Die Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS: ADHS-HI (überwiegend hyperaktiv), ADHS-C (Mischtyp), ADHS-I (ADS)

Autor: Ulrich Brennecke
Review: Dipl.-Psych. Waldemar Zdero

Seit DSM 5 heißen die Subtypen Präsentationsformen.
DSM 5 unterscheidet drei Präsentationsformen:

• ADHS-HI (überwiegende Hyperaktivität)
• ADHS-I (überwiegende Unaufmerksamkeit) und
• ADHS-C (Aufmerksamkeitsprobleme und Hyperaktivität gleichermaßen)

Als weitere Präsentationsform wird diskutiert:

• ADHS-RI (restriktive Unaufmerksamkeit)

ADHS-HI ist durch überwiegende Hyperaktivität und Impulsivität gekennzeichnet. Betroffene haben oft Schwierigkeiten, ihre Impulse zu kontrollieren und reagieren häufig überschießend. Soziale Probleme sind häufig, weil ADHS-HI-Betroffene oft die Gefühle anderer Menschen nicht berücksichtigen. Komorbide Störungen sind oft externalisierend und es bestehen häufiger Entzündungsprobleme und eine abgeflachte Cortisolstressantwort. ADHS-HI spricht gut auf Methylphenidat (MPH) an.

ADHS-I (ADS) zeichnet sich durch überwiegende Unaufmerksamkeit aus. ADHS-I zeigt häufig Träumerei, Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren, Arbeitsgedächtnisprobleme und Abneigung gegenüber lauten Gruppensituationen. Komorbide Störungen sind meist internalisierend, wie Angststörungen oder Depressionen.

ADHS-C (Mischtyp) ist eine Mischung aus ADHS-I und ADHS-HI. Betroffene zeigen starke Symptome in beiden Kernbereichen von ADHS, nämlich Unaufmerksamkeit einerseits UND Hyperaktivität / Impulsivität andererseits.

Der reine ADHS-HI-Typ wird in der Regel längstens bis zum Alter von 6, 7 Jahren, ausnahmsweise bis 14, 15 Jahren festgestellt und tritt später nur noch selten auf. Dies dürfte vornehmlich daran liegen, dass Unaufmerksamkeitssymptome erst ab diesem Alter zuverlässig diagnostiziert werden können. ADHS-C könnte daher als ADHS-HI-Typ in der späteren Entwicklung bezeichnet werden. Bei Erwachsenen mit ADHS können auch Aufmerksamkeitsprobleme wieder deutlich nachlassen oder verschwinden, auch wenn diese erheblich seltener nachlassen als Hyperaktivitätsprobleme: ⇒ ADHS bei Erwachsenen.
Das ICD 10 unterscheidet eine Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) und eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), für die zusätzlich eine Sozialverhaltensstörung erforderlich ist. Letztere wird nach DSM (unserer Ansicht nach zurecht) als Komorbidität betrachtet. ICD 11 hat sich dem DSM angenähert.
Die Präsentationsformen (Subtypen) ADHS-HI, ADHS-I und ADHS-C haben sich als valide erwiesen, während die Belege für einen Subtyp der Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens unzureichend sind.¹

SCT wird nicht mehr als Subtyp von ADHS betrachtet. Da SCT eng verwandt und hoch komorbid zu ADHS zu sein scheint, haben wir SCT einen eigenen Beitrag gewidmet: ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

Die Präsentationsformen sind unterschiedlich häufig:

• ADHS-C: 56 %² bis 62 %³
• ADHS-I: 31 %³ bis 37 %²
• ADHS-HI: 2 %² bis 7 %³

Die (genetischen) Ursachen und neurophysiologischen Prozesse sind bei allen Präsentationsformen (Subtypen) sehr ähnlich. Bislang sind nur wenige wirklich zuverlässig unterscheidenden Kriterien bekannt. Es gibt Hinweise auf genetische Faktoren für externalisierende Phänotypik.⁴ Relevantester Unterschied scheint die endokrine Reaktion auf akuten Stress zu sein. Da offenbar die stressinduzierten Neurotransmitterausschüttungen (insbesondere Noradrenalin) zu diesen subtypspezifischen Cortisolantworten auf akuten Stress parallel verlaufen, könnte dies einige Unterschiede von ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I erklären.

Wir betrachten die ADHS-Subtypen / -Präsentationsformen als verschiedene (psychologische) Reaktionsformen auf ein und dieselbe genetische / neurologische Störungsquelle, wobei im Wesentlichen die Persönlichkeitsmerkmale

• extrovertiert / introvertiert
• Neurotizismus
  sowie daneben
• die persönliche Art und Weise der Stressverarbeitung (BIS/BAS) als phänotypische Stressreaktion und
• der erlernte Umgang mit Stress (Rolemodel)

bestimmen, welchen Subtyp ein ADHS-Betroffener ausbildet. Diese finden ein neurophysiologisches Abbild in der Cortisolstressantwort. Mehr hierzu unten unter 1.2.3.1.
Auch andere Störungsbilder wie Depression oder Angststörung haben internalisierende und externalisierende Merkmale⁵ und kennen unterschiedliche Präsentationsformen.

Die Subtyp-Ausprägung der Betroffenen ist nicht zwingend über das gesamte Leben stabil.⁶ Wir kennen etliche Betroffene, die von einem deutlichen Wechsel des Subtyps berichten.

• 1. Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS nach Symptomatik
  • 1.1. ADHS-I: vorwiegend unaufmerksamer Typ
    • 1.1.1. Weitere Namen des ADHS-I Subtyps
    • 1.1.2. Spezifische Symptome von ADHS-I
    • 1.1.3. Eigenheiten bei der Medikation
    • 1.1.4. Neurophysiologische Besonderheiten von ADHS-I
      • 1.1.4.1. Erhöhte Cortisolstressantwort bei ADHS-I
      • 1.1.4.2. Weitere Biomarker bei ADHS-I
        • 1.1.4.2.1. Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin
        • 1.1.4.2.2. CRH
        • 1.1.4.2.3. Dopaminrezeptoren
        • 1.1.4.2.4. Serotonin
        • 1.1.4.2.5. Orexin A
    • 1.1.5. EEG-Bild bei ADHS-I
    • 1.1.6. Sluggish Cognitive Tempo (SCT) – eigenständige Störung
  • 1.2. ADHS-HI: vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Subtyp
    • 1.2.1. weitere Namen
    • 1.2.2. spezifische Symptome
    • 1.2.3. Neurophysiologische Besonderheiten bei ADHS-HI / ADHS-C
      • 1.2.3.1. Abgeflachte Cortisolstressantwort bei ADHS-HI / ADHS-C
      • 1.2.3.2. Mangelhafte HPA-Achsen-Abschaltung bei ADHS-HI / ADHS-C
      • 1.2.3.3. CB1-Rezeptoren bei Impulsivität verringert
      • 1.2.3.4. Verringerter Noradrenalinabbau bei ADHS-HI / ADHS-C?
      • 1.2.3.5. Verringertes Hippocampusvolumen bei ADHS-HI / ADHS-C
      • 1.2.3.6. Indolsessigsäure bei ADHS-HI / ADHS-C
      • 1.2.3.7. TSH, Serumferritin, Milchsäure bei Hyperaktivität (ADHS-HI / ADHS-C)
    • 1.2.4. EEG-Bild bei ADHS-HI
  • 1.3. ADHS-C – Mischtyp aus ADHS-HI und ADHS-I
    • 1.3.1. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten, ohne Belohnungsdefizite
    • 1.3.2. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten und Belohnungsdefiziten
    • 1.3.3. ADHS-C ohne Belohnungsdefizite und ohne Hemmungsdefizite
  • 1.4. Weitere Subtypenklassifikationen
    • 1.4.1. ADHS-RI: Restriktiv unaufmerksamer Subtyp
    • 1.4.2. ADHS mit oppositioneller Verhaltensstörung (?)
    • 1.4.3. Rage-Typ (?)
    • 1.4.4. Residual-Typ
    • 1.4.5. ADHS-Erwachsenen-Subtypen-Paar nach Reimherr
      • 1.4.5.1. Unaufmerksamer Erwachsenen-Subtyp
      • 1.4.5.2. Emotional dysregulierter Erwachsenen-Subtyp
    • 1.4.6. ADHS-Präsentationsformen (Subtypen) nach internalisierenden / externalisierenden Symptomen
    • 1.4.7. ADHS-Subtypen nach Symptomschwere
    • 1.4.8. Subtypen / Präsentationsformen nach Emotionsprofilen
    • 1.4.9. Subtypen / Präsentationsformen nach Mikrokognitions-Biomarkern
  • 1.4.10. Subtypen / Präsentationsformen nach fraktionierte Anisotropie der weißen Substanz
• 2. Neurophysiologische und endokrine Unterschiede der Subtypen
  • 2.1. Dopaminniveau
    • 2.1.1. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminmangel oder Dopaminüberschuss im Striatum
    • 2.1.2. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminüberschuss im PFC
    • 2.1.3. DAT-Unterschiede bei den Präsentationsformen (Subtypen)
    • 2.1.4. Schmerzunempfindlichkeit als Indiz für möglichen High-Dopamin-Subtyp?
  • 2.2. Überhöhte und abgeflachte endokrine Stressantworten der Präsentationsformen (Subtypen)
  • 2.3. ADHS-Subtypen / Präsentationsformen nach EEG
    • 2.3.1. ADHS-HI-Subtypen nach EEG
      • 2.3.1.1. Theta frontal erhöht, Beta verringert (ADHS-HI mit Hyperaktivität und Impulsivität bei hypoaktivem EEG)
      • 2.3.1.2. Beta überhöht (“Überaktiviertes” ADHS-HI)
    • 2.3.2. ADHS-I-Subtypen im EEG
      • 2.3.2.1. Delta und Theta erhöht, Beta verringert
      • 2.3.2.2. Nur Alpha-Aktivität überhöht
      • 2.3.2.3. Theta posterior erhöht, Alpha und Beta verringert
      • 2.3.2.4. Nur Theta frontal midline (FMT) erhöht
  • 2.4. ADHS-Subtypen nach QEEG
  • 2.5. Funktionelle Unterschiede der Nervenleitungsbahnen im Gehirn (?)
  • 2.6. Subtypen / Präsentationsformen und Serotonin
  • 2.7. Neuro-auditorische Profile der Subtypen / Präsentationsformen
  • 2.8. Amplitude der niederfrequenten Fluktuation (ALFF) und funktionelle Konnektivität (FC)
• 3. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen
• 4. Problematik der Unterteilung in Subtypen / Präsentationsformen
• 5. ADHS-Varianten nach Dopaminniveau?

1. Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS nach Symptomatik¶

Die Fachliteratur nennt vornehmlich 3 Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS: Den ADHS-I-Typ (1.1.), den ADHS-HI-Typ (siehe 1.2.) und ADHS-C (siehe 1.3). Während der ADHS-HI-Subtyp wohl lediglich eine Frühform des Mischtyps darstellen dürfte, stellt sich Sluggish Cognitive Tempo (SCT) immer deutlicher als ein unabhängiges Störungsbild dar. Die vereinzelt weiter beschriebenen Formen dürften keine echten Subtypen darstellen und werden lediglich der Vollständigkeit halber genannt.

Unabhängig von der Typisierung von ADHS-I, ADHS-HI und ADHS-C anhand der beobachteten Symptome gibt es eine Typisierung, die sich an den unterschiedlichen gemessenen EEG-Mustern ausrichtet ⇒ ADHS-Subtypen nach EEG. Diese hat sich bisher nicht durchgesetzt, obwohl diese anhand objektiver Biomarker messbar sein könnte. Bisher fehlt es an Erfahrung über die unterschiedliche Symptomatik der EEG-Subtypen und wie diese auf spezifische Behandlungen reagieren. Ein Versuch, die Präsentationsformen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.⁷ Es konnten zudem nur 84 % der ADHS-Betroffenen von Nichtbetroffenen unterschieden werden.

