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Bei AD(H)S werden die Subtypen ADHS-HI (überwiegende Hyperaktivität), ADHS-C (Aufmerksamkeitsprobleme und Hyperaktivität gleichermaßen) und ADHS-I (überwiegende Unaufmerksamkeit) unterschieden. Der reine ADHS-HI-Typ wird in der Regel längstens bis zum Alter von 6, 7 Jahren, ausnahmsweise bis 14, 15 Jahren festgestellt. Dies dürfte vornehmlich daran liegen, dass Unaufmerksamkeitssymptome erst ab diesem Alter zuverlässig diagnostiziert werden können. ADHS-C könnte daher als ADHS-HI-Typ in der späteren Entwicklung bezeichnet werden. Bei Erwachsenen mit AD(H)S können auch Aufmerksamkeitsprobleme wieder deutlich nachlassen oder verschwinden, auch wenn diese erheblich seltener nachlassen als Hyperaktivitätsprobleme: ⇒ AD(H)S bei Erwachsenen.
Das ICD unterscheidet eine Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) und eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), für die zusätzlich eine Sozialverhaltensstörung erforderlich ist. Letztere wird nach DSM (unserer Ansicht nach zurecht) als Komorbidität betrachtet.
Die Subtypen ADHS-HI, ADHS-I und ADHS-C haben sich als valide erwiesen, während die Belege für einen Subtyp der Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens unzureichend sind.1
SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von AD(H)S betrachtet. Da SCT jedoch eng verwandt und hoch komorbid zu AD(H)S zu sein scheint, haben wir SCT eine eigene Seite gewidmet: ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.
Bei den Erwachsenen wurde eine geschlechtsunabhängige Häufigkeitsverteilung der Subtypen gefunden, von:
Die Frage, ob die Subtypen sich durch unterschiedliche (genetische) Ursachen oder neuro(physio)logische Prozesse unterscheiden, wurde vielfach untersucht. Die Ursachen und neuro(physio)logischen Abläufe sind bei allen Subtypen sehr ähnlich. Bislang sind nur wenige wirklich zuverlässig unterscheidenden Kriterien bekannt. Relevantester Unterschied ist die endokrine Reaktion auf akuten Stress. Da offenbar die stressinduzierten Neurotransmitterausschüttungen (insbesondere Noradrenalin) zu diesen subtypspezifischen Cortisolantworten auf akuten Stress parallel verlaufen, kann dies einige Unterschiede von ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I erklären.
Wir betrachten die AD(H)S-Subtypen als verschiedene (psychologische) Reaktionsformen auf ein und die selbe genetische / neurologische Störungsquelle, wobei im Wesentlichen die Persönlichkeitsmerkmale
bestimmen, welchen Subtyp ein AD(H)S-Betroffener ausbildet. Diese finden ein neurophysiologisches Abbild in der Cortisolstressantwort. Mehr hierzu unten unter 1.2.3.1.
Die Fachliteratur nennt vornehmlich 3 Subtypen von AD(H)S: Den ADHS-I-Typ (1.1.), den ADHS-HI-Typ (siehe 1.2.) und ADHS-C (siehe 1.3). Während der ADHS-HI-Subtyp wohl lediglich eine Frühform des Mischtyps darstellen dürfte, stellt sich Sluggish Cognitive Tempo (SCT) immer deutlicher als ein unabhängiges Störungsbild dar. Die vereinzelt weiter beschriebenen Formen dürften keine echten Subtypen darstellen und werden lediglich der Vollständigkeit halber genannt.
Unabhängig von der Typisierung von ADHS-I, ADHS-HI und ADHS-C anhand der beobachteten Symptome gibt es eine Typisierung, die sich an den unterschiedlichen gemessenen EEG-Mustern ausrichtet ⇒ AD(H)S-Subtypen nach EEG. Diese hat sich bisher nicht durchgesetzt, obwohl diese anhand objektiver Biomarker messbar sein könnte. Bisher fehlt es an Erfahrung über die unterschiedliche Symptomatik der EEG-Subtypen und wie diese auf spezifische Behandlungen reagieren. Ein Versuch, die Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.4 Es konnten zudem nur 84 % der AD(H)S-Betroffenen von Nichtbetroffenen unterschieden werden.
Bei AD(H)S handelt es sich um ein Symptomcluster. Die Symptome grenzen die Subtypen nicht trennscharf voneinander ab. Bei ADHS-I überwiegt Unaufmerksamkeit gegenüber Hyperaktivität, Impulsivität und Innerer Unruhe.
3 bis 6 Jahre5
6 bis 10 Jahre:6
10 bis 20 Jahre:6
Altersunabhängig:
Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-I:
Externalisierende Verhaltensstörungen und aggressives Verhalten sind bei ADHS-I untypisch und weisen auf den ADHS-HI-Subtyp hin.21.
ADHS-I wird deshalb seltener diagnostiziert, weil es aufgrund der für die Umwelt “bequemen” Symptome der internalisierten Stressbewältigung seltener unangenehm auffällt. Zudem leidet die Forschung daran, dass viele Studien die Ergebnisse nicht nach Subtypen differenzieren und insbesondere ADHS-C nicht vom ADHS-I-Typ abgrenzen.
Seltener komorbid auftretendes oppositionelles Trotzverhalten als bei ADHS-HI-Subtyp.7
Geringerer Anteil an Rauchern als bei ADHS-HI-Subtyp.(Die Wirkwege von Nikotin und Methylphenidat ähneln sich.)15
seltener Entzündungsreaktionen wie Neurodermitis aufgrund der überschießenden Cortisolreaktion. Cortisol hemmt die von CRH initiierten Entzündungsprozesse und fördert stattdessen Abwehr von Fremdkörpern, was sich bei Überschießen als Allergien zeigen kann
Mehr zur erforderlichen Häufigkeit und Intensität von AD(H)S-Symptomen unter ⇒ Symptome von AD(H)S von Kindern nach Alter.
