Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.
In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.
Unsere Darstellung dient nicht zur Selbstmedikation, sondern dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen verständlicher zu machen und die beschriebenen Optionen mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten erörtern zu können.
Jede konkrete Behandlung muss die Weisungen des behandelnden Arztes für den jeweiligen Einzelfall beachten.

Eine optimale Medikation bei ADHS erfordert häufig eine sehr individuelle und feinstufige Eindosierung und Anpassung. Eine rein schematische Medikation ist bei ADHS nicht möglich.
Die Einstellung der optimalen Dosierung von Medikamenten bei ADHS hängt von der Art der Medikamente ab.

Erste KIs zur Eindosierung bei ADHS sind in der Erforschung.¹

1. Wahl des Wirkstoffs¶

Siehe hierzu unter Wahl des Medikaments bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

2. Eindosierung von Stimulanzien¶

2.1. Grundlagen der Eindosierung von Stimulanzien¶

Grundsätzlich ist eine Aufdosierung, die mit niedrigen Dosen beginnt und diese flexibel und individuell erhöht, gegenüber einer Gabe fixer Dosen deutlich im Vorteil.² Dies ist bereits seit den 70er-Jahren bekannt³ und wird durch eine neue, umfangreiche Metastudie⁴ bestätigt. Auch Studien verwenden eine langsame Eindosierung, um Nebenwirkungen zu vermeiden.⁵
Bei MPH wie bei AMP steigt zusammen mit der Dosishöhe einerseits die Wirksamkeit und andererseits die Wahrscheinlichkeit des Absetzens aufgrund von Nebenwirkungen. In Studien mit fixer Dosierung an Kindern und Jugendlichen nahm der zusätzliche Wirksamkeitsnutzen oberhalb von rund 30 mg MPH bzw. rund 20 mg AMP pro Tag ab (umgerechnet auf unretardiertes MPH-Hydrochlorid bzw. gemischte Amfetaminsalze).⁴ Bei Erwachsenen liegt diese Schwelle etwas höher: Bei MPH werden die Zugewinne oberhalb von etwa 35 bis 40 mg/Tag kleiner, bei AMP flacht die Kurve ab etwa 30 bis 35 mg/Tag zu einem Plateau ab.⁶
Eine neuere Dosis-Wirkungs-Netzwerkmetaanalyse fand bei Kindern / Jugendlichen existiert Plateaus bei ca. 45 mg/Tag MPH und ca. 25 mg/Tag AMP.⁷

Mehr ist nicht besser. Für jeden Betroffenen muss die individuell passende Dosis mit optimaler Symptomverbesserung und geringen Nebenwirkungen durch Versuch und Irrtum gesucht werden.⁸

Dass die in der Praxis deutlich weniger geeignete Vorgehensweise mit festen Dosen teilweise immer noch anzutreffen ist, scheint auch daraus zu resultieren, dass die FDA für die Medikamentenzulassung Studien mit fixen Dosen fordert. So auch Dreher in Bezug auf rezeptorbezogene Medikamente⁹, auch wenn dies auf ADHS-Medikamente, die vornehmlich transporterbezogen wirken, nicht 1:1 übertragbar ist. Fakt ist jedoch, dass Zulassungsstudien nicht auf die individuelle klinische Anwendung zielen.
Zur Bestimmung der unteren Grenze des therapeutischen Bereichs sind Studiendesigns sinnvoller, in denen verschiedene Patientengruppen jeweils Dosen erhalten, die zu einem zuvor definierten Blutkonzentrationsbereich des Arzneistoffs führen.¹⁰ Als positives Beispiel wurde die Clozapin-Studie von VanderZwaag et al genannt.¹¹ Aufgrund des logistischen Aufwands und der daraus resultierenden Kosten werden zur Ermittlung der unteren Grenze des therapeutischen Referenzbereichs Studien mit fixer Dosis bevorzugt.

Die Leitlinien in Deutschland und den USA arbeiten nicht mit fixen Dosen, sondern sehen eine Aufdosierung vor.
Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich eine Vorgehensweise, die noch etwas langsamer vorgeht, als dort vorgesehen ist.

2.1.1. Unretardierte oder retardierte Stimulanzien¶

Eine MPH-Eindosierung kann mit unretardiertem MPH oder retardierten Wirkstoffen erfolgen.
Die Eindosierung mit unretardiertem MPH ist häufig. Eine Eindosierung mit retardiertem MPH wird ebenso vertreten.^{26 27} Der Arzt wird abzuwägen haben zwischen dem Nachteil der häufigeren Einnahme bei unretardiertem MPH, da nur eine regelmäßige Einnahme eine durchgängige Wirkung ohne Rebounds ermöglicht, und dem Vorteil einer feineren Dosierbarkeit durch ausreichend verantwortungsbewusste Patienten. Bei Schulkindern stellt sich diese Frage in der Regel nicht.

In Anbetracht der positiven Erfahrungen erwachsener ADHS-Betroffener war die Entscheidung, Lisdexamfetamin in Europa nun auch zur Ersteindosierung Erwachsener zuzulassen, richtig.

In Deutschland steht dem bei Kassenpatienten jedoch weiterhin das Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen, wonach Ärzte zunächst die günstigste Behandlungsmethode anwenden müssen. Daher muss hier vor einer Lisdexamfetaminverschreibung weiterhin Methylphenidat als günstigere Behandlung versucht worden sein und fehlgeschlagen haben.

In den USA ist eine Eindosierung mit lang wirksamen Amfetaminsalzen häufig (Adderall XR).

2.1.2. Höhe der Startdosis¶

Grundsätzlich muss die passende Dosis für jeden Betroffenen individuell ermittelt werden. Daher sind Studien, die statistisch die “optimale” Dosis von Stimulanzien ermitteln, für die individuelle Behandlung nur bedingt hilfreich.

Im Allgemeinen werden Stimulanzien mit den niedrigsten verfügbaren Dosen eindosiert. Dies sind heute 2,5 mg unretardiertes MPH durch Teilung von höheren Tablettendosen, 5 mg bei MPH-Halbtages-Retard-Präparaten, 18 mg bei Concerta, 5 mg bei Adderall-XR-Kapseln etc.. In der Folge wird die Dosis in gleichen Schritten erhöht, bis der optimale Nutzen erreicht ist. Bei der Dosis mit der optimalen Symptomverbesserung berichten die meisten erwachsenen ADHS-Betroffenen nur wenige Nebenwirkungen außer einer leichten und vorübergehenden Appetitlosigkeit.⁸
Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) empfahl 2002 als Startdosis bei MPH von 5 mg und bei Dextroamfetamin oder gemischten Amfetaminsalzen von 2,5 mg, jeweils unretardiert, bei 2 bis 3 Tagesdosen.¹⁸

Die EMA empfiehlt einen Eindosierungsbeginn von MPH mit der niedrigstmöglichen Dosis.¹²

• niedrige Einstiegsdosis (2,5 mg unretardiertes MPH/Einzeldosis oder Äquivalent bei anderen Medikamenten)²⁸²⁹ oder 5 mg halbtagesretardiertes MPH³⁰
• mindestens 5 Tage / Dosisstufe
• Aufdosierungsschritte max. 2,5 mg unret. MPH/Einzeldosis
• optimale Dosis ist sehr individuell²⁸²⁹
• Auswirkung langsamer Eindosierung:
  • vermindert Nebenwirkungen
  • verhindert Überspringen der passenden Dosis aufgrund der teilweise sehr schmalen therapeutischen Bandbreite²⁸²⁹

In Deutschland wurde 2004 eine Eindosierung mit 5 mg unretardiertem MPH für Schulkinder empfohlen. ³¹ Dies war zu jener Zeit die kleinste verfügbare MPH-Dosis. Erst zwei Jahre später erfolgte die erste Zulassung eines 5-mg-Halbtagesretard-Präparates (Medikinet retard 5 mg).

Das Äquivalent von 5 mg unretardiertem MPH bei Elvanse sind 10 mg. Bei einer Eindosierung in 2,5 mg-Schritten unretardiert oder 5 mg retardiert sind das entsprechende Äquivalent 5 mg Elvanse-Schritte.³²³³ Eine weitere Umrechnungstabelle, insbesondere für amerikanische Präparate, findet sich bei Stutzman et al.³⁴
Die herstellerseitig genannte Startdosis für Lisdexamfetamin von 30 mg wurde nicht in Studien ermittelt. Der Hersteller hat keinerlei Studien mit niedrigeren Startdosen als 30 mg unternommen. Die Festsetzung der Startdosis von 30 mg entspricht daher allein zulassungsrechtlichen Erwägungen. Es liegen keinerlei pharmakologische Studien zugrunde.

Eine Sammlung von Eindosierungsstandards für verschiedene amerikanische ADHS-Medikamente von Lurie A, Lurie RH, Children’s Hospital of Chicago (2024) findet sich bei Romba et al.³⁶

2.1.3. Eindosierungsstufen: Kleine Stufen besser als große Stufen¶

Die Behandlung von ADHS bei Kindern beginnt ausgehend von einer niedrigen Dosis unter langsamer Dosissteigerung

Unserer Ansicht nach ist eine kleinschrittigere Aufdosierung gegenüber der derzeit üblichen Aufdosierung im 10 mg/Halbtagesretard-MPH-Dosis-Schritten deutlich im Vorteil, woraus sich die nachfolgenden Eindosierungsempfehlungen ableiten. Die üblicherweise empfohlene Stufenlänge von 7 Tagen kann damit auf 4 bis 5 Tage verkürzt werden, sodass sich die Gesamtgeschwindigkeit der Aufdosierung nur wenig ändert.
Als Titrationsschritte für Retardpräparate wurden genannt: ²⁷

• Concerta: Start 18 mg, wöchentliche 18 mg-Steigerung
• Medikinet retard: Start 10 mg, wöchentliche 10-mg-Steigerung

Für den Beginn mit einer niedrigen Dosis unter niedriger Dosissteigerung auch Mutschler.³⁷
“Unerwünschte Nebenwirkungen sind vor allem zu Beginn der Behandlung zu erwarten, weswegen die Dosierung schrittweise erhöht werden sollte.”³⁸
Im italienischen ADHS-Register berichteten rund drei Viertel der mit MPH behandelten Kinder und Jugendlichen keine Nebenwirkungen: 25,9 % erlebten mindestens eine leichte und 4,5 % mindestens eine schwere Nebenwirkung.³⁹ Auch im Interesse des verbleibenden Viertels sollten Nebenwirkungen durch langsame Titration verringert werden.
Von n = 1.350 mit MPH behandelten Kindern und Jugendlichen (6 bis 18 Jahre) erlebten 369 (25,9 %) mindestens eine leichte und 64 (4,5 %) mindestens eine schwere Nebenwirkung. Die Rate schwerer Nebenwirkungen unter MPH war höher als unter Atomoxetin (4,5 % gegenüber 3,1 %), während MPH bei den leichten Nebenwirkungen besser abschnitt. MPH hatte insgesamt das günstigere Sicherheitsprofil nach Inzidenzraten je 100 Personenjahre. Da es sich um ein Spontanmeldesystem handelt, ist von einer Untererfassung auszugehen.³⁹

Eine langsame Titration der ADHS-Medikamente in kleinen Dosisstufen hat verschiedene Zwecke.

Niedrige Dosen von Stimulanzien wirken anders und in anderen Gehirnregionen als höhere Dosen.⁴⁰

• Niedrig dosiertes MPH

  • erhöht Noradrenalin im Hippocampus, nicht aber Dopamin im Nucleus accumbens. Erst höher dosiertes MPH wirkt hier auch dopaminerg.⁴¹
  • Niedrige Dosen MPH (0,25 mg i.P. / kg ) aktivieren selektiv die Noradrenalin- und Dopamin-Neurotransmission im PFC (Arbeitsgedächtnis, Exekutivfunktionen, Inhibition, Emotionsregulation), kaum aber in anderen Gehirnbereichen⁴²
  • Mehr hierzu unter Wirkungsweise von Methylphenidat im Beitrag MPH Teil 1: Wirkstoffe, Wirkung, Responding.

• Höhere Dosen erhöhen den Efflux von Dopamin und Noradrenalin im gesamten Gehirn und adressieren damit auch das Striatum (Antrieb, Motivation). Aufmerksamkeitsprobleme entstehen bei ADHS maßgeblich durch einen Mangel an Selbstmotivierbarkeit (weshalb Aufmerksamkeit für intrinsisch interessante Dinge funktioniert, für intrinsisch uninteressante Dinge dagegen nicht). Da Stimulanzien in höheren Dosen auch im Striatum Dopamin und Noradrenalin erhöhen, erhöhen sie dann auch Antrieb und Aufmerksamkeit. Atomoxetin, das Dopamin lediglich im PFC erhöht, hat diese Wirkung nicht oder kaum.

• Niedrig dosiertes D-Amphetamin (von 0,5 bis 1 mg/kg bei Ratten, was ca. 0,08 bis 0,16 mg/kg bei Menschen entspricht, bei 70 kg mithin 5,7 bis 11,4 mg) verringert die (Hyper-)aktivität, während höhere Dosen den Antrieb erhöhen⁴³ Niedrige Dosen erhöhten den Dopamin-Ruhespiegel und verkleinerten dadurch den impulsbezogenen Dopamin-Anstieg. Die Signalspitzen wurden dadurch flacher, ohne dass die Dopaminmenge bei reizbezogenen Ausschüttungen verringert wurde.

• Noradrenalin und Dopamin haben sehr eng verwandte Rollen bei der Verbesserung von ADHS-Symptomen. Was bei einem Betroffenen besser wirkt, muss individuell ausgetestet werden

• Auch bei starker Symptomatik kann individuell eine sehr geringe Dosis passend sein.⁴⁴ Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall (Frau mit 150 kg).⁴⁵ In einer klassischen Studie an 20 hyperkinetischen Kindern, die nacheinander Placebo, 0,3 mg/kg und 1,0 mg/kg MPH erhielten, lag das Optimum je nach Zielsymptom bei einer anderen Dosis: Die Lernleistung war bei 0,3 mg/kg am besten und fiel bei 1,0 mg/kg sogar leicht unter das Placeboniveau, während die Lehrerbeurteilung des Sozialverhaltens bei 1,0 mg/kg am besten war und die Sitzunruhe mit steigender Dosis kontinuierlich abnahm. Ihr persönliches Optimum erreichten bei der Lernaufgabe 10 % der Kinder unter Placebo, 65 % bei 0,3 mg/kg und 25 % bei 1,0 mg/kg - bei der Lehrerbeurteilung dagegen 0 %, 28 % und 72 %.⁴⁶ Wir kennen mehrere Betroffene, für die eine Einzeldosis von 1,25 mg unretardiertem MPH optimal ist.

• das vorsichtige Gewöhnen des Körpers an den Wirkstoff zur Vermeidung von Nebenwirkungen, die zu einem vermeidbaren Absetzen der ADHS-Medikamente führen könnten.⁴⁷⁴⁸

• Eine zu hohe Dosierung führt zu einem Wiederauftreten der bei der passenden Dosierung vermiedenen ADHS-Symptome (Inverted-U).⁴⁹

• Unerwünschte Nebenwirkungen steigen jenseits der optimalen Dosis deutlich an.⁵⁰

Uns liegen jedoch auch einzelne Berichte Betroffener vor, bei denen niedrige Dosisstufen starke Nebenwirkungen verursachten, die bei höheren Dosen verschwanden. Wir wissen allerdings nicht, ob die Nebenwirkungen von der niedrigen Dosis oder aus der Erstdosierung an sich resultierten.

