3. Impulsivität / Inhibitionsprobleme bei ADHS

Impulsivität ist ein komplexes Konstrukt und umfasst riskantes Verhalten in Bezug auf Belohnungen, unangemessene und verfrühte Reaktionen sowie eine Beeinträchtigung der Reaktionshemmung.¹ Eine zu hohe Impulsivität wird auch als Störung der Impulskontrolle (Inhibition) bezeichnet. Impulsivität hat Vorteile in bestimmten Lebenssituationen, in denen schnelle Fokussierung und schnelle Entscheidungen erforderlich sind und scheint primär dopaminerg², aber auch noradrenerg¹ gesteuert zu sein.

Impulsivitätsprobleme bei ADHS betreffen insbesondere ADHS-HI und ADHS-C, weniger dagegen ADHS-I.
Impulsivität unterscheidet sich in Handlungsimpulsivität und Entscheidungsimpulsivität (Wahlimpulsivität).
Handlungsimpulsivität zeigt sich durch spontanes, sofortiges Handeln ohne Voraussicht und mangelnde Hemmung von Reaktionen. Symptome sind u.a. übermäßiges Sprechen, Herausplatzen, Nicht-abwarten-können und Unterbrechen.
Wahlimpulsivität (Choice Impulsivity, Temporal Reward Discounting) beinhaltet die Abwertung entfernter Belohnungen und die Bevorzugung von kleinen, sofortigen Belohnungen. Diese Form der Impulsivität tritt nicht nur bei ADHS, sondern auch bei anderen Störungen auf und korreliert mit Problemen bei der Entscheidungsfindung und der Verzögerungsaversion.

Impulskontrollprobleme bzw. Inhibitionsprobleme zeigen sich bei Kindern durch Unterbrechen, Herausplatzen und Schwierigkeiten zu warten. Bei Erwachsenen äußern sie sich durch spontane Entscheidungen, Unbekümmertheit in gefährlichen Situationen oder überhöhter Handybenutzung. Impulsivität ist kein zwingender Hinweis auf ADHS und kann auch bei anderen Störungen auftreten.

Impulskontrollprobleme sind auch Stresssymptome und äußern sich in Impulsivität, riskanteren Entscheidungen und Problemen bei der Entscheidungsfindung. Menschen mit ADHS zeigen oft ein erhöhtes Risikoverhalten, insbesondere diejenigen mit externalisierenden Symptomen. Dies kann sich in der Vorliebe für Risikosportarten zeigen.
Erhöhte Risikobereitschaft ist sowohl ein ADHS-Symptom als auch ein Stresssymptom. Es korreliert mit Impulsivität und Hyperaktivität, nicht jedoch mit Angst. Die erhöhte Risikobereitschaft endet nach einer Stresssituation in der Regel wieder.

Novelty Seeking und Sensation Seeking sind einander ähnliche psychologische Konstrukte, die die Suche nach neuen und aufregenden Erfahrungen beschreiben.
Novelty Seeking ist mit Harm Avoidance und Reward Dependence verbunden, Sensation Seeking besteht aus den Unterkonstrukten Thrill and adventure seeking, Experience seeking, Disinhibition seeking und Boredom susceptibility.
Beide korrelieren mit ADHS-HI und ADHS-C und stehen in Verbindung mit Stress, Depression und anderen psychischen Störungen.
Novelty Seeking kann mit niedrigem Arousal und der Genvariante DRD4-7R assoziiert sein. Menschen mit Novelty Seeking benötigen möglicherweise intensivere Reize, um Interesse und Motivation zu empfinden. Riskantes Verhalten, wie zum Beispiel Drogenkonsum oder promiskuitives Verhalten, kann ein Ausdruck von Sensation Seeking sein. Die Reaktion auf Belohnungsverzögerungen kann bei Menschen mit Novelty Seeking beeinträchtigt sein.

• 3. Impulsivität / Inhibitionsprobleme
  • 3.1. Handlungsimpulsivität (Action impulsivity, AI)
  • 3.2. Wahlimpulsivität: Abwertung entfernter Belohnungen (Delay Aversion, Reward Discounting, Choice impulsivity, CI)
  • 3.3. Impulskontrollprobleme / Inhibitionsprobleme als ADHS-Symptome
    • 3.3.1. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Kindern
    • 3.3.2. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Erwachsenen
  • 3.4. Impulskontrollprobleme als Stresssymptome
  • 3.5. Erhöhte Risikobereitschaft
    • 3.5.1. Erhöhte Risikobereitschaft als ADHS-Symptom
    • 3.5.2. Erhöhte Risikobereitschaft als Stresssymptom
  • 3.6. Novelty Seeking / Sensation Seeking

