Amphetaminmedikamente bei AD(H)S

In den USA sind Amphetamin-Medikamente erhältlich als:(1)

  • Mischung aus D- und L-Isomeren (razemisches Gemisch)
  • gemischte Sulfate und Saccharinate von D-L-Isomeren,
  • reines D-Amphetaminsulfat
  • razemisches Methamphetaminsulfat

In Deutschland mussten Amphetaminmedikamente lange aus Rohsubstanzen durch Apotheker hergestellt werden.(2) Seit 2011 ist ein D-Amphetamin in Deutschland als Fertigmedikament erhältlich und für die Behandlung von AD(H)S zugelassen (Attentin), seit 2013 ein D-Amphetamin als Lisdexamphetamin in lysingebundener Form (Elvanse). Seit Mai 2019 ist Elvanse Adult in deutschen Apotheken erhältlich.

Amphetaminmedikamente wirken etwas besser als Methylphenidat und zeigen etwas geringere Nebenwirkungen.
Amphetaminmedikamente sind nach dem aktuellen europäischen Konsensus das AD(H)S-Mittel erster Wahl bei Erwachsenen (vor Methylphenidat), und bei Kindern und Jugendlichen das Mittel zweiter Wahl (nach Methylphenidat)(3)(4)

Aufgrund des zu MPH abweichenden Responder/Nonresponderprofils eignen sich Amphetaminmedikamente besonders bei AD(H)S-Betroffenen, die auf MPH nicht ansprechen, und zwar eindeutig vor dem Einsatz von Nichtstimulanzien (z.B. noradrenergen Medikamenten oder trizklischen Antidepressiva)(5) Eine Zusammenfassung mehrerer Untersuchungen berichtet von 69 % Ansprechrate auf Amphetamin-Medikamente, 59 % Ansprechrate auf Methylphenidat. 87 % der Betroffenen hätten auf einen der beiden Wirkstofftypen angesprochen.(6)

Amphetaminmedikamente eignen sich daneben – anders als MPH – zur Mitbehandlung komorbider Dysphorien oder Depressionen.(7)(8)

Alle Amphetaminmedikamente wirken bei Erwachsenen laut einer Cochrane-Studie gleichermaßen gut, unabhängig von der spezifischen Medikamentenform.(9) Damit unterscheiden sich Amphetaminmedikamente von Methylphenidat, bei dem bereits ein Wechsel zu einem anderen Methylphenidat-Präparat erhebliche individuelle Unterschiede zeigt.

Inhalt dieser Seite

1. Wirkstoffe von Amphetamin-Medikamenten

Für die AD(H)S-Behandlung relevant sind:

1.1. Dextroamphetamin (D-Amphetamin)

Dextroamphetamin, auch Dexamphetamin oder Dextroamphetaminsulfat genannt.

D-Amphetaminmedikamente wirken 3- bis 4-mal stärker auf das zentrale Nervensystem als racemische Amphetaminmedikamente, bei gleichzeitig geringerer sympathikomimetischer Wirkung in der Peripherie, weshalb D-Amphetaminmedikamente bei der AD(H)S-Behandlung bevorzugt werden.(10)
D-Amphetamin ist nur in Bezug auf die Dopamintransporter potenter als L-Amphetamin, während die Wirkung auf Noradrenalintransporter in etwa gleich ist.(11)

Dies eröffnet die Möglichkeit, die Medikamentierung dopaminerg zu betonen oder ausgeglichen dopaminerg und noradrenerg zu gestalten.

D-Amphetamin sei im Vergleich zu MPH aktivierender und daher bei ADS bevorzugt zu empfehlen.(12)
Auch bei paralleler Dysthymie / Dysphorie / Depression aufgrund der spürbaren serotonergen Wirkung ist es besser wirksam als MPH.

1.1.1. D-Amphetamin ohne Lysinbindung

Handelsname: Attentin (D seit Ende 2011), Dexamin (Schweiz: als Magistralrezeptur), Dexedrin

Wirklänge ca. 6 Stunden, so das meist eine 2x tägliche Einnahme nötig ist.
Erhöhtes Missbrauchspotential, da keine Lysinbindung.

1.1.2.  D-Amphetamin als Lisdexamphetamin (mit Lysinbindung)

Lisdexamphetamin ist D-Amphetamin, das mit Lysin zu einer an sich unwirksamen Substanz verbunden ist. Lisdexamphetamin ist dadurch ein Prodrug, also ein Wirkstoff, der erst im Darm zum eigentlich wirksamen Stoff, hier D-Amphetamin, umgewandelt wird. Dadurch besteht eine sehr geringe Missbrauchsgefahr.(13)
Die Umwandlung erfolgt zudem sehr langsam (Wirkdauer: 11 bis 13 Stunden).
Da die Wirkung über den gesamten Tag sehr gleichmässig ist, entfallen die von MPH bekannten unangenehmen Reboundeffekte (kurzfristige erhöhte Unruhe bei Wirkende).
Die Wirkung entspricht D-Amphetamin. Eine Umrechungstabelle von Dexamphetamin zu Elvanse findet sich bei ADHS-Anderswelt.(14)

Handelsnamen:

  • Elvanse (EU, seit Ende 2013)
  • Elvanse Adult (EU, seit 01.05.19)
  • Vyvanse (USA)

1.2. Levoamphetamin (L-Amphetamin)

Levoamphetamin (L-Amphatemin) ist das rein linksdrehende Isomer von Amphetamin.