ADHS-I scheint häufig mit einer besonders starke Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S
Eine Unteraktivierung des PFC bei ADHS-I erklärt sich dadurch, dass die Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn korrelieren. Mehr hierzu unter ⇒ Neurotransmitter bei Stress
* Ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter. Diese Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.2526272829
Ein besonders starker Anstieg von DA und NE bei starkem Stress könnte daher zu einer (häufigen) Unteraktivierung des PFC führen, wie sie bei ADHS-I typisch ist.
Vor diesem Hintergrund könnten sich Raynaud und Bluthochdruckprobleme bei manchen ADHS-I-Betroffenen erklären, die ebenfalls durch Alpha-1-Adrenozeptoren vermittelt werden.
Es fragt sich, ob Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten, die ja erfolgreich gegen Raynaud und Bluthochdruck eingesetzt werden, nicht auch gegen die PFC-Blockaden bei ADHS-I hilfreich sein könnten.
Bislang werden lediglich Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten eingesetzt, die als Mittel dritter Wahl gelten dürften. Guanfacin adressiert Alpha-2-A und Alpha-2-D, Yohimbin Alpha-2-B-Adrenozeptoren. Die Agonisierung der affineren Alpha-2-Rezeptoren ist in der Wirkung konträr zu einer Antagonisierung der Alpha-1-Rezeptoren. Wie bei den Cortisolrezeptoren ist der weniger affine Rezeptore für die Abschaltung des Systems verantwortlich und wird nur bei sehr hohen Botenstoffmengen adressiert. Sind die affineren Rezeptoren zu stark ausgeprägt, werden die weniger affinen Abschaltrezeptoren nicht aktivert.
Guanfacin und Yohimbin belegen die affineren Alpha-2-Rezeptoren, sodass mehr Botenstoff für die weniger affinen Alpha-1-Rezeptoren übrig bleibt, die somit leichter adressiert werden.
CRH wirkt ebenfalls auf den PFC und kann bei hohen CRH-Mengen diesen beeinträchtigen.
Erhöhte Cortisolantworten auf einen Stressor korrelieren mit einer erhöhten Varianz in der Antwortzeit.30 Eine erhöhte Varianz der Antwortzeiten ließe sich durch eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des PFC erklären, wie sie beim ADHS-I-Subtyp besonders ausgeprägt ist. Diese Beeinträchtigung könnte durch analog zur Cortisolantwort ebenfalls erhöhten Noradrenalinantworten auf akuten Stress erklärt werden. Manche Diagnostiker achten bei einer ADHS-I-Diagnostik besonders auf diese Varianz der Antwortzeiten.
Cortisol führt zu einer Abnahme von Cortisol und Noradrenalin
Dieses negative Feedback ist die Folge des Cortisols (es fährt die HPA-Achse wieder herunter) und unabhängig von der Synchronizität der Ausschüttung von Cortisol und Noradrenalin auf Stress
Der Dopamin D4 Rezeptor (DRD4) hat im PFC eine besondere Bedeutung, weshalb Diamond31 annimmt, dass eine Störung des DRD4 7R-Gens mit ADHS-I verbunden sei. Dies halten wir nicht für zutreffend.
Noble stellte fest, dass die Genpolymorphismen A1, B2 und Intron 6 1 des DRD2 sowie des DRD4 7R Polymorphismus mit einem erhöhten Novelty Seeking (Sensation seeking) Score einhergehen. Keiner dieser Polymorphismen korrelierte jedoch mit einem hohen Harm Avoidance Score (BIS), wie er für ADHS-I typisch ist.32
Hohe Novelty Seeking / Sensation Seeking Raten gehen mit hoher Abneigung gegen Langeweile einher und korrelieren mit Impulskontrollstörungen.33 Langeweile ist eine Ursache der Unaufmerksamkeit bei ADHS-I, während Impulskontrollprobleme für ADHS-I untypisch und eher für ADHS-HI typisch sind.
Bei ADHS-I soll häufig ein Mangel an Serotonin bestehen.34
ADHS-I könnte einen geringeren Orexin A-Spiegel haben als der ADHS-HI-Subtyp und als Nichtbetroffene.35 Mehr zu Orexin unter ⇒ Orexin / Hypokretin im Abschnitt ⇒ Hormone bei AD(H)S im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.
Siehe hierzu unten unter “Subtypen bei AD(H)S nach EEG”.
SCT wird zwischenzeitlich eine eigenständige Störung unabhängig von AD(H)S betrachtet, auch wenn SCT und AD(H)S sehr häufig komorbid auftreten. Es gibt jedoch SCT-Betroffene ohne AD(H)S.
Mehr zu SCT unter ⇒ SCT – Sluggish Cognitive Tempo.
Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-HI:
Bei ADHS-HI (mit Hyperaktivität/Impulsivität) und ebenso bei korrelierenden Aggressionen ist die Ausschüttung von Katecholaminen und Cortisol als Reaktion auf akute Stressoren gegenüber Nichtbetroffenen häufig verringert oder nicht vorhanden, während die Cortisolstressantwort bei ADHS-I-Betroffenen gegenüber Nichtbetroffenen typischerweise erhöht ist.
ADHS-HI ist häufig mit einer abgeflachten Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. ⇒ Cortisol bei AD(H)S
Da Cortisol nicht nur Stresssymptome vermittelt, sondern zugleich die HPA-Achse auch abschaltet, führt eine verringerte Cortisolstressantwort zu einer fehlenden Bremse des HPA-Stresssystems.
⇒ Die HPA-Achse / Stressregulationsachse und ⇒ Das vegetative Nervensystem.
Cortisol bewirkt weiterhin einen Abbau von Noradrenalin.
Eine zu niedriger Cortisolantwort auf akuten Stress und ein dadurch zu gering ausfallender Noradrenalinabbau könnte möglicherweise eine dauerhafte Überaktivierug des PFC bei ADHS-HI/ADHS-C erklären.
Ein leicht erhöhtes (Dopamin- und) Noradrenalinniveau im PFC erhöht dessen Aktivierung und bewirkt eine verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit.4748495051 Erst ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter.2526272829
Eine recht umfangreiche Untersuchung berichtete über ein verringertes Hippocampus-Volumen bei ADHS-HI im Gegensatz zu ADHS-I und Nichtbetroffenen.
