ADHS bei Erwachsenen

ADHS endet nicht, wie man bis zum Ende des letzten Jahrtausends annahm,¹ automatisch mit dem Erwachsenwerden.

• 1. Prävalenz des Fortbestehens von ADHS bis ins Erwachsenenalter
• 2. Mögliche Gründe für Fortbestehen von ADHS bis ins Erwachsenenalter
• 3. Late Onset ADHS: erstmaliges Auftreten im Erwachsenenalter
  • 3.1. Late-Onset ADHS: spät entstehendes oder spät diagnostiziertes ADHS?
• 4. ADHS-Symptome bei Erwachsenen verändert
• 5. Behandlung bei Erwachsenen
• 6. Remission im Erwachsenenalter

1. Prävalenz des Fortbestehens von ADHS bis ins Erwachsenenalter¶

Laut dem aktualisierten europäischen Konsens zur Diagnose und Behandlung von ADHS bei Erwachsenen bleibt ADHS bei rund 66 % – mit veränderten Symptomen – ein Leben lang bestehen.²³ Ein Follow-up der MTA-Studie nach 2 bis 16 Jahren fand bei ca. 30 % der betroffenen Kinder zu mindestens einem der Nachbeobachtungszeitpunkte eine vollständigen Remission. Von diesen Kindern (mit mindestens einem Vollremissionszeitpunkt) fand sich bei einem knappen Drittel kein Wiederauftreten von ADHS, ein gutes Drittel zeigte ein teilweises Wiederauftraten und ein gutes Drittel ein vollständiges Wiederauftreten des ADHS. Bei 10,8 % der untersuchten Kinder fand sich ein volles ADHS während aller Studienzeitpunkte. 63,8 % der Untersuchten hatten während Kindheit und jungem Erwachsenenalter schwankende Phasen von Remission und Wiederauftreten. 90 % zeigten mindestens Restsymptome bis ins junge Erwachsenenalter. ⁴ Eine Follow-Up-Studie an 110 betroffenen Jungen und 105 Kontrollen fand zum Testzeitpunkt nach 10 Jahren bei 35 % ein vollständiges Fortbestehen von ADHS und bei weiteren 43 % der Betroffenen eine Teilremission. Damit bestand bei 78 % der Betroffenen ADHS zu diesem Zeitpunkt mindestens teilweise fort. Etwa 30 % der Kinder mit ADHS erlebten zu irgend einem Zeitpunkt während des Nachbeobachtungszeitraums eine vollständige Remission. Bei den meisten (60 %) trat ADHS nach einer anfänglichen Remissionsphase erneut auf. Nur 9,1 % zeigten eine dauerhafte Remission bis zum Studienende, 10,8 % zeigten zu allen Studienzeitpunkten ein dauerhaft bestehendes ADHS. Die meisten Teilnehmer mit ADHS (63,8 %) hatten im Laufe der Zeit schwankende Remissions- und Rezidivphasen.⁵⁶
Barkley berichtete in seinem Follow-Up der MTA-Studie, dass auch diejenigen Betroffenen, bei denen im Erwachsenenalter kein ADHS mehr diagnostiziert wurde, weiterhin erhebliche Einschränkungen im Hinblick auf Bildungs- und berufliche Erfolge im Vergleich zu Nichtbetroffenen hatten, auch wenn diese Probleme nicht mehr so groß waren wie bei denjenigen, bei denen ADHS weiterhin festgestellt wurde.⁷
Von 55 Teilnehmern unseres ADxS.org-Online-Symptomtests (Stand 2020), die angaben, als Kind ADHS-HI (mit überwiegender Hyperaktivität) gehabt zu haben, wurden bei 49 (89 %) Hinweise auf ein persistierendes ADHS festgestellt. Bei den 34 Teilnehmern, die angaben, als Kind ADHS-I (überwiegende Unaufmerksamkeit) gehabt zu haben, fand der Test bei 31 (91 %) Hinweise auf ein persistierendes ADHS. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die freiwillige Teilnahme am Onlinetest ein gewisses akutes Interesse an der Frage voraussetzt, was ein Bias in Richtung einer zu hohen Quote an persistierendem ADHS bewirken dürfte.
65 % aller Kinder mit ADHS haben auch als Erwachsene weiterhin mindestens einige ADHS-Symptome.⁸ Diese Zahlen zitierte auch der aktualisierte europäischen Konsens zur Behandlung und Diagnose von ADHS bei Erwachsenen von 2019.⁹
In einer anderen Studie erfüllten knapp 22 % auch mit 18 Jahren noch die (auf Kinder ausgerichteten) DSM 5 – Kriterien vollständig.¹⁰
5 % aller Kinder haben ADHS (bei weiteren 5 % bestehe ein ADHS-Verdacht). Von diesen bleiben nach anderer Quelle 30 bis 80 % bis ins Erwachsenenalter betroffen, wobei die Symptome sich gegenüber der Kindheit verändern. In den USA sind etwa 4,4 % aller Erwachsenen von ADHS betroffen.¹¹¹² Weitere Untersuchungen finden sich bei Krause.¹³