2.1.4. Geschwindigkeit der Eindosierungsstufen: 5 bis 7 Tage / Stufe¶

Rein wirktechnisch betrachtet könnte das Auftitrieren schnell erfolgen, da Stimulanzien sofort wirksam sind, sobald sie das Gehirn erreichen. Klinisch gesehen könnte die Dosis täglich erhöht werden, da alle Wirkungen und Nebenwirkungen einer unretardierten Dosis 1 Stunde nach der Einnahme sichtbar werden. Lässt die Dosis nach, gibt es keinen weiteren oder akkumulierten Nutzen.⁸
Etliche Argumente sprechen unserer Ansicht nach jedoch deutlich gegen eine tägliche Aufdosierung:

• Die Wirkung retardierter Medikamente muss über den Tagesverlauf beobachtet werden
• Die Wahrnehmung der Wirkung erfolgt nicht durch den Arzt, sondern durch die Betroffenen selbst
• Betroffene haben keine Erfahrung und wissen daher nicht, worauf sie achten müssen
• Betroffene können Placeboeffekte erleiden, die stark von der subjektiven Einstellung zum Medikament abhängen, und die erst nach etlichen Tagen von der tatsächlichen Wirkung unterschieden werden können
• Individuelle Tageseinflüsse können die Ergebnisse verfälschen
  • Faustregel daher: täglich beobachten, aber nur den 3-Tages-Durchschnitt beurteilen
• Bei Frauen ist der aktuelle Zyklusstand zu berücksichtigen
• Je länger ein Medikament wirkt (Retardierung, Prodrug), desto länger sollten die Stufen sein. Aufgrund der langen Halbwertszeit unterliegt Dextroamfetamin einer Steady-State-Bildung; in einer Mehrfachdosisstudie an gesunden Erwachsenen war der Steady State etwa am fünften Tag erreicht.⁸² Bei Langsamverstoffwechslern verlängert sich das nochmals deutlich. Daraus folgt, dass bei der Eindosierung von Lisdexamfetamin Dosistitrationen nicht unterhalb eines Wochenrhythmus erfolgen sollten.
• Dosisschritte von mehreren Wochen verbessern die Eindosierung jedoch nicht (erst recht nicht bei Methylphenidat) und verlängern lediglich die Dauer bis zur passenden Dosierung. Sie überfordern meist lediglich unnötig die bei ADHS-Betroffenen ohnehin eingeschränkte Geduld.

Daher sind 1-Tages-Dosisschritte auch bei MPH nicht zu empfehlen. Dies gilt selbst bei stationärer Eindosierung, wenn auch die Dauer der Stufen dort reduziert werden kann.
Bei MPH sollten 4 Tage nicht unterschritten, aber auch nicht unnötig überdehnt werden.

Wir empfehlen Betroffenen, tägliche Aufzeichnungen über die Einnahme, die Symptome und die Nebenwirkungen zu führen (z.B. mittels der Eindosierungshilfetabelle aus dem ADHS-Forum von AdxS.org), diese jedoch nie tagesweise zu bewerten, sondern stets einen 3-Tages-Schnitt zu bilden. Daraus folgt, dass eine Stufe 3 bis 4³¹ (wir meinen: eher 5 bis 7) Tage benötigt, um eine Bewertung zuzulassen.
Die von manchen Ärzten praktizierte Stufendauer von 1 Monat halten wir für wenig sinnvoll. Sie bringt keinerlei Vorteil und ist möglicherweise nur erforderlich, um zu großschrittige Eindosierungsstufen auszugleichen.

Ein deutsches Eindosierungsschema für Schulkinder mittels unretardiertem MPH sah vor:³¹ Diese Empfehlung stammt jedoch aus 2004, als 5 mg unretardiertes MPH die kleinste verfügbare MPH-Dosis darstellte und es die heutigen erprobten Retardpräparate noch nicht gab. Erst zwei Jahre später erfolgte die erste Zulassung eines 5-mg-Halbtagesretard-Präparates (Medikinet retard 5 mg, 2006).)

Dauer	Morgens	Mittags
3 Tage	5 mg	-
4 Tage	10 mg	-
Arztgespräch zur Beurteilung
5 - 8 Tage	10 mg	5 mg
weitere individuelle Dosistitration in 5 - 8 Tage-Schritten

Die meisten Kinder benötigen 10 - 20 mg vormittags und 5 bis 10 mg am frühen Nachmittag.
Bei Bedarf auch 3 Dosen Morgens / Spätvormittags / Nachmittags.

2.1.5. Zieldosis¶

Die für einen Betroffenen optimale Dosierung eines an sich passenden Wirkstoffes und Präparates muss in zwei Dimensionen individuell ermittelt werden:⁸³

• Einzeldosishöhe
• Tagesdosenanzahl

In Anbetracht der unzureichenden Flexibilität der deutschen Zulassungskriterien führt dies dazu, dass häufig eine Off-Label-Anwendung erforderlich ist.
Dies ist für Betroffene wie für Ärzte unbefriedigend und in Anbetracht der weltweit eindeutigen Erfahrungen von ADHS-Experten und der Studienlage eine nur schwer erträgliche Beeinträchtigung der optimalen Versorgung der Betroffenen.

2.1.5.1. Zielfaktor 1: Höhe der Einzeldosis¶

Die “optimale Dosis” sollte unserer Auffassung nach die niedrigste Dosis sein, die eine optimale therapeutische Wirkung verursacht. Manche Leitlinien empfehlen stattdessen die Dosierung, ab der sich keine weitere Verbesserung ergibt.⁵⁰ Letzteres übersieht unseres Erachtens, dass zwei Dosen eine gleich gute Wirkung haben können. Vor dem Hintergrund, dass die Behandlungstreue bei ADHS insgesamt schlecht ist - in einer Metastudie betrug die durchschnittliche Behandlungsdauer innerhalb eines Beobachtungsjahres nur 136 Tage bei Kindern und Jugendlichen und 230 Tage bei Erwachsenen, wobei nur zu 70 % der Zeit Medikamente vorgehalten waren, (Metastudie, k = 127) ⁸⁴, mit ähnlich hohen Abbruchraten in weiteren Untersuchungen⁸⁵⁸⁶ -, sollte auf möglichst niedrige Nebenwirkungen Wert gelegt werden. Nebenwirkungen waren in dieser Übersicht der am häufigsten genannte Abbruchgrund.⁸⁴

Da sich ausgeprägte individuelle Unterschiede in Bezug auf das Dosis-Wirkungs-Muster finden, muss die optimale Dosis individuell ermittelt werden. Dabei geht die Kunst der Behandlung mit MPH (und Stimulanzien insgesamt) deutlich über eine bloße “Feinabstimmung der Dosierung” hinaus.⁵⁰

2.1.5.1.1. Dosierung nicht pauschal oder nach Körpergewicht¶

Die optimale Zieldosis ist bei ADHS sehr individuell und nicht pauschal ermittelbar.

Die Fehlannahme, Stimulanzien seien im Verhältnis zum Körpergewicht zu dosieren, wird erfreulicherweise inzwischen seltener verbreitet.
Wie viel von eingenommenem Methylphenidat resorbiert wird (tatsächlich im Blut ankommt), schwankt individuell erheblich: Für das allein wirksame rechtsdrehende MPH-Isomer werden Werte zwischen 11 % und 43 % berichtet.⁸ Der Anteil bleibt für dieselbe Person über die Zeit weitgehend konstant, unterscheidet sich aber stark zwischen Personen. Schon deshalb ist eine Pauschalierung nach Körpergewicht nicht sinnvoll.²

Es mag ein statistisches Mittel geben, welche Dosierung bei welchem Körpergewicht häufiger passend sein könnte. Da die individuellen Schwankungen jedoch so groß sind, ist jede Eindosierung eine individuelle Angelegenheit. Ein pauschales Abstellen auf einen statistischen Mittelwert wäre ein Behandlungsfehler.

Es wird gleichwohl berichtet, dass bei Adipositas häufiger die Maximaldosis von 1 mg/kg benötigt werde.⁸⁷

2.1.5.1.2. Optimale Einzeldosis kann unter niedrigster Standarddosis oder über Standard-Obergrenze liegen¶

Bestimmte Gruppen brauchen häufig eine niedrigere Zieldosis als üblich. Häufig genannt werden hier:

• unaufmerksamer Subtyp
• komorbides ASS
• Erwachsene benötigen häufig geringere Dosierungen als Jugendliche oder Kinder.

Das schließt jedoch nicht aus, dass Betroffene aus diesen Gruppen sehr hohe Dosen benötigen können.
In Einzelfällen kann die optimale MPH- oder AMP-Dosis unterhalb von 5 mg/Tag liegen. Im ADHS-Forum.adxs.org berichtet ein Betroffener eine optimale Wirkung von 0,5 mg Elvanse/Einzeldosis.⁸⁸
Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall bei einer Frau mit 150 kg Körpergewicht und erforderliche Tagesdosen von 180 bzw. 210 mg Adderall bei zwei Schwestern mit 60 und 70 kg Körpergewicht.⁴⁵ Auch wir kennen einzelne Fälle, bei denen erst extrem hohe Dosen Elvanse (mehrere hundert mg/Tag und 50 mg als erforderliche Schlafmedikation nachts) eine angemessene Wirkung und erhebliche Verbesserung erzielten. Später stellte sich einer dieser Fälle als eine chronische Vergiftung mit Stickoxiden in der Atemluft bzw. eine besondere Empfindlichkeit hierauf heraus. Derart hohe Dosen dürfen nur bei engmaschiger Betreuung durch einen besonders erfahrenen Arzt angewendet werden. Vor Selbstversuchen muss sehr dringend gewarnt werden.

Bei der Medikamentenwirkungsdauerumfrage von ADxS (Stand 19.12.23) haben von 223 erwachsenen Elvanse-Nutzern 13 % eine optimale Dosis unterhalb von 30 mg angegeben und 11,7 % eine optimale Dosis von 20 mg oder weniger. 1,8 % gaben 10 mg oder weniger an. Die 11,7 % mit 20 mg oder weniger hatten ein Durchschnittsgewicht von 71 kg und ein Durchschnittsalter von 40 Jahren.

Die optimale Dosishöhe kann die Standardhöchstdosis überschreiten (insb. Schnellverstoffwechsler). Dies gilt für Methylphenidat ebenso wie für Amphetaminmedikamente.⁸³
Bei MPH liegt die Standardhöchstdosis für Kinder und Jugendliche bei 60 mg/Tag und für Erwachsene bei 80 mg/Tag. Diese Werte gelten allerdings nicht einheitlich, sondern hängen von Präparat und Land ab (in Deutschland z. B. 54 mg/Tag für Concerta bei Kindern und 72 mg/Tag bei Erwachsenen). Zu Einzelheiten siehe die nachfolgenden Tabellen.
Eine Dosierungsobergrenze von 1 mg/kg MPH ist im Regelfall ein guter Anhaltspunkt zur Vermeidung von erhöhten Nebenwirkungen. In Einzelfällen (bei entsprechend schneller Verstoffwechselung) werden jedoch auch deutlich höhere Dosierungen benötigt und vertragen.
Die europäischen Behandlungsleitlinien nennen für unretardiertes MPH bei Erwachsenen einen wirksamen Dosisbereich von meist 10 bis 20 mg drei- bis fünfmal täglich und weisen ausdrücklich darauf hin, dass im Einzelfall auch höhere oder niedrigere Dosierungen erforderlich sind. Als Höchstdosis je Einzelgabe empfiehlt die Leitlinie 30 mg.²⁷

Es ist nachdrücklich davor zu warnen, das erste Eintreten einer Verbesserung bereits als Marke für eine passende Dosishöhe oder willkürliche Dosen als Zieldosen misszuverstehen.⁸⁹ Es sollte so lange geduldig weiter gesteigert werden, bis zwei aufeinanderfolgende Dosen Verschlechterungen gezeigt haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine höhere Dosis schlechter wirkt als die nächstniedrigere Dosis, während die noch eine Stufe höhere Dosis wieder eine deutliche Verbesserung erbringt.

2.1.5.1.3. Maximaldosis¶

Häufig wird eine Maximaldosis von 1 mg/kg Körpergewicht oder 60 mg/Tag für Kinder und 80 mg/Tag für Erwachsene genannt. Eine systematische Übersicht über 11 randomisierte Studien und 38 Kohortenstudien kommt zu dem Ergebnis, dass die Literatur zwar eine ganze Bandbreite von Höchstdosen empfiehlt (0,8 bis 1,8 mg/kg/Tag), für keine einzelne dieser Grenzen aber eine erkennbare wissenschaftliche Begründung liefert; die Autoren fordern Studien zu einer rein klinisch geführten Titration ohne feste Obergrenze. (Metastudie, k = 11 RCT mit n = 1.304, N = 2.191 sowie k = 38 Kohortenstudien, N = 5.524)⁸⁰ Die üblichen Werte stammen überwiegend aus den Zulassungsunterlagen der Hersteller, bei denen auch die Begrenzung von Haftungsrisiken eine Rolle spielt.

In der Fachliteratur wird empfohlen, MPH-Dosen von mehr als 150 mg/Tag nicht zu überschreiten.⁹⁰⁹¹ Die europäischen Behandlungsleitlinien halten für OROS-MPH in Einzelfällen Dosen bis höchstens 2 mg/kg/Tag bzw. bis 108 mg/Tag für vertretbar und indiziert - je nachdem, welcher Wert niedriger ist - und liegen damit deutlich über der zugelassenen Höchstdosis von 54 mg/Tag.²⁷

Eine placebokontrollierte Studie an 103 Erwachsenen mit ADHS berichtet für OROS-MPH eine Auftitration bis 1,3 mg/kg/Tag, eine mittlere Tagesdosis von 72 mg und eine Höchstdosis von 108 mg/Tag.⁹²

 

Das niederländische Giftinformationszentrum hat seinen Schwellenwert, ab dem es bei versehentlicher oder absichtlicher MPH-Überdosierung eine Krankenhauseinweisung empfiehlt, auf Basis von 364 ausgewerteten Vergiftungsfällen bei Kindern und Erwachsenen auf 3 mg/kg angehoben (zuvor 2 mg/kg). Unabhängig von der Dosis wird weiterhin eingewiesen, wenn die Symptome es erfordern.⁹³

Für ein therapeutisches Drug-Monitoring nennen die Konsensusleitlinien der AGNP für Methylphenidat einen Laborwarnwert (ab dem der Behandler zu benachrichtigen ist) von 50 ng/ml. Der therapeutische Referenzbereich liegt bei Kindern und Jugendlichen bei 6 bis 26 ng/ml und bei Erwachsenen bei 12 bis 79 ng/ml, jeweils gemessen 2 Stunden nach einer unretardierten Dosis von 20 mg oder 4 bis 6 Stunden nach einer retardierten Dosis von 40 mg.⁹⁴

Offenkundig ist, dass einzelne Betroffene deutlich höhere Tagesdosen als 60 oder 80 mg benötigen. Richtig ist, dass in diesen Fällen ein engmaschigeres Monitoring sinnvoll ist. Eine pauschale Ablehnung einer für eine angemessene Wirkung erforderlichen Dosierung von bis zu 150 mg/Tag ist jedenfalls nicht gerechtfertigt.

Eine Metastudie von k = 47 Studien mit n = 7.714 Erwachsenen fand für eine Dosierung über die von der FDA empfohlenen Tageshöchstdosen hinaus⁶

• bei MPH Hinweise auf kleine weitere Verbesserungen der Symptomatik (SMD -0,23; 95-%-KI, -0,44 bis -0,02; sehr niedrige Ergebnissicherheit)
• bei AMP keinen zusätzlichen Symptomrückgang (SMD -0,08; 95-%-KI, -0,24 bis 0,08; sehr niedrige Ergebnissicherheit)
• bei MPH zugleich eine deutlich schlechtere Verträglichkeit: Der Abbruch wegen Nebenwirkungen war unter nicht zugelassenen Dosen doppelt so häufig (OR 2,02; 95-%-KI, 1,19 bis 3,43; moderate Ergebnissicherheit)
• bei AMP war der Unterschied im Abbruch wegen Nebenwirkungen zwischen zugelassenen und nicht zugelassenen Dosen dagegen nicht signifikant (OR 1,19; 95-%-KI, 0,71 bis 2,02); die Dosis-Wirkungs-Kurve zeigte allerdings über den gesamten untersuchten Bereich ein kontinuierlich steigendes Abbruchrisiko

Die Ergebnisse sind Durchschnittswerte und lassen sich nicht auf jeden Patienten übertragen. Die Autoren schlussfolgern: “Praktiker können Dosen über die empfohlenen Höchstdosen bei Bedarf und wenn sie vertragen werden, ausprobieren, sollten jedoch bedenken, dass es möglicherweise keine großen Gewinne bei der Reaktion auf das Medikament mit diesen weiteren Dosenerhöhungen gibt.”

