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Die Subtypen von AD(H)S: ADHS-HI, ADHS-I (ADS), ADHS-C (Mischtyp) und andere

Inhaltsverzeichnis

Die Subtypen von AD(H)S: ADHS-HI, ADHS-I (ADS), ADHS-C (Mischtyp) und andere

Bei AD(H)S werden die Subtypen ADHS-HI (überwiegende Hyperaktivität), ADHS-C (Aufmerksamkeitsprobleme und Hyperaktivität gleichermaßen) und ADHS-I (überwiegende Unaufmerksamkeit) unterschieden. Der reine ADHS-HI-Typ wird in der Regel längstens bis zum Alter von 6, 7 Jahren, ausnahmsweise bis 14, 15 Jahren festgestellt. Dies dürfte vornehmlich daran liegen, dass Unaufmerksamkeitssymptome erst ab diesem Alter zuverlässig diagnostiziert werden können. ADHS-C könnte daher als ADHS-HI-Typ in der späteren Entwicklung bezeichnet werden. Bei Erwachsenen mit AD(H)S können auch Aufmerksamkeitsprobleme wieder deutlich nachlassen oder verschwinden, auch wenn diese erheblich seltener nachlassen als Hyperaktivitätsprobleme: AD(H)S bei Erwachsenen.
Das ICD unterscheidet eine Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) und eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), für die zusätzlich eine Sozialverhaltensstörung erforderlich ist. Letztere wird nach DSM (unserer Ansicht nach zurecht) als Komorbidität betrachtet.
Die Subtypen ADHS-HI, ADHS-I und ADHS-C haben sich als valide erwiesen, während die Belege für einen Subtyp der Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens unzureichend sind.1

SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von AD(H)S betrachtet. Da SCT jedoch eng verwandt und hoch komorbid zu AD(H)S zu sein scheint, haben wir SCT eine eigene Seite gewidmet: SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

Bei den Erwachsenen wurde eine geschlechtsunabhängige Häufigkeitsverteilung der Subtypen gefunden, von:

  • ADHS-C: 56 %2 bis 62 %3
  • ADHS-I: 31 %3 bis 37 %2
  • ADHS-HI: 2 %2 bis 7 %3

Die Frage, ob die Subtypen sich durch unterschiedliche (genetische) Ursachen oder neuro(physio)logische Prozesse unterscheiden, wurde vielfach untersucht. Die Ursachen und neuro(physio)logischen Abläufe sind bei allen Subtypen sehr ähnlich. Bislang sind nur wenige wirklich zuverlässig unterscheidenden Kriterien bekannt. Relevantester Unterschied ist die endokrine Reaktion auf akuten Stress. Da offenbar die stressinduzierten Neurotransmitterausschüttungen (insbesondere Noradrenalin) zu diesen subtypspezifischen Cortisolantworten auf akuten Stress parallel verlaufen, kann dies einige Unterschiede von ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I erklären.

Wir betrachten die AD(H)S-Subtypen als verschiedene (psychologische) Reaktionsformen auf ein und die selbe genetische / neurologische Störungsquelle, wobei im Wesentlichen die Persönlichkeitsmerkmale

  • extrovertiert / introvertiert
  • Neurotizismus
    sowie daneben
  • die persönliche Art und Weise der Stressverarbeitung (Bis/Bas) als phänotypische Stressreaktion und
  • der erlernte Umgang mit Stress (Rolemodel)

bestimmen, welchen Subtyp ein AD(H)S-Betroffener ausbildet. Diese finden ein neurophysiologisches Abbild in der Cortisolstressantwort. Mehr hierzu unten unter 1.2.3.1.

1. Subtypen von AD(H)S nach Symptomatik

Die Fachliteratur nennt vornehmlich 3 Subtypen von AD(H)S: Den ADHS-I-Typ (1.1.), den ADHS-HI-Typ (siehe 1.2.) und ADHS-C (siehe 1.3). Während der ADHS-HI-Subtyp wohl lediglich eine Frühform des Mischtyps darstellen dürfte, stellt sich Sluggish Cognitive Tempo (SCT) immer deutlicher als ein unabhängiges Störungsbild dar. Die vereinzelt weiter beschriebenen Formen dürften keine echten Subtypen darstellen und werden lediglich der Vollständigkeit halber genannt.

Unabhängig von der Typisierung von ADHS-I, ADHS-HI und ADHS-C anhand der beobachteten Symptome gibt es eine Typisierung, die sich an den unterschiedlichen gemessenen EEG-Mustern ausrichtet AD(H)S-Subtypen nach EEG. Diese hat sich bisher nicht durchgesetzt, obwohl diese anhand objektiver Biomarker messbar sein könnte. Bisher fehlt es an Erfahrung über die unterschiedliche Symptomatik der EEG-Subtypen und wie diese auf spezifische Behandlungen reagieren. Ein Versuch, die Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.4 Es konnten zudem nur 84 % der AD(H)S-Betroffenen von Nichtbetroffenen unterschieden werden.

1.1. ADHS-I: vorwiegend unaufmerksamer Typ

1.1.1. Weitere Namen des ADHS-I Subtyps

  • ADHS-I (der von uns heute verwendete Begriff)
  • ADS (umgangssprachlich, von uns früher verwendet)
  • ADD (älterer internationaler umgangssprachlicher Begriff)
  • ADHD – PI (predominantly inattentive)
  • Hypoaktiv (Prof. Simchen)
  • Träumerle (umgangssprachlich beschreibend)
  • Unteraktiviert (ablenkbar aufgrund Langeweile)

1.1.2. Spezifische Symptome von ADHS-I

Bei AD(H)S handelt es sich um ein Symptomcluster. Die Symptome grenzen die Subtypen nicht trennscharf voneinander ab. Bei ADHS-I überwiegt Unaufmerksamkeit gegenüber Hyperaktivität, Impulsivität und Innerer Unruhe.

  • 3 bis 6 Jahre5

    • Aufforderungen werden nicht wahrgenommen
      • befolgt deshalb Aufforderungen nicht
    • verträumt
    • starrt ins Leere
    • kann sich nur schwer selbst mit etwas beschäftigen
      • Tagträumen
      • Gedanken schweifen ab
    • laute Gruppensituationen werden eher unangenehm empfunden
    • Abneigung gegen Veränderungen gewohnter Abläufe
    • Aversion gegen schnelle Übergänge, muss sich auf Neues erst einstellen
  • 6 bis 10 Jahre:6

    • Unaufmerksamkeit
      • kann deshalb Unterricht teils nicht verfolgen
    • kann teils Unterrichtsstoff nicht nachvollziehen
    • Konzentrationsschwierigkeiten
      • auf Lehrervortrag
      • auf eigene Arbeit
    • wirkt verträumt
    • mangelnde aktive Mitarbeit
  • 10 bis 20 Jahre:6

    • möglicherweise Verbesserung der Aufmerksamkeit aufgrund Nachentwicklung des Gehirns
    • Aufmerksamkeitsprobleme bleiben mindestens teilweise vorhanden
      und werden immer noch als sehr belastend empfunden
  • Altersunabhängig:

    • Der ADHS-I-Subtyp ist eher introvertiert (im Gegensatz zum eher extrovertierten ADHS-HI-Subtyp)7
    • internalisierend8
    • scheu9
    • erhöhte Anfälligkeit für internalisierende Störungen10
      z.B.
      • Angststörungen
      • Depressionen
    • Soziale Probleme des ADHS-I-Subtyps entstehen aus7
      • zu großer Scheu
      • Passivität
      • Introvertiertheit
      • Stillsein
    • Störungen vornehmlich im Arbeitsgedächtnis und bei der auditiven Verarbeitung, die hohe Ansprüche ans Arbeitsgedächtnis stellt.11
    • Häufiger komorbide Störungen als ADHS-HI-Subtyp12
    • Teilleistungsstörungen häufiger
      • Lese- und Rechtschreibschwäche
      • Dyskalkulie (Rechenschwäche)
    • Häufig bessere Leistungen im räumlichen Denken und künstlerischen Zeichnen als in verbalen Fähigkeiten.13
    • Eher gelangweilt als ablenkbar.14
    • Eher Motivationsprobleme als Probleme mit der Inhibition.15
    • Tendenziell hohe Selbstkenntnis.15
    • Lethargische Zustände (abzugrenzen von Depressionen)16
    • Ein erheblicher Unterteil von ADHS-I soll verlangsamtes Denken haben (Sluggish)15
      Den Begriff “verlangsamtes Denken” halten wir für untreffend und unpassend. Wir sehen eine verlangsamte Entscheidungsfindung. Die Fähigkeit zu schnellem Denken ist grundsätzlich gegeben; wir vermuten eine überhäufige Blockade des PFC durch Noradrenalin und ggf. weitere Botenstoffe über den Alpha-1-Adrenozeptor. SCT wird heute nicht mehr als Subtyp von AD(H)S und auch nicht als ADHS-I-spezifisch betrachtet.
    • häufiger Allergien aufgrund der überschiessender Cortisoleaktion. Cortisol fördert die Immunabwehr gegen externe Belastungen.
    • Hypercortisolismus entsprechende Störungsbilder sind17
      • Depression
      • Angststörung
      • Anorexie
      • Alkoholismus
      • Metabolisches Syndrom
    • Lernstörungen
      • häufiger als bei ADHS-HI8
      • Mit einer hohen Cortisolreaktion auf akuten Stress, wie er für ADHS-I typisch ist, korreliert eine schlechtere Gedächtnisleistung beim lernen von Vokabeln nach einer Stressexposition – allerdings nur bei Männern. Frauen könnten durch ihre Sexualhormone hiergegen geschützt sein.18 Eine Cortisolgabe verschlechterte die Lernleistung ebenfalls.
        Cortisol, das als Stressreaktion bei ADHS-I häufig erhöht ist, blockiert über die Glukocorticoidrezeptoren (GR) im PFC und Hippocampus den Abruf des deklaratorischen (expliziten) Gedächtnisses. Das nondeklarative (implizite, intuitive) Gedächtnis wird nicht beeinträchtigt.19 Dies könnte die bei ADHS-I häufigeren Denk- und Erinnerungsblockaden erklären und ebenso, warum ADHS-I-Betroffene häufig eine höhere Intuition zu besitzen scheinen. Dass die Verlagerung des Schwerpunkts der Gedächtnisfähigkeiten zu einer Verschiebung der Problemlösungsmuster führt, wäre jedenfalls naheliegend. Trappmann-Korr nennt dies die “holistische” Wahrnehmung.
        Wahrscheinlich wird nicht nur der Abruf (Erinnern) sondern auch die Aneignung (Lernen) und die Gedächtniskonsolidierung (Langzeitabspeicherung) von Informationen beeinträchtigt. Konsolidierung erfolgt besonders während des Schlafes in der ersten Nachthälfte, der von besonders niedrigen basalen Cortisolspiegeln geprägt ist. Konsolidierung kann dabei durch niedrige Cortisolgabe unterbunden werden.19
    • Aufmerksamkeitsprobleme
      • Daueraufmerksamkeit (ADHS-HI und ADHS-I-Subtyp)
      • selektive Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)20
  • Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-I:

    • Externalisierende Verhaltensstörungen und aggressives Verhalten sind bei ADHS-I untypisch und weisen auf den ADHS-HI-Subtyp hin.21.

