Depression und Dysphorie bei ADHS

Autor: Ulrich Brennecke
Review 08/2024: Dipl.-Psych. Waldemar Zdero

Depression und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sind zwei verschiedene psychische Störungen, die jedoch Ähnlichkeiten aufweisen können. Eine Depression ist durch eine stärkere Beeinträchtigung der Stimmung gekennzeichnet, die durchgehend und unabhängig von Aktivität oder Inaktivität auftritt - insbesondere auch bei Dingen, die der Betroffene eigentlich mag. Im Gegensatz dazu ist Dysphorie bei Inaktivität ein typisches ADHS-Symptom, bei dem sich eine Beeinträchtigung der Stimmung nur in inaktiven Phasen zeigt.
Eine “echte” Depression ist eine eigenständige Störung, die selbstständig (ohne ADHS) oder komorbid neben ADHS (meist als Folge einer ADHS-bedingten dauerhaften Überlastung) besteht. Etwa jeder dritten behandlungsresistenten Depressionen liegt ein unerkanntes / unbehandeltes ADHS zugrunde.
Als Dysphorie bzw. Dysthymie wird eine lang anhaltende, chronische Verstimmung oder Niedergeschlagenheit bezeichnet.
Abzugrenzen von einer Dysphorie/Dysthymie ist die mittlere oder schwere Depression, die ein erheblich schwerwiegenderes Maß an depressiver Symptomatik ausweist, jedoch im Gegensatz zu Dysthymie / Dysphorie wesentlich seltener so lange anhält wie jene, sondern eher in wochen- bis monatelangen Phasen auftritt.

Neurophysiologisch gibt es Gemeinsamkeiten zwischen Depressionen und ADHS, insbesondere im Dopaminsystem, das bei beiden Störungen gestört sein kann. Bei Anhedonie spielen dopaminerge Schaltungen, die mit Belohnung und Motivation verbunden sind, eine wichtige Rolle.

Die Symptome einer Depression umfassen depressive Stimmung, Interessenverlust, Antriebsminderung, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, Selbstwertprobleme, Schuldgefühle, negative Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Weiter können körperliche Symptome wie Magenprobleme, Kopfschmerzen und Atemprobleme auftreten.
Die Schweregrade und Formen der Depression umfassen unter anderem leichte, mittlere und schwere Depressionen, leichte chronische Depressionen (Dysphorie/Dysthymie) und anlassbezogene Depressionen wie PMS/PMDS, Schwangerschaftsdepressionen und saisonale Depressionen im Winterhalbjahr.

Wie bei ADHS gibt es auch bei der Depression verschiedene Subtypen, wie die melancholische und die atypische Depression. Die melancholische Depression ist durch eine überhöhte endokrine Stressantwort gekennzeichnet, während bei der atypischen Depression eine abgeflachte endokrine Stressantwort vorliegt. Etwa die Hälfte der schwer depressiven Patienten hat einen erhöhten Cortisolspiegel. Burnout-Patienten haben einen niedrigeren Cortisolspiegel.
Bei der melancholischen Depression sind die CRH- und Vasopressin-Neuronen im Hypothalamus von depressiven Patienten erhöht. Eine mögliche Behandlungsmethode sind MR-Antagonisten. Bei der atypischen Depression besteht dagegen eine Hypocortisolismus-Korrelation.

Chronischer Nikotin- und Alkoholkonsum erhöhen das Risiko für Depressionen, wobei Alkoholkonsum auch den Serotoninspiegel im Gehirn beeinflusst.

Insgesamt gibt es noch viele offene Fragen und weiteren Forschungsbedarf bezüglich der neurophysiologischen Korrelate von Anhedonie und Depression sowie deren Diagnostik und Differentialdiagnose.

• 1. Depression oder ADHS – Differentialdiagnostik und Behandlung
  • 1.1. Dysphorie
  • 1.2. Dysphorie / Dysthymie bei Inaktivität als ADHS-Symptom
  • 1.3. Dysphorie als Stresssymptom
  • 1.4. Behandlungsresistente Depression verbirgt häufig unerkanntes ADHS
  • 1.5. Behandlungsreihenfolge: Schwere Depression vor ADHS vor Dysphorie
  • 1.6. Depression bei Kindern mit ADHS
• 2. Neurophysiologische Gemeinsamkeiten von Depression und ADHS
  • 2.1. Dopamin bei Depression
  • 2.2. Niedriger hedonischer Tonus bei ADHS und Depression
• 3. Symptome von Depression
  • 3.1. Diagnostische Manuale bei Depression
    • 3.1.1. Depression nach ICD 10
      • 3.1.1.1. Hauptsymptome
      • 3.1.1.2. Zusatzsymptome
    • 3.1.2. Depressives somatisches Syndrom nach ICD 10
    • 3.1.3. Major Depression nach DSM 5
    • 3.1.4. Persistierende depressive Störung (Dysphorie, Dysthymie) nach DSM 5
    • 3.1.5. Prämenstruelle Dysphorie (PMS, PMDS, BMDD)
      • 3.1.5.1. Darstellung nach Coryell
      • 3.1.5.2. Darstellung nach Pinkerton
  • 3.2. Gesamtliste der bei Depression möglichen Symptome
    • 3.2.1. Depressive Wahrnehmung
    • 3.2.2. Müdigkeit und Schlafprobleme
    • 3.2.3. Selbstwertprobleme
    • 3.2.4. Angst
    • 3.2.5. Schuldgefühle
    • 3.2.6. Anhedonie
    • 3.2.7. Nichts mehr fühlen können
    • 3.2.8. Antrieb verringert
    • 3.2.9. Innere Unruhe / Agitiertheit
    • 3.2.10. Zeitwahrnehmungsstörung / Jetzt ist immer
    • 3.2.11. Kognitive Beeinträchtigung
    • 3.2.12. Innere Leere
    • 3.2.13. Entscheidungsprobleme
    • 3.2.14. Wahnhaftes denken
    • 3.2.15. Suizidgedanken
    • 3.2.16. Körperliche Symptome
• 4. Schweregrade und Formen der Depression
  • 4.1. Schwere der Depression
  • 4.2. Subtypen der Depression: melancholische und atypische Depression
    • 4.2.1 Melancholische Depression (früher: “endogene”, “neurotische” oder “reaktive”Depression)
      • 4.2.1.1. Cortisolstressantwort bei melancholischer (internalisierender) Depression: erhöht
      • 4.2.1.2. Unterschied Depression / ADHS in Bezug auf Corticoidrezeptoren und DST
      • 4.2.1.3. Medikation melancholischer (internalisierender) Depression
    • 4.2.2. Atypische Depression
      • 4.2.2.1. Cortisolstressantwort bei atypischer Depression: abgeflacht
      • 4.2.2.2. Medikation atypischer (externalisierender) Depression
  • 4.3. Saisonale Depression (SAD)
• 5. Hypothesen zur Entstehung von Depressionen
  • 5.1. Hypothese der Depression als Folge einer chronischen Stressexposition
    • 5.1.1. Veränderungen der HPA-Achse
    • 5.1.2. Veränderungen von Dopamin in VTA und Nucleus accumbens
  • 5.2. Corticosteroid-Rezeptor-Hypothese der Depression
  • 5.3. CRH-Rezeptor-Hypothese der Depression
  • 5.4. Noradrenalinrezeptor-Hypothese der Depression
  • 5.5. Monoamin-Hypothesen der Depression
    • 5.5.1. Serotoninmangel-Hypothese / Noradrenalinmangel-Hypothese der Depression
    • 5.5.2. Serotoninüberschuss und Noradrenalinüberschuss und Depression
    • 5.5.3. Dopamin und Depression
      • 5.5.3.1. Dopaminmangel bei Depression durch S-ASM-Überschuss
      • 5.5.3.2. (Manche) Antidepressiva wirken via S-ASM-Hemmung (FIASMA)
  • 5.6. Immunologische Hypothese der Depression
    • 5.6.1. IFN-α kann Depression auslösen
      • 5.6.1.1. Wirkungspfade von IFN-α
      • 5.6.1.2. Wie IFN-α neurophysiologisch Depression auslöst (Kynurenin/ Glutamat-Hypothese der Depression)
      • 5.6.1.3. Wirkungen von IFN-gamma
    • 5.6.2. IL-6
    • 5.6.3. Stress bewirkt Depression mit korrelierend erhöhten Entzündungswerten
    • 5.6.4. NF-kB
  • 5.7. Kindling-Hypothese der Depression
  • 5.8. Neurotrophin-Hypothese der Depression
  • 5.9. Neurodegenerative Hypothese der Depression
  • 5.10. NRF2-Hypothese der Depression
  • 5.11. Three-Hit-Hypothese der Depression
  • 5.12. Chronischer Nikotinkonsum erhöht das Depressionsrisiko
  • 5.13. Chronischer Alkoholkonsum erhöht das Depressionsrisiko
  • 5.14. Der Endocannabinoid-Pfad der Depression
• 6. Neurophysiologische Korrelate von Depressionssymptomen
  • 6.1. Neurophysiologische Korrelate von Anhedonie
  • 6.2. Neurophysiologische Korrelate von Depression
• 7. Depression und Stress
  • 7.1. Betroffene Hypothalamus-Hypophysen-Achsen
  • 7.2. Depressionssymptome und Cortisoltagesrhythmus
  • 7.3. Untersuchungen zu Cortisol bei Depression
    • 7.3.1. Depression und Cortisol bei Frauen
    • 7.3.2. Depression und Cortisol bei Kindern
    • 7.3.3. Cortisolstressantwort bei Asthma moduliert durch depressive Stimmung
  • 7.4. Untersuchungen zu anderen Stresshormonen bei Depression
  • 7.5. Depression und Testosteron
• 8. Diagnostik der Depression
  • 8.1. Diagnostische Manuale
  • 8.2. Endokrine Funktionstests
  • 8.3. Online-Selbsttests
• 9. Differentialdiagnostik von Depression und ADHS

1. Depression oder ADHS – Differentialdiagnostik und Behandlung¶

In Abgrenzung zur Dysphorie ist eine Depression mit einer wesentlich stärkeren Stimmungsbeeinträchtigung verbunden, die in Abgrenzung zum ADHS-Symptom der Dysphorie (nur) bei Inaktivität nicht nur in Phasen der Inaktivität, sondern durchgängig auftritt.
Vereinfacht gesagt ist Dysphorie bei Inaktivität ein lang anhaltendes (schon jahrelang bestehendes oder immer bestehendes) Grau, das jedoch bei spannenden Aktivitäten regelmäßig vergessen wird und vor allem an ruhigen Abenden, Wochenenden oder in den ersten (aktivitätsfreien) Urlaubstagen deutlich hervortritt. Depression ist dagegen in ihrer mittelschweren bis schweren Ausprägung ein tiefes Schwarz, das phasenweise über Wochen oder Monate auftritt und das auch bei oder durch Aktivität kaum verdrängt werden kann.

Eine echte Depression ist kein originäres Symptom einer ADHS, sondern ein eigenständiges Störungsbild, kann jedoch die Folge einer dauerhaften Überlastung aufgrund von ADHS sein und in diesem Fall durch eine ADHS-Behandlung wirksam bekämpft werden.
Bei ADHS sind die basalen Cortisolwerte verringert. Bei stationär behandelten Depression sind die basalen Cortisolwerte dagegen erhöht (wie auch, etwas weniger stark, bei stationär behandelten Angststörungen und Zwangsstörungen).¹
Emotionale Dysregulation, Reizbarkeit, Wut und Unruhe bei ADHS korrelieren mit ADHS-spezifischen Genen und nicht mit Genen, die spezifisch mit affektiven Störungen (Depression) verbunden sind.²

Auch allein Depressions-Betroffene weisen ein klinisch relevantes Ausmaß an ADHS-Symptomen auf, wie:³

• exekutiver Dysfunktion
• verminderte kognitive Aufmerksamkeitsleistungen.

Eine Diskriminanzfunktionsanalyse anhand selbstberichteter Symptome von MDD, ADHS und exekutiver Dysfunktion erkannte alle Gesunden korrekt und MDD- und ADHS-Betroffene relativ gut (85 % bzw. 82 %). Komorbide MDD + ADHS war mit den üblichen Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Symptome von MDD und ADHS nicht von einer einzelnen MDD oder ADHS zu unterscheiden (0 % korrekt), was sich durch die Einbeziehung von Fragen zur exekutiven Funktionsstörung deutlich verbesserte (42 % korrekte Vorhersagen).³

Depression und ADHS unterscheiden sich anhand von:³

• kognitiver Flexibilität
• Initiierung
• Inhibition
• Metakognition

Während ADHS insbesondere von Problemen mit der kognitiven Kontrolle gekennzeichnet ist, ist Depression von einem niedrigen Belohnungsstreben gekennzeichnet.⁴

1.1. Dysphorie¶

Nahezu jeder ADHS-Betroffene leidet an einer dysphorischen Symptomatik. Umgekehrt ist Dysphorie auch ohne ADHS anzutreffen. Insofern ist eine Dysphorie kein Beweis für ADHS, aber ein stetiger Begleiter einer bestehenden ADHS.