Bei mehrfacher AMP-Gabe täglich wird bei Kindern und Jugendlichen als höchste Einzeldosis 25 mg genannt. ¹⁸

Weitere Informationen finden sich bei den Gesundheitsbehörden der jeweiligen Regionen:

• Europa: EMA: ema.europa.eu
  – United Kingdom: MHRA/BNF: bnf.nice.org.uk
• Australien: TGA: tga.gov.au
• Kanada: Health Canada: canada.ca/en/health-canada → Drug Product Database
• Deutschland: Rote Liste (Bertelsmann): fachinfo.de
• Österreich: ages.at
• Schweiz: swissmedicinfo.ch

2.1.5.1.3.1. Maximaldosis Methylphenidat¶

2.1.5.1.3.2. Maximaldosis Amfetaminmedikamente¶

2.1.5.1.3.3. Maximaldosis Atomoxetin¶

2.1.5.1.3.4. Maximaldosis Guanfacin¶

2.1.5.1.3.5. Maximaldosis Clonidin¶

2.1.5.1.3.6. Maximaldosis Bupropion¶

2.1.5.2. Zielfaktor 2: Ganztagesabdeckung / Anzahl der Einzeldosen¶

2.1.5.2.1. Ganztagesabdeckung als Ziel¶

Ziel sollte eine Ganztagesabdeckung sein^{130144145146147}, also eine Abdeckung von 12 bis 16 Stunden.¹⁴⁸¹⁴⁷
Die benötigte Dauer der Medikamentenabdeckung über den Tag wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst.⁸
Hier sind zu unterscheiden:

• Aufmerksamkeits- und Organisationssymptome (Medikation nach Bedarf vertretbar, sofern der Betroffene dies bevorzugt)
  • Länge des Schul- oder Arbeitstages
  • Fordernde Situationen außerhalb der Arbeit (Veranstaltungen, soziale Events)
• Impulsivität und emotionale Dysregulation (Ganztagesabdeckung 24/7 erforderlich; ggf. Kombination mit ATX / Guanfacin)
  • Bedarf einer Medikation zur erträglichen Gestaltung des sozialen Lebens

ADHS endet jedenfalls nicht nach der Schule.

• eine Behandlung sollte nicht nur eine Schulfähigkeit herstellen
• Hausaufgaben, Sozialleben und Familienleben leiden unter ADHS ganz erheblich
• Unbehandeltes ADHS geht mit einem deutlich erhöhten Unfallrisiko einher, und für ADHS insgesamt wird eine deutlich verkürzte Lebenserwartung berichtet (mehr hierzu unter: Lebenserwartung um 8 bis 11 Jahre verkürzt im Kapitel Folgen von ADHS). Eine medikamentöse Behandlung senkt diese Risiken messbar. Unter Stimulanzien sank die Gesamtsterblichkeit um rund 20 %, die Sterblichkeit durch unnatürliche Todesursachen um rund 22 %, und das Risiko von Suizidversuchen je nach Studie um 12 % bis 72 % — wobei die Verringerung mit der Dauer der Einnahme zunahm (mehr hierzu unter: Verringerte vorzeitige Sterblichkeit, weniger Suizide im Kapitel Folgen von ADHS). Eine bestehende ADHS gar nicht oder nur für einen Teil des Tages zu behandeln, ist vor diesem Hintergrund sachlich schwer zu rechtfertigen.
  Ein Unfall im unmedikamentierten Tagesteil beinhaltet das Risiko eines Haftungsfalls.

2.1.5.2.2. Anzahl der für Ganztagesabdeckung erforderlichen Einzeldosen¶

Die für eine Tagesabdeckung erforderliche Anzahl der Einzeldosen eines an sich passenden Wirkstoffs und Präparates muss individuell ermittelt werden.⁸³ Bei MPH beeinflusst die Einzeldosishöhe die Wirkdauer der Einzeldosis nicht, während bei Lisdexamfetamin eine höhere Einzeldosis auch die Wirkdauer der Einzeldosis verlängert. ¹⁴⁹

Wird eine Tagesabdeckung mit einer Einzeldosis eines Präparates nicht erreicht:

• Mehrfacheinnahme über den Tag verteilt (bis hin zu 3 Halbtagesretard-Präparate-Dosen)
• Retardierte Präparate lassen sich auch durch unretardierte ergänzen
• Eine Ganztagesabdeckung kann die Kombination von retardierten und unretardierten Stimulanzien erfordern.¹⁵⁰
• Dyanavel XR, ein besonders lang wirksames Amfetaminpräparat (in Deutschland nicht zugelassen), geht mit einem verringerten Bedarf an zusätzlicher Einnahme unretardierter Stimulanzien einher¹⁵¹

Die Befürchtung, dass stimulierende Medikamente den Schlaf beeinträchtigen würden, ist nach Dodson häufig unbegründet.⁸ In der Regel verbessern Stimulanzien die Schlafqualität von ADHS-Betroffenen. Eine placebokontrollierte Cross-over-Studie an Erwachsenen mit ADHS fand unter Methylphenidat eine verkürzte Schlafdauer bei zugleich verbesserter Schlafqualität.⁵
Bei Kindern und Jugendlichen fand eine Metaanalyse objektiv gemessener Schlafparameter durch Stimulanzien im Mittel eine verlängerte Einschlafdauer, eine schlechtere Schlafeffizienz und eine kürzere Schlafdauer. (Effektstärke für die Schlafdauer -0,59). (Metastudie, k = 9, n = 246)¹⁵²
Daher ist insbesondere auf eine rechtzeitige Beendigung der Einnahme am späten Nachmittag zu achten. Mehr hierzu unter Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS

2.1.5.2.3. Individuelle Wirkdauer einer Einzeldosis kann stark verkürzt / verlängert sein¶

2.1.5.2.3.1. Herstellerangaben¶

Herstellerangaben zur Wirkdauer (in der Praxis selten erreicht)²⁸²⁹

• unretardiertes MPH wirkt 2,5 - 3,5 Stunden/Einzeldosis
  • 4 bis 5 Einzeldosen für Tagesabdeckung erforderlich
  • auf Dauer und insb. bei Kindern kaum umsetzbar
  • zum Eindosieren ist unretardiertes MPH dennoch vorteilhaft, da am feinsten regulierbar
• halbtagesretardiertes MPH wirkt im Schnitt 4,5 - 6 Stunden / Einzeldosis
  • 2 Dosen + ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung¹⁴⁷
  • zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis
• Ganztages-retardiertes MPH wirkt im Schnitt 10 - 12 Stunden
• Attentin (unretardiertes AMP) wirkt im Schnitt 4,5 Stunden / Einzeldosis.³⁶
  • 2 Dosen und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung
  • Zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis
• Lisdexamfetamin (Elvanse) wirkt bis zu ca. 10 - 12 Stunden (Achtung: in der Praxis bei mehr als 50 % der Betroffenen sehr viel kürzer!)
  • Amphetaminmedikamente benötigen bis zum Steady State 3 bis 5 Tage
  • 1 Dosis und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung
  • bei Schnellverstoffwechslern (mehr als 50 %) ggf, zweite Dosis erforderlich)
  • bei Superschnellverstoffwechslern ist auch dritte oder vierte Dosis anzudenken
• Guanfacin
  • Spiegelmedikament, 1 x täglich
• Atomoxetin
  • Spiegelmedikament, 1 x täglich

2.1.5.2.3.2. Verlängerte Wirkung (eher selten)¶

Eher selten begegnen uns Betroffene, die eine deutlich längere Wirkung einer Einzeldosis eines ADHS-Medikaments haben, als herstellerseitig angegeben.
Dies zeigt sich zuweilen in einer adäquaten Wirkung einer Dosishöhe am ersten und ggf. noch am zweiten Tage der Einnahme. An Folgetagen ergeben sich bei gleichbleibender Dosierung Überdosierungssymptome. Sofern Amphetaminmedikamente betroffen sind, sollte in diesem Zusammenhang auch der Steady-State aufgrund der recht langen Halbwertszeit berücksichtigt werden.

2.1.5.2.3.3. Verkürzte Wirkung (recht häufig)¶

Häufiger sind dagegen Betroffene, bei denen eine Einzeldosis deutlich kürzer wirkt als vom Hersteller angegeben.
Nach unserer Erfahrung sind rund 15 bis 20 % der Betroffenen ausgeprägte Schnellverstoffwechsler, bei denen eine Einzeldosis nur etwa halb so lange wirkt wie vom Hersteller angegeben. Eine mäßig verkürzte Wirkdauer ist deutlich häufiger.

• Schnellverstoffwechsler benötigen oft mehrere Dosen / Tag anstatt höhere Einzeldosen
• Insbesondere bei Lisdexamfetamin berichtet nach unseren Umfragedaten etwa die Hälfte der Betroffenen eine Wirkdauer deutlich unterhalb der Herstellerangabe
• meist Superschnellverstoffwechsler (schnellmetabilisierende CYP- oder CES1-Genvariante)
• mehrfache Dosierung auch von Ganztagesretards am Tag
• Kombinationsmedikation für Feineinstellung / bei schwierigen Fällen
• insbesondere:
  • 50 % ATX zur Ganztagesbehandlung der emotionalen Dysregulation
  • 50 % MPH oder AMP, da meist bessere Wirkung auf Antrieb / Konzentration
• Reboundbehandlung
• Rebound besonders häufig bei MPH
• Abhilfe:
  • Zweite Dosis so rechtzeitig nehmen, dass diese einsetzt, bevor erste Dosis in Rebound ausläuft
  • unretardiertes MPH kurz vor Ende der letzten Dosis
    • 1/4 bis 1/3 dessen, was einer Behandlungsdosis am Tage entspräche
    • Beispiel: 20 mg halbtagesretardiertes MPH entspricht 2 x 10 mg unretardiertes MPH. Hier also 2,5 bis 3,5 mg unretardiertes MPH 30 min vor Ende der letzten retardierten Dosis.

Das Phänomen der verkürzten Einzeldosiswirkdauer findet sich bei Elvanse deutlich häufiger als bei MPH:

• Anders als bei MPH berichtet bei Elvanse eine deutlich höhere Anzahl Betroffener von deutlich kürzerer Wirkdauer als die vom Hersteller angegebenen 12 bis 14 Stunden. Viele davon konnten eine optimale Tagesabdeckung durch mehrere Einzeldosen erreichen. Mehr hierzu unter Amphetaminmedikamente bei ADHS: Wirkungsprofil (zeitlich) / Wirkdauer
• Einzelne Betroffene berichten, dass intensiver Sport die Wirkdauer von Stimulanzien um bis zu 40 % verkürzen kann.¹⁵⁴
• Innerhalb einer Person wirken höhere Dosen von Amphetamin länger⁸
  • Da Amfetamin überwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, beeinflussen neben der Gesamtdosis auch die Nierenfunktion und vor allem der Harn-pH die Wirkdauer
  • Eine weitere Folge davon ist, dass sich der Amphetamin-Blutspiegel langsamer verändert und weniger anfällig für Rebound ist als bei Methylphenidat

2.1.5.2.4. Aufklärung über Wirkdauer der verschriebenen Dosen¶

Betroffene müssen bei der Eindosierung ausdrücklich auf die typische Wirkdauer einer Einzeldosis des jeweiligen Präparats hingewiesen werden. Dies ist nicht nur ethisch geboten, sondern auch medizinisch und therapeutisch erforderlich.
Wir erhalten immer wieder Berichte von Betroffenen, die im Glauben gelassen wurden, dass eine Einmaldosis unretardierten oder halbtagesretardierten MPHs (z.B. Ritalin adult) über den ganzen Tag wirken würde, anstatt auf die übliche Wirkzeit von 2,5 – 3 Stunden (unretardiert) bzw. 5-6 Stunden (Halbtagesretard) hinzuweisen. Dies führt naturgemäß zu fehlerhaften Rückmeldungen an den Arzt, wenn berichtet wird, dass die Symptomatik unverändert sei, weil in Unkenntnis der begrenzten Wirkdauer irrtümlich über den Zeitraum am Nachmittag oder Abend außerhalb der Wirkung berichtet wird.

2.1.6. Dosierungsanpassungen¶

• Das Empfinden, dass eine sehr gute Wirkung nach der ersten Einstellung nach einigen Tagen bis Wochen nachlässt, ist oft nicht auf eine veränderte Wirkung, sondern auf ein verändertes Empfinden der Betroffenen zurückzuführen. In der sogenannten Honeymoonphase unmittelbar nach Erreichen einer wirksamen Dosis wird der Unterschied zum defizitären Zustand davor als besonders positives Erlebnis wahrgenommen. Ein solches Gefühl einer besonderen Verbesserung ist naturgemäß vergänglich, wie das Hochgefühl eines Fußballfans nach gewonnener Meisterschaft sich binnen Tagen normalisiert, obwohl die ganze Saison mitgezittert wurde. Hier ist genau zu prüfen, ob wirklich ein höherer Dosierungsbedarf besteht. Dabei können Fremdbeurteilungen hilfreich sein.
• Es kann passieren, dass nach einigen Monaten einmalig eine Nachjustierung erforderlich ist. Dies stellt keinen Gewöhnungseffekt dar.
• Einmal im Jahr sollte ein Auslassversuch erfolgen, um zu überprüfen, ob das Verhalten ohne Medikamente weiterhin ADHS-Symptome aufweist.
• ADHS-Betroffene zeigen 75 % der möglichen ADHS-Symptome häufig, Nichtbetroffene 12 bis 25 %. Ziel der optimalen Dosierung ist daher nicht eine völlige Symptomfreiheit, sondern eine Reduzierung der Symptome auf ein gesundes Maß. Ein Versuch, solange höher zu dosieren, bis sämtliche Symptome komplett beseitigt wären, würde zwangsläufig in einer Überdosierung enden.

2.1.7. Bedarfsabhängige Einnahme¶

Je größer die Eigensteuerungsfähigkeit ist, desto eher können Betroffene Stimulanzien bedarfsabhängig einnehmen. Während für Kinder ein starres Einnahmeschema in der Regel der sicherere Weg ist, können Erwachsene nach Abschluss der Eindosierung eher tageweise entscheiden, ob und in welcher Dosis sie die ihnen verschriebenen Stimulanzien einnehmen (innerhalb des mit dem Arzt abgestimmten Einnahmekorridors). Manche Betroffene können damit gut regulieren, wenn besondere Aufgaben (z.B. abendliche Veranstaltungen) eine zusätzliche Abenddosis oder die einzige Dosis eines ansonsten medikamentenfreien (weil anforderungsfreien) Wochenendtages (Einkäufe am Samstagnachmittag oder im Urlaub) erfordern. Der Leitsatz lautet: „Ich steuere mein ADHS, nicht mein ADHS steuert mich“. ⁸⁷
Während der Eindosierung dürfen Erwachsene nicht vom vorgegebenen Schema abweichen. Wir erleben immer wieder, dass die Impulsivität und Ungeduld der Betroffenen zu Wechseln der Dosis oder der Einnahme innerhalb von 2 oder 3 Tagen führen. Das ist jedoch vornehmlich ein Zeichen der Störung. Stimulanzien benötigen mehrere Tage gleicher Dosis, um eine stabile Selbstwahrnehmung zu ermöglichen.
Bei Frauen sind die Tage vor der Menstruation häufig mit einem erhöhten Stimulanzienbedarf verbunden. Siehe hierzu unten unter Zyklusabhängige Symptomschwankungen bei Frauen.

