Medikamentenwahl bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

“ADHS behandeln ist einfach. ADHS gut zu behandeln, ist sehr schwierig.”

Die Wahl des individuell am besten wirksamen Medikaments bei ADHS und dessen optimale Eindosierung ist eine Herausforderung. Es gibt zwar etliche Anhaltspunkte für eine Orientierung. Oft genug stellen jedoch die individuellen Besonderheiten jedes einzelnen Betroffenen alle Erfahrungswerte auf die Probe. Da es “das eine ADHS” nicht gibt, sondern die ADHS-Symptomatik aus einer großen Anzahl verschiedener Ursachen entstehen kann, muss für jeden Betroffenen erforderlichenfalls eine Vielzahl verschiedener Optionen ausprobiert werden.

ADHS-Medikamente können in zwei Kategorien eingeteilt werden: Stimulanzien und Nichtstimulanzien. Stimulanzien wie Methylphenidat (MPH) und Amphetaminmedikamente (AMP) haben den Vorteil, dass sie eine hohe Effektstärke bei geringen Nebenwirkungen haben. Es gibt keine andere Medikamentenklasse in der Psychiatrie mit derart hoher Effektstärke.¹ Sie wirken ab dem ersten Tag der Einnahme und können jederzeit ohne Absetzerscheinungen abgesetzt werden. Allerdings können Stimulanzien bei einigen besonders empfindlichen Betroffenen oder bei Überdosierung das emotionale Empfinden beeinträchtigen und sind BtM. Nichtstimulanzien wie Atomoxetin und Guanfacin haben dagegen eine längere Wirkdauer, haben Vorteile in Bezug auf emotionale Dysregulation und keine dämpfende Wirkung auf das emotionale Empfinden.Dafür ist ihre Effektstärke geringer und die Nebenwirkungen sind deutlich höher. Zudem sind sie schwieriger einzudosieren als Stimulanzien.

Weiter müssen spezifische Problemfällen und Komorbiditäten bei der Medikamentenwahl berücksichtigt werden. Zum Beispiel können bei Patienten, die nicht auf verschiedene MPH-Präparate ansprechen, AMP, Atomoxetin oder Guanfacin eingesetzt werden. Falls Stimulanzien trotz Vermeidung einer zu hohen Dosierung eine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens verursachen, können sie durch Atomoxetin oder Guanfacin ersetzt werden oder niedriger dosiert und mit diesen kombiniert werden. Eine Kombinationsmedikation aus Stimulanzien und Atomoxetin kann den Antrieb verbessern und gleichzeitig die emotionale Dysregulation reduzieren. Bestimmte Medikamente haben bei Tic-Störungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch und andere Komorbiditäten besondere Vorteile.

Die Wirkungsweisen der verschiedenen Medikamente unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Bindungsaffinität an Transporter und ihrer Auswirkungen auf Dopamin und Noradrenalin in verschiedenen Gehirnregionen. Es ist wichtig, die richtige Medikation individuell anzupassen, um die bestmögliche Wirkung bei geringfügigen Nebenwirkungen zu erzielen.

Bei der Eindosierung ist eine häufig erhöhte Empfindlichkeit von ADHS-Betroffenen auf schon geringe Dosisunterschiede oder auf unterschiedliche Wirkung verschiedener Präparate desselben Wirkstoffs zu berücksichtigen. Dies geht so weit, dass bereits der Austausch eines Generikums gegen ein vermeintlich bioäquivalentes Präparat eines anderen Herstellers erhebliche Unterschiede bis hin zum Verlust der Wirksamkeit führen kann. Dies betrifft retardierte wie unretardierte Stimulanzien und ebenso Nichtstimulanzien. Es ist nicht die Regel, aber, wie wir aus dem ADHS-Forum von ADxS.org wissen, weitaus häufiger, als bislang angenommen. Mehr hierzu unter Eindosierung von Medikamenten bei ADHS.