Kennzeichen von Dysphorie

• wenig Energie und Antrieb
• geringes Selbstwertgefühl
• geringe Kapazität für Freude im täglichen Leben (Anhedonie)
• Dauer von 2 Jahren und mehr

1.2. Dysphorie / Dysthymie bei Inaktivität als ADHS-Symptom¶

Als ADHS-Symptom nennen die Wender-Utah Kriterien das Symptom der Dysphorie bei Inaktivität. DSM und ICD benennen dieses Symptom dagegen nicht. Unserer Auffassung nach ist Dysphorie (nur) bei Inaktivität ein originäres phänotypisches ADHS-Symptom und von dem Störungsbild der Depression oder Dysphorie abzugrenzen.

1.3. Dysphorie als Stresssymptom¶

Der Stressnutzen von Dysphorie bei Inaktivität ist, den Betroffenen in Anbetracht eines vorhandenen lebensbedrohlichen Stressors aktiv zu halten. Inaktivität verringert die Wahrscheinlichkeit der Bewältigung einer lebensbedrohlichen Gefahr. Die emotionale Stimmung ist ein sehr starker Aktivitätslenker. Lebewesen versuchen eine positive, angenehme Stimmung zu erreichen und zu erhalten und eine negative Stimmung zu vermeiden.
Dies erklärt, warum die Stimmung bei lang anhaltendem starkem Stress oder ADHS nur in Momenten der Passivität absinkt. Es wäre für das Überleben des Individuums nicht förderlich, wenn seine Stimmung auch in den Phasen der aktiven Bekämpfung des Stressors verringert wäre.
Entspannung, Genuss, Erholung sind in Zeiten einer relevanten Bedrohung nicht überlebensförderlich. Dies könnte den Nutzen der mit Dysphorie und Depression verbundenen Anhedonie erklären.

Insofern ist Dysphorie ein funktionales Stresssymptom, während die Symptome einer ausgewachsenen Depression eher dysfunktional sind, da sie nicht mehr dazu beitragen, den Kampf gegen den Stressor zu unterstützen.

1.4. Behandlungsresistente Depression verbirgt häufig unerkanntes ADHS¶

Bei 160 Erwachsenen mit einer behandlungsresistenten Depression wurde in einer Studie bei 34 % ein zuvor nicht diagnostiziertes ADHS festgestellt.⁵ Dies deckt sich mit Angaben aus anderen Quellen.⁶

Scheinbar besteht bei therapieresistenten Depressionen häufig eine unerkannte ADHS-Störung. Die mit unbehandeltem ADHS einhergehende Überlastung kann eine (Überlastungs-)Depression verursachen. Unabhängig davon fand eine Studie bei 58 % der stationären Psychiatriepatienten ein (in der Regel bis dahin nicht diagnostiziertes) ADHS.

Es gibt Hinweise, dass ADHS eine kausale Ursachenwirkung hat für ein erhöhtes Risiko von:⁷

• schwerer klinischer Depression
• posttraumatischer Belastungsstörung
• Suizidversuchen
• Anorexia nervosa

Es fanden sich keine Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang zwischen ADHS und:⁷

• bipolarer Störung
• Angst
• Schizophrenie

1.5. Behandlungsreihenfolge: Schwere Depression vor ADHS vor Dysphorie¶

Eine echte mittlere oder schwere Depression (siehe hierzu unten unter melancholischer / atypischer Depression) sollte priorisiert behandelt werden.
Bei einer leichten Depression im Sinne einer Dysphorie / Dysthymie sollte dagegen ein komorbid bestehendes ADHS priorisiert behandelt werden, da durch die Beseitigung der ADHS-typischen Überlastung und der ADHS-typischen Symptome die ADHS-eigene Dysphorie sich oft mit vermindert.
Bei der Behandlung von dysphorischen Symptomen einer ADHS sind nach den uns zugänglichen Berichten Amphetaminmedikamente (Elvanse) gegenüber Methylphenidat meist überlegen.
Serotoninwiederaufnahmehemmer sind bei ADHS-I (ohne Hyperaktivität) grundsätzlich kontraindiziert, bei ADHS-HI (mit Hyperaktivität) können sie dagegen angezeigt sein.
⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS im Beitrag ⇒ Medikamente bei ADHS – Übersicht

Bei Depression wird üblicherweise eine Psychotherapie als erste Behandlungsoption betrachtet.⁸ Dies scheint jedoch lediglich auf einem indirekten Vergleich von Studien zu beruhen, bei denen die psychotherapeutisch behandelten Fälle leichter waren als die medikamentös behandelten Fälle (Metastudie, k = 92 RTC).⁹

1.6. Depression bei Kindern mit ADHS¶

Eine spätere Depression wurde bei Kindern mit ADHS durch die Intensität der Anhedonie in der Kindheit vorhergesagt.¹⁰ Depression scheint zudem erheblich geschlechtsspezifisch zu sein.

2. Neurophysiologische Gemeinsamkeiten von Depression und ADHS¶

2.1. Dopamin bei Depression¶

Als Ursache von Depressionen wird vorrangig eine Störung des Noradrenalin- und Serotoninstoffwechsels im Gehirn angenommen.
Immer mehr Studien deuten darauf hin, dass ebenso Störungen des Dopaminsystems (wie sie auch bei ADHS bestehen) Depressionssymptome verursachen können.

Mehr hierzu unter Depression als dopaminerge Störung

2.2. Niedriger hedonischer Tonus bei ADHS und Depression¶

Bei Anhedonie spielen die mit Belohnung und Motivation verbundenen dopaminergen Schaltungen eine Schlüsselrolle bei der Aufrechterhaltung des hedonischen Tonus, insbesondere Bottom-up- und Top-down-Projektionen in das dopaminerge System von¹¹

• PFC
• lateraler Habenula
• ventralem Tegmentum.

Bei Depression, ADHS und Suchverhalten ist die Fähigkeit, Freude zu empfinden, verringert (“Low hedonic tone”).¹¹¹²

3. Symptome von Depression¶

3.1. Diagnostische Manuale bei Depression¶

Diagnostische Manuale (DSM, ICD) beinhalten nicht die Gesamtheit aller Symptome, die bei einer Störung auftreten können, sondern lediglich diejenigen davon, die eine Störung besonders gut von anderen abgrenzen. Diagnostische Manuale sind daher lediglich zur Diagnostik, nicht aber zur Behandlung einer Störung sinnvoll.

3.1.1. Depression nach ICD 10¶

Die Darstellung der Symptome zur Diagnostik der Depression nach ICD-10 stammt aus den S-3-Leitlinien 2015.¹³

3.1.1.1. Hauptsymptome¶

• depressive, gedrückte Stimmung
• Interessenverlust und Freudlosigkeit
• Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft selbst nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitätseinschränkung

Mindestens zwei davon müssen mindestens zwei Wochen anhalten.

3.1.1.2. Zusatzsymptome¶

• verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
• negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
• Schlafstörungen
• verminderter Appetit

Leichte Episode: 2 Zusatzsymptome.
Mittlere Episode: 3 bis 4 Zusatzsymptome.
Schwere Episode: 5 und mehr Zusatzsymptome.

3.1.2. Depressives somatisches Syndrom nach ICD 10¶

• Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten
• mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
• frühmorgendliches Erwachen, zwei oder mehr Stunden vor der (gewohnten) Zeit
• Morgentief
• der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit
• deutlicher Appetitverlust
• Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat
• deutlicher Libidoverlust

Anmerkung:
Bei der eher selteneren atypischen Depression ist statt frühmorgendlichem Erwachen eine andauernde Tagesmüdigkeit üblich sowie anstatt einem Morgentief ein Abendtief. Dies wird von ICD 10 jedoch nicht berücksichtigt.

3.1.3. Major Depression nach DSM 5¶

Innerhalb von 2 Wochen müssen 5 oder mehr der nachfolgenden Symptome fast jeden Tag auftreten.
Eines davon muss depressive Stimmung oder Verlust von Interesse oder Freude sein.¹⁴

• Depressive Stimmung fast den ganzen Tag
• Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages
• Signifikante (> 5 %) Gewichtszu- oder abnahme oder verminderter oder gesteigerter Appetit
• Insomnia (Ein- oder Durchschlafstörung) oder Hypersomnie (Schlafsucht)
• Von anderen beobachtete psychomotorische Unruhe oder Retardierung (nicht selbst berichtet)
• Müdigkeit oder Antriebslosigkeit
• Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle
• Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder Unentschlossenheit
• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord, Selbstmordversuch oder einen bestimmten Plan, um Selbstmord zu begehen

3.1.4. Persistierende depressive Störung (Dysphorie, Dysthymie) nach DSM 5¶

Über 2 Jahre oder länger besteht für mehrere Tage über die meiste Zeit des Tages eine

• depressive Stimmung

sowie zusätzlich mindestens 2 der folgenden Symptome:

• Geringer Appetit oder übermäßiges Essen
• Insomnie (Ein- oder Durchschlafstörung) oder Hypersomnie (Schlafsucht)
• Wenig Energie oder Müdigkeit
• Geringes Selbstvertrauen
• Konzentrationsstörungen oder Schwierigkeiten, Entscheidungen zu fällen
• Gefühle der Hoffnungslosigkeit

3.1.5. Prämenstruelle Dysphorie (PMS, PMDS, BMDD)¶

3.1.5.1. Darstellung nach Coryell¶

Mindestens 5 der folgenden Symptome¹⁴

• treten in der Woche vor der Menstruation auf und
• lassen innerhalb von wenigen Tagen nach Einsetzen der Menstruation nach und
• verschwinden in der Woche nach der Menstruation ganz oder fast

Mindestens 1 der 5 Symptome aus der Teilgruppe 1:

• Deutliche Stimmungsschwankungen (z.B. plötzlich traurig oder weinerlich)
• Ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte
• Ausgeprägte depressive Stimmung, Hoffnungslosigkeit oder fehlende Selbstachtung
• Deutliche Angst, Spannung oder ein nervöses Gefühl

Mindestens 2 der 5 Symptome aus der Teilgruppe 2:

• Vermindertes Interesse an gewohnten Aktivitäten
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Wenig Energie oder Müdigkeit
• Deutliche Veränderung im Appetit, übermäßiges Essen oder spezieller Heißhunger
• Insomnie (Ein- oder Durchschlafstörung) oder Hypersomnie (Schlafsucht)
• Gefühl, überfordert zu sein oder die Kontrolle zu verlieren
• Körperliche Symptome wie Brustspannen oder Schwellungen, Gelenk- oder Muskelschmerzen, ein Gefühl des Aufgedunsenseins und Gewichtszunahme

Die Wahrscheinlichkeit von PMDS steigt vor der Menopause an.

3.1.5.2. Darstellung nach Pinkerton¶

Mindestens 5 der folgenden Symptome¹⁵

• Beginn 7 bis 10 Tage vor der Menstruation
• Ende mit Eintritt der Menstruation, oder nachlassen spätestens in der folgenden Woche

Mindestens 1 der 5 Symptome aus der Teilgruppe 1:

• Deutliche Stimmungsschwankungen (z.B. plötzliche Traurigkeit)
• Ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte
• Ausgeprägte depressive Verfassung, Gefühl der Hoffnungslosigkeit oder Gedanken über fehlende Selbstachtung
• Deutliche Angst, Spannung oder ein nervöses Gefühl

Mindestens 2 der 5 Symptome aus der Teilgruppe 2:

• Vermindertes Interesses an Alltagsaktivitäten, was möglicherweise zum sozialen Rückzug führt
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Wenig Energie oder Müdigkeit
• Deutliche Veränderungen im Appetit, übermäßiges Essen oder spezieller Heißhunger
• Insomnia (Durchschlafstörung) oder Hypersomnie (Schlafsucht)
• Gefühl der Überforderung oder des Kontrollverlusts
• PMS begleitende körperliche Beschwerden (z.B. Empfindlichkeit der Brust, Ödem)

3.2. Gesamtliste der bei Depression möglichen Symptome¶

Die nachfolgende Auflistung umfasst die meisten bei Depression möglichen Symptome. Die Darstellung basiert maßgeblich auf Niklewski, Riecke-Niklewski.¹⁶ Nicht jeder Depressive hat alle genannten Symptome (wie auch bei ADHS nicht jeder Betroffene alle der möglichen Symptome hat).

3.2.1. Depressive Wahrnehmung¶

• länger andauernd
  • Wochen, Monate, Jahre
  • nicht nur kurzfristig negative Affekte wie
    • Zorn
    • Ärger
• Schwarz sehen
• gedrückte oder depressive Stimmung mit Tagesrhythmus
  • Stimmungstief morgens nach dem Aufstehen
    • melancholische / psychotische Depression
    • Regelfall
    • häufig überhöhte Cortisolstressantwort
  • Stimmungstief in erster Nachthälfte
    • atypische Depression
    • seltener
    • häufig abgeflachte Cortisolstressantwort
• Unterschiede zwischen Gefühlen verringert
• häufiges anlassloses Weinen
• Gefühl der Sinnlosigkeit

3.2.2. Müdigkeit und Schlafprobleme¶

• atypische Depression:
  • ständige Tagesmüdigkeit
• melancholische / psychotische Depression:
  • kurzer Schlaf
  • Erwachen in 2. Nachthälfte (mit Einsetzen des Anstiegs des basalen Cortisolspiegels)

Schlafprobleme sind bei ADHS ebenfalls erhöht.

