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Medikamente bei AD(H)S – Übersicht

Alle beschriebenen Medikamente sollten stets nur durch erfahrene Ärzte/Neurologen verschrieben werden. Unsere Ausführungen sind nur als Anstösse für ein persönliches Arztgespräch gedacht.

Da die AD(H)S-Symptome ganz überwiegend aus dem dopaminergen und dem noradrenergen System stammen, ist eine kombinierte Medikamentierung mit dopaminergen und noradrenergen Mitteln empfehlenswert.(1)(2)(3)(4)(5)

Medikamente bei AD(H)S wirken leider nicht in einer heilenden Art und Weise. Sie wirken lediglich als Korrektur der neuronalen Fehlfunktionen – wie eine Brille, die eine bestehende Fehlsichtigkeit korrigiert, so lange sie getragen wird.

1. Stressreaktion beeinflussende Medikamente

Mit Beeinflussung der Stressreaktion meinen wir nicht sedierende oder andere allgemeiner Effekte, sondern Auswirkungen von Medikamenten auf die Reaktion der Stressregulationssysteme.

1.1. Anxiolytika

Anxiolytika (angstverringernde Medikamente) verringern schon bei Einzelgaben ganz allgemein die Reaktivität der Stresssysteme.(6)

1.2. Antidepressiva

Einzelgaben von Antidepressiva haben teils hemmende, teils aktivierende Auswirkungen auf die Stresssysteme.(6)

1.3. Stimulanzien

1.3.1. Stimulanzien und Stressresistenz

Stimulanzien regen die Reaktivität der Stresssysteme an.(6)
Stimulanzien sind in der Lage, die Aufmerksamkeitssteuerung von AD(H)S-Betroffenen bei fehlendem intrinsischen Interesse der von Nichtbetroffenen anzugleichen.(7) Dies könnte (mit-)erklären, warum Stimulanzien bei ADHS- und Mischtyp ebenso hilfreich sind wie bei ADS. Mehr zur abweichenden Funktion des DMN bei AD(H)S und dessen Normalisierung durch Stimulanzien samt weiterer Quellenangaben unter DMN (Default Mode Network) im Beitrag Neurophysiologische Korrelate von Hyperaktivität.

1.3.2. Langzeitcompliance – Phasen der Medikamenteneinnahme

Es wird häufig beobachtet, dass Stimulantien von AD(H)S-Betroffenen häufig einige Jahre (ca. 2 bis 4 Jahre) nach der Erstverschreibung abgesetzt werden. Einige Jahre Später (etwa 5 bis 6 Jahre nach der Erstverschreibung) kommt es wieder zu einer erhöhten Einnahme.(8)

Unsere Hypothese ist, dass diese Rückkehr zu einer erhöhten Einnahme möglicherweise auch unter anderem durch folgenden Mechanismus vermittelt werden könnte:

Stimulanzien erhöhen nachgewiesenermaßen die Neuroplastizität, indem Dopamin und andere neurotrophe Faktoren erhöht werden. Dies ermöglicht besseres Lernen (iSv Wissensaneignung) und eine bessere Adaption von Erfahrungen im Sinne einer Verinnerlichung / Automatisierung von funktionalen Verhaltensweisen als Anpassungsprozess an Umwelterfahrungen. Mehr hierzu unter Neurophysiologische Korrelate von Lernproblemen bei AD(H)S.
Eine Einnahme von Stimulantien ermöglicht nun eine Anpassung der funktionalen Verhaltensweisen an die aktuellen Anforderungen.
Ist diese Anpassung nach einigen Jahren ausreichend geschehen, führt ein kurzfristiges Absetzen von Stimulantien nicht zu unmittelbar defizitären Verhaltensweisen, da die aktuell abgespeicherten Verhaltensmuster nun auf die aktuelle Umgebung angepasst sind und daher im Moment auch ohne Medikamente weiter funktionieren.
Bei fortgesetztere Nichteinnahme der Medikamente unterbleibt jedoch die stets weiter erforderliche Anpassung der Verhaltensweisen an neue Umweltanforderungen. Mit den sich nach und nach ändernden Umweltanforderungen werden die abgespeicherten Verhaltensweisen, die auf frühere Umweltanforderungen hin optimiert waren, zunehmend dysfunktional. Haben die Schwierigkeiten wieder ein bestimmtes Maß erreicht, wird durch den Leidensdruck erinnert, dass gegen diese Schwierigkeiten die Medikamente am Anfang sehr gut geholfen haben, was zu einer erneuten Medikamenteneinnahme führt.

