränkung der Emotionalität, sollten Nichtstimulanzien wie Atomoxetin oder Guanfacin in Betracht gezogen werden. Diese verbessern zwar die ADHS-Symptome deutlich schlechter als Stimulanzien und haben höhere Nebenwirkungen, dämpfen jedoch das limbische System nicht.
Reicht die Wirkung von Nichtstimulanzien nicht aus, z.B. weil diese oft weniger des benötigten Antriebs geben, ist eine Komedikation von Nichtstimulanzien und Stimulanzien möglich. Da die Stimulanzien dann in geringerer Dosis als bei einer Alleinmedikation gegeben werden können, ist das Risiko einer Emotionseinschränkung noch geringer.

2.2.3.9. Medikamentenpausen¶

Viele Ärzte empfehlen ihren Patienten, mindestens einmal jährlich eine Medikamentenpause von mindestens einer Woche einzulegen, um festzustellen, ob eine Medikamentengabe weiterhin erforderlich ist. Dabei ist es kaum vorstellbar, dass ein Zustand des “nicht mehr benötigens” eingetreten ist, ohne dass die (zuvor unveränderte) Medikation nicht bereits als nicht mehr passend wahrgenommen worden wäre. Normalerweise müsste ein sinkender “Bedarf” bei gleichbleibender Dosierung Symptome einer Überdosierung hervorrufen. Wir vermuten daher, dass Fälle, bei denen die Betroffenen in der Medikamentenpause keinen Unterschied mehr zum vorherigen medikamentierten Zustand feststellen, eher mit verringerten Anforderungen im Umfeld (Ferien/Urlaub) oder mit einer Toleranzentwicklung zu tun haben.

Eine solche Medikamentenpause sollte stets auch vor dem Hintergrund der in dieser Zeit erhöhten Unfallgefahr abgewogen werden.

Kinder mit Essproblemen oder Wachstumsproblemen können von einer mehrwöchigen Medikamentenpause in den Ferien profitieren, um Gewichtsreserven für die kommende Schulzeit zu bilden oder das Längenwachstum nachzuholen (das, sofern überhaupt beeinträchtigt, durch MPH in der Regel nur verzögert wird).²⁶

2.2.4. Effektstärken verschiedener Medikamente¶

• Effektstärke bei optimaler Einstellung:
  • Amphetaminmedikamente: 1,1-1,5
  • Methylphenidat: 1,0-1,3
  • Guanfacin: 0,8
  • Atomoxetin: 0,65

2.2.5. Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung¶

• Erfahrung ermöglichen, wie Leben ohne ADHS sein und sich anfühlen kann (ermöglicht Betroffenen intrinsische Zieldefiniton für nichtmedikamentöse Therapie)
• Therapiefähigkeit herstellen (Aufmerksamkeit und Konzentration auf für das Erlernen funktionalerer Handlungsweisen erforderliches Maß bringen)
  • Erhöhung der Therapierbarkeit durch dopaminerge ADHS-Medikamente, da Dopamin die Neuroplastizität erhöht bzw. wiederherstellt²⁷
  • Bei ADHS sind Wachstumshormone verringert, die für Neuroplastizität (Lernen) erforderlich sind. Stimulanzien erhöhen die Spiegel von Wachstumshormonen.
• Ziel ist nicht, alle ADHS-Symptome vollständig zu beseitigen
  • ADHS-Betroffene unterscheiden sich von Nichtbetroffenen nur durch die Anzahl der häufig auftretenden Symptome. Nichtbetroffene haben ebenfalls einige Symptome häufig.
  • Einzelne herausstechende Symptome sollten möglichst singuläre behandelt werden (z.B. Impulsivität mit geringsten Dosen SSRI, Aggressivität mit niedrigen Dosen Antipsychotika) anstatt diese mit ADHS-Medikamenten miterledigen zu wollen, da dadurch zu starker breiter Eingriff

