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AD(H)S – Diagnosemethoden

Eine AD(H)S-Diagnose wird herkömmlich durch Fragebögen, Interviews und Tests ermittelt. Grundsätzlich sollten mehrere verschiedene Instrumente verwendet werden. Das bedeutet, dass für eine gute Diagnostik mehrere Fragenbögen, mehrere Tests und unbedingt ein persönliches Interview durch den Diagnostiker erforderlich ist.
Die Übereinstimmung von Fragebögen und Tests untereinander ist trotz Überprüfung der Validität und Reliabilität der jeweiligen Tests begrenzt.
Symptome von AD(H)S treten auch bei anderen Störungsbildern auf. Eine Studie über 10 Störungsbilder fand, dass 60% der Symptome bei mindestens der Hälfte aller Störungen auftraten und in den jeweiligen störungsspezifischen Fragebögen und Tests bewertet wurden.(1)

Inhalt dieser Seite

1. Fragebögen zur AD(H)S-Diagnose

Die Fragebogen werden durch Betroffene selbst und Bezugspersonen (Eltern, Lehrer, Freunde) ausgefüllt.

Fragebögen sind sehr subjektiv und beinhalten die Gefahr, dass die persönliche Meinung des Beantwortenden über AD(H)S selbst den Beantwortungsmaßstab beeinflusst. Es kommt vor, dass Eltern die Diagnose AD(H)S grundsätzlich ablehnen, erst recht bei dem eigenen Kind. Ebenso können subjektive Vorstellungen von Betroffenen (vielleicht, dass sie eine Diagnose “wollen”, in der Hoffnung, damit eine Lösung für ihr Leid zu finden, vielleicht, dass sie eine Diagnose ablehnen, weil sie AD(H)S grundsätzlich ablehnen oder um einer Stigmatisierung zu entgehen) oder die Veränderung von Bewertungsmaßstäben aufgrund intensiver Vorbeschäftigung die Ergebnisse verzerren (Bias).

Beispielsweise fallen bei Tests über Eliminationsdiäten bei AD(H)S die Ergebnisse von Elternbefragungen stets weitaus positiver aus als die Ergebnisse von objektiven Tests.(2) Da dies selbst in Doppelblindstudien auftritt, ist ein erheblicher Bias der Eltern festzustellen, das subjektiv gewünschte Ergebnis (dass AD(H)S sich mittels einer Diät anstatt mit kritisch betrachteten Medikamenten behandeln ließe) zu berichten.
Denkbar ist allerdings auch, dass die Eltern schon von den geringen Verbesserungen, die eine Eliminationsdiät erbringen kann oder die die Placebowirkung auf das betroffene Kind bewirken kann, begeistert waren und die sehr viel bessere Wirkung, die durch Medikamente oder Therapie erzielbar wäre, gar nicht kennen oder zumindest im Bewertungszeitpunkt nicht kannten.

Geeignete Fragebögen für AD(H)S sind:

  • Conners Rating Scales(3)
  • Conners 3-Parent Short Form, C 3-P(S)(4)
  • Conners 3-Teacher Short Form, C 3-T(S)(4)
  • Conners Early Childhood.(5)
  • ASRS 1.1., AD(H)S-Screening der WHO
  • Youth Self-Report, YSR/11-18 (Fragebogen für Jugendliche)(6)
  • Child Behavior Checklist, CBCL/1,5-5 (Elternfragebogen über das Verhalten
    von Vorschulkindern zwischen 1,5 und 5 Jahren)(7)(4)
  • Child Behavior Checklist, CBCL/6-18 (Elternfragebogen über das Verhalten
    von Kindern und Jugendlichen von 4 bis 18 Jahren)(8)(4)
  • Child and Adolescent Behavior Inventory  (CABI)
    CABI ist eine Elternfragebogen mit 75 Fragen.
    CABI sei genauer als CBCL in Bezug auf AD(H)S und Angst, CBCL sei genauer in Bezug auf Verhaltensstörung (CD) und oppositionelles Trotzverhalten (ODD).(9)
  • Teacher Rating Form (TFR 6-18)(8)(4)
  • Parent/Teacher Questionaries (Conner)(10)
  • Eltern- / Lehrer-Fragebögen(11)
  • Quantitative Behaviour Test (QbTest)
    70 % Genauigkeit bei Erwachsenen von 55 bis 79 Jahren. In Kombination mit der selbstberichteten Schwere der AD(H)S-Symptomatik 91 % Genauigkeit.(12)(13)
  • Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher (FBB-HKS)(14)
  • ADHS-Screening für Erwachsene (ADHS-E) (samt Schwere der Ausprägung unter Vergleich zu Normwerten)
  • Screening-Test mit Selbstbeurteilungs-Skala V1.1 für Erwachsene mit ADHS (ASRS-V1.1) (globale Einschätzung, keine Gütekriterien zum deutschsprachigen Raum)
  • Before School Functioning Questionnaire (BSFQ)(15)
  • Parent Rating of Evening and Morning Behavior Scale, Revised (PREMB-R)(15)
  • ADHD/ODDEFB: ADHD/ODD-Elternfragebogen. Steinhausen (2002)
  • AD-H-D Testsystem: Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitäts-Defizitstörung-Fragebogentest. Sponsel (2002)
  • CAPT: Continuous Attention Performance Test – deutsche Fassung. Nubel, Starzacher, Grohmann (2006)

Eine Metauntersuchung von 9 AD(H)S-Fragebögen fand, dass lediglich zu 37 % identische Symptome / Verhaltensweisen abfragen.(1) Die meisten Fragebögen für Kinder wurden durch Eltern beantwortet, die meisten Fragebögen für Erwachsene waren Selbsttests.

  • Verhaltenssymptome wurde von 28% bis 81% der Fragen der Fragebögen abgefragt
  • kognitive Symptome wurden von 9% bis 44% der Fragen adressiert
  • emotionale Symptome betrafen zwischen 0% und 24% der Fragen
  • körperliche Symptome wurden nur in 3 der 9 Instrumente überhaupt abgefragt

Bei Fragebögen zeigte eine Untersuchung erhebliche Abweichungen der Einschätzungen von Eltern, Lehrern und Betroffenen, wobei diese bis auf emotionale Dysregulation alle bestehenden Symptome betraf, noch mehr aber die Häufigkeit ihres Auftretens.(16)

Emotionale Dysregulation (auch bei AD(H)S) kann getestet werden mit dem

  • Reactivity, Intensity, Polarity and Stability questionnaire (RIPoSt-40)(17)

Einzelne Untersuchungen fanden heraus, dass AD(H)S-betroffene Kinder bei Tests mit langsamer Ereignisrate schlechtere Leistungen erbringen, während ihre Ergebnisse bei spannenden, fordernden Aufgaben mit den Ergebnissen von Nichtbetroffenen vergleichbar waren.(18) (19)

Hierzu passt, dass sich die Untersuchungsergebnisse von Tests mit AD(H)S-Betroffenen ändern, wenn Belohnungen versprochen werden.(20) Auch dies deutet darauf hin, dass nicht die Konzentrationsfähigkeit oder Inhibitionsfähigkeit an sich beeinträchtigt ist, sondern die zu geringe Aktivierung durch “normal interessante” Reize der eigentliche Schlüssel ist.

2. Interviews zur AD(H)S-Diagnostik

Interviews sind Fragebögen, die durch den befragenden Arzt/Therapeuten ausgefüllt werden. Diese orientieren sich meist sehr eng an den DSM-Kriterien.(21) Dies grenzt die Diagnose unerfreulich ein, da DSM wie ICD nur einen sehr engen Symptomkatalog verwenden.

  • Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV)(22)
    Erfassungszeitraum 6 Monate
  • Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA-R)(23)
  • Child and Adolescent Pschiatric Assessment (CAPA)(24)
    Erfassungszeitraum 6 Monate
  • Schedule für Affective Disorders and Schizophrenia für School-Age Children (K-SADS)(25)
  • Childrens Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS)(26)
  • Swanson, Nolan and Pelham–IV (SNAP IV)
    • 26 Items über 18 AD(H)S- und 9 ODD-Symptomkriterien, orientiert an DSM IV.
      Für klinische Anwendung kostenfrei.(27) Existiert nur in englischer Sprache.(28)
  • Skala zur Erfassung aktuell vorhandener Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und der Oppositionellen Störung nach DSM IV (ADHS-ODD-Skala)(29)
    • nach Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version, K-SADS-PL
  • Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE)
    HASE besteht aus  vier Einzelverfahren(30)
    • Wender Utah Rating Scale – deutsche Kurzform (WURS-K)
      Ziel: retrospektiven Diagnostik kindlicher ADHS-Symptome.
    • ADHS-Selbstbeurteilungsskala (ADHS-SB)
      Messung der 18 diagnostischen Kriterien von DSM-IV und ICD-10.
    • ADHS-Diagnostische Checkliste (ADHS-DC)
      Fremdbeurteilungsskala für Experten auf der Basis der DSM-IV und der ICD-10-Kriterien
    • Wender-Reimherr-Interview (WRI)
      strukturiertes Interview mit 28 psychopathologischen Merkmalen, die für die AD(H)S-Diagnostik von Erwachsenen besonders tragend sind

3. Tests zur AD(H)S-Diagnostik

Aufmerksamkeitstests sind gegenüber Fragebögen deutlich objektiver.
Doch auch bei  ihnen besteht die Gefahr, dass das Ergebnis verzerrt werden kann. Einflüsse können sich ergeben durch Training, Hyperfokussierung eines AD(H)Slers, Prüfungsangst eines Nichtbetroffenen oder Hochbegabung. Gerade letztere Punkte sollten daher stets durch Differentialdiagnose abgeklärt werden.

3.1. Testverfahren zur AD(H)S-Diagnostik

Quelle mit näheren Erläuterungen: Schmidt, Petermann.(31)

3.1.1. Neuropsychologische Testverfahren

  • Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)
  • Aufmerksamkeitsbelastungstest – Revision (d2)
  • Frankfurter Aufmerksamkeits Inventar (FAIR)
  • Testbatterie für Berufseinsteiger – Konzentration (START-K)
  • Frankfurter-Adaptiver Konzentrationsleistungstest (FAKT-II)
  • BLAST (Bron/Lyon Attention Stability Test): Computergestützter Test zur Ermittlung von Taskwechselproblemen(32)
  • Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB)
    Der CANTAB erwies sich in einer Untersuchung als nicht geeignet zur Diagnose von AD(H)S.(33)
  • Conners’ Continuous Performance Test 3rd Edition (CPT3)
  • Conners’ Continuous Auditory Test of Attention (CATA)
    CPT3 plus CATA hatte eine höhere Sensitivität (82,6%), eine höhere Spezifität (76%), einen höheren positiven Vorhersagewert (88,8%), einen höheren negativen Vorhersagewert (65,5%) und eine insgesamt höhere korrekte Klassifizierungsrate (80,6%) als CPT3 oder CATA alleine.(34)

3.1.2. Einzelne Aufmerksamkeits- und Reaktionstests

Eine Untersuchung fand, dass Stroop Test, Stroop Plus Test und Perceptual Selectivity Test AD(H)S bei Erwachsenen gut von Nichtbetroffenen unterscheiden konnten, wobei der Stroop Test knapp am Besten abschnitt. Während allerdings Stroop Test und Stroop Plus Test je nach Alter der Probanden differierten, zeigte der Perceptual Selectivity Test kaum einen Unterschied über das Alter.(35) Auch andere Untersuchungen zeigten, dass die Performance der Probanden im Stroop Test altersabhängig sei, wobei mal die jüngeren, mal die älteren Probanden besser abschnitten. In der hier genannten Untersuchung waren erwachsene AD(H)S-Betroffene wie Nichtbetroffene mit höherem Alter weniger leistungsfähig im Stroop Test.
Der Stroop-Test soll insbesondere die selektive Aufmerksamkeit untersuchen.(36)

3.1.2.1. Stroop Test

Untersuchungsziel: selektive Aufmerksamkeit im Netzwerk des dorsalen anterioren cingulate Cortex (dACC) → Striatum → Thalamus → dACC.(36)

Farbwort-Farbe-Interferenz-Test.
4  Farbworte (Grün, Rot, Blau, Gelb) werden visuell in verschiedenen Farben angezeigt. Das Farbwort sowie die 4 unfarbigen Antwortbuttons rechts am Bildschirmrand untereinander stehen immer an der selben Stelle. Die Farbworte werden 2 Sekunden lang angezeigt, dazwischen 0,75 Sekunden lang ein Punkt, der fixiert werden soll. In jeder vierten Anzeige stimmen Wort und Farbe überein, bei den anderen nicht. Der Proband soll so schnell als möglich die visuell gezeigte Farbe des angezeigten Wortes benennen.
Fallen Farbwort und Farbe auseinander, ist das erschwert. AD(H)S-Betroffene weisen eine höhere Fehlerquote (in %) und eine höhere Reaktionszeit (in ms) auf.(35)

3.1.2.2. Stroop Plus Test

Untersuchungsziel: selektive Aufmerksamkeit im Netzwerk des dorsalen anterioren cingulate Cortex (dACC) → Striatum → Thalamus → dACC.(36)

Beim Stroop Plus Test wird der Aufbau des Stroop Test um vier farbige Felder erweitert, die rund um das Wort angeordnet sind. Zusammen mit dem Wort erscheint zwischen dem Wort und den Feldern ein Pfeil, der auf eine der farbigen Boxen zeigt. Die visuell angezeigte Farbe des Wortes und die durch das Wort bekannte Farbe stimmen wie beim Stroop Test in 3 von 4 Durchgängen nicht überein. Nur bei jedem neunten Durchgang stimmen Farbe, Wort und angezeigte Farbbox überein. Der Proband soll so schnell als möglich die visuell gezeigte Farbe des angezeigten Wortes benennen.(35)

3.1.2.3. Perceptual Selectivity Test

Untersuchungsziel: selektive Aufmerksamkeit im Netzwerk des dorsalen anterioren cingulate Cortex (dACC) → Striatum → Thalamus → dACC.(36)

In der Mitte des Bildschirms wird der Stroop Test präsentiert. Um das Wort werden vier Symbole (Form: Kreise oder Quadrate) in verschiedenen Farben (blau und gelb) angezeigt, von denen jeweils 3 die eine und eines die andere Form zeigt. In der Hälfte der Durchläufe haben 3 Symbole die selbe und eines die andere Farbe, in der anderen Hälfte je 2 die eine und 2 die andere Farbe.
In jeder der Formen wird eine Linie angezeigt, die (als Stundenzeiger gedacht) in auf 12 Uhr, 13:30 Uhr, 15 Uhr oder 16:30 Uhr zeigt. Der Proband soll lediglich auf die Ausrichtung der Linie in dem Symbol achten, das die einzelne Form zeigt (die hier horizontal oder vertikal sein kann) und diese so schnell wie möglich mit der zugewiesenen Taste bestätigen.
Dieser Test soll die so genannte Wahrnehmungsselektion (perceptual selectivity) messen, einen Unterfall der selektiven Aufmerksamkeit. Dieser Begriff bezieht sich auf die Unterscheidbarkeit eines Reizes, d.h. wie effektiv der Teilnehmer die Zielaufgabe unterscheiden kann, wenn er mit einem einzigen Reiz (nur Formänderung) und mit zwei Reizen (Formänderung und das Vorhandensein einer irrelevanten Farbe) konfrontiert wird.(35)

3.1.2.4. N-back-Test

Untersuchungsziel: Daueraufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis im Netzwerk dlPFC  → Striatum → Thalamus → dlPFC.(36)

N ist eine Variable.
Beim visuellen 0-back-Test wird dem Probanden eine Zahl auf einem Bildschirm gezeigt und er soll die Taste drücken, die der Zahl entspricht. In der 1-Back-Variante soll der Proband die Taste der Nummer drücken, die vor der gerade angezeigten gezeigt wurde. In der 2-Back-Variante wird nach der vorletzten Zahl vor der angezeigten Zahl gefragt. Je höher N ist, desto höher ist die Belastung des Arbeitsgedächtnisses.

Der N-back-Test kann auch durch Vorspielen einer akustischen Zahlenansage abgefragt werden. Weiter gibt es eine Variante, in der auf einem Quadratefeld verschiedene Felder nacheinander aufleuchten und der Proband das jeweils N Anzeigen zuvor aktivierte Feld antippen muss:

Single n-back task animation

3.1.2.5. Stop-Signal-Task (SST)

Der Stop-Signal-Task dient der Messung von Impulsivität bzw. Inhibition.