Die selbstberichteten Gründe für eine Unterbrechung der Medikamenteneinnahme sind bei Eltern häufig ein Misstrauen gegenüber Medikamenten (Sorge vor Nebenwirkungen, Gewichtsverlust, Wachstumsverzögerungen) während jugendliche Betroffene selbst völlig andere Motive angeben, nämlich den Wunsch, sich ohne Medikamente frei zu entfalten.(9)

2. Dopaminerg wirkende Medikamente

Dopaminerge Medikamente haben bei AD(H)S die führende Rolle, da die meisten Symptome durch Dopamin(wirk)mangel im dlPFC und Striatum hervorgerufen werden.

Dopaminerge Medikamente haben begleitend zu psychotherapeutischen Maßnahmen den weiteren Nutzen, dass sie die Neuroplastizität des Gehirns erhöhen und damit die Therapiewirksamkeit unterstützen bzw. eine Therapiefähigkeit herstellen.(10)
Dopamin wird zu etwa 5 % in Noradrenalin verstoffwechselt, so dass dopaminerge Medikamente stets zugleich einen (wenn auch geringen) noradrenergen Einfluss haben.(10)(11)

Dopaminerge Medikamente adressieren das vordere Aufmerksamkeitszentrum.
Das dopaminerge und das noradrenerge Aufmerksamkeitszentrum.

3. Noradrenerg wirkende Medikamente

Noradrenalin wird im Nucleus coeruleus gebildet und steuert unter anderem das hintere Aufmerksamkeitszentrum im parietalen Kortex.
Das dopaminerge und das noradrenerge Aufmerksamkeitszentrum.

3.1. Noradrenalinspiegel erhöhende Medikamente

Noradrenalinwiederaufnahmehemmer erhöhen die Menge des verfügbaren Noradrenalins. Reine Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sind die “zweite Wahl” neben den dopaminerg und noradrenerg wirksamen Stimulanzien. Sie können jedoch eine Medikamentierung mit MPH gegebenenfalls unterstützen.

MPH, Amphetaminmedikamente und Atomoxetin wirken jeweils dopaminerg und noradrenerg, wobei Atomoxetin nur im PFC noradrenerg und dopaminerg wirkt , während MPH zusätzlich auch im Striatum dopaminerg wirkt.
Wirkung von Atomoxetin anders als MPH

3.2. Wirkung noradrenerger Medikamente

Die Wirkung noradrenerger Medikamente wird von AD(H)S-Betroffenen subjektiv so beschrieben, dass sich der “grüne Bereich” zwischen Unterforderung (die AD(H)S-Betroffene innerlich abschalten lässt), und Überforderung (die AD(H)S-Betroffene in den Stress treibt), größer wird. Die Ausgeglichenheit erhöht sich. Affektdurchbrüche (Wutausbrüche, emotionale Überreaktionen) verringern sich.

Noradrenerge Medikamente verbessern die AD(H)S-Symptome

  • Affektdurchbrüche (Wutausbrüche)
  • emotionale Impulskontrolle
  • Wachheit
  • Vigilanz

Dopaminerge Medikamente können diese Symptome nicht direkt beeinflussen (allenfalls durch das Noradrenalin, das aus dem Abbau von Dopamin entsteht).
Ebenso sollen Amphetaminmedikamente hier hilfreich sein.(12)

Eine augmentierende optimale Einstellung mit noradrenergen Medikamenten kann subjektiv den Gewinn, den Methylphenidat bewirkt, verdoppeln. (Einzelne) Betroffene berichten, dass eine optimal eingestellte Dosierung in Kombination mit Stimulanzien bei ihnen die Symptome des AD(H)S komplett beseitigte. Leider war diese Wirkung zeitlich begrenzt, was auf eine Up- oder Downregulation von Rezeptoren hindeutet (siehe 2.4.).

3.3. Ansprechgeschwindigkeit noradrenerger Medikamente

Primär noradrenerge Medikamente müssen in der Regel 2 bis 3 Wochen angeflutet werden, bis sie wirken.
Ein Absetzen noradrenerger Medikamente sollte über den selben Zeitraum ausschleichend erfolgen um Depressionen zu vermeiden.
Aufgrund des langsamen Dosierungsansprechens sollten noradrenerge Medikamente weder kurzfristig erhöht, ausgelassen oder abgesetzt werden.
Die Ansprechgeschwindigkeit entspricht der serotoninwiederaufnahmehemmender Medikamente.

3.4. Dauerwirkung noradrenerger Medikamente problematisch

Die Wirkung von noradrenergen Medikamenten lässt nach einiger Zeit etwas nach (anders als die von Stimulanzien).