L-Amphetamin ist in Bezug auf die Dopamintransporter weniger potent als D-Amphetamin, während die Wirkung auf Noradrenalintransporter in etwa gleich ist.(11)

Uns ist kein in Europa zugelassenes L-Amphetamin-Fertigmedikament bekannt. Es müsste auf Einzelrezept in Apotheken hergestellt werden.

1.3. gemischte Amphetaminsalze / Amphetaminderivate

  • Aderall:  75 % Dextroamphetamin und 25 % Levoamphetamin
  • Evekeo: 50 % Dextroamphetamin und 50 % Levoamphetamin.

(1.4. Fenetyllin)

  • Captagon (in D bis 2010); heute nicht mehr erhältlich

2. Amphetamin-Medikamente wirken anders und an anderen Stellen des Gehirns als Methylphenidat

Amphetamin-Medikamente haben einen komplexeren Wirkmechanismus als Methylphenidat.
Die Darstellung der Wirkung von Amphetaminmedikamenten ist widersprüchlich.

Es wird zuweilen vertreten, dass Amphetaminmedikamente lediglich die Dopaminwiederaufnahme hemmen und dopamin- und noradrenalinfreisetzend seien. Fundiertere Darstellungen aus den USA (wo Amphetaminmedikamente häufiger verschrieben werden als in Europa und wo daher eine intensivere Auseinandersetzung damit erfolgt) nennen als Wirkung eine Wiederaufnahmehemmung von Dopamin und Noradrenalintransportern und keine Freisetzung von Dopamin, Noradrenalin oder Serotonin.

In den USA erhalten Jugendlichen mit AD(H)S zu 52,9 % MPH und 39.3% Amphetaminmedikamente als erstes verschriebenes Medikament. Im Verlauf der Behandlung ist MPH bei rund 40 % das primär verschriebene Medikament und 33 % AMP das primär verschriebene Medikament.(15)

Grundsätzlich wirken Amphetaminmedikamente intraneuronal, während Methylphenidat und Atomoxetin extraneuronal wirken.(16)

2.1. Dopamin

2.1.1. Dopaminwiederaufnahmehemmer

  • Amphetaminmedikamente blockieren die Dopamin- und Noradrenalintransporter auf eine andere Art und Weise als Methylphenidat. Während die Wiederaufnahmehemmung von MPH der von Antidepressiva gleicht, wirken Amphetaminmedikamente als kompetitiver Inhibitor und Pseudosubstrat auf Dopamin- und Noradrenalintransporter und binden an der gleichen Stelle an, an der die Monoamine an den Transporter binden, wodurch die NE- und DA-Wiederaufnahme ebenfalls gehemmt wird.(17)
  • Amphetaminmedikamente wirken wie Methylphenidat als Dopaminwiederaufnahmehemmer.(5)
  • Lisdexamphetamin wirkt primär als Dopamintransporterwiederaufnahmehemmer.(18) (anders: Stahl, s.o.: gleichermassen als DA- und NE-WAH)
  • „Amphetamines can also stabilize dopamine and noradrenaline transporters in channel configurations, reverse flow through intracellular vesicular monoamine transporters, and cause internalization of dopamine transporters“(19)
  • D-Amphetamin hat in etwa die dreifache Affinität auf die Noradrenalintransporter (NET) zur Wiederaufnahmehemmung und die zweieinhalbfache Affinität auf Dopamintransprter (DAT) wie racemisches Methylphenidat.(16)

2.1.2. Dopaminfreisetzung durch Amphetaminmedikamente ?

  • Es wird konträr diskutiert, ob Amphetaminmedikamente (charakteristisch: medikamentös dosiert, langsam freigesetzt, lang anhaltende Wirkung) Dopamin freisetzen. Es gibt Stimmen dagegen(11) und dafür(16)(18)(5)
    Unzweifelhaft ist, dass Amphetamindrogen (charakteristisch: hohe Dosis, schnell appliziert, schnelles Wirkungsende) Dopamin freisetzen.
  • Erst bei einer sehr hoher Dosierung als Droge wirken Amphetamine auch auf den Vesiculartransporter (VMAT2) für Dopamin und Noradrenalin und lösen dann eine sich kumulierende Dopaminausschüttung aus den synaptischen Vesikeln aus. Danach wird die hohe Dopaminmenge durch eine Wirkungsumkehr der Dopamintransporter in den synaptischen Spalt ausgekehrt. Dieser Mechanismus greift nicht bei der üblichen Dosierung als AD(H)S-Medikament.(11)
  • Unzweifelhaft führen Amphetaminmedikamente nicht zu einer chronischen Entleerung der Dopaminvorräte. Es ist empirisch gesichert, dass Amphetaminmedikamente bei AD(H)S auch langfristig keine Gewöhnungseffekte bewirken.