• 1. Vorteile und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente
  • 1.1. Stimulanzien
  • 1.2. Nichtstimulanzien
• 2. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen
  • 2.1. Responding
    • 2.1.1. MPH-Nonresponder
    • 2.1.2. Amphetaminmedikamente-Nonresponder
  • 2.2. Behandlung spezifischer ADHS-Symptome
    • 2.2.1. Inhibition / Impulskontrollsteuerung
    • 2.2.2. Unaufmerksamkeit
    • 2.2.3. Emotionale Dysregulation
  • 2.3. Vermeidung spezifischer Nebenwirkungen von ADHS-Medikamenten
    • 2.3.1. Emotionale Beeinträchtigung durch Stimulanzien
    • 2.3.2. Gewichtsverlust durch Stimulanzien
  • 2.4. Medikamentenwahl bei Komorbiditäten zu ADHS
    • 2.4.1. Angststörung komorbid zu ADHS
    • 2.4.2. Depression komorbid zu ADHS
      • 2.4.2.1. Stimulanzien-Monotherapie als erster Schritt bei komorbider Depression und ADHS
      • 2.4.2.2. Atomoxetin bei komorbider Depression und ADHS
        • 2.4.2.2.1. Atomoxetin als Monotherapie
        • 2.4.2.2.2. Atomoxetin und Fluoxetin
        • 2.4.2.2.3. Atomoxetin und Sertralin
      • 2.4.2.3. Escitalopram und MPH bei komorbider Depression zu ADHS
      • 2.4.2.4. Fluoxetin und MPH bei komorbider Depression und ADHS
      • 2.4.2.5. Selegilin und Lisdexamfetamin bei komorbider Depression
      • 2.4.2.5. MAO-Hemmer und Stimulanzien bei komorbider Depression
    • 2.4.3. Bipolar komorbid zu ADHS
    • 2.4.4. Aggression komorbid zu ADHS
    • 2.4.5. Oppositionelles Trotzverhalten komorbid zu ADHS
    • 2.4.6. Verhaltensstörung / Conduct disorder (CD) komorbid zu ADHS
    • 2.4.7. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) komorbid zu ADHS
    • 2.4.8. Borderline komorbid zu ADHS
    • 2.4.9. ASS komorbid zu ADHS
    • 2.4.10. Tic-Störungen komorbid zu ADHS
    • 2.4.11. Zwangsstörung komorbid zu ADHS
    • 2.4.12. Substanzmissbrauch / Sucht komorbid zu ADHS
    • 2.4.13. Binge Eating komorbid zu ADHS
    • 2.4.14. Chronische Schmerzen komorbid zu ADHS
    • 2.4.15. Enuresis komorbid zu ADHS
    • 2.4.16 Schlafprobleme und ADHS
      • 2.4.16.1. Melatonin und Stimulanzien
      • 2.4.16.2. Guanfacin (insb. abends)
      • 2.4.16.3. Amitriptylin
    • 2.4.17. Bruxismus bei ADHS
    • 2.4.18. Komorbide Sozialphobie bei ADHS
    • 2.4.19. SCT (Sluggish cognitive tempo)
    • 2.4.20. Adipositas
• 3. Unterschiedliche Wirkungsweisen von ADHS-Medikamenten
  • 3.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT
  • 3.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion
• 4. Wirkdauer verschiedener ADHS-Medikamente

1. Vorteile und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente¶

1.1. Stimulanzien¶

• Vorteile (gemeinsame Vorteile von Stimulanzien)
  • Stimulanzien sind Methylphenidat und Amphetaminmedikamente.
    • siehe unter Methylphenidat (MPH) bei ADHS
    • siehe unter Amphetaminmedikamente bei ADHS
  • Stimulanzien haben eine Sonderstellung in der gesamten psychiatrischen Medikation: keine andere Medikamentenklasse hat eine derart hohe Effektstärke bei zugleich derart niedrigen Nebenwirkungen.¹
    • Es empfiehlt sich, einmal den Beipackzettel von Aspirin oder Antidepressiva und Methylphenidat zu vergleichen
    • Stimulanzien werden seit vielen Jahrzehnten als ADHS-Medikamente eingesetzt
  • Stimulanzien wirken ab dem ersten Tag der Einnahme
  • Stimulanzien können jederzeit abgesetzt werden, ohne Gefahr von Absetzerscheinungen (im Gegensatz zu Antidepressiva, die z.T. Abhängigkeit verursachen können)
• Nachteile (gemeinsame Nachteile von Stimulanzien
  • Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens bei ca. 20 % der Betroffenen aufgrund der dämpfenden Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System
    • Ursachen: Überempfindlichkeit oder Überdosierung
    • in diesem Fall Kombinationsmedikation aus 50 % Atomoxetin und 50 % MPH oder AMP in Betracht ziehen (jeweils im Vergleich zur Monotherapie)
  • BtM-Pflichtig, weil theoretische Missbrauchsmöglichkeit
    • keinerlei Missbrauchsrisiko bei ordnungsgemäßer Einnahme (oral in Medikamentendosis)
    • Stimulanzien verringern die Wahrscheinlichkeit einer Suchtentwicklung,²³ erhöhen sie jedenfalls nicht.⁴⁵
      Eine möglichst frühzeitige Behandlung von ADHS mit Stimulanzien verringerte das Risiko einer Suchtentwicklung im Erwachsenenalter. Jedes Jahr, um das Stimulanzienbehandlung später begann, erhöhte sich das Risiko einer Suchtentwicklung im Erwachsenenalter um das 1,46-fache.⁶
• Methylphenidat (MPH)
  • Vorteile:
    • besonders gute Antriebssteigerung
    • unretardiert kurze Wirkdauer (2,5 - 3 Stunden)
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 30 %
      • MPH-Nonresponding nicht deckungsgleich mit AMP-Nonresponding
• Amphetaminmedikamente (AMP)
  • Vorteile
    • Stimmungsausgleichender als MPH
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 20 %
      • AMP-Nonresponding nicht deckungsgleich mit MPH-Nonresponding

