Wirkstärke und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

Lediglich theoretisch ist die Arzneimittelkonzentration proportional zur verabreichten Arzneimitteldosis. In der allgemeinen pharmakologischen Praxis zeigen sich hohe interindividuelle Unterschiede um den Faktor 8 bis 30.¹
Für die Findung der individuell passenden Dosis eines Medikaments sind Daten aus Zulassungsstudien wenig hilfreich. In diesen wird nur der Dosis-Effekt-Zusammenhang untersucht, nicht aber die Medikamentenkonzentration. In Fachinformationen, Beipackzetteln und Lehrbüchern angegebene Dosierungen für ein Medikament beziehen sich auf den Durchschnitt der gesamten Population der Betroffenen. Diese Angabe ist als Anhaltspunkt durchaus hilfreich, darf jedoch für den individuellen Betroffenen nicht als Maß der Dinge betrachtet werden, die sich in vielfältiger Weise unterscheiden:¹

• Geschlecht
• Größe
• Gewicht
• Alter
• Compliance
• Leber­ und Nierenerkrankungen
• Komorbiditäten
• Wechselwirkungen
  • pharmakokinetische ((andere) Arzneimittel)
  • xenobiotische (Ernährung)
  • Drogen (Nikotin, Alkohol, Koffein, Rauschdrogen)
• Genetik
  • Metabilisierungsgenvarianten

Pharmakologie umfasst die Bereiche der Pharmakodynamik (was macht ein Wirkstoff mit dem Körper) und der Pharmakokinetik (was macht der Körper mit dem Wirkstoff).
Die wichtigsten Prozesse der Pharmakokinetik sind:²³

• Aufnahme (Resorption)
• Bioverfügbarkeit
• Verteilung (Distribution)
• Abbau (Metabolismus)
• Ausscheidung (Exkretion)

Daneben ist weiter die Freisetzung (Liberation) des Arzneimittelwirkstoffs relevant.

In Bezug auf ADHS-Medikamente und ihre Anwendung und Wirkung gibt es nur wenige allgemeingültige Daten. Während die Herstellerangaben zur Wirkdauer von Methylphenidat einigermaßen realistisch und Abweichungen eher individueller Natur sind, wird die angegebene Wirkdauer von Elvanse nur von einer kleinen Gruppe von Betroffenen erreicht.
Bei ADHS müssen Medikamente jedoch ohnehin stets in besonderem Maße individuell ausgetestet und angepasst werden.
Dieser Beitrag widmet sich den Faktoren, die die Response und die Medikamentenwirkdauer einer Einzeldosis bei ADHS-Medikamenten individuell beeinflussen.

Blutspiegelwerte sind zwar ein wichtiger Faktor zur Messung einer Wirkstoffdosierung, können jedoch Faktoren wie u.a. die Blut-Hirn-Schranken-Gängigkeit oder die Rezeptoraktivität nicht messen, sodass auch dieser Wert kein objektives Kriterium für eine Medikamentenwirkung darstellen kann.

• 1. Wirkdauer von Wirkstoffen und Präparaten bei ADHS
  • 1.1. Herstellerangaben der Wirkdauer
  • 1.2. Erfahrungswerte der Wirkdauer
    • 1.2.1. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis Lisdexamfetamin
    • 1.2.2. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis MPH unretardiert
    • 1.2.3. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis MPH Halbtagesretard
• 2. Einzeldosishöhe
• 3. Magen-Passage-Geschwindigkeit
• 4. Dünndarm
  • 4.1. Dünndarm-Länge
  • 4.2. Dünndarm-Passage-Geschwindigkeit
• 5. Säurehaushalt
  • 5.1. Säurehaushalt und Amphetaminmedikamente
  • 5.2. Säurehaushalt und Methylphenidat
  • 5.3. Säurehaushalt und Memantin
  • 5.4. Faktoren, die Basen erhöhen (hoher pH-Wert)
  • 5.5. Faktoren, die Säure erhöhen (niedriger pH-Wert)
  • 5.6. Nahrungsmitteleinfluss auf Säure-Basen-Haushalt (PRAL-Wert)
• 6. Mechanische Wirkung von Nahrungsaufnahme
  • 6.1. Nahrungsaufnahme als Voraussetzung für Retardwirkung bei Medikinet
  • 6.2. Nahrungsaufnahme beeinflusst Wirkdauer
  • 6.3. Nahrungsaufnahme verzögert AMP-Spiegel-Maximum
  • 6.4. Wirkstoffabsorption
• 7. Körperliche Betätigung / Sport
• 8. Nikotin / Rauchen
• 9. Alkohol
• 10. Zyklus
• 11. Leberfunktion
  • 11.1. Alter
  • 11.2. Krankheiten
  • 11.3. First-Pass-Effekt
  • 11.4. Rauchen
• 12. Rezeptor-Sensibilität
• 13. Blut-Hirn-Schranke: Übertritt ins Gehirn
• 14. Metabolisierungsenzyme: Abbau
  • 14.1. Abbau erhöht / verringert je nach Metabolisierungsenzym-Genvariante
    • 14.1.1. ADHS-Wirkstoffe und ihre Hauptabbauenzyme
    • 14.1.2. Pharmakogenetische Diagnostik
  • 14.2. Konkurrenz um Abbau und Kreuzwirkungen
    • 14.2.1. Konkurrenz
    • 14.2.2. Inhibition
    • 14.2.3. Induktion
    • 14.2.4. Genetische Regulation
• 15. Ausscheidung: Renaler Blutfluss
• 16. Genvarianten und Response

1. Wirkdauer von Wirkstoffen und Präparaten bei ADHS¶

1.1. Herstellerangaben der Wirkdauer¶

Die Angaben für in den USA erhältliche Medikamente stammen von Rodden.⁴ Die Angaben in der Tabelle geben Mittelwerte wieder, sofern nicht anders vermerkt.
Die tatsächliche Wirkdauer ist individuell verschieden und hängt stark vom Stoffwechsel des jeweils Betroffenen ab. Ca. 5 % der Betroffenen sind Superschnellverstoffwechsler. Bei diesen kann aufgrund erhöhter CES1-Aktivität die Wirkung von unretardiertem MPH auch nur 1 Stunde⁵ oder die eines Halbtagesretardpräparates anstatt 5 bis 6 Stunden auch nur 1,5 oder 2 Stunden andauern. Ebenso, wenn auch offenbar seltener, gibt es Betroffene, bei denen ein Präparat wesentlich länger wirkt.
Zum Metabolismus von Methylphenidat und Amphetaminmedikamenten siehe unten. Dort finden sich auch ausführlichere Angaben zur Pharmakokinetik, z.B. Geschwindigkeit der Wirkung und Verteilung der Wirkkurve.

Gerade bei Halbtagesretardpräparaten wird für eine Tagesabdeckung in aller Regel zur Mittagszeit eine zweite Medikamentendosis benötigt, die regelmäßig niedriger dosiert ist.
Eine nur halbtägige Behandlung ist nicht sinnvoll. ADHS ist keine Vormittagsstörung.

Methylphenidat-Präparate	Wirkstoff	typische Wirkdauer in Stunden (lt. Hersteller)	retardiert	Land
Ritalin, Methylphenidat HEXAL, Methylpheni TAD unretardiert, Medikinet unretardiert, Methylphenidat Generika	Methylphenidat	2,5 - 3,5; 3 - 45; 3,06 Stunden (2,5 bis 3,875 / 1. Quartil bis 3. Quartil)6	unretardiert	EU, USA
Methylin Liquid	Methylphenidat	3 - 4	unretardiert	USA
Ritalin SR	Methylphenidat	5–8 Stunden Wirkzeit theoretisch, 3–5 Stunden Wirkzeit praktisch7, 84	kontinuierliche Freisetzung7	EU
Focalin	Dexmethylphenidat	4 - 6	unretardiert	CH, USA
Equasym Retard/XL	Methylphenidat	6 - 88 / 8 9	Zwei-Phasen-Retardierung	EU
Medikinet adult (Erwachsene), Medikinet retard (Kinder) (bioäquivalent)10	Methylphenidat	6 - 88; 4,65 Stunden (4,0 bis 5,0 / 1. Quartil bis 3. Quartil)11	Zwei-Phasen-Retardierung	EU
Ritalin LA, Ritalin Adult (bioäquivalent)	Methylphenidat	6 - 87 / 8 8; 4,6 Stunden (3,38 bis 6,0 / 1. Quartil bis 3. Quartil)12		EU; USA nur Ritalin LA
Methysym	Methylphenidat	bis zu 8	retardiert	seit 01.06.2021 in D
Metadate CD	Methylphenidat	8 - 10	retardiert	USA
Daytrana	Methylphenidat	10 (bei Tragezeit von 9 Stunden)	Pflaster	USA
Concerta, Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm (bioäquivalent), Methylphenidat AL Retard (bioäquivalent)	Methylphenidat	8 - 128, 10 - 127, 1213; 10,2 Stunden (7,5 bis 11,5 / 1. Quartil bis 3. Quartil)14	retardiert	D, CH, USA
Focalin XR	Dexmethylphenidat	8 - 12	retardiert	CH, USA
Methylphenidathydrochlorid Ratiopharm15	Methylphenidat	12	retardiert	EU
Methylphenidathydrochlorid Hexal16	Methylphenidat	12	retardiert	EU
Kinecteen	Methylphenidat	12	retardiert	EU
Aptensio XR	Methylphenidat	12	retardiert	USA
Cotempla XR-ODT	Methylphenidat	12 - 13	retardiert	USA
Quillichew ER	Methylphenidat	12 - 13	retardiert	USA
Quillivant XR	Methylphenidat	12 - 13	retardiert	USA
Jornay PM	Methylphenidat	12 - 14	retardiert	USA

