Eindosierung von Medikamenten bei AD(H)S

Wie alle Darstellungen zu Medikamenten bei adxs.org sind auch diese Informationen alleine aus dem wissenschaftlichen Blickwinkel zusammengestellt. Sie dienen nicht zur Selbstmedikamentierung sondern dazu, gut informiert mit dem behandelnden Arzt sprechen zu können und dessen Anweisungen zu verstehen.
Jede konkrete Behandlung muss sich an den Weisungen des behandelnden Arztes für den jeweiligen Einzelfall orientieren.

Die Einstellung der optimalen Dosierung von Medikamenten bei AD(H)S hängt von der Art der Medikamente ab.

1. Medikamenteneinstellung von Stimulanzien

Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetaminmedikamente wirken unmittelbar und dosisabhängig.

1.1. Dosierung nicht pauschal nach Körpergewicht

Weit verbreitet ist immer noch die Fehlannahme, Stimulanzien seien im Verhältnis zum Körpergewicht zu dosieren. Es mag ein statistisches Mittel geben, welche Dosierung bei welchem Körpergewicht häufig passend ist. Da jedoch jede Eindosierung eine individuelle Angelegenheit ist, wäre ein Abstellen auf einen statistischen Mittelwert in Bezug auf einen konkreten Betroffenen ein Behandlungsfehler. Eine Dosierungsobergrenze von 1 mg / kg MPH ist im Regelfall ein guter Anhaltspunkt. In Einzelfällen (bei entsprechend schneller Verstoffwechselung) wurden jedoch auch deutlich höhere Dosierungen benötigt und vertragen. Erwachsene benötigen häufig geringere Dosierungen als Jugendliche oder Kinder. In Einzelfällen kann die optimale Dosis unterhalb von 5 mg / Tag liegen.

1.2. Reihenfolge der Mittel der Wahl beachten

1.2.1. Mittel der Wahl bei Kindern

  • Erste Wahl ist Methylphenidat
  • Zweite Wahl sind Amphetaminmedikamente
  • Dritte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei Bluthochdruckreaktionen auf MPH und AMP), das statistisch betrachtet eine deutlich bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin
  • Vierte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADS kann es erste Wahl sein.
  • Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.2.2. Mittel der Wahl bei Jugendlichen

  • Erste Wahl ist weiter Methylphenidat
  • Zweite Wahl sind Amphetaminmedikamente
  • Dritte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei Bluthochdruckreaktionen auf MPH und AMP), das statistisch betrachtet eine deutlich bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin.
  • Vierte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADS kann es erste Wahl sein.
  • Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.2.3. Mittel der Wahl bei Erwachsenen

  • Erste Wahl sind Amphetaminmedikamente
  • Zweite Wahl ist Methylphenidat
  • Dritte Wahl ist unserer Auffassung nach Guanfacin (insbesondere bei Bluthochdruckreaktionen auf MPH und AMP), das statistisch betrachtet eine deutlich bessere Effektstärke bei geringeren Nebenwirkungen hat als Atomoxetin
  • Vierte Wahl ist Atomoxetin. Bei SCT oder starkem ADS kann es erste Wahl sein.
  • Weitere mögliche Medikamente siehe Beiträge hierzu

1.3. Leitfaden zur Eindosierung von Stimulanzien

Stimulanzien sind Methylphenidat und Amphetaminmedikamente.

Nach unserer Auffassung empfiehlt sich die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise.
Massgeblich ist ganz ausdrücklich die vom jeweiligen Arzt verschriebene Anwendungsweise.