2.1.8. Präparate- und Wirkstoffwechsel¶

Präparate- oder Wirkstoffwechsel können aufgrund ungünstiger Nebenwirkungsreaktionen oder aufgrund von Nonresponding (ausbleibende Wirkung) erforderlich oder hilfreich sein.

Zeigt eine Medikamentengabe keine Wirkung (Nonresponding), sollte insbesondere bei MPH zunächst auf ein anderes MPH-Präparat gewechselt werden. Erstaunlich häufig reagieren Betroffene auf ein MPH-Präparat negativ oder mit zu starken Nebenwirkungen und auf ein anderes MPH-Präparat positiv, während es anderen genau andersherum ergehen kann. Eine landesweite koreanische Auswertung von 132.017 medikamentös behandelten ADHS-Betroffenen fand, dass bei 85 % im Behandlungsverlauf zwischen verschiedenen MPH-Präparaten gewechselt wurde.¹⁵⁵

Zeigt ein Wirkstoff insgesamt (unabhängig vom Präparat) keine Wirkung (Nonresponding), sollte zunächst ein anderer Wirkstoff versucht werden.

Rund 40 % aller Betroffenen reagieren nicht auf MPH, ebenso reagieren rund 30 % nicht auf AMP (Nonresponder). 87 % der ADHS-Betroffenen hätten auf einen der beiden Wirkstofftypen angesprochen.¹⁵⁶ Zum selben Ergebnis (deutlich bessere Ansprechraten auf Amphetaminmedikamente als auf MPH) kommt eine Metaanalyse von 32 Untersuchungen.¹⁵⁷

Das Nonresponding betrifft jedoch nur selten beide Wirkstoffe zugleich, sodass rund 85 % bis 90 % der Betroffenen entweder auf MPH oder auf AMP reagieren. Rund 40 % derjenigen, die nicht auf MPH ansprechen, sprechen auf Atomoxetin an.²⁷

Bei einem Wechsel zwischen Methylphenidat und Amfetaminmedikamenten wird aufgrund der kurzen Halbwertszeit keine Medikamentenpause benötigt. Auch bei ADHS-Spiegelmedikamenten wie Guanfacin oder Atomoxetin werden keine nachteiligen Wirkungen bei einem zeitnahen Wechsel berichtet. Bei einem Wechsel von MAO-Hemmern zu Stimulantien oder Atomoxetin sowie von Stimulantien oder Atomoxetin zu einem MAO-Hemmer muss eine 14-tägige Wartezeit eingehalten werden - und selbstverständlich ist eine gleichzeitige Einnahme nicht erlaubt.

Es wird berichtet, dass die häufig sehr individuelle optimale Stimulanziendosis bei MPH und AMP unterschiedlich sein kann. Ein Betroffener kann für eine angemessene Wirkung eine relativ hohe Dosis MPH oder eine relativ niedrige Dosis AMP benötigen. Daher ist bei einem Wechsel des Wirkstoffs ein erneutes individuelles Titrieren erforderlich.⁸⁷ In der Folge wären die bekannten Umrechnungstabellen bei einem Wirkstoffwechsel mit Vorsicht zu betrachten.

2.1.8.1. Nonresponding: Wirkstoffwechsel¶

• MPH: 30 % Nonresponder
  • bei Nichtwirkung von MPH:
    • Magensäure checken
    • Wirkstoff wechseln
• AMP: 20 % Nonresponder
  • bei Nichtwirkung von AMP:
    • pH-Wert des Urins zum Einnahmezeitpunkt checken

Über 40 % der Betroffenen hilft bei Nonresponding ein Präparatewechsel in den ersten 3 Monaten.¹⁵⁸
Bei einem Wirkstoffwechsel zwischen MPH und AMP aufgrund Nonresponding verbleiben nur noch ca. 10 %³⁶ bis 15 %, die Nonresponder für beide Stimulanzienarten sind.²⁸²⁹ Dies ist immerhin das 1,6- bis 2,5-Fache eines rein zufälligen Doppelnonrespondings (30 % x 20 % = 6 %), was darauf hindeutet, dass es doch gemeinsame Respondingfaktoren gibt, wenn auch wenige.

REVIEW zu Handlungsoptionen bei therapieresistentem ADHS: Cortese et al.¹⁵⁹

• Stimulanzien optimieren
• alternative Monotherapien versuchen
• Nicht-Stimulanzien versuchen
• kombinierte Pharmakotherapie
  • Eine Kombination von Stimulanzien mit Nichtstimulanzien ist einer Monotherapie mit nur einer Wirkstoffgruppe überlegen
• Off-Label-Medikamente verwenden, die nachweislich bei ADHS helfen
• komorbide Erkrankungen behandeln

2.1.8.2. Nebenwirkungen: Präparate- oder Wirkstoffwechsel¶

Zur Vermeidung von Nebenwirkungen siehe zunächst unten unter “Nebenwirkungen vermeiden”.

• MPH
  • bei unangemessenen Nebenwirkungen:
    • Prüfen: Wurden die Empfehlungen unter “Nebenwirkungen vermeiden” beachtet, insbesondere Koffein komplett weggelassen?
    • Überdosierung?
    • Bedarf sehr geringer Dosierung?
    • bei grundsätzlichem Responding von MPH:
      • erst Präparat wechseln
        • erstaunlich individuelle Nebenwirkungsreaktionen
          • Person A verträgt Präparat A nicht und B prima, Person B genau umgekehrt: nicht vorhersagbar
        • Präparate-Alternativen z.B.:
          • unretardiert
          • Medikinet retard / Adult
          • Ritalin LA / Adult
          • Concerta
          • Kinecteen
      • dann Wirkstoff wechseln
        • Reihenfolgenempfehlung siehe oben unter Wahl des Wirkstoffs
• AMP
  • bei unangemessenen Nebenwirkungen:
    • Prüfen: Wurden die Empfehlungen unter “Nebenwirkungen vermeiden” beachtet, insbesondere Koffein komplett weggelassen?
    • Überdosierung?
    • Bedarf sehr geringer Dosierung?
    • bei grundsätzlichem Responding von AMP:
      • erst Präparat wechseln
        • erstaunlich individuelle Nebenwirkungsreaktionen
          • Person A verträgt Präparat A nicht und B prima, Person B genau umgekehrt: nicht vorhersagbar
        • Präparate-Alternativen z.B.:
          • Lisdexamfetamin (Elvanse)
          • unretardiert (Attentin)
          • Amfetaminsaft (von Apotheke herzustellen)
          • USA: hohe Anzahl weiterer zugelassener Präparate
      • dann Wirkstoff wechseln
        • Reihenfolgenempfehlung siehe oben unter Wahl des Wirkstoffs

2.1.8.3. Umrechnungstabellen für den Wechsel zwischen Stimulanzien¶

Eine Umrechnungstabelle von Dexamphetamin zu Elvanse findet sich bei ADHSpedia.¹⁶⁰

Bei einem Präparate- oder Wirkstoffwechsel aufgrund von Nebenwirkungen ist die Umrechnungstabelle von Kühle sehr hilfreich (deutsch). Diese vermittelt einen Anhaltspunkt, welche Dosis einer anderen Stimulanzienart der Dosis eines bisher genommenen Medikaments entspricht. Hilfreich ist auch die Umrechnungstabelle von UpToDate (englisch).¹⁶¹

Eine umfassende Umrechnungstabelle für amerikanische Stimulanzien-Präparate samt Empfehlungen für den Ablauf der Umstellung findet sich bei Stutzman et al.³⁴

2.1.9. Toleranzentwicklung gegenüber Stimulanzien / Gewöhnungseffekte¶

Siehe hierzu ausführlich unter ⇒ Medikamente: Toleranzentwicklung

2.1.10. Absetzen von Stimulanzien¶

Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetaminmedikamente wirken unmittelbar und dosisabhängig. Sie können in aller Regel sofort und ohne Nebenwirkungen abgesetzt werden. Im Vergleich zu den - teils sehr schweren - Nebenwirkungen, die Betroffene immer wieder vom - insbesondere zu schnellen - Absetzen von Antidepressiva berichten (hilfreich zum Verständnis: Dreher (2026)⁹), kann pauschal gesagt werden, dass bei Stimulanzien keinerlei Absetzproblematik besteht. Die Betroffenen leiden dann allerdings am Wiederauftreten der ADHS-Symptome, was subjektiv auch als Absetznebenwirkung fehlinterpretiert werden kann.
Es gibt allerdings Betroffenenberichte von Absetzerscheinungen bei Amphetaminmedikamenten, in Einzelfällen sogar von bis zu 14 Tagen. Bei einer Minderheit der Betroffenen scheinen diese tatsächlich über die unangenehme Erfahrung des Wiederauftretens der ADHS-Symptome hinauszugehen. Gegebenenfalls wäre dem mit einem langsamen Ausdosieren zu begegnen.
Entzugserscheinungen wurden uns in einem Einzelfall beim Absetzen von einer 10-fachen Überdosierung von Elvanse berichtet (50 mg; Patient benötigte lediglich 5 mg).

2.1.11. Medikamententreue¶

Obwohl ADHS-Medikamente keine Heilungswirkung zeigen, nehmen die meisten Betroffenen Medikamente nicht lebenslänglich oder machen Medikamentenpausen von mehr als 12 Monaten.
Dies kann auf ein fluktuierendes ADHS hinweisen. Mehr hierzu unter Fluktuierendes ADHS im Beitrag ADHS bei Erwachsenen.

Von n = 198 Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 18 Jahren (Schnitt 10,4 Jahre) wurden je nach Erhebungszeitpunkt 66,1 % bis 75,4 % als vollständig therapietreu eingestuft; ein Viertel bis ein Drittel nahm die Medikation also nicht wie verordnet ein. Ein höheres Alter und ein niedrigerer IQ korrelierten mit einer Nichtadhärenz. Weder Mono- oder Multimedikation noch die Unterscheidung Stimulanzien gegenüber Nichtstimulanzien sagten die (teilweise) Medikamentenabsetzung oder unterbrochene Einnahme voraus.¹⁶²
Bei finnischen Kindern und Jugendlichen mit ADHS lag die Medikamenteneinnahmedauer (bis zu einer Nichteinnahme von mindestens 12 Monaten) im Median 3,2 Jahre. Jungen hatten eine längere Behandlungsdauer als Mädchen, und je jünger die Probanden waren, desto länger war die Anwendungsdauer. Jungen von 6 bis 8 Jahren hatten mit einem Median von 6,3 Jahren die längste Behandlungsdauer.¹⁶³
Von n = 7.661 ADHS-Betroffenen mit einem Durchschnittsalter von 21,8 Jahren erhielten nur 55,4 % Medikamente. Von den n = 4.011 Betroffenen, für die Informationen zur Medikamenteneinnahme vorlagen, lag die durchschnittliche Medikamenteneinnahmetreue bei 56 %. 27,5 % nahmen diese binnen 2 Jahren an mindestens 80 % der Tage ein.¹⁶⁴

2.2. Eindosierung mit unretardiertem MPH¶

Unretardiertes MPH ermöglicht einerseits eine bessere Kontrolle über die Symptomverbesserung, andererseits erfordert dies aufgrund der höheren Anzahl an Einzeldosen/Tag eine zuverlässigere Patientenmitwirkung. Daher kann sich bei Kindern und ganz besonders bei jüngeren Kindern eine Eindosierung mit retardierten Medikamenten empfehlen.

Gemäß der deutschen S3-Leitlinie 2018 kann z.B. aus folgenden Gründen unretardiertes MPH erwogen werden:¹⁶⁵
• genauere Dosisanpassung während der initialen Titrierungsphase der Medikation
• erforderliche höhere Flexibilität in den Dosierungsschemata

Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich:

• Mit einer einmaligen, sehr geringen Dosierung starten (2,5 mg unretardiertes MPH) und davon erst mal ganz bewusst keinerlei Wirkung erwarten.

  • Da halbtagesretardiertes MPH ab 5 mg erhältlich ist, kann anstatt 2 Dosen unretardiertem MPH auch eine 5 mg-Dosis retardiertes MPH genommen werden (übliche Wirkdauer ca. 5-6 Stunden)

• Nach 4 bis 7 Tagen 2,5 mg unretardiert zweimal am Tag

• Weitere Steigerung der Anzahl der Einzeldosen alle 4 bis 7 Tage bis zur Abdeckung des Tages.
  Da unretardiertes MPH nur 2,5 bis 3 Stunden wirkt, sind für eine Tagesabdeckung 3 bis 5 Einzeldosen erforderlich. Mit nur zwei Dosen bliebe fast der gesamte Tag unmedikamentiert. Dies könnte die Beurteilung durch Betroffene oder Dritte völlig verfälschen, insbesondere wenn sie über das begrenzte Wirkzeitfenster (und den zu erwartenden Rebound) nicht aufgeklärt wurden. Vor allem aber würde es die Symptomatik und damit die Belastung des Betroffenen nicht ausreichend verringern.

• Einzeldosen auf 5 mg steigern (retardiert auf 10 mg/Einzeldosis)

  • Dabei je Dosierungsschritt immer nur eine Einzeldosis erhöhen und dabei von der ersten Dosis an vorgehen (z.B.: 2,5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 5 / 2,5 etc.)

• Danach alle 4 bis 7 Tage die Dosierung um maximal 2,5 mg / Einzeldosis unretardiertes MPH steigern.
  Dosissprünge von 5 mg unretardiertem MPH / Einzeldosis (oder 10 mg / Einzeldosis Halbtagesretard, wie es z.B. die Medikinet-Fachinformationen empfehlen), halten wir für nachteilig

  • Zweck: Das langsame Hochdosieren vermeidet, dass die optimale Dosis übersprungen wird.
    Nicht viele, aber ein durchaus nennenswerter Teil der Betroffenen hat nach unserer Erfahrung ein sehr schmales Fenster für eine optimale Dosierung von deutlich unter 5 mg, sodass 2,5 mg weniger / Einzeldosis nicht ausreichend und 2,5 mg mehr bereits erste Überdosierungsphänomene auslösen können. Ebenso: Dreher.⁴⁷ Es dürfte bislang recht häufig eine Unverträglichkeit angenommen worden sein, die in Wirklichkeit auf unpassende Dosierungen zurückzuführen war.
    Da so kleinteilige Eindosierungsstufen den anderen Betroffenen nicht schaden (sondern im Gegenteil Eindosierungsnebenwirkungen vermeiden helfen),¹⁶⁶ sollten Dosierungsschritte in 2,5-mg-Schritten (bezogen auf eine unretardierte MPH-Einzeldosis) der Goldstandard sein. So auch Kühle.¹⁶⁷ In dieselbe Richtung weist eine große Metastudie.⁷⁹
    Andere Quellen empfehlen einen Start mit 1-2 Einzeldosen zu 5 mg und eine wöchentliche Steigerung der Einzeldosis in 5 mg-Schritten.¹⁶⁸ Aus den genannten Gründen halten wir diese Dosissprünge bereits für zu groß.
    Für Betroffene, bei denen bereits extrem kleine Dosisunterschiede entscheidend sind, bietet eine Apotheke in der Schweiz MPH-Tropfen an. Ein Tropfen enthält 0,35 mg MPH. Es wird in Chargen hergestellt und mittels E216 und E218 konserviert.¹⁶⁹ Eine Betroffene berichtet, dass ein Auflösen von unretardiertem MPH in Alkohol in so exakter Menge, dass diese per Tropfen abgemessen werden konnten, ein vergleichbares Ergebnis zeigte. Die typische Alkoholmenge von 20 Tropfen = 1 ml mit 50 % Alkohol entspricht 1/40 von 0,2 l Wein oder 0,5 l Bier.

• Betroffene und (eingeweiht) beobachtende Dritte aufklären über

  • die übliche Wirkdauer des jeweiligen Präparats
  • die Möglichkeit einer individuell kürzeren oder längeren Wirkdauer
  • über den zu erwartenden Rebound
    Die Kenntnis der üblichen Wirkungsdauer, dass diese individuell variieren kann, ist für die Beobachtung der Wirkung und ihres Endes ebenso wichtig wie dafür, dass die letzte Dosis so rechtzeitig vor dem zu Bett genommen werden kann, dass die Wirkung mindestens eine Stunde vorher abgeklungen ist. Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen. Auch hierbei gilt: Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten. Dabei sind retardierte Tagesdosen auf die unretardierte Wirkzeit umzurechnen. (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5-6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).