2.1.3. D2-Rezeptor-Aktivierung im Striatum

  • D-Amphetamin aktiviert D2-Dopaminrezeptoren im Striatum.(20)

Die Dopaminerhöhung durch D-Amphetamin im PFC ist sehr viel ausgeprägter und zudem deutlich dosisabhängiger als bei MPH, mithin besser steuerbar.(16)

2.2. Noradrenalin

2.2.1. Noradrenalinwiederaufnahmehemmer

  • Amphetaminmedikamente blockieren die Dopamin- und Noradrenalintransporter auf eine andere Art und Weise als Methylphenidat. Während die Wiederaufnahmehemmung von MPH der von Antidepressiva gleicht, wirken Amphetaminmedikamente als kompetitiver Inhibitor und Pseudosubstrat auf Dopamin- und Noradrenalintransporter und binden an der gleichen Stelle an, an der die Monoamine an den Transporter binden, wodurch die NE- und DA-Wiederaufnahme ebenfalls gehemmt wird.(17)
  • „Amphetamines can also stabilize dopamine and noradrenaline transporters in channel configurations, reverse flow through intracellular vesicular monoamine transporters, and cause internalization of dopamine transporters“(19)
  • D-Amphetamin hat in etwa ein Drittel der Wiederaufnahmehemmung auf die Noradrenalintransporter (NET) und Dopamintransprter (DAT) wie racemisches Methylphenidat.(16)

2.2.2. Noradrenalinfreisetzung ?

  • Ob Amphetamin in Medikamentendosierung noradrenalinausschüttend wirkt, wird ebenso wie bei Dopamin konträr diskutiert. Es gibt Stimmen dagegen(11) wie dafür(5)(18)
  • D-Amphetamin erhöht sekundär die Noradrenalinfreisetzung.(20) Dies ist bei dopaminergen Medikamenten aufgrund der Umwandlung von Dopamin (zu ca. 10 %) in Noradrenalin stets der Fall.
  • Unzweifelhaft führen Amphetaminmedikamente nicht zu einer chronischen Entleerung der Noradrenalinvorräte. Es ist empirisch gesichert, dass Amphetaminmedikamente bei AD(H)S auch langfristig keine Gewöhnungseffekte bewirken.

2.2.3. Noradrenalinverringerung bei Respondern

  • In mehreren voneinander unabhängigen Studien wurde festgestellt, dass D-Amphetaminmedikamente den Metaboliten von Noradrenalin, MHPG, verringern. Der Rückgang von MPHG im Urin soll ein wichtiger Indikator für ein Anschlagen von Stimulanzien sein, der auf ein Absenken des Noradrenalinniveaus durch Dextroamphetaminmedikamente hindeutet.(21)
  • Die Noradrenalinverringerung tritt zudem nur bei den AD(H)S-Betroffenen auf, die auf Dexamphetamin positiv ansprechen (Responder).(22)
  • Auch bei der Gabe von Methylphendiat zeigten nur die Responder einen signifikanten Rückgang von MPHG im Urin, während bei den Nonrespondern MPHG im Urin nicht zurückging.(23)
    Da MPH ebenfalls dopaminerg UND noradrenerg wirkt, verwundert dies nicht.
  • Weiterhin wurde in mehreren Untersuchungen mit AD(H)S-Betroffenen festgestellt, dass Verhaltensverbesserungen proportional zum (mittels D-Amphetaminmedikament) verringerten Noradrenalinniveau standen.(24)

Dies passt schlüssig zur Rolle von Noradrenalin als Stress modulierender Neurotransmitter im Gehirn. Stress führt zunächst zu einem leicht erhöhten Noradrenalinspiegel, der die Aktivität des PFC anhebt. Steigt der Stress dann weiter, führt ein stark erhöhter Noradrenalinspiegel zu einer Abschaltung des PFC (Denkblockaden, Entscheidungsschwierigkeiten).
Mehr hierzu unter Neurophysiologische Korrelate von Denkblockaden und Entscheidungsproblemen.

Die Noradrenalinerhöhung durch D-Amphetamin im PFC ist in etwa so ausgeprägt wie die von MPH, jedoch deutlich dosisabhängiger, mithin besser steuerbar.(16)

2.3. MAO-Hemmung

Amphetaminmedikamente wirken als MAO-Hemmer, anders als neidrigdosiertes MPH. Ob hochdisiertes MPH als MAO-Hemmer wirkt, ist unbekannt.(16)

2.4. Serotoninfreisetzung

  • Amphetaminmedikamente sollen in geringem Maße Serotonin freisetzen.(25) Auch hier ist unklar, ob dies wirklich auch bei Dosierung auf Medikamentenniveau der Fall ist, oder ob diese Wirkung nur bei der Dosierung als Drogen beschränkt ist. Stahl berichtet jedenfalls nicht von einer serotonergen Wirkung von Amphetaminmedikamenten.(17)

Serotoninfreisetzung durch Amphetamindrogen
Amphetamindrogen (MDMA, MBDB) erhöhen zugleich die Serotoninfreisetzung. Es wird vermutet,  dass die amphetamininduzierte Serotoninfreisetzung nicht nur die psychomotorische Aktivierung beeinflusst, sondern darüber hinaus das subjektive Wohlbefinden (bei Einnahme als Droge auch die Euphorie) beeinflusst.(26) MDBD bewirkt fast keine Dopaminfreisetzung.