3. Impulsivität / Inhibitionsprobleme¶

Impulsivität wird unterteilt in:³

• reaktionsschnelle Impulsivität / Handlungsimpulsivität (Action impulsivity, AI)⁴
• kognitive / Entscheidungsimpulsivität (Choice impulsivity, CI)⁵

Inhibitionsprobleme werden vorrangig ADHS-HI und ADHS-C zugeschrieben.⁶ Dies betrifft auch Wahlimpulsivität.⁷
Inhibitionsprobleme äußern sich häufig, aber nicht nur durch Impulsivitätsprobleme.

3.1. Handlungsimpulsivität (Action impulsivity, AI)¶

Handlungsimpulsivität zeigt sich als:

• Tendenz zu sofortigem Handeln, das mit verminderter Voraussicht erfolgt und in keinem Zusammenhang mit den aktuellen Anforderungen der Umwelt steht
  • eine verringerte Fähigkeit, präpotente Reaktionen zu hemmen
  • ein Versagen der willentlichen motorischen Hemmung oder Enthemmung (Inhibition)
• Folge eines Problems der Selbstregulation und damit der Inhibition.⁸⁹ Inhibition ist die Fähigkeit, einen Impuls zu unterdrücken.

Symptome von Handlungsimpulsivität bei ADHS sind:¹⁰

• übermäßiges Sprechen
• Herausplatzen
• nicht abwarten können, bis man an der Reihe ist
• Unterbrechen

Impulsivität ist etwas anderes als ein Affektdurchbruch.
Affektdurchbrüche sind (kurze) emotionale Ausraster, also intensive nicht kontrollierte Reaktionen, z.B. kurze Wutausbrüche.

Wie aus der Entscheidungsforschung bekannt ist, ist das Signal, eine Handlung auszuüben, bereits bis zu 10 Sekunden früher messbar, als dem Betroffenen bewusst ist, dass er eine Entscheidung getroffen hat.¹¹ Noch 200 Millisekunden vor der Ausführung kann der Mensch die bereits getroffene Entscheidung abbrechen.¹²
Die lange Dauer zwischen Signalbeginn und der tatsächlichen Entscheidungsausführung dient letztendlich dazu, dass die “getroffene” Entscheidung noch relativ lange gestoppt werden kann. Am Prozess der Inhibition, der der Unterbindung einer Entscheidungsoption, sind viele Instanzen aktiv beteiligt.
Bildlich gesehen stellt ein Gehirnbereich Entscheidungen “zur Diskussion” und gibt anderen Gehirnregionen die Möglichkeit, diese zu beurteilen und sodann zuzulassen oder zu unterbinden.

Dieser Prüfungs- und Abbruch-Mechanismus wird ganz wesentlich von Dopamin gesteuert. Ist der Dopamin-Regelkreislauf gestört, ist der Mechanismus, der zum Abbrechen von Entscheidungen dient, beeinträchtigt. Eine Störung der Inhibition ist etwa denkbar, indem der Dopaminspiegel zu niedrig oder zu hoch sind, sodass die Signalübertragung zu schwach oder verrauscht ist, sodass der abschwächende (inhibitorische) Impuls nicht ankommt.
Die bekannte Störung des Dopaminsystems erklärt die Impulssteuerungsprobleme bei ADHS.

3.2. Wahlimpulsivität: Abwertung entfernter Belohnungen (Delay Aversion, Reward Discounting, Choice impulsivity, CI)¶

Auch wenn Wahlimpulsivität eine Form der Impulsivität darstellt, behandeln wir diese vorerst weiter im Kapitel Motivation.

Wahlimpulsivität (Temporal Reward Discounting) umfasst:

• Abwertung weiter entfernter Belohnungen, während sofortige Belohnung unverändert wirkt^13149151617
  • Bevorzugung sofortiger (kleiner) Belohnungen gegenüber entfernteren größeren
  • Die Abwertung von entfernteren Belohnungen ist ein Symptom, das nicht nur bei ADHS, sondern auch bei anderen Störungen wie z.B. Sucht oder schwerer Depression auftritt.¹⁸
  • überschneidet sich konzeptionell mit
    • Beeinträchtigung der Entscheidungsfindung
    • Verzögerungsaversion (zeitliche Diskontierung, Verzögerungsdiskontierung, Delay Aversion). Verzögerungsdiskontierung ist das Phänomen, bei dem ein verzögertes Ergebnis einer Wahl den subjektiven Wert einer Belohnung verringert und das operative Maß der Entscheidungsimpulsivität abbildet.¹⁹²⁰