Zum Risiko der Erhöhung von Schlafproblemen durch verschiedene Antidepressiva siehe ⇒ Schlafstörende Wirkung von Medikamenten im Beitrag ⇒ Schlafprobleme bei ADHS im Abschnitt ⇒ Nichtmedikamentöse Behandlung und Therapie von ADHS im Kapitel ⇒ Behandlung und Therapie.

3.2.3. Selbstwertprobleme¶

• Wertlosigkeitsgefühl
• Unsicherheitsgefühl
  • Sicher sein, dass einem nichts mehr gelingt
• Abwertung eigener Leistungen

Selbstwertprobleme sind bei ADHS ebenfalls sehr häufig.

3.2.4. Angst¶

• Angst alles falsch zu machen
• Versagensängste
  • auch bei Dingen, die
    • früher problemlos bewältigt wurden
    • objektiv weiter bewältigt werden
• Trennungs- und Verlustängste
• Angst vor Einsamkeit
• Angst zu verarmen
• Somatische Angstzustände
  • Panikattacken
  • keine Luft mehr bekommen
  • Enge im Brustkorb
  • Enge im Hals
  • Schluckbeschwerden
  • Schmerzen in Herzgegend

Angst ist bei ADHS ebenfalls sehr häufig.

3.2.5. Schuldgefühle¶

• Angst vor den Folgen eigener Fehler
• Glaube, dass Strafe erforderlich wäre

3.2.6. Anhedonie¶

• Freudlosigkeit
• Unfähigkeit, Freude zu empfinden
• lang andauernd
  • nicht nur einzelne Tage (das hat jeder mal)
• führt in negatives Lebensgefühl und Lebensüberdruss

Anhedonie tritt bei ADHS ebenfalls erhöht auf.

3.2.7. Nichts mehr fühlen können¶

• auch negative Gefühle nicht mehr wahrnehmen können
• Gefühl der Gefühllosigkeit
• Emotionen sind flach
• emotionale Erstarrung
  • freudlos
  • lustlos
  • hoffnungslos
  • mutlos
  • energielos
  • antriebslos
  • teilnahmslos
• keine Hoffnung, wieder positiv und stark fühlen zu können
• Erinnerung an frühere intensive Freude und Trauer ist abstrakt und intellektuell
• Erinnerungen an frühere Erfahrungen bleibt ohne Nachempfinden der damaligen Emotionen

Emotionsarmut tritt bei ADHS ebenfalls erhöht auf. Mehr hierzu unter ⇒ Selbstwahrnehmungsstörungen als ADHS-Symptom im Beitrag ⇒ Gesamtliste der ADHS-Symptome nach Erscheinungsformen im Kapitel ⇒ Symptome.

3.2.8. Antrieb verringert¶

• Lebensenergie fehlt
• jede Bewegung ist zu viel
• Kraft für einfache Alltagstätigkeiten fehlt
• als müsste man durch Wasser laufen
• Hemmung betrifft
  • körperliche Aktivitäten
  • geistige Aktivitäten

Antriebsprobleme sind bei ADHS ebenfalls sehr häufig.

3.2.9. Innere Unruhe / Agitiertheit¶

• quälende Unruhe erschwert gerichtete Aktivität
• getrieben sein
• innere Anspannung
  • schreckhaft
  • übererregt
  • spannungsabbauendes Verhalten
    z.B.
    • zielloses hin- und herlaufen
• intensive Mimik und Gestik
• leicht verwechselbar mit übertriebenem Jammern oder absichtlichem Mitleid heischen

Innere Unruhe tritt bei ADHS in verwechselbarer Form sehr häufig auf.

3.2.10. Zeitwahrnehmungsstörung / Jetzt ist immer¶

• Zeitabschätzung ist erschwert
  • Zeit vergeht nicht/steht still
  • Tritt bei ADHS ebenfalls sehr häufig auf, allerdings meist in anderer Form (Zeitwahrnehmung hat anderen Fokus)
• momentane Wahrnehmungen werden als endgültig aufgefasst (jetzt ist immer)

Zeitwahrnehmungsprobleme sind bei ADHS in identischer Form ebenfalls sehr häufig auf, siehe ⇒ Zeitwahrnehmungsprobleme bei ADHS (Chronasthenie) im Beitrag ⇒ Gesamtliste der ADHS-Symptome nach Erscheinungsformen im Kapitel ⇒ Symptome.

3.2.11. Kognitive Beeinträchtigung¶

• Aufmerksamkeit beeinträchtigt
• Konzentration beeinträchtigt
• Gedächtnis beeinträchtigt

Aufmerksamkeitsprobleme sind bei ADHS zentrale Symptome.

3.2.12. Innere Leere¶

Tritt bei ADHS ebenfalls auf.

3.2.13. Entscheidungsprobleme¶

• Entscheidungsfindung gestört
• selbst kleine Entscheidungen überfordern
• Angst vor Fehlern, Versagensängste, Schuldgefühle, Konzentrationsprobleme, Perfektionismus verschärfen Entscheidungsprobleme.

Entscheidungsprobleme sind ein häufiges ADHS-Symptom und treten bei ADHS-I häufiger auf als bei ADHS-HI und ADHS-C.
ADHS-I korreliert nach unserem Eindruck erhöht mit melancholischer Depression, ADHS-HI (mit Hyperaktivität / Impulsivität) korreliert dagegen eher mit atypischer Depression.

3.2.14. Wahnhaftes denken¶

Kennzeichen psychotischer Depression.
Wahn ist eine durch eine Erkrankung verursachte objektiv falsche Überzeugung, die von anderen Menschen nicht geteilt wird. Wahngedanken betreffen meist Urängste. Die Betroffenen sind vom Wahrheitsgehalt der Wahngedanken überzeugt.

Angst um

• Seelenheil (Angst, verrückt zu werden)
• Gesundheit (Angst vor unheilbaren Krankheiten)
• Leben (Angst vor nahem Tod)
• Verarmung (Angst, alles zu verlieren)
• Sünde (Angst, gesündigt zu haben)
• Schuld (Angst, unverzeihliches getan zu haben)
• Selbstwert (Angst, völlig wertlos / nichtig zu sein)
• Verfolgungswahn

3.2.15. Suizidgedanken¶

Gedankliches befassen mit Themen, die sich stufenweise auf Tod hinbewegen. Ablauf kann innerhalb von Stunden oder Monaten erfolgen.

• Schluss machen (meist zunächst noch nicht auf Tod bezogen)
• Erste Gedanken an Selbsttötung
• Sondierung von Selbsttötungsarten
• Sammeln von Tabletten, prüfen von Hochhäusern, Brücken etc.
• Gegenstände des Lebens erhalten immer den Kontext der Selbsttötung
• Versuch geht oft Zustand innerer Ruhe voraus
  • Äußerlich kann unmittelbar vor Versuch der Eindruck einer Besserung entstehen

10 bis 15 % aller unbehandelten Betroffenen einer schweren Depression töten sich selbst.

3.2.16. Körperliche Symptome¶

• somatische körperliche Angstsymptome
• Libido lässt nach / verschwindet
  • selten: erhöhte Libido; zuweilen auch nur zu Beginn einer Depression als Gegenbewegung, um noch etwas zu spüren
  • häufig weitere sexuelle Probleme
    • Erektionsprobleme
    • trockene Vagina
    • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
    • Orgasmusschwierigkeiten
• Stimmungstiefs mit typischem Tagesrhythmus (morgens oder nachts)
• Magenprobleme
  • aufstoßen
  • Oberbauchschmerzen
  • Druckgefühle
  • Übelkeit
  • Brechreiz
  • Verstopfung
  • eher selten Durchfall
• Spannungs- / Druckkopfschmerzen
• Spannungsgefühl der Kopfhaut (vor allem bei Frauen)
• starker Juckreiz am Kopf (vor allem bei Frauen)
• Atemprobleme
• Schmerzen im Herzbereich
  • Stiche
  • Brennen
  • Ziehen
  • Enge im Brustkorb
  • Herzunregelmäßigkeiten werden intensiver wahrgenommen
    (kardiologische Absicherung gleichwohl erforderlich)
• Schluckprobleme
• Allgemeine, nicht konkrete Schmerzen
• Hypochondrie
  • Angst vor unheilbarer Krankheit
• deutliche Appetitlosigkeit
• Gewichtsabnahme oder Gewichtszunahme („Kummerspeck“),

4. Schweregrade und Formen der Depression¶

4.1. Schwere der Depression¶

• Leichte und mittelschwere Depression
• Schwere Depression (Major Depression)
• Dysphorie / Dysthymie (leichte chronische Depression)
  Dysphorie und Dysthymie werden im Folgenden einheitlich als Dysphorie bezeichnet.
  • länger anhaltend bis lebenslang
    • schwächere Intensität der vorhandenen Symptome
  • Abgrenzung zu ADHS: dort nur bei Inaktivität
• Anlassbezogene Depressionen
  • PMS/PMDS: depressive Symptome immer in den 2 Wochen vor der Menstruation, nicht in den anderen 2 Wochen
    • Hinweis auf Östrogene als Auslöser
  • Schwangerschaftsdepression
  • Stillzeitdepression
  • Jahreszeitlich: im Winterhalbjahr
    • überdurchschnittlich häufiges auftreten von¹⁶
      • Hypersomnie (Schlafsucht)
      • Kohlenhydrathunger
    • Hinweis auf D3-Mangel oder Melatoninmangel als Auslöser
    • Regionales auftreten bei¹⁶
      • 20 % der Bevölkerung in Alaska, 64. Breitengrad
      • 12,5 % der Bevölkerung in New York, 41. Breitengrad
      • 2,6 % der Bevölkerung in Florida, 28. Breitengrad

4.2. Subtypen der Depression: melancholische und atypische Depression¶

Neben den hier behandelten Subtypen der melancholischen und der atypischen Depression gibt es weitere Subtypen, wie z.B. die psychotische Depression (die eine Extremform der melancholischen Depression sein könnte) oder die bipolare Depression, die durch Wechsel von depressiven und manischen Phasen in unterschiedlichen Rhythmen und Intensitäten gekennzeichnet ist.

Depression ist wie ADHS nicht starr mit einer abgeflachten oder überhöhten endokrinen Stressantwort verbunden. So wie bei ADHS der ADHS-I-Subtyp häufig eine überhöhte und ADHS-HI und ADHS-C tendenziell eine abgeflachte endokrine Stressantwort zeigen, gibt es bei Depression ebenfalls (mindestens) zwei Subtypen:¹⁷
1. die melancholische Depression (früher “endogene” Depression), und noch mehr die psychotische Depression,¹⁸ die häufig eine überhöhte endokrine Stressantwort zeigen (u.a. Hypercortisolismus),¹⁹ tritt bei 40 bis 60 % der Erwachsenen auf²⁰²¹ und
2. die atypische oder chronische Depression, deren HPA-Achsen-Reaktion häufig einer (neutralen oder) abgeflachten endokrinen Stressantwort entspricht (u.a. Hypocortisolismus).^222324252627

Etwa 50 % aller schwer depressiven Patienten zeigen einen erhöhten basalen Tagescortisolspiegel. Etwa 35 % sind Nonsuppressoren beim Dexamethasontest.²⁸²⁹³⁰

Bei Burnout ist dagegen der Tagescortisolspiegel deutlich niedriger, das Morgencortisolhoch (CAR) entfällt und der Tagesverlauf ist insgesamt abgeflacht.³¹ Dies zeigt den Zusammenbruch des cortisolergen Systems in den letzten Stressphasen. Mehr hierzu unter ⇒ Zusammenbruch des Cortisolystems über die Stressphasen im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel ⇒ Stress.