Amphetamin-Präparate	Wirkstoff	Wirkdauer in Stunden (lt. Hersteller)	retardiert	Land
Dexedrin	Dextroamphetamin	3 - 4	unretardiert	USA
ProCentra	Dextroamphetamin	3 - 6	unretardiert	USA
Zenzedi	Dextroamphetamin	3 - 6	unretardiert	USA
Desoxyn	Methamphetamin	4 - 6	unretardiert	USA
Adderall	Amphetamin-Mischsalze	4 - 6	unretardiert	USA
Evekeo	Amphetamin-Sulfat	4 - 6	unretardiert	USA
Attentin	Dextroamphetamin	5 - 6	unretardiert	Deutschland, seit Ende 2011
Dexamin	Dextroamphetamin	5 - 6	unretardiert	Schweiz, als Magistralrezeptur
Dexedrine ER	Dextroamphetamin	5 - 10	retardiert	USA
Adderall XR	Amphetamin-Mischsalze	10 - 12	retardiert	USA
Adzenys ER	Amphetamin	10 - 12	retardiert	USA
Adzenys XR-ODT	Amphetamin	10 - 12	retardiert	USA
Elvanse, Vyvanse, Tyvanse, Generika	Lisdexamfetamin	13 (Kinder); 14 (Erwachsene) (in der Praxis teils deutlich niedrigere Werte); bei 60 % der Betroffenen 7 Stunden und weniger (siehe unten)	Prodrug	EU, USA
Dyanavel XR	Amphetamin	13	retardiert	USA
Mydayis	Amphetamin-Mischsalze	14 - 16	retardiert	USA

Nichtstimulanzien	Wirkstoff	Wirkdauer in Stunden (lt. Hersteller)	retardiert	Land
Strattera, Agakalin	Atomoxetin	ganztägig / individuell 8 bis 21 Stunden17	unretardiert	USA
Intuniv	Guanfacin	ganztägig; Spitzenkonzentration nach ca. 5 Stunden; Eliminationshalbwertszeit ca. 18 Stunden	retardiert	USA
Der Verlauf der Wirkkurven unterscheidet sich je nach Präparat erheblich.18

1.2. Erfahrungswerte der Wirkdauer¶

1.2.1. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis Lisdexamfetamin¶

Drei Onlineumfragen unter Betroffenen im deutschsprachigen adhs-forum.adxs.org (80 Teilnehmer), in einem englischsprachigen Subreddit zu Elvanse (467 Teilnehmer) sowie in der ADxS-Medikamentenwirkungsdauerumfrage (223 Teilnehmer für LDX, Stand 19.12.2023), wie lange eine Einzeldosis Lisdexamfetamin (LDX, z.B. Elvanse) bei ihnen wirke, ergaben:

Wirkdauer Einzeldosis LDX	Teilnehmer (von 770)
5 Stunden und weniger	36,2 %
6 bis 7 Stunden	25,2 %
8 bis 9 Stunden	17,3 %
10 bis 11 Stunden	12,5 %
12 Stunden und mehr	8,8 %

Die Verteilung in Richtung einer sehr viel kürzeren Wirkdauer als nach den Herstellerangaben von 10 bis 12 Stunden ist sehr deutlich. Bei über einem Drittel wirkt eine Einzeldosis nur bis zu 5 Stunden, bei insgesamt knapp zwei Dritteln 7 Stunden oder weniger. Nur 21,3 % der Betroffenen erreichen die vom Hersteller angegebene Wirkdauer von 10 bis 12 Stunden oder länger. Dies deckt sich zugleich mit den zahlreichen Berichten von Elvanse-Nutzern im Forum, die mehr als eine Einzeldosis am Tag benötigen. Manche Nutzer benötigen 3 Dosen (wobei die folgenden Dosen idR jeweils niedriger sind als die vorangehenden).

Bei den Teilnehmern der ADxS-Medikamentenwirkungsdauerumfrage war die Höhe der Einzeldosis bei den n = 104 Nutzern mit einer Dosiswirkdauer von bis zu 7 Stunden mit 43,3 mg geringfügig größer als die Einzeldosis der n = 119 Nutzer mit einer Wirkdauer von 8 Stunden und mehr mit 40,7 mg. Die Werte unterschieden sich bei Erwachsenen nach Alter kaum.
Die Dosishöhe unterschied sich auch nicht signifikant nach Gewicht (bis 70 kg 40,4 mg, 71 bis 90 kg 42,1 mg, über 90 kg 44,4 mg).

Interessanterweise fanden sich auch mehrere Betroffene, bei denen nicht nur Elvanse/Vyvanse, sondern auch Methylphenidat sehr viel kürzer wirkt. Da Elvanse/Vyvanse und MPH von unterschiedlichen Enzymen verstoffwechselt werden, deutet dies auf andere Mechanismen als überaktive Enzym-Genvarianten hin, wie sie in diesem Beitrag ebenfalls erläutert werden.

1.2.2. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis MPH unretardiert¶

Unter den Teilnehmern der ADxS-Medikamentenwirkungsdauerumfrage (Stand 19.12.23) lag die Wirkdauer einer Einzeldosis unretardierten MPHs bei Einzeldosen von bis zu 12,5 mg (Schnitt: 9 mg) im Schnitt bei 2,95 Stunden (n = 20), bei Einzeldosen von 15 bis 20 mg (Schnitt: 18,75 mg) bei 3,43 Stunden (n = 8). Der Gesamtschnitt lag bei 3,18 Stunden und 14,8 mg.

1.2.3. Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis MPH Halbtagesretard¶

Unter den Teilnehmern der ADxS-Medikamentenwirkungsdauerumfrage lag die Wirkdauer einer Einzeldosis halbtagesretardierten MPHs (Medikinet retard, Medikinet adult, Ritalin adult, Ritalin LA) bei 4,61 Stunden (n = 163). Die Einzeldosis lag im Schnitt bei 21,7 mg.

Wirkdauer Einzeldosis MPH Halbtagesretard	Teilnehmer (von 163)
bis 1 Stunde	0,6 %
> 1 bis 2 Stunden	5,5 %
> 2 bis 3 Stunden	7,4 %
> 3 bis 4 Stunden	23,9 %
> 4 bis 5 Stunden	43,6 %
6 bis 7 Stunden	14,1 %
8 Stunden und mehr	4,9 %

Damit berichten 67,7 % der Betroffenen eine Wirkdauer einer Einzeldosis von 3 bis 5 Stunden, 81,8 % eine Wirkdauer von 3 bis 7 Stunden. Die Ergebnisse sind damit deutlich konstanter und näher an den Herstellerangaben als bei Elvanse.
Medikinet retard und Medikinet adult (die bioidentisch sind) hatten einen Wirkdauerschnitt von 4,58 Stunden (n = 132) bei im Schnitt 20,64 mg, Ritalin adult und Ritalin LA (die ebenfalls bioidentisch sind) einen Wirkdauerschnitt von 4,74 Stunden (n = 31) bei im Schnitt 26,3 mg.

Im Folgenden erläutern wir die Einflussfaktoren, die die Dauer der Medikamentenwirkung (insbesondere bei ADHS-Medikamenten) individuell beeinflussen können.