Eine Studie beobachtete bei Erwachsenen, deren früheres ADHS remittierte, dass lediglich die Symptomgruppen

• Exekutivprobleme
• Verhaltensprobleme

remittiert waren, während

• Hyperaktivität/Ruhelosigkeitsverhalten
• Planungs-/Organisationsdefizite

fortbestanden.¹⁴

Eine andere große internationale Untersuchung fand sogar eine höhere Prävalenz von ADHS bei Erwachsenen (2,8 %) als bei Kindern (2,2 %).¹⁵ Dies könnte sich damit decken, dass die Erblichkeit von ADHS bei Erwachsenen möglicherweise geringer ist als bei Kindern, dass der Anteil von Umwelteinflüssen auf ADHS-Entstehung bei Erwachsenen also höher sein könnte als bei Kindern.¹⁶

2. Mögliche Gründe für Fortbestehen von ADHS bis ins Erwachsenenalter¶

Es kann nicht vorhergesagt werden, bei welchen Betroffenen ADHS im Erwachsenenalter verschwindet. Ob ADHS-Betroffene bis zum Alter von 27 Jahren ihr ADHS verlieren, ist unabhängig von

• der Schwere der Störung¹⁷
• dem Alter beim ersten Auftretens von ADHS¹⁷
• dem IQ der Kindheit¹⁷
• Verhaltensproblemen bei der Kindheit¹⁷
• dem Schweregrad von ADHS-HI, ODD oder CD¹⁷
• der Dauer der Stimulanzienbehandlung nach der Adoleszenz¹⁷

Es gibt verschiedene Theorien, warum ADHS in der Kindheit bei manchen Erwachsenen verschwindet und bei anderen fortbesteht.

