AD(H)S – Diagnosemethoden

Eine AD(H)S-Diagnose wird herkömmlich durch Fragebögen, Interviews und Tests ermittelt.

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1. Fragebögen

Die Fragebogen werden durch Betroffene selbst und Bezugspersonen (Eltern, Lehrer, Freunde) ausgefüllt.

Fragebögen sind sehr subjektiv und beinhalten die Gefahr, dass die persönliche Meinung des Beantwortenden über AD(H)S selbst den Beantwortungsmaßstab beeinflusst. Es kommt vor, dass Eltern die Diagnose AD(H)S grundsätzlich ablehnen, erst recht bei dem eigenen Kind. Ebenso können subjektive Vorstellungen von Betroffenen (vielleicht, dass sie eine Diagnose „wollen“, in der Hoffnung, damit eine Lösung für ihr Leid zu finden, vielleicht, dass sie eine Diagnose ablehnen, weil sie AD(H)S grundsätzlich ablehnen oder um einer Stigmatisierung zu entgehen) oder die Veränderung von Bewertungsmaßstäben aufgrund intensiver Vorbeschäftigung die Ergebnisse verzerren (Bias).

Beispielsweise fallen bei Tests über Eliminationsdiäten bei AD(H)S die Ergebnisse von Elternbefragungen stets weitaus positiver aus als die Ergebnisse von objektiven Tests.(1) Da dies selbst in Doppelblindstudien auftritt, ist ein erheblicher Bias der Eltern festzustellen, das subjektiv gewünschte Ergebnis (dass AD(H)S sich mittels einer Diät anstatt mit kritisch betrachteten Medikamenten behandeln liesse) zu beeinflussen.
Denkbar ist allerdings auch, dass die Eltern schon von den geringen Verbesserungen, die eine Eliminationsdiät erbringen kann oder die die Placebowirkung auf das betroffene Kind bewirken kann, begeistert waren und die sehr viel bessere Wirkung, die durch Medikamente oder Therapie erzielbar wäre, gar nicht kennen oder zumindest im Bewertungszeitpunkt nicht kannten.

Geeignete Fragebögen für AD(H)S sind:

  • Conners Rating Scales(2)
  • Conners 3-Parent Short Form, C 3-P(S)(3)
  • Conners 3-Teacher Short Form, C 3-T(S)(3)
  • Youth Self-Report, YSR/11-18 (Fragebogen für Jugendliche)(4)
  • Child Behavior Checklist, CBCL/1,5-5 (Elternfragebogen über das Verhalten
    von Vorschulkindern zwischen 1,5 und 5 Jahren)(5)(3)
  • Child Behavior Checklist, CBCL/6-18 (Elternfragebogen über das Verhalten
    von Kindern und Jugendlichen von 4 bis 18 Jahren)(6)(3)
  • Teacher Rating Form (TFR 6-18)(6)(3)
  • Parent/Teacher Questionaries (Conner)(7)
  • Eltern- / Lehrer-Fragebögen(8)
  • Quantitative Behaviour Test (QbTest)
    70 % Genauigkeit bei Erwachsenen von 55 bis 79 Jahren. In Kombination mit der selbstberichteten Schwere der AD(H)S-Symptomatik 91 % Genauigkeit.(9)(10)
  • Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher (FBB-HKS)(11)

Emotionale Dysregulation (auch bei AD(H)S) kann  getestet werden mit dem

  • Reactivity, Intensity, Polarity and Stability questionnaire (RIPoSt-40)(12)

Bei Fragebögen zeigte eine Untersuchung erhebliche Abweichungen der Einschätzungen von Eltern, Lehrern und Betroffenen, wobei diese bis auf emotionale Dysregulation alle bestehenden Symptome betraf, noch mehr aber die Häufigkeit ihres Auftretens.(13)

Einzelne Untersuchungen fanden heraus, dass ADHS-betroffene Kinder bei Tests mit langsamer Ereignisrate schlechtere Leistungen erbringen, während ihre Ergebnisse bei spannenden, fordernden Aufgaben mit den Ergebnissen von Nichtbetroffenen vergleichbar waren.(14) (15)

Hierzu passt, dass sich die Untersuchungsergebnisse von Tests mit AD(H)S-Betroffenen ändern, wenn Belohnungen versprochen werden.(16) Auch dies deutet darauf hin, dass nicht die Konzentrationsfähigkeit oder Inhibitionsfähigkeit an sich beeinträchtigt ist, sondern die zu geringe Aktivierung durch „normal interessante“ Reize der eigentliche Schlüssel ist.

2. Interviews

Interviews sind Fragebögen, die durch den befragenden Arzt/Therapeuten ausgefüllt werden. Diese orientieren sich meist sehr eng an den DSM-Kriterien.(17) Dies grenzt die Diagnose unerfreulich ein, da DSM wie ICD nur einen sehr engen Symptomkatalog verwenden.

  • Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV)(18)
    Erfassungszeitraum 6 Monate
  • Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA-R)(19)
  • Child and Adolescent Pschiatric Assessment (CAPA)(20)
    Erfassungszeitraum 6 Monate
  • Schedule für Affective Disorders and Schizophrenia für School-Age Children (K-SADS)(21)
  • Childrens Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS)(22)
  • Swanson, Nolan and Pelham–IV (SNAP IV)
    • 26 Items über 18 AD(H)S- und 9 ODD-Symptomkriterien, orientiert an DSM IV.
      Für klinische Anwendung kostenfrei.(23) Existiert nur in englischer Sprache.(24)
  • Skala zur Erfassung aktuell vorhandener Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und der Oppositionellen Störung nach DSM IV (ADHS-ODD-Skala)(25)
    • nach Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version, K-SADS-PL

3. Tests

Aufmerksamkeitstests sind gegenüber Fragebögen deutlich objektiver.
Doch auch bei  ihnen besteht die Gefahr, dass das Ergebnis verzerrt werden kann. Einflüsse können sich ergeben durch Training, Hyperfokussierung eines AD(H)Slers, Prüfungsangst eines Nichtbetroffenen oder Hochbegabung. Gerade letztere Punkte sollten daher stets durch Differentialdiagnose abgeklärt werden.

