Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

Wie alle Darstellungen zu Medikamenten bei ADxS.org sind auch diese Informationen allein aus dem wissenschaftlichen Blickwinkel zusammengestellt. Sie dienen nicht zur Selbstmedikation, sondern dazu, gut informiert mit dem behandelnden Arzt sprechen zu können und dessen Anweisungen zu verstehen.
Jede konkrete Behandlung muss sich an den Weisungen des behandelnden Arztes für den jeweiligen Einzelfall orientieren.

Die Einstellung der optimalen Dosierung von Medikamenten bei ADHS hängt von der Art der Medikamente ab.

• 1. Medikamenteneinstellung von Stimulanzien
  • 1.1. Wahl des Wirkstoffs
    • 1.1.1. Reihenfolge der Mittel der Wahl
      • 1.1.1.1. Mittel der Wahl bei Kindern
      • 1.1.1.2. Mittel der Wahl bei Jugendlichen
      • 1.1.1.3. Mittel der Wahl bei Erwachsenen
    • 1.1.2. Weitere Faktoren zur Wirkstoffwahl
    • 1.1.3. Try and Error: Finden des passenden Wirkstoffs braucht Geduld
  • 1.2. Eindosierung von Stimulanzien
    • 1.2.1. Grundlagen der Eindosierung von Stimulanzien
      • 1.2.1.1. Höhe der Erstdosis
      • 1.2.1.2. Eindosierungsstufen: Kleine Stufen besser als große Stufen
      • 1.2.1.3. Geschwindigkeit der Eindosierungsstufen: 5 bis 7 Tage / Stufe
    • 1.2.2. Eindosierung mit unretardiertem MPH
    • 1.2.3. Übergang zu retardiertem MPH / AMP
    • 1.2.4. Eindosierung von AMP
      • 1.2.4.1. Elvanse (Lisdexamfetamin)
      • 1.2.4.2. Aderall N (unretardiert)
    • 1.2.5. Wirkdauer der Einzeldosen und Tagesabdeckung
    • 1.2.6. Dosierung nicht pauschal oder nach Körpergewicht
  • 1.3. Eindosierung von Nichtstimulanzien
    • 1.3.1. Eindosierung von Atomoxetin
    • 1.3.2. Serotoninwiederaufnahmehemmer
    • 1.3.3. Eindosierung weiterer Nichtstimulanzien
    • 1.3.4. Pegelmedikamente langsam ausschleichen
  • 1.4. Nebenwirkungen vermeiden
    • 1.4.1. Überdosierung und Koffein-Kreuzwirkungen
    • 1.4.2. Kopfschmerzen
    • 1.4.3. Magen-Darm-Beschwerden
    • 1.4.4. Einschlafprobleme
    • 1.4.5. Tachykardie (Erhöhte Herzfrequenz), Blutdruckanstieg
    • 1.4.6. Rebound
  • 1.5. Präparate- und Wirkstoffwechsel
  • 1.6. Dosierungsanpassungen
  • 1.7. Allgemeine Hinweise
  • 1.8. Absetzen von Stimulanzien
• 2. Tagebuchdokumentation und Fremdbeobachtung

1. Medikamenteneinstellung von Stimulanzien¶

Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetaminmedikamente wirken unmittelbar und dosisabhängig. Sie können sofort und ohne Nebenwirkungen abgesetzt werden. Entzugserscheinungen wurden uns in einem Einzelfall einer 10-fachen Überdosierung von Elvanse berichtet (50 mg; Patient benötigte lediglich 5 mg).

1.1. Wahl des Wirkstoffs¶

1.1.1. Reihenfolge der Mittel der Wahl¶

1.1.1.1. Mittel der Wahl bei Kindern¶

• Erste Wahl ist Methylphenidat
• Zweite Wahl sind Amphetaminmedikamente
• Dritte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei generischem oder durch MPH oder AMP verursachtem Bluthochdruck oder bei komorbiden Tics), das statistisch betrachtet eine deutlich bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin
• Vierte Wahl ist Atomoxetin. Bei komorbidem SCT oder starkem ADHS-I kann es erste Wahl sein.
  • Bei Kindern mit ADHS wechselten 8,4 % von einer MPH-Erstmedikation zu Atomoxetin, 31,3 % von einer ATX-Erstmedikation zu MPH¹
  • Etwa 50 % der MPH-Nonresponder sprechen auf Atomoxetin an, und etwa 75 % der MPH-Responder sprechen auch auf Atomoxetin an. Atomoxetin kann während der Umstellungsphase zusammen mit MPH verabreicht werden, ohne dass übermäßige Bedenken hinsichtlich unerwünschter Ereignisse, wie z. B. kardiovaskulärer Wirkungen, bestehen (obwohl eine Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erforderlich ist).²
• Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.1.1.2. Mittel der Wahl bei Jugendlichen¶

• Erste Wahl ist weiter Methylphenidat
• Zweite Wahl sind Amphetaminmedikamente
• Dritte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei Bluthochdruckreaktionen auf MPH und AMP oder komorbiden Tics), das statistisch betrachtet eine deutlich bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin.
• Vierte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADHS-I kann es erste Wahl sein.
• Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.1.1.3. Mittel der Wahl bei Erwachsenen¶

• Erste Wahl sind Amphetaminmedikamente
• Zweite Wahl ist Methylphenidat
• Dritte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADHS-I kann es erste Wahl sein.
• Vierte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin, da die positiven Wirkungsberichte von Guanfacin vornehmlich Kinder betreffen
• Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.1.2. Weitere Faktoren zur Wirkstoffwahl¶

Bei der Wahl des Wirkstoffs sollte weiter berücksichtigt werden:

• Komorbiditäten
• Metabolisierungsenzymgenvarianten, die den Abbau beschleunigen oder verlangsamen
• weitere eingenommene Medikamente
• Magensäure

Mehr hierzu unter

• Medikamentenwahl bei ADHS
• Medikamentenwirkdauer bei ADHS
• Kombinationsmedikation bei ADHS

1.1.3. Try and Error: Finden des passenden Wirkstoffs braucht Geduld¶

Psychiatrische Störungen und andere Erkrankungen des ZNS stellen besondere Herausforderungen dar, um ein passendes Medikament zu finden.
ADHS hat dabei innerhalb der psychiatrischen Störungen noch eine Sonderstellung³, da die Responderquoten mit 70 % (MPH) bis 80 % (AMP) weitaus höher sind als bei anderen Störungsbildern. Ebenso ist die Effektstärke von ADHS-Medikamenten im Vergleich zu anderen Störungsbildern enorm hoch.
Dennoch ist nicht vorhersagbar, welcher Wirkstoff bei einem bestimmten ADHS-Betroffenen wirkt. Selbst innerhalb einer Wirkstoffklasse (MPH) kann beim einen Betroffenen das eine Präparat untragbare Nebenwirkungen haben, während das andere hervorragend funktioniert - während der nächste Betroffene auf die beiden Präparate genau umgekehrt reagiert. Die unterschiedlichen Reaktionen beruhen vermutlich auf den verschiedenen Anflutungs- und Abbauprofilen des Wirkstoffs, die sich bei den einzelnen Präparaten erheblich unterscheiden können.
Deshalb ist auch bei ADHS eine geduldige und feinstufige Medikamentenanpassung der entscheidende Faktor für die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität. Wir möchten alle Betroffenen ermutigen, bei nicht zufriedenstellenden Ergebnissen “dran” zu bleiben, und zusammen mit Ihrem Arzt immer neue Präparate und Wirkstoffe auszuprobieren.