Eine durch 5 mg bzw. 10 mg / kg (= 10 bis 20-fach höhere Dosierung als als Medikament) induzierte Hyperaktivität konnte durch eine vorherige Gabe von 2,5 und 10 mg / kg des selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer Fluoxetin unterbunden werden. Die gleiche Wirkung hatte Fluoxetin in Bezug auf die interaktive Wirkung von MDMA und P-Chloroamphetamin.(27) Wenn indes Amphetamine den Serotoninpegel erhöhen, scheint es unschlüssig, dass ein Serotoninwiederaufnehmehemmer (hier Fluexetin) (der im Ergebnis den Serotoninspiegel weiter anhebt) dem entgegenwirken können soll. Dies deutet darauf hin, dass der Serotoninspiegel selbst nicht der eigentliche Schlüssel ist.

  • Es gibt Hinweise, dass eine erhöhte Serotoninausschüttung indirekt den Dopaminspiegel erhöht.(28)

2.5. Cortisolerhöhung, Steroidhormonerhöhung

  • D-Amphetaminmedikamente wie Lisdexamphetaminmedikamente (Elvanse) erhöhen den Cortisolspiegel, nicht jedoch den Testosteronspiegel.(29)
    Da Aggression mit einem erhöhten Testosteron zu Cortisol-Verhältnis korrelieren, wirken Amphetaminmedikamente damit aggressionshemmend.
    Siehe hierzu unter Neurophysiologische Korrelate von Aggression
  • Erhöht wurden
    • Glucocorticoide (wie durch Methylphenidat; noch stärker war die Erhöhung durch die Drogen MDMA oder LSD)
      • Cortisol
      • Cortison
      • Corticosterone
      • 11-Dehydrocorticosteron,
      • 11-Deoxycortisol
    • die Androgene
      • Dehydroepiandrosteron (DHEA)
      • Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S)
      • Δ4-androstene-3,17-dione (Androstenedione)
    • Progesteron (dies nur bei Männern)
  • Unverändert blieben
    • Mineralocorticoide
      • Aldosteron
      • 11-Deoxycorticosteron
    • das Androgen
      • Testosteron

Die Erhöhung des Cortisolspiegels bewirkt eine stärkere Adressierung des Glukocorticoidrezeptors (GR) durch Cortisol. GR bewirken die Wiederabschaltung der HPA-Achse am Ende der Stressreaktion.
Bei ADHS- und Mischtyp (mit Hyperaktivität) ist aufgrund der abgeflachten endokrinen Stressantwort der Nebenniere anzunehmen, dass die GR nicht ausreichend adressiert werden, um die HPA-Achse nach einer Stressreaktion wieder abzuschalten. Zudem besteht bei ADHS (anders als bei ADS) häufig eine mangelhafte GR-Funktion, die eine HPA-Achsen-Abschaltung zusätzlich erschwert.
Mehr hierzu bei Medikamente für AD(H)S unter Dexamethason bei AD(H)S.
Wird nun durch AMP die Cortisolausschüttung erhöht, dürfte dies bei ADHS die Wiederabschaltung der HPA-Achse verbessern.

2.6. Sonstige Wirkungsweise auf Gehirnfunktionen

Amphetaminmedikamente sind damit nicht nur ein Ersatzmittel für Methylphenidat, sondern hat einen eigenen Anwendungsbereich.
Während MPH eher inhibierend wirkt, und sich damit zur Behandlung von ADHS (mit Hyperaktivität (Kinder) / innerer Anspannung (Erwachsene).) besonders eignet, wirkt D-Amphetamin stärker aktivierend / antriebssteigernd und soll sich daher besser zur Behandlung von ADS eignen (ohne Hyperaktivität (Kinder) / innere Unruhe (Erwachsene).)(34) Diesseits sind jedoch etliche ADHS-Betroffene bekannt, denen Amphetaminmedikamente deutlich besser helfen als MPH.

Bei Betroffenen vom ADS-Subtyp, von denen ein signifikanter Teil MPH-Nonresponder sein soll(35) ist D-Amphetamin daher möglicherweise eine effiziente Alternative zu MPH.

3. Wirkung von Amphetaminmedikamenten im Vergleich zu MPH / Atomoxetin

  • Bei MPH-Nonrespondern wurde in einer randomisierten Doppelblindstudie mit n = 200 Probanden Lisdexamphetamin (EU: Elvanse) und Atomoxetin verglichen. Lisdexamphetamin wirkte in 2 von 6 Kategorien und in der Gesamtbeurteilung signifikant besser als Atomoxetin.(36)
  • Lisdexamphetamin (EU: Elvanse) wirkte in einer Doppelblindstudie zudem gut auf komorbid bestehende Depressionssymptome.(8) Von MPH sind keine positiven Wirkungen auf Depressionssymptome bekannt.
  • Eine 2 Jahre andauernde Untersuchung bei Kindern und Jugendlichen (n = 314) ergab eine Responder-Rate zwischen 70 und 77 % bei guter Wirksamkeit und überschaubaren Nebenwirkungen.(37)

4. Wirkung auf AD(H)S-Symptome

Bei AD(H)S-Betroffenen, die auf D-Amphetaminmedikamente wie auf MPH positiv ansprechen, ist die Wirkung von D-Amphetaminmedikamenten zu MPH mindestens ebenbürtig.(38)
Zum Vergleich der Wirksamkeit einzelner Medikamente und Behandlungsformen siehe Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von AD(H)S.
Amphetaminmedikamente sind nach dem aktuellen europäischen Konsensus das AD(H)S-Mittel erster Wahl bei Erwachsenen (vor Methylphenidat), und bei Kindern das Mittel zweiter Wahl (nach Methylphenidat).(3)(4)
Amphetamin-Medikamente sollten ausserdem stets dann versucht werden, wenn MPH nicht wirkt (Nonresponder).