• Es wurde berichtet, dass Kinder mit ADHS aus einem niedrigen sozioökonomischen Hintergrund von einer besonderen schulischen Förderung profitierten, während Kinder aus höheren Schichten dies weniger taten.¹⁸ Dies deutet in unseren Augen darauf hin, dass Familien mit niedrigem sozioökonomischen Status weniger in der Lage sind, die Defizite ihrer Kinder auszugleichen.
• Eine Untersuchung der Stressbelastung von Kindern mit ADHS fand, dass starke Stressbelastung in der Kindheit und Jugend mit schwerem ADHS-HI- bzw. ADHS-I-Verlauf bis ins Erwachsenenalter einherging, während Kinder mit einer schwachen Stressbelastung häufig ein remittierendes ADHS (alle Subtypen) zeigten.¹⁹ Eine große Kohortenstudie in Schweden bestätigt dies.²⁰
  • Die Pubertät geht mit einer stark veränderten dopaminergen Innervation im PFC einher. Der PFC ist in dieser Zeit für dopaminerge Stimulation besonders vulnerabel. Damit wird das zwischen den Polen Novelty Seeking und starkem Rückzug schwankende Verhalten Pubertierender erklärt. Die starke dopaminerge Vulnerabilität in dieser Entwicklungsphase erklärt weiter die Gefahren von Alkohol- und Drogenmissbrauch oder exzessivem Medienkonsum. Diese können bleibende Störungen des Dopaminsystems verursachen, was das Risiko für Impulsivität, Suchterkrankung oder Psychosen erhöht.²¹
    Eine verlängerte kortikale Reifung im frontoparietalen Netzwerk wirkt sich dabei günstig auf die finale Leistungsfähigkeit des Gehirns aus, eine Beschleunigung z. B. durch zu viel dopaminerge Stimulation hingegen ungünstig.²² Bei ADHS wie bei Hochbegabung ist die Reifung des Gehirns verlangsamt.
    Siehe ⇒ Hochbegabung und ADHS im Abschnitt ⇒ Differentialdiagnostik bei ADHS im Kapitel ⇒ Diagnostik
• Angstsymptome im Alter von 15 Jahren machen psychische Störungen im frühen Erwachsenenalter wesentlich wahrscheinlicher:²³
  • Angststörung: 4,9 fach
  • Depression: 4,8 fach
  • ADHS, ASS oder Entwicklungsstörung: 3,4 fach
    Dies könnte ein weiterer Hinweis darauf sein, dass die mittlere Jugend neben der frühen Kindheit ein zweites besonders verletzliche Entwicklungszeitfenster darstellt.
• Eine Theorie geht von einer Nachreifung von Gehirnfunktionen aus. Doch nicht jede Verzögerung der Gehirnreifung ist zugleich ein Zeichen für ADHS. Bei Hochbegabung besteht eine Verzögerung der Entwicklung des Cortex, die exakt der Verzögerung bis zum Entstehen des ersten Cortexdickemaximums bei ADHS entspricht.
  ⇒ ADHS und Hochbegabung.
• Eine andere Theorie besagt, dass bestimmte Gehirnregionen kompensatorische Aufgaben übernehmen, sodass die kindlichen ADHS-Defizite hierdurch korrigiert werden können.²⁴
• Ein weiteres Modell geht davon aus, dass bestimmte kindliche ADHS-Defizite lebenslänglich weiter bestehen.²⁴
• Eine Untersuchung bei Erwachsenen, bei denen ADHS fortbestand, fand ein Ungleichgewicht zwischen den Verbindungen im Gehirn innerhalb des Default-Mode-Networks einerseits und denjenigen zwischen dem Default-Mode-Networks und jenen Bereichen, die Aufmerksamkeit und kognitive Kontrolle unterstützen andererseits. Bei Erwachsenen, deren ADHS remittiert war, gab es diese Unterschiede nicht.²⁵²⁶
• Eine andere Untersuchung fand eine bis zu 11,8-fach erhöhte Anzahl von Traumata bei late-onset ADHS. Neurophysiologisch unterschied sich das late-onset-ADHS nicht von dem ADHS bei Betroffenen, die es seit der Kindheit hatten. Die Auswirkungen waren allerdings deutlich stärker. Zugleich wurde bei 1/3 der late-onset-ADHS-Betroffenen nach einem Jahr kein ADHS mehr festgestellt.²⁷
• Ein Vergleich von teilremittierten mit nichtremittierten Jugendlichen fand bei Teilremission eine deutlich geringere Aktivierung des vlPFC. Diese Verbesserung der Effizienz des vlPFC korrelierte mit der Leistung bei einer Go/No-Go-Aufgabe und lag zwischen der ADHS-Diagnose und normalen Kontrollen.²⁸
• Eine Genanalysestudie fand vier genomweit signifikante Loci für ADHS im Kindesalter und einen für late onset ADHS. Bei persistierendem ADHS fanden sich erhöhte polygene Risikoscores für ADHS (ADHS-PRS). ADHS im Kindesalter zeigte eine größere genetische Überlappung mit Hyperaktivität und Autismus sowie die höchste Belastung durch seltene Protein-abbrechende Varianten in evolutionär beschränkten Genen. Late onset ADHS zeigte dagegen eine größere genetische Überschneidung mit Depressionen und keine erhöhte Belastung durch seltene Protein-abschneidende Varianten.³