“In kontrollierten Studien wird das Medikament ausgewählt, bevor die Probanden rekrutiert werden, und die Dosierung wird durch ein Protokoll festgelegt. In der klinischen Praxis wird die Dosierung durch das individuelle Ansprechen der Probanden bestimmt. Tatsächlich gibt es keinen identifizierten Parameter, der das Molekül, die Dosis, den Zeitpunkt der Einnahme und die Häufigkeit der Einnahme vorhersagt, bei der eine einzelne Person einen optimalen Nutzen aus der Medikation ziehen wird. … In der klinischen Praxis werden die Medikamente der Stimulanzienklasse auf mindestens fünf Arten an die Bedürfnisse und Reaktionen des einzelnen Patienten angepasst: Wirkstoff, Verabreichungssystem, Dosis, Dauer und Häufigkeit.”⁴

1.2. Eindosierung von Stimulanzien¶

1.2.1. Grundlagen der Eindosierung von Stimulanzien¶

Grundsätzlich ist eine Aufdosierung, die mit niedrigen Dosen beginnt und diese flexibel und individuell erhöht, gegenüber einer Gabe fixer Dosen deutlich im Vorteil. Dies ist bereits seit den 70er-Jahren bekannt⁵ und wird durch eine neue, umfangreiche Metastudie⁶ bestätigt. Auch Studien verwenden eine langsame Eindosierung, um Nebenwirkungen zu vermeiden.⁷
Bei MPH wie bei AMP steigt zusammen mit der Dosishöhe einerseits die Wirksamkeit und andererseits die Wahrscheinlichkeit des Absetzens aufgrund von Nebenwirkungen. In Studien mit fixer Dosierung nahm der zusätzliche Wirksamkeitsnutzen ab 30 mg MPH oder 20 mg AMP ab.

Mehr ist nicht besser. Für jeden Betroffenen muss die individuell passende Dosis mit optimaler Symptomverbesserung und geringen Nebenwirkungen durch Versuch und Irrtum gesucht werden.⁴

Dass die in der Praxis deutlich weniger geeignete Vorgehensweise mit festen Dosen teilweise immer noch anzutreffen ist, scheint daraus zu resultieren, dass die FDA für die Medikamentenzulassung Studien mit fixen Dosen fordert. Diese Zulassungsstudien zielen allerdings nicht auf die klinische Praxisanwendung.

Die Leitlinien in Deutschland und USA arbeiten nicht mit fixen Dosen, sondern sehen eine Aufdosierung vor.
Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich eine Vorgehensweise, die noch etwas langsamer vorgeht, als dort vorgesehen ist.

Eine MPH-Eindosierung kann mit unretardiertem MPH oder retardierten Wirkstoffen erfolgen.

1.2.1.1. Höhe der Erstdosis¶

Im Allgemeinen werden die Medikamente mit den niedrigsten verfügbaren Dosen eindosiert (inzwischen 5 mg bei MPH-Halbtages-Retard-Präparaten, 18 mg bei Concerta, 5 mg bei Adderall XR-Kapseln etc.). In der Folge wird die Dosis in gleichen Schritten erhöht, bis der optimale Nutzen erreicht ist. Bei der Dosis mit der optimalen Symptomverbesserung berichten die meisten erwachsenen ADHS-Betroffenen nur wenige Nebenwirkungen außer einer leichten und vorübergehenden Appetitlosigkeit.⁴

1.2.1.2. Eindosierungsstufen: Kleine Stufen besser als große Stufen¶

Unserer Ansicht nach ist eine kleinschrittigere Aufdosierung gegenüber der derzeit üblichen Aufdosierung im 10 mg / Halbtagesretard-MPH-Dosis-Schritten deutlich im Vorteil, woraus sich die nachfolgenden Eindosierungsempfehlungen ableiten. Die üblicherweise empfohlene Stufenlänge von 7 Tagen kann damit auf 4 bis 5 Tage verkürzt werden, sodass sich die Gesamtgeschwindigkeit der Aufdosierung nur wenig ändert.

Eine langsame Titration der ADHS-Medikamente in kleinen Dosisstufen hat verschiedene Zwecke:

• niedrige Stimulanziendosen wirken andere und auf andere Gehirnregionen als hohe Dosen
  • niedrig dosiertes MPH wirkt nur noradrenerg, erst höher dosiertes MPH wirkt auch dopaminerg. Mehr hierzu unter Wirkungsweise von Methylphenidat im Beitrag MPH Teil 1: Wirkstoffe, Wirkung, Responding.
  • Noradrenalin und Dopamin haben sehr eng verwandte Rollen bei der Verbesserung von ADHS-Symptomen. Was bei einem Betroffenen besser wirkt, muss individuell ausgetestet werden
  • Auch bei starker Symptomatik kann individuell eine sehr geringe Dosis passend sein.¹⁴ Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall (Frau mit 150 kg).¹⁵ 0,3 mg/kg zeigten bei Kindern mit ADHS eine größere Leistungsverbesserung in Lernaufgaben als 1 mg/kg, 1 mg/kg zeigten besseres soziale Bewertung durch Lehrer und weniger Sitzunruhe bei hyperaktiven Kindern, aber eine schlechtere Lernleistung als Placebo.¹⁶
• das vorsichtige Gewöhnen des Körpers an den Wirkstoff zur Vermeidung von Nebenwirkungen, die zu einem vermeidbaren Absetzen der ADHS-Medikamente führen könnten.¹⁷¹⁸
• Eine zu hohe Dosierung führt zu einem Wiederauftreten der bei der passenden Dosierung vermiedenen ADHS-Symptome (Inverted-U).¹⁹

1.2.1.3. Geschwindigkeit der Eindosierungsstufen: 5 bis 7 Tage / Stufe¶

Rein wirktechnisch betrachtet könnte das Auftitrieren schnell erfolgen, da Stimulanzien sofort wirksam sind, sobald sie das Gehirn erreichen. Klinisch gesehen könnte die Dosis täglich erhöht werden, da alle Wirkungen und Nebenwirkungen einer unretardierten Dosis 1 Stunde nach der Einnahme sichtbar werden. Lässt die Dosis nach, gibt es keinen weiteren oder akkumulierten Nutzen.⁴
Etliche Argumente sprechen unserer Ansicht nach jedoch gegen deutlich gegen eine tägliche Aufdosierung:

• Die Wirkung retardierter Medikamente muss über den Tagesverlauf beobachtet werden
• Die Wahrnehmung der Wirkung erfolgt nicht durch den Arzt, sondern durch die Betroffenen selbst
• Betroffene haben keine Erfahrung und wissen daher nicht, worauf sie achten müssen
• Betroffene können Placeboeffekte erleiden, die stark von der subjektiven Einstellung zum Medikament abhängen, und die erst nach etlichen Tagen von der tatsächlichen Wirkung unterschieden werden können
• Individuelle Tageseinflüsse können die Ergebnisse verfälschen
• Bei Frauen ist der aktuelle Zyklusstand zu berücksichtigen

Daher raten wir von 1-Tages-Dosisschritten dringend ab. Dies gilt auch bei stationärer Eindosierung, wenn auch die Dauer der Stufen dort reduziert werden kann.

Wir empfehlen Betroffenen, tägliche Aufzeichnungen über die Einnahme, die Symptome und die Nebenwirkungen zu führen (z.B. mittels der Eindosierungshilfetabelle aus dem ADHS-Forum von AdxS.org), diese jedoch nie tagesweise zu bewerten, sondern stets einen 3-Tages-Schnitt zu bilden. Daraus folgt, dass eine Bewertung einer Stufe 5 bis 7 Tage benötigt.
Die von manchen Ärzten praktizierten Stufendauer von 1 Monat halten wir für wenig sinnvoll. Sie bringt keinerlei Vorteil und ist möglicherweise die notwendige Folge, um zu großschrittige Eindosierungsstufen auszugleichen.

1.2.2. Eindosierung mit unretardiertem MPH¶

Unretardiertes MPH ermöglicht einerseits eine bessere Kontrolle über die Symptomverbesserung, andererseits erfordert dies aufgrund der höheren Anzahl an Einzeldosen / Tag eine zuverlässigere Patientenmitwirkung. Daher kann sich bei Kindern und ganz besonders bei jüngeren Kindern eine Eindosierung mit retardierten Medikamenten empfehlen.