4.1. ADS (ohne Hyperaktivität)

Amphetamin-Medikamente wirken wohl aktivierender als Methylphenidat. Daher sind Amphetamin-Medikamente bei ADS sinnvoller als Methylphenidat.
Es wird auch berichtet, dass ADS-Betroffene bei MPH häufiger Nonresponder seien.
Während MPH eher inhibierend wirkt, und sich damit zur Behandlung von ADHS (mit Hyperaktivität (Kinder) / innerer Anspannung (Erwachsene).) besonders eignet, wirkt der Wirkstoff D-Amphetamin eher aktivierend / antriebssteigernd und eignet sich daher besser zur Behandlung von ADS (ohne Hyperaktivität (Kinder) / innerer Unruhe (Erwachsene).)(34)

4.2. Aufmerksamkeitssteuerung

Die vermehrte rein intrinsisch motivierte Aufmerksamkeitssteuerung bei AD(H)S bewirkt, dass die Aufmerksamkeit und ihre Steuerbarkeit bei entsprechend hohem Interesse genau so hoch ist wie bei Nichtbetroffenen und nur bei niedrigerem intrinsischen Interesse von der Aufmerksamkeit von Nichtbetroffenen abweicht. Dies wird durch das DMN gesteuert. Stimulanzien sind in der Lage, die Aufmerksamkeitssteuerung von AD(H)S-Betroffenen bei fehlendem intrinsischen Interesse der von Nichtbetroffenen anzugleichen.(39) Dies erklärt, warum Stimulanzien bei ADHS- und Mischtyp ebenso hilfreich sind wie bei ADS.

Mehr zur abweichenden Funktion des DMN bei AD(H)S und dessen Normalisierung durch Stimulanzien  samt weiterer Quellenangaben unter DMN (Default Mode Network) im Beitrag Neurophysiologische Korrelate von Hyperaktivität.

Die angegebenen Fundstellen bezeihen sich auf die Wirkung von Methylphendiat. Es ist jedoch anzunehmen, dass die Wirkung durch Stimulanzien allgemein erzielt wird.

4.3. Komorbide Depressionen oder Dysthymien

Amphetaminmedikamente wirken wohl auch leicht serotonerg und haben damit bei komorbider Dysthymie oder Depression ein besonderes Einsatzgebiet, insbesondere da Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) bei AD(H)S (insbesondere bei ADS) nachteilige Wirkungen haben können. (siehe dort).
In Foren berichten etliche Betroffene von einer signifikanten antidepressiven Wirkung von Amphetaminmedikamenten, die sie von MPH nicht kennen.(40) Dies deckt sich mit den Erfahrungen der diesseits bekannten Anwender.
Da Amphetamine stärker antriebssteigernd wirken können als MPH, kann dies eine bestehende suizidale Tendenz freisetzen, die bisher aufgrund der bestehenden Depression nicht ausgeführt wurde. Amphetaminmedikamente sollten daher bei (auch verdeckter) schwerer Depression mit Vorsicht eingesetzt werden.
Achtung: eine vermeintliche Dysthymie (leichte chronische Depression) bei AD(H)S-Betroffenen muss sauber von dem Symptom der Dysphorie bei Inaktivität abgegrenzt werden. Bei letzteren ist eine Therapie mit aktivierenden Mitteln zu überlegen.
Mehr hierzu unter Depression und Dysphorie bei AD(H)S im Abschnitt Differentialdiagnostik bei AD(H)S.

4.4. Komorbide Angststörungen / Depressionen

Komorbide Angststörungen oder Depressionen können durch Stimulanzien verstärkt werden, da Angst und Stimmungen durch die dopaminerge Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex in Verbindung mit dem limbischen System reguliert wird.(17)

4.5. Komorbide Schlafstörungen

Citalopram (und damit wohl auch Ecitalopram als reines Isomer des Racemat Citalopram) sollen die Anzahl der DAT (Dopaminwiederaufnahmetransporter) erhöhen, die bei AD(H)S möglicherweise  ohnehin zu hoch sind.(41) In Bezug auf die häufig komorbiden Schlafstörungen besteht bei SSRI generell dass Problem, dass diese sie verstärken sollen.(42)

Amphetaminmedikamente haben eine recht lange Wirkungsdauer (bis zu 13 Stunden). Eine zu späte Einnahme (weniger als 14 Stunden vor dem zu Bett gehen) könnte damit Einschlafprobleme verursachen. Manche Betroffene berichten dagegen bei Amphetaminmedikamentierung von einer angenehmen Müdigkeit am Abend und dass sie keine Einschlafprobleme mehr hätten.