2.3. Viele weitere kleine Behandlungsschritte¶

Die hier genannten Punkte sollten bei einer ADHS-Behandlung stets beachtet werden, da sie meist einen weiteren hilfreichen Beitrag leisten können, ohne nennenswerte Nebenwirkungen aufzuweisen. Die Punkte stellen keine Alternativen dar, sondern sollten allesamt berücksichtigt werden.
Ihre Effektstärke ist allerdings (selbst in Kombination aller Möglichkeiten) erheblich geringer als die oben genannten einschlägigen Medikamente. Wäre es anders, wären die Berichte ober eine erfolgreiche Behandlung ohne die einschlägigen Medikamente Legende. Einsteiger in dieses Thema können sich in Betroffenenforen informieren, wie z.B. im ⇒ ADHS-Forum von ADxS.org

• Vitamine und Mineralstoffe
  Blutwerte bestimmen und auf obere Grenzwerte oder darüber eindosieren. Mehr hierzu unter* ⇒ Vitamine, Mineralstoffe, Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS*
  • Vitamin D3
    • Oktober bis Mai in Deutschland unerlässlich
    • bei ADHS sehr wichtig, bei Depression unerlässlich. Eine Verordnung serotonerger oder noradrenerger Antidepressiva (die unseres Erachtens ganz erheblich stärkere Nebenwirkungen haben als ADHS-Medikamente) ohne vorherigen Check des D3-Spiegels ist unserer Ansicht nach ein Kunstfehler (außer bei schwerer Depression)
  • Zink
  • Magnesium
  • Eisen
  • B12
  • B 6
• Omega-3/Omega-6-Fettsäuren
• Schlafprobleme
  • offensiv behandeln
  • Benzodiazepine und SSRI meiden. Ggf. Trimipramin, Amitriptylin oder Trazodon (jeweils niedrig dosiert)
  • Melatonin (unretardiertes, insb. bei ADHS sehr hilfreich)
  • Lichttherapie
  • Mehr hierzu unter ⇒ Schlafprobleme bei ADHS
• medikamentöse Behandlung von leichten verbleibenden Komorbiditäten möglichst erst nach Analyse der Auswirkung der ADHS-Medikamente einleiten (idR nach ca. 6 Monaten)
• Nahrungsmittelunverträglichkeiten austesten und ausschließen
  • Effektstärke bei bestehender Unverträglichkeit und konsequenter Vermeidung: 0,25
  • Mehr hierzu unter * ⇒ Ernährung und Diät bei ADHS*
• Allergien austesten und ausschließen
• Chronische niederschwellige Entzündungen austesten und behandeln (sehr schwierig)
  • Entzündungsprobleme bei ADHS können ein Hinweis auf Probleme des Adenosinhaushalts sein, der Dopamin stark beeinflusst
  • Mehr hierzu unter * ⇒ Ausdauersport, Konditionstraining im Beitrag Nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden*
• Viel Sport und Bewegung²⁸
  • Ausdauersport hat eine erhebliche Effektstärke bei der Verringerung der Symptomatik von ADHS (und anderen psychischen Problemen wie z.B. Depression)
    • Effektstärke von Kraftsport ist dagegen geringer
  • Sportart muss Spaß machen, damit sie nachhaltig ausgeübt wird
  • Ausdauersport
    • erhöht Stressresistenz, fährt Stresssysteme herunter (für 24 - 48 Stunden)
    • Effektstärke im Optimalfall (z.B. 5 x 1 Stunde / Woche) bis zu 0,7
  • Mehr hierzu unter ⇒ Schlafprobleme bei ADHS;
• Gesunde Ernährung
  • Zucker vermeiden²⁹
  • schlechte Fette vermeiden (gesättigte Fettsäuren, Transfette; z.B. Frittierfett)²⁸
  • reichlich antioxidative Lebensmittel (Gemüse, Obst)²⁸
    • hilft, antioxidativen Stress abzubauen