Wir vermuten, dass die meisten noradrenergen Medikamente tonisch wirken, d.h. eine langfristige Erhöhung des NE-Spiegels bewirken. Die AD(H)S-Symptome verbessern sich jedoch nur durch einen phasisch erhöhten Noradrenalinspiegel. Ein tonisch erhöhter NE-Spiegel ist sogar kontraproduktiv.(13)
Viele AD(H)S-Betroffene haben einen kurzfristigen positiven Effekt noradrenerger Medikamente festgestellt (z.B. Nortryptilin), der bereits bei den ersten Tabletten wirkte, aber nach wenigen Tagen wieder verschwand. Auch von Atomoxetin berichteten einzelne Betroffene dies als individuelle Reaktion.

Daran schließt der Hinweis von Scheidtmann an, dass noradrenerge Medikamente (z.B. Antidepressiva) bei der motorischen Rehabilitation (dann) nicht helfen, wenn sie als Dauermedikamention benutzt werden, da trizyklische Antidepressiva die noradrenergen Rezeptoren dauerhaft stimulieren und dies dazu führt, dass die Sensitivität des Rezeptors (insbesondere in Bezug auf Lernvorgänge) dadurch verloren gehe.(14)
Dies deckt sich mit der Erfahrung zum Einsatz noradrenerg wirksamer trizyklischer Antidepressiva bei AD(H)S. Hier wird oft berichtet, dass anfangs eine sehr gute Ansprache besteht, die bei anhaltender Medikamentierung jedoch nachlässt.

Während dopaminerge Medikamente problemlos je nach Bedarf stunden- oder tageweise abgesetzt oder kurzfristig erhöht eingenommen werden können, ist bei noradrenergen Medikamenten davor zu warnen. Noradrenerge Medikamente bergen bei Überdosierung und sprunghaften Dosierungsschwankungen das Risiko von Depressionen.

Ein klar strukturierter Tagesablauf, bei dem sich Aktivität und Pausen sinnvoll abwechseln, soll das noradrenerge System trainieren und die Produktion von Noradrenalin wieder normalisieren helfen.(15)

3.5. Kontraindikationen

Benzodiazepine verringern die Aktivität des Locus coeruleus und reduzieren damit die Produktion und den Transport von Noradrenalin in andere Gehirnteile. Daher müssten sie bei AD(H)S ganz allgemein kontraindiziert sein. Erstaunlicherweise sind sie jedoch kurzfristig hilfreich: Aufgrund ihres bei üblicher Dosierung bereits nach 14 Tagen eintretenden massiven Abhängigkeitspotentials sollten sie jedoch nicht verschrieben werden. MPH und Amphetaminmedikamente haben dagegen kein Abhängigkeitspotential.

Daneben bestehen weitere Neben- und Wechselwirkungen.

4. Serotonerge Medikamente

4.1. Allgemeines zu SSRI

4.1.1. Ansprechgeschwindigkeit serotonerger Medikamente

Obwohl der Serotoninspiegel durch serotonerge Medikamente sehr kurzfristig verändert wird, müssen serotonerge Medikamente in der Regel 2 bis 3 Wochen angeflutet werden, bis sie wirken. Deshalb ist anzunehmen, dass der Serotoninspiegel selbst nicht die eigentliche Wirkung vermittelt.

Die Erhöhung von Serotonin in der Synapse durch Serotoninwiederaufnahmehemmer aktiviert Feedback-Mechanismen: Serotonin-1A und Serotonin-B-Autorezeptoren hemmen beide die Serotoninübertragung. Wird diese Hemmung länger aufrechterhalten, werden die inhibitorischen Serotonin-Autorezeptoren desensibilisiert, was ihren hemmenden Einfluss verringert. Dadurch steigt die serotonerge Neurotransmission. Da die Desensibilisierung der Serotonin-1-Autorezeptoren Zeit benötigt, ist der Wirkungseintritt in diesem Maße verzögert.(16)

Als weitere Wirkmechanismen werden adaptive Down- bzw. Upregulationen von Rezeptorsystemen oder neuroplastische Prozesse angenommen.(17)

Ein Absetzen serotonerger Medikamente sollte mindestens über den selben Zeitraum ausschleichend erfolgen um Depressionen zu vermeiden. Nach andren Berichten kann das Absetzen serotonerger Medikamente bis über ein halbes Jahr andauern um Nebenwirkungen zu vermeiden.

Aufgrund des langsamen Dosierungsansprechens sollten serotonerge Medikamente nicht kurzfristig erhöht, ausgelassen oder abgesetzt werden.