1.3.1. Eindosierung

  • Mit einer einmaligen sehr geringen Dosierung starten (2,5 mg MPH oder äquivalente Menge von AMP) und davon erst mal ganz bewusst keinerlei Wirkung erwarten.
    Zweck:
    Vorsichtiges Gewöhnen des Körpers an den Wirkstoff zur Vermeidung von Nebenwirkungen, die andernfalls überwunden werden müssten, was zu vermeidbarem absetzen führen könnte.
  • Danach 2,5 mg zwei mal am Tag.
    Da unretardiertes MPH nur 2,5 bis 3 Stunden wirkt, wird andernfalls nur ein kleines Zeitfenster abgedeckt und fast der gesamte Tag bliebe unmedikamentiert. Dies könnte die Beurteilung durch Betroffene oder Dritte völlig verfälschen, insbesondere wenn sie hierüber nicht aufgeklärt wurden.
  • Danach alle 4 bis 7 Tage um weitere 2,5 mg / Einzeldosis steigern.
    Zweck:
    Das langsame Hochdosieren vermeidet, dass Betroffene, die mit 5 mg optimal eingestellt wären, nicht schon durch eine Einstiegsdosis überdosiert sind. Wir kennen einzelne Betroffene (vor allem Erwachsene), die mit 3,5 mg AMP-Tagesdosis bis 5 mg MPH-Einzeldosis bereits gut eingestellt sind. Teilweise erwies sich jedoch später, das erst 30 mg auch die Dysphorie bei Inaktivität und die Antriebsbeeinträchtigungen beseitigten.
    Von einer Einstiegsdosis von 10 mg raten wir deshalb ausdrücklich ab.
  • Wirkungsdauer der jeweiligen Medikamentierung beobachten. Wird dem Betroffenen eine kontrollierte Gabe der zweiten und weiteren täglichen Dosen nicht zugetraut und kann auch keine andere Person (z.B. Lehrer) dies überwachen, dürfte eine schnelle Umstellung auf retardierte Medikamente angezeigt sein.
    Die Kenntnis der Wirkungsdauer ist weiter wichtig, um die letzte Dosis so rechtzeitig vor dem zu Bett gehen zu nehmen, dass die Wirkung mindestens eine Stunde vorher abgeklungen ist. Bei einigen Betroffenen kann eine verringerte Dosis (1/3 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen. Auch hier gilt: mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten. Dabei sind retardierte Tagesdosen auf die unretardierte Wirkzeit umzurechnen. (Beispiel: 20 mg retardiert bei 6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 3 Stunden Wirkzeit).
  • Die Dosierung so lange steigern, bis eine sehr zufriedenstellende Wirkung erreicht ist.
  • Bei einer Einzeldosis von 10, 15, 20 mg sollte jeweils ein Feedbackgespräch mit dem behandelnden Arzt erfolgen.
    Manche Ärzte erwarten ein wöchentliches Tagebuch, z.B. per Mail. Dies kann helfen, Fehlentwicklungen frühzeitig zu erkennen.
  • Nach erreichen der vermeintlich optimalen Dosis noch 2 weitere Steigerungen vornehmen, um festzustellen, dass jetzt eine negative Symptomatik dazukommt.
    Zweck:
    Es wird sichergestellt, dass nicht nur eine Verbesserung der Symptomatik, sondern die optimale Dosis ermittelt wird. Weiterhin erfährt der Betroffene, wie es sich anfühlt, wenn eine leicht zu hohe Dosierung besteht. Dies ist wichtig, damit der Betroffene ein Gefühl dafür entwickelt, was die optimale Dosierung ist um gegebenenfalls weitere Dosisverringerungen anzuregen.
  • Es ist möglich, dass negative Symptome bei Dosierungsstufen auftreten, die bei höheren Dosierungsstufen wieder verschwinden. Insbesondere eine innere Zitterigkeit (wie eine Tasse Kaffee zuviel getrunken) kann innerhalb von 2 bis 3 Tagen verschwinden. Möglicherweise handelt es sich hierbei um eine Anpassung des noradrenergen Systems. Uns haben mehrere Betroffene berichtet, dass bei der nächsten oder übernächsten Dosisstufe dieses innere Zittern wieder verschwunden war. Wird es deutlicher und besteht es dauerhaft, ist dies ein Zeichen von Überdosierung   
  • Stimulanzien schliessen Reizfilter: Eine „Zombie“-Symptomatik deutet auf Überdosierung hin.
    • Dies ist auch der Grund, warum Studenten, Stimulanzien zwar für stressige Prüfungszeiten „ausprobieren“  (wovon wir dringend abraten), diese danach aber nicht weiter nehmen. Wer (anders als AD(H)S-Betroffene) keinen zu weit geöffneten Reizfilter hat, verliert damit an Lebensqualität.  

