Leitfaden ADHS-Behandlung

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.
In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.
Unsere Darstellung dient nicht zur Selbstmedikation, sondern dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen verständlicher zu machen und die beschriebenen Optionen mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten erörtern zu können.

Amtliche nationale Behandlungsleitlinien gibt es unter anderem in Amerika¹, Europa², Kanada³, Japan⁴ und Deutschland⁵.

• 0. Voraussetzung: Sichere Diagnose
• 1. Schritt: Selbstbildung und Psychoedukation
  • 1.1. Selbstbildung
  • 1.2. Psychoedukation
• 2. Zweiter Schritt: Medikamentöse Behandlung
  • 2.1. Entscheidung bei Grenzfällen: Medikation oder nicht?
  • 2.2. Behandlungspriorisierung bei ADHS mit Komorbiditäten
  • 2.3. ADHS-Symptombeseitigung durch Medikamente
    • 2.3.1. Wahl des passenden Medikaments
    • 2.3.2. Eindosierung, Medikamenteneinstellung
    • 2.3.3. Effektstärken verschiedener Medikamente
    • 2.3.4. Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung
  • 2.4. Viele weitere kleine Behandlungsschritte
• 3. Dritter Schritt: Psychotherapie
  • 3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome
  • 3.2. Umfeldinterventionen
• 4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview
  • 4.1. Komorbiditäten
  • 4.2. Medikamentenüberprüfung
  • 4.3. Medikamentenpausen
• 5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten
  • 5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds
    • 5.1.1. Komorbidität schwerwiegender als ADHS
    • 5.1.2. ADHS schwerer als Komorbidität
    • 5.1.3. ADHS und Komorbidität gleich schwerer
  • 5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten
    • 5.2.1. ADHS und Depression:
    • 5.2.2. ADHS und Sucht
    • 5.2.3. ADHS und Angst

0. Voraussetzung: Sichere Diagnose¶

• Fragebogen UND Tests, Selbstwahrnehmung UND Fremdwahrnehmungsanamnese, Grundschulzeugnisse oder andere Berichte aus Kindergarten und früher Schulzeit
  • Vorsicht: hohes Eigeninteresse an Tests kann zu Ergebnis wie bei Nichtbetroffenen führen (Aufmerksamkeit folgt intrinsischer Steuerung)
  • Vorsicht: DSM und ICD verlangen erste Symptome bis 12 Jahre, was außerhalb des Grundschulalters liegt. Barkley geht von einem ersten Onset auch noch bis 18 Jahre aus.
    Ein Ausschluss einer Diagnose alleine aufgrund unauffälliger Grundschulzeugnisse ist nicht angezeigt. Hohe Intelligenz oder eine hohe kompensatorische Leistungsbereitschaft können Betroffene in der Grundschule unauffällig wirken lassen. Mädchen sind zudem angepasster und fallen auch als Betroffene oft nicht auf.
• Familienanamnese
  • genetische Ursachen
  • Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
  • Bindungsstörungen
  • körperliche oder sexuelle Misshandlung
  • psychische Misshandlung oder niederschwellige psychische Belastung
• vollständige Differentialdiagnose
  • Mangelerscheinungen ausschließen
    • Blutbild
      • Thyroxin (Schilddrüse)
      • Zink
      • Eisen
      • Magnesium
      • B1
      • B12
      • B6
      • D3
      • Folsäure
      • Blutbild nach anderer Ansicht nicht erforderlich⁶
  • akute Stresssituation ausschließen
  • IQ-Test
  • Dominierende Störungen mit ähnlichen Symptomen ausschließen
    Mehr zum Thema ⇒ Differentialdiagnostik
• Komorbiditäten ermitteln
  • zur Behandlungspriorisierung siehe unten 5.
  • Mehr hierzu unter ⇒ Komorbiditäten bei ADHS

1. Schritt: Selbstbildung und Psychoedukation¶

1.1. Selbstbildung¶

Selbstbildung durch Bücher, Videos, Selbsthilfegruppen und Foren ermöglicht individuelles Wissen und Empowerment im Umgang mit ADHS.
Ziel ist die Stärkung der Eigenverantwortung und Förderung selbstbestimmter Lebensführung durch persönliche Informationsquellen und Erfahrungsaustausch in der Gemeinschaft.