3. Dritter Schritt: Psychotherapie¶

3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome¶

Hier kommt es nur unwesentlich darauf an, welche Therapieform gewählt wird (Ausnahme: achtsamkeitsbasierte Therapien sind besser geeignet als kognitive Therapien, tiefenpsychologische Therapien nutzen nur etwas bei aufzuarbeitenden unschönen Erlebnissen oder Erfahrungen und Psychoanalyse ist bei ADHS grundsätzlich ungeeignet). Sehr viel wichtiger ist, dass der Patient sich mit dem Therapeuten sehr wohl und bei ihm sehr gut aufgehoben und angenommen fühlt. Das bedeutet keineswegs eine Kuscheltherapie, bei der der Therapeut dem Patienten nur sagen würde, was dieser hören wollte, sondern die positive Annahme und die Vertrauensbasis, welche die unabdingbaren Grundlagen für einen Therapieerfolg darstellen. Ohne diese Mindestvoraussetzungen wird die beste Therapieform und die größte Erfahrung des Behandelnden nutzlos sein. Daher ist hier sehr viel Geduld bei der Auswahl des passenden Therapeuten erforderlich.
Wichtig ist weiter, dass es nicht um eine einzelne therapeutische Maßnahme geht, sondern dass so lange und so viele therapeutische Maßnahmen erfolgen, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht wurde.

Bei allen Therapiemaßnahmen muss sichergestellt sein, dass der Therapeut alle behandlungsrelevanten ADHS-Symptome kennt. Oft genug unterliegen Ärzte und Therapeuten auch heute noch dem fatalen Irrtum, ADHS sei auf die diagnoserelevanten Symptome von DSM oder ICD beschränkt. Therapeuten, die die über DSM / ICD hinausgehenden originären Symptome von ADHS nicht als solche akzeptieren wollen, sollten gemieden werden. Es besteht sonst die konkrete Gefahr, dass dem Betroffenen die Verantwortung für Verhaltensweisen zugewiesen wird, die in Wirklichkeit aus ADHS selbst stammen. So etwas kann statt einer Verbesserung eine weitere Verschlechterung für den Betroffenen bewirken.

Geeignete Therapiearten können unter anderem sein:

• Achtsamkeitsbasierte (Verhaltens-)Therapie (MBCT) zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung, um Selbstkontrolle über die Symptome zu verbessern und achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) sowie Stressabbautechniken zu erlernen und zu trainieren (z.B. 8-Wochen-Intensivkurse MBCT + MBSR)
  Insbesondere bei ADHS-HI sollte der Teufelskreis der Erholungsunfähigkeit durchbrochen werden, der den Dauerbetrieb der HPA-Achse mit aufrecht erhält.
• Neurofeedback zur langfristigen Verbesserung der Eigensteuerung (6 Monate bis 2 Jahre)
  • SMR-Training zur Verbesserung der Impulskontrolle und gegen Schlafprobleme
  • Theta-Beta-Training zur Verbesserung der Regulierung der Aktivierung
  • SCT-Training zur Verringerung von Überaktivierung oder Erhöhung der Unteraktivierung
  • besonders empfehlenswert scheint eine Kombination aus Theta-Beta-Training oder Z-Score-Training und SCP-Training zu sein (gleichzeitig oder nacheinander)
• ggf. Kognitive Verhaltenstherapie bei Selbstwertproblemen, Sozialverhaltensproblemen. Hierbei ⇒ Rejection Sensitivity: Angst vor Zurückweisung und Kritik als spezifisches ADHS-Symptom beachten. Cortisolerger Stress entsteht insbesondere bei subjektiv Selbstwert-bedrohenden Situationen.
• ggf. tiefenpsychologische Therapie zur Behandlung schwerwiegender Erfahrungen / Erlebnisse
• ggf. Traumatherapie (EMDR) bei traumatischen Erfahrungen
• bei Kindern bis 6 oder 10 Jahren: elternzentrierte Therapie; kinderbezogene Therapie wirkungslos.