2. Einzeldosishöhe¶

Manche Betroffene berichten, dass bei ihnen höhere Einzeldosen von Amphetamin (insbesondere Lisdexamfetamin) länger wirken.
Die pharmakologischen Tests verschiedener Lisdexamfetamin-Dosen zeigen indes, dass die Tmax ungefähr gleich ist.¹⁹ Test mit Dosen oberhalb der Medikamentendosierung zeigten, dass die Lysinabspaltung nicht durch höhere Dosen gesättigt oder verlangsamt abläuft.²⁰
Es gibt Hinweise, dass die Wirkdauer von Lisdexamfetamin im Vergleich zu Dextroamphetamin lediglich um 1 bis 1,5 Stunden verzögert ist, nicht jedoch verlängert.²¹ Dies stellt die Herstellerangaben von 12 bis 14 Stunden je Einzeldosis stark infrage und deckt sich mit den oben unter Erfahrungswerte der Wirkdauer einer Einzeldosis Lisdexamfetamin gesammelten Erfahrungen von Betroffenen.

Die Wirkdauer von Methylphenidat-Präparaten ist dosisunabhängig.²²

3. Magen-Passage-Geschwindigkeit¶

Neben der Dünndarm-Passage-Geschwindigkeit spielt die Magenfunktion eine Rolle. Magenmotilität und Entleerungsrate beeinflussen, wie schnell eine Substanz den Dünndarm erreicht. So ist bei Paracetamol die Magenentleerung der geschwindigkeitsbestimmende Schritt für das Erscheinen der Substanz im Blutplasma. Eine verzögerte oder auch beschleunigte Magenentleerung kann somit die Kinetik oral aufgenommener Medikamente grundlegend beeinflussen, sodass z. B. die notwendigen Wirkspiegel nicht oder nur verzögert erreicht werden.²³

Im Alter nehmen die Dünndarmoberfläche und die Geschwindigkeit der Magenentleerung ab. Zugleich steigt der Magen-pH-Werts an. Gleichwohl haben diese Veränderungen meist keine Auswirkung auf die Arzneimittelabsorption.²⁴²⁵

Anticholinergika können die Bewegung von Arzneimitteln durch den Magen in den Dünndarm verlangsamen.²⁴²⁵

Eine Magenverkleinerung bzw. ein Magenbypass erhöhte den Dexamphetaminspiegel bei Lisdexamfetamineinnahme. Tmax war tendenziell verringert. Bei Ritalinsäure (aus MPH) und Atomoxetin fanden sich keine Veränderung der AUC0-24, Atomoxetin zeigte eine höhere Cmax und eine kürzere Tmax. Die Probandenzahl war sehr klein.²⁶

4. Dünndarm¶

4.1. Dünndarm-Länge¶

Bei Kindern ist der Dünndarm verkürzt, sodass eine verringerte Aufnahme durch den Dünndarm erfolgt.²⁷²⁸

4.2. Dünndarm-Passage-Geschwindigkeit¶

“Bei Arzneimitteln, die eingenommen werden, stellt die Passagezeit durch Magen und Dünndarm eine natürliche Obergrenze für die Wirkstofffreisetzung dar: Wenn die Tablette den Dünndarm verlassen hat, kann nichts mehr aufgenommen werden, die Freisetzung ist dadurch auf einen Zeitraum von etwa 8-10 Stunden begrenzt.”²⁹

Individuell kann sich diese Zeit unterscheiden, wie sich die Geschwindigkeit der Darmpassage unterscheidet. Dies dürfte der Grund sein, warum es vereinzelt Superschnellverstoffwechsler sind, die von einer Wirkdauer von Medikinet von 1 bis 2 Stunden und von Elvanse von 3 Stunden berichten. Diese berichten ebenso, dass sie sehr viel häufiger am Tag etwas essen müssen als andere.
Für eine (nicht nur im Durchschnitt) längere Wirkzeit als die Darmpassage bedarf es daher Mechanismen, die über die Aufnahme aus dem Dünndarm hinausgehen.

5. Säurehaushalt¶

pH ist die Abkürzung für potentia hydrogenii und ist ein logarithmisches Maß für die Protonen-Konzentration (H+ bzw. H3O+) in einer wässrigen Lösung. Je mehr Protonen in einer Lösung vorhanden sind, desto geringer ist der pH-Wert.
Der pH-Wert hat eine Spanne von 0 bis 14 und gibt wieder, wie alkalisch etwas ist. 7 ist neutral. Je höher der pH-Wert (über 7), desto basischer, je niedriger (unter 7) desto saurer.
Der übliche pH-Wert beträgt:

• im Magen³⁰
  • nüchtern pH 1,5 (1–2)
  • bei Nahrungsaufnahme ansteigend
    • je nach Art und Menge auf bis zu pH 5–6
    • danach Rückgang auf Ausgangswert
  • Frühgeborene haben weniger saure Mägen (pH > 4) und sind anfällig für Darminfektionen
  • Ältere Menschen haben eine niedrigere Magensäure (pH 6,6 bei 80 % der Studienteilnehmer) und sind anfällig für bakterielle Infektionen im Magen und Darm
  • Magensäure (Salzsäure) wird in Parietalzellen mittels der Protonenpumpe hergestellt
    • Deshalb verringern Protonenpumpenhemmer die Magensäure (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol)
  • Überschüssige Säuren werden durch Puffersys­teme abgefangen und über die Atmung und die Nieren aus­ge­schieden
• im Urin³¹
  • 6,0 Durchschnittswert
  • 6,6 und mehr bei 10 % der Menschen
  • 7,2 und mehr bei 1 %

Der pH-Wert kann - in Abhängigkeit von der Dauer der Säureaussetzung - beeinflussen:³⁰

• Löslichkeit von Wirkstoffen
• Stabilität von Wirkstoffen

Nahrungsmittel beeinflussen den Körper-pH-Wert.³²
Lebensmittel mit hohem Anteil an tierischem Eiweiß (Fleisch, Fisch, Käse, Eier) bilden als Stoffwechselendprodukte Säuren.
Pflanzliche Nahrungsmittel (Obst, Gemüse, Blattsalate, Vollkornprodukte) bilden vorwiegend Basen.

5.1. Säurehaushalt und Amphetaminmedikamente¶

Amphetaminmedikamente:
Die Menge des unverändert ausgeschiedenen und damit des verbleibenden pharmakologisch wirksamen Dextroamphetamins hängt vom pH-Wert des Urins ab.^33343536

• verkürzte Wirkungsdauer durch hohen Urin-Säuregehalt (niedriger pH-Wert), z.B. durch (ausführliche Liste siehe unten)
  • Ascorbinsäure (Vitamin C)³⁶
    • zweifelhaft. Oral eingenommene Ascorbinsäure (Vitamin C) ließ den pH-Wert nahezu unverändert (+ 0,03)³⁷
  • Thiaziddiuretika
  • Tier-Eiweiß-reiche Ernährung
  • Diabetes
  • respiratorische Azidose
• verlängerte Wirkungsdauer durch niedrigen (alkalisierten) Urin-Säuregehalt (hoher pH-Wert)³⁸, z.B. durch (ausführliche Liste siehe unten)
  • Natriumhydrogencarbonat
  • Mineralwasser mit Bicarbonat³⁹
  • Ernährung mit einem hohen Anteil an Obst, Gemüse, Vollkorn
  • Harnwegsinfektionen
  • Erbrechen
  • Ernährungsumstellung z. B. von fleischhaltiger auf vegetarische Kost⁴⁰
  • massive Einnahme von Mitteln zur Neutralisierung der Magensäure⁴⁰

Ein Urin-pH-Wert von 5,0 (sauer) kann die pharmakologisch wirksame d-AMP-Menge auf ein Viertel des Wertes bei einem Urin-pH-Wert von 8,0 (basisch) reduzieren.⁴¹ AUC von Amphetamin nach 11 mg bei Urin-pH-Wert:

• pH 5,0: 361 µg·h/L
• pH 6,5: 692 µg·h/L
• pH 8,0: 1325 µg·h/L

Der höchste verfügbare Wert der pharmakologischen d-AMP-Menge (Cmax) korreliert ebenfalls, jedoch in deutlich geringerem Maße, mit dem Urin-pH-Wert, sodass ein saurer Urin zwar auch mit einer etwas schwächeren, vor allem aber mit einer deutlich kürzeren Wirkung korreliert.³³
Während bei pH = 5,0 (saurem Urin) 54,5 % des oral aufgenommenen Amphetamins unverändert ausgeschieden wurden, lag dieser Wert bei pH = 8 (alkalischem Urin) bei 2,9 %. Bei unkontrolliertem pH-Wert wurden 14,5 % ausgeschieden.³³⁴¹

Ein Betroffener, bei dem Lisdexamfetamin zu kurz wirkte (Einzeldosis 50 mg wirkte 4 Stunden), berichtete, dass ein morgendlicher Konsum von 1,5 Litern Sprudel mit 1.800 mg nhc/L die Wirkung so verstärkte, dass er nun nur noch 30 mg LDX benötigte, die dann gleich stark und gleich lang wirkten wie zuvor 50 mg.