3. Late Onset ADHS: erstmaliges Auftreten im Erwachsenenalter¶

Neue Forschungsergebnisse aus mehreren Langzeitstudien zeigen zudem, dass ADHS auch im Erwachsenenalter erstmals diagnostiziert werden kann. Je nach Studie trete dies bei 0,4 bis 10 % der ADHS-Fälle auf. So fand eine Untersuchung bei jungen Erwachsenen mit ADHS, dass nur bei 12,6 % bereits ein ADHS in der Kindheit diagnostiziert wurde.²⁹ Demnach könnte ADHS sehr viel häufiger als bisher angenommen auch noch nach dem 6. oder 12. Lebensjahr erstmals diagnostiziert werden.
Wir sind skeptisch, ob ADHS dabei tatsächlich erstmals im Erwachsenenalter auftritt (late onset). Wir gehen davon aus, dass es vielmehr bis dahin durch intensives Coping überspielt wurde. Derartiges Coping kostet viel Kraft und ist nicht immer auf Dauer zu leisten. Ist die Kraft dann aufgebraucht, bricht die Coping-Fassade zusammen, wird das ADHS sichtbar. Bei Erwachsenen ist das Geschlechterverhältnis der ADHS-Betroffenen (nahezu) ausgeglichen.³⁰
Insbesondere Frauen mit später Diagnose leiden an den schwersten Symptomen und häufig an Komorbiditäten wie Angststörungen oder Depressionen, die eine typische Folge eines lange unbehandelten ADHS sind.
Andererseits sind Frauen anfälliger für die Entwicklung von emotionalen Störungen, die später (im Schnitt in der Adoleszenz) einsetzen, wie Depression, Dysthymie, verschiedene Angststörungen oder Essstörungen. Als mögliche Gründe werden häufig Sexualhormone erörtert.³¹

3.1. Late-Onset ADHS: spät entstehendes oder spät diagnostiziertes ADHS?¶

Die Kriterien der Diagnostik von ADHS sahen bis DSM IV vor, dass die ersten Symptome bis zum Alter von 7 Jahren aufgetreten sein müssen. Mit DSM 5 wurde dies auf ein Alter von 12 Jahren erhöht.

Jüngste Erkenntnisse aus bevölkerungsbezogenen Längsschnittstudien deuten darauf hin, dass bei einer Teilgruppe der ADHS-Betroffenen die ADHS-Symptome erst nach der Kindheit zunehmen und sie erstmals in der späteren Jugend oder im frühen Erwachsenenalter die Kriterien für ADHS erfüllen.^{323334353610293738}

Der aktualisierte europäische Konsens zur Behandlung und Diagnose von ADHS bei Erwachsenen von 2018³⁹ weist darauf hin, dass viele ADHS-Betroffene ein schlechtes Gedächtnis haben und daher Ereignisse und Einzelheiten ihrer Kindheit nur sehr schwer erinnern können und dass es Berichte von Erwachsenen gibt, die ein erstes Auftreten der ersten Symptome erst nach dem 12. Lebensjahr dokumentieren.⁴⁰⁴¹

Wird das Alter, bis zu dem die ersten Symptome aufgetreten sein müssen, auf 16 Jahre gesetzt, werden laut einer Studie 99 % der ADHS-Betroffenen erfasst.⁴²

Demnach hat immer noch jeder hundertste Fall von ADHS einen Entstehungszeitpunkt der ersten Symptome nach dem 16. Lebensjahr. Legt man eine Prävalenz für ADHS von 8 % zugrunde, wären dies 64.000 Menschen in Deutschland, bei 5 % wären es 40.000 Menschen, die ein late-onset ADHS nach dem 16. Lebensjahr haben.
Meist zeigt sich, dass im Jugendalter mindestens ein Symptom hoch ausgeprägt vorhanden war, was auf fehlerhafte Diagnostik in der Jugend hinweisen könnte.⁴³

Eine andere Studie fand bei einer Untersuchung bei jungen Erwachsenen mit ADHS, dass nur bei 12,6 % bereits ein ADHS in der Kindheit bestand.⁴⁴ Demnach könnte ADHS sehr viel häufiger als bisher angenommen auch noch nach dem 6. oder 12. Lebensjahr erstmals “auftreten” (late onset). Inzwischen gibt es deutliche Hinweise aus umfangreichen Kohortenstudien in verschiedenen Ländern, dass ADHS auch im Erwachsenenalter erstmals “auftreten” kann.⁴⁵ Eine Studie zeigte, dass bei Kindern mit ADHS die Symptome bei bis zu 95 % der Betroffenen im Erwachsenenalter verschwanden, während die Erwachsenen mit ADHS zu einem signifikanten Teil als Kinder kein ADHS “hatten”.⁴⁶ Mehrere Langzeitstudien über 20 bis 40 Jahre zeigen, dass ADHS bei Kindern und ADHS bei Erwachsenen häufig getrennte Personenkreise betrifft. Bei Erwachsenen war zudem die Geschlechterbeteiligung ausgeglichen, während bei Kindern noch eine männliche Dominanz bestand. Auch dies könnte eine Trennung der Personengruppen andeuten.^4748495030
Wir gehen jedoch davon aus, dass das ADHS in aller Regel bereits früher bestand und nur nicht diagnostiziert wurde – sei es aus Unkenntnis der Ärzte oder Therapeuten oder aufgrund eines intensiven Copings. Gleichwohl bleiben einige Fragen dazu offen.⁵¹