Der Proband soll auf visuelle Zeichen, die zwei Ergebnisalternativen haben, die Ergebnisse protokollieren. Beispielsweise soll auf Pfeilsymbole, die nach links oder rechts zeigen, schnellstmöglich eine linke oder rechte Taste gedrückt werden. Nach einigen nicht bewerteten Übungsdurchgängen soll der Proband bei einem zeitgleich ertönenden Audiosignal, das unregelmäßig bei ca. 25 % der Durchgänge ertönt, keine Taste drücken. Das Stoppsignal ertönt mit einer Verzögerung  nach dem Stimulus. Diese Verzögerungszeit kann zwischen 100 ms und 600 ms variieren.(37)

Dabei werden gemessen

  • Richtungsfehleranzahl
  • Anteil erfolgreicher Stopps
  • Reaktionszeit bei Go – Versuchen
  • Stoppsignalreaktionszeit (SSRT)

Die Stoppsignale variieren in verschiedenen Durchgängen, um die Testergebnisse der Stoppsignalreaktionszeit auf 50 % Fehler  einzumessen, um einen möglichst vergleichbaren Messwert zu erzielen. Hier ein Video des Stop-Signal-Task auf Youtube.

Der Stop-Signal-Task ist Teil des CANTAB. Der CANTAB erwies sich in einer Untersuchung als nicht geeignet zur Diagnose von AD(H)S.(33)

Eine Untersuchung setzte den Stop-Signal-Task in eine Anwendung mit Maussteuerung anstelle von Tasten um, was verschiedene Verbesserungen der Messungen zeigte:(38)

  • Der SSRT zeigt eine schwache Assoziation mit Impulsivität, während die Messung der Mausbewegung eine starke und signifikante Assoziation mit Impulsivität zeigt
  • Ein maschinelles Lernmodell (schwache KI) konnte anhand der Mausbewegungsdaten von “bekannten” Teilnehmern die Impulsivitätsbewertung von “unbekannten” Teilnehmern genau vorhersagen
  • Mausbewegungsmerkmale wie maximale Beschleunigung und maximale Geschwindigkeit sind mit die wichtigsten Prädiktoren für Impulsivität
  • Die Verwendung voreingestellter Stoppsignalverzögerungen führt zu einem Verhalten, das Impulsivität besser indiziert als eine Anpassung des Verzögerungswerts an bisherige Ergebnisse (Treppenmodell)

Eine Untersuchung fand Hinweise, dass die Leistung von Stoppsignalaufgaben bei AD(H)S eher Beeinträchtigungen in frühen Aufmerksamkeitsprozessen als Ineffizienz im Stoppprozess widerspiegele.(39)

3.1.2.6. Children’s Color Trail Test (1/2)

Der Children’s Color Trail Test misst Aufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit und Geschwindigkeit der mentalen Verarbeitung und dient unter anderem der Diagnostik von AD(H)S.(40)(41)

3.1.3. Testspiele

  • Nesplora Aquarium
    Virtual Reality Spiel / Test, experimentell. Es soll ADHS-Symptome bei Erwachsenen und Jugendlichen anhand aktueller und retrospektiver Selbstberichte vorhersagen können.(42)
  • In einem anderen Ansatz konnte durch Künstliche Intelligenz/maschinelles Lernen bei Spielern eines Online-Rollenspiels (PlayerUnknown’s Battlegrounds) mit 81 % Wahrscheinlichkeit AD(H)S korrekt diagnostiziert werden.(43) Eine generalisierte Angststörung wurde zu 84,9 % erkannt.

3.1.4. Online-Selbsttests

Die meisten im Internet frei verfügbaren Online-Selbsttests ermöglichen eine grobe erste Einschätzung. Die Vorbefassung mit derartigen Tests verzerrt allerdings die Testergebnisse nachfolgender Tests (Bias).
Wir haben einen eigenen – recht umfangreichen – Onlineselbsttest entwickelt, der eine Übereinstimmung von rund 93 % mit bestehenden AD(H)S-Diagnosen und rund 96 % mit dem CAARS-L zeigt. Dennoch ist er, wie jeder Online-Selbsttest, nur ein Indiz und kann eine ärztliche Diagnose keinesfalls ersetzen.
AD(H)S-Online-Tests

3.2. Probleme bei AD(H)S-Tests: Messung von AD(H)S-Symptome treten nicht durchgängig auf

Bei Tests von AD(H)S-Betroffenen muss stets berücksichtigt werden, dass die zu messenden Symptome von AD(H)S-Betroffenen nicht immer und durchgängig vorhanden sind. Belohnungen verändern das Symptommuster bei AD(H)S.(20) Insbesondere eine hohe Motivation des Betroffenen an der Testteilnahme (intrinsisch oder durch hohe extrinsische Anreize) kann die Testergebnisse verzerren. Dies kann so weit gehen, dass der Test negativ ausfällt, obwohl AD(H)S vorliegt.

3.2.1. AD(H)S-Betroffene bei entsprechender Motivation in Tests so gut wie Nichtbetroffene

Bei AD(H)S ist die Motivation verändert. Extrinsische Anreize müssen höher sein als bei Nichtbetroffenen, um die selbe Motivation auszulösen.

Dies deckt sich mit unserer Hypothese, dass AD(H)S seine Symptome ebenso vermittelt wie bestimmter schwerer chronischer Stress (Dopamin- und Noradrenalinmangel), wobei ein Nutzen von chronischem Stress in einer Verschiebung der Motivation in Richtung persönlicher eigener Bedürfnisse darstellt. Dies führt zu einer Verschiebung in Richtung intrinsischer Motivation und einer Abschwächung der Motivierbarkeit durch extrinsische Anreize und erklärt zugleich, warum bei chronischem Stress wie bei AD(H)S sich viele Symptome bei hohem persönlichem Interesse verringern oder sogar verlieren.

Vor diesem Hintergrund könnten Computerspiele, die AD(H)S messen wollen, vor dem Problem stehen, dass die Testergebnisse an Aussagekraft verlieren,  je mehr das Computerspiel Spaß macht. Eine Untersuchung stellte in einem Stop-Signal-Game unsignifikant höhere Werte an Flow und intrinsischer Motivation fest als bei einem nicht gameifizierten Stop-Signal-Test.(44)

3.2.1.1. Keine / weniger AD(H)S-Symptome in Tests bei hoher Motivation
3.2.1.1.1. Aufmerksamkeitstests

Bei AD(H)S ist nicht die technische Fähigkeit der Aufmerksamkeit oder der Aufmerksamkeitslenkung beeinträchtigt, sondern die Ausführung der Aufmerksamkeitslenkung unterliegt anderen Kriterien als bei Nichtbetroffenen. Die Aufmerksamkeitslenkung unterliegt bei AD(H)S einer abweichenden Steuerung, die sehr viel stärker von der Befriedigung der eigenen Bedürfnisse abhängig ist als bei Nichtbetroffenen. Dies ist jedoch kein Egoismus, sondern eine veränderte Steuerung der Motivation, auf die die Betroffenen keinen Einfluss haben.

Wer genug AD(H)S-Betroffene kennt, weiß, wie sehr diese sich wünschen, einfach nur so sein zu können wie andere auch – um wie viel einfacher wäre ihr Leben.
Was von aussen aussieht wie ein “Du kannst doch, wenn Du willst”, ist in Wirklichkeit ein “Ich kann nicht wollen, wie ich soll”.  

Werden die persönlichen Bedürfnisse durch intrinsisches Interesse oder durch Belohnungen (die im Schnitt höher sein müssen als bei Nichtbetroffenen) angesprochen, verbessert sich die Aufmerksamkeitsleistung von AD(H)S-Betroffenen mehr als die von Nichtbetroffenen.(45)  Ein typisches Beispiel beschreibt Ryffel-Rawak.(46)
Eine Metauntersuchung bestätigt, dass bei AD(H)S hohe Belohnungen die Testergebnisse stark verbessern.(47)

Bei AD(H)S ist die Deaktivierung des Default mode network (DMN), wie sie bei Aufmerksamkeit für die Umwelt auftritt, deutlich verringert. Eine durch hohe Belohnungen hervorgerufene persönliche Motivation egalisierte die DMN-Deaktivierung bei AD(H)S, so dass diese der von Nichtbetroffenen entsprach. Den gleichen Effekt zeigte MPH.(48)

Dass ein zu wenig anregendes Umfeld (Unteraktivierung) auch bei Gesunden Unaufmerksamkeit hervorrufen kann, z.B. bei Hochbegabten in nicht begabungsadäquaten Schulen,(49) dürfte dagegen nicht auf einem veränderten Steuerungsprofil der Aufmerksamkeit beruhen, sondern auf einer Unterforderung, die Langeweile verursacht.