4.1.2. SSRI und σ-Rezeptoren

4.1.2.1. SSRI nach Bindungsstärke am σ1-Rezeptor

Sortierung absteigend

  • Fluvox­amin(18)
    • weniger affin, aber hochselektiv am Serotonin-Transporter
    • Sigma-1-Agonist
      • behebt depressionstypische kognitive Einbußen(18)
      • verbessert psychotische Symptome(18)
      • verstärkt das Nervenwachstumsfaktor-­induzierte Neuriten-Wachstum in PC12-Zellen(18)
  • Sertralin(18)
    • Sigma-1-Antagonist
      • behebt depressionstypische kognitive Einbussen(18)
      • verschlechtert psychotische Symptome(18)
      • verringert das Nervenwachstumsfaktor-­induzierte Neuriten-Wachstum in PC12-Zellen(18)
  • Fluoxetin(18)
  • Citalo­pram(18)
    • Escitalopram ist das wirksame S-Enantiomer des racemischen Citaloprams.(19)
  • Paroxetin (fast gar keine Bindung)(18)
    • Paroxetin wirkt auch anticholinerg
      kann dadurch Konzentrationsschwierigkeiten und Vergesslichkeit auslösen(18)

4.1.3. SSRI-Einmalgaben erhöhen Angst und Risiko von Panikanfällen

Einmalgaben von Escitalopram erhöhen das Risiko von Panikanfällen.(20) Angst und Anspannung war ebenso erhöht durch eine Einmalgabe von Chlorimipramin/Chlomipramin/Clomipramin, einem trizyklischen Antidepressivum, das primär als Serotoninwiederaufnahmehemmer(21) aber auch als Antagonist des Histamin-H1-Rezeptors, des Muskarinischen Acetylcholinrezeptors und des A1-Adrenozeptors wirkt.(22)

4.1.4. SSRI erhöhen Oxytocin

SSRI erhöhen den Blutspiegel von Oxytocin. Möglicherweise moderiert dies einen Teil der antidepressiven Wirkungen von SSRI.(23)

4.2. Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei AD(H)S

SSRI (Serotoninwiederaufnahmehemmer) sollten bei AD(H)S mit einigem Bedacht eingesetzt werden.

4.2.1. Unterschied Dysphorie als reguläres AD(H)S-Symptom und zu behandelnde Depression

Viele Behandler erkennen Dysphorie bei Inaktivität nicht als originäres AD(H)S-Symptom, sondern verwechseln Dysphorie bei Inaktivität mit einer Dysthymie oder einer Depression und behandeln deshalb AD(H)S-Betroffene unsachgemäß so, als hätten sie eine echte Depression.
Dysphorie bei Inaktivität ist jedoch ein funktionales Stresssymptom (der Stimmungsabfall bei Inaktivität zielt darauf ab, dass der Betroffene aktiv bleiben soll bis der Stressor besiegt ist) und bei AD(H)S typisch. Es ist kein Symptom einer Dysthymie oder Depression.
Zur Differenzialdiagnostik von Depression und Dysphorie bei Inaktivität ⇒ Depression und Dysphorie bei AD(H)S.

In der Praxis zeigt sich, dass eine Behandlung mit einer (gegenüber einer Verwendung als Antidepressivum) deutlich verringerten Menge von Escitalopram die dysphorische Stimmung verbessern kann. Hier können Mengen von 2 bis 5 mg am Tag bereits ausreichen (anstelle von 10 bis 20 als Antidepressivum).
Eine völlig ausreichend aufhellende Wirkung hat indes oft bereits die Umstellung der AD(H)S-Behandlung von Methylphenidat auf Amphetaminmedikamente (Elvanse), die daher deutlich zu bevorzugen ist.
Anders als bei ADHS sollte bei ADS von einer Behandlung einer Dysphorie mit SSRI abgesehen werden. Bei ADS sollten SSRI lediglich bei einer schweren Depression erwogen werden.

4.2.2. SSRI verbessern Aufmerksamkeit nicht

Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer bewirken im Gegensatz zu Stimulanzien keine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten. In einer Untersuchung von n = 766.244 Probanden wurde eine relevante Verbesserung von Prüfungsergebnissen von AD(H)S-Betroffenen unter Stimulanzien-Medikation festgestellt. Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer hatten auf die Prüfungsergebnisse dagegen keinen Einfluss.(24)(25)

4.2.3. SSRI erhöhen die Aktivität der DAT

Citalopram / Escitalopram scheint die Aktivität der DAT zu verstärken(26)(27), was bei AD(H)S nachteilig wäre.

Ein Hauptproblem von AD(H)S (nach diesseitiger Vermutung vornehmlich bei ADHS) ist der zu geringe Dopaminspiegel im Striatum, der maßgeblich von einer zu hohen Anzahl Dopamintransporter verursacht wird, die das ausgeschüttete Dopamin präsynaptisch bereits wieder aus dem synaptischen Spalt aufnehmen, bevor es postsynaptisch andocken kann. Aktivere DAT verstärken daher die Symptome von AD(H)S.

