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Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS / Stimulanzien (MPH, AMP) bei ADHS / Methylphenidat (MPH) bei ADHS
MPH Teil 2: Dosierung, Nebenwirkung, Kontraindikationen
66 % der Kinder vom ADHS-HI und ADHS-C-Subtyp benötigen eine moderate bis hohe Dosierung.
Wichtig seien insbesondere “die letzten 10 mg”, um eine optimale Wirkung zu erzielen.
Bei der Dosierungseinstellung sollte daher nicht zu früh mit der Dosierungssteigerung aufgehört werden. Emotionale Verarmung (“Zombie”) ist Zeichen einer Überdosierung.
Erwachsene benötigen eine deutlich geringere Dosierung, da sich die Anzahl der DAT (Dopamintransporter) mit dem Alter verringert. Die Anzahl der DAT halbiert sich bei 50-Jährigen gegenüber 10-Jährigen, bei Erwachsenen empfiehlt sich eine Einstiegsdosierung von max. 5 mg alle 3 Stunden (unretardiert).
Die Halbwertszeit von MPH beträgt:
bei Kindern ca…
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Atomoxetin bei ADHS
…Atomoxetin ersatzweise mit niedrig dosiertem Nortriptylin adressiert werden kann (10 bis max. 35 mg). Beginnend mit 10 mg unter Steigerung alle 5-7 Tage ließe sich das Wirk- und Verträglichkeits-Optimum gut austesten.
dass bei Betroffenen mit zusätzlich starker Impulskontroll-Störung oft Imipraminder bessere Ersatz sei.
dass Viloxazin in den USA als Ersatz von Atomoxetin verwendet werde. In einer Studie zeigte Viloxazin bessere Wirkungen bei geringeren Nebenwirkungen. Viloxazin ist in der EU nicht mehr zugelassen und müsste off-label verschrieben und über eine internationale Apotheke importiert werden. Viloxazin ist deutlich teurer als Atomoxetin. Mehr zu Viloxazin unter Viloxazin bei ADHS .
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Atomoxetin bei ADHS
1. Wirkungsweg
…über unterschiedliche Mechanismen:
Methylphenidat verringerte unspezifische Signale, d. h. neuronales Rauschen, über D1-Rezeptoren
Atomoxetin erhöhte die Stärke der spezifischen Signale über die Aktivierung von Alpha-2-Rezeptoren.
Der Nucleus accumbens ist Teil des Striatums, des Belohnungs-/Verstärkungssystems des Gehirns, welches bei ADHS involviert ist. Bei Betroffenen mit akuten Suchtproblemen könnte Atomoxetin daher ggf. Vorteile haben. Bei Beeinträchtigungen des Belohnungssystems dürften Methylphenidat und ggf Nikotin (Pflaster) wirkungsvoller sein.
1.6. Spezifischer Wirkungsweg auf Hyperaktivität/Impulsivität
Hyperaktivität und Impulsivität können auch durch eine Überexprimierung des ATXN7-Gens im PFC und Striatum verursacht werden. Atomoxetin konnte in diesem Fall die Hyperaktivität und…
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Atomoxetin bei ADHS
2. Wirkungsqualität
…Pegeländerungen über den Tag.
Phasisch verhält sich zu tonisch wie Wellen zu Dünung.
Ist der langanhaltende Noradrenalinspiegel in Ordnung, bewirkt eine Erhöhung regelmäßig eine Rezeptor-Downregulation, also eine ausgleichende Anpassung der Rezeptoren in Richtung einer verringerten Empfindlichkeit.
Als unverifizierte Hypothese überlegen wir, ob eine intermittierende Gabe (alle 2 bis 4 Tage oder Unterbrechung der Gabe alle 3 Tage) derartige Rezeptoranpassungen verhindern könnte. Betroffene, bei denen Atomoxetin zu derartigen Anpassungsreaktionen geführt hat, könnten dies mit ihrem Arzt besprechen. Vor nicht mit dem Arzt abgesprochenen Experimenten wird dringend abgeraten!