1.2. Nichtstimulanzien¶

• Atomoxetin (ATX)
  • Vorteile
    • Spiegelmedikament (wirkt (fast) über den ganzen Tag)
    • keine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens, da keine dämpfende Wirkung auf das limbische System
  • Nachteile
    • schwierig einzudosieren
    • Vollständige Wirkung erst nach 4 bis 8 Wochen
    • zuweilen sehr enger Bereich zwischen Unter- und Überdosierung
    • erheblich höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
    • geringere Effektstärke als Stimulanzien
    • sollte langsam ausdosiert werden
  • mehr zu Atomoxetin unter Atomoxetin bei ADHS
• Guanfacin
  • Vorteile
    • gute Wirkung bei komorbiden Ticstörungen
    • blutdrucksenkend – hilfreich bei erhöhtem Blutdruck
  • Nachteile
    • wirkt bei Erwachsenen kaum
    • höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
    • geringere Effektstärke als Stimulanzien
  • mehr zu Guanfacin unter Guanfacin bei ADHS

2. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen¶

2.1. Responding¶

Nach einer Metaanalyse zeigten Kinder mit ADHS die beste Symptomverbesserung mit:⁷

• Dextroamphetamin: 35,5 %
• Methylphenidat: 26,2 %
• mit beiden Wirkstoffen gleich gut: 38,3 %

2.1.1. MPH-Nonresponder¶

• Erwachsene: AMP, dann Atomoxetin, dann Guanfacin, dann Bupropion.
• Kinder: AMP, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Bupropion.

2.1.2. Amphetaminmedikamente-Nonresponder¶

• Erwachsene: MPH, dann Atomoxetin, dann Guanfacin, dann Bupropion.
• Kinder: MPH, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Bupropion.

2.2. Behandlung spezifischer ADHS-Symptome¶

2.2.1. Inhibition / Impulskontrollsteuerung¶

Das ADHS-Symptom der mangelnden Inhibition der exekutiven Funktionen wird dopaminerg durch die Basalganglien (Striatum, Putamen) verursacht⁸
Eine mangelnde Inhibition der Emotionsregulierung wird noradrenerg durch den Hippocampus verursacht.⁸
Daher dürfte ersteres einer dopaminergen Behandlung besser zugänglich sein, während Emotionsregulierung und Affektkontrolle besser noradrenerg zu behandeln sein dürften.

Impulsivität wird zudem serotonerg vermittelt
Ist starke Impulsivität ein herausragendes ADHS-Symptom, wäre es fahrlässig, Stimulanzien unbesehen so hoch zu dosieren, dass dieses adäquat beseitigt wird, da damit hinsichtlich der übrigen Symptome überdosiert würde. Bei hervorstechend hoher Impulsivität kann eine Behandlung mit SSRI hilfreich sein.

• Serotoninwiederaufnahmehemmer
  • deutlich geringer dosiert als bei Verwendung als Antidepressiva
  • z.B.:
    • (Es)Citalopram 2-4 mg / Tag
    • Imipramin 10 mg / Tag

2.2.2. Unaufmerksamkeit¶

In einer kleinen placebokontrollierten Studie verbesserte Selegilin lediglich Unaufmerksamkeit, nicht jedoch Hyperaktivität/Impulsivität.⁹

2.2.3. Emotionale Dysregulation¶

Emotionale Dysregulation bei SDHS kann mit Stimulanzien oder Atomoxetin behandelt werden.¹⁰
Unserer Erfahrung nach sind Atomoxetin und Guanfacin bei der Behandlung emotionaler Dysregulation gegenüber Stimulanzien im Vorteil. Atomoxetin und Guanfacin wirken über den ganzen Tag. Gerade das sozial sehr beeinträchtigende Symptom der Rejection Sensitivity, die vor allem ´soziale Beziehungen und Partnerschaften sehr belasten kann, was vor allem außerhalb der Wirkzeit von Stimulanzien zum Tragen kommt, kann durch ganztägig wirkende Nichtstimulanzien deutlich verbessert werden.
Dafür haben diese Medikamente die Nachteile einer schwierigeren Eindosierung (Pegelmedikamente), die Wochen dauern kann sowie eine deutlich niedrigere Effektstärke auf die übrigen ADHS-Symptome bei zugleich höheren Nebenwirkungen. Insbesondere die durch Stimulanzien erreichbare Steuerung des Antriebs und der Motivation ist durch Nichtstimulanzien nicht erzielbar. Daher empfiehlt sich hier ein Kombination von (jeweils niedriger dosierten) Nichtstimulanzien und Stimulanzien. Bei Betroffenen, die zu einer fein abgestuften Dosierung in der Lage sind, wird dies häufig der optimale Weg sein.

2.3. Vermeidung spezifischer Nebenwirkungen von ADHS-Medikamenten¶

2.3.1. Emotionale Beeinträchtigung durch Stimulanzien¶

Stimulanzien können das emotionale Empfinden reduzieren, da sie das limbische System hemmen. In einem bestimmten Maß kann dies bei ADHS vorteilhaft sein, da die emotionale Achterbahn ein wenig gebremst wird.
Bei empfindlichen Betroffenen kann dies stark ausfallen und eine emotionale Verflachung bewirken (“Zombies”). Eine normale Reaktion ist dies nicht.
Hier sollte zunächst sichergestellt werden, dass dies nicht durch eine Überdosierung entsteht. Daher sollten zuerst die Stimulanzien herunterdosiert werden, und zwar ggf. sehr viel feinstufiger, als die Standard-Dosen der Medikamente es vorsehen.
Die folgenden Optionen sollten erst dann in Betracht gezogen werden, wenn sichergestellt ist, dass eine Dosierungsverringerung, bei der die emotionale Beeinträchtigung gerade so eben ausbleibt, die ADHS-Symptome nicht ausreichend verbessert.