4.6. Impulsivität

Betroffene berichteten in Foren, dass MPH besser gegen Impulsivität wirke als Elvanse (Lisdexamphetamin).(43)

5. Ansprechrate (Responding / Nonresponding)

Ansprechen meint hier, ob eine Wirkung auf die AD(H)S-Symptome festzustellen ist. Betroffene, die auf ein Medikament nicht ansprechen, nennt man Nonresponder.

Eine Zusammenfassung mehrerer Untersuchungen berichtet von 69 % Ansprechrate auf Amphetamin-Medikamente, 59 % Ansprechrate auf Methylphenidat. 87 % der Betroffenen hätten auf einen der beiden Wirkstofftypen angesprochen.(6)

Eine 2 Jahre andauernde Untersuchung von L-Amphetamin-Medikamenten bei Kindern und Jugendlichen (n = 314) ergab eine Responder-Rate zwischen 70 und 77 % bei guter Wirksamkeit und überschaubaren Nebenwirkungen.(37)
Dies belegt, dass es für MPH-Nonresponder sehr zu empfehlen ist, eine Medikamentierung mit Amphetamin-Medikamenten (siehe 1.2.) zu testen, und umgekehrt.

Bei Trägern des COMT Val-158-Met Gen-Polymorphismus erhöht Amphetamin die Effizienz der präfrontalen Kortexfunktion bei Probanden mit vermutlich geringem Dopaminspiegel im PFC. Bei Trägern des COMT Met-158-Met-Polymorphismus hatte Amphetamin dagegen keinen Effekt auf die kortikale Effizienz bei niedriger bis moderater Arbeitsgedächtnislast und verursachte eine Verschlechterung bei hoher Arbeitsspeicherlast. Individuen mit dem Met-158-Met-Polymorphismus scheinen ein erhöhtes Risiko für eine nachteilige Reaktion auf Amphetamin zu haben.(44)

6. Keine geschlechtsspezifischen Wirkungsunterschiede

Amphetaminmedikamente scheinen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Wirkung zu zeigen.(45)

7. Dosierung Amphetamin-Medikamente oder MPH

Etwa 66 % aller AD(H)S-Betroffenen reagieren auf MPH wie auf Amphetamin-Medikamente gleich gut.
22 % reagieren besser auf Amphetamin-Medikamente als auf MPH.
11 % reagieren besser auf MPH als auf Amphetamin-Medikamente.(46)
Etwa 15 % der AD(H)S-Betroffenen sprechen auf den Wirkstoff D-Amphetamin am Besten an.(34)

Nach diesem Ergebnis wäre es genau genommen sinnvoller, die Therapie zunächst mit Amphetamin-Medikamenten zu versuchen und erst bei Nonresponding MPH als zweite Variante zu versuchen, da AD(H)S-Betroffene auf Amphetamin-Medikamente etwas besser ansprechen als auf MPH.

Hochbegabte mit AD(H)S (hier: IQ > 120) sollen besser auf Amphetamin-Medikamente ansprechen als Minderbegabte mit AD(H)S(47)

Eine interessante Studie erörtert die Wirksamkeit von Lisdexamphetamin.(48)

Es empfiehlt sich ein Einstieg mit einer sehr geringen Dosierung, die erst langsam erhöht wird. Selbst wenn die optimale Dosierung bekannt wäre, würde eine sofortige optimale Dosierung möglicherweise eine Überforderung bewirken.(49)

Die Symptome von AD(H)S entstehen durch Signalübertragungsprobleme zwischen den Gehirnnerven, weil der Neurotransmitterspiegel (Dopamin, Noradrenalin) zu gering ist. Ein optimaler Neurotransmitterspiegel behebt die Signalweitergabeprobleme. Bei einem zu hohen Neurotransmitterspiegel aufgrund Überdosierung ist die Signalübertragung ebenso gestört wie bei einem zu niedrigen Spiegel.
Dies erklärt, warum zu Beginn niedrig dosiert werden sollte und dann mit Geduld so lange hochdosiert werden sollte, bis eine Symptomverschlechterung festgestellt wird.

Da bei Erwachsenen die Anzahl der Dopamintransporter gegenüber 10-Jährigen auf die Hälfte sinkt, ist ein Einstieg mit einer wesentlich geringeren Dosierung als bei Kindern angeraten. Es gibt Berichte von Betroffenen, die mit 2 bis 3 mg Lisdexamphetamin / Tag erfolgreich behandelt werden. Wir kennen ebenfalls solche Fälle (hier: älterer Erwachsener, Mischtyp).

8. Wirkungsprofil (zeitlich)

Der zeitliche Verlauf der Wirkung (Wirkungsprofil) hängt weniger von den Wirkstoffen als von der konkreten Medikamentenzusammensetzung ab.

Elvanse hat ein zeitlich sehr gestrecktes Wirkprofil ohne ausgeprägte Spitzen, so dass kaum Anflutungs- oder Reboundeffekte spürbar sind. Siehe: Grafische Darstellung des Elvanse-Wirkprofils.

9. Anwendungsbereiche von Amphetaminmedikamenten im Verhältnis zu MPH

Amphetaminmedikamente sind nach dem aktuellen europäischen Konsensus zur Diagnose und Behandlung von AD(H)S bei Erwachsenen das AD(H)S-Mittel erster Wahl bei Erwachsenen (vor Methylphenidat), und bei Kindern das Mittel zweiter Wahl (nach Methylphenidat)(3)(4)

Bei Kindern, die MPH-Nonresponder sind, die also auf MPH nicht ansprechen, ist die Wirksamkeit von Amphetaminmedikamenten zu testen.