3.2.1.1.2. Impulsivität (Inhibition) durch Belohnungen verbesserbar

Auch Impulsivität bei AD(H)S (Inhibitionsfähigkeit) ist durch Belohnungen beeinflussbar,(50) bis hin zu Ergebnissen, die den Kontrollen entsprechen, während die selben Belohnungen bei Kindern mit Gehirnverletzungen die Inhibition weniger stark verbesserten.(51) Eine weitere Untersuchung fand ebenfalls identische Inhibitionsfähigkeit von AD(H)S-Betroffenen und Nichtbetroffenen bei hohen Belohnungen.(52) Eine andere Untersuchung fand keine Verbesserung.(53) Es wäre zu überprüfen, ob die Belohnungen hier möglicherweise zu gering waren, um die persönliche Motivation zu wecken.

3.2.1.1.3. Reaktionszeiten: Belohnung beschleunigt Reaktionszeiten und verringert Reaktionsvarianz nur bei AD(H)S

Die Testergebnisse zu Reaktionszeiten bei AD(H)S sind uneinheitlich. Viele Tests zeigen eine verringerte, einzelne Tests eine erhöhte Reaktionszeit von AD(H)S-Betroffenen. Reaktionszeitverkürzung bei AD(H)S ?

Im Gesamtschnitt variiert die Reaktionszeit bei AD(H)S-Betroffenen mehr als die von Nichtbetroffenen.
Reaktionszeitvarianz bei AD(H)S erhöht

In einer Untersuchung zeigten unter Belohnung nur die AD(H)S-Betroffenen und ihre nicht betroffenen Geschwister beschleunigte mittleren Reaktionszeiten und eine geringere Antwortvariabilität, nicht aber die Kontrollen, während die Genauigkeit sich in allen 3 Gruppen verbessert.(54)

3.2.1.2. AD(H)S-Symptome in Tests mit niedriger Anforderung sichtbarer

Aktivierende, spannende Aufgaben können dazu führen, dass Testergebnisse von AD(H)S-Betroffenen denen von Kontrollen entsprechen.(55) So zeigen Testergebnisse von AD(H)S-Betroffenen unauffällige(re) Ergebnisse, wenn eine eine hohe Test-Ereignisrate (schnell) präsentiert wird, während eine niedrige Ereignisrate (langsamer Test) deutliche(re) Unterschiede zeigen.(56)(57)

Eine Studie stellt die Hypothese auf, dass eine langsamere Ereignisrate bei Tests bei AD(H)S-Betroffenen aufgrund deren Besonderheiten bei der Motivierbarkiet eine verringerte intrinsische Motivation bewirkt.(58)

Der optimale Arousalbereich, in dem keine Unter- oder Überforderung auftritt, ist bei AD(H)S wesentlich schmaler als bei Nichtbetroffenen.
Noch wichtiger allerdings als der optimale Arousalbereich ist, dass AD(H)S-Betroffene ihre Aufmerksamkeit bei einer vorhandenen persönlichen Motivation genau so gut lenken können wie Nichtbetroffene (Beispiel: Hyperfokus). Vor dem Hintergrund des Stressnutzens der veränderten Aufmerksamkeitslenkung bei AD(H)S ist dies nachvollziehbar.
Stressnutzen von Ablenkbarkeit, Taskwechselproblemen und Aufmerksamkeitsproblemen

Diese begrenzte Leistungsfähigkeit kann neben der Unter- und Überforderung auch in zeitlicher Hinsicht bestehen, in dem Sinne, dass die Fähigkeit, eine Unter- oder Überforderung ausgleichen zu können, begrenzt ist. Eine Lehrerin beschrieb uns ihre Wahrnehmung eines Kindes mit ADS mit den Worten, sie könne zusehen, wie es in der ersten Stunde “volllaufe” und danach die typischen ADS-Symptome entwickle.

Besonderheiten bei Schlaftests
Eine weitere Besonderheit fand sich bei Schlaftests. Viele Schlaftests fanden bei AD(H)S-Betroffenen einen verringerten REM-Schlaf. Diese Tests dauerten allerdings alle nur eine Nacht. In Schlaftests, bei denen zur eine Eingewöhnungsnacht erfolgte, und in denen nur die zweite Nacht ausgewertet wurde, wurde bei AD(H)S-Betroffenen dagegen sogar mehr REM-Schlaf als bei Nichtbetroffenen festgestellt.(2)
Wurden die erste und die zweite Nacht gemeinsam ausgewertet, ergab sich in der Summe genau so viel REM-Schlaf wie bei Nichtbetroffenen.

Diese Ergebnisse könnten dahingehend interpretiert werden, dass besondere Aufregung (die erste Nacht in ungewohnter Umgebung) für AD(H)S-Betroffene einen stärkeren Stressor darstellt als für Nichtbetroffene.

Ob ein intensiverer REM-Schlaf möglicherweise mit dem Hochsensibilitäts-Symptom von intensiveren, bunteren Träumen zusammenhängt, ist offen. Hochsensibilität legt nach unserem Verständnis jeder AD(H)S zu Grunde.

3.2.2. AD(H)S-Symptome und Beziehung zu Testperson

Eine Untersuchung thematisiert, wie die Beziehung zum Testleiter bei AD(H)S-Betroffenen die Testergebnisse beeinflusst.(59)

3.2.3. Rauchen verschleiert AD(H)S-Symptomatik

Rauchen als Selbstmedikation erhöht den Dopaminspiegel – wenn auch immer nur kurzfristig. Es verringert weiter Stresssymptomatik und Gereiztheit. AD(H)S-Betroffene rauchen etwa doppelt so häufig wie Nichtbetroffene.
Rauchen kann daher die Diagnose von AD(H)S erschweren.(60)

Eine Untersuchung der emotionalen Dysregulation bei AD(H)S-betroffenen Rauchern fand keine Unterschiede zwischen denjenigen, die wie gewohnt rauchten und denjenigen, die 24 Stunden auf Rauchen verzichtet hatten.(61)
Bekanntlich bedarf es für einen Entzug bei Alkohol und anderen Drogen einer Zeit von 2 bis 4 Wochen, damit die durch das hohe Angebot an Neurotransmittern (Dopamin u.a.) downregulierten Rezeptoren sich wieder hinaufregulieren können. Das ist u.a. für die Entzugssymptomatik verantwortlich. Dies gilt auch für Nikotin. Möglicherweise können erst Tests, die einen Nikotinentzug von mehr als 2 bis 4 Wochen voraussetzen, einen Unterschied zeigen können.

3.2.4. 116200 verschiedene AD(H)S-“Subtypen”

Eine Untersuchung berechnete, dass es 116.200 unterschiedliche AD(H)S-Subtypen gebe – wenn man jede Symptomkonbination als eigenen Subtyp betrachtet.(62)

Vor diesem Hintergrund sollten die derzeit (noch ?) gängigen Testverfahren, die (am Beispiel von DSM 5) auf 9 Merkmale für Hyperaktivität/Impulsivität und 9 Merkmale für Unaufmerksamkeit abstellen, von denen mindestens in einer Kategorie mindestens 6 Merkmale erfüllt sein müssen, hinterfragt werden. Betroffene mit 5 Merkmalen in beiden Kategorien würden vom DSM 5 als “kein AD(H)S” qualifiziert. Nicht alle Ärzte realisieren, dass DSM und ICD lediglich Leitfäden sind und keine Diagnosemaßstäbe sind – ein Missverständnis, vor dem schon Francis Allen, der Leiter der DSM IV-Kommission, eindringlich warnte.

Vor diesem Hintergrund ist der von Barkley und uns verfolgte Ansatz einer Diagnostik anhand einer Abfrage einer Vielzahl von Symptomen durchaus erwägenswert. Der grosse ADxS.ORG – AD(H)S-Online-Test

3.2.5. Bewertungen durch Eltern und Lehrer unterscheiden sich deutlich

Eine Untersuchung fand, dass die Bewertung der Auswirkungen medikamentösere Behandlung von AD(H)S durch Lehrern und Eltern nicht korrelierte. Diese starken Unterschiede belegen, dass bei der Evaluierung von AD(H)S verschiedene Quellen herangezogen werden sollten.(63)

3.2.6. Schlussfolgerungen

Für belastbare Ergebnisse müssten Tests bei AD(H)S richtigerweise in verschiedenen Testumgebungen erfolgen, die das Maß von Unterforderung, angemessenem Arousal und Überforderung berücksichtigen. Weiter müsste das Rauchverhalten in die Gewichtung der Testergebnisse einbezogen werden, was bislang nicht ausreichend erfolgt. Eine Testung anhand aller möglichen AD(H)S-Symptome erscheint uns als bedenkenswerte Option.

4. Objektive Messverfahren (Biomarker) bei AD(H)S

Bislang hat sich noch keine Diagnose von AD(H)S durch Messung objektiver biologischer oder neurologischer Werte durchgesetzt.