      • seltener Symptome aggressiven oder oppositionellen Trotzverhaltens2223
    • ADHS-I wird deshalb seltener diagnostiziert, weil es aufgrund der für die Umwelt “bequemen” Symptome der internalisierten Stressbewältigung seltener unangenehm auffällt. Zudem leidet die Forschung daran, dass viele Studien die Ergebnisse nicht nach Subtypen differenzieren und insbesondere ADHS-C nicht vom ADHS-I-Typ abgrenzen.

    • Seltener komorbid auftretendes oppositionelles Trotzverhalten als bei ADHS-HI-Subtyp.7

    • Geringerer Anteil an Rauchern als bei ADHS-HI-Subtyp.(Die Wirkwege von Nikotin und Methylphenidat ähneln sich.)15

    • seltener Entzündungsreaktionen wie Neurodermitis aufgrund der überschießenden Cortisolreaktion. Cortisol hemmt die von CRH initiierten Entzündungsprozesse und fördert stattdessen Abwehr von Fremdkörpern, was sich bei Überschießen als Allergien zeigen kann

Mehr zur erforderlichen Häufigkeit und Intensität von AD(H)S-Symptomen unter Symptome von AD(H)S von Kindern nach Alter.

1.1.3. Eigenheiten bei der Medikation

  • MPH-Responding
    • Nach einer Ansicht merklicher Anteil an Methylphenidat-Nonrespondern (MPH wirkt nicht). Falls MPH anschlägt, genügen häufiger bereits geringe Dosen.15
    • Nach anderer Auffassung unterscheiden sich ADHS-HI und ADHS-I in der MPH-Respondingrate nicht.24
  • Ein signifikanter Anteil von ADHS-I-Betroffenen spricht eher auf Amphetaminmedikamente an als auf MPH.
  • Daneben soll hilfreich sein:
    • Nortriptylin
    • Bupropion (bei erforderlicher stärkerer Aktivierung)

1.1.4. Neurophysiologische Besonderheiten von ADHS-I

1.1.4.1. Erhöhte Cortisolstressantwort bei ADHS-I

ADHS-I scheint häufig mit einer besonders starke Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S

1.1.4.2. Weitere Biomarker bei ADHS-I

Eine Unteraktivierung des PFC bei ADHS-I erklärt sich dadurch, dass die Stressantworten von Cortisol, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn korrelieren. Mehr hierzu unter Neurotransmitter bei Stress
* Ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter. Diese Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.2526272829
Ein besonders starker Anstieg von DA und NE bei starkem Stress könnte daher zu einer (häufigen) Unteraktivierung des PFC führen, wie sie bei ADHS-I typisch ist.
Vor diesem Hintergrund könnten sich Raynaud und Bluthochdruckprobleme bei manchen ADHS-I-Betroffenen erklären, die ebenfalls durch Alpha-1-Adrenozeptoren vermittelt werden.
Es fragt sich, ob Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten, die ja erfolgreich gegen Raynaud und Bluthochdruck eingesetzt werden, nicht auch gegen die PFC-Blockaden bei ADHS-I hilfreich sein könnten.
Bislang werden lediglich Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten eingesetzt, die als Mittel dritter Wahl gelten dürften. Guanfacin adressiert Alpha-2-A und Alpha-2-D, Yohimbin Alpha-2-B-Adrenozeptoren. Die Agonisierung der affineren Alpha-2-Rezeptoren ist in der Wirkung konträr zu einer Antagonisierung der Alpha-1-Rezeptoren. Wie bei den Cortisolrezeptoren ist der weniger affine Rezeptore für die Abschaltung des Systems verantwortlich und wird nur bei sehr hohen Botenstoffmengen adressiert. Sind die affineren Rezeptoren zu stark ausgeprägt, werden die weniger affinen Abschaltrezeptoren nicht aktivert.
Guanfacin und Yohimbin belegen die affineren Alpha-2-Rezeptoren, sodass mehr Botenstoff für die weniger affinen Alpha-1-Rezeptoren übrig bleibt, die somit leichter adressiert werden.

CRH wirkt ebenfalls auf den PFC und kann bei hohen CRH-Mengen diesen beeinträchtigen.
Erhöhte Cortisolantworten auf einen Stressor korrelieren mit einer erhöhten Varianz in der Antwortzeit.30 Eine erhöhte Varianz der Antwortzeiten ließe sich durch eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des PFC erklären, wie sie beim ADHS-I-Subtyp besonders ausgeprägt ist. Diese Beeinträchtigung könnte durch analog zur Cortisolantwort ebenfalls erhöhten Noradrenalinantworten auf akuten Stress erklärt werden. Manche Diagnostiker achten bei einer ADHS-I-Diagnostik besonders auf diese Varianz der Antwortzeiten.
Cortisol führt zu einer Abnahme von Cortisol und Noradrenalin
Dieses negative Feedback ist die Folge des Cortisols (es fährt die HPA-Achse wieder herunter) und unabhängig von der Synchronizität der Ausschüttung von Cortisol und Noradrenalin auf Stress
Der Dopamin D4 Rezeptor (DRD4) hat im PFC eine besondere Bedeutung, weshalb Diamond31 annimmt, dass eine Störung des DRD4 7R-Gens mit ADHS-I verbunden sei. Dies halten wir nicht für zutreffend.
Noble stellte fest, dass die Genpolymorphismen A1, B2 und Intron 6 1 des DRD2 sowie des DRD4 7R Polymorphismus mit einem erhöhten Novelty Seeking (Sensation seeking) Score einhergehen. Keiner dieser Polymorphismen korrelierte jedoch mit einem hohen Harm Avoidance Score (BIS), wie er für ADHS-I typisch ist.32
Hohe Novelty Seeking / Sensation Seeking Raten gehen mit hoher Abneigung gegen Langeweile einher und korrelieren mit Impulskontrollstörungen.33 Langeweile ist eine Ursache der Unaufmerksamkeit bei ADHS-I, während Impulskontrollprobleme für ADHS-I untypisch und eher für ADHS-HI typisch sind.

Bei ADHS-I soll häufig ein Mangel an Serotonin bestehen.34

ADHS-I könnte einen geringeren Orexin A-Spiegel haben als der ADHS-HI-Subtyp und als Nichtbetroffene.35 Mehr zu Orexin unter Orexin / Hypokretin im Abschnitt Hormone bei AD(H)S im Kapitel Neurologische Aspekte.

1.1.5. EEG-Bild bei ADHS-I

Siehe hierzu unten unter “Subtypen bei AD(H)S nach EEG”.

1.1.6. Sluggish Cognitive Tempo (SCT) – eigenständige Störung

SCT wird zwischenzeitlich eine eigenständige Störung unabhängig von AD(H)S betrachtet, auch wenn SCT und AD(H)S sehr häufig komorbid auftreten. Es gibt jedoch SCT-Betroffene ohne AD(H)S.
Mehr zu SCT unter SCT – Sluggish Cognitive Tempo.

1.2. ADHS-HI: vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Subtyp

1.2.1. weitere Namen

  • ADHS-HI (von uns verwendet)
  • ADHS (umgangssprachlich ungenauer Sammelbegriff für alle Subtypen; als Sammelbegriff verwenden wird daher AD(H)S)
  • ADHD (englisch; international verwendet, dort allerdings zugleich ebenfalls Sammelbegriff für alle Subtypen)
  • ADHD-PH (predominantly hyperactive/impulsive)
  • ADHS-H/I (hyperactive/impulsive)
  • Zappelphilipp (umgangssprachlich beschreibend)

1.2.2. spezifische Symptome

  • deutliche Ausprägung von
    • Hyperaktivität
    • Impulsivität
  • keine Unaufmerksamkeit
    • tritt Unaufmerksamkeit neben Hyperaktivität / Impulsivität hinzu: ADHS-C, siehe unten
  • Soziale Probleme sehr häufig
    entstehen, weil ADHS-HI-Subtyp
    • andere vor den Kopf stößt
    • ihnen Dinge wegnimmt
    • nicht abwarten kann, bis er dran ist
    • zu direkt und bestimmend auftritt
    • sich störend verhält und
    • agiert, ohne die Gefühle anderer zu berücksichtigen36
  • eher extrovertiert (im Gegensatz zum eher introvertierten ADHS-I-Subtyp)87
  • Häufig Verhaltensstörungen und (komorbid) aggressives Verhalten37.
  • Häufiger bestehende Komorbidität zu oppositionellem Trotzverhalten15
  • Störungen vornehmlich im Bereich der Verhaltensinhibition15 und der Exekutivfunktionen38
  • Ist eher ablenkbar als gelangweilt15
  • Hat eher ein Inhibitionsproblem als ein Motivationsproblem.15
  • Tendenziell geringe Selbstkenntnis15
  • Gutes Ansprechen auf Methylphenidat.
    Die Nonresponderrate (MPH wirkt nicht) soll bei 10 % liegen.39
  • Betroffen ist vornehmlich das Striatum. Dass DAT1 im Striatum eine wichtige Rolle spielt und MPH vornehmlich am DAT ansetzt, erkläre die gute Wirkung von MPH bei ADHS-HI.15
  • Höherer Anteil an Rauchern als beim ADHS-I-Subtyp. (Nikotin wirkt wie Methylphenidat als Stimulanz.)15
  • Hyperaktiver/impulsiver Typ häufig nur Vorläufer in Kindes-/Jugendalter für späteren ADHS-C4041
  • Jungen sind 5 mal häufiger betroffen als Mädchen42.
  • Häufigere Entzündungsreaktionen als beim ADHS-I-Subtyp aufgrund der abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress. Cortisol hemmt die durch CRH vermittelte Entzündungsimmunreaktion.
  • Hypocortisolismus entsprechende Störungsbilder sind17
    • Atypische Depression
    • Entzündungsprobleme43
      • z.B. Reizdarm-Syndrom
      • z.B. Neurodermitis
    • Müdigkeit
      Cortisol hemmt entzündungsfördernde Wirkung von CRH
      fördert Zytokine wie Interleukin 1 und 6; dadurch (wie bei Fieber) “Sickness-Behavior”:
      – Abgeschlagenheit
      – Initiativlosigkeit
      – Müdigkeit
      • z.B. Chronic Fatigue Syndrom
      • z.B. Burnout
    • Schmerzempfindlichkeit
      Cortisol hemmt Prostaglandinsynthese (= Disinhibition der Prostaglandine)
      Prostaglandine modulieren Schmerzwahrnehmung
      dadurch systemische Senkung der Schmerzschwelle (Schmerzsymptome “wandern”)
      Hypocortisolismus kann entzündliche Vorgänge im Rückenmark fördern (chronifizierte Schmerzen)
      • z.B. Fibromyalgie44
      • z.B. Chronische Unterbauchschmerzen
    • Stressintoleranz
      Cortisol inhibiert Locus coeruleus und verringert damit die Noradrenalinausschüttung im ZNS
      Ein niedrige Cortisolantwort bewirkt eine eingeschränkte Noradrenalinhemmung = Wegfall wichtiger Stressbremse
      Hypocortisolismus bewirkt dadurch Stressintoleranz, Reizbarkeit, Sensibilität auf sensorische Reize (Lärm, etc.)
      Hypocortisolismus könnte Entstehung von Intrusionen fördern, wie sie bei PTBS45 beobachtet werden