5.2. Säurehaushalt und Methylphenidat¶

In einer Laborstudie (= in vitro) wurden bis zu 60 % des Methylphenidats spontan zu (pharmakologisch inaktiver) Ritalinsäure hydrolysiert, wobei diese Hydrolyse pH-abhängig war.⁴²
In Bakterienkulturen, in denen MPH nicht metabolisiert wurde, lag der pH-Wert nach 24 Stunden zwischen 4,0 und 5,5, bei hoher MPH-Hydrolyse lag der pH-Wert zwischen 7,5 und 8,0. E. coli BW25113-Kulturen mit einem durchschnittlichen pH-Wert von 7,8 hydrolisierten 70 % des MPH; E. coli DSM1058 und E. coli DSM12250 mit einem durchschnittlichen pH-Wert von 7,6 hydrolisierten 50 % des MPH. Die Korrelation zwischen MPH-hydrolysierenden Bakterienkulturen und dem pH-Wert der Bakterienkulturen nach 24 Stunden war sehr hoch (r = 0,89, r2 = 0,79, p-Wert = 0,0006). In reiner Nährflüssigkeit wurden bei einem pH von 6,0 weniger als 20 % des MPH zu Ritalinsäure hydrolisiert, bei einem pH von 8,0 80 %. Bakterien trugen nicht zur Metabolisierung von MPH bei.⁴²
Bei Erwachsenen erreichen nur 22 % (+/- 8 %) von dMPH und 5 % (+/- 3 %) den systemischen Kreislauf, bei Kindern sind es 31 % (+/- 16 %).⁴³ Schematisch wird 20 % des MPH in der Leber oxidiert.⁴⁴ 80 % des aufgenommenen MPH wird binnen 48 Stunden mit dem Urin ausgeschieden (davon wiederum 80 % als Ritalinsäure und 1 % unmetabolisiert), 3 % mit dem Kot. ⁴³

Quelle: Aresti-Sanz J, Schwalbe M, Pereira RR, Permentier H, El Aidy S (2021): Stability of Methylphenidate under Various pH Conditions in the Presence or Absence of Gut Microbiota. Pharmaceuticals (Basel). 2021 Jul 27;14(8):733. doi: 10.3390/ph14080733. PMID: 34451830; PMCID: PMC8398889 (unverändert)⁴² Veröffentlicht unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution (CC BY).

Medikinet retard, Medikinet adult:
Bei einem Magen-pH-Wert über 5,5 kann es bei Medikinet retard und Medikinet adult zu Dose-Dumping-Phänomenen kommen: Der Wirkstoff wird zu schnell freigesetzt und entfaltet dadurch erhöhte Wirkungen und Nebenwirkungen. Dies kann verursacht werden u.a. durch

• Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantoprazol, Omeprazol)
  • zweifelhaft für Omeprazol, das nach anderer Quelle den pH-Wert kaum beeinflusst (+ 0,10)³⁷
  • widersprüchlich: Protonenpumpenhemmer im Allgemeinen verringerten den pH-Wert sehr stark (- 1,5; n = 10)⁴⁵
• Antazida
• H2-Antagonisten (z.B. Ranitidin, Famotidin) (weniger wahrscheinlich)
• altersbedingte Erhöhung
• atrophische Gastritis

Ein Betroffener berichtete von einer kaum gegebenen Wirkung von Medikinet von 20 bis 60 mg. Der zusätzliche Verzehr von trockenen Reiswaffeln führte zu einer zeitweiligen Wirkung, die nicht vorhersehbar war. Die zusätzliche Einnahme von Antazida (Magensäurehemmer) ergab eine zuverlässige Wirkung von MPH.

Ritalin adult:
Ritalin adult setzt MPH dagegen pH-unabhängig frei. Die Fachinformation nennt hier eine Resorptionsverminderung als wahrscheinliche Interaktion mit Antazida.⁴⁶

5.3. Säurehaushalt und Memantin¶

Memantin:

• Verlängerte Wirkung durch alkalisierten Urin
  • Bei alkalischem Urin (hoher pH-Wert) kann die renale Eliminationsrate von Memantin um den Faktor 7 bis 9 reduziert sein.⁴⁰

5.4. Faktoren, die Basen erhöhen (hoher pH-Wert)¶

Angaben in der folgenden Liste, die keine eigene Quellenangabe besitzen, stammen aus ⁴⁷. Die dort dafür als Quelle genannte Webseite ist nicht mehr aufrufbar. Die Angaben erwiesen sich in mehreren Fällen als falsch und sollten daher jeweils einzeln überprüft werden.

Faktoren, die einen alkalischen Urin (hoher pH-Wert) begünstigen, sind:

• Umweltfaktoren:
  • Tageszeitliche Schwankungen
    • dabei gebe es verschiedene Profile:³¹
      • „normale” pH-Kurve mit drei Spitzen zu den morgendlichen und nachmahlzeitlichen (postprandialen) Schwankungen, bei niedrigem nächtlichen pH-Wert
        • Mahlzeiten bewirken spontanen Basenanstieg (Urin-pH-Wert erreicht 1 bis 2 Stunden nach den Mahlzeiten mindestens 6,8)
      • anhaltend niedriger pH-Wert ohne echte Schwankungen
      • eine einzelne Nachmittagsspitze bei fast vollständigem Fehlen einer morgendlichen Schwankung
      • Umkehrung der „normalen” Kurve mit niedrigem Tagesniveau und hohem nächtlichen Plateau
  • Körperoberfläche (unklar, ob hohe oder niedrige)⁴⁸
  • Cadmiumexposition
  • Heparin
  • Luftdruck verringert; hypobare Beatmung⁴⁹
  • Quecksilberbelastung
  • weibliches Geschlecht⁵⁰⁵¹
  • Alter: Magensäure verringert sich, Urinsäure erhöhte sich kontinuierlich (zumindest bei Menschen mit Nierensteinen) mit dem Alter⁵²⁵¹
  • niedriges Einkommen⁵³⁵⁴ (sozioökonomischer Status?)
  • zu warme Lagerung des Urins nach Abnahme⁴⁷

