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Nichtmedikamentöse Behandlung
Nichtmedikamentöse Behandlung von ADHS - Übersicht
2. Multimodaler Therapieansatz
Als multimodale Therapie wird eine Kombination einschlägiger Behandlungsmöglichkeiten bezeichnet. Bei ADHS wird sinnvoller Weise eine Kombination von Medikamenten, Psychotherapie und ggf. weiteren Behandlungsmöglichkeiten angewendet. Multimodale Behandlung verbessert die ADHS-Symptomatik. Dies überrascht indes nicht. Relevant wäre allein ein Vergleich zu rein psychotherapeutischer und medikamentöser Behandlung.
Bei Erwachsenen mit ADHS war eine kombinierte Behandlung mit Medikamenten und Kognitiver Verhaltenstherapie nur nach den ersten 3 Monaten gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung überlegen. Nach 6 und nach 9 Monaten fand sich kein Unterschied.
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS / Stimulanzien (MPH, AMP) bei ADHS
Methylphenidat (MPH) bei ADHS
Methylphenidat bei ADHS
Methylphenidat ist in Europa bei Kindern das Mittel erster Wahl und bei Erwachsenen das Mittel zweiter Wahl (nach Amphetaminmedikamenten) bei ADHS. Es ist seit 1944 bekannt.
In den USA erhalten Jugendlichen mit ADHS zu 52,9 % MPH und 39,3 % Amphetaminmedikamente als erstes verschriebenes ADHS-Medikament. Im Verlauf der Behandlung ist MPH bei rund 40 % das primär verschriebene Medikament und 33 % AMP das primär verschriebene Medikament.
MPH Teil 1: Wirkstoffe, Wirkung, Responding
MPH Teil 2: Dosierung, Nebenwirkung, Kontraindikationen
MPH Teil 3: Abbau, Wirkstärke
MPH Teil 4: Sonstiges, Präparate
3.1. GABA-Agonisten (verstärkend)
Bei diesen Agonisten ist uns die Rezeptorbindung noch unbekannt:
Progesteron (oral): schlaffördernd
anderer Ansicht: nichtkompetitiver GABA-A-Antagonist: Paoletti et al
L-Theanin
Taurin (wirkt vornehmlich über Glutamat-Hemmung)
Rhodiola
N-pantoyl-GABA (Hopantensäure, Pantogam)
Pantogam ist ein in der ehemaligen Sowjetunion gebräuchliches Medikament das bei einer Vielzahl psychischer Störungen eingesetzt wird. Es wird eine hilfreiche Wirkung bei ADHS berichtet.
neuroaktive Steroide
Gabapentin
Entgegen etlicher Nennungen ist Gabapentin kein GABA-Agonist.
Zwar wurde Gabapentin als GABA-Analogon entwickelt, ist jedoch weder GABA-Agonist noch hemmt es die Aufnahme oder den Abbau von GABA. Gabapentin dürfte…
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Atomoxetin bei ADHS
6. Ansprechen / Responding
Ansprechen meint, ob eine Wirkung auf die ADHS-Symptome festzustellen ist. Betroffene, die auf ein Medikament nicht ausreichend ansprechen, nennt man Nonresponder. Nonresponding bedeutet nicht, keine Wirkung zu haben, sondern lediglich, dass die Wirkung unter dem in der jeweiligen Studie festgelegten Maß der Symptomverbesserung bleibt.
6.1. Respondingquoten
Atomoxetin bewirkte in einer Placebo-Studie bei ca. 45 % der Betroffenen signifikante Verbesserungen, gegenüber 58 % Respondern bei Concerta (MPH) und 28 % bei Placebo.