Messverfahren sind jedoch bereits weit genug erforscht um Diagnosen abzusichern und zu unterstützen. Der Vorteil bei Messverfahren liegt darin, dass das Ergebnis nicht durch Vorwissen, Training oder besondere Motivationslagen (Interesse, Hyperfokussierung) verzerrt wird.
Allerdings ist bekannt, dass AD(H)S-Betroffene die Funktionen gestörter Gehirnareale in andere Gehirnbereiche “auslagern”, um das Defizit auszugleichen. Ebenso werden Symptome durch Coping verringert, indem z.B. Situationen vermieden werden, in der das belastende Symptom auftreten kann, oder es werden einzelne Symptome durch intensives Training verringert. Wird nur nach Symptomen gefragt, wird das durch Auslagerung in andere Gehirnareale oder durch Coping maskierte Symptom möglicherweise nicht auffallen. Dies ist einer der Gründe, warum Tests (auch unsere eigenen Onlinetests) niemals alleine ausreichen können um AD(H)S sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen.

Es bleibt zu hoffen, dass mit einer weiteren Verfeinerung der Messverfahren und der Erkenntnisse über Ergebnisbewertung in absehbarer Zeit eine objektivere Diagnose als durch Fragebögen und Tests möglich wird.

Das grundsätzliche Problem von Biomarkermessungen ist jedoch, dass sie stets nur eine Momentaufnahme fertigen können. Die Ergebnisse dieser Momentaufnahme sind davon abhängig, ob der Betroffene im Messzeitpunkt akuten Stress hat oder nicht. Die übliche AD(H)S-Diagnose stellt daher richtigerweise darauf ab, ob die (Stress-/AD(H)S-)Symptome langfristig, d.h. auch ausserhalb akuter besonders stressauslösender Umstände bestehen.

Bislang wird in der einschlägigen Literatur noch nicht thematisiert, inwieweit Biomarker zuverlässig langfristige Veränderungen von lediglich akuten Stressreaktionen unterscheiden können.

4.1. EEG / QEEG-Messung

Die Messung von QEEG oder EEG kann Diagnosen unterstützen. Weitere Informationen zu QEEG und Therapie von AD(H)S mittels Neurofeedback unter ⇒ Neurofeedback als AD(H)S-Therapie im Kapitel Behandlung und Therapie.

4.1.1. Beta-Theta-Verhältnis als Diagnoseinstrument

Es wurde versucht, das Theta-Beta-Verhältnis als Diagnoseinstrument für AD(H)S zu nutzen.
Obwohl einzelne Untersuchungen hierzu vielversprechend erschienen, scheint dieser Diagnoseansatz bislang nicht geeignet, AD(H)S zu diagnostizieren.

Das Theta-Beta-Verhältnis soll bei AD(H)S signifikant verändert sein.

Mittels quantitativer encephalographischer Messungen (QEEG) wurde festgestellt, dass bei AD(H)S-Betroffenen bei geistiger Beanspruchung eine zu geringe Aktivierung im Bereich der für konzentrierte Wachheit bedeutsamen Betawellen (13-30 Hz) besteht, während Thetawellen (4-8 Hz), die mit Tagträumen, weggleitender Aufmerksamkeit, Übergang zu Schlaf, Kreativität assoziiert sind, zu stark sind.
Das erhöhte Theta-Beta-Verhältnis war in einer Studie an AD(H)S-Betroffenen so eindeutig, dass anhand des Theta-Beta-Verhältnisses bei Kindern 98 % der AD(H)S-Betroffenen (vom rein unaufmerksamen Typ, ADS, genau so wie vom gemischten Typ) von Gesunden unterschieden werden konnte. Das Maß der Abweichung des Theta-Beta-Verhältnisses korrelierte dabei mit der Intensität der AD(H)S-Symptome.(64)

Dieses Ergebnis konnte jedoch nicht in allen Folgestudien repliziert werden. Ogirim et al 2012  konnten von n = 101 Testpersonen, darunter 63 AD(H)S-Betroffene, nur rund 60 % korrekt mittels des Theta-Beta-Verhältnisses identifizieren, wogegen Auslassungsfehler in einer Daueraufmerksamkeitsaufgabe immerhin 85 % richtige Diagnosen erbrachte.(65) Eine weitere Studie fand bei Erwachsenen mit AD(H)S, dass das Theta-Beta-Verhältnis AD(H)S nicht diagnostizieren konnte, wogegen die absolute und relative EEG-Power bei geöffneten Augen AD(H)S von Kontrollen differenzierte. Als beste AD(H)S-Prädiktoren wurden genannt:(66)

    • erhöhte Power in Delta, Theta und Low-Alpha über zentralen parietalen Regionen
    • erhöhte Power in Low-Beta in frontalen Regionen
    • erhöhte Power in Mid-Beta über parietalen Regionen.

Eine neuere Metauntersuchung von 17 Studien stellte eine Effektstärke der Gesamtprobe für absolute Theta mit p = 0,58 und für relative Theta mit p = 0,92 fest. Das Beta-Theta-Verhältnis bzw. der erhöhte Theta-Wert sei damit in einer bestimmten Entwicklungsphase als diagnostisches Instrument tauglich und könnte als diagnostisches Instrument weiterentwickelt werden.(67)

Das übergroße Theta-Beta-Verhältnis reduziert sich im Erwachsenenalter,(68)(20) so dass eine Diagnose hiermit, wenn überhaupt, wohl eher nur für Kinder in Betracht kommen könnte.

Eine Metauntersuchung fand keinen schlüssigen Zusammenhang zwischen dem Theta-Beta-Verhältnis und AD(H)S. Leider wurde allerdings nicht nach Subtypen unterschieden.(69) Ein erhöhtes Theta-Beta-Verhältnis soll allerdings ein Responding auf eine Behandlung mit Stimulanzien oder Neurofeedback vorhersagen.(69)

Aus unseren Gesprächen mit einer Neurofeedback-Therapeutin ergaben sich dazu interessante Feststellungen:

  • Nicht nur bei AD(H)S, sondern auch bei etlichen anderen psychischen Störungen, wie Depressionen, Zwängen, Traumata oder auch Migräne-Betroffene steigt im Zustand der Entspannung das Beta an, während es bei Gesunden bei Entspannung absinkt.
    Dieses – charakteristische – Ansteigen der Beta-Werte bei Entspannung könnte möglicherweise die Symptome des Gedankenkreisens und der Schlafprobleme erklären.
    Wir ziehen daraus den Schluss, dass das Theta-Beta-Verhältnis im Laborumfeld eine eindeutige Diagnosestellung als Abgrenzung einer Gruppe von AD(H)S-Betroffenen allenfalls im Vergleich zu einer Gruppe von (erwiesenermaßen) Gesunden ermöglichen kann. Als Diagnoseinstrument im echten Leben – gegenüber Personen, bei denen nicht bekannt ist, ob sie an AD(H)S oder einer anderen Störung leiden, oder gesund sind –  ist es jedoch vermutlich deshalb nicht geeignet, weil Abweichungen im Theta und Beta-Bereich bei einer Vielzahl psychischen Störungen auftreten und die Alternative zu einem Vorliegen von AD(H)S, anders als in der Testumgebung, eben nicht zwingend ein “Gesund” ist, sondern die Möglichkeit etlicher andere psychische Störungen oder Tendenzen beinhaltet.
  • ADHS und ADS haben charakteristisch unterschiedliche Theta/Beta-Profile.
    • Bei ADHS-Betroffenen (mit Hyperaktivität) ist Theta typischerweise zu niedrig und Beta typischerweise zu hoch
    • Bei ADS-Betroffenen (ohne Hyperaktivität, Träumerchen) ist Theta typisch zu hoch und Beta typisch zu niedrig. Hier müsste also das Theta-Beta-Verhältnis – anders als in den oben zitierten Untersuchungen postuliert – eher zu niedrig sein.
    • Bei beiden Gruppen erweist sich ein Theta/Beta-Training (Entspannungstraining) als hilfreich – bei ADHS wird Theta hochtrainiert und gleichzeitig Beta heruntertrainiert, bei ADS genau umgekehrt eine Verringerung von Theta und Erhöhung von Beta (Konzentrationstraining). Therapeutisch wirksam ist in beiden Fällen nicht alleine die objektive Veränderung der Werte, sondern die erlernte Beeinflussbarkeit der Werte, auch wenn diese im Ergebnis die Werte in Richtung von Mittelwerten verändert.

Gemeinsame Versuche mit einer Neurofeedback-Therapeutin ergaben einen signifikanten Einfluss von Medikamenten und Nahrungsmitteln (Zucker) auf die QEEG-Werte.