1.3.2. Tagebuchdokumentation

In der Eindosierungszeit sollte ein Tagebuch geführt werden, das jeden Tag das Befinden protokolliert. Dieses sollte enthalten:

  • Vorhandene Symptome (anhand Gesamtsymptomliste ermitteln: Gesamtliste der Symptome von AD(H)S nach Erscheinungsformen)
  • Veränderung für jedes Symptom notieren, 
    am Besten mit 24 Stunden bis 48 Abstand, um Überbewertung einzelner Momente zu vermeiden
  • Dosis
  • Einnahmezeitpunkt
  • weitere eingenommene Medikamente (Art, Dosis, Zeitpunkt)
  • Nahrungsmittelaufnahme (Art, Menge)
  • Monatszyklus bei Mädchen / Frauen
    Mehr hierzu unter Geschlechtsunterschiede bei AD(H)S
  • Sport
  • Besondere Belastungen (emotionale wie körperliche, z.B. Streits, Erkrankungen, Allergien etc.)
  • Wichtig: die Bewertung der Wirkung des Medikaments und der Dosierung erfolgt nicht anhand einzelner Tage, sondern immer erst im nachhinein anhand eines Durchschnitts von 3-4 Tagen. Andernfalls werden irrelevante und zufällige Korrelationen überbewertet.

1.3.3. Nebenwirkungen

  • leichte Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Kopfschmerzen o.ä.) vergehen in der Regel innerhalb weniger Wochen
  • schwerere Nebenwirkungen (Aggressivität, Bluthochdruck oder anderes) unverzüglich mit Arzt besprechen.
    • Gegebenenfalls Präparat gegen anderes, zunächst mit gleichem Wirkstoff tauschen. Erstaunlich häufig reagieren Betroffene auf ein Präparat negativ und auf ein anderes positiv, während es anderen genau andersherum ergehen kann.
    • Treten die schwere Nebenwirkungen bei mehreren Präparaten mit dem gleichen Wirkstoff auf, Wirkstoff wechseln
  • Rebound
    Der Rebound ist eine kurzzeitige Erhöhung der Symptome unmittelbar nach dem Ende der Wirkzeit von Stimulanzien. Er ist unangenehm, aber ungefährlich und stellt keinen Hinweis auf Probleme mit dem Medikament dar. Er tritt nach unserem Eindruck vor allem bei unretardiertem und halbtagsretardiertem MPH auf. Der Rebound dauert ca. eine halbe Stunde. Er kann durch rechtzeitige Einnahme der Folgedosis vermieden werden.
    Ganztagesretardpräparate zeigen einen geringeren Rebound.
    Elvanse hat keinen Rebound.

1.3.4. Präparate- und Wirkstoffwechsel

Zeigt ein Wirkstoff keine Wirkung (Nonresponding), sollte ein anderer Wirkstoff versucht werden.
30 % aller Betroffenen reagieren auf MPH nicht, ebenso reagieren 30 % auf AMP nicht (Nonresponder). Dieses Nonresponding betrifft jedoch nur selten beide Wirkstoffe zugleich, so dass 90 % der Betroffenen entweder auf MPH oder auf AMP reagieren.

1.3.5. Dosierungsanpassungen

  • Es kann passieren, dass nach einigen Monaten einmalig eine Nachjustierung erforderlich ist. Dies stellt keinen Gewöhnungseffekt dar.
  • Einmal im Jahr sollte ein Auslassversuch erfolgen, um zu überprüfen, ob das Verhalten ohne Medikamente weiterhin AD(H)S-Symptome aufweist.
  • AD(H)S-Betroffene zeigen 75 % der möglichen AD(H)S-Symptome häufig, Nichtbetroffene 12 bis 25 %. Ziel der optimalen Dosierung ist daher nicht eine völlige Symptomfreiheit, sondern eine Reduzierung der Symptome auf ein gesundes Maß. Andernfalls droht eine Überdosierung.

