Leitfaden AD(H)S-Behandlung

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.
In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.
Unsere Darstellung hier dient lediglich dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen transparenter zu machen und eine Dialogfähigkeit mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten zu fördern.

1. Erster Schritt: Sichere Diagnose

  • Fragebogen UND Tests, Selbstwahrnehmung UND Fremdwahrnehmungsanamnese, Grundschulzeugnisse oder andere Berichte aus Kindergarten und früher Schulzeit
    • Vorsicht: hohes Eigeninteresse an Tests kann zu Ergebnis wie bei Nichtbetroffenen führen (Aufmerksamkeit folgt intrinsischer Steuerung)
  • Familienanamnese
    • genetische Ursachen
    • Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
    • Bindungsstörungen
    • körperliche oder sexuelle Misshandlung
    • psychische Misshandlung oder niederschwellige psychische Belastung
  • vollständige Differentialdiagnose
    • Mangelerscheinungen ausschliessen: Blutbild (Thyroxin (Schilddrüse), Zink, Eisen, Magnesium, B1, B12, B6, D3, Folsäure etc.)
    • akute Stresssituation ausschliessen
    • IQ-Test
    • Dominierende Störungen mit ähnlichen Symptomen ausschliessen
      Mehr zum Thema Differentialdiagnostik
  • Komorbiditäten ermitteln
    • bei schweren Komorbiditäten wie schwerer Depression, Bipolar 1(1)(2), Sucht, Psychose, schwere Ängste: primäre Behandlung der Komorbidität, bei Depression, Angst und Sucht zugleich unter paralleler Behandlung des meist ursächlichen AD(H)S.(3) Bei komorbider Angst zu AD(H)S ist möglicherweise ein spezielle Behandlung erforderlich.(3)
    • bei leichteren Komorbiditäten: primäre Behandlung der AD(H)S als führende Störung.(1) Mildere emotionale Dysregulation, Stimmungsschwankungen, leichte Impulsivität oder Aggressivität, leichte Angststörungen oder Dysphorie (insbesondere Dysphorie bei Inaktivität) werden durch AD(H)S-Behandlung verbessert.(4)(2)
    • Sucht oder Alkoholmissbrauch sollte zunächst stabilisiert werden, kann aber gleichzeitig mit AD(H)S behandelt werden.(4) Insbesondere besteht keine Veranlassung mehr, Suchtbetroffenen Stimulanzien als AD(H)S-Medikamente vorzuenthalten und diese alleine mit dem deutlich schlechter wirksamen und erheblich nebenwirkungsstärkeren Atomoxetin zu behandeln.(5)
    • Mehr zum Thema ⇒ Komorbiditäten bei AD(H)S

2. Zweiter Schritt: Akutmassnahmen

  • Akute AD(H)S-Symptombeseitigung durch Medikamente
    Medikamente bei AD(H)S – Übersicht
  • Vor einer Behandlung mit Stimulanzien empfiehlt sich eine kardiovaskuläre Untersuchung.(6)
  • Erwachsene: Amphetaminmedikamente vor Methylphenidat (mehrere Präparate testen) vor Guanfacin vor Atomoxetin(7)(8)
  • Kinder und Jugendliche: Methylphenidat (mehrere Präparate testen) vor Amphetaminmedikamenten vor Guanfacin vor Atomoxetin(7)(8)
  • Medikamenteneinstellung mit geringer Einstiegsdosierung unter geduldiger Begleitung einer langsamen Aufdosierung nach ärztlicher Maßgabe
  • Ziele einer optimalen Medikamenteneinstellung:
    • Effektstärke bei optimaler Einstellung:
      • Amphetaminmedikamente: 1,1
      • Methylphenidat: 1,0
      • Guanfacin: 0,8
      • Atomoxetin: 0,65
    • Erfahrung ermöglichen, wie Leben ohne AD(H)S sein und sich anfühlen kann (ermöglicht Betroffenen intrinsische Therapiezieldefiniton)
    • Therapiefähigkeit herstellen (Aufmerksamkeit und Konzentration auf für Lernen erforderliches Maß bringen)
      • Erhöhung der Therapierbarkeit durch dopaminerge AD(H)S-Medikamente, da dies Neuroplastizität erhöht(9)
      • Bei AD(H)S sind BDNF und Wachstumshormon verringert, die für Lernen erforderlich sind. Stimulanzien beheben den Mangel.
  • Schlafprobleme offensiv behandeln Schlafprobleme bei AD(H)S; u.a. Benzodiazepine und SSRI meiden, ggf. Trimipramin oder Trazedon (jeweils niedrigdosiert)
  • medikamentöse Behandlung von leichten verbleibenden Komorbiditäten möglichst erst nach Analyse der Auswirkung der AD(H)S-Medikamente einleiten (idR nach ca. 6 Monaten)