  • Methylphenidat bewirkt innerhalb von einigen Minuten eine größere Unruhe innerhalb der QEEG-Werte. Dies ist wenig verwunderlich, weil Methylphenidat ein Stimulanz ist. Methylphenidat erschwerte erwartungsgemäß die durch Neurofeedback angestrebte Theta-Erhöhung und Beta-Verringerung bei ADHS. Dies verwundert nicht, da MPH ein Stimulanz ist. Es begründet, warum MPH so eingenommen werden sollte, dass die Wirkung bis zur Schlafenszeit abgeklungen ist.
  • Zucker (2 Schokoriegel binnen 5 Minuten bei 90 kg Körpergewicht) bewirkten bei einem ADHS-Probanden (mit Hyperaktivität) signifikante Veränderungen im QEEG.
    • innerhalb von 10 Minuten stiegt Beta1 erheblich an.
      Die Schwellwerte beim Theta hoch / Beta runter – Training mussten erheblich verringert werden. Die vor der Zuckereinnahme erreichten 85 % der Zielwerte waren auf 50 % abgesunken. Dies bedeutet, dass die Fähigkeit zur Entspannung drastisch abgenommen hatte.
    • Nach 20 Minuten waren alle Werte (Theta, Alpha, Beta1, Beta 2, Hi-Beta) deutlich verringert. Relativ betrachtet lag Beta 1 nun aber deutlich über SMR. (Beta1 sollte unter SMR liegen, weshalb SMR-Training (das darauf abzielt) der erste Schritt einer Neurofeedbackbehandlung von AD(H)S darstellt).
    • Nach 30 Minuten hatte Beta1 gegenüber SMR wieder etwas aufgeholt. Dafür war nun Hi-Beta signifikant erhöht.

Es handelt sich um einen einzelnen Test mit einem einzelnen Probanden und kann daher nicht verallgemeinert werden. Der Proband wusste um die erwartete Reaktion. Die Verschärfung seiner ADHS-Symptome nach Zuckerkonsum war dem Probanden von etlichen Personen gespiegelt worden und deckte sich mit seiner eigenen Beobachtung.

Die Beobachtung passt nach unserem Verständnis zu der Beschreibung der Wirkung von oligoantigener Diät für eine Person, die auf Zucker empfindlich reagiert. Mehr zu oligoantigener Diät und anderen Nahrungsmitteleinflüssen auf AD(H)S unter ⇒ Ernährung und Diät bei AD(H)S

Anlässlich eines Gesprächs zu diesem Ergebnis wurde uns von einem anderen ADHS-Betroffenen berichtet, dass dieser bei sich reproduzierbar nach Zuckerkonsum (Schokolade) einen erheblichen Anstieg seiner ADHS-Symptome, hier insbesondere Prokrastination, feststellen kann.

Weiterhin besteht das Problem, dass verschiedene EEG-Mess-Software-Produkte offenbar unterschiedliche Berechnungsweisen zur Ermittlung des Beta-Theta-Ratios verwenden und daher bei gleichen Daten zu erheblich unterschiedlichen Ergebnissen kommen.(70) Daher wurde in der randomisierten klinischen Studie der International Collaborative ADHD Neurofeedback (ICAN) ein fester Theta-Beta-Ration-Cutoff von ≥ 4,5 verwendet, der mit der Thought Technology Monastra-Lubar Assessment Suite gemessen werden musste, 1,5 SD über den mit diesem System erhobenen Normen.

Eine Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass das Theta-Beta-Verhältnis des EEG bei Nichtbetroffenen wie bei AD(H)S-Mischtyp-Betroffenen ein Abbild der kognitiven Verarbeitungstätigkeit darstellt und anhand der P 300-Latenz im akustischen Oddball-Test gemessen werden kann. Die absolute Alpha-Power korrelierte dagegen bei AD(H)S-Mischtyp-Betroffenen nicht mit der P 300 Latenz oder Amplitude.(71)

4.1.2. Veränderte Steigung / Offset des 1/f-Rauschen im EEG

“1/f-Rauschen” im EEG sind arhythmische Signale im Cortex, die als neuronales Rauschen für AD(H)S typisch sind. Erhöhte individuelle Reaktionszeitvarianz ist ein Zeichen von erhöhtem neuralem Rauschen. MPH verbessert dies.(72)

Bei 3 bis 7 jährigen Kindern mit AD(H)S wurde bezüglich des “1/f-Rauschen” im EEG eine steilere Steigung und ein größeres Offset festgestellt. Diese Daten korrelierten mit veränderten Theta/Beta-Ratios. Beide Werte wurden durch Medikamentierung normalisiert. Daneben wurde eine größere Alpha-Power gefunden.(73)

4.1.3. Messung von evozierten Potenzialen

Ein weiteres objektiviertes Diagnoseverfahren ist die Messung evozierter Potenziale. Hierbei werden charakteristische, durch Reize oder Aktionen ausgelöste EEG-Amplitudenverläufe in verschiedenen, typischerweise bei AD(H)S betroffenen Gehirnregionen gemessen. Aus einer Vielzahl von Testdurchgängen wird dabei ein typischer Durchschnittsamplitudenverlauf ermittelt. Diese EEG-Verläufe können mit Daten von Nichtbetroffenen und Daten von Betroffenen anderer Störungen abgeglichen werden, die in so genannten QEEG-Datenbanken gesammelt werden.

Die Diagnosegenauigkeit der Messung evozierter Potenziale wächst rasant. Während Strehl et al Untersuchungen von 2005 mit einer (noch nicht befriedigenden) Diagnosegenauigkeit von 70 bis 80 % zitieren, reklamieren Müller et al 2011(74) bereits 89 % Diagnosegenauigkeit: aus einer Gruppe von 212 Erwachsenen mit 106 AD(H)S Betroffenen wurden mittels eines 19-Kanal-Systems durch automatische Auswertung von EVP 89% der Betroffenen korrekt diagnostiziert.

Zum Vergleich: Ausgebildete Diagnostiker und erfahrene Kliniker erreichten eine Diagnoseübereinstimmung von 88 %.(75)

Eine Untersuchung fand keine signifikanten Unterschiede evozierter Potentiale zwischen Zwillingen mit und ohne AD(H)S bei einem continuous performance task.(76)

Eine Metaanalyse von 52 Studien mit 3.370 Probanden zu frühen (P100, N100, P200, N200, ERNNe) und späten (P300, Pe, CNV) evozierten Potentialen fand bei AD(H)S(77)

  • kürzere Go-P100-Latenzen
  • kleinere Cue-P300-Amplituden
  • längere Go-P300-Latenzen
  • kleinere NoGo-P300-Amplituden
  • längere NoGo-P300-Latenzen
  • kleinere CNV-Amplituden
  • kleinere Pe-Amplituden.

bei zugleich erheblicher Heterogenität der Ergebnisse und moderaten Effektgrößen (d<0,6).

Eine weitere Studie kam zu dem Ergebnis, dass evozierte Potentiale je nach Alter der Probanden (Kindheit oder Jugend) sehr unterschiedliche Korrelationen zu Symptomen zeigen.(78)

Die Diagnose mittels evozierter Potenziale ist leider aufwändig (4 Stunden Tests, die nachfolgend ausgewertet werden) und folglich nicht billig. Bei der Gehirn und Traumastiftung Graubünden Schweiz in Chur kostete eine Diagnose rund 1250 Franken (Stand 2015).
Der Forschungsverbund um die Gehirn- und Traumastiftung Graubünden Schweiz in Chur hat in 2015 eine neue Forschungsreihe gestartet, bei der weitere 1000 ADHS-Betroffene untersucht werden sollen. Es ist zu hoffen, dass diese dazu führt, dass die ADHS-Subtypen noch genauer diagnostiziert und Differentialdiagnosen sicherer abgegrenzt werden können.

4.1.4. Messung von rsEEG

Die Messung von 14 resting state EEG-Parametern konnte in einem durch maschinelles Lernen optimierten Prozess die teilnehmenden AD(H)S-Betroffenen mit einer Genauigkeit von rund 85 % erkennen.(79) Da in freier Wildbahn nicht nur gegen Gesunde, sondern auch gegen anderen Störungsbilder zu diagnostizieren ist, ist fraglich, ob das Ergebnis in der Praxis genau genug sein wird, um eine sinnvolle Anwendung zu ermöglichen.