Der PVN des Hypothalamus von depressiven Patienten hat 4 Mal so viele CRH- und 3 Mal so viele Vasopressinneuronen wie der von Nichtbetroffenen.³²
Die HPA-Achse reagiert auf akute Stressoren verlangsamt und schaltet nicht sauber ab. Die Betroffenen zeigen eine fehlerhafte Abschaltung der HPA-Achse im Hypothalamus und in der Hypophyse.³³

Eine Metauntersuchung stellt (abweichend von meisten übrigen Untersuchungen) dar, dass die Cortisolantwort von depressiven Patienten auf einen akuten psychischen Stressor sich nicht von der Gesunder unterscheide, dass jedoch die erholungsbedingte Rückkehr zum Cortisolspiegel vor dem Stressor bei depressiven Patienten deutlich verlangsamt sei. Dieser Effekt sei außerdem um so deutlicher, je schwerer die Depression ist.³⁷

Dass langanhaltender cortisolerger Stress Depressionen auslösen kann, wird durch die erhöhte Depressionsgefahr bei Gabe künstlicher Glucocorticoide bestätigt.³⁸

Männer mit erhöhter Cortisolstressantwort zeigen eine höhere Korrelation von Misshandlung als Kind und depressiven Symptomen als Männer mit mäßigen bis niedrigeren Cortisolreaktionen.³⁹

4.2.1 Melancholische Depression (früher: “endogene”, “neurotische” oder “reaktive”Depression)¶

• Hyperaktive Stressreaktion der HPA-Achse⁴⁰
  • Cortisolreaktion auf akuten Stressor ist überhöht
  • CRH-System ist aktiviert
• Patienten sind⁴⁰
  • ängstlich
  • fürchten die Zukunft
  • verlieren die Reaktionsfähigkeit gegenüber der Umwelt
  • leiden an Schlaflosigkeit
    • insbesondere um mehrere Stunden zu frühes aufwachen⁴¹
    • CRH beeinträchtigt den Tiefschlaf.⁴²
      Die Schlafprobleme können insofern unmittelbare Folge der überaktivierten HPA-Achse sein.
  • verlieren ihren Appetit
  • die Depression ist morgens am schlimmsten⁴³
  • verringerte Aktivität der Wachstumshormone
  • verringerte Sexualität
  • gestörtes Zeitempfinden⁴¹
  • Gefühl der Gefühllosigkeit⁴⁴
    • als quälend empfundenes Nicht-Traurig-Sein-Können⁴⁴
    • Versteinerung, Leere und Erstarrung⁴⁴
    • gänzlicher Verlust des Empfindens von Freude oder Lust
  • in extremer Form (schwere depressive Episode mit psychotischen Zügen) auch⁴⁴
    • Schuldgefühle
    • Verarmungswahn
    • hypochondrischer Wahn
    • weitere Wahnvorstellungen

Aufgrund der bei melancholischer Depression häufig überhöhten Cortisolantwort auf akute Stressoren sollten SSRI, die den Cortisolspiegel erhöhen, bei dieser Form der Depression nur mit Bedacht verwendet werden.
⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS

4.2.1.1. Cortisolstressantwort bei melancholischer (internalisierender) Depression: erhöht¶

Schon früh wurden bei depressiven Patienten erhöhte Cortisolwerte in Blut,⁴⁵⁴⁶⁴⁷ im Liquor⁴⁸ (was mit dem Urin-Cortisol korrelierte und sich durch Clomipramin verringerte⁴⁹ und was ebenso mit erhöhten CRH-Werten korrelierte)⁵⁰ und im Urin⁵¹ festgestellt (Hypercortisolismus).
Die erhöhten Cortisolwerte korrelierten mit

• CRH erhöht⁵⁰
• ACTH erhöht
• Vasopressin erhöht
• Ungleichgewicht zwischen Mineralocorticoid- und / Glucocorticoidrezeptoren
• HPA-Achsen-Hyperfunktion⁵²⁵³

4.2.1.2. Unterschied Depression / ADHS in Bezug auf Corticoidrezeptoren und DST¶

Siehe hierzu unter ⇒ Diagnose und Behandlung von ADHS durch Cortisol / Dexamethason? im Kapitel ⇒ Cortisol und andere Stresshormone bei ADHS.

4.2.1.3. Medikation melancholischer (internalisierender) Depression¶

Das Handbuch der Psychopharmakotherapie ⁵⁴ weist darauf hin, dass bei schweren (dort: melancholischen) Depressionen eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (vornehmlich Amitryptilin und Clomipramin) oder SSNRI (dort Duloxetin und Venlafaxin) der Behandlung mit SSRI überlegen ist.⁵⁵⁵⁶ Eine andere (diesseits nicht auffindbare) Metaanalyse sowie eine weitere Studie kommen dagegen zu keinem Vorteil von TZA gegenüber SSRI bei schwerer (melancholischer) Depression.⁵⁷
Die nicht optimale Wirkung von SSRI wurde weiter bei der Vorstellung des SSRI Sertralin thematisiert, welches besser als andere SSRI bei einer schweren melancholischen Depression wirken solle.⁵⁸ Ebenso äußerte sich Ritzmann in der schweizerischen Pharma-Kritik kritisch zu SSRI bei melancholischer Depression.⁵⁹
Eine andere Quelle nennt indes bei internalisierenden Depressionen die aktivierenden SSRI oder SNRI als Mittel der Wahl, während externalisierende Depressionsformen eher mit sedierenden Antidepressiva behandelt würden.⁶⁰

Bei melancholischer Depression wird eine geringe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf Placebo und Psychotherapie⁶¹ und ein besonders gutes Ansprechen von trizyklischen Antidepressiva, Lithium­augmentation und Elektrokrampftherapie berichtet.⁶²⁶³⁶⁴ Elektrokrampftherapie zeigte in Kombination mit medikamentöser Behandlung eine besonders gute Wiederherstellung der HPA-Achsen-Funktion.⁶⁵
Eine medikamentöse Behandlung erwies sich einer verhaltenstherapeutischen Behandlung als deutlich überlegen.⁵⁷

Die bisherigen Erkenntnisse stammen allerdings nur aus kleinen Untersuchungen und klinischer empirischer Erfahrung. Es gibt bislang kaum systematische Direktvergleiche der verschiedenen Antidepressivaklassen an Patienten mit verschiedenen Depressionssubtypen.⁶¹⁶²

4.2.2. Atypische Depression¶

4.2.2.1. Cortisolstressantwort bei atypischer Depression: abgeflacht¶

Erst lange nach der Entdeckung des Hypercortisolismus bei vielen depressiven Patienten offenbarte sich, dass es bei Depression neben der bekannten Variante mit Hypercortisolismus (überhöhte Cortisolstressantwort) auch eine Variante mit Hypocortisolismus (verringerte Cortisolstressantwort, verringerte CRH-Spiegel) gibt – die hier dargestellte atypische Depression.⁴⁰⁶⁶¹⁷

Zwischen 15 %⁶⁷ und 40 % aller Depressionen sollen atypische Depressionen sein.

• Hypoaktive Stressreaktion der HPA-Achse⁴⁰⁶⁶
  • verringerte Cortisolantwort auf akuten Stressor
  • verringerte CRH-Spiegel
• Patienten sind⁴⁰⁶⁶⁶⁶
  • lethargisch
  • müde
  • hyperphagisch (Essstörung mit gesteigerter Nahrungsaufnahme)
  • hypersomnisch (“Schlafsucht”)
  • reaktiv auf Umwelt
  • tageszeitliche Variation der Depression, die morgens am wenigsten schlimm ist
  • Gefühl bleierner Schwere in Armen und Beinen (DSM IV)
  • Rejection Sensitivity (DSM IV)

Aufgrund der bei atypischer Depression abgeflachten Cortisolantwort auf akute Stressoren sind SSRI bei der Behandlung dieser Form der Depression die erste Wahl. Die Depressions-Liga empfiehlt SSRI besonders bei atypischer Depression.⁶⁸ Daneben können MAOA-Hemmer hilfreich sein.
Gleichwohl sollte beachtet werden, dass SSRI die Anzahl der DAT im Striatum erhöhen, was die ADHS-Symptomatik verschärfen könnte.
⇒ Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS

Das Bestehen einer Depression mit abgeflachter Cortisolantwort spricht nicht zwingend gegen die oben erläuterte Corticosteroid-Hypothese der Entstehung von Depression. Der Unterschied ist lediglich, dass der hier bestehende Hypocortisolismus eine Upregulation der Rezeptoren bewirkt.

Eine Veröffentlichung stellt eine abgeflachte Cortisolstressantwort bei (melancholischer) Depression als eine Folge eines lang anhaltenden chronischen Bestehens der Depression dar.⁶⁹ Dass langanhaltender Stress eine Downregulation der Stresssysteme (des autonomen Nervensystems und der HPA-Achse) bewirkt, ist bekannt.⁷⁰⁷¹ Offen ist, ob sich die Unterschiede zwischen einer chronischen melancholischen Depression und einer atypischen Depression lediglich hinsichtlich der Cortisolstressantwort angleichen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Cortisolstressantworten keine kausale Rolle bei der Ätiologie der Depression spielen würden. Weiter müsste daraus folgen, dass die Cortisolstressantwort entgegen der bisherigen allgemeinen Auffassung keine entscheidende Rolle bei der Unterscheidung der Depressionssubtypen spielen dürfte.

4.2.2.2. Medikation atypischer (externalisierender) Depression¶

Bei atypischer Depression sollen SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) und TZA (Trizyklische Antidepressiva) schlecht wirken. Wirksam sollen irreversible MAO-Inhibitoren sein, die aber generell nur unter strenger Diät eingenommen werden dürfen.⁷²

4.3. Saisonale Depression (SAD)¶

Die saisonale Depression oder Winterdepression entsteht regelmäßig in der Herbst / Winterzeit und endet im Frühsommer, wenn die Tage wieder hell und die Sonneneinstrahlung wieder stark geworden ist.

Bei 27 % der erwachsenen ADHS-Betroffenen fand sich eine saisonale Depression. Erwachsene ADHS-Betroffene haben das 10-fache Risiko, eine saisonale Depression zu entwickeln.⁷³⁷⁴

Für eine saisonale Depression sehen wir zwei Entstehungspfade, die beide mit der erhöhten Häufigkeit bei ADHS-Betroffenen gut vereinbar sind.

a. Durch die verringerte Sonneneinstrahlung verringert sich die Vitamin-D-Bildung. ADHS-Betroffene leiden häufig an einem Vitamin-D-Mangel. Zur Erläuterung siehe unter ⇒ Vitamin D3 im Beitrag ⇒ Vitamine, Mineralstoffe, Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS im Abschnitt ⇒ Medikamente bei ADHS im Kapitel ⇒ Behandlung und Therapie.

b. Daneben dürfte eine Störung der Melatoninbildung aufgrund zu geringer Lichteinwirkung auf die entsprechenden ipRGC-Zellen der Retina des Auges, die für die Wahrnehmung des Maßes der Helligkeit zuständig sind. Sind diese Zellen überempfindlich, bewirken die nachlassenden Helligkeitsunterschiede im Spätherbst / Winter eine mangelhafte Steuerung des circadianen Rhythmus. Dies kann ein häufiger Grund für eine saisonale Depression sein.

Betroffene einer saisonalen Depression zeigten eine abweichende Funktion der ipRGC-Zellen. Sie reagierten mit einer reduzierte Pupillenerweiterung auf blaues Licht, nicht aber auf rotes Licht.⁷⁵⁷⁶ Das führt zu der Hypothese einer verringerten Lichtempfindlichkeit für blaues Licht, die eine schwächere Steuerung des Nucleus suprachiasmaticus mittels des natürlichen Tageslichts bewirkt.

Die Funktion der ipRGCs wird auch bei ADHS als suboptimal angenommen. Siehe hierzu unter ⇒ Dopamin und Melatonin: Wach-/Schlafverhalten, circadianer Rhythmus im Beitrag ⇒ Dopamin im Abschnitt ⇒ Neurotransmitter bei ADHS im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

69 % der Erwachsenen mit ADHS berichteten über eine erhöhte visuelle Lichtempfindlichkeit, gegenüber 24 % der Nichtbetroffenen. Zudem trugen ADHS-Betroffene häufiger eine Sonnenbrille als Nichtbetroffene. Möglicherweise spiegelt eine erhöhte visuelle Lichtempfindlichkeit von ADHS-Betroffenen eine abweichende retinale Entwicklung oder Funktion wider.⁷⁷

5. Hypothesen zur Entstehung von Depressionen¶

Es gibt verschiedene Hypothesen (oder Entstehungspfade) für Depressionen.

• Hypothese der chronischen Stressbelastung, die zu einer Schädigung der HPA-Achse und des limbischen Systems führt. Dabei spielen GABA und Glutamat eine Rolle. Eine neue Behandlungsmethode ist die Verwendung von Glutamatantagonisten wie Ketamin.
• Corticosteroid-Rezeptor-Hypothese. Danach geht die Hyperfunktion der HPA-Achse bei Depressionen mit einer Störung der negativen Rückkopplung auf Cortisol und Veränderungen der MR- und GR-Rezeptoren einher. Frühkindlicher Stress und genetische Veränderungen können die Rezeptoren beeinflussen.
• CRH-Rezeptor-Hypothese, wonach eine langanhaltende hohe CRH-Ausschüttung zu einer Downregulation der CRH-Rezeptoren führt und dadurch die HPA-Achse aktiviert bleibt.
• Noradrenalinrezeptor-Hypothese, die beschreibt, wie Stress die Anzahl der Noradrenalinrezeptoren verringert und dadurch die negative Rückkopplungshemmung der Noradrenalinausschüttung beeinträchtigt.
• Monoamin-Hypothese. Diese besagt, dass ein Defizit an monoaminergen Neurotransmittern oder eine verringerte Empfindlichkeit der Rezeptoren im Gehirn Depressionen auslösen kann.
• Die Immunologische Hypothese zeigt, dass bei Depressionen verschiedene Entzündungsmarker verändert sind, was auf eine gestörte Immunreaktion hinweist.
• Die Kindling-Hypothese beschreibt, wie wiederholte Stimulationen des Gehirns zu verstärkten und schnelleren Reaktionen führen können.
• Die Neurotrophin-Hypothese besagt, dass Glucocorticoide einen Mangel an neurotrophen Faktoren verursachen und so Schädigungen von Nervenzellen auslösen können, insbesondere im Hippocampus.
• Die Neurodegenerative Hypothese geht davon aus, dass ein Ungleichgewicht zwischen neuroprotektiven und neurodegenerativen Abbauprodukten im Gehirn zu morphologischen Veränderungen führt.
• Die NRF2-Hypothese besagt, dass eine verringerte NRF2-Aktivität mit Depressionen einhergeht und durch antidepressive Behandlung erhöht wird.