Ein anderer Review nennt eine Nonresponder-Quote von 40 %
Etwa 50 % der Betroffenen, die nicht auf MPH ansprechen, sollen auf Atomoxetin ansprechen, und etwa 75 % der Betroffenen, die auf…
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Bupropion bei ADHS
2. Wirksamkeit von Bupropion bei ADHS
…Einzelfall eine hilfreiche Ergänzung neben der Medikation mit Stimulanzien darstellen. Beim kombinationsmedikativen Einsatz gegen ADHS ist eine sehr viel niedrigere Dosierung erforderlich als es bei einem Einsatz als Antidepressivum üblich wäre. Bei ADHS mit komorbider Depression kann Bupropion möglicherweise hilfreich sein. In den USA wird Bupropion primär als Antidepressivum und sekundär als ADHS-Medikament verordnet.
Bupropion wirkt (noch) stärker aktivierend / antriebssteigernd als Nortryptilin und ist damit bei schwererer Symptomatik von ADHS-I (ohne Hyperaktivität) angezeigt. Die Gabe von Bupropion bei ADHS-HI- oder ADHS-C-Betroffenen (mit Hyperaktivität) kann Aggressionen oder Hibbeligkeit auslösen.
Bupropion soll laut dreier Studien eine vergleichbare…
…besteht eine deutliche Komorbidität zwischen Allergie und ADHS, insbesondere Asthma und Nahrungsmittelallergien.
Ebenso besteht eine starke Komorbidität zwischen Nahrungsmittelallergien und ASS.
Die Schwere der atopischen Symptome korrelierte mit der Schwere der ADHS-Symptome (Metastudie, k = 38, n = 117.181.049).
Ein IL-4-Rezeptor-Antikörper (Dupilumab) verringerte Kindern mit atopischer Dermatitis und ADHS den Bedarf an ADHS-Medikamenten.
Allergiemedikamente können ADHS-Symptomen bei Patienten mit komorbider Allergie lindern.
Einer der Hauptmediatoren allergischer Reaktionen von atopischer Dermatitis, allergischem Asthma und Rhinitis ist das Zytokin IL-4.
IL-4, in der zweiten Lebenswochen gegeben, erhöhte bei Mäusen Hyperaktivität und Impulsivität…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS / Alpha-2-Agonisten bei ADHS
Clonidin bei ADHS
…wird off-label bei Betroffenen eingesetzt, die Schwierigkeiten haben, Tabletten zu schlucken. Unretardiertes Clonidin muss 4 bis 4 mal pro Tag eingenommen werden.
Clonidin ist ein eher untypisches Medikament für ADHS.
Effektstärken in Bezug auf ADHS:
0,71 für Kinder und Jugendliche, was uns zu hoch und einer zu geringen Anzahl ermittelnder Studien geschuldet scheint
0,03 (Metastudie)
Clonidin wird häufig bei Autismusspektrumsstörungen eingesetzt und könnte bei komorbidem ASS + ADHS bei Kleinkindern hilfreich sein.
Es finden sich 12 evidenzbasierte Leitlinien zur Verwendung von Clonidin zu:
Bluthochdruck: 1
Substanzmissbrauch: 4
Menopause: 4
Restless legs: 2
Tourette: 1
ADHS: keine
Migräneprophylaxe: keine
Diagnostik
Diagnostik von ADHS - Einführung
…Häufigkeit von ADHS (Prävalenz)
Ist ADHS unter- oder überdiagnostiziert?
ADHS - Diagnosemethoden
Fragebögen zur ADHS-Diagnose
Interviews / Instrumente zur ADHS-Diagnostik
Tests zur ADHS-Diagnostik
Biomarker bei ADHS - theoretische Ansätze für objektive Messverfahren?
Pharmakologische endokrine Funktionstests
Leitlinien zur Diagnostik
Differentialdiagnostik bei ADHS
Organische Primärstörungen
Psychische und psychiatrische Störungen
Depression und Dysphorie bei ADHS
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung / Borderline-Persönlichkeitsstörung
Diagnostische Herausforderungen bei ADHS
“Gesunde” Stressreaktion auf belastende Situation / Intelligenzminderung
Altersentsprechend hohes Aktivitätsniveau
Medikamenten-Nebenwirkungen
Hochbegabung und ADHS
Komorbidität bei ADHS
Psychiatrische Komorbiditäten bei ADHS
ADHS, Übergewicht und Essstörungen
Somatische Komorbiditäten bei ADHS
ADHS-Behandlung verringert Komorbiditäten
Diagnostische ADHS-Symptome nach DSM, ICD…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht
Substanzmissbrauch mit Selbstmedikationswirkung bei ADHS
3. Amphetamine / Mesamphetamine
Amphetamin-Drogen können den Stresslevel erheblich senken. Ein Missbrauch von Amphetamin-Drogen führt jedoch zu einer langfristig erhöhten Stressreaktion.