Bestehen zudem (wie bei AD(H)S häufig) Schlafprobleme, sollen Medikamente, die den Serotoninspiegel erhöhen, ebenfalls nachteilig sein.(28)

4.2.4. SSRI erhöhen Cortisolstressantwort: bei ADHS vorteilhaft, bei ADS nachteilig

Escitalopram in höherer Dosierung (20 mg), nicht aber bei 10 mg, erhöht die Cortisolantwort auf akuten Stress.(20)(29) Gleiches wurde für andere SSRI(30) sowie für die Gabe des Serotoninvorstoffes Tryptophan berichtet.(31)

Escitalopram erhöhte bei 10 wie bei 20 mg Angst weder vor noch während eines Stresstests, verlängerte sie jedoch danach.(20)

Bei der Behandlung komorbider Depression bei AD(H)S sollte unbedingt bewusst sein, dass eine Erhöhung der Cortisolantwort auf Stress bei ADHS-Betroffenen (die häufig eine zu flache Cortisolantwort besitzen, weshalb die HPA-Achse nicht abgeschaltet wird) vorteilhaft sein kann, bei ADS-Betroffenen jedoch (die sehr häufig eine überhöhte Cortisolantwort haben) aus diesem Gesichtspunkt nachteilig sein kann.

SSRI bewirken eine Up-Regulation der Mineralocorticoid- und Glucocorticoid-Rezeptor-mRNA-Level, was die (trotz überhöhter Cortisolstressreaktion) bei manchen Depressions-Subtypen zusammengebrochene negative Feedbackregulation der HPA-Achse wieder herstellen kann.(32)
Bei ADS ist diese Herunterregulierung der HPA-Achse nicht defekt.
Dieser Unterschied könnte erklären, warum SSRI bei melancholischer / psychotischer Depression trotz der an sich nicht erwünschten Erhöhung der Cortisolstressantwort positiv wirken können.
Solange bei ADS ohne entsprechend starke Depression keine Desensibilisierung der GR vorliegt, ist eine Behandlung mit SSRI jedenfalls nicht angezeigt.
ADHS, das eine abgeflachte Cortisolstressantwort hat, ist nicht mit melancholischer und psychotischer, sondern mit atypischer oder bipolarer Depression assoziiert, die ebenfalls eine abgeflachte Cortisolstressantwort aufweisen. Hier könnte eine (niedrigere: 2 bis 5 mg) SSRI-Augmentation insbesondere zur Behandlung von Impulsivitätsproblemen helfen.

Trotzdem ist fraglich, ob die langfristige Wirkung von SSRI (Escitalopram), das bei ca. 50 % der Depressions-Betroffenen die Aktivität der HPA-Achse normalisiert, auch beim ADS-Subtyp greift.

  • Die Depressions-Liga empfiehlt SSRI besonders bei atypischer Depression(33), die wie der ADHS-Subtyp die externalisierende Stressausdrucksform darstellt und mit abgeflachter Cortisolstressantwort korreliert.
  • Das Handbuch der Psychopharmakotherapie(34) weist darauf hin, dass bei schwerer (hier: melancholischer) Depression (die wie der ADS-Subtyp eine internalisierende Stressphänotypik mit einer überschießenden Cortisolantwort auf einen akuten Stressor zeigt) eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (vornehmlich Amitryptilin und Clomipramin) oder SSNRI (hier Duloxetin und Venlaflaxin) der Behandlung mit SSRI überlegen ist.(35)(36)
  • Die nicht optimale Wirkung von SSRI wird weiter bei der Vorstellung des SSRI Sertralin thematisiert, welches besser als andere SSRI bei einer schweren melancholischen Depression wirken solle.(37)
  • Ebenso äußert sich Ritzmann in der schweizerischen pharma-Kritik kritisch zu SSRI bei melancholischer Depression.(38)

4.2.5. SSRI bei Impulsivitätsproblemen bei ADHS

Wir haben in einem Einzelfall eine positive Wirkung auf Impulsivitätsprobleme beobachten können, wie sie typisch bei ADHS auftreten. Impulsivität korreliert neurophysiologisch mit einem geringen Serotoninspiegel. Hier kann bereits eine sehr geringe Dosis Escitalopram (2 bis 5 mg – gegenüber einer Nutzung als Antidepressivum mit 10 bis 20 mg / Tag(39).) zu einer Verringerung der Impulsivität beitragen, was gegebenenfalls erlaubt, die Dosierung der parallel verwendeten Stimulantien herabzusetzen.