Negative Symptomabgrenzung bei ADHS-HI:

  • Bestehen Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität (letztere auch als inneres Getriebensein) liegt der so genannte ADHS-C vor.
    Unaufmerksamkeit kann meist erst im Alter von 6 bis 15 Jahren festgestellt werden. ADHS-HI (mit Hyperaktivität ohne Aufmerksamkeitsprobleme) kann daher als Frühform des späteren Mischtyps betrachtet werden.4046
    Die Frage, ob es AD(H)S ganz ohne Unaufmerksamkeit gibt, ist nicht abschließend beantwortet. Wir tendieren dazu, dies anzunehmen, wobei dies eine eher seltene Erscheinungsform sein dürfte.
    Je höher die Begabung, desto besser sind die Copingmechanismen. Je älter die Betroffenen sind, desto weiter können einzelne Symptome remittiert sein, weshalb eine in Teststellungen fehlende (gut verdeckte) Unaufmerksamkeit durchaus vorkommt. Ebenso führt ein hohes intrinsisches Interesse der Betroffenen an den Tests zu einer Egalisierung der Testleistung im Vergleich zu Nichtbetroffenen. Dies ist plausibel, wenn der Stressnutzen und damit die Mechanismen des Stresssymptoms Unaufmerksamkeit betrachtet werden.
  • Bei ADHS-HI scheinen aufgrund der häufiger abgeflachten Cortisolreaktion auf Stress Allergien seltener aufzutreten als beim ADHS-I-Subtyp. Cortisol erhöht die Immunreaktion auf externe Belastungen wie Allergene.

1.2.3. Neurophysiologische Besonderheiten bei ADHS-HI

Bei ADHS-HI (mit Hyperaktivität/Impulsivität) und ebenso bei korrelierenden Aggressionen ist die Ausschüttung von Katecholaminen und Cortisol als Reaktion auf akute Stressoren gegenüber Nichtbetroffenen häufig verringert oder nicht vorhanden, während die Cortisolstressantwort bei ADHS-I-Betroffenen gegenüber Nichtbetroffenen typischerweise erhöht ist.

1.2.3.1. Abgeflachte Cortisolstressantwort bei ADHS-HI

ADHS-HI ist häufig mit einer abgeflachten Cortisolreaktion auf akuten Stress verbunden. Cortisol bei AD(H)S

1.2.3.2. Mangelhafte HPA-Achsen-Abschaltung bei ADHS-HI

Da Cortisol nicht nur Stresssymptome vermittelt, sondern zugleich die HPA-Achse auch abschaltet, führt eine verringerte Cortisolstressantwort zu einer fehlenden Bremse des HPA-Stresssystems.
Die HPA-Achse / Stressregulationsachse und Das vegetative Nervensystem.

1.2.3.3. Verringerter Noradrenalinabbau bei ADHS-HI?

Cortisol bewirkt weiterhin einen Abbau von Noradrenalin.
Eine zu niedriger Cortisolantwort auf akuten Stress und ein dadurch zu gering ausfallender Noradrenalinabbau könnte möglicherweise eine dauerhafte Überaktivierug des PFC bei ADHS-HI/ADHS-C erklären.
Ein leicht erhöhtes (Dopamin- und) Noradrenalinniveau im PFC erhöht dessen Aktivierung und bewirkt eine verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit.4748495051 Erst ein starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter.2526272829

1.2.3.4. Verringertes Hippocampusvolumen bei ADHS-HI

Eine recht umfangreiche Untersuchung berichtete über ein verringertes Hippocampus-Volumen bei ADHS-HI im Gegensatz zu ADHS-I und Nichtbetroffenen.
* ADHS-HI: Verringerung in den Hippocampusbereichen52
* CA1
* CA4
* Molekularschicht
* Körnerzellband des Gyrus dentatus
* Presubikulum
* Subikulum
* Hippocampusschwanz
* andere Hippocampusregionen waren nicht verkleinert
* ADHS-I: keine zuverlässigen Unterschiede im Hippocampusvolumen zu Kontrollen52
* Schließlich korrelierten verkleinerte Hippocampusbereiche mit höheren verhaltensorientierten ADHD-Indizes. Beispielsweise korrelierte ein kleineres Subiculum mit einem höheren Gesamt-ADHS-HI-Index und einer höheren Hyperaktivität/Impulsivität und einem niedrigeren IQ.52

1.2.3.5. Indolsessigsäure bei ADHS-HI

Bei ADHS-HI-Betroffenen mit komorbider depressiver Symptomatik fand eine Studie erheblich höhere morgendliche als abendliche Werte von Indolessigsäure. MPH verringerte dies um 50 %. MPH verringerte zugleich die morgendlichen Werte von Indolpropionsäure und führte das Tagesprofil auf die Werte der gesunden Kontrollprobanden zurück.53

  • SHR zeigen Verhaltenssubgruppen entsprechend ADHS-HI und ADHS-I
    • Eine Studie fand an SHR (Spontaneous(ly) hypertensive rat) Subgruppen, die sich hinsichtlich der Impulsivität signifikant unterschieden. Impulsive SHR zeigten im Vergleich zu nicht impulsiven SHR und WKY (als Kontrollen; bei diesen fanden sich keine Verhaltenssubgruppen)54
      • reduzierte Noradrenalinspiegel
        • im cingulären Cortex
        • im medial-frontalen Cortex
      • reduzierter Serotoninumsatz
        • im medial-frontalen Cortex
      • verringerte Dichte an CB1-Cannabinoid-Rezeptoren
        • im PFC
        • eine akute Verabreichung eines Cannabinoid-Agonisten verringerte die Impulsivität bei impulsiven SHR, ohne Veränderung bei WKY

1.2.4. EEG-Bild bei ADHS-HI

Siehe hierzu unten unter Subtypen bei AD(H)S nach EEG.

1.3. ADHS-CMischtyp aus ADHS-HI und ADHS-I

  • deutliche Ausprägung in allen drei Kernsymptombereichen:
    • Hyperaktivität (bei Kindern; bei Erwachsenen; innere Unruhe)
    • Impulsivität
    • Unaufmerksamkeit
      • Probleme mit Daueraufmerksamkeit (ADHS-C und ADHS-I)
      • weniger Probleme mit selektive Aufmerksamkeit (nur ADHS-I-Subtyp)20
  • Entspricht weitgehend der Hyperkinetischen Störung nach ICD-10.2.3.1. Untergruppen des ADHS-C

Eine größere Untersuchung an Jugendlichen fand drei Untergruppen des ADHS-C, bei denen sich die spezifische Symptomatik zugleich in per fMRI messbaren Änderungen der Gehirnstruktur in den für diese kognitiven Funktionen bekannten Gehirnsystemen zeigte.55

1.3.1. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten, ohne Belohnungsdefizite

Hemmungsdefizite meint Defizite der exekutiven Funktionen und hemmenden kognitiven Funktionen.

Unterfunktion innerhalb

  • verschiedener Frontallappen
  • Parietallappen
  • subkortikal
  • Kleinhirnregionen

bei der Hemmung von motorischen Reaktionen

und

Anomalien

  • des posterioren Default Modes
  • im ventralen Striatum

während der Fehlerbehandlung.

Exekutive Funktionsdefizite zeigen auch in anderen Untersuchungen56575859

Unterfunktion in

  • Frontalgyrus
    • pre-supplementary motor area (Prä-SMA)
    • mittlerer Frontalgyrus
    • präzentraler Frontalgyrus
  • Insula
  • Caudates
  • Thalamus

Überfunktion im

  • inferioren Frontalgyrus
  • postzentralen Gyrus
  • Precuneus

1.3.2. ADHS-C mit Hemmungsdefiziten und Belohnungsdefiziten

Überaktivierung in

  • meist nicht überlappenden kortikalen und subkortikalen Regionen

während der Fehlerverarbeitung sowie

  • überaktivierte Amygdalaregionen und
  • überaktivierte ventralen Striatum-Regionen,

wenn sie sich anstrengten, Belohnungen zu erhalten.

1.3.3. ADHS-C ohne Belohnungsdefizite und ohne Hemmungsdefizite

Dies war die häufigste Untergruppe. Entsprechend der Abwesenheit der genannten besonderen Symptome fanden sich keine neurologischen Auffälligkeiten

1.4. Weitere Subtypenklassifikationen

Die nachfolgend genannten “Subtypen”, die vereinzelt in der Literatur genannt wurden, betrachten wir nicht als echte Subtypen von AD(H)S.

1.4.1. AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung (?)

Oppositionelle Verhaltensstörung ist unseres Erachtens eine Komorbidität, die vor allem beim ADHS-HI-Typ auftritt und kein Subtyp von ADHS-HI.
Bezeichnenderweise wird selbst von denjenigen, die Subtypen von AD(H)S mit oppositioneller Verhaltensstörung annehmen, dieser nur in Verbindung mit dem ADHS-C und dem ADHS-HI-Typ beschrieben, nicht aber mit dem (stressphänotypisch introvertierten) ADHS-I-Typ.

1.4.2. Rage-Typ (?)

Der Rage-Typ wird selten als eigener Typus beschrieben. Er soll wohl ADHS-HI mit aggressiver Komorbidität bezeichnen.

Ähnlich wird ein Subtyp mit erhöhter emotionaler Reizbarkeit / Irritabilität vorgeschlagen.60

1.4.3. Residual-Typ

Als Residual-Typ wird vereinzelt ein teilweise zurückgebildetes, nicht mehr voll ausgeprägtes, aber noch vorhandenes AD(H)S bezeichnet.
Dies ist kein Subtyp von AD(H)S, könnte jedoch erklären, warum es zuweilen AD(H)S-Betroffene gibt, denen einzelne Leitsymptome fehlen (z.B. mit einem weitgehend vollen Symptombild ohne Aufmerksamkeitsprobleme).

1.4.4. AD(H)S-Erwachsenen-Subtypen-Paar nach Reimherr

Reimherr et al haben in 8 Replikationsstudien an 1.490 AD(H)S-betroffenen Erwachsenen zwei Cluster festgestellt, den unaufmerksamen Erwachsenen-Subtyp und den emotional dysregulierten Erwachsenen-Subtyp.61. Das Ergebnis deckt sich mit einer früheren Studie der Autoren.62
Beide Subtypen profitierten gleichermaßen von einer MPH-Behandlung.