* ADHS-HI: Verringerung in den Hippocampusbereichen52
* CA1
* CA4
* Molekularschicht
* Körnerzellband des Gyrus dentatus
* Presubikulum
* Subikulum
* Hippocampusschwanz
* andere Hippocampusregionen waren nicht verkleinert
* ADHS-I: keine zuverlässigen Unterschiede im Hippocampusvolumen zu Kontrollen52
* Schließlich korrelierten verkleinerte Hippocampusbereiche mit höheren verhaltensorientierten ADHD-Indizes. Beispielsweise korrelierte ein kleineres Subiculum mit einem höheren Gesamt-ADHS-HI-Index und einer höheren Hyperaktivität/Impulsivität und einem niedrigeren IQ.52
Bei ADHS-HI-Betroffenen mit komorbider depressiver Symptomatik fand eine Studie erheblich höhere morgendliche als abendliche Werte von Indolessigsäure. MPH verringerte dies um 50 %. MPH verringerte zugleich die morgendlichen Werte von Indolpropionsäure und führte das Tagesprofil auf die Werte der gesunden Kontrollprobanden zurück.53
Siehe hierzu unten unter Subtypen bei AD(H)S nach EEG.
Eine größere Untersuchung an Jugendlichen fand drei Untergruppen des ADHS-C, bei denen sich die spezifische Symptomatik zugleich in per fMRI messbaren Änderungen der Gehirnstruktur in den für diese kognitiven Funktionen bekannten Gehirnsystemen zeigte.55
Hemmungsdefizite meint Defizite der exekutiven Funktionen und hemmenden kognitiven Funktionen.
Unterfunktion innerhalb
bei der Hemmung von motorischen Reaktionen
und
Anomalien
während der Fehlerbehandlung.
Exekutive Funktionsdefizite zeigen auch in anderen Untersuchungen56575859
Unterfunktion in
Überfunktion im
Überaktivierung in
während der Fehlerverarbeitung sowie
wenn sie sich anstrengten, Belohnungen zu erhalten.
Dies war die häufigste Untergruppe. Entsprechend der Abwesenheit der genannten besonderen Symptome fanden sich keine neurologischen Auffälligkeiten
Die nachfolgend genannten “Subtypen”, die vereinzelt in der Literatur genannt wurden, betrachten wir nicht als echte Subtypen von AD(H)S.
Oppositionelle Verhaltensstörung ist unseres Erachtens eine Komorbidität, die vor allem beim ADHS-HI-Typ auftritt und kein Subtyp von ADHS-HI.
Bezeichnenderweise wird selbst von denjenigen, die Subtypen von AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung annehmen, dieser nur in Verbindung mit dem ADHS-C und dem ADHS-HI-Typ beschrieben, nicht aber mit dem (stressphänotypisch introvertierten) ADHS-I-Typ.
Der Rage-Typ wird selten als eigener Typus beschrieben. Er soll wohl ADHS-HI mit aggressiver Komorbidität bezeichnen.
Ähnlich wird ein Subtyp mit erhöhter emotionaler Reizbarkeit / Irritabilität vorgeschlagen.60
Als Residual-Typ wird vereinzelt ein teilweise zurückgebildetes, nicht mehr voll ausgeprägtes, aber noch vorhandenes AD(H)S bezeichnet.
Dies ist kein Subtyp von AD(H)S, könnte jedoch erklären, warum es zuweilen AD(H)S-Betroffene gibt, denen einzelne Leitsymptome fehlen (z.B. mit einem weitgehend vollen Symptombild ohne Aufmerksamkeitsprobleme).
Reimherr et al haben in 8 Replikationsstudien an 1.490 AD(H)S-betroffenen Erwachsenen zwei Cluster festgestellt, den unaufmerksamen Erwachsenen-Subtyp und den emotional dysregulierten Erwachsenen-Subtyp.61. Das Ergebnis deckt sich mit einer früheren Studie der Autoren.62
Beide Subtypen profitierten gleichermaßen von einer MPH-Behandlung.
Emotionale Dysregulation zeigt sich dabei unter anderem in
Katsuki et al beschreiben vier AD(H)S-Subtypen anhand einer Clusteranalyse von Emotions- und Verhaltenssymptomen an Kindern von 4-15 Jahren mit AD(H)S:63
Volk et al definierten sieben Subtypen.6465 Die Darstellung erfolgt nach Häufigkeit (% in Klammern). Daneben wird die Häuigkeit der Komorbiidtäten Depression, ODD (Oppositionelles Trotzverhalten) und CD (Verhaltensstörung) innerhalb der jeweiligen Gruppe genannt.
Eine Untersuchung unterteilte AD(H)S anhand von Charaktertraits und Emotionsprofilen in drei Subtypen:60
Hyperaktivität ist neurologisch im Striatum, Unaufmerksamkeit neurologisch vornehmlich im PFC verankert.66
Dabei ist möglicherweise weiter zwischen Unaufmerksamkeit aus Langeweile aufgrund eines unteraktivierten PFC (bei ADHS-I) und Ablenkbarkeit aufgrund Überaktivierung des PFC (bei ADHS-HI) zu unterscheiden.
Dieser Abschnitt beschäftigt sich mit der Frage, ob verschiedene Subtypen (nach Symptomausprägung) mit bestimmten Dopamin(wirk)spiegeln korrelieren. Die davon zu untescheidende Frage, ob Dopaminmangel und Dopaminüberschuss möglicherweise unterschiedliche Störungsbilder oder zumindest zu unterscheidende Varianten von AD(H)S sind, wird am Ende dieses Kapotels behandelt.