Meprobromat, ein (aufgrund seines Suchtpotentials heute unzulässiges) Beruhigungsmittel aus den 60er Jahren, reduziert den Adrenalinansteg unter Stress.
“Crystal Meth” ist ein Mesamphetamin und der Wirkungsweise von Amphetamin als ADHS-Medikament sehr verwandt.
Es wird berichtet, dass der Gebrauch illegaler Substanzen wie Kokain und Amphetamine sich positiv auf die Konzentrationsdefizite auswirken kann («Selbstmedikation»).
Dass dies keine rechtliche Rechtfertigung bewirken kann, ist selbstverständlich. Es wird jedoch im Rahmen der Schuldfrage (Schwere der Schuld) zu berücksichtigen sein, was eine Strafe nicht verhindern, aber möglicherweise…
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MPH Teil 3: Retardierung
14. Retardiertes MPH, Retardtechniken
…Medikinet Adult und Medikinet retard) benötigen eine Nahrungsgrundlage zur Einnahme. Andernfalls wirkt Medikinet unretardiert (doppelt so stark und halb so lang).
Auch bei anderen Präparaten mit Langzeitwirkung kann eine Nahrungsaufnahme vor der Einnahme die Dauer der Wirkung beeinflussen. Bei nüchterner Einnahme ist das Risiko erhöht, dass das Medikament ohne säureabhängige Retardierung zu dem Zeitpunkt, an dem die Wirkung der retardierten Anteile einsetzen soll, bereits so tief in den Darm gewandert ist, dass dort eine vollständige Wirkstoffaufnahme nicht mehr gewährleistet ist. So soll auch bei Ritalin LA (dessen Retardierung nicht säureabhängig sei) die Bioverfügbarkeit bei Einnahme nach der Mahlzeit um etwa…
Symptome / Vertiefte Darstellung einzelner ADHS Symptome
Rejection Sensitivity: Kränkbarkeit, Angst vor Zurückweisung als spezifisches ADHS-Symptom
3. Soziale Phobie als mögliche Folge einer Rejection Sensitivity
…Symptomatik kann sich bis zu Panikattacken verstärken.
Die phobischen Situationen werden vermieden.
Beginn häufig im Jugendalter
Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten kann zu vollständiger sozialer Isolation führen
Eine sehr ausgeprägte Rejection Sensitivity soll eine Soziale Phobie auslösen können.
In diesem Sinne könnte eine Soziale Phobie, wie sie bei ADHS durchaus häufiger zu beobachten ist, als Folge einer oben bereits als originäres ADHS-Symptom beschriebenen Rejection Sensitivity auftreten. Da Rejection Sensitivity als ADHS-Symptom durch Behandlung mit ADHS-Medikamenten remittieren kann, müsste eine Soziale Phobie, die eine Folge einer ausgeprägten Rejection Sensitivity ist, damit theoretisch zugleich nachlassen. Belege hierfür sind uns bislang nicht bekannt…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS
Viloxazin bei ADHS
…Depression zugelassen. Es war von 1976 bis 2006 in Europa als Antidepressivum zugelassen und wurde off-Label gegen Enuresis und Narkolepsie eingesetzt.
