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3. Impulsivität / Inhibitionsprobleme bei ADHS

Inhaltsverzeichnis

3. Impulsivität / Inhibitionsprobleme bei ADHS

Impulsivität wird allgemein definiert als spontane Reaktionen auf innere Impulse oder äußere Reize, ohne Abwägung selbst naheliegender Konsequenzen. Das Verhalten wird von Dritten als situationsunangemessen, unkontrolliert oder unbedacht wahrgenommen. Eine zu hohe Impulsivität wird als Störung der Impulskontrolle (Inhibition) bezeichnet. Impulsivität hat Vorteile in bestimmten Lebenssituationen, in denen schnelle Fokussierung und schnelle Entscheidungen erforderlich sind und scheint primär dopaminerg gesteuert zu sein.1

3. Impulsivität

Impulsivität wird unterteilt in:2

  • reaktionsschnelle Impulsivität / Handlungsimpulsivität (Action impulsivity, AI)3
  • kognitive / Entscheidungsimpulsivität (Choice impulsivity, CI)4

3.1. Inhibitionsprobleme / Handlungsimpulsivität (Action impulsivity, AI)

Hndlungsimpulsivität zeigt sich als:

  • Tendenz zu sofortigem Handeln, das mit verminderter Voraussicht erfolgt und in keinem Zusammenhang mit den aktuellen Anforderungen der Umwelt steht
    • eine verringerte Fähigkeit, präpotente Reaktionen zu hemmen
    • ein Versagen der willentlichen motorischen Hemmung oder Enthemmung (Inhibition)
  • Folge eines Problems der Selbstregulation und damit der Inhibition.56 Inhibition ist die Fähigkeit, einen Impuls zu unterdrücken.
    Inhibitionsprobleme werden vorrangig ADHS-HI und ADHS-C zugeschrieben.7
    Inhibitionsprobleme äußern sich häufig, aber nicht nur durch Impulsivitätsprobleme.

Symptome von Handlungsimpulsivität bei ADHS sind:8

  • übermäßiges Sprechen
  • Herausplatzen
  • nicht abwarten können, bis man an der Reihe ist
  • Unterbrechen

Impulsivität ist etwas anderes als ein Affektdurchbruch.
Affektdurchbrüche sind (kurze) emotionale Ausraster, also intensive nicht kontrollierte Reaktionen, z.B. kurze Wutausbrüche.

Wie aus der Entscheidungsforschung bekannt ist, ist das Signal, eine Handlung auszuüben, bereits bis zu 10 Sekunden früher messbar, als dem Betroffenen bewusst ist, dass er eine Entscheidung getroffen hat.9 Noch 200 Millisekunden vor der Ausführung kann der Mensch die bereits getroffene Entscheidung abbrechen.10
Die lange Dauer zwischen Signalbeginn und der tatsächlichen Entscheidungsausführung dient letztendlich dazu, dass die “getroffene” Entscheidung noch relativ lange gestoppt werden kann. Am Prozess der Inhibition, der der Unterbindung einer Entscheidungsoption, sind viele Instanzen aktiv beteiligt.
Bildlich gesehen stellt ein Gehirnbereich Entscheidungen “zur Diskussion” und gibt anderen Gehirnregionen die Möglichkeit, diese zu beurteilen und sodann zuzulassen oder zu unterbinden.

Dieser Prüfungs- und Abbruch-Mechanismus wird ganz wesentlich von Dopamin gesteuert. Ist der Dopamin-Regelkreislauf gestört, ist der Mechanismus, der zum Abbrechen von Entscheidungen dient, beeinträchtigt. Eine Störung der Inhibition ist beispielsweise denkbar, indem der Dopaminspiegel zu niedrig oder zu hoch sind, sodass die Signalübertragung zu schwach oder verrauscht ist, sodass der abschwächende (inhibitorische) Impuls nicht ankommt.
Die bekannte Störung des Dopaminsystems erklärt die Impulssteuerungsprobleme bei ADHS.

3.2. Wahlimpulsivität: Abwertung entfernter Belohnungen (Delay Aversion, Reward Discounting, Choice impulsivity, CI)

Auch wenn Wahlimpulsivität eine Form der Impulsivität darstellt, behandeln wir diese vorerst weiter im Kapitel Motivation.