Gemäß der deutschen S3-Leitlinie 2018 kann z.B. aus folgenden Gründen unretardiertes MPH erwogen werden:⁸
• genauere Dosisanpassung während der initialen Titrierungsphase der Medikation
• erforderliche höhere Flexibilität in den Dosierungsschemata

Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich:

• Mit einer einmaligen sehr geringen Dosierung starten (2,5 mg unretardiertes MPH) und davon erst mal ganz bewusst keinerlei Wirkung erwarten.
  • Da halbtages-retardiertes MPH ab 5 mg erhältlich ist, kann anstatt 2 Dosen unretardiertem MPH auch eine 5 mg-Dosis retardiertes MPH genommen werden (übliche Wirkdauer ca. 5-6 Stunden)
• Nach 4 bis 7 Tagen 2,5 mg unretardiert zweimal am Tag
• Weitere Steigerung der Anzahl der Einzeldosen alle 4 bis 7 Tage bis zur Abdeckung des Tages.
  Da unretardiertes MPH nur 2,5 bis 3 Stunden wirkt, sind für eine Tagesabdeckung 3 bis 5 Einzeldosen erforderlich. Mit nur zwei Dosen bliebe fast der gesamte Tag unmedikamentiert. Dies könnte die Beurteilung durch Betroffene oder Dritte völlig verfälschen, insbesondere wenn sie über das begrenzte Wirkzeitfenster (und den zu erwartenden Rebound) nicht aufgeklärt wurden. Vor allem aber würde es die Symptomatik und damit die Belastung des Betroffenen nicht ausreichend verringern.
• Einzeldosen auf 5 mg steigern (retardiert auf 10 mg/Einzeldosis)
  • Dabei je Dosierungsschritt immer nur eine Einzeldosis erhöhen und dabei von der ersten Dosis an vorgehen (z.B.: 2,5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 5 / 2,5 etc.)
• Danach alle 4 bis 7 Tage die Dosierung um maximal 2,5 mg / Einzeldosis unretardiertes MPH steigern.
  Dosissprünge von 5 mg unretardiertem MPH / Einzeldosis (oder 10 mg / Einzeldosis Halbtagesretard, wie es z.B. die Medikinet-Fachinformationen empfehlen), halten wir für nachteilig
  • Zweck: Das langsame Hochdosieren vermeidet, dass die optimale Dosis übersprungen wird.
    Nicht viele, aber ein durchaus nennenswerter Teil der Betroffenen hat nach unserer Erfahrung ein sehr schmales Fenster für eine optimale Dosierung von deutlich unter 5 mg, sodass 2,5 mg weniger / Einzeldosis nicht ausreichend und 2,5 mg mehr bereits erste Überdosierungsphänomene auslösen können. Ebenso: Dreher.¹⁷ Es dürfte bislang recht häufig eine Unverträglichkeit angenommen worden sein, die in Wirklichkeit auf unpassende Dosierungen zurückzuführen war.
    Da so kleinteilige Eindosierungsstufen den anderen Betroffenen nicht schaden (sondern im Gegenteil Eindosierungsnebenwirkungen vermeiden helfen),⁴⁹ sollten Dosierungsschritte in 2,5-mg-Schritten (bezogen auf eine unretardierte MPH-Einzeldosis) der Goldstandard sein. So auch Kühle.⁵⁰ In dieselbe Richtung weist eine große Metastudie.⁶
    Andere Quellen empfehlen einen Start mit 1-2 Einzeldosen zu 5 mg und eine wöchentliche Steigerung der Einzeldosis in 5 mg-Schritten.⁵¹ Aus den genannten Gründen halten wir diese Dosissprünge bereits für zu groß.
    Für Betroffene, bei denen bereits extrem kleine Dosisunterschiede entscheidend sind, bietet eine Apotheke in der Schweiz MPH-Tropfen an. Ein Tropfen enthält 0,35 mg MPH. Es wird in Chargen hergestellt und mittels E216 und E218 konserviert.⁵² Eine Betroffene berichtet, dass ein Auflösen von unretardiertem MPH in Alkohol in so exakter Menge, dass diese per Tropfen abgemessen werden konnten, ein vergleichbares Ergebnis zeigte.
• Betroffene und (eingeweiht) beobachtende Dritte aufklären über
  • die übliche Wirkdauer des jeweiligen Präparats
  • die Möglichkeit einer individuell kürzeren oder längeren Wirkdauer
  • über den zu erwartenden Rebound
    Die Kenntnis der üblichen Wirkungsdauer, dass diese individuell variieren kann, ist für die Beobachtung der Wirkung und ihres Endes ebenso wichtig wie dafür, dass die letzte Dosis so rechtzeitig vor dem zu Bett genommen werden kann, dass die Wirkung mindestens eine Stunde vorher abgeklungen ist. Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen. Auch hierbei gilt: Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten. Dabei sind retardierte Tagesdosen auf die unretardierte Wirkzeit umzurechnen. (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5-6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).
• Die Dosierung so lange steigern, bis eine sehr zufriedenstellende Wirkung erreicht ist.
  • Bei der Mehrzahl, aber nicht bei allen Betroffenen bewirkt eine höhere Dosis eine bessere Symptomreduktion.⁵³
• Bei einer Tagesdosis von 20, 40, 60 mg MPH sollte jeweils ein Feedbackgespräch mit dem behandelnden Arzt erfolgen.
• Zusätzlich empfiehlt sich die Führung eines Tagebuches (siehe unten). Manche Ärzte erwarten eine wöchentliche Übermittlung des Tagebuchs, z.B. per Mail. Dies kann helfen, Fehlentwicklungen frühzeitig zu erkennen.
• Nach Erreichen der vermeintlich optimalen Dosis noch 2 weitere Steigerungen vornehmen, um festzustellen, dass jetzt eine negative Symptomatik dazukommt.
  Zweck:
  Es wird sichergestellt, dass nicht nur eine Verbesserung der Symptomatik, sondern die optimale Dosis ermittelt wird. Weiterhin erfährt der Betroffene, wie es sich anfühlt, wenn eine leicht zu hohe Dosierung besteht. Dies ist wichtig, damit der Betroffene ein Gefühl dafür entwickelt, was die optimale Dosierung ist, um gegebenenfalls weitere Dosisverringerungen anregen zu können.
• Es ist möglich, dass in bestimmten Dosierungsstufen unterhalb der optimalen Dosis Nebenwirkungen auftreten, die bei höheren Dosierungsstufen wieder verschwinden. Insbesondere eine innere Zittrigkeit (wie eine Tasse Kaffee zu viel) kann sich innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach einer Dosiserhöhung wieder geben. Möglicherweise handelt es sich dabei um eine Anpassung des noradrenergen Systems. Uns haben mehrere Betroffene berichtet, dass bei der nächsten oder übernächsten Dosisstufe dieses innere Zittern nicht mehr auftrat. Wird es deutlicher oder besteht es dauerhaft, ist es ein Zeichen von Überdosierung
• Eine “Zombie”-Symptomatik deutet entweder auf Überdosierung oder auf eine demaskierte Depression hin.
  • Stimulanzien schließen Reizfilter: Dies dürfte der Grund sein, warum Studenten Stimulanzien zwar für stressige Prüfungszeiten “ausprobieren” (wovon wir dringend abraten), diese danach aber aus eigenem Antrieb nicht weiter nehmen
  • Wer (anders als ADHS-Betroffene) keinen zu weit geöffneten Reizfilter hat, verliert damit an Lebensqualität. Es gibt keine Berichte von Studenten, die MPH freiwillig außerhalb sehr stressiger Prüfungsphasen nehmen (es sei denn, sie haben starke ADHS-Symptome⁵⁴ )
  • Stimulanzien hemmen das limbische System. Eine Überdosierung kann daher das emotionale Empfinden herabsetzen.⁵⁵
• Die Herstellerangaben zur typischen Wirkdauer betreffen nur Personen mit Standard-Genvarianten der Metabolisierungs-Gene. Viele Betroffene haben jedoch Abweichungen im jeweils relevanten Metabolisierungs-Gen (MPH: CES1-Gen; AMP, Atomoxetin, Bupropion: CYP2D6-Gen; Guanfacin: CYP3A4-Gen.) Bei über CYP 450-Enzyme treten Genvarianten des POR-Gens hinzu, die ihrerseits die Wirksamkeit der CYP-Enzyme beeinflussen, sodass die CYP-Genvariante alleine noch nicht aussagekräftig ist. Mehr hierzu unter CYP2D6 Metabolisierungsenzym, CYP3A4 Metabolisierungsenzym, CES1 Metabolisierungsenzym. Hinzu treten weitere pharmakologische Einflüsse, die die Wirkdauer beeinflussen. Mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
• Die Abweichungen sind so häufig, dass die typische Wirkdauer nicht vorausgesetzt werden darf. Sie muss bei jedem Betroffenen einzeln überprüft werden.
  • Eine Einzeldosis Elvanse wirkt bei 2/3 der Betroffenen lediglich maximal 5 bis 7 Stunden. Der vom Hersteller angegebene typische Wert von 12 Stunden wird demnach bei der Mehrheit der Betroffenen bei weitem nicht erreicht.
  • Bei Schnellverstoffwechslern (ca. 15 – 20 % der Betroffenen) wirkt unretardiertes MPH nur ca. 1 bis 1,25 Stunden anstatt der üblichen 2,5 – 3 Stunden, Medikinet oder Ritalin adult nur rund 3 Stunden anstatt der üblichen 5-6 Stunden und Elvanse 5-7 Stunden anstatt der üblichen 10-12 Stunden. Die uns bekannten Schnellverstoffwechsler berichteten, dass sie entsprechend häufigere Einnahmen und entsprechend höhere Tagesdosierungen ohne jegliche Nebenwirkungen gut vertrugen. Dennoch ist bei der hier erforderlichen Erhöhung der Anzahl der Dosen / Tag und der daraus folgenden möglichen Überschreitung der allgemeinen Maximaldosisempfehlungen sicherlich eine engmaschigere Überwachung erforderlich.
  • Eine zu schnelle Verstoffwechselung kann gegebenenfalls durch Kreuzwirkung mit Inhibitoren des jeweiligen Metabolisierungsenzyms begegnet werden. Beispielsweise berichteten mehrere Betroffene, bei denen Elvanse (das via CYP2D6 metabolisiert wird) viel zu kurz oder gar nicht wirkte, eine befriedigende Wirkung und Wirkdauer nach einer Kombination mit Bupropion, das die CYP2D6-Expression verringert.