• Krankheiten:
  • 21-Hydroxylase-Mangel
  • 3-Hydroxydehydrogenase-Mangel
  • Abstoßung eines Nierentransplantats
  • Akute poststreptokokkale Glomerulonephritis
  • Amyloidose
  • athropische Gastritis (altersbedingte Gastritis)
  • Calziummangel³¹
  • Carboanhydrase-II-Mangel
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  • Erbrechen
  • Erworbene Nebenniereninsuffizienz
  • Familiärer Methyl-Oxidase-Mangel
  • Galaktosämie
  • Gicht
  • Glykogenspeicherkrankheit
  • Harnverdünnung³¹
  • Harnfluss erhöht³¹
  • Hereditäre Fruktoseintoleranz
  • Hyperventilation³¹
  • Hypoxie⁵⁵
  • Laktosurie
  • Leichtketten-Multiples Myelom
  • Lowe-Syndrom
  • Lupusnephritis
  • Malabsorption
  • Medulläre zystische Erkrankung
  • Metabolische Alkalose
  • Metachromatische Leukodystrophie
  • Mineralokortikoidmangel, Vorübergehender im Säuglingsalter
  • Morbus Wilson
  • Multiples Myelom
  • Nierentransplantation
  • Nierenvenenthrombose
  • obstruktive Nephropathie
  • Pseudohypoaldosteronismus
  • Renovaskuläre Hypertonie
  • Salzverlustnephritis
  • Sjögren-Syndrom
  • Tubulointerstitielle Erkrankung
  • Tyrosinämie
  • Vitamin-D-Mangel
  • Vitamin-D-Resistenz
• Medikamente:
  • Acetazolamid: + 2,0 bei intravenöser Gabe (sehr stark); + 0,39 (schwach) bei oraler Gabe³⁷
    • Langfristige Behandlung mit Acetazolamid wird mit erhöhtem Risiko für Urolithiasis in Verbindung gebracht⁵⁶
  • ADV7103 (Citrat + Bikarbonat): + 1,27 (stark)³⁷
  • Ambroxol⁵⁷
  • Amilorid
  • Aminoglykoside
  • Ammoniumchlorid
  • Antibiotika⁵⁸
  • Ascorbinsäure (Vitamin C): + 0,03 (neutral)³⁷
  • Bikarbonate
    • Bikarbonat-reiches Mineralwasser⁵⁹
    • Bicarbonat-Loading (Soda-Loading, Natron-Loading): + 1,44 (sehr stark)³⁷
      • Einnahme von Natriumbicarbonat (= Natron, doppeltkohlensaures Natron, Backpulver, Backsoda, Bullrich Salz)
      • Dosis 0,2 bis 0,3 g/kg
      • 10 Minuten vor körperlicher Belastung
      • Dauerhafte Einnahme kann als Gegenreaktion erhöhte Säureproduktion des Magens auslösen
      • Natron im Magen produziert CO2 - Risiko der Überdehnung der Magenwand
  • Citrat: 0,61 (moderat)³⁷⁵⁹
    • Zitrussäfte
    • Orangensaft: 0,68 (moderat)³⁷
  • Citro-Soda: + 1,56 (sehr stark)³⁷
    • Bestandteile: Natriumbicarbonat 1,716 g, Natriumcitrat 0,613 g, Zitronensäure 0,702 g, Weinsäure 0,858 g
  • Cholestyramin
  • Converting-Enzym-Hemmer
  • Corticotropin
  • Cumarin
  • Diazoxid
  • Exenatid: + 0,51 intravenös (moderat)³⁷ (Diabetes-Medikament)
  • Glycin: + 0,20 (neutral)³⁷
  • Indomethacin: + 1,0 (stark)³⁷
  • Kaliumcitrat³⁷
    • Empfehlung der American Urological Association (AUA) zur Erhöhung des pH-Wert des Urins
  • Kaliumgluconat: 0,46 (schwach)³⁷
    • Kaliumsalz der Gluconsäure, Medikament gegen Kaliummangel
  • Kaliumhydrogencarbonat (Kaliumbikarbonat): + 0,89 (moderat)³⁷⁶⁰
  • Kalium-Natriumhydrogencarbonat (auch Kalium-Natriumhydrogencitrat)⁶¹
    • Medikament zur Erhöhung des Urin-pH-Werts
  • L-Tryptophan: + 0,20 (neutral)³⁷
  • Magnesiumsalze ohne Chloride⁶²
  • Metolazon
  • Monosodium Glutamat⁶³
  • Natriumhydrogencarbonat (Natriumbicarbonat, Natron): + 1,19 oral; + 1,12 intravenös; stark³⁷
  • Natrium-L-Ascorbat mit Natrium-Saccharin⁶⁴
  • Niacin
  • Omeprazol (Protonenpumpenhemmer): + 0,10 (neutral)³⁷
  • Spironolacton
  • Streptozocin
  • Topiramat: 0,45 (schwach)³⁷

• Nahrungsmittel
  • DASH-Diät: + 0,5 (moderat)³⁷
    • Ernährung mit viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, fettarmen Milchprodukten, Fisch, Geflügel, Nüssen und Samen
  • Gurken: + 0,17 (neutral)³⁷
  • Kartoffeln: + 0,28 (schwach)³⁷
  • Lime Juice: + 0,25 (neutral)³⁷
    • unklar, ob Limettensirup aus Limettensaft, Wasser und Zucker oder reiner Limettensaft gemeint ist
  • Melonensaft: + 0,36 (Cantaloupe; schwach)³⁷; höher als Orangensaft (moderat)⁶⁵
  • Milch: + 0,36 (schwach)³⁷
  • Obst + Gemüse reiche Diät: 0,35 (schwach)³⁷
  • Orangensaft: 0,68 (moderat)³⁷
  • Pommes frites: + 0,25 (neutral)³⁷
  • vegetarische Ernährung
    • Lacto-Ovo-Vegetarische Diät: 0,85 (moderat)³⁷
    • gemischte westliche vegetarische Ernährung: 0,56 (moderat)³⁷
  • Vitamin C: + 0,03 (neutral)³⁷
  • siehe unten (PRAL-Wert-Tabelle)

5.5. Faktoren, die Säure erhöhen (niedriger pH-Wert)¶

Angaben in der folgenden Liste, die keine eigene Quellenangabe besitzen, stammen aus ⁴⁷. Die dort dafür als Quelle genannte Webseite ist nicht mehr aufrufbar. Die Angaben erwiesen sich in mehreren Fällen als falsch und sollten daher jeweils einzeln überprüft werden.

Faktoren, die einen sauren Urin (niedriger pH-Wert) begünstigen, sind:

• Umweltfaktoren:
  • Bettruhe
  • Aldosteron
  • Bleibelastung⁶⁶
  • Cadmium⁶⁷
  • Toluol
  • Vanadium
  • Alter: Magensäure verringert sich, Urinsäure erhöht sich kontinuierlich (zumindest bei Menschen mit Nierensteinen) mit dem Alter ⁵²⁵¹
  • männliches Geschlecht⁵⁰
  • hohes Einkommen⁵³⁵⁴ (sozioökonomischer Status?)
  • körperliche Belastung in heißer Umgebung
    • Arbeit als Reisfeldarbeiterin in Thailand⁶⁸
    • Arbeit als Zuckerrohrernter in El Salvador⁶⁹ oder Nicaragua⁷⁰
    • Wüstenaufenthalt⁷¹
  • Schlafentzug: - 0,0 (neutral)³⁷

• Krankheiten:
  • Atemprobleme
    • Verlegung der Atemwege oder einer Verhinderung des Gasaustauschs in der Lunge, z.B. bei Lungenödem (Wasser in der Lunge)
    • Lungenentzündung (Pneumonie)
    • Verlust von funktionstüchtigem Lungengewebe, z.B. bei Tuberkulose
    • unzureichendem Atemantrieb, beispielsweise bei einer Schlafmittelvergiftung
    • Lähmung der Atemmuskulatur, z.B. bei Polio
    • Fehlfunktion der Atemreflexe
  • Nebennierenrindenhyperfunktion
  • Nebennierenrindenhypofunktion
  • Amyloidose
  • Autoimmunthyreoiditis
  • Balkan-Nephropathie
  • Chronisch aktive Hepatitis
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Chronische Pyelonephritis
  • Cystinose
  • Diabetes mellitus
  • Distale renale tubuläre Azidose
  • Gastrinom
    • Zollinger-Ellison-Syndrom, seltener Bauchspeicheldrysentumor
    • erhöht Magensäure
  • Fibrosierende Alveolitis
  • Harnwegsobstruktion (Blockade im Harnsystem, die Abfluss von Urin von Nieren zur Harnröhre verhindert)
  • Helicobacter pylori-Infektion
    • erhöht Magensäure
  • Hepatolentikuläre Degeneration
  • Hereditäre Fruktoseintoleranz
  • Hyperkalziurie, idiopathisch
  • Hypergammaglobulinämie
  • Hyperparathyreoidismus
    • erhöhte Magensäure bei 30 % der Betroffenen
  • Kryoglobulinämie
  • Morbus Fabry
  • Morbus Wilson
  • Marfan-Syndrom
  • Medulläre Schwammniere
  • Metabolische Azidose
  • Metabolisches Syndrom⁷²
  • Nierentransplantatabstoßung
  • Nierenversagen
  • Polyarteritis nodosa
  • Primäre biliäre Zirrhose
  • Proximale renale tubuläre Azidose (Typ II)
  • Sichelzellenanämie
  • Sjögren-Syndrom
  • Spannungsabhängige distale renale tubuläre Azidose (Typ 1)
  • Vitamin-D-Intoxikation
• Medikamente:
  • Acetaminophen = Paracetamol
  • Acetazolamid
  • Amilorid
  • Ammoniumchlorid (Salmiak): - 1,63 (sehr stark)³⁷³³
  • Amphotericin B
  • Acetylsalicylsäure (Aspirin)
    • hemmt Prostaglandine, die Magenschleimhaut vor Säure schützen
    • Protaglandinmangel führt zu Schleimhautentzündung, was die Belegzellen schädigt, die Magensäure produzieren (Gastritis)
  • Carbenoxolon
  • Cefdinir
  • Cimetidin
  • Citronensäure; - 0,06 (neutral)³⁷
  • Dapagliflocin: - 0,10 (neutral)³⁷ (Diabetes-Medikament)
  • Diclofenac
    • hemmt Prostaglandine, die Magenschleimhaut vor Säure schützen
    • Protaglandinmangel führt zu Schleimhautentzündung, was die Belegzellen schädigt, die Magensäure produzieren (Gastritis) * Diflunisal
  • Etodolac
  • Fenoprofen
  • Flurbiprofen
  • Furosemid: - 0,52 intravenös (statistisch nicht signifikant)³⁷
  • Ibuprofen
    • hemmt Prostaglandine, die Magenschleimhaut vor Säure schützen
    • Protaglandinmangel führt zu Schleimhautentzündung, was die Belegzellen schädigt, die Magensäure produzieren (Gastritis) * Ifosfamid
  • Indomethacin
  • Ketoprofen
  • Lithium
  • Mafenid
  • Methionin: - 0,71 (moderat)³⁷
  • Monomagnesium-L-aspartate Hydrochlorid⁶²
  • Mefenaminsäure
  • Naproxen
  • Niacinamid
  • Ofloxacin
  • Orthophosphat
  • Parathyroid Extrakt
  • Protonenpumpenhemmer: - 1,5 (sehr stark, n = 10)⁴⁵
  • Ranitidin
  • Triamteren
  • Natrium Bicarbonat