Wahlimpulsivität umfasst:

  • Abwertung weiter entfernter Belohnungen, während sofortige Belohnung unverändert wirkt11126131415
    • Bevorzugung sofortiger (kleiner) Belohnungen gegenüber entfernteren größeren
    • Die Abwertung von entfernteren Belohnungen ist ein Symptom, das nicht nur bei ADHS, sondern auch bei anderen Störungen wie z.B. Sucht oder schwerer Depression auftritt.16
    • überschneidet sich konzeptionell mit
      • Beeinträchtigung der Entscheidungsfindung
      • Verzögerungsaversion (zeitliche Diskontierung oder Verzögerungsdiskontierung). Verzögerungsdiskontierung ist das Phänomen, bei dem ein verzögertes Ergebnis einer Wahl den subjektiven Wert einer Belohnung verringert und das operative Maß der Entscheidungsimpulsivität abbildet.1718

Sofortige Belohnung und verzögerte Belohnung werden durch unterschiedliche Gehirnsysteme abgebildet:19

  • Entscheidungen über sofort verfügbare Belohnung:
    • Teile des limbischen Systems, die mit dem Dopaminsystem des Mittelhirns verbunden sind, einschließlich des paralimbischen Kortex
  • intertemporale Entscheidungen unabhängig von der Verzögerung:
    • Regionen des lateralen präfrontalen Kortex und des posterioren parietalen Kortex
  • Entscheidungen für längerfristige Optionen:
    • korrelieren mit relativ größerer fronto-parietale Aktivität

Impulsivität scheint aus der Vermeidung negativer affektiver Zustände im Zusammenhang mit einer Verzögerung zu resultieren. ADHS-Betroffene empfinden eine Verzögerung vor (persönlich angestrebten) Ergebnissen oder Ereignissen als besonders aversiv, was das Motiv zur Vermeidung dieser Verzögerung verstärkt. Passend hierzu ist bei ADHS bei Hinweisen auf Verzögerungen (persönlich angestrebter Ereignisse) die Amygdala hypersensibilisiert.20

ADHS scheint eher mit einer suboptimalen zeitlichen Entscheidungsfindung (als Beispiel von Inkonsistenz) als mit einer steileren Diskontierung der Verzögerung zusammenzuhängen. Hohe ADHS-Symptome waren nicht nur mit einer selteneren Wahl der verzögerten Option verbunden, wenn diese besser war, sondern auch mit einer häufigeren Wahl der verzögerten Option, wenn diese nicht besser war. Darüber hinaus war ADHS in beiden Fällen mit einer höheren Inkonsistenz verbunden.21

3.3. Impulskontrollprobleme / Inhibitionsprobleme als ADHS-Symptome

Zu den neurophysiologischen Ursachen von Impulsivitäts- und Inhibitionsproblemen Die neurophysiologischen Korrelate von Inhibitions- und Impulskontrollproblemen.

3.3.1. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Kindern

  • platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist (DSM IV/5)
  • unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein) (DSM IV/5)
  • kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist (DSM IV/5)
    Nur schwer warten zu können, bis man an der Reihe ist, betrachten wir nicht nur als Impulsivitätsproblem, sondern zugleich als Problem der Aversion gegen Inaktivität.

3.3.2. Erscheinungsformen von Inhibitionsproblemen bei Erwachsenen

  • spontane, unüberlegte Entscheidungen
    Dies ist eines der 9 treffsichersten Symptome von ADHS bei Erwachsenen,22 findet sich jedoch auch bei akut (hypo)manischen Betroffenen oder manchen Achse II Problemen.
    • Spontankäufe
      • Etwas kaufen, ohne es zu benötigen
      • Etwas kaufen, ohne Reflektion, ob das Geld dafür reicht
    • spontane Annahme / Kündigung eines Jobs
    • spontaner Beginn / spontane Beendigung einer Beziehung
    • Unbekümmertheit in gefährlichen Situationen Ob dies tatsächlich ein Inhibitionsproblem ist, oder nicht eher eine Frage der Aufmerksamkeitslenkung, ist offen. Bei ADHS folgt nach diesseitigem Verständnis die Lenkung der Aufmerksamkeit dem Diktat der Stressmaxime, dass eine (überlebens-)bedrohende, unkontrollierbare Gefahr bestehe. Dies kann zu deutlich abweichenden Beurteilungen darüber führen, was gefährlich ist und was nicht.
  • überbordende Ideen müssen schnell mitgeteilt werden, bevor sie drohen vergessen zu werden23
  • überhöhte Handybenutzung korreliert mit Impulsivität24 und betraf 20,1 % der teilnehmenden studentischen Probanden.
    • Überhöhte Handybenutzung korrelierte weiter mit höheren Werten an
      • Alkoholkonsum
      • sexueller Aktivität
      • PTSD/PTBS
      • Angststörungen
      • Depressionen
  • Impulsivität bei ADHS und erhöhter BMI teilen sich genetische und neurophysiologische Korrelate25
  • Sprechweise wird von Umgebung häufig als aggressiv erlebt