1.1. ADHS-I: vorwiegend unaufmerksamer Typ¶

1.1.1. Weitere Namen des ADHS-I Subtyps¶

• ADHS-I (der von uns heute verwendete Begriff)
• ADS (umgangssprachlich, von uns früher verwendet)
• ADD (älterer internationaler umgangssprachlicher Begriff)
• ADHD-PI (predominantly inattentive)
• Hypoaktiv (Prof. Simchen)
• Träumerle (umgangssprachlich beschreibend)
• Unteraktiviert (ablenkbar aufgrund Langeweile)

1.1.2. Spezifische Symptome von ADHS-I¶

Bei ADHS handelt es sich um ein Symptomcluster. Die Symptome grenzen die Präsentationsformen (Subtypen) nicht trennscharf voneinander ab. Bei ADHS-I überwiegt Unaufmerksamkeit gegenüber Hyperaktivität, Impulsivität und Innerer Unruhe.

• 3 bis 6 Jahre⁸

  • Aufforderungen werden nicht wahrgenommen
    • befolgt deshalb Aufforderungen nicht
  • verträumt
  • starrt ins Leere
  • kann sich nur schwer selbst mit etwas beschäftigen
    • Tagträumen
    • Gedanken schweifen ab
  • laute Gruppensituationen werden eher unangenehm empfunden
  • Abneigung gegen Veränderungen gewohnter Abläufe
  • Aversion gegen schnelle Übergänge, muss sich auf Neues erst einstellen

• 6 bis 10 Jahre:⁹

  • Unaufmerksamkeit
    • kann deshalb Unterricht teils nicht verfolgen
  • kann teils Unterrichtsstoff nicht nachvollziehen
  • Konzentrationsschwierigkeiten
    • auf Lehrervortrag
    • auf eigene Arbeit
  • wirkt verträumt
  • mangelnde aktive Mitarbeit

• 10 bis 20 Jahre:⁹

  • möglicherweise Verbesserung der Aufmerksamkeit aufgrund Nachentwicklung des Gehirns
  • Aufmerksamkeitsprobleme bleiben mindestens teilweise vorhanden
    und werden immer noch als sehr belastend empfunden

• Altersunabhängig:

  • Der ADHS-I-Subtyp ist eher introvertiert (im Gegensatz zum eher extrovertierten ADHS-HI-Subtyp)¹⁰
  • internalisierend¹¹
  • scheu¹²
  • erhöhte Anfälligkeit für internalisierende Störungen¹³
    z.B.
    • Angststörungen
    • Depressionen
  • Soziale Probleme des ADHS-I-Subtyps entstehen aus¹⁰
    • zu großer Scheu
    • Passivität
    • Introvertiertheit
    • Stillsein
  • Störungen vornehmlich im Arbeitsgedächtnis und bei der auditiven Verarbeitung, die hohe Ansprüche ans Arbeitsgedächtnis stellt.¹⁴
  • Häufiger komorbide Störungen als ADHS-HI-Subtyp¹⁵
  • Teilleistungsstörungen häufiger
    • Lese-Rechtschreibschwäche
    • Dyskalkulie (Rechenschwäche)
  • Häufig bessere Leistungen im räumlichen Denken und künstlerischen Zeichnen als in verbalen Fähigkeiten.¹⁶
  • Eher gelangweilt als ablenkbar.¹⁷
  • Eher Motivationsprobleme als Probleme mit der Inhibition.¹⁸
  • Tendenziell hohe Selbstkenntnis.¹⁸
  • Lethargische Zustände (abzugrenzen von Depressionen)¹⁹
  • Ein erheblicher Unterteil von ADHS-I soll verlangsamtes Denken haben (Sluggish)¹⁸
    Den Begriff “verlangsamtes Denken” halten wir für unzutreffend und unpassend. Wir sehen eine verlangsamte Entscheidungsfindung. Die Fähigkeit zu schnellem Denken ist grundsätzlich gegeben; wir vermuten eine überhäufige Blockade des PFC durch Noradrenalin und ggf. weitere Botenstoffe über den Alpha-1-Adrenozeptor. SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von ADHS und auch nicht als ADHS-I-spezifisch betrachtet.
  • häufiger Allergien aufgrund der überschießender Cortisolreaktion. Cortisol fördert die Immunabwehr gegen externe Belastungen.
  • Hypercortisolismus entsprechende Störungsbilder sind²⁰
    • Depression
    • Angststörung
    • Anorexie
    • Alkoholismus
    • Metabolisches Syndrom
  • Lernstörungen
    • häufiger als bei ADHS-HI¹¹
    • Mit einer hohen Cortisolreaktion auf akuten Stress, wie er für ADHS-I typisch ist, korreliert eine schlechtere Gedächtnisleistung beim lernen von Vokabeln nach einer Stressexposition – allerdings nur bei Männern. Frauen könnten durch ihre Sexualhormone hiergegen geschützt sein.²¹ Eine Cortisolgabe verschlechterte die Lernleistung ebenfalls.
      Cortisol, das als Stressreaktion bei ADHS-I häufig erhöht ist, blockiert über die Glucocorticoidrezeptoren (GR) im PFC und Hippocampus den Abruf des deklaratorischen (expliziten) Gedächtnisses. Das nondeklarative (implizite, intuitive) Gedächtnis wird nicht beeinträchtigt.²² Dies könnte die bei ADHS-I häufigeren Denk- und Erinnerungsblockaden erklären und ebenso, warum ADHS-I-Betroffene häufig eine höhere Intuition zu besitzen scheinen. Dass die Verlagerung des Schwerpunkts der Gedächtnisfähigkeiten zu einer Verschiebung der Problemlösungsmuster führt, wäre jedenfalls naheliegend. Trappmann-Korr nennt dies die “holistische” Wahrnehmung.
      Wahrscheinlich wird nicht nur der Abruf (Erinnern), sondern auch die Aneignung (Lernen) und die Gedächtniskonsolidierung (Langzeitabspeicherung) von Informationen beeinträchtigt. Konsolidierung erfolgt besonders während des Schlafes in der ersten Nachthälfte, der von besonders niedrigen basalen Cortisolspiegeln geprägt ist. Konsolidierung kann dabei durch niedrige Cortisolgabe unterbunden werden.²²
  • Aufmerksamkeitsprobleme
    • Daueraufmerksamkeit (ADHS-HI und ADHS-I-Subtyp)
    • selektive Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)²³

• Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-I:

  • Externalisierende Verhaltensstörungen und aggressives Verhalten sind bei ADHS-I untypisch und weisen auf den ADHS-HI-Subtyp hin.²⁴.

    • seltener Symptome aggressiven oder oppositionellen Trotzverhaltens²⁵²⁶

  • ADHS-I wird deshalb seltener diagnostiziert, weil es aufgrund der für die Umwelt “bequemen” Symptome der internalisierten Stressbewältigung seltener unangenehm auffällt. Zudem leidet die Forschung daran, dass viele Studien die Ergebnisse nicht nach Präsentationsformen (Subtypen) differenzieren und insbesondere ADHS-C nicht vom ADHS-I-Typ abgrenzen.

  • Seltener komorbid auftretendes oppositionelles Trotzverhalten als bei ADHS-HI-Subtyp.¹⁰

  • Geringerer Anteil an Rauchern als bei ADHS-HI-Subtyp.(Die Wirkwege von Nikotin und Methylphenidat ähneln sich.)¹⁸

  • seltener Entzündungsreaktionen wie Neurodermitis aufgrund der überschießenden Cortisolreaktion. Cortisol hemmt die von CRH initiierten Entzündungsprozesse und fördert stattdessen Abwehr von Fremdkörpern, was sich bei Überschießen als Allergien zeigen kann

Mehr zur erforderlichen Häufigkeit und Intensität von ADHS-Symptomen unter ⇒ Symptome von ADHS von Kindern nach Alter.

1.1.3. Eigenheiten bei der Medikation¶

• MPH-Responding
  • Nach einer Ansicht merklicher Anteil an Methylphenidat-Nonrespondern (MPH wirkt nicht). Falls MPH anschlägt, genügen häufiger bereits geringe Dosen.¹⁸
  • Nach anderer Auffassung unterscheiden sich ADHS-HI und ADHS-I in der MPH-Respondingrate nicht.²⁷
• Ein signifikanter Anteil von ADHS-I-Betroffenen spricht eher auf Amphetaminmedikamente an als auf MPH.
• Daneben soll hilfreich sein:
  • Nortriptylin
  • Bupropion (bei erforderlicher stärkerer Aktivierung)

1.1.4. Neurophysiologische Besonderheiten von ADHS-I¶

1.1.4.1. Erhöhte Cortisolstressantwort bei ADHS-I¶

ADHS-I scheint häufig mit einer besonders starke Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei ADHS in: Cortisol und andere Stresshormone bei ADHS

1.1.4.2. Weitere Biomarker bei ADHS-I¶

1.1.4.2.1. Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin¶

Eine Unteraktivierung des PFC bei ADHS-I erklärt sich dadurch, dass die Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn korrelieren. Mehr hierzu unter ⇒ Neurotransmitter bei Stress
* Ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter. Diese Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.^2829303132
Ein besonders starker Anstieg von DA und NE bei starkem Stress könnte daher zu einer (häufigen) Unteraktivierung des PFC führen, wie sie bei ADHS-I typisch ist.
Vor diesem Hintergrund könnten sich Raynaud und Bluthochdruckprobleme bei manchen ADHS-I-Betroffenen erklären, die ebenfalls durch Alpha-1-Adrenozeptoren vermittelt werden.
Es fragt sich, ob Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten, die ja erfolgreich gegen Raynaud und Bluthochdruck eingesetzt werden, nicht auch gegen die PFC-Blockaden bei ADHS-I hilfreich sein könnten.
Bislang werden lediglich Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten eingesetzt, die als Mittel dritter Wahl gelten dürften. Guanfacin adressiert Alpha-2-A und Alpha-2-D, Yohimbin Alpha-2-B-Adrenozeptoren. Die Agonisierung der affineren Alpha-2-Rezeptoren ist in der Wirkung konträr zu einer Antagonisierung der Alpha-1-Rezeptoren. Wie bei den Cortisolrezeptoren ist der weniger affine Rezeptor für die Abschaltung des Systems verantwortlich und wird nur bei sehr hohen Botenstoffmengen adressiert. Sind die affineren Rezeptoren zu stark ausgeprägt, werden die weniger affinen Abschaltrezeptoren nicht aktiviert.
Guanfacin und Yohimbin belegen die affineren Alpha-2-Rezeptoren, sodass mehr Botenstoff für die weniger affinen Alpha-1-Rezeptoren übrig bleibt, die somit leichter adressiert werden.