• Atomoxetin oder Guanfacin statt Stimulanzien
  • Nichtstimulanzien
    • hemmen das limbische System nicht
    • verbessern Antrieb nicht
• Kombinationsmedikation (Vorteil: Antrieb durch Stimulanzien bleibt, emotionale Dysregulation wird ganztägig verbessert)
  • Erwachsene: Stimulanzien und Atomoxetin
  • Kinder: Stimulanzien und Guanfacin oder Stimulanzien und Atomoxetin

2.3.2. Gewichtsverlust durch Stimulanzien¶

Stimulanzien und Desipramin sind häufig mit der Nebenwirkung eines verringerten Appetits und daraus folgend eines Gewichtsverlusts verbunden.
Nortryptilin soll als Nebenwirkung mit einer Gewichtszunahme verbunden sein.¹¹

Eine augmentierende Gabe niedriger Antipsychotika-Dosen könnte durch Stimulanzien ausgelöste Gewichtsabnahmen vermeiden helfen.
Während MPH häufig mit Appetitmangel einherging, zeigte Thioridazin als Nebenwirkung eine Appetitsteigerung.¹² Atypische Antipsychotika sollen eine noch stärkere Wirkung in Richtung Appetitsteigerung und metabolisches Syndrom zeigen.¹³
Eine Kombinationsbehandlung mit Antipsychotika und Psychostimulanzien wird immer häufiger eingesetzt. ¹⁴ Vereinzelt wurde auch eine gegenüber einer Stimulanzien-Monotherapie verbesserte Wirkung berichtet.¹³ Eine Registerstudie fand, dass 3,9 % der ADHS-betroffenen Kinder und Jugendliche, die Stimulanzien erhielten, mit atypischen Antipsychotika komedikamentiert wurden.¹⁵
Dies eröffnet die Option, durch eine Kombinationsmedikation einem zu starken Gewichtsverlust bei Stimulanzien entgegenzuwirken.

2.4. Medikamentenwahl bei Komorbiditäten zu ADHS¶

2.4.1. Angststörung komorbid zu ADHS¶

Atomoxetin kann helfen, komorbide Angstsymptome bei Kindern und Jugendlichen zu verringern.^16171819
Es wurde von positiven Effekten von Atomoxetin auf komorbide Angststörungen berichtet.²⁰

Eine Studie untersuchte die Kombinationsbehandlung von Atomoxetin mit SNRI und SSRI bei Erwachsenen mit ADHS und komorbider generalisierter Angststörung. Bei allen Probanden versagten SNRI oder SRI allein in Bezug auf die Verbesserung der Angstsymptome. Eine Kombinationsbehandlung von SNRI oder SSRI mit Atomoxetin zeigte deutliche Verbesserungen der Angstsymptomatik gegenüber der vorhergehenden Monotherapie mit SNRI/SSRI.²¹

Auch MPH kann bei Angstsymptomatik helfen, wobei die Verbesserung der Angstsymptomatik durch Atomoxetin etwas größer war.²² Ein Einzelfallbericht notierte bei einer 15-jährigen ADHS-Betroffenen, die auf Atomoxetin nicht ansprach, auf MPH mit Dysphorie reagierte und augmentierendes Clonidin nicht vertrug, langfristig eine gute Wirkung einer Kombinationsmedikation von Vortioxetin (10 mg / Tag) und MPH auf die stimulanzbedingte Angst und die ADHS-Symptomatik. Diese wurde mit hoher Verträglichkeit erreicht.²³

Eine Analyse der durch Elvanse adressierten Proteine zeigte Hinweise, dass Elvanse auch bei der Behandlung von Angstzuständen positiv mitwirken könnte.²⁴

2.4.2. Depression komorbid zu ADHS¶

2.4.2.1. Stimulanzien-Monotherapie als erster Schritt bei komorbider Depression und ADHS¶

Bei ADHS mit milder komorbider Depression sollte zunächst eine Monotherapie mit Stimulanzien vorgenommen werden. Stimulanzien wirken sehr viel schneller und haben vor allem keinerlei Absetznebenwirkungen, die bei Antidepressiva massiv sein können. In Anbetracht der schnellen Wirksamkeit von Stimulanzien kann dann beobachtet werden, ob durch die Beseitigung der ADHS-Problematik der die Depression treibende Stressor entfällt. Dies ist recht häufig der Fall.
Bei rund einem Drittel aller behandlungsresistenten Depressionen findet sich ein zuvor nicht diagnostiziertes ADHS.

