15. Langzeiteffekte: Keine Gewöhnungseffekte bei MPH¶
Eine Studie an ADHS-Betroffenen, die über 2 Jahre MPH einnahmen, zeigte eine deutliche Verschlechterung von Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit bei Absetzung von MPH, was einem Wiederauftreten der durch MPH verbesserten Symptome entspricht.
Ein placebokontrollierter Auslassversuch bei Betroffenen, die über 2 Jahre MPH eingenommen hatten, zeigte, dass ein Absetzen von MPH einen erheblichen Anstieg der ADHS-Symptome verursachte. Gleichwohl scheint bei einzelnen Betroffenen nach einiger Zeit eine Fortsetzung der Medikation entbehrlich zu sein, was regelmäßige Auslassversuche rechtfertigt.
Eine Metaanalyse von 87 randomisierten placebokontrollierten doppelblinden Studien fand keine Hinweise auf ein Nachlassen der Wirkung von Methylphenidat, Amphetaminmedikamenten, Atomoxetin oder α2-Antagonisten bei längerer Einnahme.
16. Geschlechtsspezifische Unterschiede von MPH¶
Eine Studie beobachtete einen höheren Dopaminanstieg im ventralen Striatum (u.a. Nucleus accumbens) bei Frauen als bei Männern. Der Anstieg im dorsalen Striatum war gleich.
17. Anwendungsbereiche von Methylphenidat im Verhältnis zu anderen ADHS-Medikamenten¶
- Nach dem aktuellen europäischen Konsensus ist Methylphenidat das ADHS-Mittel erster Wahl bei Kindern (vor Amphetaminmedikamenten) und bei Erwachsenen das Mittel zweiter Wahl (nach Amphetaminmedikamenten)
- Bei Kindern, die MPH-Nonresponder sind, die also auf MPH nicht ansprechen, ist die Wirksamkeit von Amphetaminmedikamenten zu testen.
- Betroffene mit ausgeprägter Dysphorie bei Inaktivität oder mit komorbider Depression profitieren von Amphetaminmedikamenten besonders.
- Daneben können Betroffene, die eine stärkere Aktivierung benötigen, mit Amphetaminmedikamenten möglicherweise besser zurechtkommen.
- Hochbegabte sollen auf Amphetaminmedikamente besser ansprechen als auf MPH.
18. Methylphenidat bei anderen Störungsbildern¶
MPH erwies sich als hilfreich zur Behandlung von Aufmerksamkeitsproblemen bei Kindern mit Gehirnverletzungen (Gehirntrauma).
Weiter wird MPH bei Narkolepsie erfolgreich eingesetzt. Dabei war 2007 Ritalin® als einziges MPH-Präparat zur Behandlung von Narkolepsie zugelassen.
Bei Kindern mit ASS scheint MPH – anders als bei ADHS – zusätzlich die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit zu erhöhen.
19. Auslandsmitnahme von Methylphenidat¶
Die Mitnahme von Methylphenidat ins Ausland ist unter bestimmten Bedingungen möglich.
Schengen-Länder:
Hier ist eine ärztliche Bestätigung erforderlich, die vom Leiter des Gesundheitsamts gegengezeichnet werden muss.
Andere Staaten, USA:
Hier gelten besondere Bestimmungen.
Insbesondere muslimische Staaten haben drakonische Strafen bei Drogenbesitz. Hierunter können ggf. auch Stimulanzien und Amphetaminmedikamente fallen.
20. MPH-Medikation verringert Suchtrisiko signifikant¶
Der aktualisierte europäische Konsensus über die Diagnose und Behandlung von ADHS von 2018 kommt zu dem Ergebnis, dass Stimulanzien während ihrer Einnahme das Risiko einer Sucht deutlich verringern.
ADHS-Betroffene mit komorbider Kokainsucht zeigten bei Behandlung mit Stimulanzien eine erhebliche Verringerung des Suchtverhaltens. Diese entsprach dem Rückgang der ADHS-Symptome.
Der internationale Konsensus zu Screening, Diagnose und Behandlung von Erwachsenen mit Sucht und ADHS empfiehlt eine Behandlung mit lang wirksamen Stimulanzien mit ansteigenden Dosen bis hin zu hoher Dosierung, in Kombination mit psychotherapeutischer Behandlung.