Eine Veröffentlichung berichtet, dass bei später auftretendem ADHS die Ausprägung milder sein solle.³⁵ Dies steht im Gegensatz zu Berichten, dass insbesondere bei spät diagnostizierten Frauen eine eher schwere Symptomatik mit starker Komorbidität (Depression, Angst) vorliegt.⁵⁰
Das Risiko, erstmals im Erwachsenenalter ADHS (diagnostiziert) zu bekommen, scheint zudem mit Komorbiditäten zusammenzuhängen. Im Kindesalter bestehende (ADHS)-typische Komorbiditäten scheinen das Risiko zu erhöhen, im Alter ADHS zu entwickeln – ebenso wie (was bereits länger bekannt ist) umgekehrt ADHS im Kindesalter das Risiko erhöht, im Erwachsenenalter typische Komorbiditäten zu entwickeln.⁵²⁵³

Eine Langzeitstudie fand, dass von 318 Kindern mit Geburtsproblemen, im Alter von 40 Jahren diejenigen, die schon als Kind ADHS entwickelt hatten, nur zu 21 % ADHS zeigten, jedoch ein schlechteres Bildungsniveau, mehr ADHS-Symptome und exekutive Probleme hatten. Diejenigen, die als Kind Aufmerksamkeitsprobleme, aber kein ADHS-Vollbild hatten, hatten mit 40 Jahren zu 6,6 % ADHS, diejenigen, die als Kind keine Aufmerksamkeitsprobleme zeigten, hatten zu 6 % ADHS. Kontrollen ohne Geburtsprobleme hatten mit 40 zu 1,6 % ADHS.⁵⁴ Demnach könnten rund 6 bis 6,6 % derjenigen Kinder mit Geburtsproblemen und 1,6 % derjenigen ohne Geburtsprobleme mit 40 Jahren erstmals eine ADHS-Diagnose erhalten.

Eine Studie an 488 konsekutiv aufgenommenen Patienten einer Spezialambulanz für Demenz fand bei 7 Patienten, bei denen zunächst ein Verdacht auf eine Frühform von Alzheimer-Demenz bestand, ein ADHS. Diese 7 eines “very late onset-ADHS” oder “senile onset ADHS” Betroffenen hatten vier Merkmale gemeinsam:⁵⁵

• deutlich jünger (< 65 Jahre) als die gesamte Studienpopulation
• überwiegend unaufmerksamkeitsbezogene Symptome
• latente Manifestation
• belastendes Lebensereignis vor der Manifestation (Stresserfahrung)

4. ADHS-Symptome bei Erwachsenen verändert¶

Die DSM IV-Kriterien für ADHS beschreiben die Symptome von Kindern und nicht spezifisch diejenigen von Erwachsenen.⁵⁶
Die Symptome von ADHS bei Erwachsenen ändern sich gegenüber denen von ADHS bei Kindern erheblich.⁵⁷⁵⁸ Vor allem Hyperaktivität geht erheblich zurück. Symptome wie Innere Unruhe, Erholungsunfähigkeit und “Ständig Aktiv Sein Müssen” treten in den Vordergrund.

Eine Studie berichtet einen linearen Rückgang der Hyperaktivität von 6 auf 2,9 Punkte von 8 bis 16 Jahren.⁵⁹ Unaufmerksamkeit gehe im selben Zeitraum lediglich von 5,8 auf 4,9 Punkte zurück.
Eine andere Studie zeigt jedoch, dass Hyperaktivität – hier gemessen anhand von Infrarot-Bewegungs-Sensoren während der Ausführung von Aufmerksamkeitstests – auch bei Erwachsenen noch ein besserer Diskriminator zu Nichtbetroffenen ist als Aufmerksamkeitsprobleme. Selbst bei Betroffenen des überwiegend unaufmerksamen ADHS-I-Subtyps fand sich eine gegenüber Nichtbetroffenen deutlich erhöhte Hyperaktivität / Bewegungsunruhe.⁶⁰

Barkley hat eine Liste typischer Symptome für ADHS bei Erwachsenen erstellt und durch Untersuchungen verifiziert. Körperliche Hyperaktivität nimmt stark ab, Innere Unruhe wird sichtbarer. Ebenso nehme Unaufmerksamkeit deutlich ab.