3.1. Testverfahren zur AD(H)S-Diagnostik bei Erwachsenen

Quelle mit näheren Erläuterungen: Schmidt, Petermann.(26)

3.1.1. Neuropsychologische Testverfahren

  • Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)
  • Aufmerksamkeitsbelastungstest – Revision (d2)
  • Frankfurter Aufmerksamkeits Inventar (FAIR)
  • Testbatterie für Berufseinsteiger – Konzentration (START-K)
  • Frankfurter-Adaptiver Konzentrationsleistungstest (FAKT-II)

Der CANTAB erwies sich als nicht geeignet zur Diagnose von AD(H)S.(27)

3.1.2. Verhaltensorientierte Verfahren

  • Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE)
  • ADHS-Screening für Erwachsene (ADHS-E) (samt Schwere der Ausprägung unter Vergleich zu Normwerten)
  • Screening-Test mit Selbstbeurteilungs-Skala V1.1 für Erwachsene mit ADHS (ASRS-V1.1) (globale Einschätzung, keine Gütekriterien zum deutschsprachigen Raum)
  • BLAST (Bron/Lyon Attention Stability Test): Computergestützter Test zur Ermittlung von Taskwechselproblemen(28)

3.1.3. Aufmerksamkeits- und Reaktionstests

Eine Untersuchung fand, dass Stroop Test, Stroop Plus Test und Perceptual Selectivity Test AD(H)S bei Erwachsenen gut von Nichtbetroffenen unterscheiden konnten, wobei der Stroop Test kapp am Besten abschnitt. Während allerdings Stroop Test und Stroop Plus Test je nach Alter der Probanden differierten, zeigte der Perceptual Selectivity Test kaum einen Unterschied über das Alter.(29) Auch andere Untersuchungen zeigten, dass die Performance der Probanden im Stroop Test altersabhängig sei, wobei mal die jüngeren, mal die älteren Probanden besser abschnitten. In der hier genannten Untersuchung waren erwachsene AD(H)S-Betroffene wie Nichtbetroffene mit höherem Alter weniger leistungsfähig im Stroop Test.

3.1.3.1. Stroop Test

Farbwort-Farbe-Interferenz-Test.
4  Farbworte (Grün, Rot, Blau, Gelb) werden visuell in verschiedenen Farben angezeigt. Das Farbwort steht immer an der selben Stelle, die 4 unfarbigen Antwortbuttons rechts am Bildschirmrand untereinander ebenfalls. Die Farbworte werden 2 Sekunden lang angezeigt, dazwischen 0,75 Sekunden lang ein Punkt zum fixieren. In jeder vierten Anzeige stimmen Wort und Farbe überein, bei den anderen nicht. Der Proband soll so schnell als möglich die visuell gezeigte Farbe des angezeigten Wortes benennen.
Fallen Farbwort und Farbe auseinander, ist das erschwert. AD(H)S-Betroffene haben eine höhere Fehlerquote (in %) und eine höhere Reaktionszeit (in ms).(29)

3.1.3.2. Stroop Plus Test

Beim Stroop Plus Test wird der Aufbau des Stroop Test um vier farbige Felder erweitert, die rund um das Wort angeordnet sind. Zusammen mit dem Wort erscheint wischen dem Wort und den Feldern ein Pfeil, der auf eine der farbigen Boxen zeigt. Die visuell angezeigte Farbe des Wortes und die durch das Wort bekannte Farbe stimmen wie beim Stroop Test in 3 von 4 Durchgängen nicht überein. Nur bei jedem neunten Durchgang stimmen Farbe, Wort und angezeigte Farbbox überein. Der Proband soll so schnell als möglich die visuell gezeigte Farbe des angezeigten Wortes benennen.(29)

3.1.3.3. Perceptual Selectivity Test

In der Mitte des Bildschirms wird der Stroop Test präsentiert. Um das Wort werden vier Symbole (Form: Kreise oder Quadrate) in verschiedenen Farben (blau und gelb) angezeigt, von denen jeweils 3 die eine und eines die andere Form zeigt. In der Hälfte der Durchläufe haben 3 Symbole die selbe und eines die andere Farbe, in der anderen Hälfte je 2 die eine und 2 die andere Farbe.
In jeder der Formen wird eine Linie angezeigt, die (als Stundenzeiger gedacht) in auf 12 Uhr, 13:30 Uhr, 15 Uhr oder 16:30 Uhr zeigt. Der Proband soll lediglich auf die Ausrichtung der Linie in dem Symbol achten, das die einzelne Form zeigt (die hier horizontal oder vertikal sein kann) und diese so schnell wie möglich mit der zugewiesenen Taste bestätigen.
Dieser Test soll die so genannte Wahrnehmungsselektion (perceptual selectivity) messen, einen Unterfall der selektiven Aufmerksamkeit. Dieser Begriff bezieht sich auf die Unterscheidbarkeit eines Reizes, d.h. wie effektiv der Teilnehmer die Zielaufgabe unterscheiden kann, wenn er mit einem einzigen Reiz (nur Formänderung) und mit zwei Reizen (Formänderung und das Vorhandensein einer irrelevanten Farbe) konfrontiert wird.(29)

3.1.4. Testspiele

  • Nesplora Aquarium
    Virtual Reality Spiel / Test, experimentell. Es soll ADHS-Symptome bei Erwachsenen und Jugendlichen anhand aktueller und retrospektiver Selbstberichte vorhersagen können.(30)

In einem anderen Ansatz konnte durch Künstliche Intelligenz/Maschinenlernen bei Spielern eines Online-Rollenspiels (PlayerUnknown’s Battlegrounds) mit 81 % Wahrscheinlichkeit AD(H)S korrekt diagnostiziert werden.(31) Eine generalisierte Angststörung wurde zu 84,9 % erkannt.

3.1.5. Online-Selbsttests

Die meisten im Internet frei verfügbaren Online-Selbsttests ermöglichen eine grobe erste Einschätzung. Die Vorbefassung mit derartigen Tests verzerrt allerdings die Testergebnisse nachfolgender Tests (Bias).
Wir haben einen eigenen – recht umfangsreichen – Onlineselbsttest entwickelt, der eine Übereinstimmung von rund 94 % mit bestehenden AD(H)S-Diagnosen und rund 96,5 % mit dem CAARS-L zeigt.
AD(H)S-Online-Tests

3.2. Probleme bei AD(H)S-Tests: Messung von AD(H)S-Symptome treten nicht durchgängig auf

Bei Tests von AD(H)S-Betroffenen muss stets berücksichtigt werden, dass die zu messenden Symptome von AD(H)S-Betroffenen nicht immer und durchgängig vorhanden sind, sondern insbesondere durch ein hohes intrinsisches Interesse des Betroffenen an der Testteilnahme so stark verzerrt werden können, dass der Test negativ ausfällt, obwohl AD(H)S besteht.