• Psychoedukation durch Psychiater, Psychologen, etc.

• Bücher über ADHS lesen (mehrere)

• ADxS.org als Informationsbasis nutzen

• Youtube-Videos von Fachleuten (Vorträge)

• Vorträge besuchen (z.B. von ADHS Deutschland e.V.)

• Selbsthilfegruppen besuchen, bevorzugt, wenn von fachlich versierter Person geleitet (zu finden z.B. bei ADHS Deutschland e.V.)

• Foren bieten Kontakt zu anderen Betroffenen und Hilfe bei Fragen, z.B. adhs-forum.adxs.org

• Bereits eine ADHS-Diagnose geht mit der Erkenntnis einher, anders zu sein als andere, im negativen wie im positiven Sinne. Diese Erkenntnis ist oft mit großen Hoffnungen auf Verbesserung der Lebenssituation verbunden.⁷

• Die Erfahrung, dass andere Menschen gleiches durchlebt haben oder durchleben, bewirkt für ADHS-Betroffenen häufig eine erstaunliche Erleichterung

  • Gefühl des nach-Hause-kommens unter Gleichgesinnten
  • Bereitschaft, sich des Themas anzunehmen
  • Erfahrungsaustausch
  • Selbstwertstärkung

1.2. Psychoedukation¶

Gezielte Wissensvermittlung über ADHS unter Leitung von Fachkräften, um Interaktionen, Einstellungen und Handlungen von Patienten und Bezugspersonen positiv zu beeinflussen.
Ziel ist die Förderung eines umfassenden Verständnisses von ADHS durch professionelle Anleitung, um die Bewältigung der Störung zu erleichtern.

2. Zweiter Schritt: Medikamentöse Behandlung¶

2.1. Entscheidung bei Grenzfällen: Medikation oder nicht?¶

Nur bei deutlicher Belastung der Betroffenen durch das ADHS ist eine Medikation obligatorisch.
Sind die ADHS-Symptomen deutlich genug für eine Diagnose, aber nicht so stark, dass ein Medikation zwingend wäre, liegt die Entscheidung für eine Medikation im Ermessen von Arzt und Patient.
Eine langjährige Analyse von 8.051 derartiger Fälle zeigte, dass eine Medikation bei Frauen das Auftreten reaktiver Störungen in den ersten zwei Jahren der Nachbeobachtung fast völlig eliminierte und bei Männern die Häufigkeit von Tic-Störungen in den ersten 3 Jahren erheblich verringerte.⁸ Weitere Vorteile oder Nachteile zeigten sich nicht.⁹

Nach unserer Erfahrung empfiehlt es sich in derartigen Grenzfällen, zunächst eine Medikation zu versuchen, auch wenn eine richtige Eindosierung einiges an Geduld erfordert. Ziel ist dabei nicht, eine dauerhafte Medikation zu manifestieren, sondern den Betroffenen eine fundierte Entscheidung auf der Basis der eigenen Erfahrung zu ermöglichen.
Die Entscheidung sollte mit berücksichtigen, dass ein nicht behandeltes starkes ADHS mit einer verkürzten Lebenswertwartung um 8 bis 11 Jahre einhergeht. Bei grenzwertigem oder subklinischem ADHS mag dieser Wert sinken, jedoch kaum auf Null. Weiter sollte die außergewöhnlich hohen Effektstärke von ADHS-Medikamenten, die mit 0,9 bis 1,5 deutlich oberhalb dessen liegen, was in der Medizin oder der Psychiatrie ansonsten erwartbar wäre, die schnellen Ansprache binnen Tagen und der vergleichsweise niedrigen Nebenwirkungen in die Entscheidung einfließen.