Impulsivität allein ist kein zwingender Hinweis auf ADHS. In einer Untersuchung impulsiver Probanden mit und ohne ADHS zeigten ADHS-Betroffene einen stärkeren Mangel an zwischenmenschlicher Interaktion, unentschlossenere Entscheidungen und geringere motorische Fähigkeiten als die nicht-ADHS-Probanden mit und ohne Impulsivität. Impulsivität ohne ADHS zeigte gute motorische Fähigkeiten, gute soziale 1:1-Interaktionen, gute Entscheidungsfindung bei Aufgaben der räumlichen Orientierung und eine vielseitigere Lateralität in den unteren Gliedmaßen.26

3.4. Impulskontrollprobleme als Stresssymptome

Als typische Stresssymptome sind bekannt:

  • Impulsivität27
  • riskantere Entscheidungen28
  • Entscheidungsfimdungsprobleme272930

3.5. Erhöhte Risikobereitschaft

3.5.1. Erhöhte Risikobereitschaft als ADHS-Symptom

Studien berichtet ein deutlich erhöhtes Risikoverhalten von ADHS-Betroffenen.3132
Eine umfangreiche Untersuchung an 2.434 Arbeitern im Iran fand eine Risikoverteilung von:

  • sehr geringes Risiko (65.6 %)
  • niedriges Risiko (27.8 %)
  • moderates Risiko (4.1 %)
  • hohes Risiko (2.5 %)

ADHS erhöhte die Wahrscheinlichkeit, der Gruppe mit moderatem oder hohem Risikoverhalten anzugehören um das 3,4 und 3,1-fache. Eine Angststörung erhöhte das Risiko um das 2,1 und das 2-fache., jeweils im Vergleich zur Wahrscheinlichkeit, der Gruppe mit dem niedrigsten Risiko anzugehören.33

Nach anderen Quellen gebe es keine sicheren Belege für eine erhöhte Risikobereitschaft von ADHS-Betroffenen.3435

Wir sehen ein erhöhtes Risikoverhalten insbesondere bei externalisierenden ADHS-Subtypen.

Manche ADHS-Betroffene betreiben gerne Risikosportarten (Drachenfliegen, Bungee-Jumping, Moto-Cross, Mountainbiken).23 Möglicherweise könnte die dafür erforderliche oder dadurch ausgelöste Konzentration wie ein Hyperfokus wirken.
Erhöhte Risikobereitschaft scheint mit spontanen und impulsiven Entscheidungen zu korrelieren. Hiergegen könnte allerdings die oben genannte erhöhte Risikobereitschaft von Menschen mit Angststörungen sprechen.

Erhöhte Risikobereitschaft bei ADHS steht im Spannungsverhältnis zu einer bei ADHS häufig erhöhten Angst. Die (medizinisch nicht validierten) Daten des ADxS.org-Symptomtests zeigten eine Korrelation der Antworten auf die Frage “Triffst Du oft riskantere Entscheidungen?” vor allem mit Impulsivität (0,35), Novelty Seeking (0,34) sowie Hyperaktivität (0,26) bestand, weniger dagegen mit Innerer Unruhe oder Aufmerksamkeitsproblemen (jeweils 0,19), während mit dem Symptom Angst (0,01) keinerlei Korrelation bestand (Stand Januar 2023, n = 19.000).