Bei Erwachsenen herrschen folgende Symptome vor:

• Unaufmerksamkeit (gegenüber Kindern um bis zu 40 % verringert)
  Aufmerksamkeitsprobleme nehmen bei Erwachsenen gegenüber Kindern und Jugendlichen um bis zu 40 % ab (die Abnahme ist damit geringer als die der anderen Hauptsymptome).⁶² Die Angaben stammen aus den Daten in der Veröffentlichung von Biedermann. Warum die Fachliteratur diese anders interpretiert können wir nicht nachvollziehen. Der aus den Daten ablesbare Rückgang von Aufmerksamkeitsproblemen bei Erwachsenen deckt sich jedoch mit unserer Wahrnehmung (zumindest bei etlichen Betroffenen). Eine Studie berichtet einen linearen Rückgang der Unaufmerksamkeit von 5,8 auf 4,9 Punkte im Alter von 8 bis 16 Jahren.⁵⁹
  Andere Quellen berichten dagegen ein Ansteigen der Unaufmerksamkeit im Alter⁶³ sowie im Alter zwischen 60 und 94 Jahren gleichbleibende Aufmerksamkeitsprobleme und Exekutivprobleme aus dem Arbeitsgedächtnis, wobei diese teilweise aus Depression stammten.⁶⁴
• Hyperaktivität (gegenüber Kindern um bis zu 60 % verringert)
  Hyperaktivität wandelt sich im Erwachsenenalter zu Innerer Unruhe (Barkley) und nimmt gegenüber Kindern / Jugendlichen um bis zu 60 % ab⁶²⁵⁹ Wir vermuten, dass es sich dabei weniger um eine Wandlung handelt sondern dass nach dem Nachlassen der Hyperaktivität die Symptome der inneren Spannung deutlicher sichtbar werden.
• Impulsivität (gegenüber Kindern um bis zu 60 % verringert)
  Impulsivität soll nach verschiedenen Quelle im Vergleich zu Kindern / Jugendlichen um bis zu 60 % abnehmen⁶²⁶⁵⁵⁹
  Eine andere Untersuchung stellte keine Veränderung der Impulsivität im Alter fest.⁶³
• Emotionale Überreagibilität (bei Erwachsenen verstärkt)⁶⁶
• Affektlabilität⁶⁷
• Desorganisation⁶⁷

Einige Veränderungen sind auch neurophysiologisch messbar.

Die Probleme und die Lebensqualitätseinschränkungen von älteren Erwachsenen mit ADHS gleichen nach einer Studie denen von jüngeren Erwachsenen mit ADHS. Dies deutet darauf hin, dass es keine langfristige Verbesserung durch das weitere Altern während der Erwachsenenzeit gibt.⁷³

5. Behandlung bei Erwachsenen¶

Bei Erwachsenen sind üblicherweise deutlich geringere Mengen an Stimulanzien erforderlich, um das Dopamin- und Noradrenalindefizit im Verstärkungssystem und im dlPFC zu beheben, was damit zusammenhängen könnte, dass sich die Überzahl der Dopamintransporter gegenüber Kindern offenbar teilweise zurückbildet.
Eine (Start-)Dosierung von Stimulanzien wie bei Kindern wäre daher ein ärztlicher Kunstfehler. Unabhängig davon sollte eine Stimulanzienbehandlung stets mit Dosierungen unterhalb der kleinsten Verpackungsdosierungsgrößen eingeschlichen werden.

6. Remission im Erwachsenenalter¶

Eine Studie untersuchte Erwachsene drei mal im Abstand von je 7 Jahren, vom Altersschnitt 34 bis zum Altersschnitt 47. Hier zeigte sich eine Remissionsrate von 5,7 %.⁷⁴