1.4.4.1. Unaufmerksamer Erwachsenen-Subtyp
  • unaufmerksam
  • emotional dysreguliert
1.4.4.2. Emotional dysregulierter Erwachsenen-Subtyp

Emotionale Dysregulation zeigt sich dabei unter anderem in

  • Wut
  • affektiver Labilität
  • emotionaler Überreaktivität

1.4.5. AD(H)S-Subtypen nach internalisierenden / externalisierenden Symptomen

Katsuki et al beschreiben vier AD(H)S-Subtypen anhand einer Clusteranalyse von Emotions- und Verhaltenssymptomen an Kindern von 4-15 Jahren mit AD(H)S:63

  • “Stark internalisierend/externalisierend”
    • Überlappung von internalisierenden und externalisierenden Symptomen
      • möglicherweise moderiert durch emotionale Dysregulation und damit verbundenen neurophysiologischen Korrelaten
    • hohe Rate an komorbiden Autismus-Spektrum-Störungen
    • erhöhte autistische Merkmale
  • “Unaufmerksamkeit und Internalisierung”
    • hohe Rate überwiegender Unaufmerksamkeit (ADHS-I)
  • “Aggression und Externalisierung”
    • hohe Rate komorbiden oppositionellen Trotzverhaltens
    • hohe Rate komorbider Verhaltensstörung
  • “Geringe Psychopathologie”
    • niedrige Werte auf allen Syndromskalen

1.4.6. AD(H)S-Subtypen nach Symptomschwere

Volk et al definierten sieben Subtypen.6465 Die Darstellung erfolgt nach Häufigkeit (% in Klammern). Daneben wird die Häuigkeit der Komorbiidtäten Depression, ODD (Oppositionelles Trotzverhalten) und CD (Verhaltensstörung) innerhalb der jeweiligen Gruppe genannt.

  • “geringe AD(H)S-Symptome” (53,4 %)
  • “leichte Unaufmerksamkeit” (12,3 %)
    davon
    • komorbide Depression 9,3 %
    • komorbide ODD 7,7 %
    • komorbide CD 6,2 %
  • “schwere Unaufmerksamkeit” (12,1 %)
    • komorbide Depression 6,6 %
    • komorbide ODD 24,5 %
    • komorbide CD 10,2 %
  • “leichte kombinierte Symptome” (6,6 %)
    • komorbide Depression 10,7 %
    • komorbide ODD 30,2 %
    • komorbide CD 13,6 %
  • “schwere kombinierte Symptome” (6,1 %)
    • komorbide Depression 8,3 %
    • komorbide ODD 56,6 %
    • komorbide CD 12,5 %
  • “redselig impulsiv” (6, 5 %)
    • komorbide Depression 1,9 %
    • komorbide ODD 24 %
    • komorbide CD 4,9 %
  • “Hyperaktiv” (3 %)
    • komorbide Depression 4,4 %
    • komorbide ODD 16,7 %
    • komorbide CD 2,2 %

1.4.7. Subtypen nach Emotionsprofilen

Eine Untersuchung unterteilte AD(H)S anhand von Charaktertraits und Emotionsprofilen in drei Subtypen:60

  • Milder AD(H)S-Subtyp
    • Bei dieser Gruppe der AD(H)S-Betroffenen wurde eine normale emotionale Funktionalität festgestellt.
  • Notleidender AD(H)S-Subtyp
    • Dieser Subytp war durch eine besonders hohe Notlage geprägt.
  • Reizbarer AD(H)S-Subtyp
    • Dieser Subtyp zeigte hohe negative Affekte und hatte die höchste externe Validität.
    • erhöhte Anfälligkeit für Wut
    • Der Subtyp war über die Zeit moderat stabil und verbesserte die prospektive Vorhersage klinischer Ergebnisse über Standard-Basisindikatoren hinaus.
    • De Subtyp war nicht auf ADHS-HI + Oppositionelles Trotzverhalten (ODD), ADHS-HI + disruptive Stimmungsdysregulationsstörung oder andere Muster der Komorbidität reduzierbar.

2. Neurophysiologische und endokrine Unterschiede der Subtypen

Hyperaktivität ist neurologisch im Striatum, Unaufmerksamkeit neurologisch vornehmlich im PFC verankert.66

Dabei ist möglicherweise weiter zwischen Unaufmerksamkeit aus Langeweile aufgrund eines unteraktivierten PFC (bei ADHS-I) und Ablenkbarkeit aufgrund Überaktivierung des PFC (bei ADHS-HI) zu unterscheiden.

2.1. Dopaminniveau

Dieser Abschnitt beschäftigt sich mit der Frage, ob verschiedene Subtypen (nach Symptomausprägung) mit bestimmten Dopamin(wirk)spiegeln korrelieren. Die davon zu untescheidende Frage, ob Dopaminmangel und Dopaminüberschuss möglicherweise unterschiedliche Störungsbilder oder zumindest zu unterscheidende Varianten von AD(H)S sind, wird am Ende dieses Kapotels behandelt.

2.1.1. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminmangel oder Dopaminüberschuss im Striatum

Hyperaktivität und Impulsivität, wie sie der ADHS-HI-Subtyp (ohne Unaufmerksamkeit) oder ADHS-C (mit Unaufmerksamkeit) aufweisen, werden (in Bezug auf AD(H)S) vornehmlich durch Abweichungen des Dopaminspiegels vom optimalen Dopaminniveau im rechtshemispherischen Striatum (unter Einbeziehung des frontostriatalen Loops, bestehend aus PFC, Nucleus caudatus und Globus Pallidus, nicht aber des Putamen) verursacht.666768

Nach herrschender Meinung der Fachliteratur besteht bei AD(H)S ein Dopaminmangel. Jedoch ist aus Tiermodellen (z.B. der DAT-KO-Maus) bekannt, dass auch ein Dopaminüberschuss im Striatum Hyperaktivität auslösen kann. Siehe hierzu unter AD(H)S im Tiermodell im Kapitel Neurologische Aspekte. Solange AD(H)S nicht neurobiologisch als Dopamindefizit im Striatum (und/oder PFC) definiert (und diagnostiziert) wird, sondern allein anhand der Symptome diagnostiziert wird, müssen beide Varianten in Betracht gezogen werden. Überschuss wie Mangel von Neurotransmittern bewirken nach dem Inverted-U-Modell nahezu gleichartige Symptome, da die Funktionalität der Signalübertragung nur bei optimalem Neurotransmitterniveal gegeben ist. Glecihwohl sind die Belege für einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum bei AD(H)S weitaus in der Überzahl.

Da der Dopaminabbau im Striatum maßgeblich über DAT erfolgt, während der Dopaminabbau im PFC vornehmlich über NET und COMT und nicht über DAT erfolgt, korrelierte die DAT-10R-Genvariante stark mit Hyperaktivität und Impulsivität, nicht jedoch mit Unaufmerksamkeit.6966

2.1.2. Hyperaktivität, Impulsivität: Dopaminüberschuss im PFC

Sofern man mit der überwiegenden Auffassung der Fachliteratur bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C) von Dopaminmangel im Striatum ausgeht,70 führt die Dopaminwippe zwischen Striatum und PFC in der Folge zu einem erhöhten Dopaminspiegel im PFC bei Hyperaktivität und Impulsivität (bei ADHS-HI und ADHS-C). Siehe hierzu unter Die Dopaminwippe zwischen PFC und subcorticalen Regionen (u.a. Striatum) im Beitrag Dopamin im Kapitel Neurologische Aspekte

Bei Gesunden scheint ein hoher Dopaminlevel im PFC zu einem niedrigen Dopaminniveau im Striatum zu führen und umgekehrt.
Ein voll ausgelasteter PFC (hohes Dopaminlevel) scheint schlicht keine Anregungen des Verstärkungs-/Motivationszentrums zu benötigen und signalisiert diesem deshalb: “wegen Überfüllung geschlossen – gib Ruhe”. Das Striatum schmollt dann still (unteraktiviert = dopaminarm) vor sich hin. Das ist ein normaler, gesunder Regelkreis.
Ein langanhaltender tonischer Dopaminmangel im Striatum führt zu einer Upregulation der D2-Autorezeptoren (aufgrund eines sehr langanhaltenden Dopaminüberschusses im PFC), was wiederum zu einer Upregulation der Dopamintransporter im Striatum führt. Siehe hierzu Up- und Downregulation des Dopamintransporters im Beitrag Dopamin im Kapitel Neurologische Aspekte. Dies könnte eine Überaktivität der DAT erklären, was den bei AD(H)S angenommenen tonischen Dopaminmangel im Striatum miterklären oder verstärken würde. .

Da Hyperaktivität durch einen Mangel an phasischem Dopamin im Striatum vermittelt werden kann, wäre hieraus nachvollziehbar, warum dieser nur bei ADHS-HI und ADHS-C auftritt, denen eine dauerhafte Überaktivierung des PFC nachgesagt wird. Die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC müsste durch den damit verbundenen Dopaminmangel im PFC eher einen Dopaminüberschuss im Striatum bewirken. Untersuchungen belegen einen Dopaminmangel im Striatum bei AD(H)S, differenzieren dabei allerdings nicht zwischen den Subtypen.70

In der AD(H)S-Fachliteratur wird häufig vertreten, dass bei AD(H)S zu viele / überaktivierte Dopamintransporter (DAT) vorhanden seien. Wenn bei ADHS-HI ein langanhaltender Dopaminüberschuss im PFC einen langanhaltenden Dopaminmangel bewirkt, der wiederum eine Upregulation der Dopamintransporter auslöst – so wie Dopaminüberschuss durch Amphetaminmissbrauch wohl eine Downregulation auslöst71 – müssten in der Folge die Dopamintransporter bei ADHS-I weniger stark erhöht / überaktiv sein als bei ADHS-HI. Erstaunlicherweise gibt es nur wenige Untersuchungen über die Anzahl / Aktivität der DAT bei den verschiedenen AD(H)S-Subtypen. Diese haben jedoch einen recht eindeutigen Tenor: ADHS-HI ist wesentlich stärker mit einer erhöhten Anzahl von DAT verbunden als ADHS-I.