1.3.6. Allgemeine Hinweise

  • Zur Eindosierung sollte ca. in der ersten Woche unretardiertes MPH verwendet werden. Die kürzere Wirkdauer und die linearere Dosis-Wirkungskorrelation (ohne ein zweites Hoch bei Wirkungsbeginn der retardierten Teilmenge) erleichtert die Findung der passenden Dosis.
  • Bei retardiertem Medikinet muss beachtet werden, dass dies zusammen mit Nahrung aufgenommen werden muss, da andernfalls die gesamte Dosis unretardiert abgegeben wird. Andere Medikamente sind auf Erfordernis der zeitgleichen Nahrungseinnahme hin zu überprüfen.
  • Koffein (Kaffee, Cola) und Thein (Schwarztee) während der Eindosierung weglassen, Später sehr vorsichtig probieren. Viele Betroffene vertragen bei Stimulanzieneinnahme kein Koffein mehr. Wirkung dunkler Schokolade beobachten. Kakao enthält ebenfalls Stimulanzien.
    Koffein / Teein / Theobromin sind Stimulanzien. Sie können sich mit AD(H)S-Medikamenten addieren. Dies kann schnell mit einer Überdosierung (innere Hibbeligkeit, innere Unruhe, Zitterigkeit) verwechselt werden.
  • Zitrusfrüchte während der Eindosierung vermeiden. Manche Betroffene reagieren auf Zitrusfrüchte mit variierender Medikamentenwirkung.
  • Information Dritter oder der Bezugspersonen während der Eindosierung vermeiden
    • Um einen Bias bei der Beurteilung der Wirkung durch Lehrer oder andere Bezugspersonen zu vermeiden, kann es vorteilhaft sein, diese zunächst nicht über die Einnahme zu informieren. Berichten diese dann innerhalb der ersten Wochen eine signifikante Veränderung des Verhaltens, ist diese unvoreingenommene Beobachtung belastbarer. Kennen die Beobachter die Medikamentierung, wird der Bericht stets auch die Meinung des Beobachtenden über die (vermeintliche) Wirkung dieser Medikamente wiedergeben. Berichte unauffällig einholen. Berichte machen nur Sinn, wenn die Wirkdauer der Medikamentierung lang genug ist. Eine unretardierte Tablette morgens kann keine Veränderungen zeitigen, die über die 2,5 bis 3 Stunden Wirkzeit hinaus gehen.
  • Einnahme an Nachmittagen, Wochenenden und in den Ferien
    • Da AD(H)S keine rein schulische Problematik ist, auch wenn sie dort aufgrund der extrinsischen Anforderungen besonders deutlich zutage tritt, ist eine durchgehende Medikamentierung dringend zu empfehlen. Ob lediglich während der Schulzeit vormittags zu medikamentiert werden soll, hängt davon ab, ob die Betroffenen mit dieser Medikamentierung noch in der Lage sind, ihre Hausaufgaben konzentriert und ihre sozialen Kontakte ohne emotionale Dysregulation bis zum frühen Abend hin ohne Symptomatik zu bewältigen.
    • Ein Absetzen der Medikamente an den Wochenenden oder in den Ferien sollte vermieden werden. Zum einen halten sich die Symptome nicht sehr diszipliniert an Schulzeiten und zum anderen kann eine längere Einnahmepause erfordern, dass wieder langsam eindosiert wird, um Nebenwirkungen zu vermeiden.
    • Denkbar ist es allerdings, die Dosierung in Zeiten geringerer Anforderungen etwas zu verringern (auf 2/3 oder 3/4). Hier kommt es sehr auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen an. Alle Dosierungsänderungen müssen mit dem Arzt abgestimmt werden. Ein erfahrener Arzt wird einem vertrauenswürdigen Patienten allerdings einen erheblichen Handlungsspielraum einräumen.
  • Mischen von Stimulanzien
    • Stimulanzien können gemischt werden. Insbesondere können retardierte und unretardierte Medikamente gemischt werden. Auch eine Mischung von AMP und MPH ist problemlos.
      In der Regel wird tagsüber ein retardierte Medikamentenform genommen werden, die optimalerweise den ganzen Tag abdeckt. Verantwortungsvolle und vertrauenswürdige Patienten können vereinzelte besondere Belastungen, z.B. einen besonders langen Abend, mittels unretardiertem MPH ergänzend abdecken.
      Die Weisungen des behandelnden Arztes sind massgeblich!