Zur Wirksamkeit einzelner Medikamente und Behandlungsformen siehe ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von ADHS .
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Atomoxetin bei ADHS
3. Indikationen, bei denen Atomoxetin geeignet / ungeeignet ist
…Lehrmeinung empfohlen, wenn weder Methylphenidat noch Amphetamine wirken, was bei 17 % bis 33 % der ADHS-Betroffenen der Fall sein soll. Wir regen an, zuvor Guanfacin zu testen, insbesondere bei jüngeren Kindern und bei Betroffenen mit Bluthochdruck, da Guanfacin eine bessere mittlere Effektstärke bei niedrigeren Nebenwirkungen aufweist als Atomoxetin.
Etwa 40 % bis 50 % der Betroffenen, die nicht auf MPH ansprechen, sollen auf Atomoxetin ansprechen, und etwa 75 % der Betroffenen, die auf MPH ansprechen, sollen auch auf Atomoxetin ansprechen.
3.2. Emotionale Dysregulation
Nur das ADHS-Symptom der mangelnden Inhibition der exekutiven Funktionen wird dopaminerg durch die Basalganglien (Striatum, Putamen) verursacht, während…
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Atomoxetin bei ADHS
5. Dauer bis Wirkeintritt
…Behandlungswochen oder später. Responder zeigen in der Regel bereits nach 4 Wochen eine gewisse Veränderung. Ist die volle klinische Wirksamkeit erreicht, scheint sie über den Tag hinweg auf einem relativ konstanten Niveau zu bestehen.
Die mediane Zeit bis zum Ansprechen bei einer 25%igen Verbesserung der ADHS-Symptome betrug in gepoolten Studien 3,7 Wochen. Eine (weitere) Symptomverbesserung kann bis zu 52 Wochen nach Beginn der Behandlung eintreten.
Nach unserer Erfahrung zeigt sich bei vielen Betroffenen ein erster Wirkeintritt bereits innerhalb der ersten Woche.
Eine Betroffene nahm ATX sogar nur an einzelnen Tagen und berichtete eine tagesbezogene Wirkung. Wir empfehlen…
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Atomoxetin bei ADHS
6. Ansprechen / Responding
Ansprechen meint, ob durch die Behandlung eine Wirkung auf die ADHS-Symptome festzustellen ist. Betroffene, die auf ein Medikament nicht ausreichend ansprechen, nennt man Nonresponder. Nonresponding bedeutet nicht, keine Wirkung zu haben, sondern lediglich, dass die Wirkung unter dem in der jeweiligen Studie festgelegten Maß der Symptomverbesserung bleibt.
6.1. Respondingquoten
Atomoxetin bewirkte in einer Placebo-Studie bei ca. 45 % der Betroffenen signifikante Verbesserungen, gegenüber 58 % Respondern bei Concerta (MPH) und 28 % bei Placebo.
Ein Review nennt eine Responder-Quote von 60 % (40 % Nonresponder)
Unter MPH-Nonresponder sollen auf Atomoxetin ansprechen
ca. 50 % der , und etwa 75 % der Betroffenen, die…
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Atomoxetin bei ADHS
7. Nebenwirkungen von Atomoxetin
…etwas schwächer, beim Nichtstimulanz Atomoxetin.
Eine Studie fand keine Verlängerung der QTcF oder QTcB auf mehr als 500 ms oder einen Anstieg von mehr als 60 ms.
7.2. Atomoxetin erhöht Histamin
ATX erhöht Histamin, wie alle anderen bekannten ADHS-Medikamente auch:
Amphetaminmedikamente
Methylphenidat
Modafinil
Nikotin
Koffein
Daher haben Menschen mit Histaminintoleranz häufig Probleme durch Einnahme von ADHS-Medikamenten.
Eine ADHS-Betroffene mit Histaminintoleranz berichtete, dass sie AMP und retardiertes MPH gar nicht vertrug, unretardiertes MPH in geringen Dosen jedoch tolerieren konnte.