Impulskäufe, wie sie vornehmlich bei ADS auftreten, könnten unserer Auffassung nach dagegen eher dem Drang nach sofortiger Belohnung geschuldet sein und eher einer spontanen Bedürfnisbefriedigung (wie auch Sucht) zuzuschreiben sein als einer durch einen niedrigen Serotoninspiegel induzierten externalisierenden Impulsivität.

4.2.6. SSRI verbessern AD(H)S-Symptome nicht

In einer aufwändigen Doppelblindstudie mit dem serotonergen Antidepressivum Vortioxetin wurde keine Verbesserung der AD(H)S-Symptomatik im Vergleich zu Placebo festgestellt.(40)

Der aktualisierte europäische Konsensus zur Diagnose und Behandlung von AD(H)S bei Erwachsenen kommt folgerichtig zu dem Ergebnis, dass SSRI keine effektive Wirkung auf AD(H)S haben.(41)

Wir kennen Berichte etliche AD(H)S-Betroffene, die SSRI eingenommen haben. Bei keinem ergab sich ein positiver Effekt auf AD(H)S. Häufig wurden insgesamt negative Effekte genannt.

5. Wirkung von SNRI bei Depressionen

Quelle mit weiteren Nachweisen: Büchs.(42)

Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahme hemmende Antidepressiva erhöhen die Glucocorticoid- und Mineralocorticoid-Rezeptorexpression und -funktion. Dies führt zu einer Wiederherstellung der gestörten negativen Rückkopplung der HPA-Achse und der Normalisierung ihrer bisherigen Hyperaktivität.

SSRI-, SNRI- und Monoaminoxidasehemmer stimulieren Cortisol und ACTH unmittelbar, bei Gesunden wie bei Depressiven.
Die Normalisierung der Hyperaktivität der HPA-Achse bei depressiven Patienten erfolgt durch

  • Up-Regulation der Mineralocorticoid- und Glucocorticoid-Rezeptor-mRNA-Level.(32)
    • dies könnte erklären, warum SSRI und SNRI auch bei schwerer (typischerweise melancholischer oder psychotischer) Depression von ADS-Betroffenen positiv wirken können. Bei melancholischer und psychotischer Depression sind die GR desensibilisiert. Dies ist bei ADS (ohne Depression) nicht der Fall (obwohl ebenso die Cortisolstressantwort überhöht ist).
      Mehr hierzu unter Dexamethason-Suppressions-/CRH-Stimulationstest (DEX/CRH-Test)
  • Down-Regulation der Proopiomelanokortin-mRNA-Expression (Vorstufe der ACTH-Synthese) in der Hypophyse
  • Dämpfung der CRH-Genexpression und CRH-mRNA-Synthese im Nucleus paraventricularis

Die eher langsame und graduelle Verringerung der Hyperaktivität der HPA-Achse durch genetische Mechanismen ist von den akuten und direkten pharmakoendokrinologischen Effekten von Mirtazapin auf das HPA-System zu unterscheiden.(43)

6. Anmerkungen zu trizyklischen Antidepressiva bei AD(H)S

Trizyklische Antidepressiva zählen als Mittel fünfter Wahl bei ADHS. Trizyklische Antidepressiva wirken sehr breitbandig. Sie wirken typischerweise auch

  • noradrenerg
    • als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (recht stark)(44)
  • dopaminerg
    • als Dopamin-Wiederaufnahmehemmer(45)

Trizyklische Antidepressiva haben in zahlreichen doppelblinden Placebo-kontrollierten Studien bei Kindern und Erwachsenen in Bezug auf hyperaktiv impulsives Verhalten gleichwertige Ergebnisse wie Stimulanzien bewiesen.(46)(47)(48)(49) Eine Kombinationstherapie von Stimulanzien und trizyklischen Antidepressiva kann effektiver sein als eine Monotherapie, insbesondere bei Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und oppositionellen Symptomen, wobei auf regelmäßige kardiologische Untersuchungen geachtet werden muss.(50)

TZA dürften bei Nonresponding von

  • beiden Stimulanzien-Arten (Methylphenidat und Amphetamin-Medikamenten)
  • Guanfacin
  • Atomoxetin

ein Mittel der fünften Wahl darstellen.

Bei komorbiden Ängsten, Depressionen und Dysphorien sind trizyklische Antidepressiva klassischerweise hilfreich. Bei komorbidem Einnässen (Enuresis) wird Imipramin empfohlen.(51)

Eine weitere kurze Zusammenfassung zu Studien über trizyklische Antidepressiva und anderen Nichtstimulanzien bei ADHS findet sich bei Budur et al 2005.(52)

Bei einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva ist eine regelmäßige Kontrolle von EKG, Blutdruck und Pulsfrequenz erforderlich.(3)

Einzelne trizyklische (Trimipramin) und ähnliche Antidepressiva (Trazodon) haben sch als sehr empfehlenswert bei Schlafproblemen bei AD(H)S gezeigt. Gegenüber normalen Schlafmitteln droht keine Abhängigkeitsgefahr.