Betroffene mit ausgeprägter Dysphorie bei Inaktivität oder mit komorbider Depression profitieren von Amphetaminmedikamenten besonders.

Daneben können Betroffene, die eine stärkere Aktivierung benötigen, mit Amphetaminmedikamenten möglicherweise besser zurechtkommen.

Hochbegabte sollen auf Amphetaminmedikamente besser ansprechen als auf MPH.(47)

10. Nebenwirkungen

Hohe Dosen von Amphetaminen können mit Leberschäden und bestimmten Formen klinisch offensichtlicher Leberschäden verbunden sein. Dies wird am häufigsten bei Methylendioxymetamphetamin (MDMA: „Ecstasy“) berichtet.(50)

Amphetaminmedikamente werden so niedrig dosiert, dass dies nicht zutrifft. Siehe hierzu auch unter unter 13.

11. Kontraindikationen und Wechselwirkungen

Wie bei jedem hier beschriebenen Medikament gibt es Kontraindikationen.
Vor einer Einnahme ohne vorherige ärztliche Konsultation ist zu warnen.

Für Lisdexamfetamin:(51)

  • Schwangerschaft / Stillzeit
  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
  • Monoaminoxidasehemmern (MAO-Hemmer) gleichzeitig oder 14 Tage vor Einnahme
    • Risiko: hypertensive Krise
  • Hyperthyreose / Thyreotoxikose
  • Erregungszustände
  • symptomatische Herz-Kreislauf-Erkrankung
  • fortgeschrittene Arteriosklerose
  • mittelschwere bis schwere Hypertonie
  • Glaukom

Nach einer sehr großen Studie ist das Risiko, eine Psychose zu entwickeln, für AD(H)S-Betroffene, die MPH einnehmen, mit 0,10 % geringer als das derjenigen, die mit Amphetaminmedikamenten behandelt werden (0,21 %).(52) Während mit Stimulanzien behandelte AD(H)S-Betroffene 2,4 Psychosefälle je 1000 Personenjahre haben, sind es über die Gesamtbevölkerung 0,214 %.(53) Die Studien lassen keine Aussage darüber zu, ob die erhöhte Psychoseprävalenz auf AD(H)S oder Stimulanzien zurückzuführen ist.

11.1. Verkürzte Halbwertszeit (verringerte Wirkung)

  • bei Ansäuerung des Urins(51)
    z.B. durch
    • Ascorbinsäure
    • Thiaziddiuretika
    • proteinreiche Ernährung
    • Diabetes mellitus

11.2. Verlängerte Halbwertszeit (erhöhte Wirkung)

  • bei alkalisiertem Urin(51)
    z.B. durch
    • Natriumhydrogencarbonat
    • Ernährung mit hohem Obst- / Gemüseanteil
    • Harnwegsinfektionen
    • Erbrechen

11.3. Verzögerte Wirkung

Elvanse hat bei fettreiche Mahlzeiten einen um eine Stunde verzögerten maximalen Blutspiegel (4,7 Stunden anstatt 3,8 Stunden nach Einnahme.(54) Andere Parameter, wie z.B. die Wirkungsdauer, ändern sich jedoch nicht,

12. Auslandsmitnahme von Amphetaminmedikamenten

Die Mitnahme von Amphetaminmedikamenten ins Ausland ist unter bestimmten Bedingungen möglich.

Schengen-Länder:
Hier ist eine ärztliche Bestätigung erforderlich, die vom Leiter des Gesundheitsamts gegengezeichnet werden muss.

Andere Staaten und USA:
Hier gelten besondere Bestimmungen.

Insbesondere muslimische Staaten haben drakonische Strafen bei Drogenbesitz.(49)
Stimulanzien in arabische Länder mitzunehmen ist ohne umsichtige Vorbereitung nicht ungefährlich, obwohl es Medikamente sind. Hier sollte man sich genau informieren.

13. Amphetamin-Medikamente versus Amphetamin als Droge

Amphetamine werden auch als Drogen illegal gehandelt und konsumiert (z.B. als Ecstasy, Chrystal Meth).
Wie bei jedem Mittel entscheidet die Menge und die Art der Anwendung, ob es hilfreich oder schädlich ist. Bei Amphetaminen entsteht die Rauschwirkung durch

  • massiv höhere Dosierung denn als Medikament
    • erst die hohe Dosierung besetzt genug Dopaminrezeptoren um eine Drogenwahrnehmung zu bewirken
    • erst die hohe Dosierung führt zur Dopaminausschüttung über die VMAT2-Rezeptoren
      diesen Wirkungsweg nutzen Medikamente nicht, die rein wiederaufnahmehemmend wirken
  • schneller Wirkstoffaufnahme (z.B. durch die Nase)
    • selbst eine hohe Dosierung, die langsam erfolgt, wirkt nicht wie eine Droge
  • kurze Wirkdauer (entscheidend ist der schnelle Wechsel des Dopaminniveaus nach oben und nach unten)