Hyperaktivität und Impulsivität, wie sie der ADHS-HI-Subtyp (ohne Unaufmerksamkeit) oder ADHS-C (mit Unaufmerksamkeit) aufweisen, werden (in Bezug auf AD(H)S) vornehmlich durch Abweichungen des Dopaminspiegels vom optimalen Dopaminniveau im rechtshemispherischen Striatum (unter Einbeziehung des frontostriatalen Loops, bestehend aus PFC, Nucleus caudatus und Globus Pallidus, nicht aber des Putamen) verursacht.666768
Nach herrschender Meinung der Fachliteratur besteht bei AD(H)S ein Dopaminmangel. Jedoch ist aus Tiermodellen (z.B. der DAT-KO-Maus) bekannt, dass auch ein Dopaminüberschuss im Striatum Hyperaktivität auslösen kann. Siehe hierzu unter ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Solange AD(H)S nicht neurobiologisch als Dopamindefizit im Striatum (und/oder PFC) definiert (und diagnostiziert) wird, sondern allein anhand der Symptome diagnostiziert wird, müssen beide Varianten in Betracht gezogen werden. Überschuss wie Mangel von Neurotransmittern bewirken nach dem Inverted-U-Modell nahezu gleichartige Symptome, da die Funktionalität der Signalübertragung nur bei optimalem Neurotransmitterniveal gegeben ist. Glecihwohl sind die Belege für einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum bei AD(H)S weitaus in der Überzahl.
Da der Dopaminabbau im Striatum maßgeblich über DAT erfolgt, während der Dopaminabbau im PFC vornehmlich über NET und COMT und nicht über DAT erfolgt, korrelierte die DAT-10R-Genvariante stark mit Hyperaktivität und Impulsivität, nicht jedoch mit Unaufmerksamkeit.6966
Sofern man mit der überwiegenden Auffassung der Fachliteratur bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C) von Dopaminmangel im Striatum ausgeht,70 führt die Dopaminwippe zwischen Striatum und PFC in der Folge zu einem erhöhten Dopaminspiegel im PFC bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C). Siehe hierzu unter ⇒ Die Dopaminwippe zwischen PFC und subcorticalen Regionen (u.a. Striatum) im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte
Bei Gesunden scheint ein hoher Dopaminlevel im PFC zu einem niedrigen Dopaminniveau im Striatum zu führen und umgekehrt.
Ein voll ausgelasteter PFC (hohes Dopaminlevel) scheint schlicht keine Anregungen des Verstärkungs-/Motivationszentrums zu benötigen und signalisiert diesem deshalb: “wegen Überfüllung geschlossen – gib Ruhe”. Das Striatum schmollt dann still (unteraktiviert = dopaminarm) vor sich hin. Das ist ein normaler, gesunder Regelkreis.
Ein langanhaltender tonischer Dopaminmangel im Striatum führt zu einer Upregulation der D2-Autorezeptoren (aufgrund eines sehr langanhaltenden Dopaminüberschusses im PFC), was wiederum zu einer Upregulation der Dopamintransporter im Striatum führt. Siehe hierzu ⇒ Up- und Downregulation des Dopamintransporters im Beitrag ⇒ Dopamin im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte. Dies könnte eine Überaktivität der DAT erklären, was den bei AD(H)S angenommenen tonischen Dopaminmangel im Striatum miterklären oder verstärken würde. .
Da Hyperaktivität durch einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum vermittelt werden kann, wäre hieraus nachvollziehbar, warum dieser nur bei ADHS-HI und ADHS-C auftritt, denen eine dauerhafte Überaktivierung des PFC nachgesagt wird. Die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC müsste durch den damit verbundenen Dopaminmangel im PFC eher einen Dopaminüberschuss im Striatum bewirken. Untersuchungen belegen einen Dopaminmangel im Striatum bei AD(H)S, differenzieren dabei allerdings nicht zwischen den Subtypen.70
In der AD(H)S-Fachliteratur wird häufig vertreten, dass bei AD(H)S zu viele / überaktivierte Dopamintransporter (DAT) vorhanden seien. Wenn bei ADHS-HI ein langanhaltender Dopaminüberschuss im PFC einen langanhaltenden Dopaminmangel bewirkt, der wiederum eine Upregulation der Dopamintransporter auslöst – so wie Dopaminüberschuss durch Amphetaminmissbrauch wohl eine Downregulation auslöst71 – müssten in der Folge die Dopamintransporter bei ADHS-I weniger stark erhöht / überaktiv sein als bei ADHS-HI. Erstaunlicherweise gibt es nur wenige Untersuchungen über die Anzahl / Aktivität der DAT bei den verschiedenen AD(H)S-Subtypen. Diese haben jedoch einen recht eindeutigen Tenor: ADHS-HI ist wesentlich stärker mit einer erhöhten Anzahl von DAT verbunden als ADHS-I.
Untersuchungen zu DAT-Unterschieden bei den Subtypen
Ob die DAT tatsächlich das Dopaminniveau in der Weise regeln, wie es bislang vermutet wird, ist indes fraglich.71
Bei ADHS-I scheinen die endokrinen Stressantworten sehr viel stärker auszufallen als bei ADHS-HI und ADHS-C.
Eine endokrine Stressantwort ist die Menge der Ausschüttung von Hormonen (und Neurotransmittern) als Reaktion auf einen akuten Stressor.
Der ADHS-I-Subtyp zeigt häufig eine überhöhte Cortisolstressantwort, während der ADHS-HI- und ADHS-C häufig mit einer abgeflachten Cortisolstressreaktion korrelieren. Damit ist der ADHS-I-Subtyp typischerweise ein Fall eines Hypercortisolismus, während ADHS-HI- und ADHS-C eher einen Fall eines Hypocortisolismus darstellen.
⇒ Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S
Da Hypocortisolismus eine Langzeit-Folgereaktion auf einen Hypercortisolismus darstellen kann, wenn aufgrund dauerhaft überhöhter Cortisolwerte eine Downregulationsanpassung (⇒ Downregulation / Upregulation; ⇒ Veränderte Hormon und Neurotransmitterwerte je nach Stressphase im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel ⇒ Stress) der Glucocorticoid-(Cortisol-)Rezeptorsysteme eintritt, könnte geschlossen werden, dass der ADHS-I-Typ eine Vorstufe und der ADHS-HI- und ADHS-C eine Folgestufe von AD(H)S darstellt. Dagegen spricht allerdings, dass die Art der Cortisolantwort auf akuten Stress eher einen Stressphänotypen abbildet, der bereits bei Gesunden anzutreffen ist. Bei Störungen mit externalisierenden Symptomen – Aggressionen, ODD, CD etc. – sind die Cortisolantworten auf akuten Stress regelmäßig abgeflacht, bei Störungen mit internalisierenden Symptomen – Depressionen, Ängste etc – in die Cortisolantworten regelmäßig überhöht.