3. Dritter Schritt: Therapiemassnahmen

3.1. Psychotherapie zur Reduzierung der Symptome

Hier kommt es nur unwesentlich darauf an, welche Therapieform gewählt wird (Ausnahme: achtsamkeitsbasierte Therapien sind besser geeignet als kognitive Therapien, tiefenpsychologische Therapien nutzen nur etwas bei aufzuarbeitenden unschönen Erlebnissen oder Erfahrungen und Analyse ist bei AD(H)S grundsätzlich ungeeignet). Sehr viel wichtiger ist, dass der Patient sich mit dem Therapeuten sehr wohl und bei ihm sehr gut aufgehoben und angenommen fühlt. Das bedeutet keineswegs eine Kuscheltherapie, sondern ist die unabdingbare Grundlage für einen Therapieerfolg. Ohne diese Grundvoraussetzung wird die beste Therapie nutzlos sein. Daher ist hier sehr viel Geduld bei der Auswahl des Therapeuten erforderlich.
Wichtig ist weiter, dass es nicht um eine einzelne therapeutische Massnahme geht, sondern dass so lange therapeutische Massnahmen erfolgen, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht wurde.

Bei allen Therapiemassnahmen muss sichergestellt sein, dass der Therapeut alle behandlungsrelevanten AD(H)S-Symptome kennt. Oft genug unterliegen Ärzte und Therapeuten auch heute noch dem fatalen Irrtum, AD(H)S sei auf die diagnoserelevanten Symptome von DSM oder ICD beschränkt. Therapeuten, die dies nicht verstehen wollen, sollten gemieden werden. Es besteht sonst die konkrete Gefahr, dass dem Betroffenen die Verantwortung für  Verhaltensweisen zugewiesen wird, die in Wirklichkeit aus AD(H)S selbst stammen.

Geeignete Therapiearten können unter anderem sein:

  • Achtsamkeitsbasierte (Verhaltens-)Therapie (MBCT) zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung, um Selbstkontrolle über die Symptome zu verbessern und Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) sowie Stressabbautechniken zu erlernen und zu trainieren (z.B. 8-Wochen-Intensivkurse MBCT + MBSR)
  • Neurofeedback zur langfristigen Verbesserung der Eigensteuerung (6 Monate bis 2 Jahre)
    • SMR-Training zur Verbesserung der Impulskontrolle und gegen Schlafprobleme
    • Theta-Beta-Training zur Verbesserung der Regulierung der Aktivierung
    • SCT-Training zur Verringerung von Überaktivierung oder Erhöhung der Unteraktivierung
    • besonders empfehlenswert scheint eine Kombination aus Theta-Beta-Training oder Z-Score-Training und SCP-Training zu sein (gleichzeitig oder ancheinander)
  • ggf. Kognitive Verhaltenstherapie bei Selbstwertproblemen, Sozialverhaltensproblemen. Hierbei ⇒ Rejecton Sensitivity : Angst vor Zurückweisung und Kritik als spezifisches AD(H)S-Symptom beachten. Cortisolerger Stress entsteht insbesondere bei subjektiv selbstwertbedrohenden Situationen.
  • ggf. tiefenpsychologische Therapie zur Behandlung schwerwiegender Erfahrungen / Erlebnissen
  • ggf. Traumatherapie (EMDR) bei traumatischen Erfahrungen
  • bei Kindern bis 6 /10 Jahren: elternzentrierte Therapie; kindbezogene Therapie wirkungslos.

3.2. Umfeldintervention

  • Stressoren eliminieren
  • Optimale Gestaltung des Arbeits- und Lernumfelds
  • Gespräche mit Beziehungspersonen, um gegenseitiges Verständnis zu schaffen
  • Systemische Therapie (Familientherapie, Elterntherapie)

3.3. Psychoedukation

  • Wissen über die Ursachen, Zusammenhänge, Auswirkungen und Einflussmöglichkeiten erwerben

3.4. Gruppenerfahrung mit anderen Betroffenen

  • Bereits eine AD(H)S-Diagnose geht mit der Erkenntnis einher, anders zu sein als andere, im negativen wie im positiven Sinne. Diese Erkenntnis ist oft mit großen Hoffnungen auf Verbesserung der Lebenssituation verbunden.(10)
  • Die Erfahrung, dass andere Menschen gleiches durchlebt haben oder durchleben, bewirkt für AD(H)S-Betroffenen häufig eine erstaunliche Erleichterung
    • Gefühl des nach-Hause-kommens unter Gleichgesinnten
    • Selbstwertstärkung
    • Erfahrungsaustausch
    • Bereitschaft, sich des Themas anzunehmen