Untersuchungen zu DAT-Unterschieden bei den Subtypen

  • Bei einer SPECT-Untersuchung von 31 Erwachsenen mit AD(H)S wurde eine stärkere Erhöhung der DAT bei ADHS-HI-Betroffenen als bei ADHS-I-Betroffenen gefunden. Die DAT waren bei ADHS-I-Betroffenen allerdings gegenüber Nichtbetroffenen immer noch erhöht. Rauchen verringerte die DAT bei beiden Subtypen signifikant auf oder unter das Niveau von Nichtbetroffenen.72 Eine Untersuchung verglich die DAT bei der Spontanuous(ly) hypertensive rat (SHR), die ein validiertes Modell des ADHS-HI-Subtyps darstellt, und einem Unterstamm der Wistar Kyoto Ratte, die hier als ein Modell des rein unaufmerksamen ADHS-I-Subtyps verwendet wurde. Die ADHS-HI-Subtyp-Ratte bildete mehr DAT aus als die ADHS-I-Subtyp-Ratte, was unsere Schlussfolgerung unterstützt. MPH verringerte die DAT-Dichte bei ADHS-HI-Ratten stärker als bei ADHS-I-Ratten.73
  • Eine weitere Untersuchung verglich Ratten, die als ADHS-HI-Modell, als ADHS-I-Modell und als Nichtbetroffenen-Modelle gelten. Sie stellte fest, dass ADHS-HI-Ratten einen signifikant geringeren Dopaminspiegel im dorsalen Striatum aufweisen, während dieser bei ADHS-I-Ratten teils gleich, teils sogar höher ist als bei nicht betroffenen Ratten. Ebenso hatten die ADHS-HI-Ratten eine schnellere Dopaminaufnahme im ventralen Striatum und im Nucleus accumbens, die ADHS-I-Ratte hatte eine schnellere Dopaminaufnahme nur im Nucleus accumbens, jeweils im Vergleich zu den Nichtbetroffenen Ratten.74 Eine weitere Untersuchung fand ebenfalls geringere Dopaminspiegel (und leicht höhere Noradrenalinspiegel) im Striatum bei ADHS-HI-Ratten im Vergleich zu nichtbetroffenen Ratten.75
  • MPH, das die Anzahl der DAT signifikant verringert, soll bei ADHS-I nach einer Untersuchung bei Weitem nicht so wirkungsvoll sein wie bei ADHS-HI.76 Eine andere Untersuchung berichtet eine gute Wirkung von MPH bei ADHS-I.77
  • SCT-Betroffene (SCT hatten wir nach unserem früheren Verständnis als eine Extremform bzw. Unterform von ADHS-I betrachtet) sind besonders häufig MPH-Nonresponder. Insbesondere erhöhte SCT Sluggish / Sleepy-Faktorwerte deuten auf ein MPH-Nonresponding hin. Weder erhöhte SCT-Daydreamy-Symptome, noch unterschieden sich die AD(H)S-Subtyp (ADHS-HI oder ADHS-I) in der MPH-Respondingrate. Letzteres unterstützt, dass SCT kein Subtyp von ADHS-I ist.24
  • Genetische Unterschiede zwischen den Subtypen in Bezug auf die AD(H)S-assoziierten Polymorphismen des DAT1-Gens sollen eine Verbindung zwischen DAT1-Gen-Polymorphismen und ADHS-HI, nicht aber mit ADHS-I nahelegen.78 Eine andere Untersuchung konnte das allerdings nicht bestätigen.79 Eine weitere Untersuchung fand eine Assoziation von DAT1 10/10 mit ADHS-I, wobei DAT1 10/10 für eine erhöhte DAT-Expression sowie eine verringerte Dopaminaufnahme stehen soll. Die Ergebnisse dieser Studie passen auch in anderer Hinsicht zu keinem der diesseits bislang bekannten Ergebnisse.80 Eine andere Untersuchung fand wiederum, dass DAT1 10/10 bei AD(H)S-Betroffenen in Indonesien genauso häufig auftrete wie bei Nichtbetroffenen.

Ob die DAT tatsächlich das Dopaminniveau in der Weise regeln, wie es bislang vermutet wird, ist indes fraglich.71

2.2. Überhöhte und abgeflachte endokrine Stressantworten der Subtypen

Bei ADHS-I scheinen die endokrinen Stressantworten sehr viel stärker auszufallen als bei ADHS-HI und ADHS-C.
Eine endokrine Stressantwort ist die Menge der Ausschüttung von Hormonen (und Neurotransmittern) als Reaktion auf einen akuten Stressor.
Der ADHS-I-Subtyp zeigt häufig eine überhöhte Cortisolstressantwort, während der ADHS-HI- und ADHS-C häufig mit einer abgeflachten Cortisolstressreaktion korrelieren. Damit ist der ADHS-I-Subtyp typischerweise ein Fall eines Hypercortisolismus, während ADHS-HI- und ADHS-C eher einen Fall eines Hypocortisolismus darstellen.
Veränderungen der Cortisolwerte bei AD(H)S in: Cortisol und andere Stresshormone bei AD(H)S

Da Hypocortisolismus eine Langzeit-Folgereaktion auf einen Hypercortisolismus darstellen kann, wenn aufgrund dauerhaft überhöhter Cortisolwerte eine Downregulationsanpassung (Downregulation / Upregulation; ⇒ Veränderte Hormon und Neurotransmitterwerte je nach Stressphase im Beitrag ⇒ Die Stresssysteme des Menschen – Grundlagen von Stress im Kapitel Stress) der Glucocorticoid-(Cortisol-)Rezeptorsysteme eintritt, könnte geschlossen werden, dass der ADHS-I-Typ eine Vorstufe und der ADHS-HI- und ADHS-C eine Folgestufe von AD(H)S darstellt. Dagegen spricht allerdings, dass die Art der Cortisolantwort auf akuten Stress eher einen Stressphänotypen abbildet, der bereits bei Gesunden anzutreffen ist. Bei Störungen mit externalisierenden Symptomen – Aggressionen, ODD, CD etc. – sind die Cortisolantworten auf akuten Stress regelmäßig abgeflacht, bei Störungen mit internalisierenden Symptomen – Depressionen, Ängste etc – in die Cortisolantworten regelmäßig überhöht.

Erhöhungen von Cortisol sind mit der stressinduzierten Freisetzung von Noradrenalin und der α1-adrenergen Rezeptoraktivierung verbunden.8182 Parallel zur hier erörterten Frage der Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol besteht eine Korrelation zwischen Cortisol- und Dopaminausschüttung.83 Der Cortisolspiegel korreliert positiv mit der AMPH-induzierten Dopaminfreisetzung im linken ventralen Striatum und im dorsalen Putamen.

Wir nehmen an, dass die Cortisol-, Adrenalin-, Noradrenalin- und Dopaminreaktionen im Gehirn auf akuten Stress korrelieren, sodass eine hohe Cortisolantwort auf akuten Stress einerseits mit einer hohen (Hormon-)Noradrenalinausschüttung im Sympathischen Nervensystem und andererseits einer hohen (Neurotransmitter-)Noradrenalin- und Dopaminausschüttung im zentralen Nervensystem (= Gehirn) einhergeht. Niedrige Werte dürften ebenfalls korrelieren. Dies könnte etliche Muster der AD(H)S-Subtypen schlüssig erklären.

Für (Hormon-)Noradrenalin im Sympathikus zu Cortisol wurde eine solche Korrelation anhand von Alpha-Amylase-Messungen beobachtet.8485 (Hormon-)Noradrenalin aus dem Nebennierenmark überwindet allerdings nur zu einem geringen Teil die Blut-Hirn-Schranke und kann daher den (Neurotransmitter-)Noradrenalinspiegel im Gehirn nicht maßgeblich beeinflussen.

Für unsere Hypothese spricht, dass die HPA-Achse (die Cortisol ausschüttet) und der Locus coeruleus (der Noradrenalin ausschüttet) durch die selben Instanzen aktiviert werden, was eine Parallelität der Intensität der Reaktionen denkbar erscheinen lässt, nämlich:

  • Mesocorticales / mesolimbisches System (dopaminerg)
  • Amygdala (serotonerg, acetylcholinerg)
  • Hippocampus (serotonerg, acetylcholinerg)

Details zur Hypothese einer Korrelation der Cortisolantwort und Neurotransmitter-Noradrenalinantwort auf Stress

Die Messungen von (Neurotransmitter-)Noradrenalin ist nur in der Rückenmarksflüssigkeit möglich (da das Hormon-Noradrenalin des Körpers die selben Metaboliten (Abbauprodukte) produziert und die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Umfang überwinden kann). Cortisol kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden, weshalb Cortisol alternativ in Blut oder Speichel gemessen werden kann.

Ergebnisse in Bezug auf Stress:

  • Stress erhöht gleichzeitig die (Neurotransmitter-)Noradrenalin- und Cortisolspiegel im Gehirn.868182 Dabei ist ein Cortisolanstieg mit Stress, ein Noradrenalinanstieg mit erhöhtem Arousal assoziiert.

Ergebnisse bei AD(H)S:

  • Leider konnte bislang nur eine Untersuchung zu (Neurotransmitter-)Noradrenalin bei AD(H)S gefunden werden, die zudem Cortisol nicht berücksichtigt. In der Rückenmarksflüssigkeit von hyperaktiven ADHS-HI-Betroffenen korrelierte der Serotonin-Abbaustoff 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) positiv mit Aggression (unerwartet), der Dopamin- und Noradrenalin-Abbaustoff Homovanillinsäure (HVA) positiv mit Hyperaktivität und der Noradrenalin-Metabolit 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglykol (MHPG) mit Aggression, Delinquenz und Verhaltensproblemen. Der ADHS-I-Subtyp wurde nicht einbezogen. Die Ergebnisse waren auch für die Autoren unterwartet.87

Bei psychischen Störungen oder psychischem Stress wurde nahezu einhellig eine positive Korrelation zwischen (Neurotransmitter-)Noradrenalin und Cortisolantwort auf den Stressor festgestellt. Körperlicher Stress (Unterzucker) folgt dagegen einem anderen Steuerungsmuster.
Dennoch könnte die Frage einer positiven, negativen oder fehlenden Korrelation störungsspezifisch sein. Sicherheit werden nur Untersuchungen von AD(H)S-Betroffenen verschaffen können, wobei nach Subtypen unterschieden werden muss.