3.2.1. AD(H)S-Betroffene bei entsprechendem Interesse in Tests so gut wie Nichtbetroffene

3.2.1.2. Keine AD(H)S-Symptome in Tests bei hohem Interesse

Bei AD(H)S ist nicht die technische Fähigkeit der Aufmerksamkeit oder der Aufmerksamkeitslenkung beeinträchtigt, sondern die Ausführung der Aufmerksamkeitslenkung unterliegt anderen Kriterien als bei Nichtbetroffenen. Insbesondere ist die Aufmerksamkeitslenkung sehr viel stärker vom eigenen subjektiven Interesse abhängig.
Wer genug AD(H)S-Betroffene kennt, weiss, wie sehr diese sich wünschen, einfach nur so sein zu können wie andere auch – um wieviel einfacher wäre ihr Leben.

Was von aussen wie ein „Du kannst doch, wenn Du willst“ aussieht, ist in Wirklichkeit ein „Ich kann nicht wollen, wie ich soll“.  

Folgerichtig zeigen Testergebnisse von AD(H)S-Betroffenen unauffällige Ergebnisse, wenn interessante Belohnungen versprochen werden.(16)
Dies bestätigt, dass nicht die Aufmerksamkeitssteuerungsfähigkeit an sich gestört ist, sondern dass diese im überdurchschnittlichen Maße von einem besonderen intrinsischen Interesse abhängig ist. Besteht dieses oder wird dieses durch entsprechende Belohnungen geweckt, entspricht die Aufmerksamkeitsfähigkeit von AD(H)S-Betroffenen temporär (!) der von Nichtbetroffenen und es kann trotz bestehender AD(H)S keine Aufmerksamkeitsproblematik festgestellt werden. Ein typisches Beispiel beschreibt Ryffel-Rawak.(32)

Das Problem bei AD(H)S ist nicht eine grundsätzlich eingeschränkte Aufmerksamkeitsleistung, sondern dass diese einem anderen Leitbild folgt – dem eines vermeintlich überlebensgefährendenden Notfallzustands, vulgo: schwerer Stress. AD(H)S ist davon gekennzeichnet, dass dieser Stresszustand besteht, ohne  dass ein entsprechender Stressor vorläge.

Dieser Zusammenhang erklärt zugleich das Phänomen des Hyperfokus. AD(H)S-Betroffene sind nach diesseitiger Erfahrung sehr dankbar, wenn sie sich endlich für etwas interessieren können.

3.2.1.1. AD(H)S-Symptome in Tests niedriger Anforderung sichtbar

Hiermit kongruent zeigen Untersuchungen, dass ADHS-betroffene Kinder bei Tests mit langsamer Ereignisrate schlechtere Leistungen erbringen, während ihre Ergebnisse bei spannenden, fordernden Aufgaben mit den Ergebnissen von Nichtbetroffenen vergleichbar waren.(33) (34)

Der optimale Arousalbereich, in dem keine Unter- oder Überforderung auftritt, ist bei AD(H)S wesentlich schmaler als bei Nichtbetroffenen.
Noch wichtiger allerdings als der optimale Arousalbereich ist, dass AD(H)S-Betroffene ihre Aufmerksamkeit bei einem intrinsisch gegebenen Interesse genau so gut lenken können wie Nichtbetroffene (Beispiel: Hyperfokus). Vor dem Hintergrund des Stressnutzens der veränderten Aufmerksamkeitslenkung bei AD(H)S ist dies nachvollziehbar.
Stressnutzen von Ablenkbarkeit, Taskwechselproblemen und Aufmerksamkeitsproblemen

Diese begrenzte Leistungsfähigkeit kann neben der Unter- und Überforderung auch in zeitlicher Hinsicht bestehen, in dem Sinne, dass die Fähigkeit, eine Unter- oder Überforderung ausgleichen zu können, begrenzt ist. Eine Lehrerin beschrieb uns ihre Wahrnehmung eines ADS-Kindes mit den Worten, sie könne zusehen, wie es in der ersten Stunde „volllaufe“ und danach die typischen ADS-Symptome entwickle.

Ein weiteres Indiz hierfür könnten Schlaftests geben. Viele Schlaftests fanden bei AD(H)S-Betroffenen eine verringerten REM-Schlaf. Diese Tests dauerten allerdings alle nur eine Nacht. In Schlaftests, bei denen zur eine Eingewöhnungsnacht erfolgte, und in denen nur die zweite Nacht ausgewertet wurde, wurde bei AD(H)S-Betroffenen dagegen sogar mehr REM-Schlaf als bei Nichtbetroffenen festgestellt.(1) Dies könnte mit dem Hochsensibilitäts-Symptom von intensiveren, bunteren Träumen zusammenhängen; Hochsensibilität legt nach unserem Verständnis jeder AD(H)S zu Grunde.
Wurden die erste und die zweite Nacht gemeinsam ausgewertet, ergab sich in der Summe genau so viel REM-Schlaf wie bei Nichtbetroffenen. Dabei dürften weitere Folgenächte vermutlich ebenfalls einen erhöhten REM-Schlaf bei AD(H)S-Betroffenen ergeben, solange nicht erwartet wird, dass AD(H)S-Betroffene über die besondere Fähigkeit verfügen, ein REM-Schlaf-Defizit in der Folgenacht ausgleichen zu können. Plausibler dürfte sein, dass AD(H)S-Betroffene wesentlich anfälliger dafür sind, durch Stressoren REM-Schlaf einzubüssen, und andererseits in weniger stressbelasteten Situationen mehr REM-Schlaf haben.
Diese Ergebnisse lassen sich dahingehend interpretieren, dass besondere Aufregung (die erste Nacht in ungewohnter Umgebung) für AD(H)S-Betroffene einen stärkeren Stressor darstellt als für Nichtbetroffene.