Eine Metaanalyse über 6 Studien mit n = 1.014 Probanden ergab für die mit Stimulanzien (hier: MPH) medikamentierten Teilnehmer ein signifikant verringertes Risiko einer späteren Sucht. Das Risiko einer späteren Sucht, sei es durch Alkohol oder andere Substanzen, ist danach um das 1,9-fache geringer, also nahezu halbiert.
Diese Ergebnisse könnten dadurch gestützt werden, dass bei Jugendlichen mit ausgeprägtem Novelty-Seeking, bei denen im Alter von 14 Jahren eine verringerte verminderte BOLD-Aktivität in mesolimbischen (Nucleus accumbens (ventrales Striatum) und Mittelhirn) und präfrontalen kortikalen (dlPFC) Regionen während der Belohnungsantizipierung festgestellt wurde, im Alter von 16 häufiger ein problematischer Drogenkonsum eintrat. Dies könnte dahin gehend interpretiert werden, dass die den Dopamin- und Noradrenalinspiegel anhebenden ADHS-Medikamente wie MPH oder Amphetaminmedikamente auf direktem Wege dazu beitragen, das Suchtrisiko zu senken.
ADHS-Medikation verringerte den Einfluss von Bevorzugung kurzfristiger Belohnungen und Frustrationsintoleranz auf Internetsucht.
Eine Studie fand keine erhöhte Suchtaffinität von erwachsenen Nagetieren durch eine Behandlung mit MPH in der Jugend. Auch andere Studien fanden Hinweise darauf, dass Stimulanzien das Suchtrisiko nicht erhöhen.
21. Methylphenidat-Präparate¶
Es gibt eine große Anzahl von Methylphenidat-Präparaten.
Obwohl alle denselben Wirkstoff enthalten, sprechen Betroffene individuell unterschiedlich auf sie an. Individuell bedeutet, dass die einen das Präparat A sehr gut vertragen und es gut wirkt, während das Präparat B kaum wirkt und unangenehme Nebenwirkungen zeigt, während bei anderen die Wirkung genau umgekehrt ist.
Eine solide MPH-Medikamenten-Einstellung sollte daher immer die Einnahme unterschiedlicher Präparate beinhalten, auch wenn ein Präparat bereits wirkt und keine unangenehmen Nebenwirkungen hat. Denn ob ein anderes Präparat nicht noch deutlich besser wirkt, kann erst nach dessen Testung festgestellt werden.
Eine stark fetthaltige Nahrungsaufnahme vor / bei der Einnahme kann je nach Präparat das Wirkmaximum verzögern oder beschleunigen und die Wirkintensität abmildern oder verstärken. Für die in Europa verfügbaren Präparate liegen uns hierzu keine konkreten Daten vor.
21.1. Unretardierte Präparate¶
- Generell:
- Wirkungseintritt nach 10 bis 20 Minuten
- Wirkungsspitze nach 60 Minuten
- verzögertes Wirkungsmaximum bei Einnahme zu / auf fettreicher Mahlzeit
- Wirkungsdauer 2,5 – 4 Stunden
- bei zweimaliger Einnahme ist Maximum der 2. Einnahme höher als das der ersten Einnahme
-
Halbwertszeit nach 2,9 Stunden im Mittel (2 bis 4 Stunden)
Präparate Deutschland:
- Ritalin® unretardiert
- 1-3 Stunden Wirkzeit
- Trägersubstanz: Weizenstärke
- Methylphenidat HEXAL®
- Methylpheni TAD® unretardiert
- 1-3 Stunden Wirkzeit
- Betroffene berichteten eine schlechtere Teilbarkeit der Tabletten als z.B. bei 1A
- Medikinet® unretardiert
- 1-3 Stunden Wirkzeit
- Trägersubstanz: Maisstärke
- diverse Generika
Präparate USA (Stand 2021):
- Focalin®
- Dexmethylphenidat hydrochlorid
- unretardierte Tabletten
- 2,5, 5, 10 mg
- Methylin®
- Methylphenidat hydrochlorid
- unretardiert
- 5 mg/5 ml, 10 mg/5 ml
- Ritalin®
- 1-3 Stunden Wirkzeit
- Methylphenidat hydrochlorid
- unretardierte Tabletten
- 5, 10, 20 mg
- diverse Generika
Eine (einzige) Apotheke in der Schweiz stellt MPH-Tropfen her. Diese lassen sich noch leichter dosieren, sodass auch für Betroffene, die sehr geringe Dosen benötigen, wie z.B. junge Kinder, eine exakte Dosierungseinstellung möglich ist. Über eine Anwendung berichtet Ryffel.