2.2. Behandlungspriorisierung bei ADHS mit Komorbiditäten¶

Siehe hierzu unter 5.

2.3. ADHS-Symptombeseitigung durch Medikamente¶

2.3.1. Wahl des passenden Medikaments¶

Siehe hierzu Medikamentenwahl bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

2.3.2. Eindosierung, Medikamenteneinstellung¶

Bei der Eindosierung werden unserer Erfahrung nach besonders viele Fehler gemacht. die nicht nur eine optimale Wirkung, sondern häufig genug überhaupt eine Wirkung verhindern. Daher sollten die Eindosierungshinweise ganz besonders dringend beachtet werden,
Siehe hierzu ausführlich unter ⇒ Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

2.3.3. Effektstärken verschiedener Medikamente¶

• Effektstärke bei optimaler Einstellung:
  • Amphetaminmedikamente: 1,1-1,5
  • Methylphenidat: 1,0-1,3
  • Guanfacin: 0,8
  • Atomoxetin: 0,65

Siehe hierzu ausführlich unter ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von ADHS

2.3.4. Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung¶

• Erfahrung ermöglichen, wie Leben ohne ADHS sein und sich anfühlen kann (ermöglicht Betroffenen intrinsische Zieldefinition für nichtmedikamentöse Therapie)
• Therapiefähigkeit herstellen (Aufmerksamkeit und Konzentration auf für das Erlernen funktionalerer Handlungsweisen erforderliches Maß bringen)
  • Erhöhung der Therapierbarkeit durch dopaminerge ADHS-Medikamente, da Dopamin die Neuroplastizität erhöht bzw. wiederherstellt¹⁰
  • Bei ADHS sind Wachstumshormone verringert, die für Neuroplastizität (Lernen) erforderlich sind. Stimulanzien erhöhen die Spiegel von Wachstumshormonen.
• Ziel ist nicht, alle ADHS-Symptome vollständig zu beseitigen
  • ADHS-Betroffene unterscheiden sich von Nichtbetroffenen nur durch die Anzahl der häufig auftretenden Symptome. Nichtbetroffene haben ebenfalls einige Symptome häufig.
  • Einzelne herausstechende Symptome sollten möglichst singuläre behandelt werden (z.B. Impulsivität mit geringsten Dosen SSRI, Aggressivität mit niedrigen Dosen Antipsychotika) anstatt diese mit ADHS-Medikamenten miterledigen zu wollen, da dadurch zu starker breiter Eingriff
• Emotionale Dysregulation nicht unterschätzen
  • Stimulanzien ermöglichen tagsüber eine angemessene Funktionalität und vermeiden mittelfristig Zusammenbrüche und Komorbiditäten. Siehe hierzu unter Folgen von ADHS.
  • Bei emotionaler Dysregulation, die durch Stimulanzien nicht ausreichend verbessert wird, helfen die ganztägig wirksamen Nichtstimulanzien Atomoxetin oder Guanfacin (idR als Komedikation mit Stimulanzien). Den Betroffenen sollte unbedingt auch außerhalb beruflicher oder schulischer Anforderungen abends ein angemessenes Sozialleben ermöglicht werden - wegen der Lebensqualität einerseits und der protektiven Wirkung andererseits. Daneben gilt es, ggf. vorhandene Kinder vor der emotionalen Unausgeglichenheit von Eltern zu schützen.