3.2.1.3. Reaktionszeiten in Tests fast so gut wie von Nichtbetroffenen bzw. Genvariantenabhängig

Auch die Reaktionszeiten von AD(H)S-Betroffenen und Nichtbetroffenen unterschieden sich in einer weiteren Untersuchung nicht, jedoch sehr wohl die Sorgfaltsleistung.(35)

In einer anderen Untersuchung von AD(H)S-Betroffenen wurde festgestellt, dass Träger des DRD4-7R-Gen-Polymorphismus, der ein häufig genannter Genkandidat für Hochsensibilität und AD(H)S ist, entgegen aller Erwartung keine schlechteren Reaktionszeiten als Nichtbetroffene hatten, wohl aber Träger anderer DRD4-Polymorphismen.

3.2.2. Rauchen verschleiert AD(H)S-Symptomatik

Rauchen als Selbstmedikation erhöht den Dopaminspiegel – wenn auch immer nur kurzfristig. Es verringert weiter Stressymptomatik und Gereiztheit. AD(H)S-Betroffene rauchen etwa doppelt so häufig wie Nichtbetroffene.
Rauchen kann daher die Diagnose von AD(H)S erschweren.(36)

Eine Untersuchung der emotionalen Dysregulation bei AD(H)S-betroffenen Rauchern fand keine Unterschiede zwischen denjenigen, die wie gewohnt rauchten und denjenigen, die 24 Stunden auf Rauchen verzichtet hatten.(37)
Bekanntlich bedarf es für einen Entzug bei Alkohol und anderen Drogen einer Zeit von 2 bis 4 Wochen, damit die durch das hohe Angebot an Neurotransmittern (Dopamin u.a.) downregulierten Rezeptoren sich wieder hinaufregulieren können. Das ist u.a. für die Entzugssymptomatik verantwortlich. Dies gilt auch für Nikotin. Daher dürften erst Tests, die einen Nikotinentzug von mehr als 2 bis 4 Wochen voraussetzen, einen Unterschied zeigen können.

3.2.3. 116200 verschiedene AD(H)S-„Subtypen“

Eine Untersuchung berechnete, dass es 116.200 unterschiedliche AD(H)S-Subtypen gebe – wenn man jede Symptomkonbination als eigenen Subtyp betrachtet.(38)

Vor diesem Hintergrund sind die derzeit (noch ?) gängigen Testverfahren, die (am Beispiel von DSM 5) auf 9 Merkmale für Hyperaktivität/Impulsivität und 9 Merkmale für Unaufmerksamkeit abstellen, von denen mindestens in einer Kategorie mindestens 6 Merkmale erfüllt sein müssen stark zu hinterfragen. Betroffene mit 5 Merkmalen in beiden Kategorien würden vom DSM 5 als  „kein AD(H)S“ qualifiziert. Nicht alle Ärzte realisieren, dass DSM und ICD lediglich Leitfäden sind und keine Diagnosemaßstäbe  sind – ein Missverständnis, vor dem schon Francis Allen, der Leiter der DSM IV-Kommission, eindringlich warnte.

Vor diesem Hintergrund ist der von Barkley und uns verfolgte Ansatz einer Diagnostik anhand einer Abfrage einer Vielzahl von Symptomen durchaus erwägenswert. Der grosse ADxS.ORG – AD(H)S-Online-Test

3.2.3. Schlussfolgerung

Für belastbare Ergebnisse müssten Tests bei AD(H)S richtigerweise in verschiedenen Testumgebungen erfolgen, die das Maß von Unterforderung, angemessenem Arousal und Überforderung einbeziehen. Weiter müsste das Rauchverhalten in die Gewichtung der Testergebnisse einbezogen werden, was nach diesseitiger Kenntnis bislang nicht ausreichend erfolgt. Eine Testung anhand aller möglicher AD(H)S-Symptome ist eine bedenkenswerte Option.

4. Objektive Messverfahren (Biomarker)

Bislang hat sich noch keine Diagnose von AD(H)S durch Messung objektiver biologischer oder neurologischer Werte durchgesetzt.

Messverfahren sind jedoch bereits weit genug erforscht um Diagnosen abzusichern und zu unterstützen. Der Vorteil bei Messverfahren liegt darin, dass das Ergebnis nicht durch Vorwissen, Training oder besondere Motivationslagen (Interesse, Hyperfokussierung) verzerrt wird.
Allerdings ist bekannt, dass AD(H)S-Betroffene die Funktionen gestörter Gehirnareale in andere Gehirnbereiche „auslagern“, um das Defizit auszugleichen. Ebenso werden Symptome durch Coping verringert, indem z.B. Situationen vermieden werden, in der das belastende Symptom auftreten kann, oder es werden einzelne Symptome durch intensives Training verringert. Wird nur nach Symptomen gefragt, wird das durch Auslagerung in andere Gehirnareale oder durch Coping maskierte Symptom möglicherweise nicht auffallen. Dies ist einer der Gründe, warum Tests (auch unsere eigenen Onlinetests) niemals alleine ausreichen können um AD(H)S sicher zu diagnostizieren oder auszuschliessen.
Derartige Verlagerungen oder Copingtechniken dürften jedoch individuell zu sehr differieren, als dass daraus diagnostische Erkenntnisse erlangt werden könnten.

Mit der weiteren Verfeinerung der Messverfahren und der Erkenntnisse über Ergebnisbewertung gehen wir davon aus, dass Messungen in absehbarer Zeit eine objektivere Diagnose als durch Fragebögen und Tests ermöglichen.

Das grundsätzliche Problem von Biomarkermessungen ist jedoch, dass sie stets nur eine Momentaufnahme fertigen können. Die Ergebnisse dieser Momentaufnahme sind davon abhängig, ob der Betroffene im Messzeitpunkt akuten Stress hat oder nicht. Die übliche AD(H)S-Diagnose stellt daher richtigerweise darauf ab, ob die (Stress-/AD(H)S-)Symptome langfristig, d.h. auch ausserhalb akuter besonders stressauslösender Umstände bestehen.

Bislang wird in der einschlägigen Literatur noch nicht thematisiert, inwieweit Biomarker zuverlässig langfristige Veränderungen von lediglich akuten Stressreaktionen unterscheiden können.