7. Allgemeine Hinweise zu Antipsychotika bei AD(H)S

Antipsychotika (D2-Antagonisten) sollen in niedriger Dosierung eine positive Wirkung bei AD(H)S haben, obwohl diese die Aufnahme von Dopamin verringern. Die häufigste off-label-Nutzung von Antipsychotika (25 %) betrifft AD(H)S.(53) Die Wirkung (in niedriger Dosierung) bei AD(H)S wird allerdings nicht der dopaminergen Wirkung, sondern der Blockade des σ-Adreno-Rezeptors (Antagonismus) zugeschrieben, welcher die Freisetzung von Dopamin im Nucleus accumbens sowie die Dopaminaufnahme positiv stimuliere.(54)(55)(56)

Nach der Geburt nimmt die Dichte der D1 und D2 Rezeptoren im Striatum zunächst zu. Die Zunahme von D2-Rezeptoren nach der Geburt ist bei Männern stärker ausgeprägt als bei Frauen.(57)
In der Adoleszenz sinkt die Anzahl dieser Rezeptoren auf 40 % des Ausgangsniveaus ab.(58) Diese Abnahme ist bei Männern wiederum deutlich stärker als bei Frauen.

Eine Blockade von Dopaminrezeptoren erhöht die Ausschüttung von Acetylcholin. Acetylcholin ist an der Entstehung von Extrapyramidalsymptomen mitverantwortlich.(59)

Je mehr Dopaminrezeptoren vorhanden sind, desto größer ist der acetylcholinerge Überschuss, der im Falle einer Blockade dieser Rezeptoren entsteht. Eine Gabe von typischen Antipsychotika (= typische Neuroleptika, z.B. Haloperidol), die als D2 Antagonisten die Dopamin-D2-Rezeptoren blockieren, bewirkt bei Betroffenen mit hoher Anzahl von Dopaminrezeptoren ausgeprägtere acytlcholinerge Nebenwirkungen wie Extrapyramidalsymptome (vornehmlich Störungen von Muskeltonus und Bewegungsabläufen) oder Akathisie (Sitzunruhe). Der acetylcholinerge Überschuss bei Betroffenen mit hoher Anzahl von Dopaminrezeptoren erklärt weiter den häufigen Konsum von anticholinerg wirkenden und sedierenden Substanzen sowie den häufigen Kokainkonsum.(60)

Werden durch Kokain (als Droge) 70 % des Dopaminrezeptoren besetzt, wird das Dopaminniveau im synaptischen Spalt erhöht und parallel die Acetycholinausschüttung vermindert. Es entsteht eine subjektive Hochgefühlswahrnehmung. Kokain wie auch Anticholinergika bewirken bei den Betroffenen eine subjektive Beruhigung sowie eine Verminderung der motorischen Unruhe und der Extrapyramidalsymptome aufgrund der Verringerung der acetylcholinergen Ausschüttung. Gleichzeitig werden, insbesondere bei Kokain, durch den mittels Dopamintransporterblockade induzierten Dopaminüberschuss psychotische Symptome verstärkt.(60)

Atypische Antipsychotika sollen grundsätzlich D2-Rezeptoren im limbischen System blockieren, D1-Rezeptoren im PFC jedoch anregen, weshalb sie in Ausnahmefällen als AD(H)S-Medikament erfolgreich sein können.(61)

8. Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

Monoamine sind

  • Katecholamine
    • Dopamin
    • Noradrenalin
    • Adrenalin
  • Serotonin
  • Melatonin
  • Histamin
  • Thyronamin
  • Spurenamine
    • β-Phenylethylamine
    • Tyramin
    • Tryptamin

Monoaminoxidase (MAO) bewirkt den Abbau von Monoaminen durch Desaminierung.
Monoaminoxidase-Hemmer verringern den Abbau der Monoamine und erhöhen damit ihre Verfügbarkeit.

MAO-A baut in Gehirn und Darm Noradrenalin und Serotonin ab. MAO-B baut in Gehirn und Leber Dopamin ab. MAO-A bewirkt peripher vornehmlich im Darm den Abbau von Tyrosin aus der Nahrung, während MAO-B den Tyrosinabbau in der Leber bewerkstelligt. Gemeinsam bewirken sie, dass Tyrosin aus der Nahrung nicht im Körper zu Monoaminen umgebaut wird.(62)
Tyrosin ist Ausgangssubstanz für die Biosynthese von DOPA, Dopamin, Katecholaminen, Melanin, Thyroxin und Tyramin.
Aufrund der peripheren Tyrosinabbauwirkung von MAO muss bei Einnahme von irreversibel wirkendem MAO-Hemmern eine tyrosinarme Diät (z.B. kein Käse, kein Rotwein) durchgeführt werden. Andernfalls würde zu viel Tyrosin im Körper abgebaut und zu überhöhten Spiegel an den heraus entstehenden Abbauprodukten führen. Risiko: u.a. Herzprobleme.

