Kombinationsmedikation bei ADHS

Entgegen noch häufig verbreiteter Annahmen gibt es vielfache Möglichkeiten, Medikamente bei ADHS zu kombinieren (Augmentation).¹ Die Kombination mehrerer Wirkstoffe identischer oder verschiedenen pharmakologischen Klassen (Polypharmazie) ist eine zunehmend verbreitete Strategie bei der ADHS-Behandlung², die insbesondere bei Komorbiditäten und bei gegenüber Monottherapien behandlungsesistenten Fällen in verschiedenen Behandlungsrichtlinien Aufnahme gefunden hat. ³⁴⁵⁶

Eine Krankenregisteranalyse fand, dass eine Kombination verschiedener ADHS-Medikamentenwirkstoffklassen in 10,3 % (bei krankenversicherten Betroffenen) bis 24,3 % (bei Medicaid-“versicherten” Betroffenen) aller 1.125.119 bzw. 721.986 Behandlungsmonate angewendet wurde.⁷

Bei einer Kombinationsmedikation waren folgende Medikamentenklassen am häufigsten beteiligt:⁷

• unretardierte Stimulanzien: 70,0 %
• α2-adrenerge Agonisten (Guanfacin, Clonidin): 63,8 %
• halbtagesretardierte Stimulanzien: 51,8 %

Eine weitere Studie fand, dass rund ein Viertel der ADHS-betroffenen Kinder und Jugendlichen, die Stimulanzien erhielten, daneben ergänzende Medikamente erhielten:⁸

• Kinder: ca. 24 %
• Jugendliche: ca. 26,7 %

Die häufigsten zusätzlich gegebenen Medikamente waren:

• SSRI
  • Kinder: ca. 7,4 %
  • Jugendliche: ca. 13,8 %
• Atypische Antipsychotika
  • Kinder ca. 4,8 %
  • Jugendliche: ca. 5,8 %
• Guanfacin
  • Kinder ca. 6 %
  • Jugendliche: ca. 3 %

Barkley berichtet, dass die typischen ADHS-Medikamente jeweils rund 70 % der selben Gehirnregionen adressieren, aber eben auch in etwa 30 % anderer Gehirnregionen ansprechen. Daher empfiehlt er Kombinationsmedikamentierung, um eine breitere Wirkung bei geringeren Nebenwirkungen zu erzielen.⁹

Alle nachfolgend beschriebenen Kombinationen oder Einnahmemöglichkeiten basieren auf Untersuchungen oder Berichten Betroffener, die in Abstimmung mit den behandelnden Arzt erfolgten. Vor einer eigenmächtigen Dosierungs- oder Einnahmehandhabung durch Betroffene wird ausdrücklich gewarnt!

• 1. Methylphenidatpräparate untereinander
• 2. Amphetaminmedikamente untereinander
• 3. Amphetaminmedikamente und Methylphenidat
• 4. Guanfacin/Clonidin zusätzlich zu Stimulanzien
• 5. Atomoxetin in Kombination mit anderen ADHS-Medikamenten
  • 5.1. Atomoxetin und Stimulanzien
  • 5.2. Atomoxetin und Hopanteninsäure
• 6. MAO-Hemmer und Stimulanzien
• 7. MPH und Tipepidin
• 8. Desipramin und Stimulanzien
• 9. Kombinationsmedikation mit sonstigen Stoffen
  • 9.1. Resveratrol neben MPH
  • 9.2. L-Carnosin neben MPH
  • 9.3. Zinksulfat neben MPH
  • 9.4. L-Methylfolat neben MPH
  • 9.5. Viloxazin neben MPH
  • 9.5. Antipsychotika neben Stimulanzien
• 10. Kombinationstherapie mit ADHS-Medikamente bei komorbiden Störungsbildern
  • 10.1. Depression oder Angst und ADHS
    • 10.1.1. Fluoxetin und MPH bei komorbider Depression und ADHS
    • 10.1.2. Atomoxetin und Antidepressiva bei komorbider Angst oder Depression und ADHS
      • 10.1.2.1. Atomoxetin und Fluoxetin
      • 10.1.2.2. Atomoxetin und SSRI / SNRI
    • 10.1.3. Vortioxetin und Methylphenidat bei komorbider ODD, Angst und ADHS
    • 10.1.4. Duloxetin lindert komorbide Enuresis und stimulanzieninduzierte Dysphorie bei ADHS
    • 10.1.5. Selegilin und Stimulanzien bei komorbider Depression
    • 10.1.5. Escitalopram und MPH bei komorbider Depression
  • 10.2. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) und ADHS
    • 10.2.1. Aripiprazol und Methylphenidat bei DMDD und ADHS
  • 10.3. Verhaltensstörungen oder Tics und ADHS
  • 10.4. Zwangsstörung und ADHS
    • 10.4.1. Sertralin und Guanfacin und Verhaltenstherapie
  • 10.5. Schlafprobleme und ADHS
    • 10.5.1. Melatonin und Stimulanzien