1.1.4.2.2. CRH¶

CRH wirkt ebenfalls auf den PFC und kann bei hohen CRH-Mengen diesen beeinträchtigen.
Erhöhte Cortisolantworten auf einen Stressor korrelieren mit einer erhöhten Varianz in der Antwortzeit.³³ Eine erhöhte Varianz der Antwortzeiten ließe sich durch eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des PFC erklären, wie sie beim ADHS-I-Subtyp besonders ausgeprägt ist. Diese Beeinträchtigung könnte durch analog zur Cortisolantwort ebenfalls erhöhten Noradrenalinantworten auf akuten Stress erklärt werden. Manche Diagnostiker achten bei einer ADHS-I-Diagnostik besonders auf diese Varianz der Antwortzeiten.
Cortisol führt zu einer Abnahme von Cortisol und Noradrenalin
Dieses negative Feedback ist die Folge des Cortisols (es fährt die HPA-Achse wieder herunter) und unabhängig von der Synchronizität der Ausschüttung von Cortisol und Noradrenalin auf Stress

1.1.4.2.3. Dopaminrezeptoren¶

Der Dopamin D4 Rezeptor (DRD4) hat im PFC eine besondere Bedeutung, weshalb Diamond³⁴ annimmt, dass eine Störung des DRD4 7R-Gens mit ADHS-I verbunden sei. Dies halten wir nicht für zutreffend.
Noble stellte fest, dass die Genpolymorphismen A1, B2 und Intron 6 1 des DRD2 sowie des DRD4 7R Polymorphismus mit einem erhöhten Novelty Seeking (Sensation seeking) Score einhergehen. Keiner dieser Polymorphismen korrelierte jedoch mit einem hohen Harm Avoidance Score (BIS), wie er für ADHS-I typisch ist.³⁵
Hohe Novelty Seeking / Sensation Seeking Raten gehen mit hoher Abneigung gegen Langeweile einher und korrelieren mit Impulskontrollstörungen.³⁶ Langeweile ist eine Ursache der Unaufmerksamkeit bei ADHS-I, während Impulskontrollprobleme für ADHS-I untypisch und eher für ADHS-HI typisch sind.

1.1.4.2.4. Serotonin¶

Bei ADHS-I soll häufig ein Mangel an Serotonin bestehen.³⁷
Eine Studie fand stark Assoziation des L/L-Genotyps des 5-HTTLPR-Gens mit ADHS/C und ADHS-HI, während der 5-HTTLPR-L/L-Genotyp keinen Unterschied aufwies.³⁸
Der 5-HTTLPR-L/L-Genotyp korreliert mit hyperaktiven Symptomen.³⁹
Eine Studie berichtet über eine Korrelation zwischen einem vorhandenen 5-HTTLPR-S-Allel und Unaufmerksamkeit.⁴⁰

1.1.4.2.5. Orexin A¶

ADHS-I könnte einen geringeren Orexin A-Spiegel haben als der ADHS-HI-Subtyp und als Nichtbetroffene.⁴¹ Mehr zu Orexin unter ⇒ Orexin / Hypokretin im Abschnitt ⇒ Hormone bei ADHS im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

1.1.5. EEG-Bild bei ADHS-I¶

Siehe hierzu unten unter “Subtypen bei ADHS nach EEG”.

1.1.6. Sluggish Cognitive Tempo (SCT) – eigenständige Störung¶

SCT wird zwischenzeitlich eine eigenständige Störung unabhängig von ADHS betrachtet, auch wenn SCT und ADHS sehr häufig komorbid auftreten. Es gibt jedoch SCT-Betroffene ohne ADHS.
Mehr zu SCT unter ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

1.2. ADHS-HI: vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Subtyp¶

1.2.1. weitere Namen¶

• ADHS-HI (von uns verwendet)
• ADHS (umgangssprachlich ungenauer Sammelbegriff für alle Subtypen)
• ADHD (englisch; international verwendet, dort allerdings zugleich ebenfalls Sammelbegriff für alle Subtypen)
• ADHD-PH (predominantly hyperactive/impulsive)
• ADHS-H/I (hyperactive/impulsive)
• Zappelphilipp (umgangssprachlich beschreibend)

1.2.2. spezifische Symptome¶

• deutliche Ausprägung von
  • Hyperaktivität
  • Impulsivität
• keine Unaufmerksamkeit
  • tritt Unaufmerksamkeit neben Hyperaktivität / Impulsivität hinzu: ADHS-C, siehe unten
• Soziale Probleme sehr häufig
  entstehen, weil ADHS-HI-Subtyp
  • andere vor den Kopf stößt
  • ihnen Dinge wegnimmt
  • nicht abwarten kann, bis er dran ist
  • zu direkt und bestimmend auftritt
  • sich störend verhält und
  • agiert, ohne die Gefühle anderer zu berücksichtigen⁴²
• eher extrovertiert (im Gegensatz zum eher introvertierten ADHS-I-Subtyp)¹¹¹⁰
• Häufig Verhaltensstörungen und (komorbid) aggressives Verhalten⁴³.
• Häufiger bestehende Komorbidität zu oppositionellem Trotzverhalten¹⁸
• Störungen vornehmlich im Bereich der Verhaltensinhibition¹⁸ und der Exekutivfunktionen⁴⁴
• Ist eher ablenkbar als gelangweilt¹⁸
• Hat eher ein Inhibitionsproblem als ein Motivationsproblem.¹⁸
• Tendenziell geringe Selbstkenntnis¹⁸
• Gutes Ansprechen auf Methylphenidat.
  Die Nonresponderrate (MPH wirkt nicht) soll bei 10 % liegen.⁴⁵
• Betroffen ist vornehmlich das Striatum. Dass DAT1 im Striatum eine wichtige Rolle spielt und MPH vornehmlich am DAT ansetzt, erkläre die gute Wirkung von MPH bei ADHS-HI.¹⁸
• Höherer Anteil an Rauchern als beim ADHS-I-Subtyp. (Nikotin wirkt wie Methylphenidat als Stimulanz.)¹⁸
• Hyperaktiver/impulsiver Typ häufig nur Vorläufer in Kindes-/Jugendalter für späteren ADHS-C⁴⁶⁴⁷
• Jungen sind 5-mal häufiger betroffen als Mädchen⁴⁸.
• Häufigere Entzündungsreaktionen als beim ADHS-I-Subtyp aufgrund der abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress. Cortisol hemmt die durch CRH vermittelte Entzündungsreaktion.
• Hypocortisolismus entsprechende Störungsbilder sind:²⁰
  • Atypische Depression
  • Entzündungsprobleme⁴⁹
    • z.B. Reizdarm-Syndrom
    • z.B. Neurodermitis
  • Müdigkeit
    Cortisol hemmt entzündungsfördernde Wirkung von CRH
    fördert Zytokine wie Interleukin 1 und 6; dadurch (wie bei Fieber) “Sickness-Behavior”:
    – Abgeschlagenheit
    – Initiativlosigkeit
    – Müdigkeit
    • z.B. Chronic Fatigue Syndrom
    • z.B. Burnout
  • Schmerzempfindlichkeit
    Cortisol hemmt Prostaglandinsynthese (= Desinhibition der Prostaglandine)
    Prostaglandine modulieren Schmerzwahrnehmung
    dadurch systemische Senkung der Schmerzschwelle (Schmerzsymptome “wandern”)
    Hypocortisolismus kann entzündliche Vorgänge im Rückenmark fördern (chronifizierte Schmerzen)
    • z.B. Fibromyalgie⁵⁰
    • z.B. Chronische Unterbauchschmerzen
  • Stressintoleranz
    Cortisol inhibiert Locus coeruleus und verringert damit die Noradrenalinausschüttung im ZNS
    Ein niedrige Cortisolantwort bewirkt eine eingeschränkte Noradrenalin-Hemmung = Wegfall wichtiger Stressbremse
    Hypocortisolismus bewirkt dadurch Stressintoleranz, Reizbarkeit, Sensibilität auf sensorische Reize (Lärm, etc.)
    Hypocortisolismus könnte Entstehung von Intrusionen fördern, wie sie bei PTBS⁵¹ beobachtet werden

Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-HI:

• Bestehen Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität (letztere auch als inneres Getriebensein) liegt der sogenannte ADHS-C vor.
  Unaufmerksamkeit kann meist erst im Alter von 6 bis 15 Jahren festgestellt werden. ADHS-HI (mit Hyperaktivität ohne Aufmerksamkeitsprobleme) kann daher als Frühform des späteren Mischtyps betrachtet werden.⁴⁶⁵²
  Die Frage, ob es ADHS ganz ohne Unaufmerksamkeit gibt, ist nicht abschließend beantwortet. Wir tendieren dazu, dies anzunehmen, wobei dies eine eher seltene Erscheinungsform sein dürfte.
  Je höher die Begabung, desto besser sind die Copingmechanismen. Je älter die Betroffenen sind, desto weiter können einzelne Symptome remittiert sein, weshalb eine in Teststellungen fehlende (gut verdeckte) Unaufmerksamkeit durchaus vorkommt. Ebenso führt ein hohes intrinsisches Interesse der Betroffenen an den Tests zu einer Egalisierung der Testleistung im Vergleich zu Nichtbetroffenen. Dies ist plausibel, wenn der Stressnutzen und damit die Mechanismen des Stresssymptoms Unaufmerksamkeit betrachtet werden.
• Bei ADHS-HI scheinen aufgrund der häufiger abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress Allergien seltener aufzutreten als beim ADHS-I-Subtyp. Cortisol erhöht die Immunreaktion auf externe Belastungen wie Allergene.

1.2.3. Neurophysiologische Besonderheiten bei ADHS-HI / ADHS-C¶

Bei ADHS-HI (mit Hyperaktivität/Impulsivität) und ebenso bei korrelierenden Aggressionen ist die Ausschüttung von Katecholaminen und Cortisol als Reaktion auf akute Stressoren gegenüber Nichtbetroffenen häufig verringert oder nicht vorhanden, während die Cortisolstressantwort bei ADHS-I-Betroffenen gegenüber Nichtbetroffenen typischerweise erhöht ist.

1.2.3.1. Abgeflachte Cortisolstressantwort bei ADHS-HI / ADHS-C¶

ADHS-HI ist häufig mit einer abgeflachten Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Cortisol bei ADHS

1.2.3.2. Mangelhafte HPA-Achsen-Abschaltung bei ADHS-HI / ADHS-C¶

Da Cortisol nicht nur Stresssymptome vermittelt, sondern zugleich die HPA-Achse auch abschaltet, führt eine verringerte Cortisolstressantwort zu einer fehlenden Bremse des HPA-Stresssystems.
⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse und ⇒ Das vegetative Nervensystem.

1.2.3.3. CB1-Rezeptoren bei Impulsivität verringert¶

• SHR zeigen Verhaltenssubgruppen entsprechend ADHS-HI und ADHS-I
  • Eine Studie fand an SHR (Spontaneous(ly) hypertensive rat) Subgruppen, die sich hinsichtlich der Impulsivität signifikant unterschieden. Impulsive SHR zeigten im Vergleich zu nicht impulsiven SHR und WKY (als Kontrollen; bei diesen fanden sich keine Verhaltenssubgruppen)⁵³
    • reduzierte Noradrenalinspiegel
      • im cingulären Cortex
      • im medial-frontalen Cortex
    • reduzierter Serotoninumsatz
      • im medial-frontalen Cortex
    • verringerte Dichte an CB1-Cannabinoid-Rezeptoren
      • im PFC
      • eine akute Verabreichung eines Cannabinoid-Agonisten verringerte die Impulsivität bei impulsiven SHR, ohne Veränderung bei WKY

CB1-Rezeptoren sind für die Abschaltung der HPA-Achse essentiell. CB1-Antagonisten verhindern die schnelle Feedbackregulation durch GR-Antagonisten, die die Abschaltung der HPA-Achse einleiten.