3.5. Begleitende Massnahmen

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten austesten und ausschliessen
    • Effektstärke bei bestehender Unverträglichkeit und konsequenter Vermeidung: 0,25
  • Allergien austesten und ausschliessen
  • Chronische niederschwellige Entzündungen austesten und behandeln (sehr schwierig)
  • Viel Sport und Bewegung
    • Sportart muss Spass machen
    • aerober Sport erhöht Stressresistenz
      • Effektstärke im Optimalfall: 0,25
  • Gesunde Ernährung
    • Zucker vermeiden
    • schlechte Fette (gesättigte Fettsäuren, Transfette; z.B. Frittierfett) vermeiden
    • viel antioxidative Lebensmittel (Gemüse, Obst)

4. Vierter Schritt: Komorbiditäten- und Medikamentenreview

4.1. Komorbiditäten

  • auf Fortbestehen prüfen
  • ggf. medikamentöse spezifische Behandlung (Wechselwirkungen beachten, z.B. Vorsicht bei SSRI)
  • ggf. spezifische Medikamente wählen, die auf komorbide Störungen ebenfalls positiv wirken
    • bei AD(H)S mit Depression:
      • Unterschied Dysphorie / schwere Depression bei AD(H)S beachten
        Depression und Dysphorie bei AD(H)S 
      • schwere Depression vorrangig behandeln (siehe oben)
      • Stimulanzien vor allen anderen Medikamenten. Bei komorbider Depression sind Amphetaminmedikamente gegenüber MPH im Vorteil.
      • sekundär Bupropion(1)
      • tertiär Nortriptylin oder Desipramin oder Venlafaxin(1)
      • Atomoxetin wirkt noradrenerg und dopaminerg auf PFC und Striatum, Stimulanzien noradrenerg und dopaminerg nur auf Striatum. Bei Überaktivierung des PFC (ADHS) dürfte Atomoxetin daher weniger geeignet sein.
        Atomoxetin bei AD(H)S
        Bei starkem ADS (SCT) soll Atomoxetin im Vorteil sein.
      • Problematik von Serotoninwiederaufnahmehemmern bei ADS beachten.
        Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei AD(H)S  
    • bei AD(H)S mit bipolarer Störung:
      AD(H)S-Medikamente können (insbesondere bei Bipolar 1) stimmungsdestabilisierend wirken.
      Hier wird empfohlen, zunächst die Bipolare Störung zu behandeln und danach AD(H)S zu therapieren (siehe oben).

4.2. Medikamentenüberprüfung 

  • Nach Abschluss der Therapiemaßnahmen (regelmässig, z.B. jährlich ) überprüfen, ob Medikamentierung noch erforderlich ist
    • ggf. Anpassung
    • ggf. Reduzierung
    • ggf. Beendigung
  • Regelmässiger körperlicher Checkup bei Medikamentengabe
  • Dosierung: zu versuchen, durch die Medikamentierung alle AD(H)S-Symptome zu beseitigen, wäre ein Kunstfehler. Nichtbetroffene haben 9 von 32 Symptomen (der Gesamtsymptomliste ⇒ Symptomgesamtliste nach Erscheinungsformen) häufig, Betroffene haben 26 von 32 Symptome häufig. Zu versuchen, auch die „gesunden“ 9 Symptome völlig zu eliminieren würde zwangsläufig in eine Überdosierung führen.

Wir haben erstaunliche Veränderungen von Betroffenen miterleben dürfen, wobei sich teils schon innerhalb eines Jahres die Lebensqualität immens verbesserte.
Es handelte sich dabei stets um Betroffene, die mit Geduld und Konsequenz jede Möglichkeit wahrgenommen haben, die sich zur Verbesserung anbot. Bei kaum einem Betroffenen erwiesen sich alle wahrgenommenen Therapieformen als nützlich. Erfolgreich waren nach unserer Wahrnehmung insbesondere die Betroffenen, die nicht von einzelnen Massnahmen einen bestimmten Erfolg erwarteten, sondern die konsequent so lange eine Massnahme nach der anderen ausprobierten, bis ein zufriedenstellender Zustand erreicht ist. War eine therapeutische Massnahme abgeschlossen, erfolgte die nächste, aber immer nur so viel auf einmal, wie es gut zu bewältigen war.

Zuletzt aktualisiert am 07.11.2019 um 23:51 Uhr