Die Subtypen von AD(H)S: ADHS-HI, ADHS-I (ADS), ADHS-C (Mischtyp) und andere

Bei AD(H)S werden die Subtypen ADHS-HI (überwiegende Hyperaktivität), ADHS-C (Aufmerksamkeitsprobleme und Hyperaktivität gleichermaßen) und ADHS-I (überwiegende Unaufmerksamkeit) unterschieden. Der reine ADHS-HI-Typ wird in der Regel längstens bis zum Alter von 6, 7 Jahren, ausnahmsweise bis 14, 15 Jahren festgestellt. Dies dürfte vornehmlich daran liegen, dass Unaufmerksamkeitssymptome erst ab diesem Alter zuverlässig diagnostiziert werden können. ADHS-C könnte daher als ADHS-HI-Typ in der späteren Entwicklung bezeichnet werden. Bei Erwachsenen mit AD(H)S können auch Aufmerksamkeitsprobleme wieder deutlich nachlassen oder verschwinden, auch wenn diese erheblich seltener nachlassen als Hyperaktivitätsprobleme: ⇒ AD(H)S bei Erwachsenen.
Das ICD unterscheidet eine Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) und eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), für die zusätzlich eine Sozialverhaltensstörung erforderlich ist. Letztere wird nach DSM (unserer Ansicht nach zurecht) als Komorbidität betrachtet.
Die Subtypen ADHS-HI, ADHS-I und ADHS-C haben sich als valide erwiesen, während die Belege für einen Subtyp der Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens unzureichend sind.¹

SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von AD(H)S betrachtet. Da SCT jedoch eng verwandt und hoch komorbid zu AD(H)S zu sein scheint, haben wir SCT eine eigene Seite gewidmet: ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

Bei den Erwachsenen wurde eine geschlechtsunabhängige Häufigkeitsverteilung der Subtypen gefunden, von:

• ADHS-C: 56 %² bis 62 %³
• ADHS-I: 31 %³ bis 37 %²
• ADHS-HI: 2 %² bis 7 %³

Die Frage, ob die Subtypen sich durch unterschiedliche (genetische) Ursachen oder neuro(physio)logische Prozesse unterscheiden, wurde vielfach untersucht. Die Ursachen und neuro(physio)logischen Abläufe sind bei allen Subtypen sehr ähnlich. Bislang sind nur wenige wirklich zuverlässig unterscheidenden Kriterien bekannt. Relevantester Unterschied ist die endokrine Reaktion auf akuten Stress. Da offenbar die stressinduzierten Neurotransmitterausschüttungen (insbesondere Noradrenalin) zu diesen subtypspezifischen Cortisolantworten auf akuten Stress parallel verlaufen, kann dies einige Unterschiede von ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I erklären.

Wir betrachten die AD(H)S-Subtypen als verschiedene (psychologische) Reaktionsformen auf ein und die selbe genetische / neurologische Störungsquelle, wobei im Wesentlichen die Persönlichkeitsmerkmale

• extrovertiert / introvertiert
• Neurotizismus
  sowie daneben
• die persönliche Art und Weise der Stressverarbeitung (Bis/Bas) als phänotypische Stressreaktion und
• der erlernte Umgang mit Stress (Rolemodel)

bestimmen, welchen Subtyp ein AD(H)S-Betroffener ausbildet. Diese finden ein neurophysiologisches Abbild in der Cortisolstressantwort. Mehr hierzu unten unter 1.2.3.1.

Die Subtyp-Ausprägung der Betroffenen ist nicht zwingend über das gesamte Leben stabil.⁴ Wir kennen etliche Betroffene, die von einem deutlichen Wechsel des Subtyps berichten.

• 1. Subtypen von AD(H)S nach Symptomatik
  • 1.1. ADHS-I: vorwiegend unaufmerksamer Typ
    • 1.1.1. Weitere Namen des ADHS-I Subtyps
    • 1.1.2. Spezifische Symptome von ADHS-I
    • 1.1.3. Eigenheiten bei der Medikation
    • 1.1.4. Neurophysiologische Besonderheiten von ADHS-I
      • 1.1.4.1. Erhöhte Cortisolstressantwort bei ADHS-I
      • 1.1.4.2. Weitere Biomarker bei ADHS-I
    • 1.1.5. EEG-Bild bei ADHS-I
    • 1.1.6. Sluggish Cognitive Tempo (SCT) – eigenständige Störung
  • 1.2. ADHS-HI: vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Subtyp
    • 1.2.1. weitere Namen
    • 1.2.2. spezifische Symptome
    • 1.2.3. Neurophysiologische Besonderheiten bei ADHS-HI
      • 1.2.3.1. Abgeflachte Cortisolstressantwort bei ADHS-HI
      • 1.2.3.2. Mangelhafte HPA-Achsen-Abschaltung bei ADHS-HI
      • 1.2.3.3. Verringerter Noradrenalinabbau bei ADHS-HI?
      • 1.2.3.4. Verringertes Hippocampusvolumen bei ADHS-HI
      • 1.2.3.5. Indolsessigsäure bei ADHS-HI
    • 1.2.4. EEG-Bild bei ADHS-HI
  • 1.3. ADHS-C – Mischtyp aus ADHS-HI und ADHS-I
    • 1.3.1. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten, ohne Belohnungsdefizite
    • 1.3.2. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten und Belohnungsdefiziten
    • 1.3.3. ADHS-C ohne Belohnungsdefizite und ohne Hemmungsdefizite
  • 1.4. Weitere Subtypenklassifikationen
    • 1.4.1. AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung (?)
    • 1.4.2. Rage-Typ (?)
    • 1.4.3. Residual-Typ
    • 1.4.4. AD(H)S-Erwachsenen-Subtypen-Paar nach Reimherr
      • 1.4.4.1. Unaufmerksamer Erwachsenen-Subtyp
      • 1.4.4.2. Emotional dysregulierter Erwachsenen-Subtyp
    • 1.4.5. AD(H)S-Subtypen nach internalisierenden / externalisierenden Symptomen
    • 1.4.6. AD(H)S-Subtypen nach Symptomschwere
    • 1.4.7. Subtypen nach Emotionsprofilen
• 2. Neurophysiologische und endokrine Unterschiede der Subtypen
  • 2.1. Dopaminniveau
    • 2.1.1. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminmangel oder Dopaminüberschuss im Striatum
    • 2.1.2. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminüberschuss im PFC
  • 2.2. Überhöhte und abgeflachte endokrine Stressantworten der Subtypen
  • 2.3. AD(H)S-Subtypen nach EEG
    • 2.3.1. ADHS-HI-Subtypen nach EEG
      • 2.3.1.1. Theta frontal erhöht, Beta verringert (ADHS-HI mit Hyperaktivität und Impulsivität bei hypoaktivem EEG)
      • 2.3.1.2. Beta überhöht (“Überaktiviertes” ADHS-HI)
    • 2.3.2. ADHS-I-Subtypen im EEG
      • 2.3.2.1. Delta und Theta erhöht, Beta verringert
      • 2.3.2.2. Nur Alpha-Aktivität überhöht
      • 2.3.2.3. Theta posterior erhöht, Alpha und Beta verringert
      • 2.3.2.4. Nur Theta frontal midline (FMT) erhöht
  • 2.4. Funktionelle Unterschiede der Nervenleitungsbahnen im Gehirn (?)
  • 2.5. Subtypen und Serotonin
  • 2.6. Neuro-auditorische Profile der Subtypen
• 3. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen
• 4. Problematik der Unterteilung in Subtypen
• 5. AD(H)S-Varianten nach Dopaminniveau?

1. Subtypen von AD(H)S nach Symptomatik¶

Die Fachliteratur nennt vornehmlich 3 Subtypen von AD(H)S: Den ADHS-I-Typ (1.1.), den ADHS-HI-Typ (siehe 1.2.) und ADHS-C (siehe 1.3). Während der ADHS-HI-Subtyp wohl lediglich eine Frühform des Mischtyps darstellen dürfte, stellt sich Sluggish Cognitive Tempo (SCT) immer deutlicher als ein unabhängiges Störungsbild dar. Die vereinzelt weiter beschriebenen Formen dürften keine echten Subtypen darstellen und werden lediglich der Vollständigkeit halber genannt.

Unabhängig von der Typisierung von ADHS-I, ADHS-HI und ADHS-C anhand der beobachteten Symptome gibt es eine Typisierung, die sich an den unterschiedlichen gemessenen EEG-Mustern ausrichtet ⇒ AD(H)S-Subtypen nach EEG. Diese hat sich bisher nicht durchgesetzt, obwohl diese anhand objektiver Biomarker messbar sein könnte. Bisher fehlt es an Erfahrung über die unterschiedliche Symptomatik der EEG-Subtypen und wie diese auf spezifische Behandlungen reagieren. Ein Versuch, die Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.⁵ Es konnten zudem nur 84 % der AD(H)S-Betroffenen von Nichtbetroffenen unterschieden werden.