• CB1-Rezeptoren regulieren die HPA-Achse:
  • Eine Störung des CB1-Gens bewirkte eine Hyperaktivität der HPA-Achse⁵⁴
  • Endogene Cannabinoide scheinen die HPA-Achse über CB1-Rezeptoren im Gehirn zu hemmen
  • Anandamid
    • senkt den Corticosteronspiegels bei gestressten Tieren⁵⁵
    • verringert die endokrine Stressreaktion der HPA-Achse⁵⁶
  • Endogene Cannabinoide hemmen die basale und unterdrücken die stressinduzierte Aktivität der HPA-Achse via Hypothalamus, der Hypophyse und Nebennierenrinde. Die Stimulation der zentralen Cannabinoidrezeptoren führt zu einer Aktivierung des Sympathikus⁵⁵
  • Eine Aktivierung der peripheren CB1-Rezeptoren hemmt die Noradrenalinausschüttung aus den sympathischen Terminals und die Adrenalinausschüttung aus den Nebennieren⁵⁵
  • Endogene CB1-Agonisten wirken angstlindernd und verhindern das Auftreten pathologischer Angstzustände⁵⁵
  • CB1 beeinflussen möglicherweise nicht die Adaption an täglichen chronischen Stress⁵⁷
  • CB1 vermittelt die schnelle Herunterregulierung der HPA-Achse durch GR-Agonisten (endokrine Feedbackschleife), hier durch Dexamethason⁵⁸⁵⁹ CB1-Antagonisten unterbinden die Herabregulierung.

1.2.3.4. Verringerter Noradrenalinabbau bei ADHS-HI / ADHS-C?¶

Cortisol bewirkt weiterhin einen Abbau von Noradrenalin.
Eine zu niedriger Cortisolantwort auf akuten Stress und ein dadurch zu gering ausfallender Noradrenalinabbau könnte möglicherweise eine dauerhafte Überaktivierung des PFC bei ADHS-HI/ADHS-C erklären.
Ein leicht erhöhtes (Dopamin- und) Noradrenalin-Niveau im PFC erhöht dessen Aktivierung und bewirkt eine verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit.^6061626364 Erst ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter.^2829303132

1.2.3.5. Verringertes Hippocampusvolumen bei ADHS-HI / ADHS-C¶

Eine recht umfangreiche Untersuchung berichtete über ein verringertes Hippocampus-Volumen bei ADHS-HI im Gegensatz zu ADHS-I und Nichtbetroffenen.
* ADHS-HI: Verringerung in den Hippocampusbereichen⁶⁵
* CA1
* CA4
* Molekularschicht
* Körnerzellband des Gyrus dentatus
* Presubikulum
* Subikulum
* Hippocampusschwanz
* andere Hippocampusregionen waren nicht verkleinert
* ADHS-I: keine zuverlässigen Unterschiede im Hippocampusvolumen zu Kontrollen⁶⁵
* Schließlich korrelierten verkleinerte Hippocampusbereiche mit höheren verhaltensorientierten ADHD-Indizes. Beispielsweise korrelierte ein kleineres Subiculum mit einem höheren Gesamt-ADHS-HI-Index und einer höheren Hyperaktivität/Impulsivität und einem niedrigeren IQ.⁶⁵

1.2.3.6. Indolsessigsäure bei ADHS-HI / ADHS-C¶

Bei ADHS-HI-Betroffenen mit komorbider depressiver Symptomatik fand eine Studie erheblich höhere morgendliche als abendliche Werte von Indolessigsäure. MPH verringerte dies um 50 %. MPH verringerte zugleich die morgendlichen Werte von Indolpropionsäure und führte das Tagesprofil auf die Werte der gesunden Kontrollprobanden zurück.⁶⁶

1.2.3.7. TSH, Serumferritin, Milchsäure bei Hyperaktivität (ADHS-HI / ADHS-C)¶

Bei 49 Kindern mit ADHS mit und ohne Hyperaktivität fand sich:⁶⁷

• TSH korrelierte mit Conners-3-Skala-Werten (ADHS)
  • so deutlich, dass diagnostische Nutzung denkbar sein könnte
• TSH, Serumferritin und Milchsäure korrelierte mit HI-Wert
• TSH und Milchsäure waren unabhöngig voneinander mit HI assoziiert

1.2.4. EEG-Bild bei ADHS-HI¶

Siehe hierzu unten unter Präsentationsformen (Subtypen) bei ADHS nach EEG.

1.3. ADHS-C – Mischtyp aus ADHS-HI und ADHS-I¶

• deutliche Ausprägung in beiden Kernsymptombereichen:
  • Hyperaktivität (bei Kindern; bei Erwachsenen; innere Unruhe) UND Impulsivität
  • Unaufmerksamkeit
    • Probleme mit Daueraufmerksamkeit (ADHS-C und ADHS-I)
    • weniger Probleme mit selektiver Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)²³
• Entspricht weitgehend der Hyperkinetischen Störung nach ICD-10.2.3.1. Untergruppen des ADHS-C

Eine größere Untersuchung an Jugendlichen fand drei Untergruppen des ADHS-C, bei denen sich die spezifische Symptomatik zugleich in per fMRI messbaren Änderungen der Gehirnstruktur in den für diese kognitiven Funktionen bekannten Gehirnsystemen zeigte.⁶⁸

Eine kleine Studie replizierte frühere Untersuchungen, wonach die frontale Delta- und Theta-Leistung bei ADHS-C höher ist als bei ADHS-I- und TD-Gruppen.⁶⁹

1.3.1. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten, ohne Belohnungsdefizite¶

Hemmungsdefizite meint Defizite der exekutiven Funktionen und hemmenden kognitiven Funktionen.

Unterfunktion innerhalb

• verschiedener Frontallappen
• Parietallappen
• subkortikal
• Kleinhirnregionen

bei der Hemmung von motorischen Reaktionen

und

Anomalien

• des posterioren Default Mode
• im ventralen Striatum

während der Fehlerbehandlung.

Exekutive Funktionsdefizite zeigen auch in anderen Untersuchungen^70717273

Unterfunktion in

• Frontalgyrus
  • pre-supplementary motor area (Prä-SMA)
  • mittlerer Frontalgyrus
  • präzentraler Frontalgyrus
• Insula
• Caudates
• Thalamus

Überfunktion im

• inferioren Frontalgyrus
• postzentralen Gyrus
• Precuneus

1.3.2. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten und Belohnungsdefiziten¶

Überaktivierung in

• meist nicht überlappenden kortikalen und subkortikalen Regionen

während der Fehlerverarbeitung sowie

• überaktivierte Amygdalaregionen und
• überaktivierte ventralen Striatum-Regionen,

wenn sie sich anstrengten, Belohnungen zu erhalten.

1.3.3. ADHS-C ohne Belohnungsdefizite und ohne Hemmungsdefizite¶

Dies war die häufigste Untergruppe. Entsprechend der Abwesenheit der genannten besonderen Symptome fanden sich keine neurologischen Auffälligkeiten

1.4. Weitere Subtypenklassifikationen¶

Die nachfolgend genannten “Subtypen”, die vereinzelt in der Literatur genannt wurden, betrachten wir nicht als echte Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS.

1.4.1. ADHS-RI: Restriktiv unaufmerksamer Subtyp¶

ADHS-RI wurde aufgrund fehlender robuster neurobiologischer Daten nicht als Präsentationsform in DSM 5 aufgenommen.
ADHS-RI unterscheidet sich von Gruppen ADHS-I und ADHS-C durch:

• weniger externalisierende Verhaltensweisen⁷⁴
  • möglicherweise aufgrund geringerer Beeinträchtigung des DMN und/oder stärkerer Beeinträchtigung des Salienznetzwerks⁷⁴
• schlechtere anhaltende Aufmerksamkeit⁷⁴
• bessere Reaktionshemmung⁷⁴
• ADHS-RI wies im Vergleich zu den anderen Gruppen ein signifikant anderes neuropsychologisches Profil auf, darunter eine
• geringere psychomotorische Geschwindigkeit⁷⁵
• längere Reaktionszeiten⁷⁵⁷⁶
• die schlechteste Gesamtleistung im globalen neurokognitiven Index⁷⁵⁷⁶
  • schlechterer neurokognitiver Index als SCT (p < 0,001)⁷⁶
• signifikant erhöhter Anteil mit einem DRD4-7-Repeat-Allel⁷⁵
• aufmerksamkeitsbezogene hintere Hirnregionen (insbesondere temporal-okzipitale Areale) bei Go- als auch bei No-Go-Hinweisen stärker aktiviert als bei Kontrollen und ADHS-I⁷⁵
• langsamere psychomotorische Geschwindigkeit als SCT⁷⁶
• nur SCT war unabhängig mit einer schlechteren Leistung im Gesamtgedächtnis verbunden⁷⁶

1.4.2. ADHS mit oppositioneller Verhaltensstörung (?)¶

Oppositionelle Verhaltensstörung ist unseres Erachtens eine Komorbidität, die vor allem beim ADHS-HI-Typ auftritt und kein Subtyp von ADHS-HI.
Bezeichnenderweise wird selbst von denjenigen, die Präsentationsformen (Subtypen) von ADHS mit oppositioneller Verhaltensstörung annehmen, dieser nur in Verbindung mit dem ADHS-C und dem ADHS-HI-Typ beschrieben, nicht aber mit dem (stressphänotypisch introvertierten) ADHS-I-Typ.

1.4.3. Rage-Typ (?)¶

Der Rage-Typ wird selten als eigener Typus beschrieben. Er soll wohl ADHS-HI mit aggressiver Komorbidität bezeichnen.

Ähnlich wird ein Subtyp mit erhöhter emotionaler Reizbarkeit / Irritabilität vorgeschlagen.⁷⁷

1.4.4. Residual-Typ¶

Als Residual-Typ wird vereinzelt ein teilweise zurückgebildetes, nicht mehr voll ausgeprägtes, aber noch vorhandenes ADHS bezeichnet.
Dies ist kein Subtyp von ADHS, könnte jedoch erklären, warum es zuweilen ADHS-Betroffene gibt, denen einzelne Leitsymptome fehlen (z.B. mit einem weitgehend vollen Symptombild ohne Aufmerksamkeitsprobleme).

1.4.5. ADHS-Erwachsenen-Subtypen-Paar nach Reimherr¶

Reimherr et al haben in 8 Replikationsstudien an 1.490 ADHS-betroffenen Erwachsenen zwei Cluster festgestellt, den unaufmerksamen Erwachsenen-Subtyp und den emotional dysregulierten Erwachsenen-Subtyp.⁷⁸. Das Ergebnis deckt sich mit einer früheren Studie der Autoren.⁷⁹
Beide Präsentationsformen (Subtypen) profitierten gleichermaßen von einer MPH-Behandlung.

1.4.5.1. Unaufmerksamer Erwachsenen-Subtyp¶

• unaufmerksam
• emotional dysreguliert

1.4.5.2. Emotional dysregulierter Erwachsenen-Subtyp¶

Emotionale Dysregulation zeigt sich dabei unter anderem in

• Wut
• affektiver Labilität
• emotionaler Überreaktivität

1.4.6. ADHS-Präsentationsformen (Subtypen) nach internalisierenden / externalisierenden Symptomen¶

Katsuki et al beschreiben vier ADHS-Subtypen anhand einer Clusteranalyse von Emotions- und Verhaltenssymptomen an Kindern von 4 bis 15 Jahren mit ADHS:⁸⁰

• “Stark internalisierend/externalisierend”
  • Überlappung von internalisierenden und externalisierenden Symptomen
    • möglicherweise moderiert durch emotionale Dysregulation und damit verbundenen neurophysiologischen Korrelaten
  • hohe Rate an komorbiden Autismus-Spektrum-Störungen
  • erhöhte autistische Merkmale
• “Unaufmerksamkeit und Internalisierung”
  • hohe Rate überwiegender Unaufmerksamkeit (ADHS-I)
• “Aggression und Externalisierung”
  • hohe Rate komorbiden oppositionellen Trotzverhaltens
  • hohe Rate komorbider Verhaltensstörung
• “Geringe Psychopathologie”
  • niedrige Werte auf allen Syndromskalen

1.4.7. ADHS-Subtypen nach Symptomschwere¶

Volk et al definierten sieben Subtypen.⁸¹⁸² Die Darstellung erfolgt nach Häufigkeit (% in Klammern). Daneben wird die Häuigkeit der Komorbiidtäten Depression, ODD (Oppositionelles Trotzverhalten) und CD (Verhaltensstörung) innerhalb der jeweiligen Gruppe genannt.