Amphetaminmedikamente sind dagegen niedrig dosiert, wirken (insbesondere als Lisdexamphetamin) langfristig gleichmässig und werden zudem oral verabreicht, was eine so langsame Wirkstoffverteilung bewirkt, dass keinerlei Rauschwirkung entstehen kann. Bei Einnahme gemäss ärztlicher Verschreibung sind keinerlei Suchtwirkungen bekannt, was man von vielen anderen ärztlich verschriebenen Medikamenten bedauerlicherweise nicht sagen kann.
Amphetaminmedikamente sind heute als Pro-Drug erhältlich (Lisdexamphetamin). Dies bedeutet, dass sie in einer Form vorliegen, in der sie bei missbräuchlicher Verwendung (missbräuchliche Einnahme in massiver Überdosierung durch die Nase oder intravenös) schlicht unwirksam sind, weil sie in einer Wirkstoffverbindung vorliegen, erst während der Verdauung über viele Stunden, ganz langsam, zum Medikamentenwirkstoff verstoffwechselt werden und daher kein Drogen-High auslösen können, sondern nur die heilsame Wirkung eines konstanten und funktionalen Dopaminspiegels bewerkstelligen können.

Unretardiertes MPH, hintereinander eingenommen, wie auch retardiertes MPH, setzt mehrere Dopaminmaxima. Lisdexamphetamin setzt dagegen keine Maxima, die über den Tag verteilt eintreten, sondern verursacht eine langanhaltende gleichmässige Dopamin-(und Noradrenalin-)Freisetzung.
Um mit unretardiertem MPH eine möglichst gleichmässige DA- und NE-Spiegelerhöhung zu bewirken, sollte dieses unterhalb der eigentlich optimalen Einmaldosis in verkürzten Abständen (2 bis 2,5 Stunden) verabreicht werden. Anstatt also (beispielsweise) alle 3,5 Stunden 7,5 mg zu verabreichen, würde eine Gabe von 5 mg alle 2,5 Stunden eine gleichmässigeren DA- und NE-Spiegel und damit eine bessere Symptomreduktion bewirken. Den Unterschied zwischen kurzfristiger hoher/schnell absinkender Stimulanzienmenge (= phasisches DA) und niedriger langfristige gleichbleibender Stimulanzienmenge (= tonisches DA) als entscheidenden Unterschied zwischen Drogenwirkung und heilsamer Medikamentenwirkung veranschaulicht Stahl.(55)

AD(H)S-Betroffene mit komorbider Kokainsucht zeigten bei Behandlung mit Stimulanzien eine erhebliche Verringerung des Suchtverhaltens, entsprechend des Rückgangs der AD(H)S-Symptome.(56)
Eine andere Untersuchung berichtet, dass Faktoren wie Beginn und Unterbrechungen einer Medikamenteneinnahme bei AD(H)S Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer späteren Sucht haben könnten.(15) Dabei ist allerdings zu beachten, dass Sucht in den USA Epidemische Ausmasse hat (jeder 13. US-Amerikaner hat eine Suchtdiagnose), was insbesondere auf unpassende Schmerzmittelverschreibungen zurückzuführen ist. Inwieweit die Untersuchung auf Verhältnisse ausserhalb der USA und insbesondere in Europa übertragbar sein könnte, ist unklar.

Eine Metaanalyse über 6 Studien mit n = 1014  Probanden, ergab für die mit Stimulanzien (hier: MPH) medikamentierten Teilnehmer ein signifikant verringertes Risiko einer späteren Sucht.(57) Das Risiko einer späteren Sucht, sei es durch Alkohol oder andere Substanzen, ist danach um das 1,9-fache geringer (also nahezu halbiert).(58)

Zuletzt aktualisiert am 30.10.2019 um 00:26 Uhr


7.)
Krause, Krause (2014): ADHS im Erwachsenenalter, Schattauer. Fallbeispiel S. 155 - (Position im Text: 1)
11.)
Stahl (2013): Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4. Auflage, Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment, Seite 491 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4, 5)
13.)
Prox-Vagedes, Ohlmeier in Ohlmeier, Roy (Hrsg.) (2012): ADHS bei Erwachsenen – Ein Leben in Extremen, Kapitel 5: Die Suche nach dem Rausch: Substanzabhängigkeit bei ADHS Seite 101, mwNw - (Position im Text: 1)
17.)
Stahl (2013): Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4. Auflage, Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment, Seite 490 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4)
18.)
Steinhausen, Rothenberger, Döpfner (2010): Handbuch ADHS, Seite 84, 85 - (Position im Text: 1, 2, 3)
33.)
Hutson, Heins, Folgering (2015): Effects of lisdexamfetamine alone and in combination with s-citalopram on acetylcholine and histamine efflux in the rat pre-frontal cortex and ventral hippocampus. J Neurochem. 2015 Aug;134(4):693-703. doi: 10.1111/jnc.13157. - (Position im Text: 1)
40.)
ADHS-Chaoten;Thread: Amphetamin und Methylphenidat für Depressionen - (Position im Text: 1)
51.)
54.)
55.)
Stahl (2013): Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4. Auflage, Chapter 12: Attention deficit hyperactivity disorder and its treatment, Seite 495 - (Position im Text: 1)

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