Die meisten Hypothesen bilden eine Störung der HPA-Achse ab.
Weitere Ursachen für Depressionen finden sich bei Corvell.⁷⁸

5.1. Hypothese der Depression als Folge einer chronischen Stressexposition¶

Diese Hypothese geht davon aus, dass eine chronischen Stressexposition eine lang anhaltend überhöhte Cortisolexposition und überhöhte ACTH-Exposition bewirkt, die dann Schädigungen der HPA-Achse und des limbischen Systems verursachen. Cortisol hat neurotoxische Effekte auf Hippocampus und PFC, die in der Depression beeinträchtigt sind. Depressionsbetroffene zeigen häufig eine vergrößerte Hypophyse und einen vergrößerten Hypothalamus. Langanhaltende Cortisolbelastungen bewirken häufig Insulinresistenz und abdominelle Fettablagerungen, wie sie bei Depressionen typisch sind.¹⁷

5.1.1. Veränderungen der HPA-Achse¶

Depression zeigt häufig eine Dysregulation der HPA-Achse:^79808182

• Cortisol:
  • erhöhte Cortisolwerte in Blut und Urin⁸³
  • erhöhte Anzahl an Sekretionsperioden von Cortisol⁸³
  • geringere Sensibilität der GR für Cortisol.
    Dadurch verringerte negativen Rückkopplung in der HPA-Achse (Abschaltung gestört). Dadurch bei Stress:
    • Überproduktion von CRH und Vasopressin
      und daraus resultierend
      • Überproduktion von Cortisol⁸⁴
      • Überproduktion von IL-1-beta⁸⁵ Die IL-1-beta-Werte und die Cortisolwerte nach dem DST korrelierten bei Gesunden wie bei Depressiven.⁸⁶ Siehe hierzu unten Immunhypothese der Depression.
• CRH
  • erhöhte Zahl CRH-produzierender Neuronen im Hypothalamus⁸⁷ und Frontalhirn,⁸⁸ dadurch:
  • erhöhte CRH-Werte in der Gehirnflüssigkeit⁸⁹
  • Downregulation der CRH-Rezeptor-Bindung⁹⁰
  • verringerte CRH-Rezeptor-Expression⁸⁸ im Frontalhirn

Cortisol und CRH können mittels a. Veränderung der Synthese und Ausschüttung und b. Veränderung der Rezeptoren von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin⁹³⁹⁴ in limbischen und neocorticalen Gehirnstrukturen die für Depression typischen Veränderungen in Stimmung und Verhalten auslösen.⁸⁰⁹³

Chronischer Stress verringert den GABA-Spiegel. ⇒ GABA und Stress
GABA ist ein inhibitorischer Neurotransmitter und steht im Wechselspiel zu Glutamat, einem exitatorischen Neurotransmitter. GABA und Glutamat hemmen sich gegenseitig. Ein langanhaltend verringerter GABA-Spiegel führt so zu einem überhöhten Glutamat-Spiegel. Ein erniedrigter GABA- und erhöhter Glutamatspiegel werden als eine Ursache von Depression betrachtet.⁹⁵

Die Behandlung einer Depression durch Glutamat-Antagonisten ist ein neuer medikamentöser Ansatz der Depressionsbehandlung. Im März 2019 wurde durch die FDA in den USA erstmals der Glutamatantagonist Ketamin als Nasenspray zur Behandlung von Depression zugelassen (Esketamin). In Europa ist die Zulassung beantragt. In Deutschland wird Esketamin zur Behandlung von Depression derzeit off-label als Nasenspray oder Infusion verwendet. Die intravenöse Gabe erfolgt ambulant in einer Tagesstation. Die Erfahrungen sind positiv.⁹⁷

In einem uns bekannten Einzelfall zeigte sich bei einer Frau mit melancholischer Depression eine deutliche Verbesserung der bis dahin bestehenden Durchschlafstörung durch eine abendliche Einnahme von Glycin (wie GABA ein inhibitorischer Neurotransmitter).

5.1.2. Veränderungen von Dopamin in VTA und Nucleus accumbens¶

Chronischer Stress verändert Dopamin im VTA.¹⁰⁰

Chronischer Stress durch Zurückhaltung wie durch wiederholte soziale Niederlagen erhöht das spontane und das Burst-Firing von VTA-DA-Neuronen.^101102103104
Wiederholter soziale Niederlagen erhöhen die Dopamin-Neuronen-Aktivität nur bei anfälligen, nicht bei resilienten Mäusen^102103104 für jeweils drei Wochen¹⁰⁵. Chronische Fluoxetin-Gabe normalisierte die erhöhte Feuerungsraten und das Bursting in VTA-DA-Neuronen.¹⁰²
Wiederholte soziale Niederlagen bewirken weiter

• Hyperaktivität durch dopaminerge Projektion aus dem VTA in die Substantia Nigra Pars Reticulata¹⁰⁶
• chronische postoperative Schmerzen durch dopaminerge Projektion aus dem VTA in den rostralen ACC¹⁰⁷

Soziale Niederlagen erhöhen Dopamin im Nucleus accumbens und im PFC.¹⁰⁸
Eine optogenetische Aktivierung des phasischen Feuerns von VTA-DA-Neuronen führt zu widersprüchlichen Ergebnissen:

• erhöhtes Dopamin im Nucleus accumbens¹⁰⁹
• löste bei Mäusen, die unterschwellige soziale Niederlagen erfuhren, sowie bei zuvor resilienten Tieren, die wiederholte starke soziale Niederlagen erfuhren, Depressionssymptome aus, durch eine Freisetzung von Dopamin im Nucleus accumbens, nicht im mPFC.¹¹⁰
• behob chronischen Stress und depressionsassoziierte Verhaltensweisen, während die Hemmung dieser Neuronen Stress und Depression förderte¹¹¹ und Dopamin-Rezeptor-Antagonisten im Nucleus accumbens die antidepressive Wirkung der VTA-Aktivierung verhinderten.
• löste eine konditionierte Platzpräferenz aus¹¹²
• bewirkte den Abruf zuvor konditionierter Verhaltensweisen¹¹³

Offen ist, ob die dargestellten Unterschiede auf den unterschiedlichen Stressprotokollen (wiederholte soziale Niederlagen gegenüber chronischem, leichtem Stress), auf unterschiedlichen aktivierten spezifischen Subpopulationen von VTA-DA-Neuronen, die in spezifische Bereiche des Nucleus accumbens projizieren (Kern / mediale Shell / laterale Shell) oder anderen Gründen beruhen.¹⁰⁰

5.2. Corticosteroid-Rezeptor-Hypothese der Depression¶

Die „Corticosteroid-Rezeptor-Hypothese der Depression“ besagt, dass die HPA-Achsen-Hyperfunktion der melancholischen Depression durch eine Störung der negativen Rückkopplung auf Cortisol entsteht (Cortisol als letztes Hormon der HPA-Achse hat unter anderem die Aufgabe, die HPA-Achse wieder abzuschalten; diese Funktion ist gestört) was mit einer Veränderung der Mineralocorticoid- (MR) und Glucocorticoid-(GR) Rezeptoren einhergeht.⁵²¹¹⁴

Ein anhaltender Hypercortisolismus (zu viel Cortisol) kann eine Downregulation der Menge und Empfindlichkeit der MR und GR-Rezeptoren auslösen¹¹⁵ oder eine genetische Veränderung der Struktur oder Funktion der Rezeptoren verursachen.¹¹⁶

Ebenso kann eine Störung der Regulierung der Chaperone des Glucocorticoidrezeptors, z.B. via FKBP5, die Aktivierung des GRs, die Translokation des aktivierten Hormon-Rezeptor-Komplexes in den Zellkern, die Transkription des GRs und seine Wiederbereitstellung in der Zelle beeinträchtigen.¹⁷

Eine Blockade der MR im Hippocampus durch intracerebroventriculare Gabe (nicht aber durch Gabe ins Blut) eines MR-Antagonisten erhöht die basalen Cortisolwerte innerhalb von 60 Minuten ebenso wie die Cortisolantwort auf akute Stressoren und hält diese für eine längere Zeit aufrecht. Eine intracerebroventriculare Gabe von GR-Antagonisten senkte die Cortisolstressantwort etwas, verkürzte sie aber nicht.¹²³ Im CA1-Gebiet des Hippocampus regeln MR die Aufrechterhaltung der Erregbarkeit, während GR die Erregbarkeit unterdrücken. Eine Blockade von MR erhöht den basalen Cortisolspiegel sowie die Cortisolantwort der HPA-Achse auf akute Stressoren.¹²⁴ MR regulieren daneben den Salzhunger.

Limbische MR scheinen vornehmlich die cortisolergen Auswirkungen auf die Behandlung von Informationen und die Organisation von Verhaltensstrategien zu regeln. GR vermitteln dagegen die Wirkung von Cortisol auf Angst, Hunger und die Speicherung von Informationen. Durch GR vermittelte Verhaltensweisen können im Erwachsenenalter wochenlang bestehen bleiben und während der Adoleszenz dauerhaft sein. Hohe Cortisolspiegel verringern die Anzahl der GR und erhöhen die Anzahl der MR im Hippocampus. Mineralocorticoide (wie das aktivierende Aldosteron und das deaktivierende Desoxycorticosteron) regulieren MR wie GR herunter.¹²⁴

Erhöht sich die relative Anzahl der MR gegenüber den GR im limbischen System, bewirkt dies bei Tieren

• verringerte emotionale Reaktivität¹²⁴
• verringerte adrenocorticale Reaktivität¹²⁴
• verringerte Fähigkeit, Verhalten mit Hilfe von äußeren Reizen zu organisieren¹²⁴

5.3. CRH-Rezeptor-Hypothese der Depression¶

Die CRH-Rezeptor-Hypothese nimmt an, dass durch eine lang anhaltende hohe CRH-Ausschüttung aus dem Hypothalamus eine Downregulation der CRH-Rezeptoren der Hypophyse erfolgt. Daraus folgt eine verringerte ACTH-Ausschüttung, die eine verringerte Cortisolausschüttung in der Nebennierenrinde bewirkt, sodass die durch Cortisol eigentlich vermittelte Abschaltung der HPA-Achse unterbleibt. Aufgrund der fehlenden Abschaltung der HPA-Achse bleibt die CRH-Ausschüttung ungebremst, die sich somit als Ursache und Folge zugleich erweist.

Unbehandelte Depressive zeigen erhöhte CRH-Konzentrationen in der Gehirnflüssigkeit. Depressive zeigen erhöhte CRH-Konzentrationen sowie eine erhöhte Expression des CRH-Gens im PVN des Hypothalamus, im Locus coeruleus und im PFC.¹⁷

5.4. Noradrenalinrezeptor-Hypothese der Depression¶

Die Corticosteroid-Hypothese ist nicht der einzige Mechanismus, der Veränderungen durch dauerhaften Stress beschreibt. Die verschiedenen Mechanismen dürften nebeneinander stehen und als generelle Stressfolgemechanismen auch bei anderen Störungen als Depressionen greifen. Ein Beispiel ist die Noradrenalinrezeptor-Hypothese der Depression, die nachfolgend anhand der Beschreibung von Fuchs, Flügge (2004) dargestellt wird:¹²⁵

1. Stress erhöht die Noradrenalin-Konzentration.
2. Bei dauerhaft erhöhtem Noradrenalinspiegel verringert sich zunächst die Anzahl der alpha2-Adrenozeptoren in den Zielregionen der noradrenergen Nervenzellen (Downregulation).
   Die Downregulation erfolgt präsynaptisch (an den noradrenergen Terminalen) wie postsynaptisch (z.B. an glutamatergen Neuronen).
3. Die präsynaptische Downregulation beeinträchtigt die negative Rückkopplungshemmung der Noradrenalinausschüttung. Deshalb bleiben die noradrenergen Nervenzellen bei einer Stressaktivierung nach der Downregulation der Noradrenalin-Rezeptoren dauerhaft aktiviert.
4. Die dauerhafte Aktivierung führt zu einer Erschöpfung der Noradrenalin-Nervenzellen, sodass die Noradrenalinmenge nun sinkt.
5. Als Reaktion hierauf können sich die postsynaptischen (noradrenergen) alpha2-Adrenozeptoren wieder heraufregulieren.

Als weiterer Hinweis auf die norardenerge Beteiligung bei Depression könnte die Uptake-2-Transporter-Beteiligung betrachtet werden.
Antidepressiva (Trizyklische AD, Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, Serotoninwiederaufnahmehemmer) benötigen bis zum Wirkeintritt eine Zeit von 2 Wochen oder mehr. Es wurde erörtert, dass Uptake-2-Transporter (die niedrigaffin, aber mit hohem Durchsatz Noradrenalin und Serotonin aufnehmen) einen Anstieg des extrazellulären Noradrenalins auf die therapeutischen relevanten Spiegel verhindern. Normetanephrin, ein Noradrenalin-Metabolit und starker OCT3-Blocker, beschleunigte den durch einen NET/SERT-Blocker induzierten extrazellulären Noradrenalinanstieg im frontalen Kortex und dessen antidepressive Wirkung. Andere Studien konnten dies jedoch nicht reproduzieren.¹²⁶

5.5. Monoamin-Hypothesen der Depression¶

Nach der Monoamin-Hypothese wird Depression durch ein Defizit an monoaminergen Neurotransmittern oder durch eine verringerte Empfindlichkeit der hierfür zuständigen Rezeptoren im zentralen Nervensystem (Gehirn) ausgelöst. Viele depressive Symptome, z.B. Schlafstörungen, Antriebslosigkeit oder Appetitverlust werden durch Fehlfunktionen monoaminerger Neurotransmittersysteme verursacht.¹⁷

Monoamine sind z.B. Serotonin und Noradrenalin, jedoch auch Dopamin, Adrenalin und etliche andere.