Bei ADHS-Betroffenen mit komorbider Depression fand sich während der Zeit einer ADHS-Medikation ein um 20 % niedrigeres Depressions-Risiko als in der unmedikamentierten Zeit. Das 3-Jahres-Langzeitrisiko einer Depression verringerte sich um 43 %.²⁵
Eine Analyse der durch Elvanse adressierten Proteine zeigte Hinweise, dass Elvanse auch bei der Behandlung von Depression positiv mitwirken könnte.²⁴

Unsere Erfahrung ist, dass Elvanse im Rahmen einer ADHS-Behandlung größere Verbesserung depressiver Symptome zeigt als Methylphenidat.

2.4.2.2. Atomoxetin bei komorbider Depression und ADHS¶

2.4.2.2.1. Atomoxetin als Monotherapie¶

Ob Atomoxetin eine Wirkung auf Depression hat, ist umstritten. Es gibt Stimmen dagegen²⁶²⁷²⁸ wie dafür. Die Verbesserung der Depressionssymptome entsprach in einer Studie der von Paroxetin und Venlaflaxin.²⁹

2.4.2.2.2. Atomoxetin und Fluoxetin¶

Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie untersuchte die Kombinationsbehandlung mit Atomoxetin und Fluoxetin (einem SSRI) im Vergleich zur Monotherapie mit Atomoxetin bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und komorbiden Symptomen von Depression oder Angst. Die Studie fand keine relevanten Verbesserungen der ADHS-Symptomatik bei der Kombinationsbehandlung. Es fanden sich kleine Verbesserungen im Bereich der Symptomatik komorbider Depression durch Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie mit Atomoxetin, wobei letztere neben den ADHS Symptomen bereits die Depressions- und Angstsymptome verbesserte. Die Kombinationsbehandlung zeigte keine erhöhten Nebenwirkungen. Der Blutdruck bei der Kombinationstherapie war etwas stärker erhöht als bei der Monotherapie.¹⁹

2.4.2.2.3. Atomoxetin und Sertralin¶

Eine Studie fand Hinweise auf eine Wirkung von Atomoxetin zusammen mit Sertralin beim HTTLPR- (SERT) Genotyp s/s im Vergleich zu einer Sertralin-Monotherapie.³⁰

2.4.2.3. Escitalopram und MPH bei komorbider Depression zu ADHS¶

Eine Studie fand kein erhöhtes Risiko einer augmentierten Gabe von Escitalopram zu MPH bei ADHS, mit Ausnahme bei zusätzlicher komorbider TIC-Störungen.³¹

2.4.2.4. Fluoxetin und MPH bei komorbider Depression und ADHS¶

Eine Studie an ADHS-Betroffenen mit komorbider Depression, die durch MPH allein keine ausreichende Verbesserung der ADHS-Symptome zeigten, fand durch augmentierend gegebenes Fluoxetin bei fast allen Probanden deutliche Verbesserungen der ADHS-Symptomatik. Bei 40 % der Probanden genügte dazu bereits eine zusätzliche Gabe von unter 20 mg Fluoxetin. Erhöhte Nebenwirkungen zeigten sich nicht.³² Eine weitere Studie fand für Fluoxetin keine erhöhten Nebenwirkungen bei einer MPH-Medikation bei ADHS und eine deutlich geringeres Risiko im Vergleich zu Escitalopram bei komorbiden TIC-Störungen.³¹
Eine kombinierte Gabe von MPH und Fluoxetin verringerte bei Ratten Angstzustände und depressionsähnlichen Verhaltensweisen deutlich stärker als eines der beiden Medikamente allein.³³

Fluoxetin soll das einzige SSRI mit einer antriebssteigernden Wirkung sein. Als Monotherapie scheint es zur Behandlung von ADHS nicht geeignet. ⇒ Fluoxetin bei ADHS

Eine gemeinsame Gabe von MPH und Fluoxetin an jugendliche Ratten bewirkte eine erhöhte Sensitivität auf Belohnungsreize (was bei ADHS positiv sein dürfte) und eine erhöhte Ängstlichkeit und Stressempfindlichkeit (was bei ADHS nachteilig wäre) bei erwachsenen Tieren.³⁴ Es wurden jedoch gesunde Tiere und keine ADHS-Modelltiere getestet.

2.4.2.5. Selegilin und Lisdexamfetamin bei komorbider Depression¶

Eine Studie berichtet von einer erfolgreichen Komedikation von Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse) bei ADHS und komorbider Depression.³⁵ Eine weitere Studie zur Komedikation von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme.³⁶
Somit kann auch eine Kombinationsmedikation von Selegilin mit Stimulanzien bei ADHS in Betracht gezogen werden.

2.4.2.5. MAO-Hemmer und Stimulanzien bei komorbider Depression¶

Eine Studie zur Komedikation von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme,³⁶ entgegen der häufig angenommenen Problematik von Blutdruckkrisen.