4.1. EEG / QEEG-Messung

Die Messung von QEEG oder EEG kann Diagnosen unterstützen. Weitere Informationen zu QEEG und Therapie von AD(H)S mittels Neurofeedback unter ⇒ Neurofeedback als AD(H)S-Therapie im Kapitel Behandlung und Therapie.

4.1.1. Beta-Theta-Verhältnis als Diagnoseinstrument

Mittels quantitativer encephalographischer Messungen (QEEG) wurde festgestellt, dass bei AD(H)S-Betroffenen bei geistiger Beanspruchung eine zu geringe Aktivierung im Bereich der für konzentrierte Wachheit bedeutsamen Betawellen (13-30 Hz) besteht, während Thetawellen (4-8 Hz), die mit Tagträumen, weggleitender Aufmerksamkeit, Übergang zu Schlaf, Kreativität assoziiert sind, zu stark sind.

Es wurde versucht, das Theta-Beta-Verhältnis als Diagnoseinstrument für AD(H)S zu nutzen.
Obwohl einzelne Untersuchungen hierzu vielversprechend erschienen, gehen wir davon aus, dass dieser Diagnoseansatz nicht geeignet ist, AD(H)S zu diagnostizieren.

Das Theta-Beta-Verhältnis soll bei AD(H)S signifikant verändert sein.

Das erhöhte Theta-Beta-Verhältnis war in einer Studie an AD(H)S-Betroffenen so eindeutig, dass anhand des Theta-Beta-Verhältnisses bei Kindern 98 % der AD(H)S-Betroffenen (vom rein unaufmerksamen Typ, ADS, genau so wie vom gemischten Typ) von Gesunden unterschieden werden konnte. Das Maß der Abweichung des Theta-Beta-Verhältnisses korrelierte dabei mit der Intensität der AD(H)S-Symptome.(39)

Dieses Ergebnis konnte jedoch nicht in allen Folgestudien repliziert werden. Ogirim et al 2012  konnten von n = 101 Testpersonen, darunter 63 AD(H)S-Betroffene, nur rund 60 % korrekt mittels des Theta-Beta-Verhältnisses identifizieren, wogegen Auslassungsfehler in einer Daueraufmerksamkeitsaufgabe immerhin 85 % richtige Diagnosen erbrachte.(40)

Eine neuere Metauntersuchung von 17 Studien stellte eine Effektgröße der Gesamtprobe für absolute Theta mit p = 0,58 und für relative Theta mit p = 0,92 fest. Das Beta-Theta-Verhältnis bzw. der erhöhte Theta-Wert sei damit in einer bestimmten Entwicklungsphase als diagnostisches Instrument tauglich und könnte als diagnostisches Instrument weiterentwickelt werden.(41)

Das übergroße Theta-Beta-Verhältnis reduziert sich im Erwachsenenalter(42)(16), so dass eine Diagnose, wenn überhaupt, nur für Kinder in Betracht kommt.

Eine Metauntersuchung fand keine schlüssigen Zusammenhang zwischen dem Theta-Beta-Verhältnis und AD(H)S. Leider wurde allerdings auch her nicht nach Subtypen unterschieden.(43) Ein erhöhtes Theta-Beta-Verhältnis soll allerdings ein Responding auf eine Behandlung mit Stimulanzien oder Neurofeedback vorhersagen.(43)

Aus unseren Gesprächen mit einer Neurofeedback-Therapeutin ergaben sich dazu interessante Feststellungen:

  • Nicht nur bei AD(H)S, sondern auch bei etlichen anderen psychischen Störungen, wie Depressionen, Zwängen, Traumata oder auch Migräne-Betroffene steigt im Zustand der Entspannung das Beta an, während es bei Gesunden bei Entspannung absinkt.
    Dieses – charakteristische – Ansteigen der Beta-Werte bei Entspannung kann die Symptome des Gedankenkreisens und der Schlafprobleme erklären.
    Wir ziehen daraus den Schluss, dass das Theta-Beta-Verhältnis im Laborumfeld eine eindeutige Diagnosestellung als Abgrenzung einer Gruppe von AD(H)S-Betroffenen allenfalls im Vergleich zu einer Gruppe von (erwiesenermaßen) Gesunden ermöglichen kann. Als Diagnoseinstrument im echten Leben – gegenüber Personen, bei denen nicht bekannt ist, ob sie an AD(H)S oder einer anderen Störung leiden, oder gesund sind –  ist es jedoch vermutlich deshalb nicht geeignet, weil Abweichungen im Theta und Beta-Bereich bei einer Vielzahl psychischen Störungen auftreten und die Alternative zu einem Vorliegen von AD(H)S, anders als in der Testumgebung, eben nicht zwingend ein „Gesund“ ist, sondern die Möglichkeit etlicher andere psychische Störungen oder Tendenzen beinhaltet.
  • ADHS und ADS haben charakteristisch unterschiedliche Theta/Beta-Profile.
    • Bei ADHS-Betroffenen (mit Hyperaktivität) ist Theta typischerweise zu niedrig und Beta typischerweise zu hoch
    • Bei ADS-Betroffenen (ohne Hyperaktivität, Träumerchen) ist Theta typisch zu hoch und Beta typisch zu niedrig. Hier müsste also das Theta-Beta-Verhältnis – anders als in den oben zitierten Untersuchungen postuliert – eher zu niedrig sein.
    • Bei beiden Gruppen erweist sich ein Theta/Beta-Training (Entspannungstraining) als hilfreich – bei ADHS wird Theta hochtrainiert und gleichzeitig Beta heruntertrainiert, bei ADS genau umgekehrt eine Verringerung von Theta und Erhöhung von Beta (Konzentrationstraining). Therapeutisch wirksam ist in beiden Fällen nicht alleine die objektive Veränderung der Werte, sondern die erlernte Beeinflussbarkeit der Werte, auch wenn diese im Ergebnis die Werte in Richtung von Mittelwerten verändert.

Gemeinsame Versuche mit einer Neurofeedback-Therapeutin ergaben einen signifikanten Einfluss von Medikamenten und Nahrungsmitteln (Zucker) auf die QEEG-Werte.