5.5.1. Serotoninmangel-Hypothese / Noradrenalinmangel-Hypothese der Depression¶

Früher wurde die Monoamin-Hypothese primär auf die Monoamine Serotonin und Noradrenalin bezogen.

Richtig ist, dass die wichtigsten Antidepressiva Serotoninwiederaufnahmehemmer, Noradrenalinwiederaufnahmehemmer oder Serotonin-/Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sind. Gleichwohl spricht rund ein Drittel der Betroffenen auf diese Antidepressiva nicht an.

Durch einen Entzug von Tryptophan, das zur Serotoninsynthese unerlässlich ist, kann ein Serotoninmangel induziert werden. Mit diesem kann bei ehemals depressiven Patienten ein Rückfall verursacht werden.¹⁷

5.5.2. Serotoninüberschuss und Noradrenalinüberschuss und Depression¶

Inzwischen wird ein Mangel an Serotonin oder Noradrenalin nur noch als eine von mehreren möglichen Ursachen von Depression betrachtet.
Bei Depressiven wurden erhöhte wie erniedrigte Noradrenalinwerte gefunden.¹⁷
Ebenso wurden bei Depressiven Hinweise auf verringerte wie auf erhöhte Serotoninspiegel gefunden.¹⁷

Der Wirkstoff Tianeptin wirkt u.a. als Serotonin-Wiederaufnahme-Förderer. Tianeptin hat jedoch noch etliche weitere Wirkugen, z.B. erhöht es Dopamin im Nucleus accumbens, sodass unklar ist, welche neurophysiologischen Effekte die antidepressive Wirkung von Tianeptin vermitteln.

Die Befunde zu Noradrenalin und Serotonin entsprechen den unterschiedlichen Befunden zur Cortisolstressantwort und könnten auf verschiedene Phänotypen der Depression hindeuten.

Gegen die Annahme, dass Depression unmittelbar durch einen Monoaminmangel (z.B. Serotoninmangel) selbst hervorgerufen wird, spricht die Tatsache, dass SSRI den Serotoninspiegel unmittelbar ab Einnahme anheben, während ein Wirkungseintritt von SSRI frühestens nach 2 bis 4 Wochen eintritt.

Eine Behandlung mit monoaminergen Medikamenten (z.B. Serotonin- oder Noradrenalinwiederaufnahmehemmern) bewirkt zudem bei lediglich ca. 30 % der Depressions-Betroffenen eine Remission der Symptome.¹⁷ Andere Quellen sprechen von noch geringeren Quoten.¹²⁷ Angaben, nach denen Antidepressiva bei 30 % der Betroffenen keine Wirkung zeigten,¹²⁸ dürften in Bezug auf die verbleibenden 70 % auch eine lediglich geringfügige Besserung der Symptome einbeziehen.

5.5.3. Dopamin und Depression¶

Durch Noradrenalinmangel, Dopaminmangel und Serotoninmangel kann ein für Depression typisches Symptommuster ausgelöst werden. Beispielsweise löst Reserpin durch diese Wirkmechanismen psychomotorische Verlangsamung, Müdigkeit und Anhedonie aus, weshalb zunächst angenommen wurde, Reserpin würde Depressionen auslösen. Die kognitiven Depressionssymptome wie Hoffnungslosigkeit oder Schuldgefühle werden jedoch nicht induziert. Heute ist bekannt, dass die durch Reserpin verursachten Symptome durch eine Entleerung monoaminerger Speichervesikel¹⁷ aufgrund des daraus folgenden Mangels an Noradrenalin (und Dopamin) entstehen, nicht aber aufgrund eines Mangels an Serotonin.¹²⁹ Die durch Reserpin hervorgerufenen Depressionssymptome können durch trizyklische Antidepressiva beseitigt werden.¹³⁰ Dies ähnelt der Beschreibung der neurochemischen Ursachen von Dysthymie.¹³¹ Die durch Reserpin hervorgerufenen Symptome erinnern stark an die Beschreibung von SCT (sluggish cognitive tempo).

Majore Depression zeigt, besonders bei wiederkehrenden Episoden, eine verringerte Expression der DAT im Striatum. Dies könnte Folge einer kompensatorische Downregulation aufgrund niedrigen Dopaminsignalübertragung innerhalb der mesolimbischen Signalwege sein.¹³²

Dopaminmangel im PFC und Striatum ist ein bekanntes neurophysiologisches Korrelat von ADHS. Bei rund 1/3 aller behandlungsresistenten Depressionen wird ein bis dahin nicht identifiziertes ADHS festgestellt. Ein solcher Dopaminmangel kann durch genetische Ursachen oder stressbedingt (epigenetisch) verursacht werden. Verschiedene Umwelteinflüsse verändern die dopaminerge Transmission durch epigenetische Veränderungen,¹³³ unter anderem die PAR-4 und DRD-2-Expression im Striatum.

5.5.3.1. Dopaminmangel bei Depression durch S-ASM-Überschuss¶

Saure Sphingomyelinase Überschuss verursacht Dopaminmangel und Depressionssymptome, die durch Alkohol behoben werden.

Die saure Sphingomyelinase (ASM) katalysiert Sphingomyelin der Zellmembran in Ceramid.
Eine Überfunktion der sauren Sphingomyelinase (ASM) und die daraus resultierende Ceramidüberladung wurde bei manchen Depressions-Betroffenen gefunden und als möglicher Pfad zur Komorbidität von Alkoholkonsumstörungen und Depressionen identifiziert. ASM-überexprimierende Mäuse zeigten reduzierte basale extrazelluläre Dopamin-Spiegel im Nucleus accumbens und im dorsalen Hippocampus, bei zugleich geringen Auswirkungen auf die 5-HT- und NE-Spiegel. Dabei verstärkte die Überexpression von ASM die Dopamin-Reaktion auf Alkohol und reduzierte die Noradrenalin-Reaktionen.¹³⁶
Eine Überexpression der sauren Sphingomyelinase erhöhte den Alkoholkonsum in einem Mausmodell der Depression. Alkohol nach freier Wahl - nicht aber eine erzwungene Alkoholexposition - verringerte das depressionsähnliche Verhalten durch die Normalisierung der ASM-Aktivität im Gehirn. Bei normalen Mäusen wurden keine derartigen Effekte beobachtet. ASM-Hyperaktivität verursachte eine Monoamin-Transmitter-Hypoaktivität im Gehirn, die durch freien Alkoholkonsum im Nucleus accumbens wieder hergestellt wurde.¹³⁷

5.5.3.2. (Manche) Antidepressiva wirken via S-ASM-Hemmung (FIASMA)¶

Medikamentöse Dosen der Antidepressiva Amitriptylin und Fluoxetin¹³⁸

• verringerten ASM-Aktivität und Ceramid-Spiegel im Hippocampus
• steigerten die neuronale Proliferation, Reifung und Überlebensrate
• verbesserten das Verhalten in Mausmodellen von stressinduzierter Depression
• Wirkung ging bei genetischem ASM-Mangel verloren

Mäuse zeigten erhöhte Ceramid-Spiegel, und damit niedrigere Raten der neuronalen Proliferation, Reifung und Überlebensrate sowie auch ohne Stress ein depressionsähnliches Verhalten, wenn¹³⁸

• ASM überexprimiert war
  • was den Abbau von Sphingomyelin zu Ceramid erhöht
• sie heterozygot für saure Ceramidase waren
• sie mit Ceramid-Stoffwechsel-Blockern behandelt wurden
  • was den Abbau von Ceramid hemmt
• ihnen C16-Ceramid direkt in den Hippocampus injiziert wurde
  • was den Ceramid-Spiegel direkt erhöht

Die Verringerung der Ceramid-Konzentration durch die antidepressiv vermittelte Hemmung von ASM normalisierte diese Effekte.

5.6. Immunologische Hypothese der Depression¶

Bei Depression sind häufig verschiedene Entzündungsmarker verändert.

Depressive haben erhöhte Werte von

• IL‐1β,¹³⁹ insbesondere bei melancholischer Depression.⁸⁵ Dexamethason verringerte IL-1β bei gesunden, nicht bei depressiven Probanden.⁸⁵ Die IL-1β-Werte und die Cortisolwerte nach dem DST korrelierten bei Gesunden (beide niedrig) wie bei Depressiven (beide hoch).⁸⁶ Das deutet darauf hin, dass eine hyperaktivierte HPA-Achse bzw. nicht ausreichend reaktive Glucocorticoidrezeptoren erhöhte IL-1β-Werte bewirken. Dies würde die Glucocorticoid-Hypothese und die Immunhypothese der Depression miteinander verknüpfen.
• IL‐2¹³⁹
• IL‐6¹³⁹
• IL‐10¹³⁹
• IFN‐7¹³⁹
• IFN‐γ¹⁴⁰
• sIL‐2R¹³⁹
• C-reaktives Protein (CRP)¹³⁹
• Haptoglobin (Hp)¹³⁹
• α2‐Macroglobulin (α2 M)¹³⁹
• Neopterin¹⁴⁰ was mit verringerten L-Tryptophanwerten korrelierte.

Antidepressiva bewirken, dass die Produktion von pro-inflammatorischen Zytokinen (wie IFN-α) verringert und die Produktion von anti-inflammatorischen Zytokinen erhöht wird.¹⁴¹

5.6.1. IFN-α kann Depression auslösen¶

Interferon α löst als Medikament gegen Hepatitis C oder maligne Melanome bei 40 bis 50 % der Betroffenen dosisabhängig schwere Depression und bei bis zu 80 % Fatigue, Energieverlust und motorische Verlangsamung aus.¹⁴² Anorexie, Fatigue und Schmerzen treten nicht unmittelbar, sondern erst innerhalb von 14 Tagen nach IFN-α-Behandlungsbeginn ein. Depressive Stimmung, Angst und kognitive Beeinträchtigungen traten dagegen erst später auf und vor allem bei Patienten, die die DSM-IV-Kriterien einer schweren Depression erfüllten.

5.6.1.1. Wirkungspfade von IFN-α¶

IFN-α hat zwei Wirkungspfade¹⁴³

• schnell eintretende Folge: neurovegetatives Syndrom
  • psychomotorische Verlangsamung
  • Müdigkeit
  • Veränderungen im Dopaminstoffwechsel der Basalganglien
  • spricht nicht auf Antidepressiva an
• spät eintretende Folge: depressives Syndrom
  • Depressive Symptome
  • Aktivierung neuroendokriner Bahnen
  • veränderter Serotoninstoffwechsel
  • spricht auf Antidepressiva an

5.6.1.2. Wie IFN-α neurophysiologisch Depression auslöst (Kynurenin/ Glutamat-Hypothese der Depression)¶

Die durch IFN-α vermittelten depressiven Symptome (nicht aber die weiteren Symptome) dürften durch die Verringerung von Tryptophan (TRP) aufgrund dessen Umwandlung in Kynurenin (KYN) durch das Enzym Indoleamin-2,3-Dioxygenase (IDO) vermittelt werden.¹⁴⁴ 90 % des Abbaus von Tryptophan erfolgt über den Kynureninüüfad.¹⁴⁵
Plasmawerte von IFN-α korrelieren hoch mit Depressionsmerkmalen nach dem MADRS und Fatigue-Werten nach dem MFI.¹⁴⁶

IDO wandelt Tryptophan zu Kynurenin, dies (mittels Kynureninaminotransferase) zu Kynurensäure und Chinolinsäure.¹⁴⁷ In der Folge des verstärkten Abbaus von Tryptophan zu Kynurenin mittels (durch IFN-alpha und IFN-gamma geförderter) IDO und gleichzeitiger Förderung der Umwandlung von Kynurenin in Kynureninsäure mittels Kynurenin-Aminotransferase, die ebenfalls durch IFN-Gamma gefördert wird,¹²⁸ kommt es weiter zu einer Hyperaktivierung des Glutamatsystems,¹⁴⁸ was für die mehrfach beobachtete Downregulation der Glutamatrezeptoren bei Depression verantwortlich sein dürfte.¹²⁸

Tryptophan ist ein Vorstoff von Kynureninsäure (einem (Glutamat-)NMDA-Rezeptor-Antagonisten), das ein Vorstoff von Chinolinsäure ist (einem (Glutamat-)NMDA-Rezeptor-Agonisten und Neurotoxin¹⁴⁹, die in gesundem Zustand in einem Gleichgewicht zueinander stehen.
Ein weiterer Metabolit von Kynurenin ist 3-Hydroxykynurenin, das oxidativen Stress fördert.¹⁵⁰

Interessanterweise verringerte eine Gabe des Glutamat-Antagonisten Kynureninsäure in den medialen PVN die Cortisolstressantwort um 24 %, während eine Gabe in den dorsalen PVN die Cortisolstressantwort um 31 % erhöhte.¹⁵¹ Diese Reaktion scheint jedoch von Stressor zu Stressor unterschiedlich.¹⁵²