MAO-Hemmer:

  • Selegelin
    • irreversibler MOA-B-Hemmer.
      Irreversibel bedeutet, dass MAO erst neu synthetisiert werden muss, damit sie wieder wirken kann.
  • Moclobemid
    • reversibler selektiver MAO-A-Hemmer.
      Reversibel bedeutet, dass die Wirkung nicht dauerhaft ist.
  • Tranylcypromin
    • irreversibler Hemmer von MAO-A und MAO-B
  • Griechischer Bergtee (Sideritis scardica) scheint als als MAO-Hemmer in Bezug auf Dopamin, Noradrenalin und Serotonin zu wirken.(63)

9. Medikamentenverträglichkeit und Hochsensibilität bei AD(H)S

AD(H)S beinhaltet nach unserer Wahrnehmung und nach den Daten des ADxS-Symptomtests stets auch eine Hochsensibilität, die zuweilen sehr stark ausgeprägt sein kann.
Hochsensible Menschen (auch ohne AD(H)S) reagieren auf Medikamente häufiger empfindlich und zuweilen paradox.

Beispiele:

  • Schmerzmittel können
    • gar nicht wirken
    • bereits in geringster Dosierung wirken
  • Beruhigungsmittel können Aktivierung bewirken
  • Narkosemittel können unvorhergesehene Wirkung haben
    Wir haben von Fällen gehört, in denen Narkosemittel in deutlich geringerer Dosierung wirken sollen. Es besteht mithin die Gefahr einer Überdosierung. Wir würden uns freuen, wenn uns Anästhesisten von einschlägigen Erfahrungen berichten könnten.
  • Koffein kann intensiver wirken (insbesondere bei Einnahme von Methylphenidat)
  • Nikotin kann müde machen anstatt zu aktivieren
    Ein Betroffener berichtet uns, dass ein Einschlafritual zwei Zigaretten oder ein Cigarillo ist: danach bleiben ihm 20 bis 30 Minuten, während der er aufgrund des Nikotins sehr müde ist und gut einschlafen kann
  • eine geringe Dosis an Stimulanzien (1/3 bis 1/2 einer tagsüber genommenen Einzeldosis) hilft etlichen AD(H)S-Betroffenen beim Einschlafen gegen das Gedankenkreisen

10. Kreuzwirkungen von AD(H)S-Medikamenten

Bei ADH)S-Medikamenten (vor allem bei Trizyklischen Antidepressive, MAO-Hemmern und Medikamenten, die den Alpha-2-Adrenozeptor adressieren) sind Kreuzwirkungen leider häufig und müssen unbedingt beachtet werden.

Eine recht umfassende Darstellung von Kreuzwirkungen bei AD(H)S-Medikamenten sowie Vorsorgemaßnahmen bei der Verordnung und Einnahme der jeweiligen Präparate findet sich bei Steinhausen et al.(64)

Zuletzt aktualisiert am 15.09.2020 um 07:41 Uhr


4.)
Hässler, Irmisch (2000): Biochemische Störungen bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen, in Steinhausen (Hrsg.) (2000): Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, Seite 88 - (Position im Text: 1)
13.)
17.)
Heim, Miller: Depression, in: Ehlert, von Känel (2011): Psychoendokrinologie und Psychoimmunologie, Seiten 365-382 - (Position im Text: 1)
26.)
http://www.adhs.org/therapie/ - (Position im Text: 1)
54.)
Hässler, Irmisch (2000): Biochemische Störungen bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen, in Steinhausen (Hrsg.) (2000): Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, Seite 89 - (Position im Text: 1)
57.)
Franck (2003): Hyperaktivität und Schizophrenie – eine explorative Studie; Dissertation unter Verweis auf Anderson und Teicher, 2000 - (Position im Text: 1)
58.)
59.)
61.)
Stahl (2013): Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4. Auflage, Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment, Seite 488 - (Position im Text: 1)
64.)

3 Gedanken zu „Medikamente bei AD(H)S – Übersicht“

  1. Ich nehme Sulpirid 100mg, es wirkt eigentlich relativ gut bis auf bestimmte Nebenwirkungen.
    Von Ritalin hatte ich das Gefühl extrem introvertiert zu werden.

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