Erhöhungen von Cortisol sind mit der stressinduzierten Freisetzung von Noradrenalin und der α1-adrenergen Rezeptoraktivierung verbunden.8182 Parallel zur hier erörterten Frage der Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol besteht eine Korrelation zwischen Cortisol- und Dopaminausschüttung.83 Der Cortisolspiegel korreliert positiv mit der AMPH-induzierten Dopaminfreisetzung im linken ventralen Striatum und im dorsalen Putamen.
Wir nehmen an, dass die Cortisol-, Adrenalin-, Noradrenalin- und Dopaminreaktionen im Gehirn auf akuten Stress korrelieren, sodass eine hohe Cortisolantwort auf akuten Stress einerseits mit einer hohen (Hormon-)Noradrenalinausschüttung im Sympathischen Nervensystem und andererseits einer hohen (Neurotransmitter-)Noradrenalin- und Dopaminausschüttung im zentralen Nervensystem (= Gehirn) einhergeht. Niedrige Werte dürften ebenfalls korrelieren. Dies könnte etliche Muster der AD(H)S-Subtypen schlüssig erklären.
Für (Hormon-)Noradrenalin im Sympathikus zu Cortisol wurde eine solche Korrelation anhand von Alpha-Amylase-Messungen beobachtet.8485 (Hormon-)Noradrenalin aus dem Nebennierenmark überwindet allerdings nur zu einem geringen Teil die Blut-Hirn-Schranke und kann daher den (Neurotransmitter-)Noradrenalinspiegel im Gehirn nicht maßgeblich beeinflussen.
Für unsere Hypothese spricht, dass die HPA-Achse (die Cortisol ausschüttet) und der Locus coeruleus (der Noradrenalin ausschüttet) durch die selben Instanzen aktiviert werden, was eine Parallelität der Intensität der Reaktionen denkbar erscheinen lässt, nämlich:
Details zur Hypothese einer Korrelation der Cortisolantwort und Neurotransmitter-Noradrenalinantwort auf Stress
Die Messungen von (Neurotransmitter-)Noradrenalin ist nur in der Rückenmarksflüssigkeit möglich (da das Hormon-Noradrenalin des Körpers die selben Metaboliten (Abbauprodukte) produziert und die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Umfang überwinden kann). Cortisol kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden, weshalb Cortisol alternativ in Blut oder Speichel gemessen werden kann.
Ergebnisse in Bezug auf Stress:
Ergebnisse bei AD(H)S:
Bei psychischen Störungen oder psychischem Stress wurde nahezu einhellig eine positive Korrelation zwischen (Neurotransmitter-)Noradrenalin und Cortisolantwort auf den Stressor festgestellt. Körperlicher Stress (Unterzucker) folgt dagegen einem anderen Steuerungsmuster.
Dennoch könnte die Frage einer positiven, negativen oder fehlenden Korrelation störungsspezifisch sein. Sicherheit werden nur Untersuchungen von AD(H)S-Betroffenen verschaffen können, wobei nach Subtypen unterschieden werden muss.
Eine positive Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol wurde in verschiedenen Untersuchungen gefunden:
Keine positive Korrelation zwischen Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol wurde bei körperlichem Stress (Unterzucker) gefunden:
Gegen unser Verständnis einer Korrelation von Cortisol und Neurotransmitter-Noradrenalin spricht jedenfalls nicht, dass Cortisol den Locus coeruleus hemmt und damit die Noradrenalinausschüttung im ZNS verringert,17 denn dies beschreibt lediglich die Wirkung des bereits ausgeschütteten Cortisols, das ja auch die HPA-Achse und damit sich selbst hemmt. Zudem wird Noradrenalin im Sympathikus wie im Gehirn auf akuten Stress zeitlich vor Cortisol ausgeschüttet.
Gegen unsere Annahme spricht ebenfalls nicht, dass Dexamethason bei ADHS-HI-Ratten nur das Dopamin-, nicht aber das Noradrenalinniveau im PFC (und das Dopamin- und Noradrenalinniveau im Striatum) erhöht, während bei nicht betroffenen Ratten die Dopamin- und Noradrenalinwerte im PFC unverändert blieben und im Striatum lediglich Dopamin anstieg,75 denn auch hier wird eine Reaktion auf Cortisol beschrieben, das bei Stress zeitlich nach dem Noradrenalin im PFC ausgeschüttet wird.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei ADHS-HI (auch bei SHR-Ratten) die Cortisolantwort auf Dexamethason gegenüber Nichtbetroffenen abgeflacht ist. Gleichwohl zeigt Dexamethason bei ADHS-HI-Ratten positive Wirkung auf die ADHS-HI-Symptome. Dabei überwiegt im PFC die Wirkung des Dexamethason über die ADHS-HI-Phänotypik, während im Striatum die Phänotypik stärkere Einflüsse zeigte als die Medikation.