Eine positive Korrelation von Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol wurde in verschiedenen Untersuchungen gefunden:

  • Bei Rhesusaffen bewirkt früher Stress durch 4-tägige Trennung von der Mutter einen Anstieg des Noradrenalinmetaboliten MHPG in der Rückenmarksflüssigkeit ebenso wie einen Cortisolanstieg im Blut.88
  • Die Ergebnisse einer aufwändigen Untersuchung über Cortisol-, Noradrenalin und CRH-Werte in der Rückenmarksflüssigkeit (in der naturgemäss kein hormonelles Noradrenalin aus dem Körper vorhanden sein kann) fand bei Depression korrelierende (erhöhte) Cortisol- und Noradrenalin-Neurotransmitter-Werte, wobei die Korrelation auch über die circadianen Veränderungen über den Tag fortbestand. Die CRH-Werte in der Rückenmarksflüssigkeit korrelierten dagegen nicht mit den Cortisolwerten.89
  • Eine weitere Untersuchung mit 140 Depressionsbetroffenen bestätigt die Korrelation zwischen dem Noradrenalin-Metaboliten MHPG in der Rückenmarksflüssigkeit und Blutcortisol auf Dexamethason.90
  • In Hunden wurde eine Korrelation zwischen Cortisol, Noradrenalin, ACTH und β-endorphin in der Rückenmarksflüssigkeit auf körperliche Anstrengung festgestellt.91
  • Bei PTSD korreliert eine Erhöhung von Noradrenalin in der Rückenmarksflüssigkeit mit der Schwere der Symptome.92 Die Cortisolantwort auf akuten Stress wie auf Dexamethason ist bei PTSD ebenfalls erhöht.93 Bei einer (mit n = 8 viel zu kleinen) Untersuchung an PTSD-Betroffenen (Kriegsopfer) stiegen beim Ansehen eines traumabelastenden Videos die Noradrenalinwerte in der Rückenmarksflüssigkeit, wogegen die CRH- und Cortisolblutwerte beim traumabelastenden Video (für die Autoren unerwartet) niedriger waren als beim Ansehen eines neutralen Videos. ACTH blieb unverändert.94 Die Ergebnisse von basalen Cortisolwerten bei PTSD sind widersprüchlich (nicht erhöht bzw. verringert).95
  • Bei Affen korrelieren mit Aggressivität erhöhte Werte von Noradrenalin, Cortisol und Corticotrophin in der Rückenmarksflüssigkeit, während 5-Hydroxyindolessigsäure (ein Metabolit von Serotonin) verringert war.96
  • Die bei Alzheimer erhöhten CRH-Werte in der Rückenmarksflüssigkeit korrelieren signifikant mit erhöhten Blutcortisolwerten sowie erhöhten Cortisolantworten (fehlende Cortisolsupression bei 6 von 10 Probanden) auf den Dexamethasontest.97
  • Bei starker und milder Alzheimer korrelieren basale Cortisol- und Noradrenalinwerte in der Rückenmarksflüssigkeit. Dieser Zusammenhang wurde unerwartet bei Nichtbetroffenen nicht gefunden.98
  • Bei Fischen zeigen in Kämpfen unterlegene Exemplare einen langanhaltenden Anstieg von Cortisol und Noradrenalin.99

Keine positive Korrelation zwischen Neurotransmitter-Noradrenalin und Cortisol wurde bei körperlichem Stress (Unterzucker) gefunden:

  • Durch Insulingabe verursachte Hypoglykämie (Unterzucker) erhöht Cortisol und verringert Noradrenalin (als Neurotransmitter) in der Rückenmarksflüssigkeit, während sich die Noradrenalinwerte im Blut (Noradrenalin als Körperhormon) erhöhen.100

Gegen unser Verständnis einer Korrelation von Cortisol und Neurotransmitter-Noradrenalin spricht jedenfalls nicht, dass Cortisol den Locus coeruleus hemmt und damit die Noradrenalinausschüttung im ZNS verringert,17 denn dies beschreibt lediglich die Wirkung des bereits ausgeschütteten Cortisols, das ja auch die HPA-Achse und damit sich selbst hemmt. Zudem wird Noradrenalin im Sympathikus wie im Gehirn auf akuten Stress zeitlich vor Cortisol ausgeschüttet.

Gegen unsere Annahme spricht ebenfalls nicht, dass Dexamethason bei ADHS-HI-Ratten nur das Dopamin-, nicht aber das Noradrenalinniveau im PFC (und das Dopamin- und Noradrenalinniveau im Striatum) erhöht, während bei nicht betroffenen Ratten die Dopamin- und Noradrenalinwerte im PFC unverändert blieben und im Striatum lediglich Dopamin anstieg,75 denn auch hier wird eine Reaktion auf Cortisol beschrieben, das bei Stress zeitlich nach dem Noradrenalin im PFC ausgeschüttet wird.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei ADHS-HI (auch bei SHR-Ratten) die Cortisolantwort auf Dexamethason gegenüber Nichtbetroffenen abgeflacht ist. Gleichwohl zeigt Dexamethason bei ADHS-HI-Ratten positive Wirkung auf die ADHS-HI-Symptome. Dabei überwiegt im PFC die Wirkung des Dexamethason über die ADHS-HI-Phänotypik, während im Striatum die Phänotypik stärkere Einflüsse zeigte als die Medikation.

Gegen die Hypothese sprechen auch nicht Untersuchungsergebnisse, wonach Cortisol und Catecholaminblutwerte keine Korrelation bilden.101 Katecholamine im Blut bilden lediglich die hormonellen Noradrenalinwerte des Körpers ab, nicht jedoch die Spiegel der Neurotransmitter im ZNS, die aufgrund der Blut-Hirnschranke voneinander zu trennen sind. Erforderlich wären Messungen der Vanillinmandelsäure im Urin, die ein Metabolit von Noradrenalin im Gehirn ist.102

Unabhängig davon zeigten Messungen von Cortisol und Alpha-Amylase auf akuten Stress, die zeitlich kleinteilig erfolgen (2-Minuten-Rhythmus), dass je nach Betroffenem das Cortisolmaximum zeitlich bis zu 14 Minuten vor oder bis zu 14 Minuten nach dem Alpha-Amylase-Maximum anfällt, sodass eine Korrelation zwischen diesen beiden Werten durch einzelne fixe Messungen, die x Minuten nach dem Stressor erfolgen, in die Irre führen.103

Untersuchungen fanden Korrelationen zwischen den basalen Cortisol- und Vanillinmandelsäurespiegeln (letzterer als Noradrenalin-Neurotransmitter-Metabolit) bei Clusterkopfschmerzen,104 und als Reaktionen auf Stressoren wie den Dexamethason-Test bei PTSD,105 Depression106107 oder nach einer Vergewaltigung.108
Dagegen wurde bei Panikattacken-Betroffenen keine Korrelation zwischen (basalen) Cortisolblutwerten und Plasma-MPHG als Noradrenalin-Neurotransmitter-Metabolit gefunden.109 Weiter wurden in einer (mit n = 10 viel zu kleinen) Untersuchung keine Korrelationen der basalen Cortisol- und Noradrenalinwerte festgestellt.110 Bei der Bewertung der Messung von MHPG und Vanillinmandelsäure im Blut oder Urin ist zu beachten, dass MHPG nur zu 20 % aus dem Metabolismus des Neurotransmitter-Noradrenalins im Gehirn resultiert, sodass der ganz überwiegende Anteil von MHPG aus Hormon-Noradrenalin des Körpers resultiert. Zudem wird mehr als die Hälfte von MHPG in Vanillinmandelsäure umgewandelt.111112 Im Ergebnis ist durch Blut- oder Urinwerte von Metaboliten das Neurotransmitter-Noradrenalin (im Gehirn) nicht unabhängig vom Hormon-Noradrenalin (im Körper) messbar.

Andererseits wurde festgestellt, dass die Spiegel von Noradrenalin in der Gehirnflüssigkeit mit den Spiegeln von (Cortisol und) Noradrenalin im Blut und Noradrenalinmetaboliten im Urin korrelieren.90 Dies ist allerdings eine Korrelation und keine Identität.

Ein sehr starker Anstieg von Noradrenalin / Dopamin fährt den PFC herunter und verlagert die Verhaltenssteuerung in posteriore Gehirnregionen.2526272829 Es bestehen Zusammenhänge zwischen Cortisol und der Stimulation von D1-Rezeptoren.75
Der PFC reagiert sehr empfindlich auf seine neurochemische Umgebung. Eine zu geringe (Benommenheit) wie eine zu starke (schwerer Stress) Katecholamin-Freisetzung im PFC schwächt die kognitive Kontrolle von Verhalten und Aufmerksamkeit.113is bleibt der PFC bei ADHS-HI und ADHS-C dauerhaft aktiviert – was eben irgendwann einmal zu viel ist.

ADHS-I-Betroffene leiden dagegen an einer endokrinologischen Über-Reaktion auf akuten Stress. Unter Annahme der diesseits vertretene Hypothese, dass bei ADHS-I neben der Cortisolstressantwort auch die Noradrenalinausschüttung im Gehirn auf akuten Stress überhöht ist, würde die gesicherte Erkenntnis, dass stark erhöhte Noradrenalinspiegel den PFC blockieren, erklären, wieso bei ADHS-I häufig Denkblockaden und Überforderung bei Entscheidungen auftreten.
Die auf der 3. Stufe der HPA-Achse einige Zeit nach der Noradrenalinausschüttung erfolgende starke Stress-Cortisolantwort bei ADHS-I führt zu einer starken Bremse der Noradrenalinausschüttung. Die Noradenalin-Bremse des PFC wird bei ADHS-I daher wider gelockert und der PFC fährt nach einiger Zeit wieder hoch. Der PFC bleibt damit nicht (wie bei ADHS-HI/ADHS-C) dauerhaft in einem dysfunktionalen Zustand. Eine bloß zeitweilige Unterfunktion des PFC führt daher nicht zu einem dauerhaften Dopaminüberschuss im Striatum, weshalb bei ADHS-I nicht so schwerwiegenden striatale Probleme entstehen. (Überschuss wie Mangel verursachen jeweils Störungen der Kommunikation der nerven und können daher in der selben Gehirnregion unterschiedliche oder fast gleiche Symptome auslösen, denn nur bei optimalem Neurotransmitterspiegel funktioniert ist die Kommunikation der Signale im Gehirn einwandfrei).

Die verschiedenen Subtypen lassen sich – in Übereinstimmung mit den beschriebenen endokrinologischen / neurologischen Eigenheiten – schlüssig auch als Stressphänotypen bezeichnen.
Stressphänotypen meint eine typisierte Reaktion auf Stress.

Mehr hierzu unten unter 6.

Die Deaktivierung des PFC erfolgt durch Alpha-1-Adrenozeptoren, die eine geringere Noradrenalin- und Cortisolaffinität haben als Alpha-2-Adrenozeptoren und daher nur bei sehr hohen Noradrenalin- und Cortisolspiegeln adressiert werden.

Diesseits wird vermutet, dass ein starker Dopamin-/Noradrenalin-Anstieg die Ursache für die ADHS-I-typische Unteraktivierung des PFC darstellt.
Da bei ADHS-HI (und ADHS-C) eine abgeflachte Cortisolantwort auf einen akuten Stressor erfolgt, würde eine parallel dazu erfolgende abgeflachte Noradrenalin-/Dopaminausschüttung zu einem dauerhaften leichten Stresszustand führen, der den PFC nicht abschaltet, sondern dauerhaft überaktiviert.

Durch eine schwächere Cortisolantwort auf akuten Stress ist der Cortisolspiegel am Ende einer Stressreaktion bei ADHS-HI und ADHS-C jedenfalls (und unabhängig von der diesseitigen Hypothese einer Korrelation der Ausschüttungsmengen) schlechter in der Lage, die Stresssysteme der HPA-Achse und die Noradrenalinausschüttung im Gehirn wieder herunterzufahren.