1. Methylphenidatpräparate untereinander¶

Es ist problemlos möglich, verschiedene Methylphenidatpräparate, insbesondere retardierte und unretardierte, zu kombinieren.
Unretardiertes MPH hat seine besondere Bedeutung in der Austarierung der Wirkdauer und der Anpassung an besondere Belastungssituationen. Unretardiertes MPH kann die Wirkdauer am Nachmittag oder frühen Abend verlängern oder morgens die Zeit bis zum Eintritt der angemessenen Wirkintensität des Retardpräparates überbrücken.
Eine Studie fand, dass 40 % der Erwachsenen mit ADHS eine solche Kombination zur Verlängerung der Tagesabdeckung erhalten.¹⁰Ebenso berichtet Mason aus seiner eigenen ärztlichen Praxis, dass die meisten seiner erwachsenen ADHS Patienten retardierte Stimulanzien einnehmen, die typischerweise 8-10 Stunden lang wirken, weshalb die meisten von ihnen zusätzlich unretardierte Medikamente zur Ergänzung benötigen, um den Tag zu bewältigen.¹¹

Vereinzeln berichten (erfahrene) Betroffene, dass sie mit 2 unterschiedlichen Halbtages-MPH-Retardpräparaten am Morgen und am frühen Nachmittag besser zurecht kommen als mit einer nochmaligen Einnahme desselben Retardpräparates. Diese Betroffenen verwenden oft zudem unretardiertes MPH zur Verlängerung der Tagesabdeckung.
Es muss erwähnt werden, das die Feinabstimmung derartiger Kombinationen meist maßgeblich durch den Betroffenen selbst erfolgt, und voraussetzt, dass der betreuende Arzt bei diesem das erforderliche Verantwortungsbewusstsein erkennt, um diesen bei der adäquaten Medikationsanpassung zu begleiten. Bei Kindern dürfte dies nur schwer möglich sein, insbesondere wenn bereits eine verteilte Medikamenteneinnahme über den Tag Schwierigkeiten bereitet.

2. Amphetaminmedikamente untereinander¶

Die Kombination verschiedener Amphetaminmedikamente dient meist nicht der Verbesserung der Symptomatik oder der Verringerung der Nebenwirkungen sondern der besseren Tagesabdeckung.

Einige Betroffene berichten von guten Erfahrungen mit einer Kombination von Attentin (unretardiertes D-Amphtamin) und retardiertem Amphetamin (Elvanse). Während Elvanse das an Lysin gebundene Amphetamin nur sehr langsam über Darm und Blut freisetzt, was bis zum vollen Wirkeintritt bis zu 2 Stunden dauern kann, wird von Attentin ein spürbares Einsetzen der Wirkung bereits nach rund 15 Minuten berichtet, was unretardiertem MPH entspricht.

Während Elvanse bei den meisten Betroffenen ab der Einnahme 10 bis 11 Stunden lang wirkt (einige wenige Betroffene berichten eine Verstoffwechselung binnen 6 Stunden, Einzelfälle sogar noch deutlich schneller), hat Attentin eine Wirkzeit von rund 5 Stunden.

Manche Betroffene machen gute Erfahrungen mit einer morgendlichen Einnahme einer geringen Dosis Attentin und einer zeitgleichen oder um einige Stunden versetzten Einnahme von Elvanse. Andere berichten, dass ihnen eine Attentineinnahme am Nachmittag oder frühen Abend hilft, einen langen Tag durchzustehen. In aller Regel wird die Elvanse-Dosis nach einer vorhergegangenen Attentingabe etwas verringert.
Daneben berichten etliche Betroffene, dass die mit zwei geringeren zeitversetzt eingenommenen Dosen Elvanse am besten klar kommen.

Während etliche Betroffene von Elvanse ein verbesserte Abendmüdigkeit und damit verbessertes Einschlafverhalten berichten, sollte bei einer Verschlechterung des Einschlafens, das sich auch nach einigen Wochen nicht legt, über eine Veränderung der Einnahmezeiten nachgedacht werden, um ein früheres Ende der Wirkzeit zu erreichen.

3. Amphetaminmedikamente und Methylphenidat¶

Viele Betroffene berichten, in Abstimmung mit ihrem Arzt Amphetaminmedikamente und (insbesondere unretardiertes) MPH zeitversetzt am selben Tag zu nehmen. Es sind keine negativen Erfahrungen bekannt.
Auch hier liegt die größte Bedeutung von (unretardiertem) MPH in der zeitversetzten Ergänzung der Wirkdauer des retardierten Amphetaminmedikaments (Elvanse) frühmorgens oder am Abend.

In den (eher seltenen) Fällen, bei denen MPH oder AMP allein bis zu den jeweils üblicherweise vertretbaren Tagesdosen keine ausreichende Wirkung hat, ist auch eine parallele Gabe von MPH und AMP möglich.