2.4. Viele weitere kleine Behandlungsschritte¶

Die hier genannten Punkte sollten bei einer ADHS-Behandlung stets beachtet werden, da sie meist einen weiteren hilfreichen Beitrag leisten können, ohne nennenswerte Nebenwirkungen aufzuweisen. Die Punkte stellen keine Alternativen dar, sondern sollten allesamt berücksichtigt werden.
Ihre Effektstärke ist allerdings (selbst in Kombination aller Möglichkeiten) erheblich geringer als die oben genannten einschlägigen Medikamente. Wäre es anders, wären die Berichte ober eine erfolgreiche Behandlung ohne die einschlägigen Medikamente Legende. Einsteiger in dieses Thema können sich in Betroffenenforen informieren, wie z.B. im ⇒ ADHS-Forum von ADxS.org
Zur Effektstärke nichtmedikamentöser Behandlungsformen bei ADHS ausführlich unter ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von ADHS

Hier nur eine kleine Auswahl:

• Vitamine und Mineralstoffe
  Blutwerte bestimmen und auf obere Grenzwerte oder darüber eindosieren. Mehr hierzu unter* ⇒ Vitamine, Mineralstoffe, Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS*
  • Vitamin D3
    • Oktober bis Mai in Deutschland unerlässlich
    • bei ADHS sehr wichtig, bei Depression unerlässlich. Eine Verordnung serotonerger oder noradrenerger Antidepressiva (die unseres Erachtens ganz erheblich stärkere Nebenwirkungen haben als ADHS-Medikamente) ohne vorherigen Check des D3-Spiegels ist unserer Ansicht nach ein Kunstfehler (außer bei schwerer Depression)
  • Zink
  • Magnesium
  • Eisen
  • B12
  • B 6
• Omega-3/Omega-6-Fettsäuren
• Schlafprobleme
  • offensiv behandeln
  • Benzodiazepine und SSRI meiden. Ggf. Trimipramin, Amitriptylin oder Trazodon (jeweils niedrig dosiert)
  • Melatonin (unretardiertes, insb. bei ADHS sehr hilfreich)
  • Lichttherapie
  • Mehr hierzu unter ⇒ Schlafprobleme bei ADHS
• medikamentöse Behandlung von leichten verbleibenden Komorbiditäten möglichst erst nach Analyse der Auswirkung der ADHS-Medikamente einleiten (idR nach ca. 6 Monaten)
• Nahrungsmittelunverträglichkeiten austesten und ausschließen
  • Effektstärke bei bestehender Unverträglichkeit und konsequenter Vermeidung: 0,25
  • Mehr hierzu unter * ⇒ Ernährung und Diät bei ADHS*
• Allergien austesten und ausschließen
• Chronische niederschwellige Entzündungen austesten und behandeln (sehr schwierig)
  • Entzündungsprobleme bei ADHS können ein Hinweis auf Probleme des Adenosinhaushalts sein, der Dopamin stark beeinflusst
  • Mehr hierzu unter * ⇒ Ausdauersport, Konditionstraining im Beitrag Nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden*
• Viel Sport und Bewegung¹¹
  • Ausdauersport hat eine erhebliche Effektstärke bei der Verringerung der Symptomatik von ADHS (und anderen psychischen Problemen wie z.B. Depression)
    • Effektstärke von Kraftsport ist dagegen geringer
  • Sportart muss Spaß machen, damit sie nachhaltig ausgeübt wird
  • Ausdauersport
    • erhöht Stressresistenz, fährt Stresssysteme herunter (für 24 - 48 Stunden)
    • Effektstärke im Optimalfall (z.B. 5 x 1 Stunde / Woche) bis zu 0,7
  • Mehr hierzu unter ⇒ Schlafprobleme bei ADHS;
• Gesunde Ernährung
  • Zucker vermeiden¹²
  • schlechte Fette vermeiden (gesättigte Fettsäuren, Transfette; z.B. Frittierfett)¹¹
  • reichlich antioxidative Lebensmittel (Gemüse, Obst)¹¹
    • hilft, antioxidativen Stress abzubauen