1.1. ADHS-I: vorwiegend unaufmerksamer Typ¶

1.1.1. Weitere Namen des ADHS-I Subtyps¶

• ADHS-I (der von uns heute verwendete Begriff)
• ADS (umgangssprachlich, von uns früher verwendet)
• ADD (älterer internationaler umgangssprachlicher Begriff)
• ADHD – PI (predominantly inattentive)
• Hypoaktiv (Prof. Simchen)
• Träumerle (umgangssprachlich beschreibend)
• Unteraktiviert (ablenkbar aufgrund Langeweile)

1.1.2. Spezifische Symptome von ADHS-I¶

Bei AD(H)S handelt es sich um ein Symptomcluster. Die Symptome grenzen die Subtypen nicht trennscharf voneinander ab. Bei ADHS-I überwiegt Unaufmerksamkeit gegenüber Hyperaktivität, Impulsivität und Innerer Unruhe.

• 3 bis 6 Jahre⁶

  • Aufforderungen werden nicht wahrgenommen
    • befolgt deshalb Aufforderungen nicht
  • verträumt
  • starrt ins Leere
  • kann sich nur schwer selbst mit etwas beschäftigen
    • Tagträumen
    • Gedanken schweifen ab
  • laute Gruppensituationen werden eher unangenehm empfunden
  • Abneigung gegen Veränderungen gewohnter Abläufe
  • Aversion gegen schnelle Übergänge, muss sich auf Neues erst einstellen

• 6 bis 10 Jahre:⁷

  • Unaufmerksamkeit
    • kann deshalb Unterricht teils nicht verfolgen
  • kann teils Unterrichtsstoff nicht nachvollziehen
  • Konzentrationsschwierigkeiten
    • auf Lehrervortrag
    • auf eigene Arbeit
  • wirkt verträumt
  • mangelnde aktive Mitarbeit

• 10 bis 20 Jahre:⁷

  • möglicherweise Verbesserung der Aufmerksamkeit aufgrund Nachentwicklung des Gehirns
  • Aufmerksamkeitsprobleme bleiben mindestens teilweise vorhanden
    und werden immer noch als sehr belastend empfunden

• Altersunabhängig:

  • Der ADHS-I-Subtyp ist eher introvertiert (im Gegensatz zum eher extrovertierten ADHS-HI-Subtyp)⁸
  • internalisierend⁹
  • scheu¹⁰
  • erhöhte Anfälligkeit für internalisierende Störungen¹¹
    z.B.
    • Angststörungen
    • Depressionen
  • Soziale Probleme des ADHS-I-Subtyps entstehen aus⁸
    • zu großer Scheu
    • Passivität
    • Introvertiertheit
    • Stillsein
  • Störungen vornehmlich im Arbeitsgedächtnis und bei der auditiven Verarbeitung, die hohe Ansprüche ans Arbeitsgedächtnis stellt.¹²
  • Häufiger komorbide Störungen als ADHS-HI-Subtyp¹³
  • Teilleistungsstörungen häufiger
    • Lese- und Rechtschreibschwäche
    • Dyskalkulie (Rechenschwäche)
  • Häufig bessere Leistungen im räumlichen Denken und künstlerischen Zeichnen als in verbalen Fähigkeiten.¹⁴
  • Eher gelangweilt als ablenkbar.¹⁵
  • Eher Motivationsprobleme als Probleme mit der Inhibition.¹⁶
  • Tendenziell hohe Selbstkenntnis.¹⁶
  • Lethargische Zustände (abzugrenzen von Depressionen)¹⁷
  • Ein erheblicher Unterteil von ADHS-I soll verlangsamtes Denken haben (Sluggish)¹⁶
    Den Begriff “verlangsamtes Denken” halten wir für untreffend und unpassend. Wir sehen eine verlangsamte Entscheidungsfindung. Die Fähigkeit zu schnellem Denken ist grundsätzlich gegeben; wir vermuten eine überhäufige Blockade des PFC durch Noradrenalin und ggf. weitere Botenstoffe über den Alpha-1-Adrenozeptor. SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von AD(H)S und auch nicht als ADHS-I-spezifisch betrachtet.
  • häufiger Allergien aufgrund der überschiessender Cortisoleaktion. Cortisol fördert die Immunabwehr gegen externe Belastungen.
  • Hypercortisolismus entsprechende Störungsbilder sind¹⁸
    • Depression
    • Angststörung
    • Anorexie
    • Alkoholismus
    • Metabolisches Syndrom
  • Lernstörungen
    • häufiger als bei ADHS-HI⁹
    • Mit einer hohen Cortisolreaktion auf akuten Stress, wie er für ADHS-I typisch ist, korreliert eine schlechtere Gedächtnisleistung beim lernen von Vokabeln nach einer Stressexposition – allerdings nur bei Männern. Frauen könnten durch ihre Sexualhormone hiergegen geschützt sein.¹⁹ Eine Cortisolgabe verschlechterte die Lernleistung ebenfalls.
      Cortisol, das als Stressreaktion bei ADHS-I häufig erhöht ist, blockiert über die Glukocorticoidrezeptoren (GR) im PFC und Hippocampus den Abruf des deklaratorischen (expliziten) Gedächtnisses. Das nondeklarative (implizite, intuitive) Gedächtnis wird nicht beeinträchtigt.²⁰ Dies könnte die bei ADHS-I häufigeren Denk- und Erinnerungsblockaden erklären und ebenso, warum ADHS-I-Betroffene häufig eine höhere Intuition zu besitzen scheinen. Dass die Verlagerung des Schwerpunkts der Gedächtnisfähigkeiten zu einer Verschiebung der Problemlösungsmuster führt, wäre jedenfalls naheliegend. Trappmann-Korr nennt dies die “holistische” Wahrnehmung.
      Wahrscheinlich wird nicht nur der Abruf (Erinnern) sondern auch die Aneignung (Lernen) und die Gedächtniskonsolidierung (Langzeitabspeicherung) von Informationen beeinträchtigt. Konsolidierung erfolgt besonders während des Schlafes in der ersten Nachthälfte, der von besonders niedrigen basalen Cortisolspiegeln geprägt ist. Konsolidierung kann dabei durch niedrige Cortisolgabe unterbunden werden.²⁰
  • Aufmerksamkeitsprobleme
    • Daueraufmerksamkeit (ADHS-HI und ADHS-I-Subtyp)
    • selektive Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)²¹

• Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-I:

  • Externalisierende Verhaltensstörungen und aggressives Verhalten sind bei ADHS-I untypisch und weisen auf den ADHS-HI-Subtyp hin.²².

    • seltener Symptome aggressiven oder oppositionellen Trotzverhaltens²³²⁴

  • ADHS-I wird deshalb seltener diagnostiziert, weil es aufgrund der für die Umwelt “bequemen” Symptome der internalisierten Stressbewältigung seltener unangenehm auffällt. Zudem leidet die Forschung daran, dass viele Studien die Ergebnisse nicht nach Subtypen differenzieren und insbesondere ADHS-C nicht vom ADHS-I-Typ abgrenzen.

  • Seltener komorbid auftretendes oppositionelles Trotzverhalten als bei ADHS-HI-Subtyp.⁸

  • Geringerer Anteil an Rauchern als bei ADHS-HI-Subtyp.(Die Wirkwege von Nikotin und Methylphenidat ähneln sich.)¹⁶

  • seltener Entzündungsreaktionen wie Neurodermitis aufgrund der überschießenden Cortisolreaktion. Cortisol hemmt die von CRH initiierten Entzündungsprozesse und fördert stattdessen Abwehr von Fremdkörpern, was sich bei Überschießen als Allergien zeigen kann

Mehr zur erforderlichen Häufigkeit und Intensität von AD(H)S-Symptomen unter ⇒ Symptome von AD(H)S von Kindern nach Alter.

1.1.3. Eigenheiten bei der Medikation¶

• MPH-Responding
  • Nach einer Ansicht merklicher Anteil an Methylphenidat-Nonrespondern (MPH wirkt nicht). Falls MPH anschlägt, genügen häufiger bereits geringe Dosen.¹⁶
  • Nach anderer Auffassung unterscheiden sich ADHS-HI und ADHS-I in der MPH-Respondingrate nicht.²⁵
• Ein signifikanter Anteil von ADHS-I-Betroffenen spricht eher auf Amphetaminmedikamente an als auf MPH.
• Daneben soll hilfreich sein:
  • Nortriptylin
  • Bupropion (bei erforderlicher stärkerer Aktivierung)

1.1.4. Neurophysiologische Besonderheiten von ADHS-I¶

1.1.4.1. Erhöhte Cortisolstressantwort bei ADHS-I¶

ADHS-I scheint häufig mit einer besonders starke Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S

1.1.4.2. Weitere Biomarker bei ADHS-I¶

Eine Unteraktivierung des PFC bei ADHS-I erklärt sich dadurch, dass die Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn korrelieren. Mehr hierzu unter ⇒ Neurotransmitter bei Stress
* Ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter. Diese Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.^2627282930
Ein besonders starker Anstieg von DA und NE bei starkem Stress könnte daher zu einer (häufigen) Unteraktivierung des PFC führen, wie sie bei ADHS-I typisch ist.
Vor diesem Hintergrund könnten sich Raynaud und Bluthochdruckprobleme bei manchen ADHS-I-Betroffenen erklären, die ebenfalls durch Alpha-1-Adrenozeptoren vermittelt werden.
Es fragt sich, ob Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten, die ja erfolgreich gegen Raynaud und Bluthochdruck eingesetzt werden, nicht auch gegen die PFC-Blockaden bei ADHS-I hilfreich sein könnten.
Bislang werden lediglich Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten eingesetzt, die als Mittel dritter Wahl gelten dürften. Guanfacin adressiert Alpha-2-A und Alpha-2-D, Yohimbin Alpha-2-B-Adrenozeptoren. Die Agonisierung der affineren Alpha-2-Rezeptoren ist in der Wirkung konträr zu einer Antagonisierung der Alpha-1-Rezeptoren. Wie bei den Cortisolrezeptoren ist der weniger affine Rezeptore für die Abschaltung des Systems verantwortlich und wird nur bei sehr hohen Botenstoffmengen adressiert. Sind die affineren Rezeptoren zu stark ausgeprägt, werden die weniger affinen Abschaltrezeptoren nicht aktivert.
Guanfacin und Yohimbin belegen die affineren Alpha-2-Rezeptoren, sodass mehr Botenstoff für die weniger affinen Alpha-1-Rezeptoren übrig bleibt, die somit leichter adressiert werden.