Daneben gibt es etliche Medikamente, die die Wirkung anderer Medikamente bei ADHS unterstützen können.

4. Guanfacin/Clonidin zusätzlich zu Stimulanzien¶

Eine größere randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie über 9 Wochen an Kindern mit unzureichender ADHS-Symptomverbesserung durch Stimulanzien zeigte erhebliche Verbesserungen durch zusätzlich gegebenes Guanfacin ohne zusätzliche Nebenwirkungen. Offenbar behandeln mehrere Veröffentlichungen dieselbe Studie.¹²¹³¹⁴
Mehrere weitere Studien kamen ebenfalls zu positiven Ergebnissen einer augmentierenden Gabe von Guanfacin bei Betroffenen mit ADHS, die mit Stimulanzien allein nicht optimal eingestellt waren, in Bezug auf Kindern¹⁵ sowie in Bezug auf Kinder und Jugendliche.¹⁶¹⁷
Eine weitere doppelblinde placebokontrollierte Studie an 50 Kindern von 6 bis 12 Jahren mit ADHS fand eine Verbesserung von Exekutivfunktionen durch eine individuell optimierte Guanfacin-Gabe, die zusätzlich zu den bisherigen Stimulanzien erfolgte, ohne dass zusätzliche Nebenwirkungen auftraten.¹⁸ Eine Studie zu Auswirkungen einer kombinierten Gabe von Guanfacin und MPH auf das EEG bei Kindern mit ADHS bestätigt die Ergebnisse.¹⁹
Eine randomisierte doppelblinde Vergleichsstudie zwischen Monotherapie mit MPH oder Guanfacin und einer Kombinationsmedikation mit MPH und Guanfacin fand einen zwar kleinen, aber konsistenten Vorteil der Kombinationstherapie in Bezug auf die Reduzierung der unaufmerksamen Subskalenwerte von ADHS-RS-IV sowie eine größere Ansprechrate (Responding) als Monotherapie. Die Kombinationstherapie zeigte keine schwerwiegenden kardiovaskuläre Ereignisse. Sedierung, Somnolenz, Lethargie und Müdigkeit waren bei Monotherapie mit Guanfacin wie bei Kombinationstherapie stärker. Alle Behandlungen wurden gut vertragen.²⁰ Eine weitere (?) randomisierte doppelblinde Studie derselben Autoren aus demselben Jahr kam zu dem Ergebnis, dass eine kombinierte Behandlung mit MPH und Guanfacin zu größeren Verbesserungen des Arbeitsgedächtnisses führte als Placebo oder Guanfacin allein, jedoch einer Monotherapie mit MPH nicht überlegen war, auch nicht in anderen kognitiven Bereichen.²¹ Eine Kombinationstherapie von MPH und Guanfacin zeigte geringere kardiovaskuläre Einflüsse als eine Monotherapie von MPH oder Guanfacin.²²

Guanfacin, das ebenso wie Clonidin ein α₂-Adrenozeptor-Agonist ist, scheint in manchen Ländern für eine Kombinationsmedikation mit Stimulanzien bei ADHS zugelassen zu sein,²³²⁴ und bei Kindern mit ADHS, die schlecht auf Stimulanzien allein ansprechen, zusammen mit Stimulanzien die Symptome deutlich mehr zu verbessern als Stimulanzien allein.

Eine randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie an Erwachsenen mit ADHS, die durch Stimulanzien unbefriedigende Verbesserungen ihrer ADHS-Symptomatik hatten, und die zusätzlich individuell mit 1 bis 6 mg Guanfacin augmentiert wurden, zeigte eine deutliche Verbesserung in der Guanfacin-Gruppe und, überraschenderweise, ebenso in der Placebogruppe. Erhöhte Nebenwirkungen fanden sich nicht.²⁵ Zwei Studien an gesunden Erwachsenen fanden ebenfalls keine Komplikationen bei der Kombinationsmedikation von Guanfacin mit Lisdexamfetamin (Elvanse) und MPH.²⁶²⁷ In einem Einzelfall wurde berichtet, dass augmentierend gegebenes Clonidin ein durch MPH induziertes nächtliches Zähneknirschen beseitigen konnte.²⁸
Es wäre interessant, ob Guanfacin/Clonidin in der Lage sein könnte, auch andere bei Stimulanzien zuweilen als Nebenwirkungen auftretende Spannungsabbauhandlungen (Nägelkauen, Lippenkauen) zu verringern. Ein Einzelfallbericht ist hierfür noch kein ausreichendes Indiz.

Eine Untersuchung kam zu einem positiven Ergebnis einer augmentierenden Gabe von Clonidin zu Stimulanzien bei ADHS.²⁹ Gleichwohl dürfte heute Guanfacin aufgrund der geringeren Nebenwirkungsprofils zu bevorzugen sein.