• Nahrungsmittel
  • Apfelessig: - 0,21 (sehr schwach)³⁷
  • Cranberry: - 0,16 (neutral)³⁷
  • Eiweiß; hohe Aufnahme von tierischem Eiweiß in der Ernährung⁷³
  • Fasten: - 1,2 (sehr stark)³⁷
  • Fructose: - 0,26 (sehr schwach)³⁷
  • Natriumchlorid (Kochsalz): - 0,47 (schwach)³⁷’
  • ketogene Diät: - 0,55 (moderat)³⁷
  • Oxidantenarme Diät: - 0,10 (neutral)³⁷
  • Proteinreiche Diät: - 0,65 (moderat)³⁷
  • siehe unten (PRAL-Wert-Tabelle)

5.6. Nahrungsmitteleinfluss auf Säure-Basen-Haushalt (PRAL-Wert)¶

Nahrungsmittel können den pH-Wert des Urins deutlich beeinflussen. Dabei ist weniger ein saurer Geschmack entscheidend, sondern vielmehr der PRAL-Wert. Die Aufnahme von Lebensmitteln mit negativem PRAL-Wert korreliert mit einem alkalischen pH-Urin-Wert, eine säurebildende Ernährung korreliert mit alkalischen pH-Urin-Werten unter 6,0. Der Urin-pH-Wert kann mit einfachen pH-Wert-Teststreifen aus der Drogerie oder dem Internet selbst gemessen werden. Fette und Kohlenhydrate beeinflussen den Säure-Basen-Haushalt normalerweise nicht.
Bei Proteinen ist zwischen pflanzlichen und tierischen Proteinen zu unterscheiden. Nach 7 Tagen vegetarischer Ernährung steigt der pH-Urin-Wert an und der PRAL-Wert sinkt, ebenso bei 2 oder 3 Tagen vegetarischer Ernährung pro Woche.⁷⁴ Vegetarische Ernährung korreliert damit mit einer verlängerten Amphetaminmedikamentenwirkung.
Lebensmittel mit hohem Oxalatgehalt können die Säurebildung erhöhen.³⁹
Eine Studie gibt als Berechnungsweg aus:⁷⁵ PRAL (mEq/d) = 0.49 x Protein (g/d) + 0.037 x Phosphor (mg/d) - 0.021 x Kalium (mg/d) - 0.026 x Magnesium (mg/d) - 0.013 x Calcium (mg/d).

Mit anderen Worten: Lebensmittel mit einem stark negativen PRAL-Wert bewirken einen basischen Urin (weniger sauer, erhöhen den pH-Wert) und fördern damit eine verlängerte Wirkung von Amphetaminmedikamenten. Lebensmittel mit einem hohen PRAL-Wert bewirken einen sauren Urin (verringern den pH-Wert) und fördern damit eine verkürzte Wirkung von Amphetaminmedikamenten. Nach diesem Modell ist Hartkäse geeignet, die Wirkung von Amphetaminmedikamenten abzukürzen, Rosinen könnten sie verlängern.

6. Mechanische Wirkung von Nahrungsaufnahme¶

6.1. Nahrungsaufnahme als Voraussetzung für Retardwirkung bei Medikinet¶

Bei Medikinet adult und Medikinet retard ist eine vorhergehende oder gleichzeitige Nahrungsaufnahme Voraussetzung für die retardierte Wirkstofffreisetzung. Unterbleibt die Nahrungsaufnahme, wird das MPH doppelt so schnell freigesetzt. Die freigesetzte MPH-Dosis ist mithin in etwa verdoppelt und die Wirkdauer in etwa halbiert.

Andere Retardpräparate verwenden andere Mechanismen zur retardierten Wirkstofffreisetzung, die nicht auf eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme angewiesen sind, wie z.B.

• Ritalin adult
• Ritalin LA
• Methysym
• Equasym Retard/XL
• Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm
• Kinecteen
• Methylphenidathydrochlorid Ratiopharm
• Methylphenidathydrochlorid Hexal

6.2. Nahrungsaufnahme beeinflusst Wirkdauer¶

Unabhängig von der Notwendigkeit für die retardierende Wirkung bei einigen MPH-Präparaten und unabhängig von der Beeinflussung des Urin-pH-Werts (in Bezug auf Amphetaminmedikamente) oder des Magen-pH-Werts (in Bezug auf MPH) beeinflussen bestimmte Formen der Nahrungsaufnahme die Wirkung und Wirkdauer von Stimulanzien auf eher mechanische Art und Weise.
Lisdexamfetamin (Elvanse) hat bei fettreichen Mahlzeiten einen um eine Stunde verzögerten maximalen Blutspiegel (4,7 Stunden anstatt 3,8 Stunden nach Einnahme).⁷⁹ Andere Parameter, wie z.B. die Wirkungsdauer, ändern sich jedoch nicht.

6.3. Nahrungsaufnahme verzögert AMP-Spiegel-Maximum¶

Lisdexamfetamin (Elvanse) hat bei fettreichen Mahlzeiten einen um eine Stunde verzögerten maximalen Blutspiegel (4,7 Stunden anstatt 3,8 Stunden nach Einnahme).⁷⁹ Andere Parameter, wie z.B. die Wirkungsdauer, ändern sich jedoch nicht.

6.4. Wirkstoffabsorption¶

Manche Nahrungsmittel haben die Fähigkeit, Wirkstoffe zu absorbieren und dadurch den Wirkbeginn und die Wirkdauer zu verzögern.
Beispiel:

• Flohsamen⁸⁰⁸¹, weshalb her ein Abstand zur Einnahme anderer Medikamente von einer halben bis einer Stunde empfohlen wird⁸²

7. Körperliche Betätigung / Sport¶

Einzelne Betroffene berichten, dass intensiver Sport die Wirkdauer von Stimulanzien um bis zu 40 % verkürzen kann.⁸³

8. Nikotin / Rauchen¶

Mehrere Betroffene berichteten von einer Veränderung der Stimulanzienwirkung durch Rauchen.
Berichtet wurde (jeweils im Einzelfall als Besonderheit bei Stimulanzieneinnahme):

• Ein Betroffener berichtet:
  • erhöhtes Nikotinverlangen 4 h nach Elvanse-Einnahme
  • nach der ersten Zigarette am Tag etwas antriebslos und Müdigkeitseintritt
  • Ein Tag ohne Zigarette und nur mit Elvanse läuft ok bis auf die auftretende Unruhe durch Nikotinentzug, aber Motivation und Wirkung ist bis nachmittags/abends da
  • Umstieg auf Nikotin-„Kaugummis“ statt zu rauchen/dampfen bewirkte deutlich höhere Ausgeglichenheit und keine Müdigkeit mehr mittags
• Eine Betroffene beschrieb eine medikamentenabhängige Wirkung:
  • Elvanse + Nikotin: abgeschwächte Wirkung, negative Gefühle
  • MPH + Nikotin verstärkte Wirkung, Kick (zugleich größerer Abfall/Rebound)
• Eine Gelegenheitsraucherin:
  • schon ein, zwei Zigaretten bewirken bereits, dass Elvanse und MPH nicht mehr richtig wirken
  • es dauert dann einige Tage, bis sie wieder richtig wirken
  • Normalerweise schlafe ich mit Elvanse mittlerweile gut. Wenn ich geraucht habe, schlafe ich schlechter.
  • der Unterschied der Wirkung von Elvanse, wenn ich länger nicht geraucht habe, ist enorm
• Ein Betroffener:
  • Wenn ich mich überfordere, bekomme ich Lust auf Rauchen, als Mittel zur Kompensation bzw. als Mittel, um mich weiter anzutreiben.
  • Anfangs funktioniert das auch, nach ein paar Tagen schlägt es um. Ich werde energieloser und die Stimmung wird schlechter.
  • Langfristig tut es mir nicht gut und es verträgt sich nicht mit den Medikamenten. Die Wirkung wird schlechter und am Ende geht es mir schlechter
• Eine Dampferin:
  • Nach der MPH-Einnahme bewirkt Dampfen bei mir Müdigkeit und Kopfschmerzen
  • Nikotin verstärkt die MPH-Wirkung

9. Alkohol¶

Alkohol kann den Amphetaminspiegel erhöhen.⁸⁴

10. Zyklus¶

Der weibliche Zyklus beeinflusst den Dopaminspiegel. Östrogen beeinflusst COMT, welches im PFC Dopamin abbaut.
Betroffene mit bestimmten COMT-Genvarianten sind besonders anfällig.
Je nach Zyklusphase kann die erforderliche Stimulanziendosis schwanken.
Bei der Eindosierung von Stimulanzien sollten Frauen unbedingt einen entsprechenden Beobachtungsbogen führen, um Zyklusschwankungen und Medikamentenwirkung zu erfassen. Nur so wird erkennbar, ob in bestimmten Zyklusphasen die Medikamentendosis verändert werden muss. Die Eindosierungshilfetabelle, die im Downloadbereich des adhs-forum.adxs.org kostenlos zur Verfügung steht, erleichtert die Erfassung von Medikamenteneinnahme, Symptomentwicklung und Zyklus.