21.2. Retardierte Präparate¶
21.2.1. Halbtagesdosierung¶
21.2.1.1. Zwei-Phasen-Retardierung / Extended release (XR) / Long acting (LA)¶
Präparate Deutschland:
- Equasym Retard/XL®
- Dauer bis Wirkungseintritt: 30 Minuten
- Wirkungsdauer (6-)8 Stunden, 8 Stunden
- Wirkungsprofil:
- erstes Maximum nach 45 Minuten, bleibt auf diesem Niveau bis 2. Maximum
Wirkspiegel hier höher als bei Concerta
- zweites Maximum nach 5 Stunden
nur leicht erhöht gegenüber Vormittagsplateau
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- Kapsel darf geöffnet werden
- Trägersubstanz: Laktose (Milchzucker)
- Medikinet Adult®
- muss mit Nahrung eingenommen werden
- auch für Erwachsene zugelassen
- 6 bis 8 Stunden
- Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- Bioäquivalent zu Medikinet Retard
- kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern - dann z.B. Ritalin verwenden
- Medikinet Retard®
- muss mit Nahrung eingenommen werden
- Bioäquivalent zu Medikinet Adult
- glutenfrei
- enthält Lactose
- Dauer bis Wirkungseintritt: 30 Minuten
- Wirkungsdauer 6 (bis 8) Stunden
- Wirkungsprofil:
- Maximum nach 2,5 Stunden
- danach Abfall bis nach 4 Stunden
- Plateau von Stunde 4 bis Stunde 6 (niedriger als Maximum)
- danach Abfall zum Wirkende
- Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- Kapsel darf geöffnet werden
- kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern - dann z.B. Ritalin verwenden
- Ritalin LA®
- Bioäquivalent zu Ritalin Adult
- Wirkungsdauer: 8 Stunden6-8 Stunden
- Wirkungsprofil:
- 50 % Sofortwirkung durch Perlen in Kapsel
- erstes Maximum nach 2 Stunden
- danach leichter Abfall
- 50 % retardiert durch Perlen in Kapsel
- zweites Maximum nach 6 1/2 Stunden
- danach Abfall bis Wirkende
- proprietäres Retardsystem SODAS (Spheroidal Oral Drug Absorption System)
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- verzögertes Wirkungsmaximum bei Einnahme zu / auf fettreicher Mahlzeit
- Kapsel darf geöffnet und auf Essen gestreut werden
- Ritalin Adult®
- Bioäquivalent zu Ritalin LA
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- auch für Erwachsene zugelassen
- 8 Stunden Wirkzeit laut Hersteller
- glutenfrei
- enthält Lactose
- Methysym®
- seit 01.06.2021 in D
- 30 % Sofortfreisetzung, 70 % Retard
- 10, 20, 30, 40, 50, 60 mg
- bis zu 8 Stunden Wirkzeit
- keine Nahrungsaufnahme zur Einnahme erforderlich
Präparate USA (Stand 2021):
- Adhansia XR®
- Methylphenidate hydrochloride
- extended-release Kapseln
- 25, 35, 45, 55, 70, 85 mg
- Aptensio XR®
- Methylphenidate hydrochlorid
- extended-release Kapseln
- 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60 mg
- Cotempla XR-ODT®
- Methylphenidat
- extended-release oral zerfallende Tabletten
- 8.6, 17.3, 25.9 mg
- Daytrana®
- Methylphenidat
- Hautpflaster
- 10 mg / 9 h (1.1 mg/h)
- 15 mg / 9 h (1.6 mg/h)
- 20 mg / 9 h (2.2 mg/h)
- 30 mg / 9 h (3.3 mg/h)
- Focalin®
- Dexmethylphenidat hydrochlorid
- unretardiert Tabletten
- 2,5; 5; 10 mg
- Focalin XR®
- Dexmethylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kapseln
- 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 mg
- Jornay PM®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kapseln
- 20, 40, 60, 80, 100 mg
- Metadate CD®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kapseln
- 10, 20, 30, 40, 50, 60 mg
- Methylin ER®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kautabletten
- 10, 20 mg
- Quillichew ER®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kautabletten
- 20, 30, 40 mg
- Quillichew XR®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Suspension
- 5 mg/ml