3. Dritter Schritt: Psychotherapie¶

3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome¶

Hier kommt es nur unwesentlich darauf an, welche Therapieform gewählt wird (Ausnahme: achtsamkeitsbasierte Therapien sind besser geeignet als kognitive Therapien, tiefenpsychologische Therapien nutzen nur etwas bei aufzuarbeitenden unschönen Erlebnissen oder Erfahrungen und Psychoanalyse ist bei ADHS grundsätzlich ungeeignet). Sehr viel wichtiger ist, dass der Patient sich mit dem Therapeuten sehr wohl und bei ihm sehr gut aufgehoben und angenommen fühlt. Das bedeutet keineswegs eine Kuscheltherapie, bei der der Therapeut dem Patienten nur sagen würde, was dieser hören wollte, sondern die positive Annahme und die Vertrauensbasis, welche die unabdingbaren Grundlagen für einen Therapieerfolg darstellen. Ohne diese Mindestvoraussetzungen wird die beste Therapieform und die größte Erfahrung des Behandelnden nutzlos sein. Daher ist hier sehr viel Geduld bei der Auswahl des passenden Therapeuten erforderlich.
Wichtig ist weiter, dass es nicht um eine einzelne therapeutische Maßnahme geht, sondern dass so lange und so viele therapeutische Maßnahmen erfolgen, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht wurde.

Bei allen Therapiemaßnahmen muss sichergestellt sein, dass der Therapeut alle behandlungsrelevanten ADHS-Symptome kennt. Oft genug unterliegen Ärzte und Therapeuten auch heute noch dem fatalen Irrtum, ADHS sei auf die diagnoserelevanten Symptome von DSM oder ICD beschränkt. Therapeuten, die die über DSM / ICD hinausgehenden originären Symptome von ADHS nicht als solche akzeptieren wollen, sollten gemieden werden. Es besteht sonst die konkrete Gefahr, dass dem Betroffenen die Verantwortung für Verhaltensweisen zugewiesen wird, die in Wirklichkeit aus ADHS selbst stammen. So etwas kann statt einer Verbesserung eine weitere Verschlechterung für den Betroffenen bewirken.

Geeignete Therapiearten können unter anderem sein:

• Achtsamkeitsbasierte (Verhaltens-)Therapie (MBCT) zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung, um Selbstkontrolle über die Symptome zu verbessern und achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) sowie Stressabbautechniken zu erlernen und zu trainieren (z.B. 8-Wochen-Intensivkurse MBCT + MBSR)
  Insbesondere bei ADHS-HI sollte der Teufelskreis der Erholungsunfähigkeit durchbrochen werden, der den Dauerbetrieb der HPA-Achse mit aufrecht erhält.
• Neurofeedback zur langfristigen Verbesserung der Eigensteuerung (6 Monate bis 2 Jahre)
  • SMR-Training zur Verbesserung der Impulskontrolle und gegen Schlafprobleme
  • Theta-Beta-Training zur Verbesserung der Regulierung der Aktivierung
  • SCT-Training zur Verringerung von Überaktivierung oder Erhöhung der Unteraktivierung
  • besonders empfehlenswert scheint eine Kombination aus Theta-Beta-Training oder Z-Score-Training und SCP-Training zu sein (gleichzeitig oder nacheinander)
• ggf. Kognitive Verhaltenstherapie bei Selbstwertproblemen, Sozialverhaltensproblemen. Hierbei ⇒ Rejection Sensitivity: Angst vor Zurückweisung und Kritik als spezifisches ADHS-Symptom beachten. Cortisolerger Stress entsteht insbesondere bei subjektiv Selbstwert-bedrohenden Situationen.
• ggf. tiefenpsychologische Therapie zur Behandlung schwerwiegender Erfahrungen / Erlebnisse
• ggf. Traumatherapie (EMDR) bei traumatischen Erfahrungen
• bei Kindern bis 6 oder 10 Jahren: elternzentrierte Therapie; kinderbezogene Therapie wirkungslos.

3.2. Umfeldinterventionen¶

• Stressoren eliminieren
• Optimale Gestaltung des Arbeits- und Lernumfelds, z.B.
  • überflüssige Reize eliminieren
  • ausreichendes Arousal ermöglichen
• Gespräche mit Beziehungspersonen, um gegenseitiges Verständnis zu schaffen
  • ggf. systemische Therapie (Familientherapie, Elterntherapie) um eingefahrene Problemmuster zu verändern
• Lebens- und Berufsausrichtung auf Dinge, die wirklich interessieren
  • mehr hierzu unter ⇒ Motivationsprobleme bei ADHS.