2.4.3. Bipolar komorbid zu ADHS¶

MPH zusammen mit einem Stimmungsstabilisator erhöht das Risiko eines manischen Wechsels oder psychotischer Symptome nicht. Sind Stimulanzien unwirksam oder werden diese schlecht vertragen, scheint Atomoxetin eine Option zu sein.¹⁷

Eine Analyse der durch Elvanse adressierten Proteine zeigte Hinweise, dass Elvanse auch bei der Behandlung von bipolarer Störung positiv mitwirken könnte.²⁴

2.4.4. Aggression komorbid zu ADHS¶

Mehrere atypische Antipsychotika, insbesondere Risperidon, verbesserten Aggressionen wirksam. Einige Studien zeigten - entgegen der Warnungen der FDA, dass Stimulanzien Aggressionen verschlimmern könnten, dass Stimulanzien ebenso wie Antipsychotika Aggressionen, speziell bei hyperaktiven Kindern, wirksam verbesserten.³⁷

Eine Kombinationsbehandlung mit (niedrig dosierten) Antipsychotika und Psychostimulanzien kann insbesondere bei komorbider Aggressivität hilfreich sein, wenn eine Monotherapie mit Stimulanzien und eine Kombination von Stimulanzien mit verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Behandlung von Aggressionen nicht ausreichend waren.¹⁴ Verschiedene Expertengremien kamen zu dem Ergebnis, dass wenn komorbid zum ADHS bestehende Aggression (nicht: aus Stimulanzien folgende Aggression) durch die Verschreibung von Stimulanzien nicht ausreichend verbessert werden, die gleichzeitige Einnahme von atypischen Antipsychotika angezeigt ist, bei vorsichtiger Eindosierung.³⁸³⁹

Zur Komedikation von Antipsychotika und Psychostimulanzien siehe auch oben unter Gewichtsverlust.

2.4.5. Oppositionelles Trotzverhalten komorbid zu ADHS¶

Bei komorbidem oppositionellem Trotzverhalten ist Atomoxetin hilfreich.¹⁷

2.4.6. Verhaltensstörung / Conduct disorder (CD) komorbid zu ADHS¶

Bei komorbider Conduct disorder ist Atomoxetin hilfreich.¹⁷⁴⁰

Verhaltensstörung (Conduct disorder) wird daneben häufig behandelt mit:⁴⁰

• Antipsychotika
• Antidepressiva wie Imipramin, Desipramin, SSRI
• Lithium

Eine Studie fand bei Kindern und Jugendlichen, die in den Jahren 2005 bis 2013 eine Medikation mit Methylphenidat begannen, 67.595 Kinder, die eine Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika erhielten. Darunter war eine Kombination mit

• Risperidon (72 %)
• Pipamperon (15 %)
• Tiaprid (8 %)

Ein Viertel der Nutzer einer Kombinationstherapie von MPH und Antipsychotika bekam diese nur einmalig verschrieben.
Die Anwendung der Kombinationen von MPH mit Risperidon und Tiaprid war häufig geeignet (> 72 %), die Anwendung der Kombination MPH-Pipamperon dagegen nur selten geeignet (< 15 %).⁴¹

Bei komorbidem ODD und ADHS erwies sich eine Kombinationsbehandlung mit Risperidon und MPH als hilfreich⁴², ebenso bei komorbider Verhaltensstörung (CD).⁴³

2.4.7. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) komorbid zu ADHS¶

DMDD ist durch eine dauerhafte starke Reizbarkeit und hohe Impulsivität gekennzeichnet. ADHS tritt häufig komorbid auf.

Eine Studie fand eine positive Wirkung einer Kombinationstherapie von Aripiprazol und Methylphenidat Kindern mit komorbider DMDD und ADHS. Erhöhte Nebenwirkungen fanden sich nicht.⁴⁴

2.4.8. Borderline komorbid zu ADHS¶

Eine vergleichende Wirksamkeitsstudie an N = 22.601 Betroffenen von Emotional-Instabiler Persönlichkeitsstörung mit komorbidem ADHS zeigte, dass ADHS-Medikamente die einzige Medikamentengruppe waren, die das Suizidalitätsrisiko signifikant verringerten.⁴⁵

2.4.9. ASS komorbid zu ADHS¶

Medikation bei Autismus-Spektrums-Störung und komorbidem ADHS:

• MPH:
  • schlechtere Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung⁴⁶
  • schlechtere Wirkung und schlechteres Nebenwirkungsniveau als bei ADHS ohne ASS⁴⁷
• Atomoxetin:
  • schlechtere Wirkung auf ADHS-Symptome bei gleichem Verträglichkeitsniveau⁴⁶⁴⁷
• Guanfacin:
  • gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung, bei schlechterer Verträglichkeit⁴⁶
  • gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei ASD wie bei TD⁴⁷
• Amitriptylin:
  • in einer Dosierung von etwa 1 mg/kg/Tag bei vorsichtiger Anwendung Wirksamkeit bei⁴⁷
    • Schlaf, Angst, Impulsivität und ADHS, repetitivem Verhalten und Enuresis

Reine ASS-Medikation:
In den USA sind nur Risperidon und Aripiprazol von der FDA zur ASS-Behandlung zugelassen⁴⁷