Gegen die Hypothese sprechen auch nicht Untersuchungsergebnisse, wonach Cortisol und Catecholaminblutwerte keine Korrelation bilden.101 Katecholamine im Blut bilden lediglich die hormonellen Noradrenalinwerte des Körpers ab, nicht jedoch die Spiegel der Neurotransmitter im ZNS, die aufgrund der Blut-Hirnschranke voneinander zu trennen sind. Erforderlich wären Messungen der Vanillinmandelsäure im Urin, die ein Metabolit von Noradrenalin im Gehirn ist.102
Unabhängig davon zeigten Messungen von Cortisol und Alpha-Amylase auf akuten Stress, die zeitlich kleinteilig erfolgen (2-Minuten-Rhythmus), dass je nach Betroffenem das Cortisolmaximum zeitlich bis zu 14 Minuten vor oder bis zu 14 Minuten nach dem Alpha-Amylase-Maximum anfällt, sodass eine Korrelation zwischen diesen beiden Werten durch einzelne fixe Messungen, die x Minuten nach dem Stressor erfolgen, in die Irre führen.103
Untersuchungen fanden Korrelationen zwischen den basalen Cortisol- und Vanillinmandelsäurespiegeln (letzterer als Noradrenalin-Neurotransmitter-Metabolit) bei Clusterkopfschmerzen,104 und als Reaktionen auf Stressoren wie den Dexamethason-Test bei PTSD,105 Depression106107 oder nach einer Vergewaltigung.108
Dagegen wurde bei Panikattacken-Betroffenen keine Korrelation zwischen (basalen) Cortisolblutwerten und Plasma-MPHG als Noradrenalin-Neurotransmitter-Metabolit gefunden.109 Weiter wurden in einer (mit n = 10 viel zu kleinen) Untersuchung keine Korrelationen der basalen Cortisol- und Noradrenalinwerte festgestellt.110 Bei der Bewertung der Messung von MHPG und Vanillinmandelsäure im Blut oder Urin ist zu beachten, dass MHPG nur zu 20 % aus dem Metabolismus des Neurotransmitter-Noradrenalins im Gehirn resultiert, sodass der ganz überwiegende Anteil von MHPG aus Hormon-Noradrenalin des Körpers resultiert. Zudem wird mehr als die Hälfte von MHPG in Vanillinmandelsäure umgewandelt.111112 Im Ergebnis ist durch Blut- oder Urinwerte von Metaboliten das Neurotransmitter-Noradrenalin (im Gehirn) nicht unabhängig vom Hormon-Noradrenalin (im Körper) messbar.
Andererseits wurde festgestellt, dass die Spiegel von Noradrenalin in der Gehirnflüssigkeit mit den Spiegeln von (Cortisol und) Noradrenalin im Blut und Noradrenalinmetaboliten im Urin korrelieren.90 Dies ist allerdings eine Korrelation und keine Identität.
Ein sehr starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter und verlagert die Verhaltenssteuerung in posteriore Gehirnregionen.2526272829 Es bestehen Zusammenhänge zwischen Cortisol und der Stimulation von D1-Rezeptoren.75
Der PFC reagiert sehr empfindlich auf seine neurochemische Umgebung. Eine zu geringe (Benommenheit) wie eine zu starke (schwerer Stress) Katecholamin-Freisetzung im PFC schwächt die kognitive Kontrolle von Verhalten und Aufmerksamkeit.113is bleibt der PFC bei ADHS-HI und ADHS-C dauerhaft aktiviert – was eben irgendwann einmal zu viel ist.
ADHS-I-Betroffene leiden dagegen an einer endokrinologischen Über-Reaktion auf akuten Stress. Unter Annahme der diesseits vertretene Hypothese, dass bei ADHS-I neben der Cortisolstressantwort auch die Noradrenalinausschüttung im Gehirn auf akuten Stress überhöht ist, würde die gesicherte Erkenntnis, dass stark erhöhte Noradrenalinspiegel den PFC blockieren, erklären, wieso bei ADHS-I häufig Denkblockaden und Überforderung bei Entscheidungen auftreten.
Die auf der 3. Stufe der HPA-Achse einige Zeit nach der Noradrenalinausschüttung erfolgende starke Stress-Cortisolantwort bei ADHS-I führt zu einer starken Bremse der Noradrenalinausschüttung. Die Noradenalin-Bremse des PFC wird bei ADHS-I daher wider gelockert und der PFC fährt nach einiger Zeit wieder hoch. Der PFC bleibt damit nicht (wie bei ADHS-HI/ADHS-C) dauerhaft in einem dysfunktionalen Zustand. Eine bloß zeitweilige Unterfunktion des PFC führt daher nicht zu einem dauerhaften Dopaminüberschuss im Striatum, weshalb bei ADHS-I nicht so schwerwiegenden striatale Probleme entstehen. (Überschuss wie Mangel verursachen jeweils Störungen der Kommunikation der nerven und können daher in der selben Gehirnregion unterschiedliche oder fast gleiche Symptome auslösen, denn nur bei optimalem Neurotransmitterspiegel funktioniert ist die Kommunikation der Signale im Gehirn einwandfrei).
Die verschiedenen Subtypen lassen sich – in Übereinstimmung mit den beschriebenen endokrinologischen / neurologischen Eigenheiten – schlüssig auch als Stressphänotypen bezeichnen.
Stressphänotypen meint eine typisierte Reaktion auf Stress.
Mehr hierzu unten unter 6.
Die Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.
Diesseits wird vermutet, dass ein starker Dopamin-/Noradrenalin-Anstieg die Ursache für die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC darstellt.
Da bei ADHS-HI (und ADHS-C) eine abgeflachte Cortisolantwort auf einen akuten Stressor erfolgt, würde eine parallel dazu erfolgende abgeflachte Noradrenalin-/Dopaminausschüttung zu einem dauerhaften leichten Stresszustand führen, der den PFC nicht abschaltet, sondern dauerhaft überaktiviert.
Durch eine schwächere Cortisolantwort auf akuten Stress ist der Cortisolspiegel am Ende einer Stressreaktion bei ADHS-HI und ADHS-C jedenfalls (und unabhängig von der diesseitigen Hypothese einer Korrelation der Ausschüttungsmengen) schlechter in der Lage, die Stresssysteme der HPA-Achse und die Noradrenalinausschüttung im Gehirn wieder herunterzufahren.
Die meisten Untersuchungen finden bei AD(H)S-Betroffenen verschiedene EEG-Subtypen.
Externalisierende Charaktere zeigen eine abgeflachte error-related negativity (ERN), internalisierende Charaktere eine erhöhte ERN.114 Die ERN ist eine Komponente der ereigniskorrelierten Potentiale (qEEG). Sie tritt unmittelbar nach einer (unter Zeitdruck gegebenen) falschen motorischen Antwort auf. ERN wird vornehmlich über dem PFC gemessen.