CRH wirkt ebenfalls auf den PFC und kann bei hohen CRH-Mengen diesen beeinträchtigen.
Erhöhte Cortisolantworten auf einen Stressor korrelieren mit einer erhöhten Varianz in der Antwortzeit.³¹ Eine erhöhte Varianz der Antwortzeiten ließe sich durch eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des PFC erklären, wie sie beim ADHS-I-Subtyp besonders ausgeprägt ist. Diese Beeinträchtigung könnte durch analog zur Cortisolantwort ebenfalls erhöhten Noradrenalinantworten auf akuten Stress erklärt werden. Manche Diagnostiker achten bei einer ADHS-I-Diagnostik besonders auf diese Varianz der Antwortzeiten.
Cortisol führt zu einer Abnahme von Cortisol und Noradrenalin
Dieses negative Feedback ist die Folge des Cortisols (es fährt die HPA-Achse wieder herunter) und unabhängig von der Synchronizität der Ausschüttung von Cortisol und Noradrenalin auf Stress
Der Dopamin D4 Rezeptor (DRD4) hat im PFC eine besondere Bedeutung, weshalb Diamond³² annimmt, dass eine Störung des DRD4 7R-Gens mit ADHS-I verbunden sei. Dies halten wir nicht für zutreffend.
Noble stellte fest, dass die Genpolymorphismen A1, B2 und Intron 6 1 des DRD2 sowie des DRD4 7R Polymorphismus mit einem erhöhten Novelty Seeking (Sensation seeking) Score einhergehen. Keiner dieser Polymorphismen korrelierte jedoch mit einem hohen Harm Avoidance Score (BIS), wie er für ADHS-I typisch ist.³³
Hohe Novelty Seeking / Sensation Seeking Raten gehen mit hoher Abneigung gegen Langeweile einher und korrelieren mit Impulskontrollstörungen.³⁴ Langeweile ist eine Ursache der Unaufmerksamkeit bei ADHS-I, während Impulskontrollprobleme für ADHS-I untypisch und eher für ADHS-HI typisch sind.

Bei ADHS-I soll häufig ein Mangel an Serotonin bestehen.³⁵

ADHS-I könnte einen geringeren Orexin A-Spiegel haben als der ADHS-HI-Subtyp und als Nichtbetroffene.³⁶ Mehr zu Orexin unter ⇒ Orexin / Hypokretin im Abschnitt ⇒ Hormone bei AD(H)S im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

1.1.5. EEG-Bild bei ADHS-I¶

Siehe hierzu unten unter “Subtypen bei AD(H)S nach EEG”.

1.1.6. Sluggish Cognitive Tempo (SCT) – eigenständige Störung¶

SCT wird zwischenzeitlich eine eigenständige Störung unabhängig von AD(H)S betrachtet, auch wenn SCT und AD(H)S sehr häufig komorbid auftreten. Es gibt jedoch SCT-Betroffene ohne AD(H)S.
Mehr zu SCT unter ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

1.2. ADHS-HI: vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Subtyp¶

1.2.1. weitere Namen¶

• ADHS-HI (von uns verwendet)
• ADHS (umgangssprachlich ungenauer Sammelbegriff für alle Subtypen; als Sammelbegriff verwenden wird daher AD(H)S)
• ADHD (englisch; international verwendet, dort allerdings zugleich ebenfalls Sammelbegriff für alle Subtypen)
• ADHD-PH (predominantly hyperactive/impulsive)
• ADHS-H/I (hyperactive/impulsive)
• Zappelphilipp (umgangssprachlich beschreibend)

1.2.2. spezifische Symptome¶

• deutliche Ausprägung von
  • Hyperaktivität
  • Impulsivität
• keine Unaufmerksamkeit
  • tritt Unaufmerksamkeit neben Hyperaktivität / Impulsivität hinzu: ADHS-C, siehe unten
• Soziale Probleme sehr häufig
  entstehen, weil ADHS-HI-Subtyp
  • andere vor den Kopf stößt
  • ihnen Dinge wegnimmt
  • nicht abwarten kann, bis er dran ist
  • zu direkt und bestimmend auftritt
  • sich störend verhält und
  • agiert, ohne die Gefühle anderer zu berücksichtigen³⁷
• eher extrovertiert (im Gegensatz zum eher introvertierten ADHS-I-Subtyp)⁹⁸
• Häufig Verhaltensstörungen und (komorbid) aggressives Verhalten³⁸.
• Häufiger bestehende Komorbidität zu oppositionellem Trotzverhalten¹⁶
• Störungen vornehmlich im Bereich der Verhaltensinhibition¹⁶ und der Exekutivfunktionen³⁹
• Ist eher ablenkbar als gelangweilt¹⁶
• Hat eher ein Inhibitionsproblem als ein Motivationsproblem.¹⁶
• Tendenziell geringe Selbstkenntnis¹⁶
• Gutes Ansprechen auf Methylphenidat.
  Die Nonresponderrate (MPH wirkt nicht) soll bei 10 % liegen.⁴⁰
• Betroffen ist vornehmlich das Striatum. Dass DAT1 im Striatum eine wichtige Rolle spielt und MPH vornehmlich am DAT ansetzt, erkläre die gute Wirkung von MPH bei ADHS-HI.¹⁶
• Höherer Anteil an Rauchern als beim ADHS-I-Subtyp. (Nikotin wirkt wie Methylphenidat als Stimulanz.)¹⁶
• Hyperaktiver/impulsiver Typ häufig nur Vorläufer in Kindes-/Jugendalter für späteren ADHS-C⁴¹⁴²
• Jungen sind 5 mal häufiger betroffen als Mädchen⁴³.
• Häufigere Entzündungsreaktionen als beim ADHS-I-Subtyp aufgrund der abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress. Cortisol hemmt die durch CRH vermittelte Entzündungsimmunreaktion.
• Hypocortisolismus entsprechende Störungsbilder sind¹⁸
  • Atypische Depression
  • Entzündungsprobleme⁴⁴
    • z.B. Reizdarm-Syndrom
    • z.B. Neurodermitis
  • Müdigkeit
    Cortisol hemmt entzündungsfördernde Wirkung von CRH
    fördert Zytokine wie Interleukin 1 und 6; dadurch (wie bei Fieber) “Sickness-Behavior”:
    – Abgeschlagenheit
    – Initiativlosigkeit
    – Müdigkeit
    • z.B. Chronic Fatigue Syndrom
    • z.B. Burnout
  • Schmerzempfindlichkeit
    Cortisol hemmt Prostaglandinsynthese (= Disinhibition der Prostaglandine)
    Prostaglandine modulieren Schmerzwahrnehmung
    dadurch systemische Senkung der Schmerzschwelle (Schmerzsymptome “wandern”)
    Hypocortisolismus kann entzündliche Vorgänge im Rückenmark fördern (chronifizierte Schmerzen)
    • z.B. Fibromyalgie⁴⁵
    • z.B. Chronische Unterbauchschmerzen
  • Stressintoleranz
    Cortisol inhibiert Locus coeruleus und verringert damit die Noradrenalinausschüttung im ZNS
    Ein niedrige Cortisolantwort bewirkt eine eingeschränkte Noradrenalinhemmung = Wegfall wichtiger Stressbremse
    Hypocortisolismus bewirkt dadurch Stressintoleranz, Reizbarkeit, Sensibilität auf sensorische Reize (Lärm, etc.)
    Hypocortisolismus könnte Entstehung von Intrusionen fördern, wie sie bei PTBS⁴⁶ beobachtet werden

Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-HI:

• Bestehen Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität (letztere auch als inneres Getriebensein) liegt der so genannte ADHS-C vor.
  Unaufmerksamkeit kann meist erst im Alter von 6 bis 15 Jahren festgestellt werden. ADHS-HI (mit Hyperaktivität ohne Aufmerksamkeitsprobleme) kann daher als Frühform des späteren Mischtyps betrachtet werden.⁴¹⁴⁷
  Die Frage, ob es AD(H)S ganz ohne Unaufmerksamkeit gibt, ist nicht abschließend beantwortet. Wir tendieren dazu, dies anzunehmen, wobei dies eine eher seltene Erscheinungsform sein dürfte.
  Je höher die Begabung, desto besser sind die Copingmechanismen. Je älter die Betroffenen sind, desto weiter können einzelne Symptome remittiert sein, weshalb eine in Teststellungen fehlende (gut verdeckte) Unaufmerksamkeit durchaus vorkommt. Ebenso führt ein hohes intrinsisches Interesse der Betroffenen an den Tests zu einer Egalisierung der Testleistung im Vergleich zu Nichtbetroffenen. Dies ist plausibel, wenn der Stressnutzen und damit die Mechanismen des Stresssymptoms Unaufmerksamkeit betrachtet werden.
• Bei ADHS-HI scheinen aufgrund der häufiger abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress Allergien seltener aufzutreten als beim ADHS-I-Subtyp. Cortisol erhöht die Immunreaktion auf externe Belastungen wie Allergene.