5. Atomoxetin in Kombination mit anderen ADHS-Medikamenten¶

5.1. Atomoxetin und Stimulanzien¶

Obwohl es keine offizielle Zulassung einer Kombinationsmedikation von Atomoxetin und anderen ADHS-indizierten Medikamenten gibt, fand eine Studie⁷ die Verwendung einer solchen Kombinationsmedikation bei

• 22,2 % der krankenversicherten Betroffenen von 6-17 Jahren
• 9,8 % der krankenversicherten Betroffenen ab 18 Jahren
• 36,1 % der Medicaid-ADHS-Betroffenen.

Eine andere Studie berichtet von 824 Betroffenen, die eine Kombinationstherapie von Atomoxetin und Methylphenidat erhielten.³⁰
Ryffel-Rawak zitiert eine persönliche Mitteilung von J. Krause, wonach Atomoxetin vor allem in Kombination mit Stimulanzien wirksam sei.³¹
Brown berichtet von 4 Fällen, in denen erst eine Kombinationstherapie von Atomoxetin mit Stimulanzien eine angemessene Verbesserung der ADHS-Symptomatik bewirkte.³²
Mason¹¹
berichtet, dass er 2003, als Atomoxetin auf den Markt kam, 35 Kinder mit ADHS von Stimulanzien auf Atomoxetin umstellte. Um eine möglichst reibungslose Umstellung zu bewirken, wurden dabei die bisherige Stimulantiendosis zunächst in einem ersten Schritt halbiert und mit der halben Zieldosis von Atomoxetin ergänzt. nach 14 Tagen erfolgte im zweiten schritt die vollständige Umstellung auf die Atomoxetin-Zieldosis. Überraschend bat etwa die Hälfte der Betroffenen, die Kombination aus verringerten Stimulanzien und halber Atomoxetindosis fortzusetzen. Diese Kombinationstherapie erwies sich als sehr erfolgreich. Die meisten Betroffenen verringerten ihre vorherige Stimulanzien Dosis erheblich. Nebenwirkungen waren geringer als bei den Patienten, die allein Stimulanzien erhielten. Die Betroffenen der Kombinationstherapie berichteten insbesondere, dass das Familienleben sich verbessert habe, weil die Zusammenbrüche, die viele Familien außerhalb der Stimulanzienwirkzeit schon als normal betrachteten, abgenommen hatten. Dies erscheint uns eine plausible Folge davon, dass Atomoxetin als Pegelmedikament über den ganzen Tag wirksam bleibt, während Stimulanzien nur eine begrenzte Zeit tagsüber haben.

Mason¹¹ berichtet von einer Untersuchung von Wilens in 2006 in Harvard, bei der Atomoxetin und retardiertes MPH (Concerta) jeweils hochdosiert kombiniert wurde, um die maximal mögliche Symptomreduzierung zu testen. Dabei hätten die Patienten, die die Studie abschlossen, Symptomrückgänge von mehr als 90 % gezeigt. Ihre ADHS-Symptome waren verschwunden und die Aufmerksamkeit war normal.
Problematisch war allerdings, dass die hier eingesetzte hohe Medikamentendosierung bei vielen Patienten nicht tolerierbare Nebenwirkungen auslöste, was dem Studiendesign geschuldet war, das allein auf die maximale Symptomverbesserung abgezielt hatte.

Eine (allerdings vom Atomoxetin-Hersteller Lilly finanzierte) Studie fand bei einer Kombinationstherapie von Atomoxetin mit anderen ADHS-Medikamenten keinen Vorteil der Symptomverbesserung im Vergleich zu einer Monotherapie (möglicherweise, weil die Verschreibung nach individuellem Bedarf der Betroffenen durch die behandelnden Ärzte erfolgte und nicht bei allen Probanden einer Gruppe gleich erfolgte), aber auch keine höheren Nebenwirkungen als bei einer Monotherapie mit Atomoxetin (die Zahlen zeigen indes verringerte Nebenwirkungen bei der Kombinationstherapie).³³ Dazu ist anzumerken, dass Atomoxetin allein allgemein deutlich höhere Nebenwirkungen hat als Stimulanzien allein.

Ein Reviewartikel von 16 Studien zeigte, dass eine Kombinationsmedikation von Atomoxetin und Stimulanzien meist aufgrund eines unbefriedigenden Ansprechens auf eine Monomedikation erfolgte. Meist handelte es sich um männliche Kinder und Jugendliche mit ADHS-C. Am häufigsten wurde über eine Kombination von Atomoxetin mit Methylphenidat berichtet. Bei einigen, aber nicht bei allen Betroffenen verbesserte die Kombinationsmedikation die Symptome. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet.³⁴
Ein anderer Review berichtet, dass eine Gabe von Atomoxetin neben Stimulanzien zumindest während eines Meikationswechsels problemlos sei.³⁵
Eine weitere Studie berichtet von einer Symptomverbesserung durch eine zusätzliche Gabe von retardiertem MPH bei ADHS-betroffenen Kindern, die auf Atomoxetin keine ausreichende Symptomverbesserung zeigten.³⁶ Dass innerhalb der ersten 4 Wochen der Kombinationstherapie (also in der Eindosierungsphase des zusätzlich gegebenen MPHs) erhöhte Nebenwirkungen auftraten,³⁷ ist nicht sonderlich verwunderlich. Relevanter ist das Nebenwirkungsprofil nach der Eindosierungsphase.
Eine weitere Studie berichtet ebenfalls von deutlichen Symptomverbesserungen durch eine Kombinationstherapie von Atomoxetin und Methylphenidat im Vergleich zu einer Monotherapie.³⁰