  • Methylphenidat bewirkt innerhalb von einigen Minuten eine größere Unruhe innerhalb der QEEG-Werte. Dies ist wenig verwunderlich, weil Methylphenidat ein Stimulanz ist. Methylphenidat erschwerte erwartungsgemäß die Theta-Erhöhung und Beta-Verringerung bei ADHS-betroffenen. Dies verwundert nicht, da MPH ein Stimulanz ist. Es begründet, warum MPH so eingenommen werden sollte, dass die Wirkung bis zur Schlafenszeit abgeklungen ist.
  • Zucker (2 Schokoriegel binnen 5 Minuten bei 90 kg Körpergewicht) bewirkten bei einem ADHS-Probanden (mit Hyperaktivität) signifikante Veränderungen im QEEG.
    • innerhalb von 10 Minuten stiegt Beta1 erheblich an.
      Die Schwellwerte beim Theta hoch / Beta runter – Training mussten erheblich verringert werden. Die vor der Zuckereinnahme erreichten 85 % der Zielwerte waren auf 50 % abgesunken. Dies bedeutet, dass die Fähigkeit zur Entspannung drastisch abgenommen hatte.
    • Nach 20 Minuten waren alle Werte (Theta, Alpha, Beta1, Beta 2, Hi-Beta) deutlich verringert. Relativ betrachtet lag Beta 1 nun aber deutlich über SMR. (Beta1 sollte unter SMR liegen, weshalb SMR-Training (das darauf abzielt) der erste Schritt einer Neurofeedbackbehandlung von AD(H)S darstellt).
    • Nach 30 Minuten hatte Beta1 gegenüber SMR wieder etwas aufgeholt. Dafür war nun Hi-Beta signifikant erhöht.

Es handelt sich um einen einzelnen Test mit einem einzelnen Probanden. Der Proband wusste um die erwartete Reaktion. Die Verschärfung seiner ADHS-Symptome nach Zuckerkonsum war ihm von etlichen Personen gespiegelt worden und deckte sich mit seiner eigenen Beobachtung. Das Testergebnis stellt aus wissenschaftlicher Sicht nicht mehr als ein interessanter Hinweis auf mögliche Zusammenhänge dar.

Die Beobachtung passt nach unserem Verständnis zu der Beschreibung der Wirkung von oligoantigener Diät für eine Person, die auf Zucker empfindlich reagiert. Mehr zu oligoantigener Diät und anderen Nahrungsmitteleinflüssen auf AD(H)S unter ⇒ Ernährung und Diät bei AD(H)S

Anlässlich eines Gesprächs zu diesem Ergebnis wurde uns von einem anderen ADHS-Betroffenen berichtet, dass dieser bei sich reproduzierbar nach Zuckerkonsum (Schokolade) einen erheblichen Anstieg seiner ADHS-Symptome, hier insbesondere Prokrastination, feststellen kann.

4.1.2. Veränderte Steigung / Offset des 1/f-Rauschen im EEG

„1/f-Rauschen“ im EEG sind arhythmische Signale im Cortex, die als neuronales Rauschen für AD(H)S typisch sind. Erhöhte individuelle Reaktionsvarianz ist ein Zeichen von erhöhtem neuralem Rauschen. MPH verbessert dies.(44)

Bei 3 bis 7 jährigen Kindern mit AD(H)S wurde bezüglich des „1/f-Rauschen“ im EEG eine steiler Steigung und ein größeres Offset festgestellt. Diese Daten korrelierten mit veränderten Theta/Beta-Ratios. Beide Werte wurden durch Medikamentierung normalisiert. Daneben wurde eine größere Alpha-Power gefunden.((Robertson, Furlong, Voytek, Donoghue, Boettiger, Sheridan (2019): EEG Power Spectral Slope differs by ADHD status and stimulant medication exposure in early childhood. J Neurophysiol. 2019 Oct 16. doi: 10.1152/jn.00388.2019.)

4.1.3. Messung von evozierten Potenzialen

Ein weiteres objektiviertes Diagnoseverfahren ist die Messung evozierter Potenziale. Hierbei werden charakteristische, durch Reize oder Aktionen ausgelöste EEG-Amplitudenverläufe in verschiedenen, typischerweise bei AD(H)S betroffenen Gehirnregionen gemessen. Aus einer Vielzahl von Testdurchgängen wird dabei ein typischer Durchschnittsamplitudenverlauf ermittelt. Diese EEG-Verläufe können mit Daten von Nichtbetroffenen und Daten von Betroffenen anderer Störungen abgeglichen werden, die in so genannten QEEG-Datenbanken gesammelt werden.

Die Diagnosegenauigkeit der Messung evozierter Potenziale wächst rasant. Während Strehl et al Untersuchungen von 2005 mit einer (noch nicht befriedigenden) Diagnosegenauigkeit von 70 bis 80 % zitieren, reklamieren Müller et al 2011(45) bereits 89 % Diagnosegenauigkeit: aus einer Gruppe von 212 Erwachsenen mit 106 AD(H)S Betroffenen wurden mittels eines 19-Kanal-Systems durch automatische Auswertung von EVP 89% der Betroffenen korrekt diagnostiziert.

Zum Vergleich: Ausgebildete Diagnostiker und erfahrene Kliniker erreichen eine Diagnoseübereinstimmung von z.B. 88 %.(46)

Die Diagnose mittels evozierter Potenziale ist leider aufwändig (4 Stunden Tests, die nachfolgend ausgewertet werden) und folglich nicht billig. Bei der Gehirn und Traumastiftung Graubünden Schweiz in Chur kostete eine Diagnose rund 1250 Franken (Stand 2015).

Der Forschungsverbund um die Gehirn- und Traumastiftung Graubünden Schweiz in Chur hat in 2015 eine neue Forschungsreihe gestartet, bei der weitere 1000 ADHS-Betroffene untersucht werden sollen. Es ist zu hoffen, dass diese dazu führt, dass die ADHS-Subtypen noch genauer diagnostiziert und Differentialdiagnosen sicherer abgegrenzt werden können.