• “geringe ADHS-Symptome” (53,4 %)
• “leichte Unaufmerksamkeit” (12,3 %)
  davon
  • komorbide Depression 9,3 %
  • komorbide ODD 7,7 %
  • komorbide CD 6,2 %
• “schwere Unaufmerksamkeit” (12,1 %)
  • komorbide Depression 6,6 %
  • komorbide ODD 24,5 %
  • komorbide CD 10,2 %
• “leichte kombinierte Symptome” (6,6 %)
  • komorbide Depression 10,7 %
  • komorbide ODD 30,2 %
  • komorbide CD 13,6 %
• “schwere kombinierte Symptome” (6,1 %)
  • komorbide Depression 8,3 %
  • komorbide ODD 56,6 %
  • komorbide CD 12,5 %
• “redselig impulsiv” (6, 5 %)
  • komorbide Depression 1,9 %
  • komorbide ODD 24 %
  • komorbide CD 4,9 %
• “Hyperaktiv” (3 %)
  • komorbide Depression 4,4 %
  • komorbide ODD 16,7 %
  • komorbide CD 2,2 %

1.4.8. Subtypen / Präsentationsformen nach Emotionsprofilen¶

Eine Untersuchung unterteilte ADHS anhand von Charaktertraits und Emotionsprofilen in drei Subtypen:⁷⁷

• Milder ADHS-Subtyp
  • Bei dieser Gruppe der ADHS-Betroffenen wurde eine normale emotionale Funktionalität festgestellt.
• Notleidender ADHS-Subtyp
  • Dieser Subtyp war durch eine besonders hohe Notlage geprägt.
• Reizbarer ADHS-Subtyp
  • Dieser Subtyp zeigte hohe negative Affekte und hatte die höchste externe Validität.
  • erhöhte Anfälligkeit für Wut
  • Der Subtyp war über die Zeit moderat stabil und verbesserte die prospektive Vorhersage klinischer Ergebnisse über Standard-Basisindikatoren hinaus.
  • De Subtyp war nicht auf ADHS-HI + Oppositionelles Trotzverhalten (ODD), ADHS-HI + disruptive Stimmungsdysregulationsstörung oder andere Muster der Komorbidität reduzierbar.

1.4.9. Subtypen / Präsentationsformen nach Mikrokognitions-Biomarkern¶

Die symptombasierte Diagnose stimmt nicht mit der zugrundeliegenden Neuropathologie überein, was die Entwicklung neuer Therapien und die Behandlungsauswahl für einzelne Patienten erschwert. Feinkörnige, kostengünstige, nicht-invasive und skalierbare digitale Mikrokognitions-Biomarker könnten Patienten mit der gleichen symptombasierten Diagnose, aber unterschiedlicher Neuropathologie identifizieren.
Eine Studie an n = 69 Kindern von 6 bis 9 Jahren mit ADHS verglich Leistungsvariablen aus einem Go/NoGo-Test mit n = 58 Kinder mit typischer Entwicklung (TD) und identifizierte vier Untergruppen mittels mikrokognitiver Biomarker, die aus Tausenden von Antworten während einer digitalen Neurotherapie identifiziert wurden:⁸³

• Cluster 4:
  • schlechte Reaktionshemmung
  • inkonsistente Aufmerksamkeit
  • viel größere Fähigkeit, natürliche Kategorien, die Kinder durch physische Interaktion mit der Umwelt lernen, zu erkennen, als Mitglieder abstrakter Kategorien
• Cluster 3
  • schlechte Reaktionshemmung
• Cluster 2
  • schnellere und konsistentere Reaktionen als TD
  • bessere Erkennung einfacher Ziele als TD
  • besseres Arbeitsgedächtnis als TD
  • Aufmerksamkeitsprobleme; deutliche Leistungseinbußen bei
    • Verfolgung mehrerer Ziele (geteilte Aufmerksamkeit)
    • Ablenkung
• Cluster 1
  • viel größere Fähigkeit, Mitglieder abstrakter Kategorien zu erkennen, als natürliche Kategorien, die Kinder durch physische Interaktion mit der Umwelt lernen

1.4.10. Subtypen / Präsentationsformen nach fraktionierte Anisotropie der weißen Substanz¶

Eine Studie, die Kinder mit ADHS anhand von Mikrostrukturmerkmalen der weißen Substanz in Untergruppen einteilte, fand keine Unterschiede der ADHS-Symptome, jedoch:⁸⁴

• eine Gruppe mit
  • verringerter fraktionierter Anisotropie der weißen Substanz
  • verringerter Verarbeitungsgeschwindigkeit
  • besserem Ansprechen (Response) auf MPH
• eine Gruppe mit
  • höherer fraktionierter Anisotropie der weißen Substanz
  • verringerter Reaktionshemmung
  • schlechtere anhaltende Aufmerksamkeit
  • schlechterem Ansprechen auf MPH

2. Neurophysiologische und endokrine Unterschiede der Subtypen¶

Hyperaktivität ist neurologisch im Striatum, Unaufmerksamkeit neurologisch vornehmlich im PFC verankert.⁸⁵

Dabei ist möglicherweise weiter zwischen Unaufmerksamkeit aus Langeweile aufgrund eines unteraktivierten PFC (bei ADHS-I) und Ablenkbarkeit aufgrund Überaktivierung des PFC (bei ADHS-HI) zu unterscheiden.

2.1. Dopaminniveau¶

Dieser Abschnitt beschäftigt sich mit der Frage, ob verschiedene Präsentationsformen (Subtypen) (nach Symptomausprägung) mit bestimmten Dopamin(wirk)spiegeln korrelieren. Die davon zu unterscheidende Frage, ob Dopaminmangel und Dopaminüberschuss möglicherweise unterschiedliche Störungsbilder oder zumindest zu unterscheidende Varianten von ADHS sind, wird am Ende dieses Kapitels behandelt.

2.1.1. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminmangel oder Dopaminüberschuss im Striatum¶

Hyperaktivität und Impulsivität, wie sie der ADHS-HI-Subtyp (ohne Unaufmerksamkeit) oder ADHS-C (mit Unaufmerksamkeit) aufweisen, werden (in Bezug auf ADHS) vornehmlich durch Abweichungen des Dopaminspiegels vom optimalen Dopaminniveau im rechtshemisphärischen Striatum (unter Einbeziehung des frontostriatalen Loops, bestehend aus PFC, Nucleus caudatus und Globus Pallidus, nicht aber des Putamen) verursacht.⁸⁵⁸⁶⁸⁷

Nach herrschender Meinung der Fachliteratur besteht bei ADHS ein Dopaminmangel. Jedoch ist aus Tiermodellen (z.B. der DAT-KO-Maus) bekannt, dass auch ein Dopaminüberschuss im Striatum Hyperaktivität auslösen kann. Siehe hierzu unter ⇒ ADHS im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Solange ADHS nicht neurobiologisch als Dopamindefizit im Striatum (und/oder PFC) definiert (und diagnostiziert) wird, sondern allein anhand der Symptome diagnostiziert wird, müssen beide Varianten in Betracht gezogen werden. Überschuss wie Mangel von Neurotransmittern bewirken nach dem Inverted-U-Modell⁸⁸⁸⁹ nahezu gleichartige Symptome, da die Funktionalität der Signalübertragung nur bei optimalem Neurotransmitter-Niveau gegeben ist. Gleichwohl sind die Belege für einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum bei ADHS weitaus in der Überzahl.

Da der Dopaminabbau im Striatum maßgeblich über DAT erfolgt, während der Dopaminabbau im PFC vornehmlich über NET und COMT und nicht über DAT erfolgt, korrelierte die DAT-10R-Genvariante stark mit Hyperaktivität und Impulsivität, nicht jedoch mit Unaufmerksamkeit.⁹⁰⁸⁵
Eine andere Studie fand keinen Unterschied an DAT 9/9, 9/10 oder 10/10 Genvarianten (oder an DRD4-Genvarianten) zwischen ADHS-I einerseits und ADHS-C und ADHS-HI andererseits.³⁸

2.1.2. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminüberschuss im PFC¶

Sofern man mit der überwiegenden Auffassung der Fachliteratur bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C) von Dopaminmangel im Striatum ausgeht,⁹¹ führt die Dopamin-Wippe zwischen Striatum und PFC in der Folge zu einem erhöhten Dopaminspiegel im PFC bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C). Siehe hierzu unter ⇒ Die Dopaminwippe zwischen PFC und subcorticalen Regionen (u.a. Striatum) im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte

Bei Gesunden scheint ein hoher Dopaminlevel im PFC zu einem niedrigen Dopaminniveau im Striatum zu führen, und umgekehrt.
Ein voll ausgelasteter PFC (hohes Dopaminlevel) scheint schlicht keine Anregungen des Verstärkungs-/Motivationszentrums zu benötigen und signalisiert diesem deshalb: “wegen Überfüllung geschlossen – gib Ruhe”. Das Striatum schmollt dann still (unteraktiviert = dopaminarm) vor sich hin. Das ist ein normaler, gesunder Regelkreis.
Ein langanhaltender tonischer Dopaminmangel im Striatum führt zu einer Upregulation der D2-Autorezeptoren (aufgrund eines sehr langanhaltenden Dopaminüberschusses im PFC), was wiederum zu einer Upregulation der Dopamintransporter im Striatum führt. Siehe hierzu ⇒ Up- und Downregulation des Dopamintransporters im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Dies könnte eine Überaktivität der DAT erklären, was den bei ADHS angenommenen tonischen Dopaminmangel im Striatum miterklären oder verstärken würde.

Da Hyperaktivität durch einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum vermittelt werden kann, wäre hieraus nachvollziehbar, warum dieser nur bei ADHS-HI und ADHS-C auftritt, denen eine dauerhafte Überaktivierung des PFC nachgesagt wird. Die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC müsste durch den damit verbundenen Dopaminmangel im PFC eher einen Dopaminüberschuss im Striatum bewirken. Untersuchungen belegen einen Dopaminmangel im Striatum bei ADHS, differenzieren dabei allerdings nicht zwischen den Präsentationsformen (Subtypen).⁹¹

2.1.3. DAT-Unterschiede bei den Präsentationsformen (Subtypen)¶

Verschiedene Studien deuten auf eine erhöhte Zahl von DAT bei ADHS-HI im Vergleich zu ADHS-I hin.