4.1.5. Messung von nicht-linearen EEG-Werten

Eine Messung von nicht-linearen EEG-Werten zeigte nach einer Untersuchung eine bessere Diagnosequalität von AD(H)S als andere EEG-Diagnoseverfahren.(80)

4.1.5. Phase space Reconstruction des EEG

Eine Untersuchung fand, dass eine Phase space Reconstruction des EEG sehr gut AD(H)S von Nichtbetroffenen unterscheiden kann.(81) Zur diagnostischen Anwendung muss eine Methode jedoch auch von anderen Störungsbildern gut differenzieren können.

4.2. Gentests

Bislang existieren keine nutzbaren Gentests zur Diagnostik von AD(H)S.
Erste Stimmen befürworten indes inzwischen (2020), gewisse genetische Untersuchungen (hier: Array-CGH) in die Standards der AD(H)S-Diagnostik zu integrieren.(82)

Es bestehen mehrere Schwierigkeiten für eine Gendiagnostik bei AD(H)S:

  • AD(H)S wird nicht von einzelnen Genvarianten verursacht, sondern durch ein Zusammenwirken einer hohen Anzahl (mehrere hundert bis tausende) von Genvarianten (Genkandidaten bei AD(H)S)
  • Die (epigenetische) Expression von Genen (z.B. durch frühkindlichen oder chronischen schweren Stress) kann die Genwirkung unabhängig von der Genvariante zusätzlich verändern.
  • Es ist anzunehmen, dass bei verschiedenen Betroffenen jeweils andere Kombinationen der in Betracht kommenden Gene und Expressionsformen zusammentreffen, nicht jedoch alle Gene, die z.B. dazu beitragen, dass der Dopaminhaushalt gestört ist.
  • Es gibt bislang noch keine vollständige Zusammenstellung von in Betracht kommenden Genen, weshalb es bislang auch keinen Gentest für AD(H)S gibt. Wir haben über hundertfünfzig Genkandidaten gesammelt.
    Genkandidaten bei AD(H)S.
  • Gentests sind bislang noch zu teuer, um die erforderliche Anzahl von Genen testen zu können.
    Möglicherweise werden Gentests in den kommenden Jahren so bezahlbar sein, dass diese auch in diagnostischer Hinsicht – und in der Folge zur Anpassung einer individualspezifischen Behandlung – eingesetzt werden können.

4.3. Endokrine und physikalische Biomarker

4.3.1. Messung von Cortisolwerten

Der Cortisolwert hat zwei Bedeutungen:

  • der basale = tonische = langfristige Wert stellt den Grundpegel dar, der sich über den Tag rhythmisch verändert (circadianer Rhythmus)
  • der phasische = kurzfristige Wert stellt eine Antwortreaktion auf einen akuten Stressor dar
4.3.1.1. Messung des basalen Cortisolspiegels

Der basale Cortisolwert ist bei AD(H)S gegenüber Nichtbetroffenen verringert, weil es sich um eine langfristig andauernde Stressbelastung handelt. Bei kurzfristigen Stressbelastungen steigt der basale Cortisolspiegel zunächst an.

Dieser Unterschied wäre rein theoretisch zur Unterscheidung von akuter Stressreaktion (erhöhte Cortisolwerte) und einer zusammengebrochenen HPA-Achsen-Regulierung (verringerter Wert) verwendbar – wenn nicht die individuellen Schwankungen zwischen den Personen innerhalb einer Gruppe grösser wären als die Erhöhung bzw. Verringerung des Cortisolspiegels zu Werten in gesundem Zustand.

Nach diesseitiger Hypothese könnte sich jedoch eine individuelle Veränderung der Cortisolwerte nach oben oder nach unten feststellen lassen, sofern diese regelmäßig (jährlich) von frühestem Alter an (bei Kindern: anlässlich der Standarduntersuchungen) protokolliert würden.
Ohne historische Werte des basalen Cortisolspiegels ist eine solche Messung allerdings nutzlos.

Daneben könnte eine Messung der morgendlichen Cortisol-Aufwachreaktion (CAR) Aufschluss über den Zustand der HPA-Achse geben. Die CAR ist eine 20 bis 40 Minuten nach dem Aufwachen eintretende andauernde Erhöhung des Cortisolspiegels.

Eine vergleichende grafische Darstellung der Cortisolprofile gesunder, akut gestresster, chronisch gestresster, im Teilburnout und im vollen Burnout befindlicher Menschen findet sich bei Bieger.(83)

Doch auch hier besteht die Schwierigkeit, dass ohne individuelle Vergleichsdaten eine Bewertung des 24-Stunden-Bildes der Cortisolwerte kaum diagnostisch verwertbar ist.

Eine Messung von Cortisol in Haaren (was den langfristigen Spiegel wiedergibt) zeigte, dass ein niedriges Cortisolniveau bei Vorschulkindern die Ausprägung von AD(H)S vorhersagte.(84)
Dies könnte möglicherweise ein Ergebnis einer langfristigen Stressreaktion sein. In der dritten Stressentwicklungsphase (Widerstandsphase) zeigt sich typischerweise ein Zusammenbruch der basalen Cortisolspiegel. Die vierte Phase (Erschöpfungsphase) ist dann von einem Zusammenbruch der Neurotransmittersysteme gekennzeichnet.  Mehr hierzu unter Widerstandsphase im Abschnitt Die Stressreaktionskette / Stressphasen des Beitrags Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress.

Veränderungen der basalen Cortisolwerte sind jedoch kein Spezifikum von AD(H)S und haben daher für eine AD(H)S-Diagnostik kaum Nutzen.

4.3.1.2. Messung der phasischen Cortisolantwort auf psychische Stressoren

Anhand der phasischen Cortisolantwort kann der cortisolerge Subtyp des AD(H)S festgestellt werden.

ADS ist typischerweise mit einer gegenüber Nichtbetroffenen überhöhten Cortisolantwort verbunden, ADHS mit einer gegenüber Nichtbetroffenen abgeflachten Cortisolantwort.

Die Unterschiede sind für die Behandlung relevant. Bei ADS-Betroffenen sollten SSRI nur mit Bedacht eingesetzt werden. Bei ADHS könnten möglicherweise niedrigdosierte SSRI (2 bis 4 mg, also 1/5 bis 1/10 des bei Depressionen verwendeten Maßes) Impulsivität verbessern und dadurch eine geringere Dosierung mit Stimulanzien ermöglichen.

Als psychischer Stressor wird typischerweise der Trierer Stresstest verwendet (TSST).
Dieser dürfte sich für eine (gar jährlich) wiederholende Untersuchung in Anbetracht der zu erwartenden Gewöhnung nicht eignen.

4.3.2. Dexamethason/ACTH/CRH-Test ?

Mittels eines Dexamethason/ACTH/CRH-Tests kann festgestellt werden, ob auf einzelnen Ebenen der HPA-Achse eine dauerhafte Fehlregulation vorliegt.

Wenn AD(H)S durch eine dauerhafte Fehlregulation der Stressregulationssysteme, allen voran der HPA-Achse, gekennzeichnet ist, müsste sich die individuelle Fehlregulation durch eine entsprechende Testung der HPA-Achsen-Reaktionen (Spiegelveränderungen der Stresshormone CRH, ACTH, Cortisol auf akute Stressoren) belegen lassen. Zumindest sollten entsprechende Tests aufschlussreiche Hinweise für die individuelle Unterscheidung der Zugehörigkeit zu Subtypen ergeben.

Dexamethason ist ein Glucocorticoid, das selektiv an die Glucocorticoidrezeptoren bindet und dadurch (nach erfolgter Stressreaktion) die Herunterregulierung der HPA-Achse auslösen sollte. Bleibt diese Herunterregulation aus, ist dies ein starker Hinweis auf eine Störung der Abschaltung der HPA-Achse.

Mehr hierzu unter Pharmakologische endokrine Funktionstests.