Mason¹¹ berichtet aus seiner eigenen ärztlichen Praxis, dass die meisten seiner erwachsenen ADHS Patienten retardierte Stimulanzien einnehmen, die typischerweise 8-10 Stunden lang wirken, weshalb die meisten von ihnen zusätzlich unretardierte Medikamente zur Ergänzung benötigen um den tag zu bewältigen.
Diejenigen Patienten seiner Praxis, die eine Kombination von Atomoxetin mit Stimulanzien nehmen, verwenden dagegen niedrige bis moderate Dosierungen von Stimulanzien und berichten eine Wirkungsdauer von mehr als 12 Stunden.
Mason berichtet von Einzelfällen:

• In einem Fall wurde die bisherige Gabe von 72 mg MPH am Tag (bei einer unbefriedigenden Symptomreduktion von 25 %) auf 27 mg MPH und 60 mg Atomoxetin pro Tag verändert. Damit konnte eine Symptomreduzierung um 80 % erreicht werden, die über viele Jahre ohne Anpassungseffekte fort bestanden.
• In einem anderen Einzelfall führte eine Verringerung von Amphetaminmedikamenten (Adderall) von 50 auf 30 mg / Tag bei gleichzeitiger Gabe von 40 mg Atomoxetin / Tag zu einer Verbesserung der Symptomreduzierung auf 67 %.
  Eine weitere Verbesserung auf nun 74 % Symptomverringerung ergab sich durch Umstellung von 50 mg Adderall auf 50 mg Vyvanse (in EU: Elvanse), was 20 mg Adderall entspricht, unter Fortsetzung der 40 mg Atomoxetin.

Mason weist selbst darauf hin, dass nicht jeder Betroffene durch eine Umstellung auf eine Kombinationstherapie von Atomoxetin und Stimulanzien (solche) Verbesserungen erlebte.

Abschließend verweist Mason auf die Erfahrungen anderer Ärzte, die mit einer Ergänzung von Stimulanzien mit Guanfacin, Bupropion oder Antidepressiva vergleichbar positive Effekte erzielten.

Eine Studie berichtet von einem verringerten Abbruch der Medikamenteneinnahme bei einer Kombination von Stimulanzien und Atomoxetin im Vergleich zur jeweils alleinigen Einnahme.³⁸ Dies dürfte auf eine verringerte Nebenwirkungsquote hinweisen.

Barkley berichtet in einem Vortrag von Vorteilen einer Kombination von Stimulanzien und Atomoxetin, um der durch Stimulanzien verursachte Dämpfung des limbischen Systems und der damit einhergehenden verringerten Emotionswahrnehmung zu begegnen.³⁹

Ein uns bekannter deutscher Neurologe arbeitet häufig mit einer Kombination von Stimulanzien und Bupropion (aufgrund der aktivierenden Wirkung von Bupropion meist bei ADHS-I, nicht bei ADHS-HI oder ADHS-C).

5.2. Atomoxetin und Hopanteninsäure¶

Ein russischer Artikel beschreibt Vorteile einer augmentierenden Gabe von Hopanteninsäure (Phenibut, Pantogam) bei Kindern mit ADHS.⁴⁰ Ein Einzelfallbericht der selben Hauptautorin deutet ähnliche Ergebnisse an.⁴¹

Hopanteninsäure verringerte bei Mäusen den D2-Rezeptor noch etwas stärker als Atomoxetin und erhöhte zusätzlich den GABAB-Rezeptor.⁴²

Hopanteninsäure (N-Pantoyl-GABA) wird in Russland häufiger zur Behandlung von ADHS eingesetzt. Es ist in den USA und der EU nicht zugelassen.

Die Erkenntnisse über Hopanteninsäure sind zu ungenau, als dass eine Behandlung damit empfohlen werden könnte.