2.3. AD(H)S-Subtypen nach EEG

Die meisten Untersuchungen finden bei AD(H)S-Betroffenen verschiedene EEG-Subtypen.
Externalisierende Charaktere zeigen eine abgeflachte error-related negativity (ERN), internalisierende Charaktere eine erhöhte ERN.114 Die ERN ist eine Komponente der ereigniskorrelierten Potentiale (qEEG). Sie tritt unmittelbar nach einer (unter Zeitdruck gegebenen) falschen motorischen Antwort auf. ERN wird vornehmlich über dem PFC gemessen.
Ein Versuch, Subtypen anhand ihrer EEG-Muster mittels KI automatisiert zu unterscheiden, scheiterte.4

Die grösste uns bekannte Untersuchung fand eine Unterscheidung in 5 EEG-Subtypen und zeigte, dass externalisierende Symptome (ADHS-HI, ADHS-C) vornehmlich mit erhöhter langsamer EEG-Aktivität im Theta und Delta-Band verbunden war, während internalisierende Symptomatik (ADHS-I) mit erhöhter Aktivität im Alpha- und Beta-Band verbunden war.115 Eine Untersuchung an 94 Jungen zwischen 6 und 9 Jahren fand dagegen trotz Differenzierung nach Subtypen einheitlich eine erhöhte Gesamt-Alpha-Aktivität bei verringerter Alpha-Peak-Frequenz, verringerter Alpha-Bandbreiten- und verringerter Alpha-Amplitudenunterdrückungsgröße sowie ein erhöhtes Alpha1 / Alpha2 (a1 / a2) -Verhältnis.116

2.3.1. ADHS-HI-Subtypen nach EEG

EEG-Anomalien sind bei ADHS-HI vornehmlich im Striatum sowie im frontal-striatalen Bereich zu finden.117

2.3.1.1. Theta frontal erhöht, Beta verringert (ADHS-HI mit Hyperaktivität und Impulsivität bei hypoaktivem EEG)

Ein hohes Theta-Beta-Verhältnis definiert einen eigenen EEG-AD(H)S-Subtyp.118 Dieser Subtyp wurde bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen beschrieben.119

  • Gesamtpower insgesamt erhöht119
  • relatives Theta erhöht, insbesondere frontal119
    • Erhöhtes Theta frontal wurde in mehreren EEG-Studien bei AD(H)S festgestellt120
    • dies wird als repräsentativ für Probleme des Frontallappens betrachtet, insbesondere für Hyperaktivität121
  • Relative und absolute Theta erhöht122
  • Beta-Aktivität insgesamt verringert119
    • niedrigere Amplitude bei relativer Beta, gemessen an den Elektrodenableitungspunkten Cz auf Pz-O1 und Pz-O2 sowie paramedian122
  • Folge: Theta-Beta-Verhältnis erhöht (Theta hoch, Beta niedrig)122
  • Delta zentral und posterior verringert119
  • Alpha frontal und hinten reduziert119
  • erhöhte langsame Wellen, verringerte schnelle Wellen123
  • Verhaltenstypik:119
    • typischstes AD(H)S-Symptombild von allen EEG-Subtypen
    • Hyperaktivität
    • genussfreudig
    • weniger ängstlich

Therapieziele:

  • SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
  • Theta (4 bis 8 Hz) verringern
  • Theta verringern und zugleich Beta erhöhen: adressiert tonische Aspekte kortikaler Aktivierung, um aufmerksamen, fokussierten, aber dennoch gelassenen Zustand zu erreichen124

Wirksamkeit:

  • Theta herunter und (ggf gleichzeitig) Alpha hochtrainieren
    Die beiden zuletzt genannten Trainingsmethoden (Theta herunter, Beta herauf oder Theta herunter / Alpha herauf trainieren) unterscheiden sich bei 7-10-Jährigen in ihren Ergebnissen nur wenig. Beide Protokolle lindern die Symptome von ADHS-HI im Allgemeinen (p <0,001) sowie die Symptome von Hyperaktivität (p <0,001), Unaufmerksamkeit (p <0,001) und Auslassungsfehler (p <0,001), nicht aber die oppositionellen und impulsiven Symptome.125
  • Von 19 Teilnehmern mit ADHS-HI nach DSM III-R 12 sprachen 11 sehr gut auf ein Neurofeedback-Training an, bei dem Beta herauf und Theta herunter trainiert wurde (40 Sitzungen). Bei den anderen 7 ergaben sich geringere Verbesserungen. Bei den Respondern verbesserte sich neben der Symptomatik zugleich der IQ um 10 Punkte (von 112 auf 122). N = 19 ist für eine belastbare Aussage allerdings zu gering.126
2.3.1.2. Beta überhöht (“Überaktiviertes” ADHS-HI)

Der Beta-Subtyp soll bei etwa 23,2 %127 der AD(H)S-Betroffenen vorliegen.

Befund:122128

  • Amplitude von Beta (13 bis 30 Hz)129 oder (18-26 Hz) erhöht, frontal und am Hinterkopf
  • Beta dominiert die relative und absolute Power
  • Auftreten im gesamten Cortex
  • erhöhte frontale Gesamtleistung127
  • erhöhte Beta-Aktivität über die gesamte Schädeloberseite127
  • Theta-Aktivität in den fronto-zentralen Regionen reduziert127
  • Alpha-Aktivität in den frontalen Regionen reduziert127
  • Verhaltenstypik:127
    • symptomatisch:
      • erhöhte Aggressivität
      • erhöhter Vandalismus
      • erhöhtes antisoziales Verhalten.
    • subtypenspezifisch:
      Diese neurologische Auffälligkeit ist nicht bei ADHS-I, sondern nur bei einer Teilgruppe des Mischtyps festzustellen, die sich vom übrigen ADHS-C zudem durch eine grössere Tendenz zu weiteren Symptomen unterscheiden soll:130123
      • Wutanfällen
      • launischen Stimmungsschwankungen
      • erhöhte Straffälligkeit

AD(H)S-Betroffene mit exzessivem Beta sind jedoch nicht hyperaktiv. Im Vergleich zu Nichtbetroffenen sei typisch:131

  • Beta insgesamt erhöht
  • Delta ist zentral posterior signifikant reduziert
  • Alpha ist insgesamt reduziert
  • die posteriore Gesamtleistung signifikant reduziert
  • das Theta / Beta-Verhältnis insgesamt reduziert.
  • Der Hautleitfähigkeit ist signifikant reduziert (genauso wie bei Betroffenem mit exzessiv erhöhtem Theta)

Daraus folgern die Autoren, dass das Theta / Beta-Verhältnis nicht mit Erregung (Arousal) assoziiert sei.

Therapieziele:

  • SMR (12 bis 15 Hz) erhöhen
  • Beta 2 (21 bis 35 Hz) verringern
  • Gamma (35 bis 45 Hz) verringern

Eine renommierte Forschergruppe berichtete, dass AD(H)S-Betroffene mit sehr niedrigen EEG-Theta-Werten häufiger Nonresponder in Bezug auf Stimulanzien seien.132 Wir kennen jedoch Betroffene des Beta-Typs, die von Methylphenidat sehr und von Amphetaminmedikamenten noch mehr profitierten.

2.3.2. ADHS-I-Subtypen im EEG

EEG-Anomalien sollen bei ADHS-I vornehmlich im PFC sowie im frontal-paretialen Bereich auftreten.117

2.3.2.1. Delta und Theta erhöht, Beta verringert

Eine Untersuchung fand diesen Subtyp bei 24,5 % der AD(H)S-Betroffenen.133 Charakteristische sei:

  • Delta insgesamt erhöht122133
  • Theta insgesamt erhöht122133
  • abnormer Anstieg langsamer Frequenzen (Delta/Theta) primär in zentralen und zentro-frontalen Bereichen134
  • Alpha insgesamt reduziert133
  • Beta verringert122
  • Gesamtpower posterior reduziert133
  • Verhaltenstypik:133
    • begeisterungsfähig
    • impulsiv
    • Benötigt eine enge Überwachung, um Aufgaben zu erledigen
    • geringeres Schlafbedürfnis
    • flucht, benutzt obszöne Sprache
    • keine Störung des Sozialverhaltens (Conduct disorder, CD)
    • umgibt sich bevorzugt mit jüngeren Kindern
    • Entwicklungsverzögerung
  • AD(H)S-Betroffene mit hohem front-midline Theta zeigten häufig
    • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
    • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
      • Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung.
    • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
      • Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme.
    • Angstzustände
    • Affektdurchbrüche

Therapieziele:

  • Beta 1 (15 bis 21 Hz) erhöhen
  • Theta (4 bis 8 Hz) verringern

Kühle122 beschreibt, dass bei ADHS-I häufig eine verzögerte Gehirnentwicklung gefunden werde. Nach unserer Kenntnis ist bei allen AD(H)S-Subtypen die Hirnreifung mancher Areale verzögert. Ob dies indes ein neurologisches Defizit oder auch nur ein neurologisches Korrelat (= Abbild) von AD(H)S darstellt ist fraglich. Die Reifungsverzögerung bei AD(H)S-Betroffenen entspricht recht exakt der Gehirnreifungsverzögerung bei Hochbegabung.
Mehr hierzu unter Hochbegabung und AD(H)S

2.3.2.2. Nur Alpha-Aktivität überhöht

Dieser Typus soll bei rund 16,8 %123 der AD(H)S-Betroffenen auftreten.

  • Exzessive Alpha-Aktivität135123
    • posterior136
    • zentral137
    • fronto-zentral123
    • manchmal auch frontal135
  • Delta insgesamt verringert123
  • Theta fronto-zentral verringert123
  • Verhaltenstypik:123
    • hyperaktiv, zappelig
    • konfus, fühlt sich wie in einem Nebel
    • leicht zwanghaft
    • perfektionistisch, setzt sich hohe Ziele
    • beschäftigt sich nur mit ein, zwei Ideen oder Aktivitäten

Die beschriebene Verhaltenstypik mit Anklängen zu Zwanghaftigkeit soll ihre Entsprechung in Untersuchungen von Autismus-Betroffenen finden, bei denen ebenfalls sehr hohe Alpha-Werte festgestellt wurden.138139

Die Alpha-Aktivität tritt als μ-Rhythmus (auch Monkey Face (Mu-rhythm) genannt) zentral über den gesamten Kortex im posterioren temporalen und/oder im temporalen Bereich auf.

Eine Studie an Mädchen mit ADHS-I fand lediglich im Alpha 2 Band signifikante Unterschiede zu Nichtbetroffenen.140

2.3.2.3. Theta posterior erhöht, Alpha und Beta verringert

Dieser Typus soll bei rund 11 %123 der AD(H)S-Betroffenen auftreten.