1.2.3. Neurophysiologische Besonderheiten bei ADHS-HI¶

Bei ADHS-HI (mit Hyperaktivität/Impulsivität) und ebenso bei korrelierenden Aggressionen ist die Ausschüttung von Katecholaminen und Cortisol als Reaktion auf akute Stressoren gegenüber Nichtbetroffenen häufig verringert oder nicht vorhanden, während die Cortisolstressantwort bei ADHS-I-Betroffenen gegenüber Nichtbetroffenen typischerweise erhöht ist.

1.2.3.1. Abgeflachte Cortisolstressantwort bei ADHS-HI¶

ADHS-HI ist häufig mit einer abgeflachten Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Cortisol bei AD(H)S

1.2.3.2. Mangelhafte HPA-Achsen-Abschaltung bei ADHS-HI¶

Da Cortisol nicht nur Stresssymptome vermittelt, sondern zugleich die HPA-Achse auch abschaltet, führt eine verringerte Cortisolstressantwort zu einer fehlenden Bremse des HPA-Stresssystems.
⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse und ⇒ Das vegetative Nervensystem.

1.2.3.3. Verringerter Noradrenalinabbau bei ADHS-HI?¶

Cortisol bewirkt weiterhin einen Abbau von Noradrenalin.
Eine zu niedriger Cortisolantwort auf akuten Stress und ein dadurch zu gering ausfallender Noradrenalinabbau könnte möglicherweise eine dauerhafte Überaktivierug des PFC bei ADHS-HI/ADHS-C erklären.
Ein leicht erhöhtes (Dopamin- und) Noradrenalinniveau im PFC erhöht dessen Aktivierung und bewirkt eine verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit.^4849505152 Erst ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter.^2627282930

1.2.3.4. Verringertes Hippocampusvolumen bei ADHS-HI¶

Eine recht umfangreiche Untersuchung berichtete über ein verringertes Hippocampus-Volumen bei ADHS-HI im Gegensatz zu ADHS-I und Nichtbetroffenen.
* ADHS-HI: Verringerung in den Hippocampusbereichen⁵³
* CA1
* CA4
* Molekularschicht
* Körnerzellband des Gyrus dentatus
* Presubikulum
* Subikulum
* Hippocampusschwanz
* andere Hippocampusregionen waren nicht verkleinert
* ADHS-I: keine zuverlässigen Unterschiede im Hippocampusvolumen zu Kontrollen⁵³
* Schließlich korrelierten verkleinerte Hippocampusbereiche mit höheren verhaltensorientierten ADHD-Indizes. Beispielsweise korrelierte ein kleineres Subiculum mit einem höheren Gesamt-ADHS-HI-Index und einer höheren Hyperaktivität/Impulsivität und einem niedrigeren IQ.⁵³

1.2.3.5. Indolsessigsäure bei ADHS-HI¶

Bei ADHS-HI-Betroffenen mit komorbider depressiver Symptomatik fand eine Studie erheblich höhere morgendliche als abendliche Werte von Indolessigsäure. MPH verringerte dies um 50 %. MPH verringerte zugleich die morgendlichen Werte von Indolpropionsäure und führte das Tagesprofil auf die Werte der gesunden Kontrollprobanden zurück.⁵⁴

• SHR zeigen Verhaltenssubgruppen entsprechend ADHS-HI und ADHS-I
  • Eine Studie fand an SHR (Spontaneous(ly) hypertensive rat) Subgruppen, die sich hinsichtlich der Impulsivität signifikant unterschieden. Impulsive SHR zeigten im Vergleich zu nicht impulsiven SHR und WKY (als Kontrollen; bei diesen fanden sich keine Verhaltenssubgruppen)⁵⁵
    • reduzierte Noradrenalinspiegel
      • im cingulären Cortex
      • im medial-frontalen Cortex
    • reduzierter Serotoninumsatz
      • im medial-frontalen Cortex
    • verringerte Dichte an CB1-Cannabinoid-Rezeptoren
      • im PFC
      • eine akute Verabreichung eines Cannabinoid-Agonisten verringerte die Impulsivität bei impulsiven SHR, ohne Veränderung bei WKY

1.2.4. EEG-Bild bei ADHS-HI¶

Siehe hierzu unten unter Subtypen bei AD(H)S nach EEG.

1.3. ADHS-C – Mischtyp aus ADHS-HI und ADHS-I¶

• deutliche Ausprägung in allen drei Kernsymptombereichen:
  • Hyperaktivität (bei Kindern; bei Erwachsenen; innere Unruhe)
  • Impulsivität
  • Unaufmerksamkeit
    • Probleme mit Daueraufmerksamkeit (ADHS-C und ADHS-I)
    • weniger Probleme mit selektive Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)²¹
• Entspricht weitgehend der Hyperkinetischen Störung nach ICD-10.2.3.1. Untergruppen des ADHS-C

Eine größere Untersuchung an Jugendlichen fand drei Untergruppen des ADHS-C, bei denen sich die spezifische Symptomatik zugleich in per fMRI messbaren Änderungen der Gehirnstruktur in den für diese kognitiven Funktionen bekannten Gehirnsystemen zeigte.⁵⁶

Eine kleine Studie replizierte frühere Untersuchungen, wonach die frontale Delta- und Theta-Leistung bei ADHS-C höher ist als bei ADHS-I- und TD-Gruppen.⁵⁷

1.3.1. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten, ohne Belohnungsdefizite¶

Hemmungsdefizite meint Defizite der exekutiven Funktionen und hemmenden kognitiven Funktionen.

Unterfunktion innerhalb

• verschiedener Frontallappen
• Parietallappen
• subkortikal
• Kleinhirnregionen

bei der Hemmung von motorischen Reaktionen

und

Anomalien

• des posterioren Default Modes
• im ventralen Striatum

während der Fehlerbehandlung.

Exekutive Funktionsdefizite zeigen auch in anderen Untersuchungen^58596061

Unterfunktion in

• Frontalgyrus
  • pre-supplementary motor area (Prä-SMA)
  • mittlerer Frontalgyrus
  • präzentraler Frontalgyrus
• Insula
• Caudates
• Thalamus

Überfunktion im

• inferioren Frontalgyrus
• postzentralen Gyrus
• Precuneus

1.3.2. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten und Belohnungsdefiziten¶

Überaktivierung in

• meist nicht überlappenden kortikalen und subkortikalen Regionen

während der Fehlerverarbeitung sowie

• überaktivierte Amygdalaregionen und
• überaktivierte ventralen Striatum-Regionen,

wenn sie sich anstrengten, Belohnungen zu erhalten.

1.3.3. ADHS-C ohne Belohnungsdefizite und ohne Hemmungsdefizite¶

Dies war die häufigste Untergruppe. Entsprechend der Abwesenheit der genannten besonderen Symptome fanden sich keine neurologischen Auffälligkeiten

1.4. Weitere Subtypenklassifikationen¶

Die nachfolgend genannten “Subtypen”, die vereinzelt in der Literatur genannt wurden, betrachten wir nicht als echte Subtypen von AD(H)S.

1.4.1. AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung (?)¶

Oppositionelle Verhaltensstörung ist unseres Erachtens eine Komorbidität, die vor allem beim ADHS-HI-Typ auftritt und kein Subtyp von ADHS-HI.
Bezeichnenderweise wird selbst von denjenigen, die Subtypen von AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung annehmen, dieser nur in Verbindung mit dem ADHS-C und dem ADHS-HI-Typ beschrieben, nicht aber mit dem (stressphänotypisch introvertierten) ADHS-I-Typ.

1.4.2. Rage-Typ (?)¶

Der Rage-Typ wird selten als eigener Typus beschrieben. Er soll wohl ADHS-HI mit aggressiver Komorbidität bezeichnen.

Ähnlich wird ein Subtyp mit erhöhter emotionaler Reizbarkeit / Irritabilität vorgeschlagen.⁶²

1.4.3. Residual-Typ¶

Als Residual-Typ wird vereinzelt ein teilweise zurückgebildetes, nicht mehr voll ausgeprägtes, aber noch vorhandenes AD(H)S bezeichnet.
Dies ist kein Subtyp von AD(H)S, könnte jedoch erklären, warum es zuweilen AD(H)S-Betroffene gibt, denen einzelne Leitsymptome fehlen (z.B. mit einem weitgehend vollen Symptombild ohne Aufmerksamkeitsprobleme).