3.5.2. Erhöhte Risikobereitschaft als Stresssymptom

Erhöhte Risikobereitschaft ist ein Stresssymptom.36 Diese erhöhte Risikobereitschaft endete 40 bis 80 Minuten nach Ende der Stresssituation und verringerte sich dann sogar unter das Niveau von nicht gestressten Personen.37

Eine erhöhte Risikobereitschaft soll ein Stresssymptom bei Menschen sein, die eine robuste Cortisolerhöhung auf einen akuten Stressor zeigen. Junge Männer ohne eine deutliche Cortisolantwort auf einen Stressor zeigten keine erhöhte Risikobereitschaft. Dies kann so gedeutet werden, dass die Stressreaktion der Risikobereitschaftserhöhung nur bei denjenigen Menschen auftritt, die auf Stress mit einem Cortisolanstieg reagieren, oder dahin gehend, dass die Probanden, bei denen kein Cortisolanstieg auf den TSST gemessen wurde, auf diesen nicht mit Stress reagierten.38

3.6. Novelty Seeking / Sensation Seeking

Novelty Seeking (Cloninger) ist ein psychologisches Konstrukt innerhalb eines Konzepts zur Persönlichkeitsdiagnostik, während Sensation-Seeking (Zuckerman) ein physiologisches Konstrukt ist. Die Begriffe werden teilweise (unrichtig) synonym verwendet. Ob die Konstrukte unterschiedliche Phänomene beschreiben, ist offen. Neurophysiologische Daten deuten auf eine Übereinstimmung hin.3940

Novelty Seeking ist zusammen mit

  • Harm Avoidance und
  • Reward Dependence

Teil eines Konzeptes zur Beschreibung von Persönlichkeiten und Persönlichkeitsstörungen.41

Sensation Seeking wird definiert als42

  • Suche nach
    • vielfältigen, neuartigen, komplexen und intensiven Empfindungen und Erfahrungen
  • Bereitschaft zu
    • körperliche, soziale, rechtliche und finanzielle Risiken um solcher Erfahrungen

Sensation Seeking besteht aus 4 Unterkonstrukten mit unterschiedlichen Affinitäten:43

  • Thrill and adventure seeking (TAS)
    • Körperlich riskante Aktivitäten
  • Experience seeking (ES)
    • Neue Erlebnisse und Erfahrungen, persönliche Entwicklung, unkonventioneller Lebensstil (Reisen, Musik, Drogen, Selbsterfahrung, fremde Kulturen, kognitive, sensorische oder emotionale Stimulationen)
  • Disinhibition seeking (DIS)
    • Abwechslung durch soziale Stimulation (Party, Promiskuität, soziales Trinken).
    • Disinhibition = wörtlich: Enthemmung
  • Boredom susceptibility, (BS)
    • Abneigung gegenüber Routine und Langeweile
      und
    • Neigung zur Unruhe, wenn die Umwelt keine Abwechslung mehr bietet
    • Boredom susceptibility = wörtlich: Anfälligkeit für Langeweile

Novelty seeking soll mit Impulsivität verknüpft sein. Nach den Daten des (medizinisch nicht validierten) ADxS.org-Online-Symptomtests (Stand Januar 2023, n = 19.000) korrelierte Novelty Seeking am stärksten mit Impulsivität (0,27) und Innerer Unruhe (0,25) sowie deutlich stärker mit den externalisierenden ADHS-Subtypen (0,28) als mit ADHS-I (0,04)
Dies deckt sich mit den Ergebnissen weiterer Untersuchungen.4445

Novelty Seeking könnte auch für Betroffene typisch sein, die ein niedriges Arousal haben, bzw. ein höheres Arousal für eine optimale Leistungsfähigkeit benötigen.
Dieser Zusammenhang ließe sich mit dem unter “Innere Leere” beschriebenen Ansatz ebenfalls schlüssig erklären: Es bedarf starker neuer Reize, damit das Belohnungszentrum anspringt und Interesse für etwas geweckt wird. Die bei kortikaler Inaktivität aufgrund des dadurch entstehenden Absinkens des Dopaminspiegels entstehende Dysphorie wird als unangenehm wahrgenommen und soll vermieden werden. Intensive neue Reize und hohe Risiken führen zu einer Art willentlich hervorgerufenem Hyperfokus.
Wir kennen etliche Betroffene, die ihre Dysphorie bei Inaktivität dadurch vermeiden, dass sie immer aktiv bleiben, z.B. einen Aktivurlaub einem “faulen” Badeurlaub vorziehen.

Reward Discounting soll nur bei konditionierten Reizen entstehen, da eine konditionierte Ergebniserwartung erforderlich sei. Bei neuen Reizen wäre das unangenehme Desinteresse, das aus der Belohnungsverzögerung entsteht, nicht möglich.

Novelty seeking wird mit der Genvariante DRD4-7R assoziiert, die ein Kandidaten-Gen für ADHS ist.


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