Markennamen: Viloxazin, Emovit, Viloxazina, Viloxazinum, Vivarint, Vicilan, Vivalan, Catatrol
Viloxazin-Kapseln mit verlängerter Wirkstofffreisetzung: Qelbree®, Supernus
Viloxazin moduliert die Serotonin- und Noradrenalinaktivität. Viloxazin erhöht den Serotoninspiegel im präfrontalen Cortex, erhöht jedoch nicht die Noradrenalinausschüttung. Es hat eine schwache Wirkung auf Dopamin und zeigt eine geringe Antriebssteigerung im Vergleich zu anderen ADHS-Medikamenten.
Viloxazin ist gut verträglich und hat Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, verminderter Appetit und Kopfschmerzen.
Es sollte nicht bei Epilepsieneigung, schwerer Leberinsuffizienz oder während der Schwangerschaft eingenommen werden.
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Eindosierung von Medikamenten bei ADHS / Wirkstärke und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten
CES1 Metabolisierungsenzym
3. CES1-Substrate / CES1-Inhibitoren / CES1-Induktoren
…Wirkstoffs.
Je kleiner Ki ist, desto größer ist die Bindungsaffinität und desto geringer die benötigte Medikamentenmenge, um die Aktivität des Enzyms zu hemmen.
Ist Ki viel größer als die maximale Medikamentenkonzentration, der ein Patient bei typischer Verabreichung ausgesetzt ist, ist es unwahrscheinlich, dass das Medikament die Aktivität des Enzyms hemmt.
Die Inhibitionskonstante Ki ist diejenige Inhibitorkonzentration, bei der die Hälfte der Enzyme inhibiert ist.
Ki gibt die Bindungsaffinität wieder, IC50 benennt eher die funktionelle Stärke des Hemmstoffs für ein Arzneimittel. Ki berücksichtigt bei seiner Berechnung die IC50.
Nichtkompetitiven Enzymhemmung: Ki ungefähr gleich IC50
Kompetitive / unkompetitive Hemmung: Ki ist ca. 1…
Behandlung: Medikamente bei ADHS / Behandlung: Medikamente bei ADHS - Übersicht / Geeignete Medikamente bei ADHS
Buspiron bei ADHS
2. Anwendung von Buspiron
…verringerten ADHS Symptome mit einer Effektstärke von 0,51 etwas besser als Atomoxetin mit 0,40 allein.
Buspiron könnte möglicherweise Gewöhnungseffekte bei einer langfristigen Methylphenidateinnahme begrenzen helfen.
Anmerkung: Die Autoren erwähnen angebliche Suchtgefahren von Methylphenidat. Eine solche Feststellung wurde in keiner bekannten wissenschaftlichen Untersuchung in Bezug auf Medikamentendosierung beim Menschen gefunden. Die Aussage dürfte sich daher allenfalls auf die Wirkung der bei den Versuchen der Autoren an Ratten verwendeten sehr hohen Dosen beziehen, die deutlich über der Dosierung als Medikament bei Menschen liegen.
Verschiedene Case-Study berichten eine positive Wirkung von Buspiron auf einen durch Atomoxetin oder SSRI verursachten Bruxismus.
…ist neben der vorrangigen Noradrenalinwiederaufnahmehemmung sekundär auch ein Serotoninwiederaufnahmehemmer, sodass die Cortisolerhöhung dem oben beschriebenen Muster von Serotonin folgt
folglich auch Imipramin, da dies zu Desipramin umgewandelt wird
Gleiches wurde für andere SSRI berichtet
Serotonin-Agonisten erhöhen den Cortisolspiegel
D-Fenfluramin (ein wegen Herzklappenschädigung nicht mehr erhältliches Medikament) erhöht den Cortisolspiegel
Koffein
erhöht den Noradrenalinspiegel im Ruhezustand und die Noradrenalinstressantwort
potenziert (verdoppelt) die Adrenalinstressantwort
potenziert (verdoppelt) die Cortisolstressantwort
Die Effekte waren unabhängig von der Menge und Gewohnheit des Kaffeekonsums. Es scheinen keine Gewöhnungseffekte einzutreten.
Die koffeinbedingte Cortisolerhöhung tritt bei Frauen wie bei Männern auf, differiert aber in der Wirkung etwas.
…