6. MAO-Hemmer und Stimulanzien¶

Eine Studie zur Komedikamentierung von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme.⁴³ Eine Studie berichtet von einer erfolgreichen Komedikamentierung von Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse) bei ADHS und komorbider Depression.⁴⁴

7. MPH und Tipepidin¶

Tipepidin (3-[di-2-thienylmethylene]-1-methylpiperidine) ist ein synthetischer, nicht-opioider Hustenblocker (Antitussivum). Tipepidin erhöht mittels Hemmung der GIRK-Kanäle den Dopaminspiegel im Nucleus accumbens, ohne jedoch die motorische Aktivität zu erhöhen oder eine Methamphetamin-ähnliche Verhaltenssensibilisierung zu erzeugen.
Es wird seit 1959 in Japan eingesetzt und könnte aufgrund seiner fehlenden stimulierenden Eigenschaft eine interessante Alternative zu MPH und AMP sein.⁴⁵

Tipepidin allein zeigt signifikante Verbesserungen der ADHS-Symptomatik.⁴⁶
Eine placebogestützte doppelblinde Untersuchung fand eine positive Wirkung von Tipepidin, das zusätzlich zu MPH gegeben wurde.⁴⁷

8. Desipramin und Stimulanzien¶

Eine Studie fand keine negativen Wechselwirkungen einer Kombinationstherapie mit Desipramin und Stimulanzien.⁴⁸

Desipramin ist der wirksame Metabolit von Imipramin. Desipraminmedikamente sind heute weitestgehend außer Vertrieb. Zwischen Imipramin und MPH ist eine gegenseitige Verstärkung als Wechselwirkung bekannt.

9. Kombinationsmedikation mit sonstigen Stoffen¶

Die nachfolgend genannten Wirkstoffe sind keine verschreibungspflichtigen Medikamente. Sie können, wie die zusätzliche Gabe von Vitaminen, Mineralstoffen oder mehrfach gesättigten Fettsäuren, die Behandlung von ADHS unterstützen,

Nachfolgend werden Studien dargestellt, die explizit zur Kombinationstherapie mit Stimulanzien erstellt wurden. Die Gabe von Vitaminen, Mineralstoffen oder mehrfach gesättigten Fettsäuren neben Stimulanzien unterliegt indes keinen besonderen Bedenken.

⇒ Vitamine, Mineralstoffe, Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS

9.1. Resveratrol neben MPH¶

Resveratrol ist ein Antioxidans.
Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie fand bei 500 mg Resveratrol zusätzlich zum ohnehin gegebenen MPH bei Kindern mit ADHS positive Effekte in der Elternbewertung, nicht aber in der Lehrerbewertung.⁴⁹

9.2. L-Carnosin neben MPH¶

L-Carnosin ist ein bioaktives Dipeptid, bestehend aus den Aminosäuren ß-Alanin und Histidin.
Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie fand bei 800 mg L-Carnosin zusätzlich zum ohnehin gegebenen MPH bei Kindern mit ADHS positive Effekte in der Elternbewertung, nicht aber in der Lehrerbewertung.⁵⁰

9.3. Zinksulfat neben MPH¶

Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie an Kindern mit ADHS fand positive Effekte von Zinksulfat, das zusätzlich zum ohnehin gegebenen MPH medikamentiert wurde.⁵¹

9.4. L-Methylfolat neben MPH¶

Eine Untersuchung einer Augmentierung von optimal eingestelltem MPH mit 15 mg L-Methylfolat an 44 Erwachsenen mit ADHS zeigte keine Verbesserung, sondern erhöhte eher den MPH-Bedarf.⁵²

9.5. Viloxazin neben MPH¶

Eine Kombination von Viloxazin mit Methylphenidat ist möglich.⁵³

9.5. Antipsychotika neben Stimulanzien¶

Entgegen der Grundlagenforschung zeigten Studien, dass eine Komedikation von Stimulanzien und Antipsychotika bei der Behandlung von ADHS wirksamer sein könne als die alleinige Einnahme von Stimulanzien. Gleichwohl ist diese Komedikation in der klinischen Praxis unüblich.⁵⁴ Die Verbesserung durch eine Kombination von Thioridazin und MPH gegenüber MPH allein hielt jedoch nur wenige Wochen an und blieb dann auf dem Niveau von MPH allein. Während MPH häufig mit Appetitmangel einherging, zeigte Thioridazin als Nebenwirkung eine Appetitsteigerung.⁵⁵ Atypische Antipsychotika sollen eine noch stärkere Wirkung in Richtung Gewichtszunahme und metabolisches Syndrom zeigen.⁵⁶ Eine Verbesserung fand der ADHS-Symptomatik sich bereits bei einer niedrigdosierten Neuroleptika-Augmentierung von MPH.⁵⁷
Eine Registerstudie fand, dass 3,9 % der ADHS-betroffenen Kinder und Jugendliche, die Stimulanzien erhielten, mit atypischen Antipsychotika komediamentiert wurden.⁵⁸

Die Kombinationsbehandlung mit Antipsychotika und Psychostimulanzien wird immer häufiger eingesetzt. Die Vorstellung, dass Stimulanzien die metabolische Wirkung von Antipsychotika signifikant verringern, ist widerlegt. Eine durchgängige Verbesserung gegenüber eine Stimulanzien-Monotherapie ist jedoch bislang nicht belegt. Eine Komedikation kann insbesondere bei komorbider Aggressivität hilfreich sein, wenn eine Monotherapie mit Stimulanzien und eine Kombination von Stimulanzien mit verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Behandlung von Aggressionen nicht ausreichend waren.⁵⁹ Eine Studie berichtet, dass eine Komedikation von MPH und Risperidon insbesondere bei komorbider Verhaltensstörung (CD) erfolgversprechend ist.⁶⁰