  • Gesamtpower frontal signifikant erhöht131
  • Theta signifikant erhöht131
    • insbesondere posterior
  • Theta / Beta-Verhältnis signifikant erhöht131
  • Alpha über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert131
  • Beta über die gesamte Schädeldecke hinweg reduziert131
  • Delta-Aktivität zentral reduziert.131
  • Verhaltenstypik:131
    • kontaktfreudig
    • heiter
    • weniger Verhaltensprobleme als andere AD(H)S-Betroffene
    • deutlich weniger Hyperaktivität
    • altersgemäßes Verhalten (keine Entwicklungsverzögerung)
    • keine erhöhte Ängstlichkeit
    • kein erhöhtes antisoziales Verhalten
    • kein ritualisiertes Verhalten
2.3.2.4. Nur Theta frontal midline (FMT) erhöht
  • abnormer Anstieg von Frontal Midline Theta (FMT) (5,5 bis 8 Hz),141142 besonders unter Aufgabenbelastung
  • Dysfunktion: Hippocampus, anteriorer cingulärer Kortex (ACC)143
  • Medikationsempfehlung: Keine Medikamente; geringe Dosen Methylphenidat143
  • Nichtbetroffene haben im Ruhezustand kaum FMT
  • AD(H)S-Betroffene mit hohem FMT zeigen häufig
    • hohe und steile Leistungsspitzen bei Ableitung an Fz
    • bei hoher FMT-Aktivität in den höheren FMT-Frequenzen:
      • häufig Probleme bei Emotionsregulation und Gedächtnissteuerung
    • bei hoher FMT-Aktivität in den niedrigeren FMT-Frequenzen:
      • häufig Lernschwierigkeiten oder Erinnerungsprobleme
    • Angstzustände
    • Affektdurchbrüche

2.4. Funktionelle Unterschiede der Nervenleitungsbahnen im Gehirn (?)

Untersuchungen, die auf spezifische funktionelle Unterscheide in den Leitungsbahnen der Nerven im Gehirn für ADHS-HI und ADHS-I hindeuten,144145 leiden an sehr geringer Fallzahl (n < 50), was die Belastbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt (mehr hierzu unter: Untersuchungen beweisen – manchmal gar nichts).

2.5. Subtypen und Serotonin

Weiter wird ein unterschiedlicher Serotoninspiegel bei den verschiedenen Subtypen erörtert, der bei ADHS-I mit dem 5-HT 1B-Rezeptor und bei ADHS-HI mit den 5-HT 2A/C-Rezeptoren in Zusammenhang stehen soll.146

2.6. Neuro-auditorische Profile der Subtypen

Eine Studie belegte Unterschiede zwischen ADHS-HI, ADHS-I und Kontrollen in den auditiven Gehirnregionen, dem Heschl’schen Gyrus (HG) und dem Planum temporale (PT).
ADHS-HI und ADHS-I zeigten reduzierte Volumina der grauen Substanz im linken Heschl’schen Gyrus auf, und somit verringerten HG/PT-Verhältnissen in der linken Hemisphäre.
ADHS-HI zeigte In der rechten Hemisphäre ein geringeres rechtes HG/PT-Verhältnis auf, während ADHS-I sich nicht von den Kontrollen unterschied.
ADHS-HI zeigte eine Links-Rechts-Asynchronie, während ADHS-I und Kontrollen ausgeglichene hemisphärische Reaktionsmuster aufwiesen.147

3. ADHS-HI/ADHS-C und ADHS-I als Stressphänotypen

Siehe hierzu unter Stresstheorien und Stressphänotypen: eine mögliche Erklärung der AD(H)S-Subytpen im Kapitel Stress

4. Problematik der Unterteilung in Subtypen

Ein Problem der Unterteilung in Subtypen ist, dass manche AD(H)S-Betroffene Gehirnaktivitäten aus betroffenen Gehirnarealen in andere Gehirnareale auslagern, also Gehirnareale “zweckentfremden”, um die Fähigkeiten der betroffenen Gehirnareale zu substituieren.

Dies korreliert damit, dass eine genetische Disposition (DAT 10-repeat-allel des Dopamintransporter-Genotyps (40-bp 30 VNTR of DAT, SLC6A3) ein hohes BAS mit einer hohen Aktivität des ventralen Striatums verbindet, während bei anderen genetischen Dispositionen (DAT 9-repeat-allel) ein hohes BAS nicht mit einer hohen Aktivität des Striatums korreliert.148

In gleicher Weise zeigen die einen Polymorphismen der Gene THP2 und 5-HTTLPR eine hohe positive Korrelation zwischen einem hohen BIS und der Konnektivität zwischen Amygdala und Hippocampus, während andere Polymorphismen dieser Gene eine hohe negative Korrelation zwischen einem hohen BIS und der Konnektivität zwischen Amygdala und Hippocampus zeigen.149

Dies erschwert die Diagnose mittels Fragebogen und Tests.

Eine objektivere Bestimmung des jeweiligen AD(H)S-Subtyps könnte durch eine genauere Anamnese mittels EEG oder QEEG-Messung und Stresssystemreaktanz durch den Dexamethason-/ACTH-/CRH-Test erfolgen.

Bei Annahme der unsererseits vertretene These, dass die Subtypen von AD(H)S sich durch die natürliche Disposition des jeweiligen Betroffenen hinsichtlich seines Stressreaktionstyps definieren (fight/flight/freeze, wobei fight als Typs des Hyperaktiv-Impulsiven Subtyps (ADHS-HI) und freeze als Synonym des rein unaufmerksamen Subtyps (ADHS-I) verstanden wird, entsprechend des FF(F)S-Modells von Connor), würde eine QEEG-Analyse voraussetzen, dass in den QEEG-Vergleichsdatenbanken eine statistisch valide Anzahl von Gesunden nach fight/flight/freeze Charakteristik aufgenommen wird, um die spezifischen Aktivitäten der einzelnen Gehirnareale mit den jeweils passenden Vergleichswerten von Gesunden abgleichen zu können.
Uns ist nicht bekannt, dass QEEG-Datenbanken hierzu Informationen enthalten.

5. AD(H)S-Varianten nach Dopaminniveau?

Die meisten Stimmen der Fachliteratur verknüpfen AD(H)S mit einem verringerten Dopaminspiegel. Diese Beschreibung dürfte auch umfassen, dass das Dopaminniveau neutral aber die Empfindlichkeit von Rezeptoren herabgesetzt ist, oder dass der Abbau des Dopamins zu schnell erfolgt. Im Ergebnis ist zu wenig Dopamin(wirkung) vorhanden.
Abgesehen davon, dass diese Beschreibung meist nicht genauer differenziert, in welcher Gehirnregion das Dopamindefizit besteht und ob es sich um ein Defizit des tonischen oder phasischen Dopaminausstoßes oder des basalen Dopaminspiegels handelt, gibt es entgegenstehende Hinweise, dass ein Dopaminüberschuss ebenfalls AD(H)S-Symptome verursachen kann. Siehe hierzu unter anderem AD(H)S im Tiermodell im Kapitel Neurologische Aspekte.
Dies deckt sich mit dem Inverted-U-Modell, wonach ein Überschuss ebenso wie ein Defizit eines Neurotransmitters zum verwechseln ähnliche Symptome verursachen kann, weil die optimale Signalübertragung von einem bestimmten (“mittleren”) Neurotransmitterspiegel abhängig ist. Die Signalübertragung wird von überhöhten wie verringerten Neurotransmitterspiegeln gleichermaßen beeinträchtigt.

Solange AD(H)S rein nach Symptomen definiert und diagnostiziert wird, führt dies zwangsläufig dazu, dass Betroffene mit Dopamindefizit genauso behandelt werden wie Betroffene mit Dopaminüberschuss (auch wenn letztere nach unserer Vermutung selten oder zumindest seltener sein dürften). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, entweder

  • AD(H)S neurobiologisch als Dopamin(wirk)defizit zu definieren und alle Formen (auch bei gleichartiger Symptomatik) mit einem Dopaminüberschuss anders zu benennen,
    oder
  • AD(H)S neurobiologisch in zwei dopaminerge Varianten* zu unterteilen, die hypodopaminerge Variante (Dopaminmangel) und die hyperdopaminerge Variante (Dopaminüberschuss).

*Wir haben bewusst den Begriff Variante gewählt, um den Begriff Subtyp weiterhin den unterschiedlichen Symptomformen (überwiegend hyperaktiv, überwiegend unaufmerksam, ADHS-C) vorzubehalten.

Entgegen unserer ersten Erwartung zeigen jedoch Erkenntnisse über die Wirkung von AD(H)S-Medikamenten an hypodopaminergen wie hyperdopaminergen Tiermodellen, dass die bisher primär eingesetzten Medikamente bei beiden Varianten vergleichbare Wirkungen zu haben scheinen.
Stimulanzien wirken primär als Dopaminwiederaufnahmehemmer und erhöhen damit den im synaptischen Spalt verfügbaren Dopaminspiegel. Dennoch verringern Stimulanzien Hyperaktivität auch bei Tiermodellen mit Dopaminüberschuss, wie der DAT-KO-Maus, ohne dabei den extrazellulären Dopaminspiegel zu verringern. Atomoxetin hingegen scheint nur bei Tiermodellen mit Dopamindefizit, nicht aber bei Dopaminüberschuss die Hyperaktivität zu verringern. Kognitive Beeinträchtigungen wie Unaufmerksamkeit und Lerndefizite werden bei Dopaminüberschuss offenbar durch Stimulanzien ebenso wie durch Atomoxetin verbessert.
Merh hierzu unter AD(H)S im Tiermodell im Kapitel Neurologische Aspekte.

Auch wenn die bisher eingesetzen Medikamente offenbar bei Dopaminmangel und Dopaminüberschuss gleichermaßen wirken, hielten wir es für wünschenswert, diese unterschiedlichen AD(H)S-Varianten bewusster zu unterscheiden. Dass die bisherigen Medikamente in beiden Fällen gleichermaßen wirken, könnte auch die Folge sein, dass die Wirkung von Medikamenten bisher nicht für die beiden Varianten getrennt beurteilt wurde. Es wäre durchaus denkbar, dass sich bei entsprechender Differenzierung zeigen könnte, dass einzelne Medikamente, die bislang wegen einer (im Vergleich zu den bisher vornehmlich eingesetzten Stimulanzien) geringeren Wirksamkeit abgewertet wurden, sich für eine der Varianten als wirksam und für die andere als unwirksam erweisen – wie dies bei Atomoxetin in Bezug auf Hyperaktivität der Fall zu sein schein. In diesem Fall wäre die Wirksamkeit in Bezug auf den Einsatzbereich neu zu bewerten.

Die Frage nach den AD(H)S-Varianten (hypodopaminerg/hyperdopaminerg) dürfte in der Praxis noch so lange keine praktische Bedeutung erlangen, wie es keine günstige, zuverlässige und nebenwirkungsfreie Methode gibt, den Dopamin(wirk)spiegel in bestimmten Gehirnregionen bei Betroffenen zu ermitteln. Bei der wissenschaftlichen Beschäftigung mit AD(H)S und bei einer vertieften Befassung mit medikamentöser Behandlung von AD(H)S würden wir uns jedoch eine verstärkte Berücksichtigung dieser Aspekt jedoch ebenso wünschen wie eine konsequente Unterscheidung von Studienergebnissen nach Subtypen.


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  8. Steinhausen, Rothenberger, Döpfner (2010): Handbuch ADHS, Seite 37

  9. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 819

  10. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 809

  11. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seiten 810, 813, mit ausführlicher Darlegung

  12. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seiten 810, 811, 812 mit etlichen weiteren Nachweisen

  13. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 816

  14. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 810

  15. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 810

  16. Diamond: Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): A neurobiologically and behaviorally distinct disorder from attention-deficit (with hyperactivity), Development and Psychopathology 17 (2005), 807–825, Seite 812 mit weiteren Nachweisen

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