• Bei einer SPECT-Untersuchung von 31 Erwachsenen mit ADHS wurde eine stärkere Erhöhung der DAT bei ADHS-HI-Betroffenen als bei ADHS-I-Betroffenen gefunden. Die DAT waren bei ADHS-I-Betroffenen allerdings gegenüber Nichtbetroffenen immer noch erhöht. Rauchen verringerte die DAT bei beiden Präsentationsformen signifikant auf oder unter das Niveau von Nichtbetroffenen.⁹³ Eine Untersuchung verglich die DAT bei der Spontanuous(ly) hypertensive rat (SHR), die ein validiertes Modell des ADHS-C-Subtyps darstellt, und einem Unterstamm der Wistar Kyoto Ratte, die hier als ein Modell des rein unaufmerksamen ADHS-I-Subtyps verwendet wurde. Die ADHS-HI-Subtyp-Ratte bildete mehr DAT aus als die ADHS-I-Subtyp-Ratte, was unsere Schlussfolgerung unterstützt. MPH verringerte die DAT-Dichte bei ADHS-HI-Ratten stärker als bei ADHS-I-Ratten.⁹⁴
• Eine weitere Untersuchung verglich Ratten, die als ADHS-HI-Modell, als ADHS-I-Modell und als Nichtbetroffenen-Modelle gelten. Sie stellte fest, dass ADHS-HI-Ratten einen signifikant geringeren Dopaminspiegel im dorsalen Striatum aufweisen, während dieser bei ADHS-I-Ratten teils gleich, teils sogar höher ist als bei nicht betroffenen Ratten. Ebenso hatten die ADHS-HI-Ratten eine schnellere Dopaminaufnahme im ventralen Striatum und im Nucleus accumbens, die ADHS-I-Ratte hatte eine schnellere Dopaminaufnahme nur im Nucleus accumbens, jeweils im Vergleich zu den nicht betroffenen Ratten.⁹⁵ Eine weitere Untersuchung fand ebenfalls geringere Dopaminspiegel (und leicht höhere Noradrenalinspiegel) im Striatum bei ADHS-HI-Ratten im Vergleich zu nicht betroffenen Ratten.⁹⁶ Dies deutet auf erhöhte DAT bei ADHS-HI im Vergleich zu ADHS-I hin.
• MPH, das die Anzahl der DAT signifikant verringert, soll bei ADHS-I nach einer Untersuchung bei Weitem nicht so wirkungsvoll sein wie bei ADHS-HI.⁹⁷ Eine andere Untersuchung berichtet eine gute Wirkung von MPH bei ADHS-I.⁹⁸
• SCT-Betroffene (SCT hatten wir nach unserem früheren Verständnis als eine Extremform bzw. Unterform von ADHS-I betrachtet) sind besonders häufig MPH-Nonresponder. Insbesondere erhöhte SCT Sluggish / Sleepy-Faktorwerte deuten auf ein MPH-Nonresponding hin. Weder erhöhte SCT-Daydreamy-Symptome, noch unterschieden sich die ADHS-Subtyp (ADHS-HI oder ADHS-I) in der MPH-Respondingrate. Letzteres unterstützt, dass SCT kein Subtyp von ADHS-I ist.²⁷
• Genetische Unterschiede zwischen den Präsentationsformen (Subtypen) in Bezug auf die ADHS-assoziierten Polymorphismen des DAT1-Gens sollen eine Verbindung zwischen DAT1-Gen-Polymorphismen und ADHS-HI, nicht aber mit ADHS-I nahelegen. Die DAT-10R-Genvariante korrelierte stark mit Hyperaktivität und Impulsivität, nicht jedoch mit Unaufmerksamkeit.⁹⁹⁸⁵ Eine andere Untersuchung konnte das allerdings nicht bestätigen.¹⁰⁰ Eine weitere Untersuchung fand eine Assoziation von DAT1 10/10 mit ADHS-I, wobei DAT1 10/10 für eine erhöhte DAT-Expression sowie eine verringerte Dopaminaufnahme stehen soll. Die Ergebnisse dieser Studie passen auch in anderer Hinsicht zu keinem der diesseits bislang bekannten Ergebnisse.¹⁰¹ Eine andere Untersuchung fand wiederum, dass
  Eine weitere Studie fand keinen Unterschied an DAT 9/9, 9/10 oder 10/10 Genvarianten (oder an DRD4-Genvarianten) zwischen ADHS-I einerseits und ADHS-C und ADHS-HI andererseits.³⁸
  COMT Val/Val und DAT 10R in Kombination korrelierten bei 11- bis 15-jährigen Jungen, nicht aber bei Mädchen, mit erhöhter Hyperaktivität und erhöhten ADHS-Symptomen mit 18 Jahren.¹⁰²

DAT 10R steht für aktivere DAT.¹⁰³

Ob die DAT tatsächlich das Dopaminniveau in der Weise regeln, wie es bislang vermutet wird, ist allerdings fraglich.⁹²

2.1.4. Schmerzunempfindlichkeit als Indiz für möglichen High-Dopamin-Subtyp?¶

Dopamin wirkt wie alle Katecholamine in einer Inverted-U-Form: Ein zu wenig ist ebenso nachteilig wie ein zu viel.
ADHS ist typischerweise von einem extrazellulären Dopaminmangel gekennzeichnet. ADHS-Medikamente wirken vornehmlich als Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, erhöhen also das extrazelluläre Dopamin. Die hohe Anzahl an Tiermodellen mit erhöhtem extrazellulären Dopaminspiegeln deuten jedoch darauf hin, dass es auch ADHS-Fälle mit erhöhtem Dopaminspiegel geben dürfte.
Bislang sind die Erkenntnisse dazu aufgrund der großen Schwierigkeiten der Messung von Dopamin im Gehirn in vivo sehr begrenzt.

Wir wollen an dieser Stelle daher Indikatoren sammeln, die Hinweise auf einen erhöhten Gehirn-Dopaminspiegel geben können.

Dopamin ist ein wichtiger Faktor in der Schmerzregulation. Chronische Schmerzen sind meist von verringertem Dopamin geprägt. Dies erklärt, warum chronische Schmerzen eine häufige Komorbidität von ADHS sind. Schizophrenie ist von überhöhten Dopaminspiegeln gekennzeichnet und geht zugleich mit einem deutlich verringerten Schmerzniveau einher.
Wir leiten daraus die Arbeitshypothese ab, dass eine verringerte Schmerzempfindlichkeit bei ADHS ein Hinweis auf einen (wohl eher seltenen) ADHS-Subtyp mit erhöhten Dopaminspiegeln hinweisen könnte.

2.2. Überhöhte und abgeflachte endokrine Stressantworten der Präsentationsformen (Subtypen)¶

Bei ADHS-I scheinen die endokrinen Stressantworten sehr viel stärker auszufallen als bei ADHS-HI und ADHS-C.
Eine endokrine Stressantwort ist die Menge der Ausschüttung von Hormonen (und Neurotransmittern) als Reaktion auf einen akuten Stressor.
Der ADHS-I-Subtyp zeigt häufig eine überhöhte Cortisolstressantwort, während der ADHS-HI- und ADHS-C häufig mit einer abgeflachten Cortisolstressreaktion korrelieren. Damit ist der ADHS-I-Subtyp typischerweise ein Fall eines Hypercortisolismus, während ADHS-HI- und ADHS-C eher einen Fall eines Hypocortisolismus darstellen.
⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei ADHS in: Cortisol und andere Stresshormone bei ADHS

Da Hypocortisolismus eine Langzeit-Folgereaktion auf einen Hypercortisolismus darstellen kann, wenn aufgrund dauerhaft überhöhter Cortisolwerte eine Downregulationsanpassung (⇒ Downregulation / Upregulation; ⇒ Veränderte Hormon und Neurotransmitterwerte je nach Stressphase im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel ⇒ Stress) der Glucocorticoid-(Cortisol-)Rezeptorsysteme eintritt, könnte geschlossen werden, dass der ADHS-I-Typ eine Vorstufe und der ADHS-HI- und ADHS-C eine Folgestufe von ADHS darstellt. Dagegen spricht allerdings, dass die Art der Cortisolantwort auf akuten Stress eher einen Stressphänotypen abbildet, der bereits bei Gesunden anzutreffen ist. Bei Störungen mit externalisierenden Symptomen – Aggressionen, ODD, CD etc. – sind die Cortisolantworten auf akuten Stress regelmäßig abgeflacht, bei Störungen mit internalisierenden Symptomen – Depressionen, Ängste etc. – in die Cortisolantworten regelmäßig überhöht.

Erhöhungen von Cortisol sind mit der stressinduzierten Freisetzung von Noradrenalin und der α1-adrenergen Rezeptoraktivierung verbunden.¹⁰⁴¹⁰⁵ Parallel zur hier erörterten Frage der Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol besteht eine Korrelation zwischen Cortisol- und Dopaminausschüttung.¹⁰⁶ Der Cortisolspiegel korreliert positiv mit der AMP-induzierten Dopaminfreisetzung im linken ventralen Striatum und im dorsalen Putamen.

Wir nehmen an, dass die Cortisol-, Adrenalin-, Noradrenalin- und Dopamin-Reaktionen im Gehirn auf akuten Stress korrelieren, sodass eine hohe Cortisolantwort auf akuten Stress einerseits mit einer hohen (Hormon-)Noradrenalinausschüttung im Sympathischen Nervensystem und andererseits einer hohen (Neurotransmitter-)Noradrenalin- und Dopaminausschüttung im zentralen Nervensystem (= Gehirn) einhergeht. Niedrige Werte dürften ebenfalls korrelieren. Dies könnte etliche Muster der ADHS-Subtypen schlüssig erklären.

• Mesocorticales / mesolimbisches System (dopaminerg)
• Amygdala (serotonerg, acetylcholinerg)
• Hippocampus (serotonerg, acetylcholinerg)

Ein sehr starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter und verlagert die Verhaltenssteuerung in posteriore Gehirnregionen.^2829303132 Es bestehen Zusammenhänge zwischen Cortisol und der Stimulation von D1-Rezeptoren.⁹⁶
Der PFC reagiert sehr empfindlich auf seine neurochemische Umgebung. Eine zu geringe (Benommenheit) wie eine zu starke (schwerer Stress) Katecholamin-Freisetzung im PFC schwächt die kognitive Kontrolle von Verhalten und Aufmerksamkeit.¹³⁶is bleibt der PFC bei ADHS-HI und ADHS-C dauerhaft aktiviert – was eben irgendwann einmal zu viel ist.

ADHS-I-Betroffene leiden dagegen an einer endokrinologischen Über-Reaktion auf akuten Stress. Unter Annahme der diesseits vertretene Hypothese, dass bei ADHS-I neben der Cortisolstressantwort auch die Noradrenalinausschüttung im Gehirn auf akuten Stress überhöht ist, würde die gesicherte Erkenntnis, dass stark erhöhte Noradrenalinspiegel den PFC blockieren, erklären, wieso bei ADHS-I häufig Denkblockaden und Überforderung bei Entscheidungen auftreten.
Die auf der 3. Stufe der HPA-Achse einige Zeit nach der Noradrenalinausschüttung erfolgende starke Stress-Cortisolantwort bei ADHS-I führt zu einer starken Bremse der Noradrenalinausschüttung. Die Noradenalin-Bremse des PFC wird bei ADHS-I daher wider gelockert und der PFC fährt nach einiger Zeit wieder hoch. Der PFC bleibt damit nicht (wie bei ADHS-HI/ADHS-C) dauerhaft in einem dysfunktionalen Zustand. Eine bloß zeitweilige Unterfunktion des PFC führt daher nicht zu einem dauerhaften Dopaminüberschuss im Striatum, weshalb bei ADHS-I nicht so schwerwiegenden striatale Probleme entstehen. (Überschuss wie Mangel verursachen jeweils Störungen der Kommunikation der Nerven und können daher in derselben Gehirnregion unterschiedliche oder fast gleiche Symptome auslösen, denn nur bei optimalem Neurotransmitterspiegel funktioniert ist die Kommunikation der Signale im Gehirn einwandfrei).

Die verschiedenen Präsentationsformen (Subtypen) lassen sich – in Übereinstimmung mit den beschriebenen endokrinologischen / neurologischen Eigenheiten – schlüssig auch als Stressphänotypen bezeichnen.
Stressphänotypen meint eine typisierte Reaktion auf Stress.

Mehr hierzu unten unter 6.

Die Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.

Diesseits wird vermutet, dass ein starker Dopamin-/Noradrenalin-Anstieg die Ursache für die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC darstellt.
Da bei ADHS-HI (und ADHS-C) eine abgeflachte Cortisolantwort auf einen akuten Stressor erfolgt, würde eine parallel dazu erfolgende abgeflachte Noradrenalin-/Dopaminausschüttung zu einem dauerhaften leichten Stresszustand führen, der den PFC nicht abschaltet, sondern dauerhaft überaktiviert.