Sofortige Belohnung und verzögerte Belohnung werden durch unterschiedliche Gehirnsysteme abgebildet:²¹

• Entscheidungen über sofort verfügbare Belohnung:
  • Teile des limbischen Systems, die mit dem Dopaminsystem des Mittelhirns verbunden sind, einschließlich des paralimbischen Kortex
• intertemporale Entscheidungen unabhängig von der Verzögerung:
  • Regionen des lateralen präfrontalen Kortex und des posterioren parietalen Kortex
• Entscheidungen für längerfristige Optionen:
  • korrelieren mit relativ größerer fronto-parietale Aktivität

Impulsivität scheint aus der Vermeidung negativer affektiver Zustände im Zusammenhang mit einer Verzögerung zu resultieren. ADHS-Betroffene empfinden eine Verzögerung vor (persönlich angestrebten) Ergebnissen oder Ereignissen als besonders aversiv, was das Motiv zur Vermeidung dieser Verzögerung verstärkt. Passend hierzu ist bei ADHS bei Hinweisen auf Verzögerungen (persönlich angestrebter Ereignisse) die Amygdala hypersensibilisiert.²²

ADHS scheint eher mit einer suboptimalen zeitlichen Entscheidungsfindung (als Beispiel von Inkonsistenz) als mit einer steileren Diskontierung der Verzögerung zusammenzuhängen. Hohe ADHS-Symptome waren nicht nur mit einer selteneren Wahl der verzögerten Option verbunden, wenn diese besser war, sondern auch mit einer häufigeren Wahl der verzögerten Option, wenn diese nicht besser war. Darüber hinaus war ADHS in beiden Fällen mit einer höheren Inkonsistenz verbunden.²³

Die Diskontierung zeitlicher Belohnungen war bei ADHS-C-Betroffenen ausgeprägter als bei ADHS-I oder Kontrollen. Die negativen Emotionen in Bezug auf das Warten waren jedoch gleich stark. Die Wahl kleinerer, aber schneller verfügbarer Belohnungen war also nicht durch eine stärkere Aversion gegen das Warten, sondern durch eine verringerte Inhibition bestimmt. Anders formuliert stimmten die Entscheidungen in der ADHS-C-Betroffenen stärker mit ihren Gefühlen überein.²⁴

Delay Aversion und die Bevorzugung schneller und dafür kleinerer Belohnungen bei ADHS wird durch den Zugang zu unmittelbaren visuellen Reizen während der Wartezeit komplett normalisiert.²⁵

3.3. Impulskontrollprobleme / Inhibitionsprobleme als ADHS-Symptome¶

Zu den neurophysiologischen Ursachen von Impulsivitäts- und Inhibitionsproblemen ⇒ Die neurophysiologischen Korrelate von Inhibitions- und Impulskontrollproblemen.

3.3.1. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Kindern¶

• platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist (DSM IV/5)
• unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein) (DSM IV/5)
• kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist (DSM IV/5)
  Nur schwer warten zu können, bis man an der Reihe ist, betrachten wir nicht nur als Impulsivitätsproblem, sondern zugleich als Problem der Aversion gegen Inaktivität.

3.3.2. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Erwachsenen¶

• spontane, unüberlegte Entscheidungen
  Dies ist eines der 9 treffsichersten Symptome von ADHS bei Erwachsenen,²⁶ findet sich jedoch auch bei akut (hypo)manischen Betroffenen oder manchen Achse II Problemen.
  • Spontankäufe
    • Etwas kaufen, ohne es zu benötigen
    • Etwas kaufen, ohne Reflektion, ob das Geld dafür reicht
  • spontane Annahme / Kündigung eines Jobs
  • spontaner Beginn / spontane Beendigung einer Beziehung
  • Unbekümmertheit in gefährlichen Situationen Ob dies tatsächlich ein Inhibitionsproblem ist, oder nicht eher eine Frage der Aufmerksamkeitslenkung, ist offen. Bei ADHS folgt nach diesseitigem Verständnis die Lenkung der Aufmerksamkeit dem Diktat der Stressmaxime, dass eine (überlebens-)bedrohende, unkontrollierbare Gefahr bestehe. Dies kann zu deutlich abweichenden Beurteilungen darüber führen, was gefährlich ist und was nicht.
• überbordende Ideen müssen schnell mitgeteilt werden, bevor sie drohen vergessen zu werden²⁷
• überhöhte Handybenutzung korreliert mit Impulsivität²⁸ und betraf 20,1 % der teilnehmenden studentischen Probanden.
  • Überhöhte Handybenutzung korrelierte weiter mit höheren Werten an
    • Alkoholkonsum
    • sexueller Aktivität
    • PTSD/PTBS
    • Angststörungen
    • Depressionen
• Impulsivität bei ADHS und erhöhter BMI teilen sich genetische und neurophysiologische Korrelate²⁹
• Sprechweise wird von Umgebung häufig als aggressiv erlebt