• Risperidon
  • Hyperaktivität/Impulsivität bei Autismus oder mentaler Retardierung kann durch Stimulanzien wie durch Risperidon verbessert werden. Risperidon ist nicht allgemein für die Behandlung von ADHS zugelassen, könnte jedoch bei komorbidem Autismus in Betracht gezogen werden. Aufgrund des Potenzials für verstärkte Nebenwirkungen ist eine vorsichtige Dosierung für diese Symptomkombinationen erforderlich.²⁶
• Citalopram und Fluoxetin (SSRI):
  • schlechte Verträglichkeit und mangelnde Wirksamkeit bei repetitiven Verhaltensweisen⁴⁷
• Oxytocin:
  • zeigte keine Wirksamkeit⁴⁷
• Amitriptylin und Loxapin:
  • vielversprechend⁴⁷
• Loxapin:
  • in einer Dosierung von 5 bis 10 mg täglich in PET ähnlich wie atypisches Antipsychotikum, möglicherweise ohne Gewichts-Nebenwirkungen⁴⁷

2.4.10. Tic-Störungen komorbid zu ADHS¶

• Guanfacin⁴⁸
• Atomoxetin⁴⁸
• Selegilin⁴⁹
• Clonidin
  • wirkte bei Kindern mit ADHS und komorbiden Ticstörungen besser als Methylphenidat mit Halperidol.⁵⁰

Eine Analyse der durch Elvanse adressierten Proteine zeigte Hinweise, dass Elvanse auch bei der Behandlung von Tic-Störungen positiv mitwirken könnte.²⁴

Barkley berichtet in einem Vortrag von Vorteilen einer Kombination von Stimulanzien und Guanfacin (welches bei komorbiden Tics hilfreich sei), um der durch Stimulanzien verursachte Dämpfung des limbischen Systems und der damit einhergehenden verringerten Emotionswahrnehmung zu begegnen.⁵¹

Eine Studie fand eine gute Verbesserung der ADHS-Symptomatik durch Selegilin bei Kindern mit ADHS und komorbider Ticstörung über einen Testzeitraum von mehr als 6 Monaten. Nur 2 der 29 Probanden berichteten eine Verschlimmerung der Tics. Die Nebenwirkungen waren gering.⁴⁹ Eine andere Studie an 24 Kindern mit ADHS und komorbidem Tourette fand nur geringe Verbesserungen der ADHS-Symptomatik bei zugleich hoher Abbruchquote der Teilnehmer.⁵²

2.4.11. Zwangsstörung komorbid zu ADHS¶

Atomoxetin zeigte positive Effekte auf zwanghafte Verhaltensweisen.⁵³
Ein Bericht über 2 Kinder mit Zwang und AD(H)D (9 und 10 Jahre) deutete eine positive Wirkung einer Kombination aus Verhaltenstherapie, Sertralin und Guanfacin an.⁵⁴

2.4.12. Substanzmissbrauch / Sucht komorbid zu ADHS¶

Dass Stimulanzien bei ADHS das Suchtrisiko nicht erhöhen, sondern während der Einnahme deutlich verringern, ist laut dem aktualisierten europäischen Konsensus zur Diagnose und Behandlung von ADHS bei Erwachsenen von 2018²⁷ und anderen Quellen (Rückgang um rund 35 % in der mit Stimulanzien medikamentierten ggüber der unmedikamentierten Zeit⁵⁵ inzwischen gut belegt. Methylphenidat wird inzwischen als Behandlungssoption bei Suchstörungen betrachtet.⁵⁶ Ein Case-Report berichtet beispielhaft die Wirkung von Lisdexamfetamin bei einem ehemals Süchtigen.⁵⁷
Ein früherer Substanzmissbrauch ist daher normalerweise keine Kontraindikation für Stimulanzien.
Bei akutem komorbidem Amphetamin-Substanzmissbrauch ist Atomoxetin aufgrund der geringeren Missbrauchsgefahr vorteilhaft.¹⁷

Bei akutem THC oder Alkohol-Substanzmissbrauch ohne akute Amphetamin-Sucht halten wir das Risiko, dass ein Betroffener versucht, verschriebene Stimulanzien als Droge zu missbrauchen, für sehr gering.

2.4.13. Binge Eating komorbid zu ADHS¶

Eine Analyse der durch Elvanse adressierten Proteine zeigte Hinweise, dass Elvanse auch bei der Behandlung von Binge Eating positiv mitwirken könnte.²⁴

2.4.14. Chronische Schmerzen komorbid zu ADHS¶

Chronische Schmerzen sind eine bei ADHS überhäufige Komorbidität
Stimulanzien wie auch Atomoxetin⁵⁸ können bei ADHS-Betroffenen auch die chronischen Schmerzen verringern.