Durch eine schwächere Cortisolantwort auf akuten Stress ist der Cortisolspiegel am Ende einer Stressreaktion bei ADHS-HI und ADHS-C jedenfalls (und unabhängig von der diesseitigen Hypothese einer Korrelation der Ausschüttungsmengen) schlechter in der Lage, die Stresssysteme der HPA-Achse und die Noradrenalinausschüttung im Gehirn wieder herunterzufahren.

2.3. ADHS-Subtypen / Präsentationsformen nach EEG¶

Die meisten Untersuchungen finden bei ADHS-Betroffenen verschiedene EEG-Subtypen.
Externalisierende Charaktere zeigen eine abgeflachte error-related negativity (ERN), internalisierende Charaktere eine erhöhte ERN.¹³⁷ Die ERN ist eine Komponente der ereigniskorrelierten Potentiale (qEEG). Sie tritt unmittelbar nach einer (unter Zeitdruck gegebenen) falschen motorischen Antwort auf. ERN wird vornehmlich über dem PFC gemessen.
Ein Versuch, Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.⁷

Die größte uns bekannte Untersuchung fand eine Unterscheidung in 5 EEG-Subtypen und zeigte, dass externalisierende Symptome (ADHS-HI, ADHS-C) vornehmlich mit erhöhter langsamer EEG-Aktivität im Theta und Delta-Band verbunden war, während internalisierende Symptomatik (ADHS-I) mit erhöhter Aktivität im Alpha- und Beta-Band verbunden war.¹³⁸ Eine Untersuchung an 94 Jungen zwischen 6 und 9 Jahren fand dagegen trotz Differenzierung nach Subtypen einheitlich eine erhöhte Gesamt-Alpha-Aktivität bei verringerter Alpha-Peak-Frequenz, verringerter Alpha-Bandbreiten- und verringerter Alpha-Amplitudenunterdrückungsgröße sowie ein erhöhtes Alpha1 / Alpha2 (a1 / a2) -Verhältnis.¹³⁹

Der EEG-Mikrozustand B soll auf der Grundlage von Unterschieden in der visuellen Netzwerkfunktion vielversprechend sein für die Unterscheidung zwischen ADHS-Präsentationsformen.¹⁴⁰

2.3.1. ADHS-HI-Subtypen nach EEG¶

EEG-Anomalien sind bei ADHS-HI vornehmlich im Striatum sowie im frontal-striatalen Bereich zu finden.¹⁴¹

2.3.1.1. Theta frontal erhöht, Beta verringert (ADHS-HI mit Hyperaktivität und Impulsivität bei hypoaktivem EEG)¶

Ein hohes Theta-Beta-Verhältnis definiert einen eigenen EEG-ADHS-Subtyp.¹⁴² Dieser Subtyp wurde bei 24,5 % der ADHS-Betroffenen beschrieben.¹⁴³

• Gesamtpower insgesamt erhöht¹⁴³
• relatives Theta erhöht, insbesondere frontal¹⁴³
  • Erhöhtes Theta frontal wurde in mehreren EEG-Studien bei ADHS festgestellt¹⁴⁴
  • dies wird als repräsentativ für Probleme des Frontallappens betrachtet, insbesondere für Hyperaktivität¹⁴⁵
• Relative und absolute Theta erhöht¹⁴⁶
• Beta-Aktivität insgesamt verringert¹⁴³
  • niedrigere Amplitude bei relativer Beta, gemessen an den Elektrodenableitungspunkten Cz auf Pz-O1 und Pz-O2 sowie paramedian¹⁴⁶
• Folge: Theta-Beta-Verhältnis erhöht (Theta hoch, Beta niedrig)¹⁴⁷
• Delta zentral und posterior verringert¹⁴³
• Alpha frontal und hinten reduziert¹⁴³
• erhöhte langsame Wellen, verringerte schnelle Wellen¹⁴⁸
• Verhaltenstypik:¹⁴³
  • typischstes ADHS-Symptombild von allen EEG-Subtypen
  • Hyperaktivität
  • genussfreudig
  • weniger ängstlich

Therapieziele:

• SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
• Theta (4 bis 8 Hz) verringern
• Theta verringern und zugleich Beta erhöhen: adressiert tonische Aspekte kortikaler Aktivierung, um aufmerksamen, fokussierten, aber dennoch gelassenen Zustand zu erreichen¹⁴⁹

Wirksamkeit:

• Theta herunter und (ggf. gleichzeitig) Alpha hoch trainieren
  Die beiden zuletzt genannten Trainingsmethoden (Theta herunter, Beta herauf oder Theta herunter / Alpha hoch trainieren) unterscheiden sich bei 7-10-Jährigen in ihren Ergebnissen nur wenig. Beide Protokolle lindern die Symptome von ADHS-HI im Allgemeinen (p <0,001) sowie die Symptome von Hyperaktivität (p <0,001), Unaufmerksamkeit (p <0,001) und Auslassungsfehler (p <0,001), nicht aber die oppositionellen und impulsiven Symptome.¹⁵⁰
• Von 19 Teilnehmern mit ADHS-HI nach DSM III-R 12 sprachen 11 sehr gut auf ein Neurofeedback-Training an, bei dem Beta herauf und Theta herunter trainiert wurde (40 Sitzungen). Bei den anderen 7 ergaben sich geringere Verbesserungen. Bei den Respondern verbesserte sich neben der Symptomatik zugleich der IQ um 10 Punkte (von 112 auf 122). N = 19 ist für eine belastbare Aussage allerdings zu gering.¹⁵¹

2.3.1.2. Beta überhöht (“Überaktiviertes” ADHS-HI)¶

Der Beta-Subtyp soll bei etwa 23,2 %¹⁵² der ADHS-Betroffenen vorliegen.

Befund:¹⁵³¹⁵⁴

• Amplitude von Beta (13 bis 30 Hz)¹⁵⁵ oder (18-26 Hz) erhöht, frontal und am Hinterkopf
• Beta dominiert die relative und absolute Power
• Auftreten im gesamten Cortex
  • frontal¹⁴⁶
  • posterior¹⁴⁶
• erhöhte frontale Gesamtleistung¹⁵²
• erhöhte Beta-Aktivität über die gesamte Schädeloberseite¹⁵²
• Theta-Aktivität in den fronto-zentralen Regionen reduziert¹⁵²
• Alpha-Aktivität in den frontalen Regionen reduziert¹⁵²
• Verhaltenstypik:¹⁵²
  • symptomatisch:
    • erhöhte Aggressivität
    • erhöhter Vandalismus
    • erhöhtes antisoziales Verhalten.
  • subtypenspezifisch:
    Diese neurologische Auffälligkeit ist nicht bei ADHS-I, sondern nur bei einer Teilgruppe des Mischtyps festzustellen, die sich vom übrigen ADHS-C zudem durch eine größere Tendenz zu weiteren Symptomen unterscheiden soll:¹⁵⁶¹⁴⁸
    • Wutanfällen
    • launischen Stimmungsschwankungen
    • erhöhte Straffälligkeit

ADHS-Betroffene mit exzessivem Beta sind jedoch nicht hyperaktiv. Im Vergleich zu Nichtbetroffenen sei typisch:¹⁵⁷

• Beta insgesamt erhöht
• Delta ist zentral posterior signifikant reduziert
• Alpha ist insgesamt reduziert
• die posteriore Gesamtleistung signifikant reduziert
• das Theta / Beta-Verhältnis insgesamt reduziert.
• Der Hautleitfähigkeit ist signifikant reduziert (genauso wie bei Betroffenem mit exzessiv erhöhtem Theta)

Daraus folgern die Autoren, dass das Theta / Beta-Verhältnis nicht mit Erregung (Arousal) assoziiert sei.

Therapieziele:

• SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
• Beta 2 (21 bis 35 Hz) verringern
• Gamma (35 bis 45 Hz) verringern

Eine renommierte Forschergruppe berichtete, dass ADHS-Betroffene mit sehr niedrigen EEG-Theta-Werten häufiger Nonresponder in Bezug auf Stimulanzien seien.¹⁵⁸ Wir kennen jedoch Betroffene des Beta-Typs, die von Methylphenidat sehr und von Amphetaminmedikamenten noch mehr profitierten.

2.3.2. ADHS-I-Subtypen im EEG¶

EEG-Anomalien sollen bei ADHS-I vornehmlich im PFC sowie im frontal-paretialen Bereich auftreten.¹⁴¹

2.3.2.1. Delta und Theta erhöht, Beta verringert¶

Eine Untersuchung fand diesen Subtyp bei 24,5 % der ADHS-Betroffenen.¹⁵⁹ Charakteristische sei:

• Delta insgesamt erhöht¹⁴⁶¹⁵⁹
• Theta insgesamt erhöht¹⁴⁶¹⁵⁹
• abnormer Anstieg langsamer Frequenzen (Delta/Theta) primär in zentralen und zentro-frontalen Bereichen¹⁶⁰
• Alpha insgesamt reduziert¹⁵⁹
• Beta verringert¹⁴⁶
• Gesamtpower posterior reduziert¹⁵⁹
• Verhaltenstypik:¹⁵⁹
  • begeisterungsfähig
  • impulsiv
  • Benötigt eine enge Überwachung, um Aufgaben zu erledigen
  • geringeres Schlafbedürfnis
  • flucht, benutzt obszöne Sprache
  • keine Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder, CD)
  • umgibt sich bevorzugt mit jüngeren Kindern
  • Entwicklungsverzögerung
• ADHS-Betroffene mit hohem front-midline Theta zeigten häufig
  • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
  • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
    • Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung.
  • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
    • Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme.
  • Angstzustände
  • Affektdurchbrüche

Therapieziele:

• Beta 1 (15 bis 21 Hz) erhöhen
• Theta (4 bis 8 Hz) verringern

Kühle¹⁴⁶ beschreibt, dass bei ADHS-I häufig eine verzögerte Gehirnentwicklung gefunden werde. Nach unserer Kenntnis ist bei allen ADHS-Subtypen die Hirnreifung mancher Areale verzögert. Ob dies indes ein neurologisches Defizit oder auch nur ein neurologisches Korrelat (= Abbild) von ADHS darstellt ist fraglich. Die Reifungsverzögerung bei ADHS-Betroffenen entspricht recht exakt der Gehirnreifungsverzögerung bei Hochbegabung.
Mehr hierzu unter ⇒ Hochbegabung und ADHS

2.3.2.2. Nur Alpha-Aktivität überhöht¶

Dieser Typus soll bei rund 16,8 %¹⁴⁸ der ADHS-Betroffenen auftreten.

• Exzessive Alpha-Aktivität¹⁶¹¹⁴⁸
  • posterior¹⁶²
  • zentral¹⁶³
  • fronto-zentral¹⁴⁸
  • manchmal auch frontal¹⁶¹
• Delta insgesamt verringert¹⁴⁸
• Theta fronto-zentral verringert¹⁴⁸
• Verhaltenstypik:¹⁴⁸
  • hyperaktiv, zappelig
  • konfus, fühlt sich wie in einem Nebel
  • leicht zwanghaft
  • perfektionistisch, setzt sich hohe Ziele
  • beschäftigt sich nur mit ein, zwei Ideen oder Aktivitäten

Die beschriebene Verhaltenstypik mit Anklängen zu Zwanghaftigkeit soll ihre Entsprechung in Untersuchungen von Autismus-Betroffenen finden, bei denen ebenfalls sehr hohe Alpha-Werte festgestellt wurden.¹⁶⁴¹⁶⁵

Die Alpha-Aktivität tritt als μ-Rhythmus (auch Monkey Face (Mu-rhythm) genannt) zentral über den gesamten Kortex im posterioren temporalen und/oder im temporalen Bereich auf.