Während Stimulanzien den Dopaminspiegel / die Dopaminwirkung erhöhen, also agonistisch wirken. wirken Antipsychotika als Dopamin-Antagonisten. Das lässt eine Komedikation zunächst widersprüchlich und unlogisch erscheinen. Sie wirken jedoch auf unterschiedliche Rezeptor-Subtypen und Hirnregionen. Die Hauptwirkung der Antipsychotika ist eine Blockade der mesolimbischen D2-Rezeptoren, während Stimulanzien synaptisches DA im mesokortikalen System erhöhen. Vermutlich ist die synergistischen Interaktion zwischen Antipsychotika und Stimulanzien noch weitaus komplizierter, da beide Mittel auch außerhalb der genannten Gehirnregionen Wirkungen entfalten.⁵⁶

10. Kombinationstherapie mit ADHS-Medikamente bei komorbiden Störungsbildern¶

10.1. Depression oder Angst und ADHS¶

Bei ADHS mit milder komorbider Depression sollte zunächst eine Monotherapie mit Stimulanzien vorgenommen werden.
Bei rund einem Drittel aller behandlungsresistenten Depressionen findet sich ein zuvor nicht diagnostiziertes ADHS.
In Anbetracht der schnellen Wirksamkeit von Stimulanzien sollte beobachtet werden, ob durch die Beseitigung der ADHS-Problematik der die Depression treibende Stressor entfällt. Dies ist recht häufig der Fall.

10.1.1. Fluoxetin und MPH bei komorbider Depression und ADHS¶

Eine Studie an ADHS-Betroffenen mit komorbider Depression, die durch MPH allein keine ausreichende Verbesserung der ADHS-Symptome zeigten, fand durch augmentierend gegebenes Fluoxetin bei fast allen Probanden deutliche Verbesserungen der ADHS-Symptomatik. Bei 40 % der Probanden genügte dazu bereits eine zusätzliche Gabe von unter 20 mg Fluoxetin. Erhöhte Nebenwirkungen zeigten sich nicht.⁶¹ Eine weitere Studie fand für Fluoxetin keine erhöhten Nebenwirkungen bei einer MPH-Medikation bei ADHS und eine deutlich geringeres Risiko im Vergleich zu Escitalopram bei komorbiden TIC-Störungen.⁶²
Eine kombinierte Gabe von MPH und Fluoxetin verringerte bei Ratten Angstzustände und depressionsähnlichen Verhaltensweisen deutlich stärker als eines der beiden Medikamente allein.⁶³

Fluoxetin soll das einzige SSRI mit einer antriebssteigernden Wirkung sein. Als Monotherapie scheint es zur Behandlung von ADHS nicht geeignet. ⇒ Fluoxetin bei ADHS

Eine gemeinsame Gabe von MPH und Fluoxetin an jugendliche Ratten bewirkte eine erhöhte Sensitivität auf Belohnungsreize (was bei ADHS positiv sein dürfte) und eine erhöhte Ängstlichkeit und Stressempfindlichkeit (was bei ADHS nachteilig wäre) bei erwachsenen Tieren.⁶⁴ Es wurden jedoch gesunde Tiere und keine ADHS-Modelltiere getestet.

10.1.2. Atomoxetin und Antidepressiva bei komorbider Angst oder Depression und ADHS¶

10.1.2.1. Atomoxetin und Fluoxetin¶

Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie untersuchte die Kombinationsbehandlung mit Atomoxetin und Fluoxetin (ein SSRI) im Vergleich zur Monotherapie mit Atomoxetin bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und komorbiden Symptomen von Depression oder Angst. Die Studie fand keine relevanten Verbesserungen der ADHS-Symptomatik bei der Kombinationsbehandlung. Es fanden sich kleine Verbesserungen im Bereich der Symptomatik komorbider Depression durch Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie mit Atomoxetin, wobei letztere neben den ADHS Symptomen bereits die Depressions- und Angstsymptome verbesserte. Die Kombinationsbehandlung zeigte keine erhöhten Nebenwirkungen. Der Blutdruck bei der Kombinationstherapie war etwas stärker erhöht als bei der Monotherapie.⁶⁵

10.1.2.2. Atomoxetin und SSRI / SNRI¶

Eine Studie untersuchte die Kombinationsbehandlung von Atomoxetin mit SNRI und SSRI bei Erwachsenen mit ADHS und komorbider generalisierter Angststörung. Bei allen Probanden versagten SNRI oder SRI allein in Bezug auf die Verbesserung der Angstsymptome. Eine Kombinationsbehandlung von SNRI oder SSRI mit Atomoxetin zeigte deutliche Verbesserungen der Angstsymptomatik gegenüber der vorhergehenden Monotherapie mit SNRI/SSRI.⁶⁶