1.2.3. Übergang zu retardiertem MPH / AMP¶

Nach der erfolgten Einstellung mit unretardiertem MPH sollte die Anzahl der Einzeldosen / Tag durch Verwendung von Retardpräparaten verringert werden.
Die Medikamenten-Einnahme-Compliance nimmt proportional zur erforderlichen Einnahmehäufigkeit ab. Da ADHS-Betroffene notorisch desorganisiert und vergesslich sind, stellt jede zusätzliche Dosis eine weitere Gelegenheit dar, die Einnahme zu vergessen. Darüber hinaus sind die Peinlichkeit und die Hänseleien, die Jugendliche erleben, wenn sie ihre Medikamente bei der Schulkrankenschwester abholen müssen, mit die häufigsten Gründe für den Abbruch einer medikamentösen Behandlung.⁴ Eine einzelne einzunehmende Dosis am Tag verbessert die Compliance.⁵⁶

1.2.4. Eindosierung von AMP¶

1.2.4.1. Elvanse (Lisdexamfetamin)¶

• Da bei Erwachsenen Elvanse das Mittel erster Wahl ist (höchste Effektstärke und geringste Nebenwirkungen unter allen ADHS-Medikamenten) wäre eine direkte Eindosierung mit Elvanse sinnvoll.
• Elvanse adult ist in Kapseln von 30, 50 und 70 mg verfügbar (ab Ende 2023 auch 20, 40 und 60 mg), Elvanse (ohne “adult”), das vollkommen bioidentisch ist, ist in Größen von 20, 30, 40, 50, 60 und 70 mg verfügbar.
• 30 mg zur Eindosierung beinhalten unserer Erfahrung nach ein erhebliches Risiko einer Überdosierung und erhöhen das Risiko von Eindosierungsnebenwirkungen.
  Wir kennen etliche Betroffene, bei denen der optimale Dosierungsbereich von Elvanse unterhalb eines Spielraums von 5 mg / Einzeldosis liegt. 5 mg weniger sind zu wenig, 5 mg mehr sind überdosiert. Wir kennen zudem einzelne Betroffene, die mit 3 mg Elvanse / Tag optimal dosiert sind. Daher halten wir Eindosierungsstufen von 5 mg für optimal. Siehe hierzu auch oben unter Eindosierung von unretardiertem MPH.
• Obwohl der Beipackzettel von Elvanse ein Aufteilen der Kapselinhalte nicht erlaubt, ist dies nach langjähriger Erfahrung einer Vielzahl an Betroffenen für die Eindosierung wie auch für die Findung der optimalen Dosis ein gut gangbarer Weg. Berichte über Wirkungsschwankungen aufgrund einer ungleichen Verteilung des Wirkstoffs kennen wir nicht. Eine feingliedrige Dosierung kann durch Auflösen des Kapselinhalts in Wasser und dem Aufteilen mittels einer Spritze nahezu milligrammgenau erfolgen. So auch Kühle in der Äquivalenztabelle.⁵⁷ Eine etwas gröbere Methode ist die Aufteilung von Kapseln in gleich große Häufchen mittels einer Rasierklinge auf einer Glasfläche.
• Das aufgelöste Elvanse hält sich im Kühlschrank einige Tage.

Dieses Video erläutert die Aufteilung von Elvanse-Kapseln in kleine Dosierungsschritte.

1.2.4.2. Aderall N (unretardiert)¶

Die FDA empfiehlt als Eindosierung von unretardierten Amphetaminsalzen (Adderall) bei ADHS:⁵⁸⁵⁹
- Kinder bis 3 Jahre: Amphetamin wird nicht empfohlen
- Kinder von 3 bis 5 Jahren:
- unretardiertes AMP
- Anfangsdosis von 2,5 mg einmal täglich am Morgen nach dem Aufwachen
- Nachfolgende Dosen in Abständen von 4 bis 6 Stunden
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 2,5 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Dosierungsbereich zwischen 2,5 bis 40 mg pro Tag, verteilt auf 1 bis 3 geteilten Dosen
- Kinder von 6 Jahren und älter
- unretardiertes AMP
- Anfangsdosis von 5 mg einmal oder zweimal täglich in Abständen von 4 bis 6 Stunden
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 5 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Dosierungsbereich zwischen 5 und 40 mg pro Tag, verteilt auf 1 bis 3 geteilten Dosen
- retardiertes AMP
- Anfangsdosis von 5 bis 10 mg einmal täglich am Morgen
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 5 bis 10 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Maximale Tagesdosis 30 mg pro Tag
- Jugendliche
- unretardiertes AMP
- Anfangsdosis von 5 mg einmal oder zweimal täglich in Abständen von 4 bis 6 Stunden
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 5 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Dosierungsbereich zwischen 5 und 40 mg pro Tag, verteilt auf 1 bis 3 geteilten Dosen
- retardiertes AMP
- Anfangsdosis von 10 mg einmal täglich am Morgen
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 10 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Keine ausreichenden Beweise für bessere Ergebnisse bei mehr als 20 mg pro Tag
- Hinweis: dies deckt sich nicht mit den Erfahrungen zu Elvanse in Europa
- Erwachsene
- unretardiertes AMP
- Anfangsdosis von 5 mg einmal oder zweimal täglich in Abständen von 4 bis 6 Stunden
- wöchentliche Erhöhung in Stufen von 5 mg bis zum optimalen Ansprechen
- Dosierungsbereich zwischen 5 und 40 mg pro Tag, verteilt auf 1 bis 3 geteilten Dosen
- retardiertes AMP
- Anfangsdosis von 20 mg einmal täglich am Morgen
- Keine ausreichenden Beweise für bessere Ergebnisse bei mehr als 20 mg pro Tag