Impulsivität allein ist kein zwingender Hinweis auf ADHS. In einer Untersuchung impulsiver Probanden mit und ohne ADHS zeigten ADHS-Betroffene einen stärkeren Mangel an zwischenmenschlicher Interaktion, unentschlossenere Entscheidungen und geringere motorische Fähigkeiten als die nicht-ADHS-Probanden mit und ohne Impulsivität. Impulsivität ohne ADHS zeigte gute motorische Fähigkeiten, gute soziale 1:1-Interaktionen, gute Entscheidungsfindung bei Aufgaben der räumlichen Orientierung und eine vielseitigere Lateralität in den unteren Gliedmaßen.³⁰

3.4. Impulskontrollprobleme als Stresssymptome¶

Impulsivität kann auch als eine Dringlichkeit, Entscheidungen zu treffen, angesehen werden.¹

Als typische Stresssymptome sind bekannt:

• Impulsivität³¹
• riskantere Entscheidungen³²
• Entscheidungsfindungsprobleme³¹³³³⁴

3.5. Erhöhte Risikobereitschaft¶

3.5.1. Erhöhte Risikobereitschaft als ADHS-Symptom¶

Studien berichtet ein deutlich erhöhtes Risikoverhalten von ADHS-Betroffenen.³⁵³⁶
Eine umfangreiche Untersuchung an 2.434 Arbeitern im Iran fand eine Risikoverteilung von:

• sehr geringes Risiko (65,6 %)
• niedriges Risiko (27,8 %)
• moderates Risiko (4,1 %)
• hohes Risiko (2,5 %)

ADHS erhöhte die Wahrscheinlichkeit, der Gruppe mit moderatem oder hohem Risikoverhalten anzugehören um das 3,4 und 3,1-fache. Eine Angststörung erhöhte das Risiko um das 2,1 und das 2-fache, jeweils im Vergleich zur Wahrscheinlichkeit, der Gruppe mit dem niedrigsten Risiko anzugehören.³⁷

Nach anderen Quellen gebe es keine sicheren Belege für eine erhöhte Risikobereitschaft von ADHS-Betroffenen.³⁸³⁹

Wir sehen ein erhöhtes Risikoverhalten, insbesondere bei externalisierenden ADHS-Subtypen.

Manche ADHS-Betroffene betreiben gerne Risikosportarten (Drachenfliegen, Bungee-Jumping, Moto-Cross, Mountainbiken).²⁷ Möglicherweise könnte die dafür erforderliche oder dadurch ausgelöste Konzentration wie ein Hyperfokus wirken.
Erhöhte Risikobereitschaft scheint mit spontanen und impulsiven Entscheidungen zu korrelieren. Hiergegen könnte allerdings die oben genannte erhöhte Risikobereitschaft von Menschen mit Angststörungen sprechen.

Erhöhte Risikobereitschaft bei ADHS steht im Spannungsverhältnis zu einer bei ADHS häufig erhöhten Angst. Die (medizinisch nicht validierten) Daten des ADxS.org-Symptomtests zeigten eine Korrelation der Antworten auf die Frage “Triffst Du oft riskantere Entscheidungen?” vor allem mit Impulsivität (0,35), Novelty Seeking (0,34) sowie Hyperaktivität (0,26) bestand, weniger dagegen mit Innerer Unruhe oder Aufmerksamkeitsproblemen (jeweils 0,19), während mit dem Symptom Angst (0,01) keinerlei Korrelation bestand (Stand Januar 2023, n = 19.000).