7.3. Sonstige Nebenwirkungen von Atomoxetin
Atomoxetin bewirkte eine Gewichtsabnahme von 0,6, Concerta (MPH) von 0,9…
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Atomoxetin bei ADHS
8. Abbau von Atomoxetin
…innerhalb von 72 Stunden.
Bei Kindern ist der Metabolismus von ATX durch CYP2D6 beeinträchtigt. In vitro wurde eine Produktion von alternativen Metaboliten (N-Desmethylatomoxetin und 2-Hydroxymethylatomoxetin) beobachtet. Dies steht im Spannungsverhältnis zu Studien, die eine altersabhängige Beeinträchtigung der CYP2D6-Metabolisierung nur in den ersten ein, zwei Lebenswochen beobachteten.
Die Wirksamkeit des CYP2D6-Abbaus wird durch Genvarianten des POR-Gens (Cytochrome P450 Oxidoreductase) beeinflusst.
Mehr hierzu unter CYP2D6 Metabolisierungsenzym und Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten .
8.2. Abbau bei erhöhtem CYP2D6-Metabolismus
Eine kleine Anzahl von Menschen sind ultraschnelle Metabolisierer. Bei ultraschnellen Metabolisierern beträgt die Halbwertszeit etwa 5 Stunden.
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Atomoxetin bei ADHS
9. Wechselwirkungen
…a.:
Antiarrhythmika der Klasse I
Betablocker
HT3-Rezeptor-Antagonisten
Amphetamin und Derivate
Opioide
CYP2D6 Inhibitoren sind u.a.:
Fluoxetin (stark)
Paroxetin (stark)
Paroxetin erhöhte den Plasmaspiegel von Atomoxetin um das 5,8-fache.
Bupropion (moderat)
Duloxetin (moderat)
Sertralin; zweifelhaft
9.1.4. CYP2D6 -Genvarianten beeinflussen Wirkung von Atomoxetin und MPH
Unterschiedliche CP-Genvarianten zeigen signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit von ATX und MPH:
Eine Verbesserung der Symptomatik nach Atomoxetin fand sich bei den CYP2D6-Genvarianten
rs1135840 ‘CC’
rs28363170 9R
Eine Verbesserung der ADHS-Symptomatik auf MPH-Gabe fand sich demgegenüber bei den CYP2D6-Genvarianten
rs1065852 ‘GG’
rs1135840 ‘CG’
rs28363170 10R
Entstehung / Genetische und epigenetische Ursachen von ADHS - Einführung / Genetische Kandidaten bei ADHS
2. Genkandidaten ohne plausiblen Wirkweg in Bezug auf ADHS
1.350. LSM6
LSM6 war signifikant mit ADHS assoziiert.
Entstehung / Genetische und epigenetische Ursachen von ADHS - Einführung / Genetische Kandidaten bei ADHS
2. Genkandidaten ohne plausiblen Wirkweg in Bezug auf ADHS
1.351. PDXDC1
PDXDC1 war signifikant mit ADHS assoziiert.
Entstehung / Genetische und epigenetische Ursachen von ADHS - Einführung / Genetische Kandidaten bei ADHS
2. Genkandidaten ohne plausiblen Wirkweg in Bezug auf ADHS
1.352. HYAL3
HYAL3 war signifikant mit ADHS assoziiert.
Entstehung / Genetische und epigenetische Ursachen von ADHS - Einführung / Genetische Kandidaten bei ADHS
2. Genkandidaten ohne plausiblen Wirkweg in Bezug auf ADHS
1.353. METTL15
METTL15 war signifikant mit ADHS assoziiert.
Entstehung / Genetische und epigenetische Ursachen von ADHS - Einführung / Genetische Kandidaten bei ADHS
2. Genkandidaten ohne plausiblen Wirkweg in Bezug auf ADHS
1.354. RPS26
RPS26 war signifikant mit ADHS assoziiert.