Ein Versuch, Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.4
Die grösste uns bekannte Untersuchung fand eine Unterscheidung in 5 EEG-Subtypen und zeigte, dass externalisierende Symptome (ADHS-HI, ADHS-C) vornehmlich mit erhöhter langsamer EEG-Aktivität im Theta und Delta-Band verbunden war, während internalisierende Symptomatik (ADHS-I) mit erhöhter Aktivität im Alpha- und Beta-Band verbunden war.115 Eine Untersuchung an 94 Jungen zwischen 6 und 9 Jahren fand dagegen trotz Differenzierung nach Subtypen einheitlich eine erhöhte Gesamt-Alpha-Aktivität bei verringerter Alpha-Peak-Frequenz, verringerter Alpha-Bandbreiten- und verringerter Alpha-Amplitudenunterdrückungsgröße sowie ein erhöhtes Alpha1 / Alpha2 (a1 / a2) -Verhältnis.116
EEG-Anomalien sind bei ADHS-HI vornehmlich im Striatum sowie im frontal-striatalen Bereich zu finden.117
Ein hohes Theta-Beta-Verhältnis definiert einen eigenen EEG-AD(H)S-Subtyp.118 Dieser Subtyp wurde bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen beschrieben.119
Therapieziele:
Wirksamkeit:
Der Beta-Subtyp soll bei etwa 23,2 %127 der AD(H)S-Betroffenen vorliegen.
AD(H)S-Betroffene mit exzessivem Beta sind jedoch nicht hyperaktiv. Im Vergleich zu Nichtbetroffenen sei typisch:131
Daraus folgern die Autoren, dass das Theta / Beta-Verhältnis nicht mit Erregung (Arousal) assoziiert sei.
Therapieziele:
Eine renommierte Forschergruppe berichtete, dass AD(H)S-Betroffene mit sehr niedrigen EEG-Theta-Werten häufiger Nonresponder in Bezug auf Stimulanzien seien.132 Wir kennen jedoch Betroffene des Beta-Typs, die von Methylphenidat sehr und von Amphetaminmedikamenten noch mehr profitierten.
EEG-Anomalien sollen bei ADHS-I vornehmlich im PFC sowie im frontal-paretialen Bereich auftreten.117
Eine Untersuchung fand diesen Subtyp bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen.133 Charakteristische sei:
Therapieziele:
Kühle122 beschreibt, dass bei ADHS-I häufig eine verzögerte Gehirnentwicklung gefunden werde. Nach unserer Kenntnis ist bei allen AD(H)S-Subtypen die Hirnreifung mancher Areale verzögert. Ob dies indes ein neurologisches Defizit oder auch nur ein neurologisches Korrelat (= Abbild) von AD(H)S darstellt ist fraglich. Die Reifungsverzögerung bei AD(H)S-Betroffenen entspricht recht exakt der Gehirnreifungsverzögerung bei Hochbegabung.
Mehr hierzu unter ⇒ Hochbegabung und AD(H)S
Dieser Typus soll bei rund 16,8 %123 der AD(H)S-Betroffenen auftreten.
Die beschriebene Verhaltenstypik mit Anklängen zu Zwanghaftigkeit soll ihre Entsprechung in Untersuchungen von Autismus-Betroffenen finden, bei denen ebenfalls sehr hohe Alpha-Werte festgestellt wurden.138139
Die Alpha-Aktivität tritt als μ-Rhythmus (auch Monkey Face (Mu-rhythm) genannt) zentral über den gesamten Kortex im posterioren temporalen und/oder im temporalen Bereich auf.
Eine Studie an Mädchen mit ADHS-I fand lediglich im Alpha 2 Band signifikante Unterschiede zu Nichtbetroffenen.140
Dieser Typus soll bei rund 11 %123 der AD(H)S-Betroffenen auftreten.
Untersuchungen, die auf spezifische funktionelle Unterscheide in den Leitungsbahnen der Nerven im Gehirn für ADHS-HI und ADHS-I hindeuten,144145 leiden an sehr geringer Fallzahl (n < 50), was die Belastbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt (mehr hierzu unter: ⇒ Untersuchungen beweisen – manchmal gar nichts).
Weiter wird ein unterschiedlicher Serotoninspiegel bei den verschiedenen Subtypen erörtert, der bei ADHS-I mit dem 5-HT 1B-Rezeptor und bei ADHS-HI mit den 5-HT 2A/C-Rezeptoren in Zusammenhang stehen soll.146
Eine Studie belegte Unterschiede zwischen ADHS-HI, ADHS-I und Kontrollen in den auditiven Gehirnregionen, dem Heschl’schen Gyrus (HG) und dem Planum temporale (PT).
ADHS-HI und ADHS-I zeigten reduzierte Volumina der grauen Substanz im linken Heschl’schen Gyrus auf, und somit verringerten HG/PT-Verhältnissen in der linken Hemisphäre.
ADHS-HI zeigte In der rechten Hemisphäre ein geringeres rechtes HG/PT-Verhältnis auf, während ADHS-I sich nicht von den Kontrollen unterschied.
ADHS-HI zeigte eine Links-Rechts-Asynchronie, während ADHS-I und Kontrollen ausgeglichene hemisphärische Reaktionsmuster aufwiesen.147
Siehe hierzu unter ⇒ Stresstheorien und Stressphänotypen: eine mögliche Erklärung der AD(H)S-Subytpen im Kapitel ⇒ Stress
Ein Problem der Unterteilung in Subtypen ist, dass manche AD(H)S-Betroffene Gehirnaktivitäten aus betroffenen Gehirnarealen in andere Gehirnareale auslagern, also Gehirnareale “zweckentfremden”, um die Fähigkeiten der betroffenen Gehirnareale zu substituieren.
Dies korreliert damit, dass eine genetische Disposition (DAT 10-repeat-allel des Dopamintransporter-Genotyps (40-bp 30 VNTR of DAT, SLC6A3) ein hohes BAS mit einer hohen Aktivität des ventralen Striatums verbindet, während bei anderen genetischen Dispositionen (DAT 9-repeat-allel) ein hohes BAS nicht mit einer hohen Aktivität des Striatums korreliert.148
In gleicher Weise zeigen die einen Polymorphismen der Gene THP2 und 5-HTTLPR eine hohe positive Korrelation zwischen einem hohen BIS und der Konnektivität zwischen Amygdala und Hippocampus, während andere Polymorphismen dieser Gene eine hohe negative Korrelation zwischen einem hohen BIS und der Konnektivität zwischen Amygdala und Hippocampus zeigen.149
Dies erschwert die Diagnose mittels Fragebogen und Tests.