11. Leberfunktion¶

11.1. Alter¶

Die hepatische Metabolisierung kann sich im Alter verlangsamen, unter anderem durch eine schlechtere Durchblutung der Leber.²⁸⁵

Ein verringerter CYP-Metabolismus im Alter ist für folgende Psychopharmaka bekannt:²⁴²⁵

• Alprazolam (nur Männer)
• Chlordiazepoxid
• Desipramin (nur Männer)
• Diazepam
• Imipramin
• Nortriptylin
• Trazodon
• Triazolam (nur Männer)

Der Abbau verringert sich im Schnitt um 30 bis 40 %, jedoch individuell so unterschiedlich, dass wie bei der Eindosierung jeder Einzelfall zu betrachten ist.

11.2. Krankheiten¶

Erkrankungen der Leber können die Leberfunktionalität (stark) einschränken. Eine verringerte Eiweißsynthese in der Leber verringert automatisch die Plasmaproteinbindung, was den Abbau von Stoffen durch die Enzyme in der Leber abschwächt.
Bei einer Einschränkung der Gallensaftproduktion in der Leber wird die Ausscheidung großer Moleküle reduziert und der enterohepatische Kreislauf beeinträchtigt.
Herzinsuffizienz vermindert den Leberblutfluss.

11.3. First-Pass-Effekt¶

“Die Darmvenen werden über die Leber zum Herzen geführt, sodass ein im Darm resorbierter Stoff eine Leberpassage durchmacht, bevor er über große Hohlvene und Herz weiter verteilt werden kann. Falls ein Stoff diese erste Leberpassage nur in geringem Maße übersteht, spricht man von einem hohen First-Pass-Effekt. Ergebnis dieses Effektes ist, dass trotz guter Resorption nur kleine Mengen des Wirkstoffs systemisch zur Verfügung stehen. Durch den “First-pass-Effekt” können Substanzen schnell in der Leber verändert oder inaktiviert werden (präsystemische Elimination).”²⁹

Auch der First-Pass-Effekt unterliegt individuellen Unterschieden.
Ab dem 40. Lebensjahr nimmt der First-Pass-Effekt jährlich um rund 1 % ab, sodass bei gleicher Dosis bei Älteren die Blutserumwerte erhöht sind.²⁴²⁵

11.4. Rauchen¶

Rauchen kann die Metabolisierung durch Leberenzyme beeinflussen.

12. Rezeptor-Sensibilität¶

Arzneiwirkstoffe können an Rezeptoren, Transportern, Ionenkanälen oder Enzymen binden und dort Wirkungen auslösen. Die Empfindlichkeit dieser Empfängerstrukturen beeinflusst die Wirksamkeit.
Die Empfindlichkeit der Empfängerstrukturen kann durch Varianten der d´sie codierenden Gene beeinflusst werden.

Beispiele:

• Eine Kombination von sechs Polymorphismen in Genen, die für die 5-HT2A-, 5-HT2C-, Histamin-H2-Rezeptoren und den SERT codieren, prognostizierte mit knapp 80 % Wahrscheinlichkeit das Ansprechen auf Clozapin bei Schizophrenie⁸⁶
• Fehlende Wirkung von Tamoxifen beim Mammakarzinom bei fehlender Östrogenrezeptorexpression⁸⁷
• Bei ADHS-Medikamenten wird ein Einfluss des DAT-Gens auf die MPH-Response erörtert
• Bei ausreichendem D3-Blutspiegel können verringert sensible Rezeptoren gleichwohl einen D3-Mangel bewirken

13. Blut-Hirn-Schranke: Übertritt ins Gehirn¶

Durch die Blut-Hirn-Schranke werden Blutgefäße im Gehirn sehr dicht gegen unkontrollierten Austausch von Stoffen in das Gehirn abgeschlossen. Es soll möglichst nur ein kontrollierter Austausch über Transporter und Vesikel erfolgen.
Die Blut-Hirn-Schranke umfasst eine Reihe von physiologischen Eigenschaften, die in den Endothelialzellen des Gehirns im Vergleich zu denen im Körper entweder induziert (Tight Junctions, Transporter, Stoffwechselenzyme) oder gehemmt (Transzytose, LAM) werden müssen.⁸⁸
Eine grundlegende Einführung zur Blut-Hirn-Schranke in deutscher Sprache findet sich unter Psysiologie.cc⁸⁹, in englischer Sprache bei Daneman, Prat.⁸⁸

Beispiel:

• P-Glykoprotein (MDR1-Gen): kontrolliert den Transfer von Arzneistoffen in das Gehirn
  • MDR1-Genvarianten beeinflussen dessen Wirksamkeit. Herabgesetzte MDR1-Funktion schwächt Blut-Hirn-Schranke, Arzneistoffe können vermehrt ins Gehirn übertreten, was deren Wirkung erhöhen kann, obwohl der Blutplasmaspiegel unverändert ist.⁸⁷

Ungleichgewichte im Darmmikrobiom können die Blut-Hirn-Schranke beeinflussen und dadurch den Schutz des Gehirns vor Giftstoffen, Erregern oder die Versorgung mit Nährstoffen beeinträchtigen. Mehr hierzu unter Darm-Hirn-Achse und ADHS im Kapitel Entstehung

Mehr zur Blut-Hirn-Schranke unter Blut-Hirn-Schranke und ADHS im Kapitel Entstehung

14. Metabolisierungsenzyme: Abbau¶

Viele Medikamente werden durch Enzyme abgebaut, vornehmlich in der Leber.
Manche Wirkstoffe entstehen erst durch einen vorhergehenden enzymatischen Umbau von Arzneistoffen.
Wirkstärke: Je nach Genvariante wird das durch das Gen kodierte Enzym vermehrt oder verringert synthetisiert, was die Abbaukapazität beeinflusst.
Konkurrenz: Werden mehrere Medikamente eingenommen, die über dasselbe Enzym abgebaut werden, konkurrieren diese um das abbauende Enzym, was die Wirkdauer dieser Medikamente verlängert und Nebenwirkungen erhöht.
Daneben gibt es Wirkstoffe, die ein Enzym hemmen (Inhibitoren) oder fördern (Induktoren), was deren Wirksamkeit in Bezug auf den Medikamentenabbau entsprechend beeinflusst.

Metabolisierungsenzyme katalysieren beim Menschen zwei Arten von Biotransformationsreaktionen⁸⁷

• Phase-1-Reaktionen:
  • Funktionalisierungsreaktionen
    • Oxidation, Reduktion, Hydrolyse und Hydratisierung
  • Wirkweise:
    • Einführung funktioneller Gruppe(n) (z.B. einer Hydroxylgruppe) in das unpolare Molekül oder
    • Freilegung entsprechender funktioneller Gruppen
• Phase-2-Reaktionen
  • Konjugationsreaktionen
    • Glucuronidierung, Sulfatierung, Methylierung, Acetylierung sowie die Konjugation mit Aminosäuren und Glutathion
  • Wirkweise:
    • Koppelung funktioneller Gruppen mit sehr polaren, negativ geladenen endogenen Molekülen (z.B. Glucuronsäure)

Wir gehen im Folgenden nur auf diejenigen Enzyme ein, die ADHS-Medikamente betreffen. Dies deckt jedoch bereits die wichtigsten Enzyme ab.
CYP3A4 (Guanfacin) baut 40 bis 50 % aller Medikamente ab.
CYP2D6 (Amphetaminmedikamente, Atomoxetin) baut rund 25 % aller Medikamente ab.