• Die Dosierung so lange steigern, bis eine sehr zufriedenstellende Wirkung erreicht ist.

  • Auf Gruppenebene nimmt die Symptomatik mit steigender Dosis linear ab - allerdings gilt das nicht für jedes Kind gleichermaßen, und mit der Dosis nehmen auch die von den Eltern berichteten Nebenwirkungen linear zu.¹⁷⁰

• Bei einer Tagesdosis von 20, 40, 60 mg MPH sollte jeweils ein Feedbackgespräch mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

• Zusätzlich empfiehlt sich die Führung eines Tagebuches (siehe unten). Manche Ärzte erwarten eine wöchentliche Übermittlung des Tagebuchs, z.B. per Mail. Dies kann helfen, Fehlentwicklungen frühzeitig zu erkennen.

• Nach Erreichen der vermeintlich optimalen Dosis noch 2 weitere Steigerungen vornehmen, um festzustellen, dass jetzt eine negative Symptomatik dazukommt.
  Zweck:
  Es wird sichergestellt, dass nicht nur eine Verbesserung der Symptomatik, sondern die optimale Dosis ermittelt wird. Weiterhin erfährt der Betroffene, wie es sich anfühlt, wenn eine leicht zu hohe Dosierung besteht. Dies ist wichtig, damit der Betroffene ein Gefühl dafür entwickelt, was die optimale Dosierung ist, um gegebenenfalls weitere Dosisverringerungen anregen zu können.

• Es ist möglich, dass in bestimmten Dosierungsstufen unterhalb der optimalen Dosis Nebenwirkungen auftreten, die bei höheren Dosierungsstufen wieder verschwinden. Insbesondere eine innere Zittrigkeit (wie eine Tasse Kaffee zu viel) kann sich innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach einer Dosiserhöhung wieder geben. Möglicherweise handelt es sich dabei um eine Anpassung des noradrenergen Systems. Uns haben mehrere Betroffene berichtet, dass bei der nächsten oder übernächsten Dosisstufe dieses innere Zittern nicht mehr auftrat. Wird es deutlicher oder besteht es dauerhaft, ist es ein Zeichen von Überdosierung

• Eine “Zombie”-Symptomatik deutet entweder auf Überdosierung oder auf eine demaskierte Depression hin.

  • Stimulanzien schließen Reizfilter: Dies dürfte einer der Gründe sein, warum Studenten Stimulanzien zwar für stressige Prüfungszeiten “ausprobieren” (wovon wir dringend abraten), diese danach aber aus eigenem Antrieb nicht weiternehmen. Tatsächlich haben Studenten, die missbräuchlich Stimulanzien für Prüfungsphasen nehmen, überdurchschnittlich viele ADHS-Symptome.¹⁷¹

  • Wer (anders als ADHS-Betroffene) keinen zu weit geöffneten Reizfilter hat, verliert damit an Lebensqualität. Uns sind kaum Berichte von Studenten bekannt, die MPH freiwillig außerhalb sehr stressiger Prüfungsphasen nehmen (es sei denn, sie haben starke ADHS-Symptome¹⁷² )

  • Stimulanzien hemmen das limbische System. Eine Überdosierung kann daher das emotionale Empfinden herabsetzen.¹⁷³

• Die Herstellerangaben zur typischen Wirkdauer betreffen nur Personen mit Standard-Genvarianten der Metabolisierungs-Gene. Viele Betroffene haben jedoch Abweichungen im jeweils relevanten Metabolisierungs-Gen (MPH: CES1-Gen; AMP, Atomoxetin, Bupropion: CYP2D6-Gen; Guanfacin: CYP3A4-Gen.) Bei über CYP 450-Enzyme treten Genvarianten des POR-Gens hinzu, die ihrerseits die Wirksamkeit der CYP-Enzyme beeinflussen, sodass die CYP-Genvariante alleine noch nicht aussagekräftig ist. Mehr hierzu unter CYP2D6 Metabolisierungsenzym, CYP3A4 Metabolisierungsenzym, CES1 Metabolisierungsenzym. Hinzu treten weitere pharmakologische Einflüsse, die die Wirkdauer beeinflussen. Mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

• Die Abweichungen sind so häufig, dass die typische Wirkdauer nicht vorausgesetzt werden darf. Sie muss bei jedem Betroffenen einzeln überprüft werden.

  • Eine Einzeldosis Elvanse wirkt nach unserer Umfrage bei 2/3 der Betroffenen lediglich maximal 5 bis 7 Stunden. Der vom Hersteller angegebene typische Wert von 12 Stunden wird demnach bei der Mehrheit der Betroffenen bei weitem nicht erreicht.
  • Bei Schnellverstoffwechslern (ca. 15 bis 20 % der Betroffenen) wirkt unretardiertes MPH nur ca. 1 bis 1,25 Stunden anstatt der üblichen 2,5 bis 3 Stunden, Medikinet oder Ritalin adult nur rund 3 Stunden anstatt der üblichen 5 bis 6 Stunden und Elvanse 5 bis 7 Stunden anstatt der üblichen 10 bis 12 Stunden. Die uns bekannten Schnellverstoffwechsler berichteten, dass sie entsprechend häufigere Einnahmen und entsprechend höhere Tagesdosierungen ohne jegliche Nebenwirkungen gut vertrugen. Dennoch ist bei der hier erforderlichen Erhöhung der Anzahl der Dosen/Tag und der daraus folgenden möglichen Überschreitung der allgemeinen Maximaldosisempfehlungen sicherlich eine engmaschigere Überwachung erforderlich.
  • Amfetamine werden nur zum Teil in der Leber abgebaut (unter anderem über CYP2D6). Ein erheblicher Anteil wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Diese Ausscheidung hängt stark vom pH-Wert des Urins ab: Ein saurer Harn (niedriger pH-Wert) beschleunigt die Ausscheidung deutlich und verkürzt damit Wirkstärke und Wirkdauer, ein basischer Harn verlangsamt sie. Bei zu schwacher oder zu kurzer Wirkung von Amfetaminmedikamenten könnte daher eine pH-Wert-Messung des Urins zum Einnahmezeitpunkt und gegebenenfalls eine Beeinflussung des Harn-pH über die Ernährung hilfreich sein (Stichwort: PRAL-Wert). Umgekehrt erhöht eine gezielte Alkalisierung des Harns das Risiko einer Überdosierung; sie darf daher nur nach ärztlicher Absprache erfolgen.¹⁷⁴¹⁷⁵
  • Einer zu schnellen Verstoffwechselung kann gegebenenfalls durch Kreuzwirkung mit Inhibitoren des jeweiligen Metabolisierungsenzyms begegnet werden. Beispielsweise berichteten mehrere Betroffene, bei denen LDX (dessen Wirkstoff dAMP sekundär auch via CYP2D6 metabolisiert wird) viel zu kurz oder gar nicht wirkte, eine befriedigende Wirkung und Wirkdauer nach einer Kombination mit Bupropion, (das CYP2D6 hemmt). Da beide Substanzen die Krampfschwelle senken können, kommt eine solche Kombination nur nach ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung in Betracht.

2.3. Übergang zu retardiertem MPH / AMP¶

Nach der erfolgten Einstellung mit unretardiertem MPH sollte die Anzahl der Einzeldosen/Tag durch Verwendung von Retardpräparaten verringert werden, da eine Gabe der andernfalls 4 bis 6 erforderlichen Einzeldosen unretardiertes MPH am Tag¹⁷⁶ für Kinder und Jugendliche kaum durchhaltbar sind. Die Medikamenten-Einnahme-Compliance nimmt proportional zur erforderlichen Einnahmehäufigkeit ab.¹⁷⁷ Da ADHS-Betroffene notorisch desorganisiert und vergesslich sind, stellt jede zusätzliche Dosis eine weitere Gelegenheit dar, die Einnahme zu vergessen. Darüber hinaus sind die Peinlichkeit und die Hänseleien, die Jugendliche erleben, wenn sie ihre Medikamente bei der Schulkrankenschwester abholen müssen, mit die häufigsten Gründe für den Abbruch einer medikamentösen Behandlung.⁸ Eine einzelne einzunehmende Dosis am Tag verbessert die Compliance.¹⁷⁸
Für Erwachsene ist unretardiertes MPH in Deutschland nicht zugelassen und nur off-label verschreibbar.

Ob unretardiertes oder retardiertes MPH besser funktioniert, ist individuell unterschiedlich. In einer 1-Jahres-Studie bevorzugte etwa die Hälfte der Betroffenen unretardiertes MPH, die andere OROS-MPH.¹⁷⁹ In der Regel können Betroffene besser beurteilen, mit welchem Medikamententyp sie besser zurechtkommen, als der Arzt. Daher sollte die Erfahrung des Betroffenen berücksichtigt werden.

Bei retardiertem MPH werden mittels pharmakologischer Methoden mehrere Dosen hintereinander freigesetzt.
Aufgrund der erheblichen individuellen Wirkdauerunterschiede ist es (wenn auch selten) möglich, dass die erste Dosis so schnell verstoffwechselt wird, dass bis zum Wirkeintritt der zweiten Dosis eine Wirklücke entsteht. Dies kann durch versetzte Einnahme von mehreren (ggf. reduzierten) Dosen vermieden werden. Wenn beispielsweise 20 mg retardiertes MPH ein Wirkprofil von 2 Stunden Wirkung + 30 Minuten Wirkloch + 2 Stunden Wirkung zeigen, wäre eine Option, zwei retardierte Dosen von 10 mg im Versatz von 30 Minuten zu geben.

Für Menschen, die morgens Schwierigkeiten haben, etwas zu essen, sind Medikinet adult und Medikinet retard ungeeignet, da diese ihre retardierte Wirkung nur bei vorheriger Nahrungsaufnahme entfalten. Hier sollte Ritalin adult, Ritalin LA oder ein OROS-Präparat wie Concerta in Betracht gezogen werden.

2.4. Eindosierung von AMP¶

Zusätzlich zu den oben genannten allgemeinen Informationen zur Eindosierung von Stimulanzien und zur Findung der geeigneten Startdosis gilt:

2.4.1. Lisdexamfetamin (Elvanse)¶

Die herstellerseitig genannte Startdosis für Lisdexamfetamin von 30 mg wurde nicht in Studien ermittelt. Der Hersteller hat keinerlei Studien mit niedrigeren Startdosen als 30 mg unternommen. Die Festsetzung der Startdosis von 30 mg entspricht daher allein zulassungsrechtlichen Erwägungen. Es liegen keinerlei pharmakologische Studien zugrunde.

• Da bei Erwachsenen Amphetaminmedikamente das Mittel erster Wahl sind (höchste Effektstärke und geringste Nebenwirkungen unter allen ADHS-Medikamenten) wäre eine direkte Eindosierung mit Elvanse sinnvoll.

• Elvanse adult ist in Deutschland in Kapseln von 30, 50 und 70 mg verfügbar (2023 wurden auch 20, 40 und 60 mg zugelassen, waren aber erst Mitte 2024 erhältlich), Elvanse (ohne “adult”), das vollkommen bioidentisch ist, ist in Größen von 20, 30, 40, 50, 60 und 70 mg verfügbar. Anders als in den USA sind 10‑mg-Kapseln in Europa nicht erhältlich. Für Elvanse und Elvanse adult wurde inzwischen eine einheitliche Zulassung erlangt.

• 30 mg zur Eindosierung beinhalten unserer Erfahrung nach ein relevantes Risiko einer Überdosierung und erhöhen das Risiko von Eindosierungsnebenwirkungen.

  • Wir kennen etliche Betroffene, bei denen der optimale Dosierungsbereich von Elvanse unterhalb eines Spielraums von 5 mg / Einzeldosis liegt. 5 mg weniger sind zu wenig, 5 mg mehr sind überdosiert. Wir kennen zudem einzelne Betroffene, die mit 3 mg Elvanse / Tag optimal dosiert sind. Daher halten wir Eindosierungsstufen von 5 mg für optimal, was einem Äquivalent von 2,5 mg unretardiertem MPH oder 5 mg retardiertem MPH entspricht.³² Siehe hierzu auch oben unter Höhe der Erstdosis und Eindosierung von unretardiertem MPH.
  • Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) empfahl 2002 als Startdosis bei Dextroamfetamin oder gemischten Amfetaminsalzen 2,5 mg, jeweils unretardiert, bei 2 bis 3 Tagesdosen.¹⁸

Lisdexamfetamindimesylat (Kapsel, z.B. Elvanse)	Dextroamfetaminsulfat (Tablette, z.B. Attentin)	Dextroamfetamin-Base (pharmakologisch wirksam)	Lisedexamfetamin-Base (irrelevant)
10 mg		2,95 mg	5,78 mg
	5 mg	3,67 mg
20 mg	8,04 mg	5,90 mg	11,56 mg
	10 mg	7,39 mg
30 mg	12,06 mg	8,85 mg	17,34 mg
40 mg	16,08 mg	11,80 mg	23,12 mg
	20 mg	14,68 mg
50 mg	20,10 mg	14,75 mg	28,90 mg
60 mg	24,12 mg	17,70 mg	34,68 mg
70 mg	28,14 mg	20,65 mg	40,46 mg
	30 mg	22,01 mg
	40 mg	29,35 mg

Die Umrechnungsrate von Lisdexamfetamindimesilat (LDX-Kapseln) zur pharmakologisch wirksamen Dextroamfetamin-Base beträgt 0,2948.¹⁸⁰
Die Umrechnungsrate von Dextroamfetaminsulfat (Attentin-Tabletten) in Dextroamfetaminbase kann mit 0,7338 angesetzt werden.¹⁸¹
Lisdexamfetaminbase ist lediglich informatorisch angegeben.

• In einer Studie an 4- bis 5-jährigen Kindern mit ADHS, bei der die Eindosierung mit 5 mg LDX begann und wöchentlich um 5 mg LDX gesteigert wurde, fanden 19/24 eine optimale Dosis:¹⁸²
  • 10 mg bei 10,5 % (2/19)
  • 15 mg bei 31,6 % (6/19)
  • 20 mg bei 10,5 % (2/19)
  • 30 mg bei 47,4 % (9/19)
  • 5/24 brachen die Behandlung ab
  • Die mittlere tägliche LDX-Dosis in Woche 8 betrug 22,9 mg/Tag (SD 7,25 mg).
• In einer nachfolgenden Phase-III-Studie an N = 199 Vorschulkindern mit Festdosen von Lisdexamfetamindimesilat zwischen 5 und 30 mg fand sich ebenfalls kein Hinweis auf Nachteile einer niedrigen Dosis oder Vorteile einer höheren Dosis. Die Dosiswirkung war vielmehr sehr individuell.¹⁸³
• Obwohl der Beipackzettel von Elvanse ein Aufteilen der Kapselinhalte nicht erlaubt, ist dies nach langjähriger Erfahrung einer Vielzahl an Betroffenen für die Eindosierung wie auch für die Findung der optimalen Dosis ein gut gangbarer Weg. Berichte über Wirkungsschwankungen aufgrund einer ungleichen Verteilung des Wirkstoffs kennen wir nicht. Eine feingliedrige Dosierung kann durch Auflösen des Kapselinhalts in Wasser und ein Aufteilen mittels einer Spritze nahezu milligrammgenau erfolgen. So auch Kühle in der Äquivalenztabelle.³² Eine etwas gröbere Methode ist die Aufteilung von Kapseln in gleich große Häufchen mittels einer Rasierklinge auf einer Glasfläche.
• In Wasser aufgelöstes Elvanse hält sich im Kühlschrank einige Tage. Trocken auf einer Glasplatte aufgeteilte Elvansehäufchen halten sich bei Zimmertemperatur mehrere Tage. Die Haltbarkeit kann durch luftdichtes Abdecken mit Lebensmittel-Frischhaltefolie noch weiter abgesichert werden. Dies ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Die Aufbewahrung muss stets vor Kindern geschützt sein.
• Elvanse benötigt aufgrund der langen Halbwertszeit bis zu 5 Tage bis zur Erreichung des Steady-State.⁸² Nach Einnahmepausen kann es in den ersten Tagen zu unangenehmen Nebeneffekten kommen, die aber schnell vergehen.