1.2.5. Wirkdauer der Einzeldosen und Tagesabdeckung¶

• Betroffene sollten bei der Eindosierung ausdrücklich auf die typische Wirkdauer einer Einzeldosis des jeweiligen Präparats hingewiesen werden. Wir erhalten immer wieder Berichte von Betroffenen, die im Glauben gelassen wurden, dass eine Einmaldosis unretardierten oder halbtagesretardierten MPHs (z.B. Ritalin adult) über den ganzen Tag wirken würde, anstatt auf die übliche Wirkzeit von 2,5 – 3 bzw. 5-6 Stunden hinzuweisen. Dies führt naturgemäß zu fehlerhaften Rückmeldungen an den Arzt, wenn berichtet wird, dass die Symptomatik unverändert sei, weil in Unkenntnis der Wirkdauer auf den Nachmittag oder Abend abgestellt wurde.
• Unretardiertes MPH wirkt ca. 2,5 bis 3 Stunden, die “normalen” halbtages-retardierten MPH-Präparate (Medikinet, Ritalin adult) ca. 5 bis 6 Stunden, einige MPH-Ganztages-Retard-Präparate (Concerta, Kinecteen) sowie Elvanse bis zu ca. 10 bis 12 Stunden. Eine Tagesabdeckung erfordert eine Medikation für rund 14 bis 15 Stunden, was mit einer einzigen Einnahme kaum erreichbar ist.
• Eine Ganztagesabdeckung kann die Kombination von retardierten und unretardierten Stimulanzien erfordern.⁶⁰
• Circa 15 – 20 % der Betroffenen sind Schnellverstoffwechsler, bei denen die Wirkdauer einer Einzeldosis kürzer ist, sodass mehr Tagesdosen erforderlich sein können. Hierzu siehe oben.
• Eine nennenswerte Anzahl Betroffener berichtet bei Elvanse von deutlich kürzerer Wirkdauer als die vom Hersteller angegebenen 12 bis 14 Stunden. Viele davon konnten eine optimale Tagesabdeckung durch mehrere Einzeldosen erreichen. Mehr hierzu unter Amphetaminmedikamente bei ADHS: Wirkungsprofil (zeitlich) / Wirkdauer
• Einzelne Betroffene berichten, dass intensiver Sport die Wirkdauer von Stimulanzien um bis zu 40 % verkürzen kann.⁶¹
• Innerhalb einer Person wirken höhere Dosen von Amphetamin länger⁴
  • Da Amphetamin über die Nieren ausgeschieden wird, spielt neben der Gesamtdosis auch der renale Blutfluss eine zwar geringe, aber messbare Rolle für die Wirkungsdauer
  • Eine weitere Folge davon ist, dass sich der Amphetamin-Blutspiegel langsamer verändert und weniger anfällig für Rebound ist als bei Methylphenidat

Die benötigte Dauer der Medikamentenabdeckung über den Tag wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst.⁴
Hier sind hier zu unterscheiden:

• Aufmerksamkeits- und Organisationssymptome (Medikation nach Bedarf vertretbar)
  • Länge des Schul- oder Arbeitstages
  • Fordernde Situationen außerhalb der Arbeit (Veranstaltungen, soziale Events)
• Impulsivität und Emotionale Dysregulation (Ganztagesabdeckung 24/7 erforderlich; ggf. Kombination mit ATX / Guanfacin)
  • Bedarf einer Medikation zur erträglichen Gestaltung des sozialen Lebens

Die Befürchtung, dass stimulierende Medikamente den Schlaf beeinträchtigen würden, ist nur selten begründet.⁴ In der Regel verbessern Stimulanzien die Schlafqualität von ADHS-Betroffenen. Mehr hierzu unter Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS

1.2.6. Dosierung nicht pauschal oder nach Körpergewicht¶

Die Fehlannahme, Stimulanzien seien im Verhältnis zum Körpergewicht zu dosieren, ist immer noch weit verbreitet.
Da individuell unterschiedlich zwischen 11 % und 43 % des eingenommenen Methylphenidats im Blut ankommen, macht eine Pauschalierung nach Gewicht keinen Sinn.⁴
Es mag ein statistisches Mittel geben, welche Dosierung bei welchem Körpergewicht häufiger passend sein könnte. Da die individuellen Schwankungen jedoch so groß sind, ist jede Eindosierung eine individuelle Angelegenheit. Ein pauschales Abstellen auf einen statistischen Mittelwert wäre ein Behandlungsfehler.
Eine Dosierungsobergrenze von 1 mg / kg MPH ist im Regelfall ein guter Anhaltspunkt zur Vermeidung von erhöhten Nebenwirkungen. In Einzelfällen (bei entsprechend schneller Verstoffwechselung) wurden jedoch auch deutlich höhere Dosierungen benötigt und vertragen. Erwachsene benötigen häufig geringere Dosierungen als Jugendliche oder Kinder. In Einzelfällen kann die optimale MPH- oder AMP-Dosis unterhalb von 5 mg / Tag liegen.
Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall bei einer Frau mit 150 kg Körpergewicht und erforderliche Tagesdosen von 180 bzw. 210 mg Adderall bei zwei Schwestern mit 60 und 70 kg Körpergewicht.(lHuberman (2023): Adderall, Stimulants & Modafinil for ADHD: Short- & Long-Term Effects | Huberman Lab Podcast, english)) Auch wir kennen einzelne Fälle, bei denen erst extrem hohe Dosen Elvanse (mehrere hundert mg / Tag und 50 mg als erforderliche Schlafmedikation Nachts) eine angemessene Wirkung und erhebliche Verbesserung erzielten. Derart hohe Dosen dürfen nur bei engmaschiger Betreuung durch einen erfahrenen Arzt angewendet werden. Vor Selbstversuchen muss sehr dringend gewarnt werden.

1.3. Eindosierung von Nichtstimulanzien¶

Nichtstimulanzien sind bei der Behandlung von ADHS dritte Wahl nach den Stimulanzien AMP und MPH.
Kliniker berichten, dass Nichtstimulanzien manchmal nach 9 bis 18 Monaten ihre Wirkung verlieren und dann ein Wechsel auf ein anderes Nichtstimulanz erforderlich wird.⁴ Studien mit so langen Beobachtungszeiträumen gibt es nicht.

1.3.1. Eindosierung von Atomoxetin¶

Nach der Studienlage² wie auch nach unserer Erfahrung hat eine langsame Aufdosierung auch bei Atomoxetin den Vorteil einer geringeren Nebenwirkungsentwicklung. Eine weitere, durch den Hersteller unterstützte, Studie zeigt kein klares Bild ⁶², während eine Dritte bei langsamer Eindosierung einen selteneren Abbruch der Einnahme aufgrund von Nebenwirkungen zeigte, obwohl die Nebenwirkungsquote vergleichbar war.⁶³
Atomoxetin ist als nicht teilbare Kapseln und als teilbare Tabletten erhältlich.