3.2. Umfeldinterventionen¶

• Stressoren eliminieren
• Optimale Gestaltung des Arbeits- und Lernumfelds, z.B.
  • überflüssige Reize eliminieren
  • ausreichendes Arousal ermöglichen
• Gespräche mit Beziehungspersonen, um gegenseitiges Verständnis zu schaffen
  • ggf. systemische Therapie (Familientherapie, Elterntherapie) um eingefahrene Problemmuster zu verändern
• Lebens- und Berufsausrichtung auf Dinge, die wirklich interessieren
  • mehr hierzu unter ⇒ Motivationsprobleme bei ADHS.

4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview¶

4.1. Komorbiditäten¶

• nach 9 bis 12 Monaten der ADHS-Behandlung Fortbestand von Komorbiditäten prüfen
• ggf. medikamentöse spezifische Behandlung (Wechselwirkungen beachten, z.B. Vorsicht bei SSRI)
• ggf. spezifische ADHS Medikamente wählen, die auf komorbide Störungen ebenfalls positiv wirken

  • Atomoxetin wirkt noradrenerg und dopaminerg auf PFC und Striatum, Stimulanzien noradrenerg und dopaminerg nur auf Striatum.
    ⇒ Atomoxetin bei ADHS Bei starkem ADHS-I oder SCT soll Atomoxetin vorteilhaft sein.

  • Problematik von Serotoninwiederaufnahmehemmern bei ADHS-I beachten.
    ⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS

  • bei ADHS mit bipolarer Störung:
    Ob ADHS-Medikamente (insbesondere bei Bipolar 1) stimmungsdestabilisierend wirken können, ist umstritten. Dagegen: Barkley³⁰
    Es wird empfohlen, zunächst die Bipolare Störung zu behandeln und danach ADHS zu therapieren (siehe oben).

4.2. Medikamentenüberprüfung¶

• Nach Abschluss der nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen (regelmäßig, z.B. jährlich) überprüfen, ob Medikation noch erforderlich ist
  • ggf. Anpassung
  • ggf. Reduzierung
  • ggf. Beendigung
• Regelmäßiger körperlicher Check-up bei Medikamentengabe
• Dosierung: zu versuchen, durch die Medikation alle ADHS-Symptome zu beseitigen, wäre ein Kunstfehler. Nichtbetroffene haben 9 von 32 Symptomen (der Gesamtsymptomliste ⇒ Symptomgesamtliste nach Erscheinungsformen) häufig, Betroffene haben 26 von 32 Symptome häufig. Zu versuchen, auch die “gesunden” 9 Symptome völlig zu eliminieren, würde zwangsläufig in eine Überdosierung führen.

Wir haben auf medikamentöse und therapeutische Maßnahmen hin erstaunliche Veränderungen von Betroffenen miterleben dürfen, wobei sich teils schon innerhalb eines Jahres die Lebensqualität immens verbesserte.
Besonders beeindruckend waren die Veränderungen bei denjenigen Betroffenen, die mit Geduld und Konsequenz jede Möglichkeit wahrgenommen haben, die sich zur Verbesserung anbot. Bei kaum einem Betroffenen erwiesen sich alle wahrgenommenen Therapieformen als nützlich. Erfolgreich waren nach unserer Wahrnehmung insbesondere diejenigen Betroffenen, die nicht von einzelnen Maßnahmen einen bestimmten Erfolg erwarteten, sondern die konsequent so lange eine Maßnahme nach der anderen ausprobierten, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht ist. War eine therapeutische Maßnahme abgeschlossen, erfolgte die nächste, aber immer nur so viel auf einmal, wie es gut zu bewältigen war.