4.3.3. Mineralstoffanalyse

Eine Untersuchung konnte durch Analyse von Zink, Blei, Kupfer, Kobalt und Vanadium aus Zähnen eine beeindruckend klare Unterscheidung zwischen Nichtbetroffenen, AD(H)S, ASS und Betroffenen  von Komorbiditäten erstellen..(85)

4.3.4. Augen-Biomarker

4.3.4.1. Augenbewegungen

Verschiedene Studien fanden mittels des Gap/Overlap-Tests bei Kindern mit AD(H)S langsamere und variablere sakkadische Reaktionszeiten. Eine Studie konnte diesen Biomarker durch Warnsignale während des Tests eliminieren.(86)

Eine experimentelle Studie (n = 16) berichtet von signifikanten Abweichungen von Augenbewegungen bei AD(H)S, die mittels Elektrookulographie (EOG) ermittelt wurden.(87)
Eine andere Studie fand, dass bei Kindern Gesichtsfeldverschiebungen die Beziehung zwischen Hyperaktivität/Impulsivität einerseits und Problemen der Aufmerksamkeitsfokussierung und der Informationsaufnahme moderierten. Mit Abnahme der Genauigkeit der Leistung nahmen die Gesichtsfeldverschiebungen zu, auch wenn diese Korrelation nicht den Schweregrad der Symptome spiegelte.(88)

Eine weitere Studie fand signifikante Auffälligkeiten bei AD(H)S-Betroffenen in der Modulation der Augenvergenzantwort (Augenvergenz = gegensinnige / disjugierte / disjunktive Augenbewegungen) während Aufmerksamkeitsaufgaben. Die diagnostische Testgenauigkeit betrug 79%.(89)

Eine große Studie fand eine Korrelation zwischen vorzeitigen vorausschauende Augenbewegungen und Unaufmerksamkeit, nicht aber zwischen Richtungsfehlern und AD(H)S-Symptomen.(90)

Sakkadische Augenbewegungen werden stark durch Faktoren wie Aufmerksamkeit und Inhibition beeinflusst.(91) Da bei AD(H)S Aufmerksamkeit und Inhibition beeinträchtigt sind, erscheint plausibel, dass sakkadische Augenbewegungen AD(H)S Auffälligkeiten aufweisen.

Willkürliche Augenbewegungen werden durch den dlPFC gesteuert(92): Die willkürliche Steuerung von Augenbewegungen ist eng mit Aufmerksamkeitslenkung verbunden. Der dlPFC beherbergt zugleich das Arbeitsgedächtnis, das bei AD(H)S typischerweise beeinträchtigt ist.

Eine Pupillenerweiterung ist ein physiologischer Index für erhöhtes Arousal und noradrenerge Aktivität des Locus coeruleus.(86)

4.3.4.2. Makuladicke

Eine kleine Untersuchung hypothetisiert, dass eine erhöhte Dicke der Makula bei Kindern mit AD(H)D das erhöhte Verhältnis der Dicke des rechten Frontallappens zu der des parietalen Cortex bei AD(H)S repräsentieren könnte.(93)

4.3.4.3. Stereoacuity

Eine Untersuchung berichtet eine mittlere verringerte Stereoacuity bei Kindern mit AD(H)S.(94)

Stereoacuity ist die Fähigkeit einer Person, Objekte als separate Entitäten entlang verschiedener Entfernungen zu sehen.

4.3.4.4. Akkommodation

Kinder mit ADHS haben eine reduzierte Akkommodationsreaktion, die nicht durch den Akkommodationsreiz beeinflusst wird. Es gibt keinen deutlichen Effekt der Medikation bei ADHS auf die Akkommodationsgenauigkeit.(95) Akkommodation bezeichnet die Fähigkeit des Augesm Objekte in unterschiedlicher Entfernung zu fokussieren / scharf zu stellen.

4.3.5. Axonschädigungen der weißen Substanz

Eine Untersuchung von 50 unbehandelten AD(H)S-Betroffenen im Vergleich zu ihren nicht betroffenen Zwillingen und 50 Kontrollprobanden fand bei den AD(H)S-Betroffenen höhere axonale Diffusivität im(96)

  • Perpendicular fasciculus
  • Superior longitudinal fasciculus I
  • Tractus corticospinalis lateralis
  • Corpus callosum

Die Werte korrelierten (außer im Perpendicular fasciculus) signifikant mit AD(H)S-Symptomen wie Unaufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnisproblemen und lagen bei den nicht betroffenen Zwillingen zwischen den von AD(H)S-Betroffenen und Nichtbetroffenen. Axiale Diffusivität ist ein Marker für die Unbeschädigtheit von Axonen.

4.3.6. 24-Stunden-Bewegungsprofile

Eine Studie behauptet eine Diagnosegenauigkeit für den AD(H)S-Mischtyp von über 97 % erreicht zu haben, indem neuronale Netzwerkanalysen von 24-Stunden-Bewegungsprofile ausgewertet wurden.(97)

4.3.7. Gesichtsmerkmale

Eine Studie kam zu dem Schluss, dass eine enge Beziehung zwischen AD(H)S und der Nasenbreite, der Ohrlänge und der Tiefe des Obergesichts bestehen könnte, die mit genetischen Signalprozessen und einer engen Beziehung zwischen dem Gehirn- und Gesichtsbildungsprozess in der Embryonalperiode zusammenhängen könnte.(98)

4.3.8. Analyse von MRI-Gehirnbildern

Ein optimiertes maschinelles Lernen konnte anhand von MRI-Neuroimaging-Aufnahmen sehr gut zwischen AD(H)S und Kontrollen sowie zwischen persistierendem und remittierendem AD(H)S bei jungen Erwachsenen unterscheiden. Als relevante Merkmale von AD(H)S im Vergleich zu Kontrollen wurden ermittelt:(99)

  • Knoteneffizienz (nodal efficiency) im rechten inferioren frontalen Gyrus
  • funktionelle Konnektivität zwischen Gehirnregionen rechts medial frontal und inferior parietal
  • Volumen der rechten Amygdala

Die Remission von Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität/Impulsivität korrlierte mit

  • höhere Knoteneffizienz rechts medial frontal
  • geringere funktionelle Konnektivität zwischen Gehirnbereichen rechts medial frontal und inferior parietal

5. Leitlinien zur Diagnostik

Leitlinien zur AD(H)S-Diagnostik empfehlen folgende diagnostische Vorgehensweise:(100)

5.1 Psychiatrische Anamnese

Erhebung der individuellen Problemlage unter Einbezug komorbider Störungen, der Entwicklungsgeschichte des Betroffenen und dessen Familie.

5.2. Differentialdiagnose

5.2.1. Ausschluss organischer Ursachen

Parallel zur AD(H)S-Diagnostik sollte eine Differentialdiagnostik erfolgen, um sicherzustellen, dass Symptome nicht aus anderen dominierenden organischen Ursachen resultieren.
Differentialdiagnostik bei AD(H)S

5.2.2. Ausschluss anderer psychischer Ursachen

Bei der psychischen Differentialdiagnostik sollte insbesondere darauf geachtet werden, das AD(H)S-Symptom Dysphorie bei Inaktivität nicht mit Depression zu verwechseln. Dies dürfte nach unserer Einschätzung eine der häufigsten Fehldiagnosen bei AD(H)S sein und zu einer häufigen Fehlbehandlung beitragen.
Depression und Dysphorie bei AD(H)S

5.3. Interview mit Eltern/Vertrauenspersonen

Interviews zur retrospektiven und aktuellen Symptomatik und Einsatz standardisierter Beurteilungsskalen.

5.4. Standardisierte Erhebung von ADHS-Symptomen

Einsatz standardisierter Verfahren zur ausführlichen Erhebung relevanter Symptome und deren Ausprägung.

5.5. Testpsychologische Leistungsdiagnostik

Einsatz von Verfahren zur Bestimmung des allgemeinen kognitiven Leistungsniveaus.

Zuletzt aktualisiert am 20.10.2020 um 01:27 Uhr


2.)
Rothenberger in Steinhausen, Rothenberger, Döpfner (2010): Handbuch ADHS, Kohlhammer, Seite 188 - (Position im Text: 1, 2)
7.)
8.)
http://www.aseba.org/schoolage.html - (Position im Text: 1, 2)
11.)
Rutter, Tizard, Whitmore 1970 - (Position im Text: 1)
21.)
25.)
http://www.psychiatry.pitt.edu/sites/default/files/Documents/assessments/ksads-pl.pdf, nicht mehr online - (Position im Text: 1)
30.)
HASE bei testzentrale.de - (Position im Text: 1)
36.)
Stahl (2013): Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4. Auflage, Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment, Seite 473 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4, 5)
37.)
46.)
Ryffel-Rawak (2004, 2014): Aus der Praxis für die Praxis: AD(H)S bei Erwachsenen, Seite 163, in: Fitzner, Stark (Herausgeber): Doch unzerstörbar ist mein Wesen - (Position im Text: 1)
49.)
Stapf (2012): Aufmerksamkeitsstörung und Intellektuelle Hochbegabung, Seite 164, in: Fitzner, Stark (Herausgeber): Genial, gestört, gelangweilt? AD(H)S, Schule und Hochbegabung - (Position im Text: 1)
65.)
Zitiert nach Strehl (Hrsg.) (2013) Neurofeedback, Kohlhammer - (Position im Text: 1)
83.)
Bieger (2011): Neurostressguide - (Position im Text: 1)
92.)
Grawe (2004): Neuropsychotherapie, S. 112 - (Position im Text: 1)

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