Subklinisches ADHS

Subklinisches ADHS bedeutet, dass ADHS-Symptome vorhanden sind, aber die Schwelle der für eine Diagnose nach DSM oder ICD erforderlich ist, nicht erreicht wurde. Subklinisches ADHS ist nicht etwa ein “nicht bestehendes ADHS”. Bei entsprechendem Leiden der Betroffenen ist es ein ADHS, dessen Behandlung erschwert ist.

Da ADHS nicht kategorial, sondern dimensional ist und zudem auch bei einem lebenslang bestehenden ADHS das Maß der Symptome innerhalb einer gewissen Bandbreite schwanken kann (“fluktuierendes ADHS” bei 10 bis 15 % der Betroffenen¹ ), ist es sinnvoll, subklinisches ADHS ernst zu nehmen und die Feststellung zu dokumentieren.

Abgrenzung subklinisches ADHS von Late-onset-ADHS
Zuweilen wird ein ADHS alleine deshalb “subklinisch”, weil entgegen der Anforderung des DSM kein Auftreten mehrerer Symptome vor dem 12. Lebensjahr dokumentiert oder retrospektiv (= im Nachhinein) festgestellt werden kann. Wenn in solchen Fällen zum Diagnosezeitpunkt die Anzahl der Symptome den Schwellwert überschreitet und auch die sonstigen Nebenanforderungen von DSM oder ICD erfüllt sind, handelt es sich nicht um subklinisches ADHS, sondern um Late-onset-ADHS.
In einer Studie an 7 bis 9-jährigen Kindern mit subklinischen psychiatrischen Störungsbildern hatte sich nach 3 Jahren bei 37 % ein Vollbild der Störung entwickelt.² Bei den ADHS-Betroffenen hierunter liegt weder subklinisches noch late-onset ADHS vor, sondern ein ganz normales ADHS nach den Kriterien des DSM 5.
Leider wird der Begriff late-onset ADHS von vielen Studien auch für Fälle verwendet, bei denen bis zum Alter von 6 Jahren (DSM IV) oder 11 Jahren (DSM 5) bereits einzelne Symptome gegeben waren und lediglich kein Vollbild von ADHS vorlag. Sofern ein fehlendes Vollbild bis zu diesem Alter (unserer Ansicht nach fälschlich) als Late-onset-ADHS bezeichnet wird, bräuchte es einen davon unterscheidbaren Begriff, der ein ADHS benennt, bei dem bis zum Alter von 6 (DSM IV) oder 11 (DSM 5) kein oder nur ein Symptom aufgetreten war. Mehr hierzu unter Late-Onset ADHS: spät entstehendes oder spät diagnostiziertes ADHS?

Subklinisches ADHS liegt vor, wenn mit Ausnahme der Anzahl der Symptome zum Diagnosezeitpunkt alle Kriterien von DSM oder IDC erfüllt sind.
Der aktualisierte europäische Konsens zur Behandlung und Diagnose von ADHS von 2018 weist darauf hin, dass inzwischen Studien vorliegen, wonach aus wissenschaftlicher Sicht ein cut-off von 4 Symptomen bei Erwachsenen für eine korrekte ADHS-Diagnose richtiger wäre.³⁴⁵

Wie gerechtfertigt werden soll, Menschen medizinische oder psychotherapeutische Hilfe vorzuenthalten, die dieselbe Symptomschwere und dasselbe Leiden haben wie andere, bei denen z.B. nur eben auch einzelne Symptome früh genug auftraten bzw. dokumentiert wurden, entzieht sich unserem Verständnis.
Sofern kein anderes Störungsbild die Probleme besser erklären kann, ist bei diesen eine Off-label-Behandlung medizinisch indiziert. Leider erleben wir immer wieder eine finanzamtsartige Einstellung von Behandlern, solchen Betroffenen jede Behandlung zu versagen. Dies passiert deutlich zu häufig, um von Einzelfällen zu sprechen.
Es ist zynisch, Menschen Hilfe zu versagen, nur weil die Medizin keine passend benannte Schublade für deren tatsächlich existierende Probleme hat. Medizin hat das Leiden der Menschen als primären Maßstab zu verwenden. Da auch subklinisches ADHS mit einer erhöhten Suizidraten, Komorbiditätsraten und Leiden einhergeht, stellt eine Verweigerung medizinischer oder psychotherapeutischer Hilfe einen Haftungsfall dar. Statistische und diagnostische Manuale dienen als Anhaltspunkte und Orientierung sowie als Abrechnungsziffern für Krankenkassen dar. Sie sind jedoch keine Rechtfertigung für unterlassene Hilfeleistung.