14.1. Abbau erhöht / verringert je nach Metabolisierungsenzym-Genvariante¶

Der Abbau von Wirkstoffen oder Neurotransmittern wird davon beeinflusst, wie aktiv die Genvariante ist, die das Protein exprimiert, das ihre Metabolisierungsenzyme synthetisiert. Manche Genvarianten bewirken eine erhöhte oder überhöhte, manche eine verringerte oder gar keine Proteinproduktion.
Bei Trägern des COMT-Val-158-Met-Gen-Polymorphismus erhöht Amphetamin die Effizienz des PFC bei Probanden mit vermutlich geringem Dopaminspiegel im PFC. Bei Trägern des COMT Met-158-Met-Polymorphismus hatte Amphetamin dagegen keinen Effekt auf die kortikale Effizienz bei niedriger bis moderater Arbeitsgedächtnislast und verursachte eine Verschlechterung bei hoher Arbeitsgedächtnislast. Individuen mit dem Met-158-Met-Polymorphismus scheinen ein erhöhtes Risiko für eine nachteilige Reaktion auf Amphetamin zu haben.⁹⁰

14.1.1. ADHS-Wirkstoffe und ihre Hauptabbauenzyme¶

ADHS-Wirkstoffe werden von unterschiedlichen Enzymen abgebaut:

Methylphenidat: CES1
Amphetaminmedikamente: CYP2D6 (daneben stark von pH-Wert abhängig)
Atomoxetin: CYP2D6
Bupropion: CYP2B6⁸⁷ sowie etwas über CYP2A6
Guanfacin: CYP3A4
Clonidin: unbekannt
Buspiron: CYP3A4
Memantin: unbekannt, wohl nicht durch CYP⁴⁰
Viloxazin: CYP2D6, UGT1A9, UGT2B15, möglicherweise auch durch CYP1A2
Melatonin: CYP1A
Dasotralin: unbekannt
Agomelatin: CYP1A2 (90 %), CYP2C9/2C19 (10 %)

Siehe hierzu die umfassenden Beiträge zu den Metabolisierungsenzymen der jeweiligen ADHS-Medikamente:

CES1 Metabolisierungsenzym:

• Methylphenidat (MPH)

CYP2D6 Metabolisierungsenzym:

• Amphetaminmedikamente (AMP)
• Atomoxetin
• Bupropion: CYP2B6⁸⁷ sowie etwas über CYP2A6, aber starker CYP2D6 Inhibitor

CYP3A4 Metabolisierungsenzym:

• Guanfacin
• Buspiron

14.1.2. Pharmakogenetische Diagnostik¶

Durch Genuntersuchungen können die Genvarianten von Metabolisierungsenzymen festgestellt werden.⁹¹

Geeignete Labore finden sich bei einer Suche nach Labor CES1 (für MPH) oder Labor CYP2D6 (Amphetaminmedikamente, Atomoxetin). Die Laborleistung soll in Deutschland via Krankenkassen abgerechnet werden können, wenn diese von einem Arzt verschrieben wurde.

Eine Labordiagnostik der 22 wichtigsten Metabolisierungs-Gene (einschließlich des für die CYP-Genfamilie wichtigen POR-Gens) kostete Stand September 2023 rund 600 €.
Ein Muster-Diagnosebericht findet sich bei CeGaT, einem Anbieter für genetische Diagnostik in Tübingen.⁹² Genanalysen einzelner Metabolisierungs-Gene lagen im September 2023 bei rund 300 €.

14.2. Konkurrenz um Abbau und Kreuzwirkungen¶

Die Wirkung von Medikamenten kann durch ihre Abbauenzyme auf verschiedene Weise beeinflusst werden.

Risiko:
Die nachfolgend beschriebenen Mechanismen von Konkurrenz, Inhibition, Induktion oder Beeinflussung der Genexprimierung müssen bei der Medikationsplanung beachtet werden. Ihre Missachtung stellt ein Risiko oder gar einen Behandlungsfehler dar. Ein neues Medikament kann die Wirkung eines bereits eindosierten Medikaments beeinflussen (und umgekehrt), sodass das Risiko von Wirkungsverlust und/oder Überdosierung des neuen oder des oder der bestehenden Medikamente entsteht.

Nutzen:
Dieselben Wirkpfade können jedoch auch geplant genutzt werden und dann hilfreich wirken.
Eine bewusste Kombination von zueinander konkurrierenden, inhibierenden oder genetisch regulierenden Medikamenten kann dagegen hilfreich sein, die Wirksamkeit einzelner Medikamente zu verbessern. So können Medikamente, die gleichzeitig eindosiert werden, bei Beachtung der Interaktionen entsprechend vorsichtig oder nachdrücklich dosiert werden. Ebenso ist eine bewusste Nutzung solcher Kombinationen möglich, um beispielsweise bei Superschnellverstoffwechslern die Wirkung zu verbessern oder bei Langsammetabolisierern den Abbau zu verbessern.
Beispiel: Ein Betroffener, der eine Dosis Elvanse in 5-6 Stunden verstoffwechselte, berichtete uns, dass eine Kombination mit 150 mg Bupropion die Wirkungsdauer des Elvanse sehr hilfreich verlängerte. Elvanse wird via CYP2D6 verstoffwechselt; Bupropion hemmt CYP2D6 genetisch.

14.2.1. Konkurrenz¶

Konkurrenz anderer Substrate: Wenn mehrere Wirkstoffe an dasselbe Enzym binden (Substrate) und von diesem abgebaut werden, konkurrieren sie bei gleichzeitiger Gabe um die vorhandene Menge an Abbauenzymen. Dies kann den Abbau verzögern.

14.2.2. Inhibition¶

Inhibition: Arzneimittel können die Wirkung von Enzymen behindern (inhibieren), selbst wenn sie von ganz anderen Enzymen abgebaut werden

14.2.3. Induktion¶

Induktion: Arzneimittel können die Wirkung von Enzymen verstärken (induzieren)

14.2.4. Genetische Regulation¶

Genetische Regulation: Medikamentenwirkstoffe können Metabolisierungsenzyme auch durch genetische Regulation beeinflussen.
Beispielsweise ist Bupropion in vitro nur ein eher schwacher Inhibitor von CYP2D6. In vivo hemmt Bupropion CYP2D6 dagegen stark, weil es zusätzlich eine genetische Downregulation der CYP2D6-mRNA bewirkt.⁹³

15. Ausscheidung: Renaler Blutfluss¶

Da Amphetamin über die Nieren ausgeschieden wird, spielt neben der Gesamtdosis auch der renale Blutfluss eine zwar geringe, aber messbare Rolle für die Wirkungsdauer.⁵
Eine weitere Folge davon ist, dass sich der Amphetamin-Blutspiegel langsamer verändert und weniger anfällig für Rebound ist als bei Methylphenidat,⁵

Die glomeruläre Filtrationsrate verringert sich ab dem 40. Lebensjahr im Schnitt um 8 ml/min/1,73 m²/Dekade (0,1 ml/s/m²/Dekade). Es bestehen erhebliche individuelle Unterschiede.
Die Serumkreatininspiegel bleiben im Alter trotz Abnahme der glomerulären Filtrationsrate oft im Normbereich, aufgrund verringerter Muskelmasse und verringerter körperlicher Aktivität, sodass der Serumkreatininspiegel im Alter nicht mehr die normale Nierenfunktion widerspiegelt. Der Abbau von durch die Niere ausgeschiedenen Psychopharmaka ist im Alter verringert:²⁴²⁵

• Brexpiprazol
• Lurasidone
• Paliperidon
• Risperidon

16. Genvarianten und Response¶

Eine GWAS fand Einflüsse verschiedener Gene auf die Response auf MPH und ATX:⁹⁴

• auf Chromosom 12, SNP: rs10880574, in der 5-Prime-UTR-Intron-Region des Gens TMEM117 (Transmembranprotein 117). TMEM117 findet sich in der Plasmamembran und ist zudem ist am intrinsischen apoptotischen Signalweg bei der Reaktion auf Stress im endoplasmatischen Retikulum beteiligt.
• auf Chromosom 18, SNP: rs2000900. nächstgelegenes Gen: MYO5B (Myosin 5 B), das am vesikulären Transport beteiligt ist und in einem Komplex mit RAB11A und RAB11FIP2 für den Transport von NPC1L1 zur Plasmamembran benötigt wird. MYO5B wird vor allem in Verdauungsorganen exprimiert und spielt eine Rolle bei Stoffwechselprozessen.
• NKAIN2, ein ADHS-Kandidatengen
• PUS7L
• CTD-2561J22.3.