1.4.4. AD(H)S-Erwachsenen-Subtypen-Paar nach Reimherr¶

Reimherr et al haben in 8 Replikationsstudien an 1.490 AD(H)S-betroffenen Erwachsenen zwei Cluster festgestellt, den unaufmerksamen Erwachsenen-Subtyp und den emotional dysregulierten Erwachsenen-Subtyp.⁶³. Das Ergebnis deckt sich mit einer früheren Studie der Autoren.⁶⁴
Beide Subtypen profitierten gleichermaßen von einer MPH-Behandlung.

1.4.4.1. Unaufmerksamer Erwachsenen-Subtyp¶

• unaufmerksam
• emotional dysreguliert

1.4.4.2. Emotional dysregulierter Erwachsenen-Subtyp¶

Emotionale Dysregulation zeigt sich dabei unter anderem in

• Wut
• affektiver Labilität
• emotionaler Überreaktivität

1.4.5. AD(H)S-Subtypen nach internalisierenden / externalisierenden Symptomen¶

Katsuki et al beschreiben vier AD(H)S-Subtypen anhand einer Clusteranalyse von Emotions- und Verhaltenssymptomen an Kindern von 4-15 Jahren mit AD(H)S:⁶⁵

• “Stark internalisierend/externalisierend”
  • Überlappung von internalisierenden und externalisierenden Symptomen
    • möglicherweise moderiert durch emotionale Dysregulation und damit verbundenen neurophysiologischen Korrelaten
  • hohe Rate an komorbiden Autismus-Spektrum-Störungen
  • erhöhte autistische Merkmale
• “Unaufmerksamkeit und Internalisierung”
  • hohe Rate überwiegender Unaufmerksamkeit (ADHS-I)
• “Aggression und Externalisierung”
  • hohe Rate komorbiden oppositionellen Trotzverhaltens
  • hohe Rate komorbider Verhaltensstörung
• “Geringe Psychopathologie”
  • niedrige Werte auf allen Syndromskalen

1.4.6. AD(H)S-Subtypen nach Symptomschwere¶

Volk et al definierten sieben Subtypen.⁶⁶⁶⁷ Die Darstellung erfolgt nach Häufigkeit (% in Klammern). Daneben wird die Häuigkeit der Komorbiidtäten Depression, ODD (Oppositionelles Trotzverhalten) und CD (Verhaltensstörung) innerhalb der jeweiligen Gruppe genannt.

• “geringe AD(H)S-Symptome” (53,4 %)
• “leichte Unaufmerksamkeit” (12,3 %)
  davon
  • komorbide Depression 9,3 %
  • komorbide ODD 7,7 %
  • komorbide CD 6,2 %
• “schwere Unaufmerksamkeit” (12,1 %)
  • komorbide Depression 6,6 %
  • komorbide ODD 24,5 %
  • komorbide CD 10,2 %
• “leichte kombinierte Symptome” (6,6 %)
  • komorbide Depression 10,7 %
  • komorbide ODD 30,2 %
  • komorbide CD 13,6 %
• “schwere kombinierte Symptome” (6,1 %)
  • komorbide Depression 8,3 %
  • komorbide ODD 56,6 %
  • komorbide CD 12,5 %
• “redselig impulsiv” (6, 5 %)
  • komorbide Depression 1,9 %
  • komorbide ODD 24 %
  • komorbide CD 4,9 %
• “Hyperaktiv” (3 %)
  • komorbide Depression 4,4 %
  • komorbide ODD 16,7 %
  • komorbide CD 2,2 %

1.4.7. Subtypen nach Emotionsprofilen¶

Eine Untersuchung unterteilte AD(H)S anhand von Charaktertraits und Emotionsprofilen in drei Subtypen:⁶²

• Milder AD(H)S-Subtyp
  • Bei dieser Gruppe der AD(H)S-Betroffenen wurde eine normale emotionale Funktionalität festgestellt.
• Notleidender AD(H)S-Subtyp
  • Dieser Subytp war durch eine besonders hohe Notlage geprägt.
• Reizbarer AD(H)S-Subtyp
  • Dieser Subtyp zeigte hohe negative Affekte und hatte die höchste externe Validität.
  • erhöhte Anfälligkeit für Wut
  • Der Subtyp war über die Zeit moderat stabil und verbesserte die prospektive Vorhersage klinischer Ergebnisse über Standard-Basisindikatoren hinaus.
  • De Subtyp war nicht auf ADHS-HI + Oppositionelles Trotzverhalten (ODD), ADHS-HI + disruptive Stimmungsdysregulationsstörung oder andere Muster der Komorbidität reduzierbar.

2. Neurophysiologische und endokrine Unterschiede der Subtypen¶

Hyperaktivität ist neurologisch im Striatum, Unaufmerksamkeit neurologisch vornehmlich im PFC verankert.⁶⁸

Dabei ist möglicherweise weiter zwischen Unaufmerksamkeit aus Langeweile aufgrund eines unteraktivierten PFC (bei ADHS-I) und Ablenkbarkeit aufgrund Überaktivierung des PFC (bei ADHS-HI) zu unterscheiden.

2.1. Dopaminniveau¶

Dieser Abschnitt beschäftigt sich mit der Frage, ob verschiedene Subtypen (nach Symptomausprägung) mit bestimmten Dopamin(wirk)spiegeln korrelieren. Die davon zu untescheidende Frage, ob Dopaminmangel und Dopaminüberschuss möglicherweise unterschiedliche Störungsbilder oder zumindest zu unterscheidende Varianten von AD(H)S sind, wird am Ende dieses Kapotels behandelt.

2.1.1. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminmangel oder Dopaminüberschuss im Striatum¶

Hyperaktivität und Impulsivität, wie sie der ADHS-HI-Subtyp (ohne Unaufmerksamkeit) oder ADHS-C (mit Unaufmerksamkeit) aufweisen, werden (in Bezug auf AD(H)S) vornehmlich durch Abweichungen des Dopaminspiegels vom optimalen Dopaminniveau im rechtshemispherischen Striatum (unter Einbeziehung des frontostriatalen Loops, bestehend aus PFC, Nucleus caudatus und Globus Pallidus, nicht aber des Putamen) verursacht.⁶⁸⁶⁹⁷⁰

Nach herrschender Meinung der Fachliteratur besteht bei AD(H)S ein Dopaminmangel. Jedoch ist aus Tiermodellen (z.B. der DAT-KO-Maus) bekannt, dass auch ein Dopaminüberschuss im Striatum Hyperaktivität auslösen kann. Siehe hierzu unter ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Solange AD(H)S nicht neurobiologisch als Dopamindefizit im Striatum (und/oder PFC) definiert (und diagnostiziert) wird, sondern allein anhand der Symptome diagnostiziert wird, müssen beide Varianten in Betracht gezogen werden. Überschuss wie Mangel von Neurotransmittern bewirken nach dem Inverted-U-Modell nahezu gleichartige Symptome, da die Funktionalität der Signalübertragung nur bei optimalem Neurotransmitterniveal gegeben ist. Glecihwohl sind die Belege für einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum bei AD(H)S weitaus in der Überzahl.

Da der Dopaminabbau im Striatum maßgeblich über DAT erfolgt, während der Dopaminabbau im PFC vornehmlich über NET und COMT und nicht über DAT erfolgt, korrelierte die DAT-10R-Genvariante stark mit Hyperaktivität und Impulsivität, nicht jedoch mit Unaufmerksamkeit.⁷¹⁶⁸

2.1.2. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminüberschuss im PFC¶

Sofern man mit der überwiegenden Auffassung der Fachliteratur bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C) von Dopaminmangel im Striatum ausgeht,⁷² führt die Dopaminwippe zwischen Striatum und PFC in der Folge zu einem erhöhten Dopaminspiegel im PFC bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C). Siehe hierzu unter ⇒ Die Dopaminwippe zwischen PFC und subcorticalen Regionen (u.a. Striatum) im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte

Bei Gesunden scheint ein hoher Dopaminlevel im PFC zu einem niedrigen Dopaminniveau im Striatum zu führen und umgekehrt.
Ein voll ausgelasteter PFC (hohes Dopaminlevel) scheint schlicht keine Anregungen des Verstärkungs-/Motivationszentrums zu benötigen und signalisiert diesem deshalb: “wegen Überfüllung geschlossen – gib Ruhe”. Das Striatum schmollt dann still (unteraktiviert = dopaminarm) vor sich hin. Das ist ein normaler, gesunder Regelkreis.
Ein langanhaltender tonischer Dopaminmangel im Striatum führt zu einer Upregulation der D2-Autorezeptoren (aufgrund eines sehr langanhaltenden Dopaminüberschusses im PFC), was wiederum zu einer Upregulation der Dopamintransporter im Striatum führt. Siehe hierzu ⇒ Up- und Downregulation des Dopamintransporters im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Dies könnte eine Überaktivität der DAT erklären, was den bei AD(H)S angenommenen tonischen Dopaminmangel im Striatum miterklären oder verstärken würde. .