2.4.15. Enuresis komorbid zu ADHS¶

Duloxetin lindert komorbide Enuresis (Bettnässen) und stimulanzieninduzierte Dysphorie bei ADHS.
Ein Einzelfallbericht notierte eine Linderung einer komorbiden Enuresis (Einnässen), einer durch Stimulanzien verursachten Dysphorie und eine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten bei einem Jugendlichen mit ADHS.⁵⁹

2.4.16 Schlafprobleme und ADHS¶

ADHS-Betroffene leiden häufig an Schlafproblemen. Stimulanzien können Schlafprobleme verbessern (viele Betroffene berichten, dass sie seit der Einnahme von Stimulanzien einen deutlich verbesserten Schlaf haben). Bei manchen Betroffenen (wir schätzen ca. 5 bis 10 %) können geringe Dosen (14/ bis 1/3 einer Tageseinzeldosis) unretardiertes MPH auch das Einschlafen verbessern.
Stimulanzien können aber auch Schlafprobleme verursachen. Meist handelt es sich um Eindosierungsnebenwirkungen, die innerhalb der ersten Wochen wieder verschwinden. Manchmal handelt es sich um eine Folge einer zu späten Einnahme oder einer zu langen Wirkdauer der Medikamente aufgrund eines verlangsamten Abbaus. Zu letzterem siehe unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

Zur Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS siehe den ausführlichen Beitrag Schlafprobleme bei ADHS - Behandlung

2.4.16.1. Melatonin und Stimulanzien¶

Eine schwedische Kohortenstudie fand, dass zwei Drittel der Jungen und die Hälfte der Mädchen, die Melatonin erhielten, auch ADHS-Medikamente erhielten⁶⁰, was auf eine hohe Wirksamkeit von Melatonin bei ADHS-bezogenen Schlafproblemen hindeutet.
Mehr zu Melatonin als Medikament zur Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS unter Melatonin bei ADHS

2.4.16.2. Guanfacin (insb. abends)¶

Eine Betroffene berichtete uns gute Erfahrungen mit einer Einnahme von Guanfacin ca. 5 Stunden vor dem Schlafengehen. Müdigkeit ist eine häufige Nebenwirkung von Guanfacin, Guanfacin ist ein Pegelmedikament und wirkt fast den ganzen Tag, sodass auch am nächsten Tag noch eine positive Wirkung auf die ADHS-Symptome vorliegen sollte.

2.4.16.3. Amitriptylin¶

Amitryptilin in einer Dosierung von etwa 1 mg/kg/Tag bei vorsichtiger Anwendung zeigte Verbesserung von Schlaf, Angst, Impulsivität und ADHS, repetitivem Verhalten und Enuresis.⁴⁷

Wie bei allen serotonergen Antidepressiva sind Absetznebenwirkungen zu beachten und ein Ausschleichen zu empfehlen.

2.4.17. Bruxismus bei ADHS¶

Eine Case-Study berichtet eine positive Wirkung auf einen durch Atomoxetin verursachten Bruxismus.⁶¹

2.4.18. Komorbide Sozialphobie bei ADHS¶

Es wurde von positiven Effekten von Atomoxetin auf komorbide soziale Ängste berichtet.²⁰

2.4.19. SCT (Sluggish cognitive tempo)¶

In einer Untersuchung verbesserte Atomoxetin bei SCT 7 von 9 Symptomen des Kiddie-Sluggish Cognitive Tempo Interview (K-SCT) signifikant. Die Symptomverbesserung bei SCT war völlig unabhängig von den ADHS-Symptomen.⁶²

SCT-Betroffene sind zudem besonders häufig MPH-Nonresponder. Die Subtypen ADHS-HI und ADHS-I unterscheiden sich dagegen in der MPH-Respondingrate nicht.⁶³

2.4.20. Adipositas¶

Stimulanzien sind dafür bekannt, den Appetit zu verringern.
Atomoxetin ist von der FDA zur Behandlung von Adipositas zugelassen.⁵³

3. Unterschiedliche Wirkungsweisen von ADHS-Medikamenten¶

3.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT¶

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (d-AMP), l-Amphetamin (l-AMP) und Atomoxetin (ATX) binden mit unterschiedlicher Affinität an Dopamintransporter (DAT), Noradrenalintransporter (NET) und Serotonintransporter (SERT). Die Bindung bewirkt eine Hemmung der Aktivität der jeweiligen Transporter.⁶⁴

Bindungsaffinität: stärker bei kleinerer Zahl (KD = Ki)	DAT	NET	SERT
MPH	34 - 200	339	> 10.000
d-AMP (Elvanse, Attentin)	34 - 41	23,3 - 38,9	3.830 - 11.000
l-AMP	138	30,1	57.000
ATX	1451 - 1600	2,6 - 5	48 - 77

3.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion¶

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (AMP) und Atomoxetin (ATX) verändern extrazelluläres Dopamin (DA) und Noradrenalin (NE) in verschiedenen Gehirnregionen unterschiedlich stark. Tabelle basierend auf Madras,⁶⁴ modifiziert.

	PFC	Striatum	Nucleus accumbens	Cortex okzipital	Hypothalamus lateral	Hippokampus dorsal	Cerebellum
MPH	DA + NE (+)	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
AMP	DA + NE +	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
ATX	DA + NE +	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)

Hinweis: der NET bindet Dopamin etwas besser als Noradrenalin, der DAT bindet Dopamin sehr viel besser als Noradrenalin.
Gleichwohl erhöht Atomoxetin Dopamin nur im PFC und nicht überall, wo es an den NET bindet, sodass hier eine spezieller Wirkmechanismus vorzuliegen scheint.

4. Wirkdauer verschiedener ADHS-Medikamente¶

Siehe hierzu unter Medikamentenwirkdauer bei ADHS