- Ritalin LA®
- Methylphenidat hydrochlorid
- extended-release Kapseln
- 10, 20, 30, 40 mg
21.2.1.2. Kontinuierliche Freisetzung¶
- Ritalin SR®
- 5–8 Stunden Wirkzeit theoretisch, 3–5 Stunden Wirkzeit praktisch
- kontinuierliche Wirkstofffreisetzung aus Wachsmatrix
-
Halbwertszeit nach 3,4 Stunden
21.2.2. Ganztagesretardierung¶
Präparate Deutschland, Österreich, Schweiz:
- Concerta®
- Methylphenidate hydrochlorid
- extended-release Tabletten
- 18, 27, 36, 54 mg
- Bioäquivalent: Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm
- Dauer bis Wirkungseintritt: 60 Minuten
- Daher oft gute Wirkung mit gleichzeitiger Einnahme kleiner Dosis unretardierten MPHs
- Einnahme zum / nach Essen kann Wirkungsmaximum (Tmax) um bis zu 1 Stunde verzögern und um 10 bis 30 % verringern (Serumkonzentationsmaximum, Cmax)
- Wirkungsdauer 8 bis 12 Stunden, 10 bis 12 Stunden
- Wirkungsprofil:
- 22 % Sofortwirkung des Überzugs
- erstes Maximum nach 1 Stunde (bis 2 Stunden) (niedrig), bleibt auf diesem Niveau bis zum 2. Maximum
- 78 % retardiert durch osmotischen Mechanismus
- zweites Maximum nach 6 (bis 8) Stunden (deutlich höher), 6,8 Stunden
-
Halbwertszeit nach 3,4 Stunden
- Einnahme:
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- Kapsel darf nicht geöffnet werden
- Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm
- 12 Stunden Wirkzeit
- Bioäquivalent zu Concerta
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- Kinecteen® (D/A/CH), Rubicrono® (Spanien), Xaggitin® (United Kingdom)
- 12 Stunden Wirkzeit (laut Hersteller)
- keine Nahrungsaufnahme vor / bei Einnahme erforderlich
- darf nicht geteilt, zerkaut oder zerstoßen werden (würde Retardierung aufheben)
- Methylphenidathydrochlorid Ratiopharm
- Methylphenidathydrochlorid Hexal
Präparate USA:
- Concerta®
- Azstarys® (KP415)
- Mischung aus 70 % Serdexmethylphenidat (SDX, Prodrug von Dexmethylphenidat) und 30 % Dexmethylphenidat (d-MPH) mit sofortiger Wirkstofffreisetzung (IR)
- 26,1/5,2mg; 39,2/7,8 mg; 52,3/10,4 mg SDX/d-MPH
- 13 Stunden Wirkzeit
- Zulassung 2021
- keine Nahrungsaufnahme mit Einnahme erforderlich, verlängert aber Wirkung
- Abbau von SDX: unbekannte Enzyme
- Abbau von d-MPH: CES1
- keine Interaktion mit CYP2D6, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 oder CYP3A
- keine Interaktion mit Alkohol
- SDX verlängert das QT-Intervall nicht in einem klinisch relevanten Maß
Der Verlauf der Wirkkurve unterscheidet sich je nach MPH-Präparat erheblich. ADHSpedia zeigt eine Grafik, die verschiedene Wirkkurven miteinander vergleicht.
22. Wirkstoffgleiche Präparate, Apotheken und Rabattverträge in Deutschland¶
Die von allen deutschen Krankenkassen geschlossen Rabattverträge können die Behandlung von ADHS mit Methylphenidat beeinträchtigen.
Die Verträge haben in der Regel eine Laufzeit von zwei Jahre.
Für erwachsene ADHS Patienten sind in Deutschland Stand 05/2023 folgende MPH-Präparate zugelassen:
- Medikinet adult
- Ritalin adult
- Concerta
- Verschiedene Generika für Ritalin adult und Concerta
Seit 2007 sind deutsche Apotheker verpflichtet, für das eingereichte Rezept genau wirkstoffgleiche Generika herauszugeben, für die die Krankenkasse des Patienten einen Rabattvertrag abgeschlossen haben. Bei einem BTM-Rezept muss zudem die genaue Stückzahl sowie die Wirkdauer des Ersatzpräparates identisch sein.
Ausgenommen hiervon sind Medikamente, die in der Substitutionsausschlussliste verzeichnet sind. MPH-Präparate stehen bisher nicht auf dieser Liste.
Medikinet adult wird derzeit nicht ausgetauscht, da es kein Alternativpräparat mit gleicher Stückzahl und Darreichungsform gibt.