Da Hyperaktivität durch einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum vermittelt werden kann, wäre hieraus nachvollziehbar, warum dieser nur bei ADHS-HI und ADHS-C auftritt, denen eine dauerhafte Überaktivierung des PFC nachgesagt wird. Die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC müsste durch den damit verbundenen Dopaminmangel im PFC eher einen Dopaminüberschuss im Striatum bewirken. Untersuchungen belegen einen Dopaminmangel im Striatum bei AD(H)S, differenzieren dabei allerdings nicht zwischen den Subtypen.⁷²

2.2. Überhöhte und abgeflachte endokrine Stressantworten der Subtypen¶

Bei ADHS-I scheinen die endokrinen Stressantworten sehr viel stärker auszufallen als bei ADHS-HI und ADHS-C.
Eine endokrine Stressantwort ist die Menge der Ausschüttung von Hormonen (und Neurotransmittern) als Reaktion auf einen akuten Stressor.
Der ADHS-I-Subtyp zeigt häufig eine überhöhte Cortisolstressantwort, während der ADHS-HI- und ADHS-C häufig mit einer abgeflachten Cortisolstressreaktion korrelieren. Damit ist der ADHS-I-Subtyp typischerweise ein Fall eines Hypercortisolismus, während ADHS-HI- und ADHS-C eher einen Fall eines Hypocortisolismus darstellen.
⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S

Da Hypocortisolismus eine Langzeit-Folgereaktion auf einen Hypercortisolismus darstellen kann, wenn aufgrund dauerhaft überhöhter Cortisolwerte eine Downregulationsanpassung (⇒ Downregulation / Upregulation; ⇒ Veränderte Hormon und Neurotransmitterwerte je nach Stressphase im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel ⇒ Stress) der Glucocorticoid-(Cortisol-)Rezeptorsysteme eintritt, könnte geschlossen werden, dass der ADHS-I-Typ eine Vorstufe und der ADHS-HI- und ADHS-C eine Folgestufe von AD(H)S darstellt. Dagegen spricht allerdings, dass die Art der Cortisolantwort auf akuten Stress eher einen Stressphänotypen abbildet, der bereits bei Gesunden anzutreffen ist. Bei Störungen mit externalisierenden Symptomen – Aggressionen, ODD, CD etc. – sind die Cortisolantworten auf akuten Stress regelmäßig abgeflacht, bei Störungen mit internalisierenden Symptomen – Depressionen, Ängste etc – in die Cortisolantworten regelmäßig überhöht.

Erhöhungen von Cortisol sind mit der stressinduzierten Freisetzung von Noradrenalin und der α1-adrenergen Rezeptoraktivierung verbunden.⁸³⁸⁴ Parallel zur hier erörterten Frage der Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol besteht eine Korrelation zwischen Cortisol- und Dopaminausschüttung.⁸⁵ Der Cortisolspiegel korreliert positiv mit der AMPH-induzierten Dopaminfreisetzung im linken ventralen Striatum und im dorsalen Putamen.

Wir nehmen an, dass die Cortisol-, Adrenalin-, Noradrenalin- und Dopaminreaktionen im Gehirn auf akuten Stress korrelieren, sodass eine hohe Cortisolantwort auf akuten Stress einerseits mit einer hohen (Hormon-)Noradrenalinausschüttung im Sympathischen Nervensystem und andererseits einer hohen (Neurotransmitter-)Noradrenalin- und Dopaminausschüttung im zentralen Nervensystem (= Gehirn) einhergeht. Niedrige Werte dürften ebenfalls korrelieren. Dies könnte etliche Muster der AD(H)S-Subtypen schlüssig erklären.

• Mesocorticales / mesolimbisches System (dopaminerg)
• Amygdala (serotonerg, acetylcholinerg)
• Hippocampus (serotonerg, acetylcholinerg)

Ein sehr starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter und verlagert die Verhaltenssteuerung in posteriore Gehirnregionen.^2627282930 Es bestehen Zusammenhänge zwischen Cortisol und der Stimulation von D1-Rezeptoren.⁷⁷
Der PFC reagiert sehr empfindlich auf seine neurochemische Umgebung. Eine zu geringe (Benommenheit) wie eine zu starke (schwerer Stress) Katecholamin-Freisetzung im PFC schwächt die kognitive Kontrolle von Verhalten und Aufmerksamkeit.¹¹⁵is bleibt der PFC bei ADHS-HI und ADHS-C dauerhaft aktiviert – was eben irgendwann einmal zu viel ist.

ADHS-I-Betroffene leiden dagegen an einer endokrinologischen Über-Reaktion auf akuten Stress. Unter Annahme der diesseits vertretene Hypothese, dass bei ADHS-I neben der Cortisolstressantwort auch die Noradrenalinausschüttung im Gehirn auf akuten Stress überhöht ist, würde die gesicherte Erkenntnis, dass stark erhöhte Noradrenalinspiegel den PFC blockieren, erklären, wieso bei ADHS-I häufig Denkblockaden und Überforderung bei Entscheidungen auftreten.
Die auf der 3. Stufe der HPA-Achse einige Zeit nach der Noradrenalinausschüttung erfolgende starke Stress-Cortisolantwort bei ADHS-I führt zu einer starken Bremse der Noradrenalinausschüttung. Die Noradenalin-Bremse des PFC wird bei ADHS-I daher wider gelockert und der PFC fährt nach einiger Zeit wieder hoch. Der PFC bleibt damit nicht (wie bei ADHS-HI/ADHS-C) dauerhaft in einem dysfunktionalen Zustand. Eine bloß zeitweilige Unterfunktion des PFC führt daher nicht zu einem dauerhaften Dopaminüberschuss im Striatum, weshalb bei ADHS-I nicht so schwerwiegenden striatale Probleme entstehen. (Überschuss wie Mangel verursachen jeweils Störungen der Kommunikation der nerven und können daher in der selben Gehirnregion unterschiedliche oder fast gleiche Symptome auslösen, denn nur bei optimalem Neurotransmitterspiegel funktioniert ist die Kommunikation der Signale im Gehirn einwandfrei).

Die verschiedenen Subtypen lassen sich – in Übereinstimmung mit den beschriebenen endokrinologischen / neurologischen Eigenheiten – schlüssig auch als Stressphänotypen bezeichnen.
Stressphänotypen meint eine typisierte Reaktion auf Stress.

Mehr hierzu unten unter 6.

Die Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.

Diesseits wird vermutet, dass ein starker Dopamin-/Noradrenalin-Anstieg die Ursache für die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC darstellt.
Da bei ADHS-HI (und ADHS-C) eine abgeflachte Cortisolantwort auf einen akuten Stressor erfolgt, würde eine parallel dazu erfolgende abgeflachte Noradrenalin-/Dopaminausschüttung zu einem dauerhaften leichten Stresszustand führen, der den PFC nicht abschaltet, sondern dauerhaft überaktiviert.

Durch eine schwächere Cortisolantwort auf akuten Stress ist der Cortisolspiegel am Ende einer Stressreaktion bei ADHS-HI und ADHS-C jedenfalls (und unabhängig von der diesseitigen Hypothese einer Korrelation der Ausschüttungsmengen) schlechter in der Lage, die Stresssysteme der HPA-Achse und die Noradrenalinausschüttung im Gehirn wieder herunterzufahren.

2.3. AD(H)S-Subtypen nach EEG¶

Die meisten Untersuchungen finden bei AD(H)S-Betroffenen verschiedene EEG-Subtypen.
Externalisierende Charaktere zeigen eine abgeflachte error-related negativity (ERN), internalisierende Charaktere eine erhöhte ERN.¹¹⁶ Die ERN ist eine Komponente der ereigniskorrelierten Potentiale (qEEG). Sie tritt unmittelbar nach einer (unter Zeitdruck gegebenen) falschen motorischen Antwort auf. ERN wird vornehmlich über dem PFC gemessen.
Ein Versuch, Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.⁵

Die grösste uns bekannte Untersuchung fand eine Unterscheidung in 5 EEG-Subtypen und zeigte, dass externalisierende Symptome (ADHS-HI, ADHS-C) vornehmlich mit erhöhter langsamer EEG-Aktivität im Theta und Delta-Band verbunden war, während internalisierende Symptomatik (ADHS-I) mit erhöhter Aktivität im Alpha- und Beta-Band verbunden war.¹¹⁷ Eine Untersuchung an 94 Jungen zwischen 6 und 9 Jahren fand dagegen trotz Differenzierung nach Subtypen einheitlich eine erhöhte Gesamt-Alpha-Aktivität bei verringerter Alpha-Peak-Frequenz, verringerter Alpha-Bandbreiten- und verringerter Alpha-Amplitudenunterdrückungsgröße sowie ein erhöhtes Alpha1 / Alpha2 (a1 / a2) -Verhältnis.¹¹⁸

2.3.1. ADHS-HI-Subtypen nach EEG¶

EEG-Anomalien sind bei ADHS-HI vornehmlich im Striatum sowie im frontal-striatalen Bereich zu finden.¹¹⁹

2.3.1.1. Theta frontal erhöht, Beta verringert (ADHS-HI mit Hyperaktivität und Impulsivität bei hypoaktivem EEG)¶

Ein hohes Theta-Beta-Verhältnis definiert einen eigenen EEG-AD(H)S-Subtyp.¹²⁰ Dieser Subtyp wurde bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen beschrieben.¹²¹