5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten¶

5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds¶

5.1.1. Komorbidität schwerwiegender als ADHS¶

• primäre Behandlung der Komorbidität
• z.B. schwere Depression, Bipolar 1,³¹³² Sucht, Psychose, schweren Ängsten
• bei Depression, Angst und Sucht zugleich unter paralleler Behandlung des meist ursächlichen ADHS.³³
• Bei komorbider Angst mit ADHS ist möglicherweise ein spezielle Behandlung erforderlich.³³

5.1.2. ADHS schwerer als Komorbidität¶

• primäre Behandlung der ADHS als führende Störung.³¹
• Mildere emotionale Dysregulation, Stimmungsschwankungen, leichte Impulsivität oder Aggressivität, leichte Angststörungen oder Dysphorie (insbesondere Dysphorie bei Inaktivität) werden durch ADHS-Behandlung verbessert.³⁴³²³⁵

5.1.3. ADHS und Komorbidität gleich schwerer¶

Im Zweifel würden wir die ADHS-Behandlung vorziehen.
Eine Behandlung von ADHS kann die Symptome von Komorbiditäten deutlich verringern – bis hin zu deren Beseitigung.³⁶
Auch eine Berücksichtigung der Nebenwirkungen der Medikamente, sodass die nebenwirkungsärmste Behandliung vorgezogen wird, dürfte unserer Auffassung nach meist zu einer Priorisierung der ADHS-Behandlung führen.

5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten¶

5.2.1. ADHS und Depression:¶

• Unterschied Dysphorie / schwere Depression bei ADHS beachten
  ⇒ Depression und Dysphorie bei ADHS
• Stets D3-Blutspiegel und Schilddrüsenhormone prüfen vor Antidepressivagabe bei mittlerer oder leichter Depression
• Zusammenfassung des Texas Kinder-Medikationsalgorithmus bei ADHS-HI und MDD nach Burleson Daviss (2018) Moodiness in ADHD – A Clinicians Guide, S. 99 (modifiziert)³⁸³⁹⁴⁰
  • Beeinträchtigung durch ADHS-HI schlimmer als durch MDD:
    • Beginn einer Stimulanzien-Monotherapie gemäß ADHS-HI-Algorithmus.
      • Wenn daraufhin:
      • ADHS-HI, aber nicht Depression anspricht:
        SSRI zur Behandlung der Depression hinzufügen
      • ADHS-HI und die Depression gleich bleiben:
        Wechsel zu einer neuen Stimulanzienklasse
        • von MPH zu AMP oder von AMP zu MPH
          • Amphetaminmedikamente haben, anders als MPH, zugleich leicht antidepressive Wirkung und sind daher bei komorbider Depression gegenüber MPH im Vorteil.. ⇒ Amphetaminmedikamente bei ADHS
        • wenn MPH und AMP erfolglos:
          • Wechsel zu Guanfacin
        • wenn Guanfacin ebenfalls erfolglos:
          • Wechsel zu Atomoxetin
      • ADHS-HI und/oder Depression verschlimmern:
        Wechsel zu SSRI⁴¹⁴²
  • Beeinträchtigung durch MDD schlimmer als durch ADHS-HI⁴¹ oder Suizidgedanken/suizidales Verhalten³⁹:
    • Beginn einer SSRI-Monotherapie⁴¹
      • Wenn daraufhin
        • Depression, aber nicht die ADHS-HI anspricht:
          Stimulanzien zur Behandlung der ADHS-HI hinzufügen
        • Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
          Wechsel auf anderes SSRI
      • Wenn daraufhin
        • Depression, aber nicht ADHS-HI anspricht:
          Stimulanz hinzufügen, um ADHS-HI zu behandeln.
        • Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
          Wechsel auf Nicht-SSRI-Antidepressivum, z.B.
          • Bupropion³¹
          • Wenn Bupropion erfolglos:
            Nortriptylin, Desipramin oder Venlafaxin³¹

5.2.2. ADHS und Sucht¶

• Sucht oder Alkoholmissbrauch sollten zunächst stabilisiert werden, können aber gleichzeitig mit ADHS behandelt werden.³⁴ Insbesondere besteht keine Veranlassung mehr, Suchtbetroffenen Stimulanzien als ADHS-Medikamente vorzuenthalten und diese allein mit dem deutlich schlechter wirksamen und erheblich nebenwirkungsstärkeren Atomoxetin zu behandeln.⁹