Eine Untersuchung fand keine signifikanten Unterschiede evozierter Potentiale zwischen Zwillingen mit und ohne AD(H)S bei einem continuous performance task.(47)

4.1.4. Messung von rsEEG

Die Messung von 14 resting state EEG-Parametern konnte in einem durch maschinelles Lernen optimierten Prozess die teilnehmenden AD(H)S-Betroffenen mit einer Genauigkeit von rund 85 % erkennen.(48) Da in freier Wildbahn nicht nur gegen Gesunde, sondern auch gegen anderen Störungsbilder zu diagnostizieren ist, ist fraglich, ob das Ergebnis in der Praxis genau genug sein wird, um eine sinnvolle Anwendung zu ermöglichen.

4.1.5. Messung von nicht-linearen EEG-Werten

Eine Messung von nicht-linearen EEG-Werten zeigte nach einer Untersuchung eine bessere Diagnosequalität von AD(H)S als andere EEG-Diagnoseverfahren.(49)

4.1.5. Phase space Reconstruction des EEG

Eine Untersuchung fand, dass eine Phase space Reconstruction des EEG sehr gut AD(H)S von Nichtbetroffenen unterscheiden kann.(50) Zur diagnostischen Anwendung muss eine Methode jedoch auch von anderen Störungsbildern gut differenzieren können.

4.2. Gentests

Bislang existieren keine nutzbaren Gentests auf AD(H)S. In absehbarer Zeit sind auch keine nutzbaren Gentests zu erwarten.

Dies liegt an mehreren Faktoren.

  • AD(H)S wird nicht von einzelnen Genvarianten verursacht, sondern durch ein Zusammenwirken einer hohen Anzahl von Genvarianten (Genkandidaten bei AD(H)S), die zudem häufig erst nach einer Aktivierung (meist durch frühkindliche Stresserfahrung) in Bezug auf AD(H)S wirksam werden.
  • Es ist anzunehmen, dass bei verschiedenen Betroffenen jeweils andere Kombinationen der in Betracht kommenden Gene zusammentreffen, nicht jedoch alle Gene, die z.B. dazu beitragen, dass der Dopaminhaushalt leichter gestört wird.
  • Es gibt bislang noch keine vollständige Zusammenstellung von in Betracht kommenden Genen, weshalb es bislang auch keinen Gentest für AD(H)S gibt. Wir haben rund 75 Genkandidaten gesammelt unter Genkandidaten bei AD(H)S.
  • Gentests sind bislang noch zu teuer, um die erforderliche Anzahl von Genen testen zu können.
    Möglicherweise werden Gentests in den kommenden Jahren so bezahlbar sein, dass diese auch in diagnostischer Hinsicht – und in der Folge zur Anpassung einer individualspezifischen Behandlung – eingesetzt werden können.

4.3. Endokrine und physikalische Biomarker

4.3.1. Messung von Cortisolwerten

Der Cortisolwert hat zwei Bedeutungen:

  • der basale = tonische = langfristige Wert stellt den Grundpegel dar, der sich über den Tag rhythmisch verändert (cardianer Rhythmus)
  • der phasische = kurzfristige Wert stellt eine Antwortreaktion auf einen akuten Stressor dar
4.3.1.1. Messung des basalen Cortisolspiegels

Der basale Cortisolwert ist bei AD(H)S gegenüber Nichtbetroffenen verringert, weil es sich um eine langfristig andauernde Stressbelastung handelt. Bei kurzfristigen Stressbelastungen steigt der basale Cortisolspiegel zunächst an.

Dieser Unterschied wäre rein theoretisch zur Unterscheidung von akuter Stressreaktion (erhöhte Cortisolwerte) und einer zusammengebrochenen HPA-Achsen-Regulierung (verringerter Wert) verwendbar – wenn nicht die individuellen Schwankungen zwischen den Personen innerhalb einer Gruppe grösser wären als die Erhöhung bzw. Verringerung des Cortisolspiegels zu Werten in gesundem Zustand.

Nach diesseitiger Hypothese könnte sich jedoch eine individuelle Veränderung der Cortisolwerte nach oben oder nach unten feststellen lassen, sofern diese regelmässig (jährlich) von frühestem Alter an (bei Kindern: anlässlich der Standarduntersuchungen) protokolliert würden.
Ohne historische Werte des basalen Cortisolspiegels ist eine solche Messung allerdings nutzlos.

Daneben könnte eine Messung der morgendlichen Cortisol-Aufwachreaktion (CAR) Aufschluss über den Zustand der HPA-Achse geben. Die CAR ist eine 20 bis 40 Minuten nach dem Aufwachen eintretende andauernde Erhöhung des Cortisolspiegels.

Eine vergleichende grafische Darstellung der Cortisolprofile Gesunder, akut gestresster, chronisch gestresster, im Teilburnout und im vollen Burnout befindlicher Menschen findet sich bei Bieger.(51)

Doch auch hier besteht die Schwierigkeit, dass ohne individuelle Vergleichsdaten eine Bewertung des 24-Stunden-Bildes der Cortisolwerte kaum diagnostisch verwertbar ist.

Eine Messung von Cortisol in Haaren (was den langfristigen Spiegel wiedergibt) zeigte, dass ein niedriges Cortisolniveau bei Vorschulkindern die Ausprägung von AD(H)S vorhersagte.(52)
Dies könnte möglicherweise ein Ergebnis einer langfristigen Stressreaktion sein. In der dritten Stressentwicklungsphase (Widerstandsphase) zeigt sich typischerweise ein Zusammenbruch der basalen Cortisolspiegel. Die vierte Phase (Erschöpfungsphase) ist dann von einem Zusammenbruch der Neurotransmittersysteme gekennzeichnet.  Mehr hierzu unter Widerstandsphase im Abschnitt Die Stressreaktionskette / Stressphasen des Beitrags Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress.

4.3.1.2. Messung der phasischen Cortisolantwort auf psychische Stressoren

Anhand der phasischen Cortisolantwort kann der cortisolerge Subtyp des AD(H)S festgestellt werden.

ADS ist typischerweise mit einer gegenüber Nichtbetroffenen überhöhten Cortisolantwort verbunden, ADHS mit einer gegenüber Nichtbetroffenen abgeflachten Cortisolantwort.