• Gesamtpower insgesamt erhöht¹²¹
• relatives Theta erhöht, insbesondere frontal¹²¹
  • Erhöhtes Theta frontal wurde in mehreren EEG-Studien bei AD(H)S festgestellt¹²²
  • dies wird als repräsentativ für Probleme des Frontallappens betrachtet, insbesondere für Hyperaktivität¹²³
• Relative und absolute Theta erhöht¹²⁴
• Beta-Aktivität insgesamt verringert¹²¹
  • niedrigere Amplitude bei relativer Beta, gemessen an den Elektrodenableitungspunkten Cz auf Pz-O1 und Pz-O2 sowie paramedian¹²⁴
• Folge: Theta-Beta-Verhältnis erhöht (Theta hoch, Beta niedrig)¹²⁴
• Delta zentral und posterior verringert¹²¹
• Alpha frontal und hinten reduziert¹²¹
• erhöhte langsame Wellen, verringerte schnelle Wellen¹²⁵
• Verhaltenstypik:¹²¹
  • typischstes AD(H)S-Symptombild von allen EEG-Subtypen
  • Hyperaktivität
  • genussfreudig
  • weniger ängstlich

Therapieziele:

• SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
• Theta (4 bis 8 Hz) verringern
• Theta verringern und zugleich Beta erhöhen: adressiert tonische Aspekte kortikaler Aktivierung, um aufmerksamen, fokussierten, aber dennoch gelassenen Zustand zu erreichen¹²⁶

Wirksamkeit:

• Theta herunter und (ggf gleichzeitig) Alpha hochtrainieren
  Die beiden zuletzt genannten Trainingsmethoden (Theta herunter, Beta herauf oder Theta herunter / Alpha herauf trainieren) unterscheiden sich bei 7-10-Jährigen in ihren Ergebnissen nur wenig. Beide Protokolle lindern die Symptome von ADHS-HI im Allgemeinen (p <0,001) sowie die Symptome von Hyperaktivität (p <0,001), Unaufmerksamkeit (p <0,001) und Auslassungsfehler (p <0,001), nicht aber die oppositionellen und impulsiven Symptome.¹²⁷
• Von 19 Teilnehmern mit ADHS-HI nach DSM III-R 12 sprachen 11 sehr gut auf ein Neurofeedback-Training an, bei dem Beta herauf und Theta herunter trainiert wurde (40 Sitzungen). Bei den anderen 7 ergaben sich geringere Verbesserungen. Bei den Respondern verbesserte sich neben der Symptomatik zugleich der IQ um 10 Punkte (von 112 auf 122). N = 19 ist für eine belastbare Aussage allerdings zu gering.¹²⁸

2.3.1.2. Beta überhöht (“Überaktiviertes” ADHS-HI)¶

Der Beta-Subtyp soll bei etwa 23,2 %¹²⁹ der AD(H)S-Betroffenen vorliegen.

Befund:¹²⁴¹³⁰

• Amplitude von Beta (13 bis 30 Hz)¹³¹ oder (18-26 Hz) erhöht, frontal und am Hinterkopf
• Beta dominiert die relative und absolute Power
• Auftreten im gesamten Cortex
  • frontal¹²⁴
  • posterior¹²⁴
• erhöhte frontale Gesamtleistung¹²⁹
• erhöhte Beta-Aktivität über die gesamte Schädeloberseite¹²⁹
• Theta-Aktivität in den fronto-zentralen Regionen reduziert¹²⁹
• Alpha-Aktivität in den frontalen Regionen reduziert¹²⁹
• Verhaltenstypik:¹²⁹
  • symptomatisch:
    • erhöhte Aggressivität
    • erhöhter Vandalismus
    • erhöhtes antisoziales Verhalten.
  • subtypenspezifisch:
    Diese neurologische Auffälligkeit ist nicht bei ADHS-I, sondern nur bei einer Teilgruppe des Mischtyps festzustellen, die sich vom übrigen ADHS-C zudem durch eine grössere Tendenz zu weiteren Symptomen unterscheiden soll:¹³²¹²⁵
    • Wutanfällen
    • launischen Stimmungsschwankungen
    • erhöhte Straffälligkeit

AD(H)S-Betroffene mit exzessivem Beta sind jedoch nicht hyperaktiv. Im Vergleich zu Nichtbetroffenen sei typisch:¹³³

• Beta insgesamt erhöht
• Delta ist zentral posterior signifikant reduziert
• Alpha ist insgesamt reduziert
• die posteriore Gesamtleistung signifikant reduziert
• das Theta / Beta-Verhältnis insgesamt reduziert.
• Der Hautleitfähigkeit ist signifikant reduziert (genauso wie bei Betroffenem mit exzessiv erhöhtem Theta)

Daraus folgern die Autoren, dass das Theta / Beta-Verhältnis nicht mit Erregung (Arousal) assoziiert sei.

Therapieziele:

• SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
• Beta 2 (21 bis 35 Hz) verringern
• Gamma (35 bis 45 Hz) verringern

Eine renommierte Forschergruppe berichtete, dass AD(H)S-Betroffene mit sehr niedrigen EEG-Theta-Werten häufiger Nonresponder in Bezug auf Stimulanzien seien.¹³⁴ Wir kennen jedoch Betroffene des Beta-Typs, die von Methylphenidat sehr und von Amphetaminmedikamenten noch mehr profitierten.

2.3.2. ADHS-I-Subtypen im EEG¶

EEG-Anomalien sollen bei ADHS-I vornehmlich im PFC sowie im frontal-paretialen Bereich auftreten.¹¹⁹

2.3.2.1. Delta und Theta erhöht, Beta verringert¶

Eine Untersuchung fand diesen Subtyp bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen.¹³⁵ Charakteristische sei:

• Delta insgesamt erhöht¹²⁴¹³⁵
• Theta insgesamt erhöht¹²⁴¹³⁵
• abnormer Anstieg langsamer Frequenzen (Delta/Theta) primär in zentralen und zentro-frontalen Bereichen¹³⁶
• Alpha insgesamt reduziert¹³⁵
• Beta verringert¹²⁴
• Gesamtpower posterior reduziert¹³⁵
• Verhaltenstypik:¹³⁵
  • begeisterungsfähig
  • impulsiv
  • Benötigt eine enge Überwachung, um Aufgaben zu erledigen
  • geringeres Schlafbedürfnis
  • flucht, benutzt obszöne Sprache
  • keine Störung des Sozialverhaltens (Conduct disorder, CD)
  • umgibt sich bevorzugt mit jüngeren Kindern
  • Entwicklungsverzögerung
• AD(H)S-Betroffene mit hohem front-midline Theta zeigten häufig
  • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
  • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
    • Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung.
  • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
    • Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme.
  • Angstzustände
  • Affektdurchbrüche

Therapieziele:

• Beta 1 (15 bis 21 Hz) erhöhen
• Theta (4 bis 8 Hz) verringern

Kühle¹²⁴ beschreibt, dass bei ADHS-I häufig eine verzögerte Gehirnentwicklung gefunden werde. Nach unserer Kenntnis ist bei allen AD(H)S-Subtypen die Hirnreifung mancher Areale verzögert. Ob dies indes ein neurologisches Defizit oder auch nur ein neurologisches Korrelat (= Abbild) von AD(H)S darstellt ist fraglich. Die Reifungsverzögerung bei AD(H)S-Betroffenen entspricht recht exakt der Gehirnreifungsverzögerung bei Hochbegabung.
Mehr hierzu unter ⇒ Hochbegabung und AD(H)S

2.3.2.2. Nur Alpha-Aktivität überhöht¶

Dieser Typus soll bei rund 16,8 %¹²⁵ der AD(H)S-Betroffenen auftreten.

• Exzessive Alpha-Aktivität¹³⁷¹²⁵
  • posterior¹³⁸
  • zentral¹³⁹
  • fronto-zentral¹²⁵
  • manchmal auch frontal¹³⁷
• Delta insgesamt verringert¹²⁵
• Theta fronto-zentral verringert¹²⁵
• Verhaltenstypik:¹²⁵
  • hyperaktiv, zappelig
  • konfus, fühlt sich wie in einem Nebel
  • leicht zwanghaft
  • perfektionistisch, setzt sich hohe Ziele
  • beschäftigt sich nur mit ein, zwei Ideen oder Aktivitäten

Die beschriebene Verhaltenstypik mit Anklängen zu Zwanghaftigkeit soll ihre Entsprechung in Untersuchungen von Autismus-Betroffenen finden, bei denen ebenfalls sehr hohe Alpha-Werte festgestellt wurden.¹⁴⁰¹⁴¹

Die Alpha-Aktivität tritt als μ-Rhythmus (auch Monkey Face (Mu-rhythm) genannt) zentral über den gesamten Kortex im posterioren temporalen und/oder im temporalen Bereich auf.

Eine Studie an Mädchen mit ADHS-I fand lediglich im Alpha 2 Band signifikante Unterschiede zu Nichtbetroffenen.¹⁴²

2.3.2.3. Theta posterior erhöht, Alpha und Beta verringert¶

Dieser Typus soll bei rund 11 %¹²⁵ der AD(H)S-Betroffenen auftreten.