Sofern Betroffene bei einer Tagesdosis von Atomoxetin Nebenwirkungen erleiden, ist nach Angabe der Fachinformation zu Strattera eine Aufteilung auf zwei halbierte Dosen morgens und abends möglich.⁶⁴

Die ersten Wirkungen können nach 2 bis 3 Tagen sichtbar werden. Atomoxetin benötigt bis zum vollen Wirkeintritt 8 bis 10 Wochen.⁴

Beim Ausdosieren ist unserer Auffassung nach - wie bei allen Antidepressiva-ähnlichen Medikamenten - eine langsame Vorgehensweise sehr zu empfehlen. Anderer Auffassung: Prasad et. al.² Uns liegen jedoch mehrere Berichte von Depression als Nebenwirkung einer schnellen Absetzung von Atomoxetin vor.

Da auch Atomoxetin Blutdruck und Herzrate erhöhen kann, sollten diese überwacht werden.⁴

1.3.2. Serotoninwiederaufnahmehemmer¶

Die Einnahme von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist immer individuell mit dem Arzt abzustimmen. Serotoninwiederaufnahmehemmer sind zur Behandlung von (komorbiden) Depressionen geeignet.
Bezüglich ADHS könnte eine Behandlung allenfalls von Impulsivität bei ADHS-HI durch minimale Dosen sinnvoll sein (z.B. 2 bis 5 mg Escitalopram), die nach unserer Erfahrung unmittelbar zu wirken scheint und offenbar nicht über Rezeptor-Down- oder Upregulationen vermittelt wird.
Im Übrigen sind serotonerge Medikamente in Bezug auf ADHS selbst und insbesondere bei ADHS-I nicht sinnvoll.

1.3.3. Eindosierung weiterer Nichtstimulanzien¶

Auch bei anderen Nichtstimulanzien wie Bupropion, Imipramin oder Desimipramin kann es bis zum vollen Wirkeintritt 8 bis 10 Wochen dauern.⁴

1.3.4. Pegelmedikamente langsam ausschleichen¶

Pegelmedikamente müssen langsam eindosiert und langsam ausgeschlichen werden.
Bei Serotoninwiederaufnahmehemmern kann dies bis über ein halbes Jahr dauern, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

1.4. Nebenwirkungen vermeiden¶

Bei der individuell optimal symptomverbessernden Dosis (die erheblich unter den typischen Dosen liegen kann!) treten bei den wenigsten Betroffenen Nebenwirkungen auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind

• Mundtrockenheit (wenige Tage)
• leichte, vorübergehende Appetitlosigkeit

Seltene schwerere Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Aggressivität oder anderes) unverzüglich mit Arzt besprechen.

Bei empfindlichen Betroffene, vor allem bei ADHS-HI und ADHS-C⁴, kann eine Verlangsamung des Denkens und ein abgeflachter Affekt (Emotionsverarmung) auftreten (“Zombie-Syndrom”). Hier hilft eine Vermeidung einer Überdosierung oder eine Verringerung der Stimulanziendosis unter Kombinationsmedikation mit NIchtstimulanzien sein. Mehr hierzu unter Kombinationsmedikation bei ADHS

1.4.1. Überdosierung und Koffein-Kreuzwirkungen¶

Überdosierungs-Anzeichen entsprechen meist denen eines übermäßigen Koffeinkonsums:⁴

• Zitterigkeit
• leichte Dysphorie
• Nervosität
• Herzklopfen
• Kopfschmerzen
• Reizbarkeit

Da sich die Nebenwirkungen von Koffein und Stimulanzien aufdosieren können, können bei gemeinsamem Konsum Nebenwirkungen auftreten, die bei der Einnahme von Koffein alleine oder Stimulanzien alleine nicht auftreten. Nach unserer Beobachtung betrifft dies rund die Hälfte aller Betroffenen. Wir kennen viele Betroffene, die dies nicht beachteten und daher irrig glaubten, Stimulanzien nicht zu vertragen. Ein neuer Versuch ohne Koffein und mit langsamer Eindosierung war dagegen häufig erfolgreich.
Daher ist bei der Eindosierung von Stimulanzien Koffein komplett und konsequent wegzulassen. Dies mag Betroffenen, die ihre ADHS-Symptome zuvor mit hohem Koffeinkonsum bekämpft haben, subjektiv schwerfallen. Die Funktion der Symptomreduktion wird jedoch nun (uns sehr viel besser) durch die Stimulanzien übernommen. Bei zuvor hohem Koffeinkonsum kann es 3 Tage zu Koffeinentzugserscheinungen kommen. Auch diese sollten nicht mit Eindosierungsnebenwirkungen verwechselt werden.

1.4.2. Kopfschmerzen¶

Diese Darstellung basiert auf Simchen⁶⁵ und deckt sich mit unseren Erfahrungen.

Kopfschmerzen als Nebenwirkung einer Stimulanzieneinnahme sind häufig Folge eines Glucosemangels.
Stimulanzien erhöhen die Aktivität des PFC, was den Glucoseverbrauch steigert und den Blutzuckerspiegel senkt.
Symptome einer Unterzuckerung sind

• Kopfschmerzen
• Müdigkeit (Gähnen)
• Blässe
• Schwindelgefühl
• Zittrigkeit (Zittrigkeit kann aber auch von Überdosierung oder Kreuzwirkung mit Koffein herrühren).

Abhilfe:

• gut frühstücken / essen vor jeder Dosiseinnahme
• Snacks für zwischendurch
• beim Auftreten von Kopfschmerzen sofort schnell verdauliche Kohlenhydrate essen
  • Traubenzucker
  • Bananen
  • Fruchtsäfte (ohne Süßstoff)

Bei längerer Unterzuckerung bildet das Gehirn über den Milchsäurestoffwechsel saure Stoffwechselzwischenprodukte, die zu länger anhaltenden und schlechter beseitigbaren Kopfschmerzen führen.

Eine weitere häufige Ursache von Kopfschmerzen bei der Eindosierung von Stimulanzien ist eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme.

Betroffene berichten, dass beim Nachlassen der Stimulanzienwirkung eine schnelle Nahrungsaufnahme die Konzentration wiederherstellen kann.

1.4.3. Magen-Darm-Beschwerden¶

Stimulanzien können die Magen-Darm-Motorik erhöhen, was bei empfindlichen Betroffenen (wenn, dann eher bei Kindern) als schmerzhaft wahrgenommen werden kann.⁶⁵(

Gerade höhere Dosen auf nüchternen Magen können etwa 30 Minuten nach der Einnahme ein seltsames krampfartiges Gefühl unter dem rechten Rippenbogen verursachen. Dies wird vermutlich durch einen Krampf der glatten Muskulatur des Zwölffingerdarms aufgrund des plötzlichen Anstiegs des Stimulanzienspiegels ausgelöst.⁴

Abhilfe:⁶⁵⁴
Ausreichende Nahrungseinnahme vor der Medikamenteneinnahme.
Eine größerer Zeitabstand vor der Medikamenteneinnahme (eine Stunde) kann nochmals besser wirken als kein kleiner Zeitabstand (15 Minuten).

1.4.4. Einschlafprobleme¶

Viele Betroffene berichten, dass sie seit der Einnahme von Stimulanzien besser einschlafen können und einen erholsameren Schlaf haben.
Bei manchen Betroffenen können gleichwohl als Eindosierungsnebenwirkung Einschlafprobleme auftreten. Diese geben sich normalerweise innerhalb der ersten Wochen.

Abhilfe:

• letzte Dosis zu rechtzeitig nehmen, dass ihre Wirkung mindestens eine Stunde vor der Schlafenszeit endet
  • dafür ist Kenntnis über die typische Wirkdauer des jeweiligen Medikaments erforderlich. Siehe hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
  • ggf. Zeitabstand vergrößern
  • ggf. zunächst 1 bis 2 Wochen Nachmittagsdosis weglassen, nur mit einer Dosis halbtagesretardierten MPHs morgens arbeiten
• Möglichkeit einer verlangsamten Verstoffwechselung (verlängerter Wirkdauer) berücksichtigen
  • mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
• Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen
  • Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten
  • retardierte Tagesdosen sind auf die kürzere Wirkzeit von unretardiertem Wirkstoff umzurechnen (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5-6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).