Die antidepressive Wirkung von Glutamatantagonisten ist bereits lange bekannt.¹⁵³ Als solche zeigen insbesondere Ketamin,¹⁵⁴¹⁵⁵ Amantadin und Cyloserin (weniger dagegen Memantin) antidepressive Wirkung bei Menschen.¹²⁸ Glutamatantagonisten erhöhen den Dopamin-, Noradrenalin- und Serotoninspiegel im Gehirn.¹⁵⁶ Die Serotoninerhöhung in PFC und Hippocampus war höher als mit zusätzlicher Citalopram-Gabe.¹⁵⁷
Eine IFN-α induzierte Depression und eine “natürlich” entstandenen Depression zeigen¹⁵⁸

• identische Symptomschwere von
  • Angstzuständen
  • depressive Stimmung
  • beeinträchtigte Arbeitsaktivität
• abweichend bei IFN-α induzierter Depression
  • stärkere psychomotorische Verlangsamung
  • höhere Gewichtsabnahme
  • geringere Schuldgefühle

Parameter, die eine Depression nach einer antiviralen Behandlung mit Interferon wahrscheinlicher machen, sind:¹⁵⁹

• hohe Ausgangswerte von IL-6
• weibliches Geschlecht
• frühere Depressionen
• unterschwellige Depressionssymptome
• niedriges Bildungsniveau

5.6.1.3. Wirkungen von IFN-gamma¶

IFN-gamma erhöht das Enzym Kynurenin-Monoxygenase, das Kynureninsäure zu Chinolinsäure umwandelt.
Chinolinsäure und ein hohes Chinolinsäure / Kynurenin-Verhältnis korrelieren mit¹²⁸

• verlängerten Reaktionszeiten beim Menschen¹⁶⁰¹⁶¹
• kognitiven Defiziten (z.B. Lernschwierigkeiten) bei Menschen¹⁶²¹⁶¹
• Angst bei Tieren¹⁶³

5.6.2. IL-6¶

Personen mit schwerer Depression und frühen Stresserfahrungen reagierten auf psychischen Stress (TSST) mit einer überhöhten IL-6-Stressantwort und einer erhöhten DNA-Bindung von NF-kB in peripheren mononukleären Blutzellen.¹⁶⁴
Ein erhöhter IL-6-Spiegel bei Jugendlichen mit frühen Stresserfahrungen sagte die Entwicklung einer Depression 6 Monate später voraus.¹⁶⁵ Kindliche Stresserfahrungen scheinen die Bildung einer neuroimmunen Pipeline zu fördern, die die Entzündungssignalübertragung zwischen dem Gehirn und der Peripherie verstärkt. Einmal etabliert, führt diese Pipeline zu einer Kopplung von Depression und Entzündung, die später zu affektiven Schwierigkeiten und zu biomedizinischen Komplikationen führen kann.

5.6.3. Stress bewirkt Depression mit korrelierend erhöhten Entzündungswerten¶

Stress löst bei Mäusen depressives Verhalten aus. Dieses korreliert mit erhöhten Werten von

• IL-1β
• TNF-α
• IL-6
• reaktiven Mikroglia im Hippocampus
• TLR4p38-Rezeptoren im Hippocampus
• P2X7-Rezeptoren im Hippocampus
• Corticosteron im Blut

Der Glutamatantagonist Ketamin verringert diese Werte.¹⁶⁶

5.6.4. NF-kB¶

Personen mit schwerer Depression und frühen Stresserfahrungen reagieren auf psychischen Stress (TSST) mit einer überhöhten IL-6-Stressantwort und einer erhöhten DNA-Bindung von NFkB in peripheren mononukleären Blutzellen.¹⁶⁴

5.7. Kindling-Hypothese der Depression¶

Kindling ist die Bezeichnung für eine laufende Zunahme neuronaler Antworten auf eher seltene und schwache Stimulationen von Gehirnbereichen aufgrund von Lernprozessen im Rahmen der neuronalen Plastizität. Der Mechanismus wird mit der Lernfähigkeit des Immunsystems in Verbindung gebracht, das nach erstmaliger Ausbildung von Reaktionen auf ein Antigen bei erneutem Kontakt mit diesem schneller und stärker reagiert.¹⁶⁷
Dieselben Muster sollen sich bei der Ausschüttung von IL-6 zeigen, das schneller und stärker ausgeschüttet wird, wenn die IL-6-Reaktion bereits pränatal (z.B. durch Stress der Mutter während der Schwangerschaft) angelegt wurde.¹⁶⁷ Dieses Modell ist auf andere Zytokine übertragbar.¹⁶⁸
Dieses Bild könnte zugleich das Two-Hit-Modell erklären, wonach bei bestehender frühkindlicher Belastung eine hinzutretende erneute Belastung (vornehmlich im Jugendalter) zu einer intensiveren inflammatorischen Reaktion führen kann, die wiederum eine Störung der dopaminergen, serotonergen, noradrenergen und glutamatergen Neurotransmission auslösen kann.¹⁶⁹ Im Alter ist die Immunantwort deshalb erhöht.¹⁷⁰ Mittelschwere und schwere Misshandlung im Kindesalter korreliert positiv mit der Gesamtveränderung der Stressantwort des Zytokins IL-6 sowie der maximalen IL-6-Konzentration während des TSST.¹⁷¹

Die Kindling-Hypothese wurde für Epilepsie im Tiermodell belegt. Epilepsie konnte durch elektrische Stimulation zunächst angelegt werden; die Anfallsbereitschaft verstärkte sich danach von selbst immer weiter bis zum Vollbild epileptischer Anfälle. Beim Menschen gibt es hierfür keinen Beweis, aber Hinweise.

Es wird diskutiert, ob dieser Mechanismus auch für affektive Störungen (Depression, bipolare Störung, Manie) verantwortlich sein könnte.

5.8. Neurotrophin-Hypothese der Depression¶

Nach der Neurotrophin-Hypothese bewirken Glucocorticoide einen Mangel an neurotrophen Faktoren
(vornehmlich BDNF) was zu einer Schädigung von Nervenzellen (insbesondere im Hippocampus) führt.
Eine kurzzeitige Schädigung kann durch Antidepressiva beseitigt werden. Eine nicht behandelte Depression kann lang anhaltende Schädigungen mit der Folge einer irreversible Hippocampusatrophie auslösen.¹⁴⁸

5.9. Neurodegenerative Hypothese der Depression¶

Ein Ungleichgewicht zwischen neuroprotektiven und neurodegenerativen Abbauprodukten des Tryptophanstoffwechsels (TRYCATs) kann morphologische Auswirkungen in Gehirnregionen bewirken, die bei affektiven Erkrankungen involviert sind.¹⁴⁸

5.10. NRF2-Hypothese der Depression¶

Eine Metaanalyse von 84 Studien fand, dass NRF2 bei Depressionen verringert zu sein scheint und dass NRF2 durch antidepressive Behandlung (Medikamente oder andere Methoden) erhöht wird. Antioxidative Systeme und plastizitätsfördernde Moleküle, wie diejenigen in den Signalpfaden Nrf2-HO-1, BDNF-TrkB und zyklisches AMP-CREB, könnten vor Depressionen schützen, während die Glykogensynthase-Kinase-3β und der Nuklearfaktor κB diesen Aktionen entgegenwirken und damit depressionsähnliche Verhaltensweisen verstärken. Da Nrf2 auch ein tumorerzeugendes und atherogenes Potenzial besitzt, wird bei der Entwicklung neuer Medikamente, die auf eine Erhöhung des intrazellulären Nrf2-Gehalts abzielen, das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden berücksichtigt werden müssen.¹⁷²

5.11. Three-Hit-Hypothese der Depression¶

Nach der Three-Hit-Hypothese der Depression wirken¹⁷³¹⁷⁴

• Genetische Veranlagung
• Epigenetische Ursachen (frühkindlicher Stress)
• Umwelteinflüsse (chronischer variabler leichter Stress)
  zusammen.

5.12. Chronischer Nikotinkonsum erhöht das Depressionsrisiko¶

Nikotinabhängigkeit erhöht das Depressionsrisiko.¹⁷⁵
Depressive Raucher, die 6 Wochen nikotinärmere Zigaretten konsumierten¹⁷⁶ oder die das Rauchen aufgaben, zeigten verringerte Depressionssymptome.¹⁷⁷

Bei Mäusen, die chronischem milden Stress ausgesetzt wurden, linderte einmalige Nikotingabe die durch den Stress verursachten Depressionssymptome und Gedächtnisschwierigkeiten. Diese Wirkung scheint auf einer antagonistischen Wirkung von Nikotin auf die CB1- und CB2-Cannabinoidrezeptoren zu beruhen.¹⁷⁸ Es ist also zwischen einmaligem und chronischem Nikotinkonsum zu unterscheiden.¹⁷⁹

5.13. Chronischer Alkoholkonsum erhöht das Depressionsrisiko¶

Metauntersuchungen zeigen eine hohe Korrelation zwischen Alkoholabhängigkeit und Depression. Sie deuten auf eine kausale Verursachung von Depression durch Alkohol hin, weniger auf eine umgekehrte Kausalität.¹⁸⁰ Eine durch (chronischen) Alkoholkonsum verursachte Depression verschwindet nach Beendigung des Alkoholkonsums.¹⁸¹
Kurzfristiger Alkoholkonsum erhöht den Serotoninspiegel, während chronischer Alkoholkonsum den Serotoninspiegel in der Gehirnflüssigkeit verringert. Alkohol adressiert dabei die Serotoninrezeptoren 5-HT3, 5-HT1B und 5-HT1A sowie den Serotonintransporter.¹⁸²
Alkohol erhöht weiterhin den Dopaminspiegel im Gehirn, indem der Dopaminspiegel durch Serotonin moderiert wird. Serotonin bildet damit eine Art Hebel für den Dopaminspiegel im dorsalen Striatum, dem Belohnungszentrum des Gehirns.¹⁸²

Alkoholiker vom häufigeren Typ A / Typ 1 (Typen nach Cloninger, 1987) haben ein späteres Onset, der Alkoholismus ist eher umweltbedingt eingetreten, das Novelty seeking ist geringer und es bestehen häufiger dopaminerge Defizite. Sei benutzen Alkohol eher aufgrund der angstlösenden Wirkung. Alkoholiker vom selteneren Typ B / Typ 2 haben ein früheres Onset, der Alkoholismus ist häufiger vererblich, die Suchtprobleme sind größer, das Novelty seeking ist höher, es sind mehr Männer betroffen und es bestehen häufiger serotonerge Probleme.¹⁸²¹⁸³

SSRI und andere Antidepressiva werden erfolgreich zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit eingesetzt.¹⁸²

Bei Ratten erhöhte chronischer Stress, der depressive Reaktionen auslöste, den Alkoholkonsum. Guanfacin, das auch als ADHS-Medikament eingesetzt wird, verringerte die stressbedingte depressive Wirkung und die Wahrscheinlichkeit eines Alkoholrückfalls.¹⁸⁴

5.14. Der Endocannabinoid-Pfad der Depression¶

FAAH ist ein Lipid, das Endocannabinoide abbaut.
Erhöhtes FAAH im Gehirn induziert depressionsähnliche Phänotypen in Nagetiermodellen.¹⁸⁵

Eine Behandlung mit Endocannabioniden in der späten Jugend kann die Folgen von frühkindlichem Stress (u.a. Depression, Angst) im Erwachsenenalter beseitigen. Mehr hierzu unter Cannabinoide in der späten Jugend können Schäden von frühkindlichem Stress beheben im Beitrag Cannabinoide im Abschnitt Neurotransmitter bei ADHS im Kapitel Neurologische Aspekte.