• Gesamtpower frontal signifikant erhöht¹³³
• Theta signifikant erhöht¹³³
  • insbesondere posterior
• Theta / Beta-Verhältnis signifikant erhöht¹³³
• Alpha über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert¹³³
• Beta über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert¹³³
• Delta-Aktivität zentral reduziert.¹³³
• Verhaltenstypik:¹³³
  • kontaktfreudig
  • heiter
  • weniger Verhaltensprobleme als andere AD(H)S-Betroffene
  • deutlich weniger Hyperaktivität
  • altersgemäßes Verhalten (keine Entwicklungsverzögerung)
  • keine erhöhte Ängstlichkeit
  • kein erhöhtes antisoziales Verhalten
  • kein ritualisiertes Verhalten

2.3.2.4. Nur Theta frontal midline (FMT) erhöht¶

• abnormer Anstieg von Frontal Midline Theta (FMT) (5,5 bis 8 Hz),¹⁴³¹⁴⁴ besonders unter Aufgabenbelastung
• Dysfunktion: Hippocampus, anteriorer cingulärer Kortex (ACC)¹⁴⁵
• Medikationsempfehlung: Keine Medikamente; geringe Dosen Methylphenidat¹⁴⁵
• Nichtbetroffene haben im Ruhezustand kaum FMT
• AD(H)S-Betroffene mit hohem FMT zeigen häufig
  • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
  • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
    • häufig Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung
  • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
    • häufig Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme
  • Angstzustände
  • Affektdurchbrüche

2.4. Funktionelle Unterschiede der Nervenleitungsbahnen im Gehirn (?)¶

Untersuchungen, die auf spezifische funktionelle Unterscheide in den Leitungsbahnen der Nerven im Gehirn für ADHS-HI und ADHS-I hindeuten,¹⁴⁶¹⁴⁷ leiden an sehr geringer Fallzahl (n < 50), was die Belastbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt (mehr hierzu unter: ⇒ Untersuchungen beweisen – manchmal gar nichts).

2.5. Subtypen und Serotonin¶

Weiter wird ein unterschiedlicher Serotoninspiegel bei den verschiedenen Subtypen erörtert, der bei ADHS-I mit dem 5-HT 1B-Rezeptor und bei ADHS-HI mit den 5-HT 2A/C-Rezeptoren in Zusammenhang stehen soll.¹⁴⁸

2.6. Neuro-auditorische Profile der Subtypen¶

Eine Studie belegte Unterschiede zwischen ADHS-HI, ADHS-I und Kontrollen in den auditiven Gehirnregionen, dem Heschl’schen Gyrus (HG) und dem Planum temporale (PT).
ADHS-HI und ADHS-I zeigten reduzierte Volumina der grauen Substanz im linken Heschl’schen Gyrus auf, und somit verringerten HG/PT-Verhältnissen in der linken Hemisphäre.
ADHS-HI zeigte In der rechten Hemisphäre ein geringeres rechtes HG/PT-Verhältnis auf, während ADHS-I sich nicht von den Kontrollen unterschied.
ADHS-HI zeigte eine Links-Rechts-Asynchronie, während ADHS-I und Kontrollen ausgeglichene hemisphärische Reaktionsmuster aufwiesen.¹⁴⁹

3. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen¶

Siehe hierzu unter ⇒ Stresstheorien und Stressphänotypen: eine mögliche Erklärung der AD(H)S-Subytpen im Kapitel ⇒ Stress

4. Problematik der Unterteilung in Subtypen¶

Ein Problem der Unterteilung in Subtypen ist, dass manche AD(H)S-Betroffene Gehirnaktivitäten aus betroffenen Gehirnarealen in andere Gehirnareale auslagern, also Gehirnareale “zweckentfremden”, um die Fähigkeiten der betroffenen Gehirnareale zu substituieren.

Dies erschwert die Diagnose mittels Fragebogen und Tests.

Eine objektivere Bestimmung des jeweiligen AD(H)S-Subtyps könnte durch eine genauere Anamnese mittels EEG oder QEEG-Messung und Stresssystemreaktanz durch den Dexamethason-/ACTH-/CRH-Test erfolgen.

5. AD(H)S-Varianten nach Dopaminniveau?¶

Die meisten Stimmen der Fachliteratur verknüpfen AD(H)S mit einem verringerten Dopaminspiegel. Diese Beschreibung dürfte auch umfassen, dass das Dopaminniveau neutral aber die Empfindlichkeit von Rezeptoren herabgesetzt ist, oder dass der Abbau des Dopamins zu schnell erfolgt. Im Ergebnis ist zu wenig Dopamin(wirkung) vorhanden.
Abgesehen davon, dass diese Beschreibung meist nicht genauer differenziert, in welcher Gehirnregion das Dopamindefizit besteht und ob es sich um ein Defizit des tonischen oder phasischen Dopaminausstoßes oder des basalen Dopaminspiegels handelt, gibt es entgegenstehende Hinweise, dass ein Dopaminüberschuss ebenfalls AD(H)S-Symptome verursachen kann. Siehe hierzu unter anderem ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.
Dies deckt sich mit dem Inverted-U-Modell, wonach ein Überschuss ebenso wie ein Defizit eines Neurotransmitters zum verwechseln ähnliche Symptome verursachen kann, weil die optimale Signalübertragung von einem bestimmten (“mittleren”) Neurotransmitterspiegel abhängig ist. Die Signalübertragung wird von überhöhten wie verringerten Neurotransmitterspiegeln gleichermaßen beeinträchtigt.

Solange AD(H)S rein nach Symptomen definiert und diagnostiziert wird, führt dies zwangsläufig dazu, dass Betroffene mit Dopamindefizit genauso behandelt werden wie Betroffene mit Dopaminüberschuss (auch wenn letztere nach unserer Vermutung selten oder zumindest seltener sein dürften). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, entweder

• AD(H)S neurobiologisch als Dopamin(wirk)defizit zu definieren und alle Formen (auch bei gleichartiger Symptomatik) mit einem Dopaminüberschuss anders zu benennen,
  oder
• AD(H)S neurobiologisch in zwei dopaminerge Varianten* zu unterteilen, die hypodopaminerge Variante (Dopaminmangel) und die hyperdopaminerge Variante (Dopaminüberschuss).

Entgegen unserer ersten Erwartung zeigen jedoch Erkenntnisse über die Wirkung von AD(H)S-Medikamenten an hypodopaminergen wie hyperdopaminergen Tiermodellen, dass die bisher primär eingesetzten Medikamente bei beiden Varianten vergleichbare Wirkungen zu haben scheinen.
Stimulanzien wirken primär als Dopaminwiederaufnahmehemmer und erhöhen damit den im synaptischen Spalt verfügbaren Dopaminspiegel. Dennoch verringern Stimulanzien Hyperaktivität auch bei Tiermodellen mit Dopaminüberschuss, wie der DAT-KO-Maus, ohne dabei den extrazellulären Dopaminspiegel zu verringern. Atomoxetin hingegen scheint nur bei Tiermodellen mit Dopamindefizit, nicht aber bei Dopaminüberschuss die Hyperaktivität zu verringern. Kognitive Beeinträchtigungen wie Unaufmerksamkeit und Lerndefizite werden bei Dopaminüberschuss offenbar durch Stimulanzien ebenso wie durch Atomoxetin verbessert.
Merh hierzu unter ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

Auch wenn die bisher eingesetzen Medikamente offenbar bei Dopaminmangel und Dopaminüberschuss gleichermaßen wirken, hielten wir es für wünschenswert, diese unterschiedlichen AD(H)S-Varianten bewusster zu unterscheiden. Dass die bisherigen Medikamente in beiden Fällen gleichermaßen wirken, könnte auch die Folge sein, dass die Wirkung von Medikamenten bisher nicht für die beiden Varianten getrennt beurteilt wurde. Es wäre durchaus denkbar, dass sich bei entsprechender Differenzierung zeigen könnte, dass einzelne Medikamente, die bislang wegen einer (im Vergleich zu den bisher vornehmlich eingesetzten Stimulanzien) geringeren Wirksamkeit abgewertet wurden, sich für eine der Varianten als wirksam und für die andere als unwirksam erweisen – wie dies bei Atomoxetin in Bezug auf Hyperaktivität der Fall zu sein schein. In diesem Fall wäre die Wirksamkeit in Bezug auf den Einsatzbereich neu zu bewerten.

Die Frage nach den AD(H)S-Varianten (hypodopaminerg/hyperdopaminerg) dürfte in der Praxis noch so lange keine praktische Bedeutung erlangen, wie es keine günstige, zuverlässige und nebenwirkungsfreie Methode gibt, den Dopamin(wirk)spiegel in bestimmten Gehirnregionen bei Betroffenen zu ermitteln. Bei der wissenschaftlichen Beschäftigung mit AD(H)S und bei einer vertieften Befassung mit medikamentöser Behandlung von AD(H)S würden wir uns jedoch eine verstärkte Berücksichtigung dieser Aspekt jedoch ebenso wünschen wie eine konsequente Unterscheidung von Studienergebnissen nach Subtypen.