Dieses Video erläutert die Aufteilung von Elvanse-Kapseln in kleine Dosierungen.

3. Eindosierung von Nichtstimulanzien¶

Nichtstimulanzien sind bei der Behandlung von ADHS dritte Wahl nach den Stimulanzien AMP und MPH.
Kliniker berichten, dass Nichtstimulanzien manchmal nach 9 bis 18 Monaten ihre Wirkung verlieren und dann ein Wechsel auf ein anderes Nichtstimulanz erforderlich wird.⁸ Es handelt sich ausdrücklich um eine klinische Beobachtung; die veröffentlichte Forschung besteht fast ausschließlich aus Kurzzeitstudien zur Wirksamkeit.

3.1. Eindosierung von Atomoxetin¶

Nach der Studienlage⁸¹ wie auch nach unserer Erfahrung hat eine langsame Aufdosierung auch bei Atomoxetin den Vorteil einer geringeren Nebenwirkungsentwicklung. Während eine durch den Hersteller unterstützte Studie kein klares Bild zeigt¹⁸⁴ berichten andere Studien von einem selteneren Abbruch der Einnahme aufgrund von Nebenwirkungen bei langsamer Eindosierung, obwohl die Nebenwirkungsquote vergleichbar war.¹⁸⁵
Teilweise wird empfohlen, anstatt mit 40 mg/Tag, mit einer Dosis von 10 mg bei Frauen oder 18 mg bei Männern und einer Dosissteigerung alle 14 Tage⁸⁷ oder mit 18 bis 25 mg initial zu beginnen.³⁸
Atomoxetin ist als nicht teilbare Kapseln und als teilbare Tabletten erhältlich.

Bei dauerhafter Einnahme liegt die empfohlene Tagesdosis bei 1,2 mg/kg, die maximale Tagesdosis bei 100 mg.⁸⁷ Die europäischen Behandlungsleitlinien empfehlen für Kinder und Jugendliche bis 70 kg, mit rund 0,5 mg/kg/Tag zu beginnen und frühestens nach 7 Tagen auf die Zieldosis von etwa 1,2 mg/kg/Tag zu erhöhen; überschritten werden sollten weder 1,8 mg/kg/Tag noch 100 mg/Tag.²⁷

Die Einnahme von ATX erfolgt in der Regel morgens. Bei Müdigkeit als Nebenwirkung kann ATX auch abends eingenommen werden.³⁸ Eine abendliche ATX-Einzelgabe ist mit geringerer Wirksamkeit, aber auch mit weniger Nebenwirkungen verbunden¹⁸⁶

Sofern Betroffene bei einer Tagesdosis von Atomoxetin Nebenwirkungen erleiden, ist nach Angabe der Fachinformation zu Strattera eine Aufteilung auf zwei halbierte Dosen morgens und abends möglich.¹⁸⁷

Die ersten Wirkungen können nach wenigen Tagen sichtbar werden; bis zum vollen Wirkeintritt vergehen bei Atomoxetin mehrere Wochen. Die Angaben schwanken: Dodson nennt 8 bis 10 Wochen⁸, die europäischen Behandlungsleitlinien 6 bis 8 Wochen oder länger, wobei sich bei denjenigen, die ansprechen, in der Regel ab Woche 4 eine erste Besserung zeigt.²⁷

Anders als bei Stimulanzien ist bei Atomoxetin eine durchgehende Einnahme wichtig.⁸⁷

Beim Ausdosieren ist unserer Auffassung nach - wie bei allen Antidepressiva-ähnlichen Medikamenten - eine langsame Vorgehensweise sehr zu empfehlen. Anderer Auffassung: Prasad et al.⁸¹ Uns liegen jedoch mehrere Berichte von Depression als Nebenwirkung einer schnellen Absetzung von Atomoxetin vor.

Da Atomoxetin Blutdruck und Herzrate erhöhen kann, sollten diese überwacht werden.⁸

3.2. Eindosierung von Guanfacin¶

Guanfacin scheint in den ersten 2 Wochen der Einnahme Noradrenalin zu verringern. Erst danach scheint durch eine Downregulation von Rezeptoren Noradrenalin erhöht zu werden.
Daraus könnte folgen, dass der volle Wirkeintritt - ähnlich wie bei Antidepressiva - einige Wochen benötigt.¹⁸⁸ Unabhängig davon treten die typischen Nebenwirkungen von Guanfacin — Müdigkeit, Blutdruckabfall, verlangsamter Puls — gerade in den ersten Behandlungswochen auf.¹⁸⁹¹⁹⁰Betroffene sollten daher nicht davon ausgehen, dass in dieser Zeit nichts geschieht.

Aufgrund der blutdrucksenkenden Wirkung von Guanfacin muss es beim Ausdosieren langsam ausgeschlichen werden, um Blutdruckprobleme zu vermeiden.⁸⁹

3.3. Eindosierung weiterer Nichtstimulanzien¶

Auch bei anderen Nichtstimulanzien wie Bupropion, Imipramin oder Desipramin kann es bis zum vollen Wirkeintritt 8 bis 10 Wochen dauern.⁸

Bei der Eindosierung von THC-haltigen Medikamenten wird eine Startdosis von 1 bis 2,5 mg THC/Tag empfohlen. Die Dosis sollte langsam gesteigert werden, um 1 bis 2,5 mg alle 3 bis 5 Tage. Die durchschnittliche Tagesdosis liegt bei 10 bis 20 mg THC.¹⁹¹

3.4. Serotoninwiederaufnahmehemmer¶

Die Einnahme von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist immer individuell mit dem Arzt abzustimmen. Serotoninwiederaufnahmehemmer sind zur Behandlung von (komorbiden) Depressionen geeignet.
Bezüglich ADHS könnte eine Behandlung allenfalls von Impulsivität bei ADHS-HI durch minimale Dosen sinnvoll sein (z.B. 2 bis 5 mg Escitalopram), was nach unserer Erfahrung unmittelbar zu wirken scheint und offenbar nicht über Rezeptor-Down- oder Upregulation vermittelt wird.
Im Übrigen sind serotonerge Medikamente in Bezug auf ADHS selbst und insbesondere bei ADHS-I nicht sinnvoll.

3.5. Pegelmedikamente langsam ausschleichen¶

Pegelmedikamente müssen langsam eindosiert und langsam ausgeschlichen werden.
Bei Serotoninwiederaufnahmehemmern kann dies bis über ein halbes Jahr dauern, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

4. Eindosierung beobachten und dokumentieren¶

4.1. Selbstbeobachtung: Eindosierungstagebuch führen (z.B. ADxS-Eindosierungshilfetabelle)¶

Download ADxS-Eindosierungshilfetabelle: ⇒ Eindosierungshilfetabelle im ADHS-Forum von ADxS.org

In der Eindosierungszeit sollte ein Tagebuch geführt werden, das jeden Tag das Befinden protokolliert. Dieses sollte enthalten:

• Tagesbewertung für jedes relevante Symptom

  • individuell vorhandene Symptome anhand Gesamtsymptomliste ermitteln: ⇒ Gesamtliste der Symptome von ADHS nach Erscheinungsformen

• Präparat

  • nicht nur Wirkstoff
  • Bei Generika auch Hersteller

• Dosis

• Einnahmezeitpunkt(e)

• weitere eingenommene Medikamente (Art, Dosis, Zeitpunkt(e))

• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (Art, Menge)

• Koffeinkonsum (Koffein bei der Eindosierung von ADHS-Medikamenten immer komplett weglassen)

• Nikotinkonsum- Monatszyklus bei Mädchen / Frauen
  Mehr hierzu unter ⇒ Geschlechtsunterschiede bei ADHS

• Sport

• Besondere Belastungen (emotionale wie körperliche, z.B. Streits, Erkrankungen, Allergien etc.)

Wichtig: Die Bewertung der Wirkung des Medikaments und der Dosierung soll nie anhand einzelner Tage erfolgen, sondern immer erst im Nachhinein anhand eines Durchschnitts von 3 bis 4 Tagen. Andernfalls werden irrelevante und zufällige Korrelationen überbewertet.

4.2. Fremdbeobachtung¶

Da nicht alle Betroffene eine tatsächlich entstehende positive Wirkung zeitnah selbst wahrnehmen (insbesondere komorbide autistische Traits können dies erschweren), ist eine ergänzende Fremdbeobachtung ratsam.

Eine Fremdbeobachtung sollte durch einen eingeweihten Familienangehörigen oder Partner erfolgen und ebenfalls mittels eines Eindosierungstagebuchs wie z.B. der ADxS-Eindosierungshilfetabelle dokumentiert werden.

Daneben ist es hilfreich, unauffällig nicht in die Medikamenteneinnahme eingeweihte Dritte nach von diesen bemerkten Veränderungen zu befragen.
Solche Rückmeldungen sind besonders wertvoll und aussagekräftig, wenn diese Dritten nicht wissen, dass Medikamente eingenommen werden. Andernfalls würde stets die Einstellung zu und Erwartung an Medikamenten seitens dieser Dritter unterbewusst in die Bewertung einfließen und das Ergebnis verändern.
Um einen Bias bei der Beurteilung der Wirkung durch Lehrer oder andere Bezugspersonen zu vermeiden, ist es daher vorteilhaft, diese zunächst nicht über die Einnahme zu informieren. Berichten diese dann gleichwohl innerhalb der ersten Wochen eine signifikante Veränderung des Verhaltens, ist diese unvoreingenommene Beobachtung sehr viel aussagekräftiger.

Die Kombination einer dauerhaften Fremdbeobachtung durch einen eingeweihten Familienangehörigen (der möglichst nur von der Medikation an sich, aber nichts von Dosisveränderungen, Wirkstoffwechseln oder Auslassungen weiß) und unbefangenen Dritten, die auch die Tatsache der Medikation insgesamt nicht kennen, können sehr wertvolle Hinweise über die Wirkung geben.

Berichte machen nur Sinn, wenn die Wirkdauer der Medikation lang genug ist. Eine einzige unretardierte MPH-Tablette morgens kann keine Veränderungen bewirken, die über die 2,5 bis 4 Stunden Wirkzeit hinausgehen.

Bei kleineren Kindern kann es sehr helfen, diesen selbst nicht zu erzählen, dass sie nun Medikamente bekommen, sondern diese in der Eindosierungsphase als Vitamine zu bezeichnen. Nach einigen Wochen können Gespräche mit den ebenfalls nicht eingeweihten Lehrern aufschlussreich sein, ob diese Veränderungen bemerkt haben. Bei größeren Kindern wäre eine solche Täuschung ethisch nicht zu verantworten.

4.3. Messung der Medikationswirkung¶

Verschiedene Versuche, die Eindosierung von Medikamenten bei ADHS anhand von Blutwerten zu kontrollieren, haben bisher wenig Erfolge gezeigt.
In Bezug auf ATX wurde berichtet, dass Blutspiegelmessungen keine hilfreichen Werte ergaben.
Da Stimulanzien bekanntermaßen nicht gewichtsabhängig zu dosieren sind, und individuell sehr unterschiedliche Dosen für eine angemessene Wirkung erforderlich sind, ist für uns nicht ganz nachvollziehbar, welchen Nutzen eine Blutspiegelmessung haben kann.

Einzelne Ärzte verwenden Daueraufmerksamkeitstests, um intraindividuelle Unterschiede ohne Medikation und mit verschiedenen Medikationsdosen zu ermitteln und das Responding und eine Wirkung von Stimulanzien zu kontrollieren. Da Aufmerksamkeitstests stark von der Motivation des individuellen Probanden abhängen und bei hoher intrinsischer Mitwirkungsmotivation auch bei ausgeprägtem ADHS fälschlich das Bild eines Nichtbetroffenen vermitteln können, sollten derartige Test nicht als einziges Kriterium herangezogen werden. Eine Nutzung als zusätzliches Evaluationsinstrument, insbesondere bei geschulter und stets gleichbleibender (langweiliger) Testumgebung, kann dagegen hilfreich sein.

Eine Metastudie berichtet über brauchbare Ergebnisse des Qb-Test zur Messung von Medikationserfolgen bei ADHS.¹⁹²
Der Qb-Test misst die körperliche Bewegungsunruhe, während der Proband einen Go/NoGo-Test absolviert: Eine Infrarotkamera verfolgt einen Reflektionsmarker auf der Stirn und zeichnet so die Kopfbewegungen auf. Ob die Ergebnisse konsistent genug sind, um Einzelfälle beurteilen zu können, bleibt abzuwarten. Zudem dürfte in der ärztlichen Praxis der erforderliche Zeitaufwand eine breitere Anwendung verhindern.

4.4. Medikamentenadhärenz kontrollieren¶

Dass ADHS-Medikamente, insbesondere Stimulanzien, süchtig machen könnten, ist ein bekanntes Meme. Bei bestimmungsgemäßer oraler Anwendung entsteht bei ADHS keine Abhängigkeit. ¹³⁰ Ein praktischer Hinweis darauf ist, dass das häufigere Problem im Gegenteil das Vergessen der Einnahme ist.
Die Nutzung einer Medikamenten-Erinnerungs-App verbesserte die Medikamentenadhärenz den Medikamentenrefill-Abstand zwischen zwei Rezepteinlösungen deutlich von 46 auf 34 Tage.¹⁹³ Es handelt sich um ein kleines Projekt ohne Kontrollgruppe; die Aussagekraft ist entsprechend begrenzt.

5. Nebenwirkungen vermeiden¶

Bei der individuell optimal symptomverbessernden Dosis (die erheblich unter den typischen Dosen liegen kann!) treten bei den wenigsten Betroffenen Nebenwirkungen auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind

• Mundtrockenheit (wenige Tage)
• leichte, vorübergehende Appetitlosigkeit

Nebenwirkungen und Effektstärke sind unterschiedlich gegeneinander abzuwägen.
Um ein um 1 %-Punkt niedrigeres Risiko von Nebenwirkungen zu erreichen, waren Erwachsene mit ADHS bereit, auf Prozentpunkte der ADHS-Symptomverbesserung zu verzichten:¹⁹⁴
0,59 Schlaflosigkeit (ein Prozentpunkt weniger Risiko für Schlaflosigkeit war 0,59 Prozentpunkte weniger Symptomverbesserung wert)
0,57 Übelkeit
0,49 Angstzustände
0,32 Nervosität bzw. Zittrigkeit
0,17 Mundtrockenheit

Seltene, schwerere Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Aggressivität oder anderes) sollten unverzüglich mit dem Arzt besprochen werden.

5.1. Besondere Herausforderung: Eindosierung bei komorbider Angst¶

Unserer Erfahrung nach erleben Betroffene mit einer komorbiden Angststörung oder hohen Angstwerten häufig stärkere Nebenwirkungen.
Mehr hierzu unter Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten: ADHS und Angst im Beitrag Leitfaden ADHS-Behandlung.

5.2. Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien (WICHTIG!)¶

Koffein sollte bei der Eindosierung von Stimulanzien ganz kompromisslos komplett weggelassen werden.
Da sich die Nebenwirkungen von Koffein und Stimulanzien aufdosieren können¹⁹⁵, können bei gemeinsamem Konsum Nebenwirkungen auftreten, die bei der Einnahme von Koffein alleine oder Stimulanzien alleine nicht auftreten.
Daher ist bei der Eindosierung von Stimulanzien Koffein komplett und konsequent wegzulassen. Dies mag Betroffenen, die ihre ADHS-Symptome zuvor mit hohem Koffeinkonsum bekämpft haben, subjektiv schwerfallen. Die Funktion der Symptomreduktion wird jedoch nun (und sehr viel besser) durch die Stimulanzien übernommen.
Neben den genannten Überdosierungsnebenwirkungen wurden zuweilen auch andere Symptome während der Eindosierung von Stimulanzien berichtet, die beim Weglassen von Koffein schlagartig verschwanden, wie Zitterigkeit, Herzrasen, Kreislaufprobleme, erhöhter Blutdruck, Übelkeit, Marmorhaut oder Raynaud-Syndrom.