4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview¶

4.1. Komorbiditäten¶

• nach 9 bis 12 Monaten der ADHS-Behandlung Fortbestand von Komorbiditäten prüfen
• ggf. medikamentöse spezifische Behandlung (Wechselwirkungen beachten, z.B. Vorsicht bei SSRI)
• ggf. spezifische ADHS Medikamente wählen, die auf komorbide Störungen ebenfalls positiv wirken
  • Atomoxetin wirkt primär dopaminerg auf PFC und noradrenerg auf Striatum, Stimulanzien primär noradrenerg und dopaminerg auf Striatum.
    ⇒ Atomoxetin bei ADHS Bei starkem ADHS-I oder SCT soll Atomoxetin vorteilhaft sein.
  • Problematik von Serotoninwiederaufnahmehemmern bei ADHS-I beachten.
    ⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS
  • bei ADHS mit bipolarer Störung:
    Ob ADHS-Medikamente (insbesondere bei Bipolar 1) stimmungsdestabilisierend wirken können, ist umstritten. Dagegen: Barkley¹³
    Es wird empfohlen, zunächst die Bipolare Störung zu behandeln und danach ADHS zu therapieren (siehe oben).

4.2. Medikamentenüberprüfung¶

• Nach Abschluss der nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen (regelmäßig, z.B. jährlich) überprüfen, ob Medikation noch erforderlich ist
  • ggf. Anpassung
  • ggf. Reduzierung
  • ggf. Beendigung
• Regelmäßiger körperlicher Check-up bei Medikamentengabe
• Dosierung: zu versuchen, durch die Medikation alle ADHS-Symptome zu beseitigen, wäre ein Kunstfehler. Nichtbetroffene haben 9 von 32 Symptomen (der Gesamtsymptomliste ⇒ Symptomgesamtliste nach Erscheinungsformen) häufig, Betroffene haben 26 von 32 Symptome häufig. Zu versuchen, auch die “gesunden” 9 Symptome völlig zu eliminieren, würde zwangsläufig in eine Überdosierung führen.

Wir haben auf medikamentöse und therapeutische Maßnahmen hin erstaunliche Veränderungen von Betroffenen miterleben dürfen, wobei sich teils schon innerhalb eines Jahres die Lebensqualität immens verbesserte.
Besonders beeindruckend waren die Veränderungen bei denjenigen Betroffenen, die mit Geduld und Konsequenz jede Möglichkeit wahrgenommen haben, die sich zur Verbesserung anbot. Bei kaum einem Betroffenen erwiesen sich alle wahrgenommenen Therapieformen als nützlich. Erfolgreich waren nach unserer Wahrnehmung insbesondere diejenigen Betroffenen, die nicht von einzelnen Maßnahmen einen bestimmten Erfolg erwarteten, sondern die konsequent so lange eine Maßnahme nach der anderen ausprobierten, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht ist. War eine therapeutische Maßnahme abgeschlossen, erfolgte die nächste, aber immer nur so viel auf einmal, wie es gut zu bewältigen war.

4.3. Medikamentenpausen¶

Viele Ärzte empfehlen ihren Patienten, mindestens einmal jährlich eine Medikamentenpause von mindestens einer Woche einzulegen, um festzustellen, ob eine Medikamentengabe weiterhin erforderlich ist. Dabei ist es kaum vorstellbar, dass ein Zustand des “nicht mehr benötigens” eingetreten ist, ohne dass die (zuvor unveränderte) Medikation nicht bereits als nicht mehr passend wahrgenommen worden wäre. Normalerweise müsste ein sinkender “Bedarf” bei gleichbleibender Dosierung Symptome einer Überdosierung hervorrufen. Wir vermuten daher, dass Fälle, bei denen die Betroffenen in der Medikamentenpause keinen Unterschied mehr zum vorherigen medikamentierten Zustand feststellen, eher mit verringerten Anforderungen im Umfeld (Ferien/Urlaub) oder mit einer Toleranzentwicklung zu tun haben.