1.4.5. Tachykardie (Erhöhte Herzfrequenz), Blutdruckanstieg¶

Diese Darstellung basiert auf Simchen⁶⁵ und deckt sich mit unseren Erfahrungen.

Stimulanzien regen den Sympathikus an.
MPH verändert die Herzrate nicht und erhöht den Blutdruck um 0,25. AMP und ATX erhöhen die Herzrate leicht. Etwaige kardiovaskuläre Wirkungen klingen bei den meisten Betroffenen spontan. 2 % der Betroffenen beendeten ihre medikamentöse Behandlung aufgrund kardiovaskulärer Wirkungen.⁶⁶ Hat sich der Körper einmal gewöhnt, treten diese auch erneuter Einnahme nach längeren Therapiepausen nicht wieder auf.
Da die Studien nicht auf Koffein-Kreuzwirkungen achteten, könnte ein Teil der Abbrüche auf solche zurückzuführen sein.
Laut der American Heart Association sind fein abgestimmte Stimulanzien bei ADHS kardial neutral und benötigen keine besondere Überwachung von Kindern und Jugendlichen.⁶⁷

Insbesondere Betroffene mit hohem Blutdruck scheinen durch Stimulanzien selbst bei fein abgestimmter Dosierung einen weiteren Blutdruckanstieg zu erleiden. Ist der Bluthochdruck vor Beginn der ADHS-Behandlung unter Kontrolle, können Stimulanzien verwendet werden, wobei der Blutdruck bei jeder Nachuntersuchung überwacht werden sollte.⁴

Bei besonders empfindlichen Betroffenen kann bei der Eindosierung ein höherer Anstieg der Herzfrequenz auftreten. Dies sollte stets sofort mit dem Arzt besprochen werden.
Abhilfe:

• langsameres Aufdosieren
• niedrigere Dosierung
• Prüfung auf Kreuzwirkungen
• Prüfen, ob Koffein komplett weggelassen wurde

1.4.6. Rebound¶

Der Rebound ist eine kurzzeitige Erhöhung der Symptome unmittelbar nach dem Ende der Wirkzeit von Stimulanzien. Er ist unangenehm, aber ungefährlich und stellt keinen Hinweis auf Probleme mit dem Medikament dar.⁴ Dennoch kann er in Einzelfällen so stark sein, dass die Betroffenen einen Abbruch der Medikation erwägen.
Rebound tritt nach unserem Eindruck vor allem bei unretardiertem und halbtags-retardiertem MPH auf. Der Rebound dauert ca. eine halbe Stunde.
Ganztages-Retard-Präparate zeigen einen geringeren Rebound.
Amphetamine haben ein geringeres Rebound-Risiko als Methylphenidat.⁴ Das langsam freisetzende Elvanse hat nach unserer Erfahrung (fast) keinen Rebound.

Abhilfe:

• Rechtzeitige Einnahme der Folgedosis, sodass deren Wirkbeginn bereits zu dem Zeitpunkt eintritt, an dem der Rebound zu erwarten ist.
• Rebound nach der letzten Tagesdosis kann durch eine geringe Menge unretardiertes MPH vermieden werden
  • ca. 1/5 bis 1/2 der Menge, die einer optimalen Tageseinzeldosis entspräche (von retardierten Medikamenten ist dies umzurechnen, siehe oben unter Einschlafprobleme)
  • ca. 15 Minuten vor erwartetem Reboundeintritt

1.5. Präparate- und Wirkstoffwechsel¶

Präparate- oder Wirkstoffwechsel können aufgrund ungünstiger Nebenwirkungsreaktionen oder aufgrund von Nonresponding (ausbleibende Wirkung) erforderlich oder hilfreich sein.

Zeigt eine Medikamentengabe keine Wirkung (Nonresponding), sollte insbesondere bei MPH zunächst auf ein anderes MPH-Präparat gewechselt werden. Erstaunlich häufig reagieren Betroffene auf ein MPH-Präparat negativ oder mit zu starken Nebenwirkungen und auf ein anderes MPH-Präparat positiv, während es anderen genau andersherum ergehen kann.

Zeigt ein Wirkstoff insgesamt (unabhängig vom Präparat) keine Wirkung (Nonresponding), sollte zunächst ein anderer Wirkstoff versucht werden.
Rund 30 % aller Betroffenen reagieren nicht auf MPH, ebenso reagieren rund 20 % nicht auf AMP (Nonresponder). Das Nonresponding betrifft jedoch nur selten beide Wirkstoffe zugleich, sodass 90 % der Betroffenen entweder auf MPH oder auf AMP reagieren. 40 % bis 50 % der MPH-Nonresponder reagieren auf Atomoxetin.

Bei einem Präparate- oder Wirkstoffwechsel aufgrund von Nebenwirkungen ist die Umrechnungstabelle von Kühle sehr hilfreich. Diese vermittelt einen Anhaltspunkt, welche Dosis einer anderen Stimulanzienart der Dosis eines bisher genommenen Medikaments entspricht. Hilfreich ist auch die Umrechnungstabelle von UpToDate.⁶⁸

1.6. Dosierungsanpassungen¶

• Das Empfinden, dass eine sehr gute Wirkung nach der ersten Einstellung nach einigen Tagen bis Wochen nachlässt, ist oft nicht auf eine veränderte Wirkung, sondern auf ein verändertes Empfinden der Betroffenen zurückzuführen. In der sogenannten Honeymoonphase unmittelbar nach Erreichen einer wirksamen Dosis wird der Unterschied zum defizitären Zustand davor als besonders positives Erlebnis wahrgenommen. Ein solches Gefühl einer besonderen Verbesserung ist naturgemäß vergänglich, wie das Hochgefühl eines Fußballfans nach gewonnener Meisterschaft sich binnen Tagen normalisiert, obwohl die ganze Saison mitgezittert wurde. Hier ist genau zu prüfen, ob wirklich ein höherer Dosierungsbedarf besteht. Dabei können Fremdbeurteilungen hilfreich sein.
• Es kann passieren, dass nach einigen Monaten einmalig eine Nachjustierung erforderlich ist. Dies stellt keinen Gewöhnungseffekt dar.
• Einmal im Jahr sollte ein Auslassversuch erfolgen, um zu überprüfen, ob das Verhalten ohne Medikamente weiterhin ADHS-Symptome aufweist.
• ADHS-Betroffene zeigen 75 % der möglichen ADHS-Symptome häufig, Nichtbetroffene 12 bis 25 %. Ziel der optimalen Dosierung ist daher nicht eine völlige Symptomfreiheit, sondern eine Reduzierung der Symptome auf ein gesundes Maß. Ein Versuch, solange höher zu dosieren, bis sämtliche Symptome komplett zu beseitigt wären, würde zwangsläufig in einer Überdosierung enden.