Nach unseren Beobachtungen erlebt ein erheblicher Teil der Betroffenen - wir schätzen etwa die Hälfte - bei fortgesetztem Koffeinkonsum von einer zuvor problemlos vertragenen Koffein-Einnahme während der Eindosierung von Stimulanzien Symptome, wie sie für eine Überdosierung (bis hin zu einer schweren Überdosierung) typisch sind, obwohl dieselbe Koffeinmenge zuvor problemlos vertragen wurde. Kontrollierte Studien zu dieser Wechselwirkung liegen uns nicht vor. Wir kennen viele Betroffene, die dies nicht beachteten und daher irrig glaubten, Stimulanzien nicht zu vertragen. Ein neuer Versuch ohne Koffein und mit langsamer Eindosierung war dagegen häufig erfolgreich.

Bei zuvor hohem Koffeinkonsum kann es beim Absetzen für 2 bis 3 Tage zu Koffeinentzugserscheinungen kommen. Häufig ist dies Kopfschmerzen, Erschöpfung und Energieverlust, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Kreislaufprobleme und Übelkeit, Verstopfung, Lethargie, Reizbarkeit und Unkonzentriertheit. Auch diese sollten nicht als Nebenwirkungen neu eingenommener Stimulanzien missverstanden werden.

Nach erfolgreicher Eindosierung von Stimulanzien kann Koffein wieder vorsichtig hinzugenommen werden. Der Unterschied ist, dass die Betroffenen dann wissen, dass nun etwa auftretende Nebenwirkungen nicht aus den Stimulanzien resultieren.
Wir kennen auch Berichte einzelner Betroffener, die - nach jahrelanger Einnahme von Stimulanzien - selbst auf entkoffeinierten Kaffee noch mit einer leichteren Zittrigkeit reagieren.
Manche Betroffene berichten, dass sie eine nachlassende Stimulanzienwirkung am Nachmittag durch Koffein verlängern können.

5.3. Kein gleichzeitiger Nikotinentzug¶

Nikotin ist ein Stimulans und erhöht Dopamin und Noradrenalin. Starke Raucher haben dadurch eine tiefgehende Anpassung dieser Neurotransmitterhaushalte im Gehirn erfahren. Ein Rauchentzug, insbesondere von heute auf morgen, führt zu starken Anpassungsreaktionen und Entzugserscheinungen. Bei einer gleichzeitigen Eindosierung berichtete uns ein zuvor starker Raucher von sehr massiven und nicht zu tolerierenden Nebenwirkungen, die verschwanden, als er wieder rauchte.
Auch wenn Rauchen gesundheitsschädlich ist, sollte es daher nicht gleichzeitig mit einer Eindosierung beendet werden.
Zudem ist es für die Beobachtung der Medikamentenwirkung bei der Eindosierung hilfreich, diese nicht durch fremde Faktoren zu verzerren.
Anders als in Bezug auf Koffein liegen uns zu Nikotin sehr viel seltener Berichte von Kreuzwirkungen vor.

Häufig verlieren die Betroffenen während oder nach der Eindosierung die Lust auf Nikotin. In vereinzelten Fällen wurde auch eine erhöhte Lust auf Nikotin berichtet.

5.4. Überdosierungsanzeichen¶

Überdosierungs-Anzeichen entsprechen meist denen eines übermäßigen Koffeinkonsums:⁸

• Zittrigkeit
• leichte Dysphorie
• Nervosität
• Herzklopfen
• Herzrasen
• Kopfschmerzen
• Reizbarkeit
• Kreislaufprobleme

Emotionsverlust (“Zombie-Modus”) kann ein Zeichen von Überdosierung sein. Mehr hierzu siehe unten in diesem Abschnitt.

Überdosierungssymptome sind schwer von Symptomen einer Unterdosierung abzugrenzen. Sollten die Symptome während des Eindosierens bei sehr niedrigen Dosen auftreten, sollte regelmäßig zunächst noch ein Versuch mit einer Erhöhung der Dosis erfolgen, unter besonderer Beobachtung der weiteren Symptomatik. Bei schweren Nebenwirkungen oder kardialen Symptomen (Herzrasen, Herzklopfen, Brustschmerz, Kreislaufproblemen) ist stets unverzüglich ärztlicher Rat einzuholen.

5.5. Kopfschmerzen¶

Diese Darstellung basiert auf Simchen¹⁹⁶ und deckt sich mit unseren Erfahrungen.

5.5.1. Unterzuckerung¶

Kopfschmerzen als Nebenwirkung einer Stimulanzieneinnahme sind häufig Folge eines Glucosemangels.
Stimulanzien erhöhen die Aktivität des PFC, was den Glucoseverbrauch steigert und den Blutzuckerspiegel senkt.
Symptome einer Unterzuckerung sind

• Kopfschmerzen
• Müdigkeit (Gähnen)
• Blässe
• Schwindelgefühl
• Zittrigkeit (kann aber auch von Überdosierung oder Kreuzwirkung mit Koffein herrühren).

Abhilfe:

• gut frühstücken / essen vor jeder Dosiseinnahme
• Snacks für zwischendurch
• beim Auftreten von Kopfschmerzen sofort schnell verdauliche Kohlenhydrate essen
  • Traubenzucker
  • Bananen
  • Fruchtsäfte (ohne Süßstoff)

Bei längerer Unterzuckerung bildet das Gehirn über den Milchsäurestoffwechsel saure Stoffwechselzwischenprodukte, die zu länger anhaltenden und schlechter beseitigbaren Kopfschmerzen führen.
Betroffene berichten häufiger, dass beim Nachlassen der Stimulanzienwirkung eine schnelle Nahrungsaufnahme die Konzentration wiederherstellen kann.

5.5.2. Flüssigkeitsmangel¶

Eine weitere häufige Ursache von Kopfschmerzen bei der Eindosierung von Stimulanzien ist eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme.

5.5.3. Histaminunverträglichkeit¶

Als dritte Ursache kommt eine Histaminüberempfindlichkeit oder Histaminintoleranz in Betracht, da alle ADHS-Medikamente (wohl bis auf Viloxazin) histaminerhöhend wirken. Dann treten die Kopfschmerzen allerdings zusammen mit anderen typischen Symptomen einer Histaminunverträglichkeit auf.
Mehr zu den Symptomen einer Histaminintoleranz unter Histaminintoleranz, Histaminunverträglichkeit im Beitrag Differentialdiagnostik bei ADHS

5.6. Magen-Darm-Beschwerden¶

Stimulanzien können die Magen-Darm-Motorik erhöhen, was bei empfindlichen Betroffenen (wenn, dann eher bei Kindern) als schmerzhaft wahrgenommen werden kann.¹⁹⁶

Gerade höhere Dosen auf nüchternen Magen können etwa 30 Minuten nach der Einnahme ein seltsames, krampfartiges Gefühl unter dem rechten Rippenbogen verursachen. Dies wird vermutlich durch einen Krampf der glatten Muskulatur des Zwölffingerdarms aufgrund des plötzlichen Anstiegs des Stimulanzienspiegels ausgelöst.⁸

Abhilfe:¹⁹⁶⁸
Ausreichende Nahrungseinnahme vor der Medikamenteneinnahme.
Ein größerer Zeitabstand vor der Medikamenteneinnahme (eine Stunde) kann nochmals besser wirken als kein kleiner Zeitabstand (15 Minuten).

5.7. Einschlafprobleme¶

Viele Betroffene berichten, dass sie seit der Einnahme von Stimulanzien besser einschlafen können und einen erholsameren Schlaf haben.
Bei manchen Betroffenen können gleichwohl als Eindosierungsnebenwirkung Einschlafprobleme auftreten. Diese geben sich normalerweise innerhalb der ersten Wochen.

Abhilfe:

• letzte Dosis so frühzeitig nehmen, dass ihre Wirkung mindestens eine Stunde vor der Schlafenszeit endet
  • dafür ist Kenntnis über die typische Wirkdauer des jeweiligen Medikaments erforderlich. Siehe hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
  • ggf. Zeitabstand vergrößern
  • ggf. zunächst 1 bis 2 Wochen Nachmittagsdosis weglassen, nur mit einer Dosis halbtagesretardierten MPHs morgens arbeiten
• Möglichkeit einer verlangsamten Verstoffwechselung (verlängerter Wirkdauer) berücksichtigen
  • mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
• Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen
  • Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten
  • Retardierte Tagesdosen sind auf die kürzere Wirkzeit von unretardiertem Wirkstoff umzurechnen (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5-6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).
• OROS-MPH (Concerta) vermeiden
  • In zwei getrennten offenen Einjahresstudien wurde unter OROS-MPH eine höhere Quote an Einschlafproblemen berichtet als unter langwirksamem MPH vom Ritalin-LA-Typ.¹⁹⁷¹⁹⁸ Da es sich nicht um einen direkten Vergleich innerhalb einer Studie handelt, lässt sich daraus kein belastbarer Unterschied zwischen den Präparaten ableiten.

5.8. Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz), Blutdruckanstieg, Zitterigkeit¶

Treten diese Symptome bei Stimulanziengabe auf, sollte zunächst sichergestellt werden, dass Koffein vollständig gemieden wurde.

Stimulanzien regen den Sympathikus an.¹⁹⁶
Eine Metastudie an k = 18 Studien mit n = 5.837 Kindern und Jugendlichen fand für alle drei Wirkstoffe einen kleinen, aber statistisch bedeutsamen Anstieg des systolischen Blutdrucks (MPH: SMD 0,25; AMP: SMD 0,09; ATX: SMD 0,16). Beim diastolischen Blutdruck und bei der Herzfrequenz zeigte MPH keinen bedeutsamen Effekt, während AMP und ATX beides erhöhten (diastolisch: AMP SMD 0,16, ATX SMD 0,22; Herzfrequenz: AMP SMD 0,37, ATX SMD 0,43). Ein direkter Vergleich der drei Wirkstoffe ergab keine signifikanten Unterschiede. Etwaige kardiovaskuläre Wirkungen klangen bei den meisten Betroffenen spontan ab. 2 % der Betroffenen beendeten ihre medikamentöse Behandlung aufgrund kardiovaskulärer Wirkungen. Es gab keine Berichte über Herzinfarkt, Schlaganfall oder plötzlichen Herztod.¹⁹⁹ Hat sich der Körper einmal gewöhnt, treten diese auch bei erneuter Einnahme nach längeren Therapiepausen nicht wieder auf.
Da die Studien nicht auf Koffein-Kreuzwirkungen achteten, könnte ein Teil der Abbrüche auf Koffein zurückzuführen sein.
Die American Heart Association (AHA) empfiehlt vor Beginn einer Stimulanzientherapie eine Eigen- und Familienanamnese hinsichtlich kardialer Auffälligkeiten sowie die Kontrolle von Blutdruck und Puls bei den Nachuntersuchungen. Ein Routine-EKG wird bei herzgesunden Kindern nicht gefordert.²⁰⁰²⁰¹

Insbesondere Betroffene mit hohem Blutdruck scheinen durch Stimulanzien selbst bei fein abgestimmter Dosierung einen weiteren Blutdruckanstieg zu erleiden. Ist der Bluthochdruck vor Beginn der ADHS-Behandlung unter Kontrolle, können Stimulanzien verwendet werden, wobei der Blutdruck bei jeder Nachuntersuchung überwacht werden sollte.⁸

Bei besonders empfindlichen Betroffenen kann bei der Eindosierung ein höherer Anstieg der Herzfrequenz auftreten. Dies sollte stets sofort mit dem Arzt besprochen werden.
Abhilfe:

• langsameres Aufdosieren
• niedrigere Dosierung
• Prüfung auf Kreuzwirkungen
• Prüfen, ob Koffein komplett weggelassen wurde

5.9. Rebound¶

Der Rebound ist eine kurzzeitige Erhöhung der Symptome unmittelbar nach dem Ende der Wirkzeit von Stimulanzien. Er ist unangenehm, aber ungefährlich und stellt keinen Hinweis auf Probleme mit dem Medikament dar.⁸ Dennoch kann er in Einzelfällen so stark sein, dass die Betroffenen einen Abbruch der Medikation erwägen.
Rebound tritt nach unserem Eindruck vor allem bei unretardiertem und halbtagsretardiertem MPH auf. Der Rebound dauert ca. eine halbe Stunde.
Ganztages-Retard-Präparate zeigen einen geringeren Rebound.
Amphetamine haben ein geringeres Rebound-Risiko als Methylphenidat.⁸ Das langsam freisetzende Elvanse hat nach unserer Erfahrung (fast) keinen Rebound. Wird bei Elvanse ein Rebound berichtet, betrifft dies nach unserem Eindruck insbesondere Betroffene, bei denen eine Einzeldosis Elvanse verkürzt wirkt (7 Stunden oder weniger, anstatt der vom Hersteller angegebenen 12 bis 14 Stunden).

Abhilfe:

• Rechtzeitige Einnahme der Folgedosis, sodass deren Wirkbeginn bereits zu dem Zeitpunkt eintritt, an dem der Rebound zu erwarten ist
• Rebound nach der letzten Tagesdosis kann durch eine geringe Menge unretardiertes MPH vermieden werden
  • ca. 1/5 bis 1/2 der Menge, die einer optimalen Tageseinzeldosis entspräche (von retardierten Medikamenten ist dies umzurechnen, siehe oben unter Einschlafprobleme)
  • ca. 15 Minuten vor erwartetem Reboundeintritt

5.10. Wirkungslöcher¶

Bei retardierten MPH Präparaten nehmen manche Betroffene Wirkungslöcher zwischen der ersten und der zweiten Freisetzung wahr. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf eine Schnellverstoffwechslung.
Retardierte MPH-Präparate setzen mehrere Dosen MPH zeitversetzt frei. Wird die erste Freisetzung zu schnell verstoffwechselt, kann deren Wirkung bereits wieder abflauen, bevor die zweite Freisetzung einsetzt. Bei derartigen Problemen mit Wirkstoffschwankungen bei MPH kann innerhalb des MPH-Präparate-Spektrums eine Umstellung auf ganztägig wirkende MPH-Präparate wie Concerta, Kinecteen oder (das zu Concerta bioidentische) Methylphenidathydrochlorid Neuraxpharm, die ebenfalls eine 12-Stunden-Wirkung haben. Alternativ sollte ein Wirkstoffwechsel auf Amphetaminmedikamente in Erwägung gezogen werden, da diese auf andere Weise metabolisiert werden, sodass die Chance auf eine Normalverstoffwechslung besteht.

5.11. Appetitlosigkeit / Gewichtsverlust¶

Stimulanzien und Desipramin sind häufig mit der Nebenwirkung eines verringerten Appetits und daraus folgend eines Gewichtsverlusts verbunden. Meist ist dies lediglich eine Eindosierungsnebenwirkung und gibt sich im Verlauf von einigen Wochen oder Monaten.

Bei klinisch bedenklichem Gewichtsverlust wird empfohlen:¹³⁰

• Medikamente nicht vor, sondern während oder nach den Mahlzeiten einnehmen
• zusätzliche Mahlzeiten oder Snacks am frühen Morgen oder späten Abend (außerhalb der Medikamentenwirkzeiten)
• Ernährungsberatung
• kalorienreiche Lebensmittel mit hohem Nährwert
• geplante Behandlungspause
• Medikamentenwechsel

Da viele Menschen Schwierigkeiten haben, morgens etwas zu essen (für diese ist Medikinet adult oder Medikinet retard ungeeignet), sollte auf reichliche Nahrungsaufnahme am Abend geachtet werden.

Es wurde berichtet, dass Appetitlosigkeit unter Concerta schwächer sein könne als unter anderen MPH-Präparaten.