Ritalin adult und Concerta unterliegen verschiedenen Rabattverträge, sodass Apotheken diese gegen das Rabattarzneimittel austauschen müssen.
Dieser Austausch kann von den Ärzten nur verhindert werden, wenn auf dem Rezept „Aut Idem“ (“Oder das Gleiche”) angekreuzt wird. Das Kreuz gilt hier als durchgestrichen und führt so zu “Non Idem” (“Nicht austauschen”). Ein durchgekreuztes “Aut Idem” erhöht für die Ärzte jedoch das Risiko von Regressforderungen seitens der Krankenkassen.
Es besteht die Möglichkeit, gegen Aufpreis das gewünschte Medikament zu erhalten. In diesem Fall ist in der Apotheke der volle Preis des entsprechenden Präparats zu zahlen. Der Patient erhält von der Krankenkasse den Preis des rabattierten Generikums erstattet, abzüglich eines Verwaltungskostenbeitrages und eines Abschlages für individuell mit dem Hersteller ausgehandelte Rabatte der Krankenkasse.
Die einzelnen Präparate unterscheiden sich oft auch bei gleicher Dosis hinsichtlich Bioverfügbarkeit, Wirkung, Wirkdauer und Nebenwirkungen.
Oft ist es ein längerer Weg, bis das individuell passende Präparat und die für den Patienten richtige Dosierung gefunden wird. Wird ein Präparat aufgrund eines Rabattvertrages ausgetauscht, kann dies deutliche Konsequenzen für die Therapie, bis hin zu Therapieabbrüchen haben.
Vor diesem Hintergrund ist eine Aufnahme von Stimulanzien auf die Substitutionsausschlussliste dringend geboten.
23. Methylphenidat und Drogenscreenings¶
Methylphenidathaltige Arzneimittel können - insbesondere bei Immunoassay-Methoden - zu einem falsch positiven Laborwert für Amphetamine führen.
24. Verschiedene MPH-Präparate wirken individuell verschieden – trotz identischem Wirkstoff¶
Bisher wissenschaftlich nicht begründet, jedoch empirisch zweifelsfrei anerkannt ist die Tatsache, dass Methylphenidat-Präparate bei verschiedenen Individuen sehr unterschiedlich wirken können. Wir vermuten einen Zusammenhang mit den unterschiedlichen Wirk(zeit)profilen und verschiedenen Füllstoffen.
Wir kennen Betroffene, die auf das eine MPH-Präparat mit Aggressionen reagierten und auf ein anderes Präparat ganz hervorragend ansprachen – und andere Betroffene, die mit genau vertauschten Reaktionen auf die beiden Präparate reagierten.
In Betroffenenforen ist das Phänomen weithin bekannt und das Testen verschiedener MPH-Präparate wird von Betroffenen untereinander regelmäßig empfohlen.
Unter Erwachsenen wird allerdings seit der Zulassung von Elvanse Adult im Mai 2019 Methylphenidat mehr und mehr durch Elvanse ersetzt. Bei Erwachsenen sind Amphetaminmedikamente das Mittel erster Wahl vor Methylphenidat.
Eine Grafik veranschaulicht den Wirkstoffprofilverlauf von
- Concerta
- Ritalin Adult / LA
- Medikinet adult
-
MPH unretardiert
https://www.pharmazeutische-zeitung.de/fileadmin/_processed_/1/1/csm_15489_d3da8723e2.jpg
25. Zulassung in Frankreich¶
In Frankreich ist Methylphenidat für Kinder zugelassen und darf an Erwachsene verschrieben werden, wenn diese bereits als Kind Methylphenidat erhielten. In Anbetracht der Erkenntnis zwischenzeitlich jahrzehntelangen Erkenntnis, dass ADHS bei rund 2/3 der Betroffenen im Erwachsenenalter fortbesteht, ist dies äußerst verwunderlich und für diejenigen Betroffenen, die das Pech hatten, als Kind nicht diagnostiziert und behandelt zu werden, sehr bedauerlich.
Eine Erstverschreibung an Erwachsene scheint im Rahmen eines off-label-use möglich zu sein.
26. Weitere Quellen zu Methylphenidat¶
Eine detaillierte grafische und erläuterte Darstellung des Wirkwegs von Methylphenidat findet sich bei www.pharmgkb.org. Eine weitere umfassende Darstellung von Methylphenidat findet sich bei drugbank.com.