10.1.3. Vortioxetin und Methylphenidat bei komorbider ODD, Angst und ADHS¶

Ein Einzelfallbericht notierte bei einer 15-jährigen ADHS-Betroffenen, die auf Atomoxetin nicht ansprach, auf MPH mit Dysphorie reagierte und augmentierendes Clonidin nicht vertrug, langfristig eine gute Wirkung einer Kombinationsmedikation von Vortioxetin (10 mg / Tag) und MPH auf die stimulanzbedingte Angst und die ADHS-Symptomatik. Diese wurde mit hoher Verträglichkeit erreicht.⁶⁷

10.1.4. Duloxetin lindert komorbide Enuresis und stimulanzieninduzierte Dysphorie bei ADHS¶

Ein Einzelfallbericht notierte eine Linderung einer komorbiden Enuresis (Einnässen), einer durch Stimulanzien verursachten Dysphorie und eine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten bei einem Jugendlichen mit ADHS.⁶⁸

10.1.5. Selegilin und Stimulanzien bei komorbider Depression¶

Eine Studie berichtet von einer erfolgreichen Komedikamentierung von Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse) bei ADHS und komorbider Depression.⁴⁴ Eine weitere Studie zur Komedikamentierung von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme.⁴³
Somit kann auch eine Kombinationsmedikation von Selegilin mit Stimulanzien bei ADHS in Betracht gezogen werden.

10.1.5. Escitalopram und MPH bei komorbider Depression¶

Eine Studie fand kein erhöhtes Risiko einer augmentierten Gabe von Escitalopram zu MPH bei ADHS, mit Ausnahme bei zusätzlicher komorbider TIC-Störunge.⁶²

10.2. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) und ADHS¶

DMDD ist durch eine dauerhafte starke Reizbarkeit und hohe Impulsivität gekennzeichnet. ADHS tritt häufig komorbid auf.

10.2.1. Aripiprazol und Methylphenidat bei DMDD und ADHS¶

Eine Studie fand eine positive Wirkung einer Kombinationstherapie von Aripiprazol und Methylphenidat Kindern mit komorbider DMDD und ADHS. Erhöhte Nebenwirkungen fanden sich nicht.⁶⁹

10.3. Verhaltensstörungen oder Tics und ADHS¶

Verhaltensstörungen (Conduct disorder) oder Tics werden häufig mit Antipsychotika behandelt.

Eine Studie fand bei Kindern und Jugendlichen, die in den Jahren 2005 bis 2013 eine Medikation mit Methylphenidat begannen, 67.595 Kinder, die eine Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika erhielten. Darunter war eine Kombination mit

• Risperidon (72 %)
• Pipamperon (15 %)
• Tiaprid (8 %)

Ein Viertel der Nutzer einer Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika bekam diese nur einmalig verschrieben.
Die Anwendung der Kombinationen von MPH mit Risperidon und Tiaprid war häufig geeignet (> 72 %), die Anwendung der Kombination MPH-Pipamperon dagegen nur selten geeignet (< 15 %).⁷⁰

Bei komorbidem ODD und ADHS erwies sich eine Kombinationsbehandlung mit Risperidon und MPH als hilfreich⁷¹, ebenso bei komorbider Verhaltensstörung (CD).⁶⁰

Barkley berichtet in einem Vortrag von Vorteilen einer Kombination von Stimulanzien und Guanfacin (welches bei komorbiden Tics hilfreich sei), um der durch Stimulanzien verursachte Dämpfung des limbischen Systems und der damit einhergehenden verringerten Emotionswahrnehmung zu begegnen.⁷²

Eine Studie fand eine gute Verbesserung der ADHS-Symptomatik durch Selegilin bei Kindern mit ADHS und komorbider Ticstörung über einen Testzeitraum von mehr als 6 Monaten. Nur 2 der 29 Probanden berichteten eine Verschlimmerung der Tics. Die Nebenwirkungen waren gering.⁷³ Eine andere Studie an 24 Kindern mit ADHS und komorbidem Tourette fand nur geringe Verbesserungen der ADHS-Symptomatik bei zugleich hoher Abbruchquote der Teilnehmer.⁷⁴

10.4. Zwangsstörung und ADHS¶

10.4.1. Sertralin und Guanfacin und Verhaltenstherapie¶

Ein Bericht über 2 Kinder mit Zwang und AD(H)D (9 und 10 Jahre) deutete eine positive Wirkung einer Kombination aus Verhaltenstherapie, Sertralin und Guanfacin an.⁷⁵

10.5. Schlafprobleme und ADHS¶

10.5.1. Melatonin und Stimulanzien¶

Eine schwedische Kohortenstudie fand, dass zwei Drittel der Jungen und die Hälfte der Mädchen, die Melatonin erhielten, auch ADHS-Medikamente erhielten.⁷⁶