Eine solche Medikamentenpause sollte stets auch vor dem Hintergrund der in dieser Zeit erhöhten Unfallgefahr abgewogen werden.

Kinder mit Essproblemen oder Wachstumsproblemen können von einer mehrwöchigen Medikamentenpause in den Ferien profitieren, um Gewichtsreserven für die kommende Schulzeit zu bilden oder das Längenwachstum nachzuholen (das, sofern überhaupt beeinträchtigt, durch MPH in der Regel nur verzögert wird).¹⁴

5. Behandlungspriorisierung bei Komorbiditäten¶

5.1. Priorisierung nach Schwere des Störungsbilds¶

Grundsätzlich ist die klinisch schwerere oder die für den Betroffenen im Vordergrund stehende Erkrankung zuerst leitliniengerecht zu behandeln.¹⁵

5.1.1. Komorbidität schwerwiegender als ADHS¶

• primäre Behandlung der Komorbidität
• z.B. schwere Depression, Bipolar 1,¹⁶¹⁷ Sucht, Psychose, schweren Ängsten
• bei Depression, Angst und Sucht zugleich unter paralleler Behandlung des meist ursächlichen ADHS.¹⁸
• Bei komorbider Angst mit ADHS ist möglicherweise ein spezielle Behandlung erforderlich.¹⁸

5.1.2. ADHS schwerer als Komorbidität¶

• primäre Behandlung der ADHS als führende Störung.¹⁶
• Mildere emotionale Dysregulation, Stimmungsschwankungen, leichte Impulsivität oder Aggressivität, leichte Angststörungen oder Dysphorie (insbesondere Dysphorie bei Inaktivität) werden durch ADHS-Behandlung verbessert.¹⁹¹⁷²⁰

5.1.3. ADHS und Komorbidität gleich schwerer¶

Im Zweifel würden wir die ADHS-Behandlung vorziehen.
Eine Behandlung von ADHS kann die Symptome von Komorbiditäten deutlich verringern – bis hin zu deren Beseitigung.²¹
Auch eine Berücksichtigung der Nebenwirkungen der Medikamente, sodass die nebenwirkungsärmste Behandliung vorgezogen wird, dürfte unserer Auffassung nach meist zu einer Priorisierung der ADHS-Behandlung führen.

5.2. Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten¶

5.2.1. ADHS und Depression:¶

• Unterschied Dysphorie / schwere Depression bei ADHS beachten
  ⇒ Depression und Dysphorie bei ADHS
• Stets D3-Blutspiegel und Schilddrüsenhormone prüfen vor Antidepressivagabe bei mittlerer oder leichter Depression
• Zusammenfassung des Texas Kinder-Medikationsalgorithmus bei ADHS-HI und MDD nach Burleson Daviss (2018) Moodiness in ADHD – A Clinicians Guide, S. 99 (modifiziert)²³²⁴²⁵
  • Beeinträchtigung durch ADHS-HI schlimmer als durch MDD:
    • Beginn einer Stimulanzien-Monotherapie gemäß ADHS-HI-Algorithmus.
      • Wenn daraufhin:
      • ADHS-HI, aber nicht Depression anspricht:
        SSRI zur Behandlung der Depression hinzufügen
      • ADHS-HI und die Depression gleich bleiben:
        Wechsel zu einer neuen Stimulanzienklasse
        • von MPH zu AMP oder von AMP zu MPH
          • Amphetaminmedikamente haben, anders als MPH, zugleich leicht antidepressive Wirkung und sind daher bei komorbider Depression gegenüber MPH im Vorteil.. ⇒ Amphetaminmedikamente bei ADHS
        • wenn MPH und AMP erfolglos:
          • Wechsel zu Guanfacin
        • wenn Guanfacin ebenfalls erfolglos:
          • Wechsel zu Atomoxetin
      • ADHS-HI und/oder Depression verschlimmern:
        Wechsel zu SSRI²⁶²⁷
  • Beeinträchtigung durch MDD schlimmer als durch ADHS-HI²⁶ oder Suizidgedanken/suizidales Verhalten²⁴:
    • Beginn einer SSRI-Monotherapie²⁶
      • Wenn daraufhin
        • Depression, aber nicht die ADHS-HI anspricht:
          Stimulanzien zur Behandlung der ADHS-HI hinzufügen
        • Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
          Wechsel auf anderes SSRI
      • Wenn daraufhin
        • Depression, aber nicht ADHS-HI anspricht:
          Stimulanz hinzufügen, um ADHS-HI zu behandeln.
        • Depression gleich bleibt oder sich verschlimmert:
          Wechsel auf Nicht-SSRI-Antidepressivum, z.B.
          • Bupropion¹⁶
          • Wenn Bupropion erfolglos:
            Nortriptylin, Desipramin oder Venlafaxin¹⁶