1.4. Absetzen von Stimulanzien

Stimulanzien können recht problemlos von einem Tag auf den anderen abgesetzt werden. Bis auf das Wiederauftreten der Symptome und das erneute Auftreten von Nebenwirkungen bei erneuter Eindosierung nach längerer Medikamentierungspause sind uns keine typischen Nachteile bekannt.
Gleichwohl ist stets Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu halten.

2. Eindosierung von Pegelmedikamenten

Mit Pegelmedikamenten meinen wir Medikamente, die erst über eine längere Zeit eingenommen werden müssen, bevor sie eine Wirkung zeigen. Klassische Vertreter sind Serotoninwiederaufnahmehemmer (z.B. SSRI, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer). Diese entfalten ihre Wirkung erst nach 14 Tagen bis 4 Wochen. Sie wirken nicht unmittelbar durch die Änderung des Serotoninspiegels, denn diese tritt sehr schnell ein, sondern vermutlich durch die Down- oder Upregulation von Rezeptorsystemen, die dann die eigentlichen Wirkungen vermitteln.

2.1. Serotoninwiederaufnahmehemmer

Die Einnahme von Serotoninwiederaufnahmehemmern ist immer individuell mit dem Arzt abzustimmen. Serotoninwiederaufnahmehemmer sind zur Behandlung von (komorbiden) Depressionen geeignet.
Bezüglich AD(H)S könnte eine Behandlung allenfalls von Impulsivität bei ADHS durch minimale Dosen sinnvoll sein (z.B. 2 bis 5 mg Escitalopram), die nach unserer Erfahrung unmittelbar zu wirken scheint und offenbar nicht über Rezeptor-Down- oder Upregulationen vermittelt wird.
Im übrigen sind serotonerge Medikamente in Bezug auf AD(H)S selbst und insbesondere bei ADS nicht sinnvoll.

2.2. Noradrenalinwiederaufnahmehemmer

Noradrenalinwiederaufnahmehemmer können bei AD(H)S positiv wirken. Zu beachten ist allerdings, dass noradrenerge Medikamente bei AD(H)S häufig nur in den ersten Tagen eine positive Wirkung zeigen, die dann innerhalb von ein oder zwei Wochen abklingt. Hintergrund könnte sein, das bei AD(H)S der phasische Noradrenalinspiegel, nicht jedoch der tonische beeinträchtigt ist. Denkbar wäre allerdings auch, dass das häufig beobachtete Abklingen der Wirkung noradrenerger Medikamente auf eine Down- oder Upregulation von Rezeptoren zurückgeht. Dagegen spricht allerdings, dass eine solche Down- oder Upregulation in der Regel 14 Tage oder länger benötigt und nicht bereits nach wenigen Tagen spürbar wird.
Rein theoretisch wäre denkbar, dass eine Medikamentierung in einem Mehrtagesrhythmus die Vorteile langfristiger zeigen könnte (Einnahme alles 2 3 oder 4 Tage anstatt täglich).

2.3. Pegelmedikamente sehr langsam ausschleichen

Pegelmedikamente müssen langsam eindosiert und langsam ausgeschlichen werden.
Bei Serotoninwiederaufnahmehemmern kann dies bis über ein halbes Jahr dauern, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

Zuletzt aktualisiert am 25.10.2019 um 02:39 Uhr