Eine Studie an Mädchen mit ADHS-I fand lediglich im Alpha 2 Band signifikante Unterschiede zu Nichtbetroffenen.¹⁶⁶

2.3.2.3. Theta posterior erhöht, Alpha und Beta verringert¶

Dieser Typus soll bei rund 11 %¹⁴⁸ der ADHS-Betroffenen auftreten.

• Gesamtpower frontal signifikant erhöht¹⁵⁷
• Theta signifikant erhöht¹⁵⁷
  • insbesondere posterior
• Theta / Beta-Verhältnis signifikant erhöht¹⁵⁷
• Alpha über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert¹⁵⁷
• Beta über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert¹⁵⁷
• Delta-Aktivität zentral reduziert.¹⁵⁷
• Verhaltenstypik:¹⁵⁷
  • kontaktfreudig
  • heiter
  • weniger Verhaltensprobleme als andere ADHS-Betroffene
  • deutlich weniger Hyperaktivität
  • altersgemäßes Verhalten (keine Entwicklungsverzögerung)
  • keine erhöhte Ängstlichkeit
  • kein erhöhtes antisoziales Verhalten
  • kein ritualisiertes Verhalten

2.3.2.4. Nur Theta frontal midline (FMT) erhöht¶

• abnormer Anstieg von Frontal Midline Theta (FMT) (5,5 bis 8 Hz),¹⁶⁷¹⁶⁸ besonders unter Aufgabenbelastung
• Dysfunktion: Hippocampus, anteriorer cingulärer Kortex (ACC)¹⁶⁹
• Medikationsempfehlung: Keine Medikamente; geringe Dosen Methylphenidat¹⁶⁹
• Nichtbetroffene haben im Ruhezustand kaum FMT
• ADHS-Betroffene mit hohem FMT zeigen häufig
  • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
  • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
    • häufig Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung
  • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
    • häufig Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme
  • Angstzustände
  • Affektdurchbrüche

2.4. ADHS-Subtypen nach QEEG¶

Eine Studie mit 69 Teilnehmern fand drei QEEG-Subtypen:¹⁷⁰

• erhöhte absolute und relative Beta-Leistung
  • K-ARS: 25,31
• erhöhte relative schnelle Alpha- und Beta-Leistung
  • K-ARS: 21,67
• erhöhte absolute langsame Frequenz (Delta- und Theta-Leistung)
  • K-ARS: 12,64 und damit kaum stärker als Nichtbetroffene mit 11,07
  • WURS: 55,82 signifikant höher als Nichtbetroffene mit 42,81

Die dritte Gruppe ist mithin nur mit dem WURS (Wender-Utah-Rating-Scale) und nicht mit dem K-ARS (koranische ADHS-Rating-Skala, in Korea die meistgenutzte Skala) identifiziert werden.

Eine Studie fand:¹⁷¹

• eine altersabhängige Abnahme der qEEG-Leistung bei Kindern mit ADHS
• signifikante Unterschiede zwischen Kindern mit ADHS und Nichtbetroffenen im Theta/Beta-Verhältnis und der Theta-Aktivität im frontalen Bereich
• bemerkenswerter Trend zur Zunahme der Beta-Aktivität in den Altersgruppen 6-10 Jahre und > 10 Jahre
• bei jüngeren Kindern mit ADHS
  • Korrelation zwischen qEEG-Leistung und Hyperaktivität
  • Korrelation zwischen Theta-Aktivität frontal mit Hyperaktivität
• Die qEEG-Leistung von Kindern mit ADHS nahm mit zunehmendem Alter allmählich ab, entsprechend der Abnahme der Symptomen

2.5. Funktionelle Unterschiede der Nervenleitungsbahnen im Gehirn (?)¶

Untersuchungen, die auf spezifische funktionelle Unterscheide in den Leitungsbahnen der Nerven im Gehirn für ADHS-HI und ADHS-I hindeuten,¹⁷²¹⁷³ leiden an sehr geringer Fallzahl (n < 50), was die Belastbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt (mehr hierzu unter: ⇒ Untersuchungen beweisen – manchmal gar nichts).

2.6. Subtypen / Präsentationsformen und Serotonin¶

Weiter wird ein unterschiedlicher Serotoninspiegel bei den verschiedenen Subtypen erörtert, der bei ADHS-I mit dem 5-HT 1B-Rezeptor und bei ADHS-HI mit den 5-HT 2A/C-Rezeptoren in Zusammenhang stehen soll.¹⁷⁴

2.7. Neuro-auditorische Profile der Subtypen / Präsentationsformen¶

Eine Studie belegte Unterschiede zwischen ADHS-HI, ADHS-I und Kontrollen in den auditiven Gehirnregionen, dem Heschl’schen Gyrus (HG) und dem Planum temporale (PT).
ADHS-HI und ADHS-I zeigten reduzierte Volumina der grauen Substanz im linken Heschl’schen Gyrus auf, und somit verringerten HG/PT-Verhältnissen in der linken Hemisphäre.
ADHS-HI zeigte In der rechten Hemisphäre ein geringeres rechtes HG/PT-Verhältnis auf, während ADHS-I sich nicht von den Kontrollen unterschied.
ADHS-HI zeigte eine Links-Rechts-Asynchronie, während ADHS-I und Kontrollen ausgeglichene hemisphärische Reaktionsmuster aufwiesen.¹⁷⁵

2.8. Amplitude der niederfrequenten Fluktuation (ALFF) und funktionelle Konnektivität (FC)¶

Eine Studie fand mittels Funktioneller Nahinfrarot-Spektroskopie im Ruhezustand (fNIRS) bei Kindern mit ADHS-C im Vergleich zu ADHS-I:¹⁷⁶

• erhöhte Amplitude der niederfrequenten Fluktuation (ALFF) in manchen Gehirnregionen
• verringerte funktionellen Konnektivität (FC)

3. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen¶

Siehe hierzu unter ⇒ Stresstheorien und Stressphänotypen: eine mögliche Erklärung der ADHS-Subytpen im Kapitel ⇒ Stress

4. Problematik der Unterteilung in Subtypen / Präsentationsformen¶

Ein Problem der Unterteilung in Subtypen / Präsentationsformen ist, dass manche ADHS-Betroffene Gehirnaktivitäten aus betroffenen Gehirnarealen in andere Gehirnareale auslagern, also Gehirnareale “zweckentfremden”, um die Fähigkeiten der betroffenen Gehirnareale zu substituieren.

Dies erschwert die Diagnose mittels Fragebogen und Tests.

Eine objektivere Bestimmung des jeweiligen ADHS-Subtyps / -Präsentationsform könnte durch eine genauere Anamnese mittels EEG oder QEEG-Messung und Stresssystemreaktanz durch den Dexamethason-/ACTH-/CRH-Test erfolgen.

5. ADHS-Varianten nach Dopaminniveau?¶

Die meisten Stimmen der Fachliteratur verknüpfen ADHS mit einem verringerten Dopaminspiegel. Diese Beschreibung dürfte auch umfassen, dass das Dopaminniveau neutral aber die Empfindlichkeit von Rezeptoren herabgesetzt ist, oder dass der Abbau des Dopamins zu schnell erfolgt. Im Ergebnis ist zu wenig Dopamin(wirkung) vorhanden.
Abgesehen davon, dass diese Beschreibung meist nicht genauer differenziert, in welcher Gehirnregion das Dopamindefizit besteht und ob es sich um ein Defizit des tonischen oder phasischen Dopaminausstoßes oder des basalen Dopaminspiegels handelt, gibt es entgegenstehende Hinweise, dass ein Dopaminüberschuss ebenfalls ADHS-Symptome verursachen kann. Siehe hierzu unter anderem ⇒ ADHS im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.
Dies deckt sich mit dem Inverted-U-Modell, wonach ein Überschuss ebenso wie ein Defizit eines Neurotransmitters zum verwechseln ähnliche Symptome verursachen kann, weil die optimale Signalübertragung von einem bestimmten (“mittleren”) Neurotransmitterspiegel abhängig ist. Die Signalübertragung wird von überhöhten wie verringerten Neurotransmitterspiegeln gleichermaßen beeinträchtigt.

Solange ADHS rein nach Symptomen definiert und diagnostiziert wird, führt dies zwangsläufig dazu, dass Betroffene mit Dopamindefizit genauso behandelt werden wie Betroffene mit Dopaminüberschuss (auch wenn letztere nach unserer Vermutung selten oder zumindest seltener sein dürften). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, entweder

• ADHS neurobiologisch als Dopamin(wirk)defizit zu definieren und alle Formen (auch bei gleichartiger Symptomatik) mit einem Dopaminüberschuss anders zu benennen,
  oder
• ADHS neurobiologisch in zwei dopaminerge Varianten* zu unterteilen, die hypodopaminerge Variante (Dopaminmangel) und die hyperdopaminerge Variante (Dopaminüberschuss).

Entgegen unserer ersten Erwartung zeigen jedoch Erkenntnisse über die Wirkung von ADHS-Medikamenten an hypodopaminergen wie hyperdopaminergen Tiermodellen, dass die bisher primär eingesetzten Medikamente bei beiden Varianten vergleichbare Wirkungen zu haben scheinen.
Stimulanzien wirken primär als Dopaminwiederaufnahmehemmer und erhöhen damit den im synaptischen Spalt verfügbaren Dopaminspiegel. Dennoch verringern Stimulanzien Hyperaktivität auch bei Tiermodellen mit Dopaminüberschuss, wie der DAT-KO-Maus, ohne dabei den extrazellulären Dopaminspiegel zu verringern. Atomoxetin hingegen scheint nur bei Tiermodellen mit Dopamindefizit, nicht aber bei Dopaminüberschuss die Hyperaktivität zu verringern. Kognitive Beeinträchtigungen wie Unaufmerksamkeit und Lerndefizite werden bei Dopaminüberschuss offenbar durch Stimulanzien ebenso wie durch Atomoxetin verbessert.
Merh hierzu unter ⇒ ADHS im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.

Auch wenn die bisher eingesetzen Medikamente offenbar bei Dopaminmangel und Dopaminüberschuss gleichermaßen wirken, hielten wir es für wünschenswert, diese unterschiedlichen ADHS-Varianten bewusster zu unterscheiden. Dass die bisherigen Medikamente in beiden Fällen gleichermaßen wirken, könnte auch die Folge sein, dass die Wirkung von Medikamenten bisher nicht für die beiden Varianten getrennt beurteilt wurde. Es wäre durchaus denkbar, dass sich bei entsprechender Differenzierung zeigen könnte, dass einzelne Medikamente, die bislang wegen einer (im Vergleich zu den bisher vornehmlich eingesetzten Stimulanzien) geringeren Wirksamkeit abgewertet wurden, sich für eine der Varianten als wirksam und für die andere als unwirksam erweisen – wie dies bei Atomoxetin in Bezug auf Hyperaktivität der Fall zu sein schein. In diesem Fall wäre die Wirksamkeit in Bezug auf den Einsatzbereich neu zu bewerten.

Die Frage nach den ADHS-Varianten (hypodopaminerg/hyperdopaminerg) dürfte in der Praxis noch so lange keine praktische Bedeutung erlangen, wie es keine günstige, zuverlässige und nebenwirkungsfreie Methode gibt, den Dopamin(wirk)spiegel in bestimmten Gehirnregionen bei Betroffenen zu ermitteln. Bei der wissenschaftlichen Beschäftigung mit ADHS und bei einer vertieften Befassung mit medikamentöser Behandlung von ADHS würden wir uns jedoch eine verstärkte Berücksichtigung dieser Aspekt jedoch ebenso wünschen wie eine konsequente Unterscheidung von Studienergebnissen nach Subtypen / Präsentationsformen.