Eine objektivere Bestimmung des jeweiligen AD(H)S-Subtyps könnte durch eine genauere Anamnese mittels EEG oder QEEG-Messung und Stresssystemreaktanz durch den Dexamethason-/ACTH-/CRH-Test erfolgen.
Bei Annahme der unsererseits vertretene These, dass die Subtypen von AD(H)S sich durch die natürliche Disposition des jeweiligen Betroffenen hinsichtlich seines Stressreaktionstyps definieren (fight/flight/freeze, wobei fight als Typs des Hyperaktiv-Impulsiven Subtyps (ADHS-HI) und freeze als Synonym des rein unaufmerksamen Subtyps (ADHS-I) verstanden wird, entsprechend des FF(F)S-Modells von Connor), würde eine QEEG-Analyse voraussetzen, dass in den QEEG-Vergleichsdatenbanken eine statistisch valide Anzahl von Gesunden nach fight/flight/freeze Charakteristik aufgenommen wird, um die spezifischen Aktivitäten der einzelnen Gehirnareale mit den jeweils passenden Vergleichswerten von Gesunden abgleichen zu können.
Uns ist nicht bekannt, dass QEEG-Datenbanken hierzu Informationen enthalten.
Die meisten Stimmen der Fachliteratur verknüpfen AD(H)S mit einem verringerten Dopaminspiegel. Diese Beschreibung dürfte auch umfassen, dass das Dopaminniveau neutral aber die Empfindlichkeit von Rezeptoren herabgesetzt ist, oder dass der Abbau des Dopamins zu schnell erfolgt. Im Ergebnis ist zu wenig Dopamin(wirkung) vorhanden.
Abgesehen davon, dass diese Beschreibung meist nicht genauer differenziert, in welcher Gehirnregion das Dopamindefizit besteht und ob es sich um ein Defizit des tonischen oder phasischen Dopaminausstoßes oder des basalen Dopaminspiegels handelt, gibt es entgegenstehende Hinweise, dass ein Dopaminüberschuss ebenfalls AD(H)S-Symptome verursachen kann. Siehe hierzu unter anderem ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.
Dies deckt sich mit dem Inverted-U-Modell, wonach ein Überschuss ebenso wie ein Defizit eines Neurotransmitters zum verwechseln ähnliche Symptome verursachen kann, weil die optimale Signalübertragung von einem bestimmten (“mittleren”) Neurotransmitterspiegel abhängig ist. Die Signalübertragung wird von überhöhten wie verringerten Neurotransmitterspiegeln gleichermaßen beeinträchtigt.
Solange AD(H)S rein nach Symptomen definiert und diagnostiziert wird, führt dies zwangsläufig dazu, dass Betroffene mit Dopamindefizit genauso behandelt werden wie Betroffene mit Dopaminüberschuss (auch wenn letztere nach unserer Vermutung selten oder zumindest seltener sein dürften). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, entweder
*Wir haben bewusst den Begriff Variante gewählt, um den Begriff Subtyp weiterhin den unterschiedlichen Symptomformen (überwiegend hyperaktiv, überwiegend unaufmerksam, ADHS-C) vorzubehalten.
Entgegen unserer ersten Erwartung zeigen jedoch Erkenntnisse über die Wirkung von AD(H)S-Medikamenten an hypodopaminergen wie hyperdopaminergen Tiermodellen, dass die bisher primär eingesetzten Medikamente bei beiden Varianten vergleichbare Wirkungen zu haben scheinen.
Stimulanzien wirken primär als Dopaminwiederaufnahmehemmer und erhöhen damit den im synaptischen Spalt verfügbaren Dopaminspiegel. Dennoch verringern Stimulanzien Hyperaktivität auch bei Tiermodellen mit Dopaminüberschuss, wie der DAT-KO-Maus, ohne dabei den extrazellulären Dopaminspiegel zu verringern. Atomoxetin hingegen scheint nur bei Tiermodellen mit Dopamindefizit, nicht aber bei Dopaminüberschuss die Hyperaktivität zu verringern. Kognitive Beeinträchtigungen wie Unaufmerksamkeit und Lerndefizite werden bei Dopaminüberschuss offenbar durch Stimulanzien ebenso wie durch Atomoxetin verbessert.
Merh hierzu unter ⇒ AD(H)S im Tiermodell im Kapitel ⇒ Neurologische Aspekte.
Auch wenn die bisher eingesetzen Medikamente offenbar bei Dopaminmangel und Dopaminüberschuss gleichermaßen wirken, hielten wir es für wünschenswert, diese unterschiedlichen AD(H)S-Varianten bewusster zu unterscheiden. Dass die bisherigen Medikamente in beiden Fällen gleichermaßen wirken, könnte auch die Folge sein, dass die Wirkung von Medikamenten bisher nicht für die beiden Varianten getrennt beurteilt wurde. Es wäre durchaus denkbar, dass sich bei entsprechender Differenzierung zeigen könnte, dass einzelne Medikamente, die bislang wegen einer (im Vergleich zu den bisher vornehmlich eingesetzten Stimulanzien) geringeren Wirksamkeit abgewertet wurden, sich für eine der Varianten als wirksam und für die andere als unwirksam erweisen – wie dies bei Atomoxetin in Bezug auf Hyperaktivität der Fall zu sein schein. In diesem Fall wäre die Wirksamkeit in Bezug auf den Einsatzbereich neu zu bewerten.
Die Frage nach den AD(H)S-Varianten (hypodopaminerg/hyperdopaminerg) dürfte in der Praxis noch so lange keine praktische Bedeutung erlangen, wie es keine günstige, zuverlässige und nebenwirkungsfreie Methode gibt, den Dopamin(wirk)spiegel in bestimmten Gehirnregionen bei Betroffenen zu ermitteln. Bei der wissenschaftlichen Beschäftigung mit AD(H)S und bei einer vertieften Befassung mit medikamentöser Behandlung von AD(H)S würden wir uns jedoch eine verstärkte Berücksichtigung dieser Aspekt jedoch ebenso wünschen wie eine konsequente Unterscheidung von Studienergebnissen nach Subtypen.
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