Ob ein Mensch leidet, hängt nicht davon ab, ob DSM oder ICD hierfür eine Bezeichnung haben. Dass DSM in der 5. Version und ICD in der 11. Version existieren, beweist, dass die Erkenntnisse über bestehende Störungsbilder sich verändern. Die Störungsbilder selbst bestanden und bestehen schon immer unabhängig davon. Ein Mensch fängt nicht dadurch an zu leiden, dass er eine Diagnose erhält, weil DSM 5 die Altersgrenze für das Vorliegen von Symptomen von unter 7 Jahren auf unter 12 Jahren angehoben hat. Durch die veränderten Kriterien des DSM 5 wurden 21 % derjenigen Kinder mit ADHS diagnostiziert, deren ADHS unter DSM IV noch als subklinisch bezeichnet worden war, weil die ersten Symptome im Alter von 7 bis 11 Jahren aufgetreten waren.⁶ Das Leiden dieser Kinder an ihren Symptomen hat sich dadurch nicht verändert. DSM 5 hat es lediglich erleichtert, die Behandlung dieser Betroffenen unter dem richtigen Begriff aufzunehmen und diese Behandlung leichter mit Krankenkassen abrechnen zu können.

Selbst wenn die Probleme und das Leiden bei subklinischem ADHS nicht ganz so drastisch sind wie bei klinischem ADHS, rechtfertigt dies nicht, diese Menschen mit ihren Problemen alleine zu lassen. Der entscheidende Maßstab kann nur das Leiden sein, nicht eine Definition in einem statistisch-diagnostischen Manual oder ein Abrechnungsmodus einer Krankenkasse.
Das bedeutet nicht, dass Hilfeleistungen unterhalb der gesetzlich definierten Schwelle auf Kassenbasis erbracht werden müssten. Ob die gesetzlichen Regelungen hierzu angemessen oder volkswirtschaftlich klug sind, mag zu bezweifeln sein, ist aber von der ethischen Frage, ob ein Mensch Anrecht auf medizinische oder psychologische Hilfe hat, völlig entkoppelt.

Einige Studien haben versucht, die Prävalenz von subklinischem ADHS zu messen. Dies ist naturgemäß dadurch erschwert, dass für ein subklinisches ADHS keine eindeutigen Kriterien festgelegt sind.
Mehr hierzu unter Prävalenz von subklinischem ADHS im Beitrag Häufigkeit von ADHS (Prävalenz) im Kapitel Diagnostik.

Auch subklinisches ADHS geht mit symptomatischen und sozialen Einschränkungen sowie erhöhten Komorbiditäten einher.⁷⁸