Auch Atomoxetin ist häufig mit einem Appetitverlust verbunden. Zwischen Stimulanzien und Nichtstimulanzien fand sich dabei kein bedeutsamer Unterschied (RR 0,82; 95-%-KI 0,53 bis 1,26; Metastudie, k = 8, n = 1.463).²⁰² Atomoxetin bewirkte eine Gewichtsabnahme von 0,6 kg, Concerta von 0,9 kg, Placebo eine Zunahme von 1,1 kg.²⁰³
Das Risiko von Methylphenidat und Amphetaminmedikamenten war identisch (RR 1,01; Metastudie, k = 3, n = 414).²⁰²
Eine Umfrage im ADxS-Forum ergab (113 Teilnehmer, Stand April 2026):

• 44 % Lisdexamfetamin (LDX) wirkte stärker appetithemmend als Methylphenidat (MPH)
• 30 % LDX und MPH wirkten gleich stark appetithemmend
• 26 % MPH wirkte stärker appetithemmend als LDX

Nortriptylin soll als Nebenwirkung mit einer Gewichtszunahme verbunden sein.²⁰⁴

Vereinzelt wird erwogen, einer durch Stimulanzien ausgelösten Gewichtsabnahme durch niedrig dosierte Antipsychotika entgegenzuwirken. Dies ist ausdrücklich keine empfohlene Vorgehensweise: Antipsychotika sind zu diesem Zweck nicht zugelassen und tragen ein erhebliches eigenes Risiko (metabolisches Syndrom, Bewegungsstörungen, bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich Prolaktinerhöhung).
Während MPH häufig mit Appetitmangel einherging, zeigte das typische Antipsychotikum Thioridazin (inzwischen weltweit wegen QT-Verlängerung und Torsade de pointes vom Markt genommen bzw. massiv eingeschränkt) als Nebenwirkung eine Appetitsteigerung.²⁰⁵ Atypische Antipsychotika sollen eine noch stärkere Wirkung in Richtung Appetitsteigerung, aber auch in Richtung metabolisches Syndrom zeigen.²⁰⁶
Eine Kombinationsbehandlung mit Psychostimulanzien und Antipsychotika wird immer häufiger eingesetzt.²⁰⁷ Vereinzelt wurde auch eine gegenüber einer Stimulanzien-Monotherapie verbesserte Wirkung berichtet.²⁰⁶ Eine Registerstudie fand, dass 3,9 % der ADHS-betroffenen Kinder und Jugendliche, die Stimulanzien erhielten, mit atypischen Antipsychotika komedikamentiert wurden.²⁰⁸ Dies eröffnet die Option, durch eine Kombinationsmedikation einem zu starken Gewichtsverlust bei Stimulanzien entgegenzuwirken.

Eine weitere Option ist die Gabe von Cyproheptadin.³⁴
Mehr hierzu unter Cyproheptadin bei ADHS

Notfalls sind Medikamentierungspausen erforderlich, um das Gewicht wieder zu erhöhen.

5.12. Emotionsverlust / Zombie-Modus: Überdosierung oder Unverträglichkeit¶

Bei empfindlichen Betroffenen, vor allem bei ADHS-HI und ADHS-C⁸, kann eine Verlangsamung des Denkens und ein abgeflachter Affekt (Emotionsverarmung) auftreten (“Zombie-Syndrom”). Hier hilft eine Vermeidung einer Überdosierung oder eine Verringerung der Stimulanziendosis unter Kombinationsmedikation mit Nichtstimulanzien. Mehr hierzu unter Kombinationsmedikation bei ADHS

Eine Einschränkung der Emotionalität durch ADHS-Medikamente braucht keinesfalls in Kauf genommen zu werden. ADHS-Medikamente wirken dann richtig, wenn der Betroffene sich mehr wie sich selbst fühlt. Jede Form eines sich selbst als fremd Wahrnehmens oder weniger Wahrnehmens ist ein Hinweis auf eine unpassende Medikation.
Stimulanzien dämpfen das limbische System. Einige wenige Betroffene reagieren in dieser Hinsicht besonders empfindlich. Meist hilft dann ein geduldiges Austesten verschiedener Präparate und Wirkstoffe.
Häufiger ist eine Emotionseinschränkung nach unserem Eindruck die Folge einer Überdosierung. Dann sollte ein nochmaliger Neustart der Eindosierung in möglichst kleinen Eindosierungsschritten erwogen werden. Manche (wenn auch sehr wenige) Betroffene benötigen nur wenige mg eines Stimulanz über den gesamten Tag.

Die folgenden Optionen sollten erst dann in Betracht gezogen werden, wenn sichergestellt ist, dass eine Dosierungsverringerung, bei der die emotionale Beeinträchtigung gerade so eben ausbleibt, die ADHS-Symptome nicht ausreichend verbessert:

• Atomoxetin oder Guanfacin statt Stimulanzien
  • Nichtstimulanzien
    • hemmen das limbische System nicht
    • verbessern Antrieb nicht
• Stimulanzien-Dosisverringerung bei Komedikation von Nichtstimulanzien (Vorteil: Antrieb durch Stimulanzien bleibt, emotionale Dysregulation wird ganztägig verbessert)
  • Erwachsene: Stimulanzien und Atomoxetin
  • Kinder: Stimulanzien und Guanfacin oder Stimulanzien und Atomoxetin

5.13. Zyklusabhängige Symptomschwankungen bei Frauen¶

Der Dopaminhaushalt wird unter anderem durch COMT geprägt. COMT ist der wesentlichste Abbaumechanismus im PFC, während der Abbau im Striatum vor allem durch DAT gesteuert wird.
Der Abbau wird stark durch die COMT-Genvariante beeinflusst. Östrogen hemmt die COMT-Aktivität und damit den Dopaminabbau im PFC zyklusabhängig.²⁰⁹

Ein relevanter Anteil der Frauen mit ADHS berichtet von stärkeren Symptomen in der prämenstruellen Phase. Im Falle einer Stimulanziengabe lässt sich diese mit einer zeitlich begrenzten Anhebung der Stimulanziendosis in dieser Phase verbessern. Eine Fallserie aus einer niederländischen Spezialambulanz berichtet von guten Erfahrungen mit einer Anhebung der Stimulanziendosis in der prämenstruellen Woche: Bei neun Frauen wurde die Dosis um 30 bis 50 % (Schnitt 41 %) erhöht, alle berichteten über verbesserte ADHS- und Stimmungssymptome bei minimalen Nebenwirkungen, und alle entschieden sich, die erhöhte prämenstruelle Dosierung beizubehalten.²¹⁰ Kontrollierte Studien hierzu fehlen bislang.

5.14. Schwankende Wirkung¶

Zuweilen berichten Betroffene, auch nach längerer stabiler Wirkung, von Wirkungsschwankungen.
Die möglichen Ursachen sind vielfältig. Mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
Beispiele:

• hinzugetretene oder weggefallene andere Medikamente
  • bei ADHS-Medikamenten insbesondere:
    • Antazida
• Kreuzwirkungen mit Nahrungsmitteln
  • hier gibt es viele Möglichkeiten. Ernährungstagebuch führen
  • insbesondere
    • Grapefruit
    • Vitamin C
      • Einnahme ggf. auf eine oder mehrere Stunden nach der Medikamenteneinnahme verlegen
• Veränderungen der Magensäure
  • MPH wie AMP reagieren empfindlich auf Änderungen der Magensäure
  • ggf. Säuregehalt des Harns messen
• Fehlerhafte Medikamentenchargen
  • selten, aber haben wir tatsächlich mehrfach erlebt
  • trat Wirkungsänderung mit Anbrechen neuer Packung auf?
• Medikamente zu heiß gelagert
• Anpassungsreaktionen
  • selten nach längerer Einnahme mit konstanter Wirkung
  • mehr hierzu unter Medikamente: Toleranzentwicklung

5.15. Überlastungssymptome¶

Viele Betroffene entwickeln nach dem Beginn der Medikation eine hohe Aktivität, mit der sie ihre Probleme und Aufgaben angehen.
Bei manchen Betroffenen kann dies zu einer Überlastungssymptomatik und zuweilen sogar bis hin zum Zusammenbruch führen.

Wir halten diese nicht für eine pharmakologische, sondern für eine psychologische Folge der Medikation. Es ist insbesondere kein Ausdruck von Hyperaktivität oder innerer Unruhe, sondern im Gegenteil eine gegenüber der Zeit vor der Medikation deutlich erhöhte Effektivität und Arbeitsintensität.

Viele Betroffene können sich durch die Medikamente nun besser motivieren und denken deshalb, jetzt auch gleich alles schaffen zu können, was sie wollen, sollen oder zu müssen meinen .
Doch zwischen “mehr” können und “alles” können liegt ein Unterschied.

Medikamente führen zwar dazu, dass man jetzt mehr schafft, aber sie stellen eben nicht eine volle Leistungsfähigkeit her. Zwar wird häufig die Leistungsfähigkeit von Nichtbetroffenen erreicht, jedoch nicht immer und nicht bei allen. Medikamente verhelfen auch nicht zu Superkräften, mit denen nun alles zu schaffen wäre, was man schon immer können wollte.
Subjektiv ist das aber nicht wahrnehmbar. Man spürt von innen her ja nur, dass es einem jetzt besser geht. Dass das immer noch nicht alles ist, kann man ja nicht fühlen, weil man es nie kannte und nicht weiß, wie es wäre, wenn man keine ADHS-Belastung mehr hätte. Hier könnte auch ein Konflikt mit einem inneren dysfunktionalen Perfektionismus zutage treten.

Gerade kurz nach der Eindosierung sollten Betroffene daher besonders darauf achten, sich nicht zu überlasten.
Mit Medikamenten muss man erst einmal die neuen eigenen Grenze kennenlernen, was jetzt möglich ist und was man sich abverlangen darf.
Medikamente können diese Grenzen verschieben, sie können sie jedoch nicht aufheben.

5.16. Raynaud (Fingerdurchblutungsstörung)¶

ADHS-Medikamente können Raynaud auslösen oder verschlimmern. Raynaud wurde bei Atomoxetin seltener beobachtet als bei Stimulanzien.²¹¹ Berichtet wird, dass eine Dosisreduktion, ein Absetzen oder ein Wechsel des Wirkstoffs die Beschwerden bessern konnte. Sehr selten wurden auch schwerwiegende Verläufe beschrieben.
Uns sind Fälle bekannt, in denen Raynaud bei ADHS-Medikamenteneinnahme durch parallelen Koffeinkonsum ausgelöst wurde und durch das Weglassen des Koffeins verschwand.

6. Allgemeine Hinweise¶

• Zur Eindosierung sollte ca. in der ersten Woche unretardiertes MPH verwendet werden. Die kürzere Wirkdauer und die linearere Dosis-Wirkungskorrelation (ohne ein zweites Hoch bei Wirkungsbeginn der retardierten Teilmenge) erleichtern die Findung der passenden Dosis, insbesondere für ungeübte Beobachter (Betroffene wie Dritte).
• Bei retardiertem Medikinet muss beachtet werden, dass dies zusammen mit Nahrung aufgenommen werden muss, da andernfalls die gesamte Dosis unretardiert abgegeben wird. Andere Präparate benötigen in der Regel keine Nahrungseinnahme, wobei dies in jedem Fall im Beipackzettel nachgeprüft werden muss. Bei allen lang wirkenden ADHS-Medikamenten empfiehlt sich eine Einnahme zusammen mit einer Nahrungsaufnahme.
• Koffein (Kaffee, Cola, Schwarztee, manche Grüntees, Mate, Energydrinks), dunkle Schokolade / Kakao (Theobromin) während der Eindosierung unbedingt vollständig weglassen. Viele Betroffene vertragen bei Stimulanzien-Einnahme kein Koffein oder sonstige Stimulanzien mehr, die vorher problemlos oder sogar in größeren Mengen konsumiert wurden. Koffein (Teein) und Theobromin sind Stimulanzien, die auch noradrenalin- und dopaminerhöhend wirken. Sie können sich mit ADHS-Medikamenten addieren. Dies kann schnell mit einer Überdosierung (innere Hibbeligkeit, innere Unruhe, Zittrigkeit) verwechselt werden.
  Nach der Eindosierung kann Koffein wieder konsumiert werden, wobei sich empfiehlt, diesen zunächst vorsichtig zu testen. Löst Koffein jetzt eine Zittrigkeit aus, ist transparent, dass dies am Koffein liegt und nicht an den Medikamenten.

Alkohol erhöht den MPH-Blutspiegel deutlich und muss bei einer MPH-Eindosierung komplett gemieden werden. Ursache ist, dass das Enzym Carboxylesterase 1 (CES1), das MPH abbaut, in Gegenwart von Alkohol stattdessen l-MPH zu Ethylphenidat umbaut; dadurch wird weniger des wirksamen d-MPH abgebaut und der Blutspiegel steigt. ²¹²
Die d-MPH-Plasmaspiegel stiegen bei n = 24 gesunden Probanden unter gleichzeitigem Alkohol (0,6 g/kg) in der Resorptionsphase um 44 bis 99 % (p < 0,005).²¹³
Vor diesem Hintergrund ist bei ADHS-Betroffenen mit einem akut nicht behebbaren Alkoholproblem reines Dexmethylphenidat (Focalin, Focalin XR) anzudenken.²¹⁴

 

• Zitrusfrüchte während der Eindosierung vermeiden. Manche Betroffene reagieren auf Zitrusfrüchte mit variierender Medikamentenwirkung. Grapefruit sollte bei jeder Medikamenteneindosierung vermieden werden.
• Einnahme an Nachmittagen, Wochenenden und in den Ferien
  • Da ADHS keine rein schulische Problematik ist, auch wenn sie dort aufgrund der extrinsischen Anforderungen und den durch Mangel an neurotrophen Stoffen bestehenden Lernproblemen besonders deutlich zutage tritt, ist eine durchgehende Medikation dringend zu empfehlen. Ob lediglich während der Schulzeit vormittags zu medikamentiert werden soll, hängt davon ab, ob die Betroffenen mit dieser Medikation noch in der Lage sind, ihre Hausaufgaben konzentriert und ihre sozialen Kontakte ohne emotionale Dysregulation bis zum frühen Abend hin ohne Symptomatik zu bewältigen.
  • Ein Absetzen der Medikamente an den Wochenenden oder in den Ferien sollte vermieden werden. Zum einen halten sich die Symptome nicht sehr diszipliniert an Schulzeiten, und zum anderen kann eine längere Einnahmepause erfordern, dass wieder langsam eindosiert wird, um Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Denkbar ist es allerdings, die Dosierung in Zeiten geringerer Anforderungen etwas zu verringern (auf 2/3 oder 3/4). Hier kommt es sehr auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen an. Alle Dosierungsänderungen müssen mit dem Arzt abgestimmt werden. Ein erfahrener Arzt wird einem vertrauenswürdigen Patienten allerdings einen erheblichen Handlungsspielraum einräumen.
• Mischen von Stimulanzien
  • Stimulanzien können kombiniert werden. Insbesondere können retardierte und unretardierte Medikamente an einem Tag genommen werden. Auch eine Kombination von AMP und MPH verursacht keine besonderen Probleme.
    In der Regel wird tagsüber eine retardierte Medikamentenform genommen werden, die optimalerweise den ganzen Tag abdeckt. Verantwortungsvolle und vertrauenswürdige Patienten können vereinzelte besondere Belastungen, z.B. einen besonders langen Abend, mittels unretardiertem MPH ergänzend abdecken.
    Die Weisungen des behandelnden Arztes sind maßgeblich!
• Menstruationszyklus kann Medikamentenwirkung stark beeinflussen.
  • Bei Schwankungen der Medikamentenwirkung bei Frauen sollte der bei bestimmten COMT-Genvarianten mögliche erhebliche Einfluss von Östrogen beachtet werden. Eine Eindosierungshilfetabelle, die dabei unterstützt, die Menstruation und ihre Auswirkungen abzubilden, findet sich unter ADHS-Forum.ADxS.org.