1.7. Allgemeine Hinweise¶

• Zur Eindosierung sollte ca. in der ersten Woche unretardiertes MPH verwendet werden. Die kürzere Wirkdauer und die linearere Dosis-Wirkungskorrelation (ohne ein zweites Hoch bei Wirkungsbeginn der retardierten Teilmenge) erleichtert die Findung der passenden Dosis, insbesondere für ungeübte Beobachter (Betroffene wie Dritte).
• Bei retardiertem Medikinet muss beachtet werden, dass dies zusammen mit Nahrung aufgenommen werden muss, da andernfalls die gesamte Dosis unretardiert abgegeben wird. Andere Präparate benötigen in der Regel keine Nahrungseinnahme, wobei dies in jedem Fall im Beipackzettel nachgeprüft werden muss. Bei allen lang wirkenden ADHS-Medikamente empfiehlt sich eine Einnahme zusammen mit einer Nahrungsaufnahme.
• Koffein (Kaffee, Cola, Schwarztee, manche Grüntees), dunkle Schokolade / Kakao (Theobromin) während der Eindosierung unbedingt vollständig weglassen. Viele Betroffene vertragen bei Stimulanzien-Einnahme kein Koffein oder sonstige Stimulanzien mehr, die vorher problemlos oder sogar in größeren Mengen konsumiert wurden. Koffein (Teein) und Theobromin sind Stimulanzien. Sie können sich mit ADHS-Medikamenten addieren. Dies kann schnell mit einer Überdosierung (innere Hibbeligkeit, innere Unruhe, Zittrigkeit) verwechselt werden.
  Nach der Eindosierung kann Koffein wieder konsumiert werden, wobei sich empfiehlt, diesen zunächst vorsichtig zu testen. Löst Koffein jetzt eine Zittrigkeit aus, ist transparent, dass dies am Koffein liegt und nicht an den Medikamenten.
• Alkohol erhöht den MPH-Blutspiegel und muss bei einer MPH-Eindosierung komplett gemieden werden.
• Zitrusfrüchte während der Eindosierung vermeiden. Manche Betroffene reagieren auf Zitrusfrüchte mit variierender Medikamentenwirkung. Grapefruit sollte bei jeder Medikamenteneindosierung vermieden werden.
• Einnahme an Nachmittagen, Wochenenden und in den Ferien
  • Da ADHS keine rein schulische Problematik ist, auch wenn sie dort aufgrund der extrinsischen Anforderungen und dem durch Mangel an neurotrophen Stoffen bestehenden Lernproblemen besonders deutlich zutage tritt, ist eine durchgehende Medikation dringend zu empfehlen. Ob lediglich während der Schulzeit vormittags zu medikamentiert werden soll, hängt davon ab, ob die Betroffenen mit dieser Medikation noch in der Lage sind, ihre Hausaufgaben konzentriert und ihre sozialen Kontakte ohne emotionale Dysregulation bis zum frühen Abend hin ohne Symptomatik zu bewältigen.
  • Ein Absetzen der Medikamente an den Wochenenden oder in den Ferien sollte vermieden werden. Zum einen halten sich die Symptome nicht sehr diszipliniert an Schulzeiten und zum anderen kann eine längere Einnahmepause erfordern, dass wieder langsam eindosiert wird, um Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Denkbar ist es allerdings, die Dosierung in Zeiten geringerer Anforderungen etwas zu verringern (auf 2/3 oder 3/4). Hier kommt es sehr auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen an. Alle Dosierungsänderungen müssen mit dem Arzt abgestimmt werden. Ein erfahrener Arzt wird einem vertrauenswürdigen Patienten allerdings einen erheblichen Handlungsspielraum einräumen.
• Mischen von Stimulanzien
  • Stimulanzien können kombiniert werden. Insbesondere können retardierte und unretardierte Medikamente an einem Tag genommen werden. Auch eine Kombination von AMP und MPH verursacht keine besonderen Probleme.
    In der Regel wird tagsüber eine retardierte Medikamentenform genommen werden, die optimalerweise den ganzen Tag abdeckt. Verantwortungsvolle und vertrauenswürdige Patienten können vereinzelte besondere Belastungen, z.B. einen besonders langen Abend, mittels unretardiertem MPH ergänzend abdecken.
    Die Weisungen des behandelnden Arztes sind maßgeblich!
• Menstruationszyklus kann Medikamentenwirkung stark beeinflussen.
  • Bei Schwankungen der Medikamentenwirkung bei Frauen sollte der bei bestimmten COMT-Genvarianten mögliche erhebliche Einfluss von Östrogen beachtet werden. Eine Eindosierungshilfetabelle, die dabei unterstützt, die Menstruation und ihre Auswirkungen abzubilden, findet sich unter ADHS-Forum.ADxS.org.

1.8. Absetzen von Stimulanzien¶

Stimulanzien können aus medizinischer Sicht recht problemlos von einem Tag auf den anderen abgesetzt werden. Bis auf das Wiederauftreten der Symptome und das erneute Auftreten von Nebenwirkungen bei erneuter Eindosierung nach längerer Medikamentierungspause sind uns keine typischen Nachteile, insbesondere keine Entzugserscheinungen, bekannt.
Gleichwohl ist stets Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu halten.

Wir haben Einzelfälle von echten Entzugssymptomen bei Stimulanzien beobachtet. Es handelte sich um Fälle, bei denen die Betroffenen 5- bis 10-fach überdosiert waren und von heute auf morgen abgesetzt wurde. Ein konkreter Fall berichtete von 50 mg Elvanse, während sich später 5 bis 10 mg die passende Dosierung erwies.
Im Vergleich zu den - teils sehr schweren - Nebenwirkungen, die Betroffene immer wieder vom (- insbesondere zu schnellen - Absetzen von Antidepressiva berichten, kann pauschal gesagt werden, dass bei Stimulanzien keinerlei Absetzproblematik besteht.

2. Tagebuchdokumentation und Fremdbeobachtung¶

In der Eindosierungszeit sollte ein Tagebuch geführt werden, das jeden Tag das Befinden protokolliert. Dieses sollte enthalten:

• Vorhandene Symptome (anhand Gesamtsymptomliste ermitteln: ⇒ Gesamtliste der Symptome von ADHS nach Erscheinungsformen)
• Veränderung für jedes Symptom notieren
  optimal, aber kaum durchführbar wäre eine Notierung mit 24 Stunden bis 48 Abstand, um Überbewertung einzelner Momente zu vermeiden
• Dosis
• Einnahmezeitpunkt(e)
• weitere eingenommene Medikamente (Art, Dosis, Zeitpunkt(e))
• Nahrungsmittelaufnahme (Art, Menge)
• Monatszyklus bei Mädchen / Frauen
  Mehr hierzu unter ⇒ Geschlechtsunterschiede bei ADHS
• Sport
• Besondere Belastungen (emotionale wie körperliche, z.B. Streits, Erkrankungen, Allergien etc.)
• Wichtig: die Bewertung der Wirkung des Medikaments und der Dosierung erfolgt nicht anhand einzelner Tage, sondern immer erst im Nachhinein anhand eines Durchschnitts von 3 bis 4 Tagen. Andernfalls werden irrelevante und zufällige Korrelationen überbewertet.

Hilfreich ist weiter eine unauffällige Befragung von uneingeweihten Dritten über von diesen bemerkten Veränderungen. Es ist ausdrücklich davor zu warnen, diese Dritte davor zu informieren, dass Medikamente eingenommen werden, da dies stets bewirken würde, dass deren Einstellung zu Medikamenten unterbewusst in die Bewertung einfließen und das Ergebnis verändern würde. Um einen Bias bei der Beurteilung der Wirkung durch Lehrer oder andere Bezugspersonen zu vermeiden, ist es daher vorteilhaft, diese zunächst nicht über die Einnahme zu informieren. Berichten diese dann gleichwohl innerhalb der ersten Wochen eine signifikante Veränderung des Verhaltens, ist diese unvoreingenommene Beobachtung sehr viel aussagekräftiger.
Berichte machen nur Sinn, wenn die Wirkdauer der Medikation lang genug ist. Eine unretardierte MPH-Tablette morgens kann keine Veränderungen bewirken, die über die 2,5 bis 4 Stunden Wirkzeit hinausgehen.

Bei Kindern kann es sehr helfen, diesen selbst nicht zu erzählen, dass sie nun Medikamente bekommen, sondern diese in der Eindosierungsphase als Vitamine zu bezeichnen. Nach einigen Wochen können Gespräche mit den ebenfalls nicht eingeweihten Lehrern aufschlussreich sein, ob diese Veränderungen bemerkt haben.