Suizid
- Suizidpläne waren bei ADHS-Betroffenen 54-mal so häufig, bei subklinischem ADHS 18-mal so häufig wie bei Nichtbetroffenen. Suizidale Gedanken waren bei ADHS 12,8-mal so häufig, bei subklinischem ADHS 8,3-mal so häufig wie bei Nichtbetroffenen.⁹
Sucht
- Der Cannabismissbrauch war bei subklinischem ADHS so hoch wie bei klinischem ADHS und signifikant höher als bei Nichtbetroffenen¹⁰
- Internetsucht war bei subklinischem ADHS fast so stark erhöht wie bei klinischem ADHS¹⁰
Schlaf
- Die Schlafqualität war bei subklinischem ADHS deutlich schlechter als bei Nichtbetroffenen, wenn auch nicht so schlecht wie bei klinischem ADHS¹⁰
Quality of LIfe
- Die soziale Lebensqualität war bei subklinischem ADHS fast so stark verschlechtert wie bei klinischem ADHS¹⁰
- Quality of life lag bei subklinischem ADHS in der Mitte zwischen ADHS und Nichtbetroffenen¹⁰
Kognition
- Bei subklinischem ADHS hatten 23 % Beeinträchtigungen in 3 oder mehr kognitiven Bereichen, im Vergleich zu 4 bis 6 % bei Nichtbetroffenen¹¹
Externalisierende Symptome
- Subklinisches ADHS zeigte schwächere externalisierende Symptome als klinisches ADHS, während die internalisierenden Symptome vergleichbar waren.¹² Dies sehen wir allerdings auch als eine Folge einer Übergewichtung externalisierender Symptome in den ADHS-Skalen.
- Subthreshold-ADHS zeigte im Vergleich zu Kontrollen ein erhöhtes Risiko für externalisierende Störungen und höhere Werte in acht CBCL-Skalen (somatische Beschwerden, Angstzustände/Depressionen, soziale Probleme, Aufmerksamkeitsprobleme, delinquentes Verhalten, aggressives Verhalten, externalisierende Probleme und Verhaltensprobleme insgesamt)¹³
Sozialverhalten
- Subklinisches ADHS zeigt ebenso wie klinisches ADHS häufiger eine Beeinträchtigung bei der Erkennung sozialer Signale in der Mimik von Gesichtern, was Beeinträchtigungen der sozialen Funktionen zur Folge hat¹⁴
Bildung
- Subklinisches ADHS schnitt in Bezug auf akademische (Lesen und Rechnen) und nicht-akademische (Schulengagement, Anwesenheit, Mobbing durch Gleichaltrige und Erwartungen der Eltern) Ergebnisse ebenso schlechter ab wie ADHS¹⁵
Komorbiditäten
- Subklinisches ADHS zeigte signifikant erhöhte Komorbidität¹⁶
Unaufmerksamkeit
- Subklinisches ADHS zeigte erhöhte Unaufmerksamkeit (4,34) im Vergleich zu Kontrollen (0,33) oder von nicht betroffenen Zwillingen von ADHS-Betroffenen (0,44), wobei die Werte von ADHS (7,33) nicht erreicht wurden¹⁷
Hyperaktivität/Impulsivität
- Subklinisches ADHS zeigte erhöhte Hyperaktivität/Impulsivität (2,73) im Vergleich zu Kontrollen (0,17) oder von nicht betroffenen Zwillingen von ADHS-Betroffenen (0,43), wobei die Werte von ADHS (5,99) nicht erreicht wurden¹⁷

Geringere Beeinträchtigungen als bei ADHS fanden sich bei subklinischem ADHS für:

Exekutivfunktionen
- Bei Erwachsenen mit subklinischem ADHS waren die Exekutivfunktionen im Vergleich zu Kontrollen nicht beeinträchtigt¹⁶

Unter sehr frühgeborenen Kindern zeigten 66,4 % ein subklinisches ADHS (32,7 % subklinisches ADHS und 33,6 % subklinisches ADHS-C). Dies war das 3,32-fache von nicht Frühgeborenen (20 %).¹⁸
Auch subklinisch erhöhte ADHS-Symptomwerte waren mit einer stärkeren exekutiven Dysfunktion verbunden (hemmende Selbstkontrolle, Flexibilität und emergente Metakognition).
Auch subklinisch erhöhte Werte für unaufmerksames ADHS waren mit einem niedrigeren IQ und einem höheren perinatalen klinischen Risiko (mehr Tage mit mechanischer Beatmung und mehr Tagen mit parenteraler Ernährung) verbunden.
Auch subklinisch erhöhte Werte für hyperaktive ADHS-Symptome waren mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status assoziiert.