6. Neurophysiologische Korrelate von Depressionssymptomen¶

6.1. Neurophysiologische Korrelate von Anhedonie¶

Anhedonie ist bei gesunden Menschen verbunden mit

• einer Vergrößerung
  • des linken Pallidum¹⁸⁶
  • des superioren frontalen Gyrus¹⁸⁶
  • des postzentralen parietalen Gyrus¹⁸⁶
  • des inferioren parietalen Gyrus¹⁸⁶
  • der Aktivität des ventromedialen PFC während der Verarbeitung positiver Informationen¹⁸⁷
• einer Verringerung
  • der Größe des anterioren Nucleus caudatus¹⁸⁷
  • der Aktivität des Nucleus accumbens¹⁸⁸¹⁸⁹
  • der Aktivität des basalen Vorderhirns¹⁸⁹
  • der Aktivität des Hypothalamus¹⁸⁹
• 7 bis 8 Tage Immobilisationsstress (3 bis 4 Stunden / Tag) verringerte bei Mäusen die Stärke der erregenden Synapsen an D1-MSNs, aber nicht an D2-MSNs des Nucleus accumbens Kerns.¹⁹⁰ Dies könnte darauf hindeuten, dass eine D1-MSN-spezifische Veränderung der erregenden Übertragung für die Induktion von Anhedonie verantwortlich ist.¹⁹¹

6.2. Neurophysiologische Korrelate von Depression¶

Depression ist als Reaktion auf positive Stimuli verbunden mit¹⁹²

• einer Verringerung der Aktivität von
  • PFC
    • ventral¹⁹³
    • Corpus callosum¹⁹³
    • medial
  • ventralem Striatum (incl. Nucleus accumbens)¹⁹⁴
• einer Erhöhung der Aktivität von
  • Thalamus
  • Putamen
  • Insula
  • inferiorem frontalem Cortex
  • anteriorem cingulärem Cortex (ACC)
    • insb. subgenualem ACC, der negative Affekte verarbeitet¹⁹⁵
    • ACC ist verkleinert, bei erhöhter Stoffwechselaktivität¹⁹³
    • im rostralen ACC schwächere Aktivierung für positive Informationen und stärkere Aktivierung für negative Informationen¹⁹⁶
    • im dorsalen ACC schwächere Aktivierung durch musikalische Stimuli, stärkere Aktivierung durch nichtmusikalische Stimuli bei Depressiven. Größte Reaktion auf negative nichtmusikalische Stimuli.¹⁹⁶
    • anders: notorische Unteraktivierung des ACC bei Depression¹⁹⁷; hierzu konnten wir bislang keine Belege finden
    • Jugendliche mit Depressionen zeigen¹⁹⁵
      • größere funktionelle Konnektivität zwischen sgACC und Amygdala
      • verringerte funktionelle Konnektivität zwischen sgACC und PFC
      • erhöhte funktionelle Konnektivität zwischen dACC und Insula während der affektiven Verarbeitung
• Imbalance zwischen D1- und D2-Rezeptoraktivität
  • Mäuse reagieren auf chronischen sozialen Verteidigungsstress (CSDS) unterschiedlich: resilient oder depressionsanfällig. Bei den depressionsanfälligen Mäusen ist die Häufigkeit der exzitatorischen synaptischen Eingänge in D1-MSNs verringert und in D2-MSNs erhöht.¹⁹⁸ Auf CSDS resiliente Tiere zeigen eine Zunahme der synaptischen Stärke an den großen Pilzstacheln der D1-MSNs und eine gleichzeitige Abnahme der synaptischen Stärke an denen der D2-MSNs. In einer Studie zeigten anfällige Mäuse jedoch keine signifikante Veränderung der synaptischen Stärke an D1-MSNs oder D2-MSNs.¹⁹⁹
  • Nach 10 Tagen CSDS zeigte sich²⁰⁰
    • bei resilienten Mäusen eine Zunahme der β-Catenin-Signalisierung in D2-MSNs zunimmt
    • bei depressionsanfälligen Tieren eine Abnahme der β-Catenin-Signalisierung
  • 7 bis 9 Wochen chronischer unvorhersehbarer milder Stress (CUMS), wie er z.B. als Depressionsmodell bei Tieren genutzt wird, war mit dem Dopamin-D2-Agonisten Pramipexol (SND-919) therapierbar.²⁰¹

7. Depression und Stress¶

7.1. Betroffene Hypothalamus-Hypophysen-Achsen¶

Bei Depression sind mehrere Hypothalamus-Hypophysen-Achsen betroffen.²⁰²

• HPA-Achse

  • Hypothalamus:
    • CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon).
  • Hypophyse:
    • ACTH (Corticotropin)
    • MSH (Melanotropin, entsteht bei ACTH-Synthese aus POMC)
  • Nebennierenrinde:
    • Glucocorticoide (z.B. Cortisol)
    • Mineralocorticoide
    • Sexualhormone (z.B. DHEA)
  • Haut:
    • Melanin

• Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse (HHT-Achse)

  • Hypothalamus:
    • TRH (Thyreotropin-Releasing-Hormon)
  • Hypophyse:
    • Thyr(e)otropin (TSH)
  • Schilddrüse:
    • Thyroxin
  • Depression geht bei ca. 6 % der Betroffenen mit verringertem Trijodthyroxinspiegel (T3) einher, was mit augmentierender (= begleitender) T3-Gabe behandelt wird.²⁰³

• Hypothalamus-Hypophysen-Leber Achse (HHS-Achse)

  • Hypothalamus:
    • GHRH (Growth-Hormone-Releasing-Hormon)
  • Hypophyse:
    • STH (Somatotropin)
    • GH (Growth Hormon)
  • Leber:
    • IGF-1
  • Erhöhte CRH-Spiegel tragen zur Hemmung der HHS-Achse bei.¹⁷
    GHRH fördert den Tiefschlaf. Da jedoch bei atypischer Depression, die von stark erhöhtem Schlafbedürfnis gekennzeichnet ist, eher eine Unteraktivierung der HPA-Achse und damit des Hypothalamus vorliegt und bei melancholischer Depression, die von Störungen des Tiefschlafs gekennzeichnet ist, meist eine Überaktivierung der HPA-Achse und damit des Hypothalamus vorliegt, ist der Zusammenhang zu GHRH nicht direkt nachvollziehbar.
    Die Fachliteratur vermutet gleichwohl ein Ungleichgewicht zwischen HHS und HHG-Achse.²⁰⁴

• Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden Achse (HHG-Achse)
  Das HHG-System dürfte vornehmlich bei Schwangerschafts- und Mutterbettdepressionen eine Rolle spielen

  • Hypophyse:
    • FSH (Follikelstimulierendes Hormon)
    • LH (Luteinisierendes Hormon)
  • Hoden / Ovar:
    • Sexualhormone
    • Ovulation
    • Spermatogenese
  • Erhöhte CRH-Spiegel tragen zur Hemmung der HHG-Achse bei.¹⁷

Im vorliegenden Beitrag wird lediglich der Zusammenhang zwischen HPA-Achse und Depression weiter beschrieben.

7.2. Depressionssymptome und Cortisoltagesrhythmus¶

Bei melancholischer Depression treten die Depressionssymptome am stärksten morgens auf,⁴⁰⁴¹⁴³ im Gegensatz zur atypischen Depression, bei der sie morgens am schwächsten sind und eher abends verstärkt auftreten.⁴⁰
Wir vermuten, dass die Depressionssymptome bei melancholischer Depression dann am stärksten sind, wenn der Tagescortisolspiegel am höchsten ist, also morgens und vormittags, während sie bei atypischer Depression am schlimmsten sind, wenn der Tagescortisolspiegel am niedrigsten ist, also nachmittags bis in die erste Nachthälfte.
Auffällig ist weiter, dass die bei melancholischer Depression typischen Schlafprobleme in der zweiten Nachthälfte mit dem typischerweise dann wieder ansteigenden Cortisolspiegel zusammenfallen. Auch bei einer Nebennierenüberfunktion, bei der zu viel Cortisol produziert wird, ist der Schlaf gestört.
Atypische Depression ist gleichermaßen durch eine abgeflachte Cortisolstressantwort und ein insgesamt erhöhtes Schlafbedürfnis gekennzeichnet – ein Zusammenhang, wie er auch bei einer Nebennierenunterfunktion bekannt ist.

7.3. Untersuchungen zu Cortisol bei Depression¶

Die meisten Untersuchungen über die Cortisolantwort bei Depressionen unterscheiden leider nicht zwischen den Subtypen der melancholischen (meist überhöhte endokrine Stressantwort) und atypischen (häufig abgeflachte endokrine Stressantwort) Depression, weshalb die Ergebnisse mit Vorsicht zu betrachten sind.
Beispielsweise differenziert DSM IV die Kriterien von melancholischen und atypischer Depression nicht.

7.3.1. Depression und Cortisol bei Frauen¶

Erstaunlicherweise ergeben etliche Untersuchungen, dass Frauen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für atypische Depressionen haben.⁶⁷²⁰⁵
Das deckt sich nicht mit Erfahrungen aus dem Bereich der ADHS-Forschung, wonach Frauen häufiger eine internalisierende Stressreaktion zeigen, die in der Regel mit einer überhöhten Cortisolantwort auf akute Stressoren einhergeht. Eine atypische Depression korreliert indes häufig mit einer abgeflachten Cortisolantwort auf akute Stressoren.

7.3.2. Depression und Cortisol bei Kindern¶

Etwa die Hälfte aller depressiven Erwachsenen haben eine überhöhte Cortisolstressantwort.²⁰⁶
Kinder und Jugendliche mit Depression haben dagegen kaum eine überhöhte Cortisolantwort, reagieren folglich unauffällig auf den Dexamethason/CRH-Test²⁰⁷²⁰⁶ und sprechen gar nicht auf trizyklische Antidepressiva an.^208206209

Dies deckt sich mit der unten dargestellten Erfahrung, dass trizyklische Antidepressiva bei melancholischer Depression überlegen sind, wenn man melancholische (endogene) Depression als durch eine überhöhte Cortisolstressantwort gekennzeichnet versteht.

7.3.3. Cortisolstressantwort bei Asthma moduliert durch depressive Stimmung¶

Asthmatiker zeigen häufig eine verringerte Cortisolstressantwort. Cortisol hemmt Entzündungen und stellt das Immunsystem auf die Bekämpfung externer Störfaktoren um. Ein häufige Folge von zu viel Cortisol sind Allergien. Interessanterweise scheint die grundsätzlich abgeflachte Cortisolstressantwort von Asthmatikern mit zunehmender depressiver Stimmung zu einer deutlich spürbaren Cortisolantwort zu wechseln.²²²

7.4. Untersuchungen zu anderen Stresshormonen bei Depression¶

Die meisten Untersuchungen über andere Stresshormone bei Depressionen unterscheiden ebenfalls nicht zwischen den Grundtypen der melancholischen (internalisierenden) und atypischen (externalisierenden) Depression. Daher sind auch diese Ergebnisse mit Vorsicht zu betrachten.

7.5. Depression und Testosteron¶

Eine Erhöhung des Testosteronspiegels kann (in geringem Maße) dazu beitragen, Depressionen zu lindern. Das betrifft auch Patienten mit einem normalen Testosteronspiegel.²²⁷ Bei Personen mit erhöhter Aggression sollte berücksichtigt werden, dass Aggression mit einem erhöhten Testosteron-Cortisol-Verhältnis einhergeht.
⇒ Die neurophysiologischen Korrelate von Aggression

8. Diagnostik der Depression¶

8.1. Diagnostische Manuale¶

Depression wird durch eine Anamnese der bestehenden Symptome diagnostiziert.

8.2. Endokrine Funktionstests¶

Weiter können endokrine Funktionstests die Diagnose unterstützen.
Mehr hierzu im Beitrag *⇒ Pharmakologische endokrine Funktionstests*im Kapitel ⇒ Diagnostik.

8.3. Online-Selbsttests¶

ADxS.org bietet einen Depression-Onlinetest zur Differentialdiagnostik. Dieser dauert gut 10 Minuten. Er dient dazu, erste Hinweise zu geben um eine mögliche Depression von einer möglichen ADHS-Störung abzugrenzen.

Online-Differential-Test Depression (85 Fragen)

Im Internet finden sich weiter z.B.:

• Beck-Depressions-Inventar (BDI-II)
• Selbsttest auf Depression nach Goldberg

9. Differentialdiagnostik von Depression und ADHS¶

Dysphorie bei Inaktivität ist ein originäres Symptom von ADHS. Tritt die Dysphorie bei Aktivität nicht auf oder ist Dysphorie stark interessengesteuert, sind dies deutliche Zeichen gegen Depression und für ADHS. Ist die Dysphorie dagegen unabhängig von der Aktivität und vom Interesse an der Aktivität und durchgehend vorhanden spricht dies unserer Ansicht nach eher für Depression. Damit ist nicht die stimmungsaufhellende Folge von Bewegung gemeint, die störungsunabhängig auftritt.

Differentialdiagnostik ADHS/Depression

Tabelle (modifiziert) nach Burleson Daviss (2018) Moodiness in ADHD – A Clinicians Guide, S. 95

Symptom	ADHS	Depression
Aufmerksamkeitsprobleme	D	D
Hyperaktivität / motorische Unruhe	D (bei ADHS-HI, ADHS-C)	D (bei agitierter Depression)
Impulsivität	D (bei ADHS-HI, ADHS-C)
Anhaltende depressive Stimmung	nicht anhaltend, nur bei Inaktivität	D
Stimmungsschwankungen	b, n	b, n
Gereiztheit	b, n	D, n
Langeweile	b (unserer Ansicht nach eher selten)	D
Anhedonie	b	D
Hypersomnie	n	D, n
Schlaflosigkeit	b, n	D, n
Verminderter Appetit	n	D, n
Geschwätzigkeit	D (bei ADHS-HI, ADHS-C)
Geringe Energie / psychomotorische Retardierung	n	D, n
Geringes Selbstwertgefühl	b	D
Wertlosigkeit / Exzessive Schuldgefühle		D
Hoffnungslosigkeit		D
Selbstmordgedanken oder -verhalten		D
Überschätzung eigener Fähigkeiten	b	D
Psychotische Symptome		b
Psychosoziale Beeinträchtigung	D	D

D = diagnostische Symptome

b = behandlungsrelevante Symptome

n = mögliche Nebenwirkung von Störungsspezifischen Medikamenten

Etwa 50 % aller schwer depressiven Patienten zeigen einen erhöhten basalen Tagescortisolspiegel (überaktive HPA-Achse). Etwa 35 % sind Nonsuppressoren beim Dexamethasontest.²⁸²⁹³⁰

Bei Burnout ist dagegen der Tagescortisolspiegel deutlich niedriger, das Morgencortisolhoch (CAR) entfällt und der Tagesverlauf ist insgesamt abgeflacht.³¹. Dies zeigt den Zusammenbruch des cortisolergen Systems in den letzten Stressphasen. Mehr hierzu unter ⇒ Zusammenbruch des Cortisolystems über die Stressphasen im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel ⇒ Stress,