Die Unterschiede sind für die Behandlung relevant. Bei ADS-Betroffenen sollten SSRI nur mit Bedacht eingesetzt werden. Bei ADHS könnten möglicherweise niedrigdosierte SSRI (2 bis 4 mg, also 1/5 bis 1/10 des bei Depressionen verwendeten Maßes) Impulsivität verbessern und dadurch eine geringere Dosierung mit Stimulanzien ermöglichen.

Als psychischer Stressor wird typischerweise der Trierer Stresstest verwendet (TSST).
Ob dieser für eine sich (gar jährlich) wiederholende Untersuchung eignet, ist in Anbetracht der zu erwartenden Gewöhnung zweifelhaft.

4.3.2. Dexamethason/ACTH/CRH-Test ?

Mittels eines Dexamethason/ACTH/CRH-Tests kann festgestellt werden, ob auf einzelnen Ebenen der HPA-Achse eine dauerhafte Fehlregulation vorliegt.

Wenn AD(H)S durch eine dauerhafte Fehlregulation der Stressregulationssysteme, allen voran der HPA-Achse, gekennzeichnet ist, müsste sich die individuelle Fehlregulation durch eine entsprechende Testung der HPA-Achsen-Reaktionen (Spiegelveränderungen der Stresshormone CRH, ACTH, Cortisol auf akute Stressoren) belegen lassen. Zumindest sollten entsprechende Tests aufschlussreiche Hinweise für die individuelle Unterscheidung der Zugehörigkeit zu Subtypen ergeben.

Dexamethason ist ein Glukocorticoid, das selektiv an die Glukocorticoidrezeptoren bindet und dadurch (nach erfolgter Stressreaktion) die Herunterregulierung der HPA-Achse  auslösen sollte. Bleibt diese Herunterregulation aus, ist dies ein starker Hinweis auf eine Störung der Abschaltung der HPA-Achse.

Mehr hierzu unter Pharmakologische endokrine Funktionstests.

4.3.3. Mineralstoffanalyse

Eine Untersuchung konnte durch Analyse von Zink, Blei, Kupfer, Kobalt und Vanadium aus Zähnen eine beeindruckend klare Unterscheidung zwischen Nichtbetroffenen, AD(H)S, ASS und Betroffenen  von Komorbiditäten erstellen..(53)

4.3.4. Makuladicke

Eine kleine Untersuchung hypothetisiert, dass eine erhöhte Dicke der Makula bei Kindern mit AD(H)D das erhöhte Verhältnis der Dicke des rechten Frontallappens zu der des parietalen Kortex bei AD(H)S repräsentieren könnte.(54)

4.3.5. Axonschädigungen der weissen Substanz

Eine Untersuchung von 50 unbehandelten AD(H)S-Betroffenen im Vergleich zu ihren nicht betroffenen Zwillingen und 50 Kontrollprobanden fand bei den AD(H)S-Betroffenen höhere axonale Diffusivität im(55)

  • perpendicular fasciculus
  • superior longitudinal fasciculus I
  • Tractus corticospinalis lateralis
  • Corpus callosum

Die Werte korrelierten (ausser im perpendicular fasciculus) signifikant mit AD(H)S-Symptomen wie Unaufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnisproblemen und lagen bei den nichtbetroffenen Zwillingen zwischen den von AD(H)S-Betroffenen und Nichtbetroffenen. Axiale Diffusivität ist ein Marker für die Unbeschädigtheit von Axonen.

4.3.6. Augenbewegungen mittels Elektrookulographie (EOG)

Eine experimentelle Studie (n = 16) berichtet von signifikanten Abweichungen bei AD(H)S im Vergleich zu Nichtbetroffenen.(56)

5. Leitlinien zur Diagnostik

Leitlinien zur AD(H)S-Diagnostik empfehlen folgende diagnostische Vorgehensweise:(57)

5.1 Psychiatrische Anamnese

Erhebung der individuellen Problemlage unter Einbezug komorbider Störungen, der Entwicklungsgeschichte des Betroffenen und dessen Familie.

5.2. Differentialdiagnose

5.2.1 Ausschluss organischer Ursachen

Parallel zur AD(H)S-Diagnostik sollte eine Differentialdiagnostik erfolgen um sicherzustellen, dass Symptome nicht aus anderen, dominierenden Ursachen resultieren.
Differentialdiagnostik bei AD(H)S

5.2.2. Ausschluss anderer psychischer Ursachen

Bei der psychischen Differentialdiagnostik sollte insbesondere darauf geachtet werden, das AD(H)S-Symptom Dysphorie bei Inaktivität nicht mit Depression zu verwechseln. Dies dürfte nach unserer Einschätzung eine der häufigsten Fehldiagnosen bei AD(H)S sein und zu einer häufigen Fehlbehandlung beitragen.
Depression und Dysphorie bei AD(H)S

5.3 Interview mit Eltern/Vertrauenspersonen

Interviews zur retrospektiven und aktuellen Symptomatik und Einsatz standardisierter Beurteilungsskalen.

5.4 Standardisierte Erhebung von ADHS-Symptomen

Einsatz standardisierter Verfahren zur ausführlichen Erhebung relevanter Symptome und deren Ausprägung.

5.5 Testpsychologische Leistungsdiagnostik

Einsatz von Verfahren zur Bestimmung des allgemeinen kognitiven Leistungsniveaus.

Zuletzt aktualisiert am 14.11.2019 um 00:25 Uhr


1.)
Rothenberger in Steinhausen, Rothenberger, Döpfner (2010): Handbuch ADHS, Kohlhammer, Seite 188 - (Position im Text: 1, 2)
5.)
6.)
http://www.aseba.org/schoolage.html - (Position im Text: 1, 2)
8.)
Rutter, Tizard, Whitmore 1970 - (Position im Text: 1)
17.)
21.)
http://www.psychiatry.pitt.edu/sites/default/files/Documents/assessments/ksads-pl.pdf, nicht mehr online - (Position im Text: 1)
32.)
Ryffel-Rawak (2004, 2014): Aus der Praxis für die Praxis: AD(H)S bei Erwachsenen, Seite 164, in: Fitzner, Stark (Herausgeber): Doch unzerstörbar ist mein Wesen - (Position im Text: 1)
40.)
Zitiert nach Strehl (Hrsg.) (2013) Neurofeedback, Kohlhammer - (Position im Text: 1)
51.)
Bieger (2011): Neurostressguide - (Position im Text: 1)

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