5.2.2. ADHS und Sucht¶

• Sucht oder Alkoholmissbrauch sollten zunächst stabilisiert werden, können aber gleichzeitig mit ADHS behandelt werden.¹⁹ Insbesondere besteht keine Veranlassung mehr, Suchtbetroffenen Stimulanzien als ADHS-Medikamente vorzuenthalten und diese allein mit dem deutlich schlechter wirksamen und erheblich nebenwirkungsstärkeren Atomoxetin zu behandeln.²⁸

5.2.3. ADHS und Angst¶

Unserer Erfahrung nach erleben Betroffene mit einer komorbiden Angststörung oder hohen Angstwerten häufig stärkere Nebenwirkungen bei der Eindosierung von Medikamenten. Dies ist keine Folge einer besonderen Wirkung oder erhöhter Nebenwirkungsrisiken von ADHS-Medikamenten bei komorbider Angst²⁹, sondern eine Folge der Angst selbst. Angst bewirkt eine Fokussierung der Aufmerksamkeit auf mögliche Nebenwirkungen, während eine optimistische Geisteshaltung die Aufmerksamkeit auf mögliche positive Wirkungen der Medikamente lenkt. Dies ist auch aus der Behandlung chronischer Schmerzen bekannt.
Daher sollten Behandler bei Betroffenen mit hohen Angstwerten vor oder während der Eindosierung eine zumindest vorübergehende Gabe von angstlindernden Medikamenten in Erwägung ziehen.
Wir haben im Forum immer wieder die Erfahrung gemacht, dass Eindosierungen bei Betroffenen mit Angststörungen besonders schwierig sind und häufiger scheitern, unter anderem, weil sich die Betroffenen es deutlich schwerer fällt, die vielen langsamen Steigerungen der Dosen durchzuhalten, die zur Findung der passenden Dosis erforderlich sind. Jede Dosissteigerung ist für einen Angstbetroffenen eine neue und besondere Herausforderung.
ADHS-Betroffene mit komorbider Angst titrierten auch Placebo zu niedrigeren Zieldosen auf als ADHS-Betroffene ohne Angst.³⁰

ADHS-Medikamente können angstlindernd wirken, wenn sie einmal richtig eindosiert sind.³¹³²

Es wird berichtet, dass Nervosität oder Angstzustände signifikant häufiger bei AMP-Medikamenten auftreten als bei MPH-Medikamenten.³³

Abhilfe:

• Dosis verringern
• Wechsel zu einem lang wirkenden Präparat
• Während der Eindosierung
  • Dosis eine Woche durchhalten. Häufig geben sich Nebenwirkungen nach einigen Tagen.
  • Dosissteigerung als Option erwägen. Oft genug entfallen Nebenwirkungen bei einer höheren Dosis.
• Wechsel auf Nichtstimulanzien