3.5.2. Erhöhte Risikobereitschaft als Stresssymptom¶

Erhöhte Risikobereitschaft ist ein Stresssymptom.⁴⁰ Diese erhöhte Risikobereitschaft endete 40 bis 80 Minuten nach Ende der Stresssituation und verringerte sich dann sogar unter das Niveau von nicht gestressten Personen.⁴¹

Eine erhöhte Risikobereitschaft soll ein Stresssymptom bei Menschen sein, die eine robuste Cortisolerhöhung auf einen akuten Stressor zeigen. Junge Männer ohne eine deutliche Cortisolantwort auf einen Stressor zeigten keine erhöhte Risikobereitschaft. Dies kann so gedeutet werden, dass die Stressreaktion der Risikobereitschaftserhöhung nur bei denjenigen Menschen auftritt, die auf Stress mit einem Cortisolanstieg reagieren, oder dahin gehend, dass die Probanden, bei denen kein Cortisolanstieg auf den TSST gemessen wurde, auf diesen nicht mit Stress reagierten.⁴²

3.6. Novelty Seeking / Sensation Seeking¶

Novelty Seeking (Cloninger) ist ein psychologisches Konstrukt innerhalb eines Konzepts zur Persönlichkeitsdiagnostik, während Sensation-Seeking (Zuckerman) ein physiologisches Konstrukt ist. Die Begriffe werden teilweise (unrichtig) synonym verwendet. Ob die Konstrukte unterschiedliche Phänomene beschreiben, ist offen. Neurophysiologische Daten deuten auf eine Übereinstimmung hin.⁴³⁴⁴

Novelty Seeking ist zusammen mit

• Harm Avoidance und
• Reward Dependence

Teil eines Konzeptes zur Beschreibung von Persönlichkeiten und Persönlichkeitsstörungen.⁴⁵

Sensation Seeking wird definiert als⁴⁶

• Suche nach
  • vielfältigen, neuartigen, komplexen und intensiven Empfindungen und Erfahrungen
• Bereitschaft zu
  • körperliche, soziale, rechtliche und finanzielle Risiken um solcher Erfahrungen

Sensation Seeking besteht aus 4 Unterkonstrukten mit unterschiedlichen Affinitäten:⁴⁷

• Thrill and adventure seeking (TAS)
  • Körperlich riskante Aktivitäten
• Experience seeking (ES)
  • Neue Erlebnisse und Erfahrungen, persönliche Entwicklung, unkonventioneller Lebensstil (Reisen, Musik, Drogen, Selbsterfahrung, fremde Kulturen, kognitive, sensorische oder emotionale Stimulationen)
• Disinhibition seeking (DIS)
  • Abwechslung durch soziale Stimulation (Party, Promiskuität, soziales Trinken).
  • Disinhibition = wörtlich: Enthemmung
• Boredom susceptibility, (BS)
  • Abneigung gegenüber Routine und Langeweile
    und
  • Neigung zur Unruhe, wenn die Umwelt keine Abwechslung mehr bietet
  • Boredom susceptibility = wörtlich: Anfälligkeit für Langeweile

Novelty seeking soll mit Impulsivität verknüpft sein. Nach den Daten des (medizinisch nicht validierten) ADxS.org-Online-Symptomtests (Stand Januar 2023, n = 19.000) korrelierte Novelty Seeking am stärksten mit Impulsivität (0,27) und Innerer Unruhe (0,25) sowie deutlich stärker mit den externalisierenden ADHS-Subtypen (0,28) als mit ADHS-I (0,04)
Dies deckt sich mit den Ergebnissen weiterer Untersuchungen.⁴⁸⁴⁹

Novelty Seeking könnte auch für Betroffene typisch sein, die ein niedriges Arousal haben, bzw. ein höheres Arousal für eine optimale Leistungsfähigkeit benötigen.
Dieser Zusammenhang ließe sich mit dem unter “Innere Leere” beschriebenen Ansatz ebenfalls schlüssig erklären: Es bedarf starker neuer Reize, damit das Belohnungszentrum anspringt und Interesse für etwas geweckt wird. Die bei kortikaler Inaktivität aufgrund des dadurch entstehenden Absinkens des Dopaminspiegels entstehende Dysphorie wird als unangenehm wahrgenommen und soll vermieden werden. Intensive neue Reize und hohe Risiken führen zu einer Art willentlich hervorgerufenem Hyperfokus.
Wir kennen etliche Betroffene, die ihre Dysphorie bei Inaktivität dadurch vermeiden, dass sie immer aktiv bleiben, z.B. einen Aktivurlaub einem “faulen” Badeurlaub vorziehen.

Reward Discounting soll nur bei konditionierten Reizen entstehen, da eine konditionierte Ergebniserwartung erforderlich sei. Bei neuen Reizen wäre das unangenehme Desinteresse, das aus der Belohnungsverzögerung entsteht, nicht möglich.

Novelty seeking wird mit der Genvariante DRD4-7R assoziiert, die ein Kandidaten-Gen für ADHS ist.