Medikamentenwahl bei ADHS

“ADHS behandeln ist einfach. ADHS gut zu behandeln, ist sehr schwierig.”

Die Wahl des bestwirksamen Medikaments bei ADHS und dessen optimale Eindosierung ist eine Herausforderung. Es gibt zwar etliche Anhaltspunkte für eine Orientierung. Oft genug stellen jedoch die individuellen Besonderheiten jedes einzelnen Betroffenen alle Erfahrungswerte auf die Probe. Da es “das eine ADHS” nicht gibt, sondern die ADHS-Symptomatik aus einer großen Anzahl verschiedener Ursachen entstehen kann, muss für jeden Betroffenen erforderlichenfalls eine große Anzahl verschiedener Optionen ausprobiert werden.

• 1. Vorteile und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente
  • 1.1. Stimulanzien
  • 1.2. Nichtstimulanzien
• 2. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen
  • 2.1. MPH-Nonresponder
  • 2.2. Amphetaminmedikamente-Nonresponder
  • 2.3. Emotionale Beeinträchtigung durch Stimulanzien
  • 2.4. Inhibition / Impulskontrollsteuerung
  • 2.5. Unaufmerksamkeit
  • 2.6. Angststörung komorbid
  • 2.7. Tic-Störungen komorbid
  • 2.8. ASS komorbid
  • 2.9. Gewichtsverlust durch Stimulanzien
  • 2.10. Depression komorbid
  • 2.11. Aggression komorbid
• 3. Unterschiedliche Wirkungsweisen von ADHS-Medikamenten
  • 3.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT
  • 3.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion
• 4. Wirkdauer verschiedener ADHS-Medikamente

1. Vorteile und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente¶

1.1. Stimulanzien¶

• Vorteile (gemeinsame Vorteile von Stimulanzien)
• Nachteile (gemeinsame Nachteile von Stimulanzien
  • Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens bei ca. 20 % der Betroffenen aufgrund der dämpfenden Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System
    • Ursachen: Überempfindlichkeit oder Überdosierung
    • in diesem Fall Kombinationsmedikation aus 50 % Atomoxetin und 50 % MPH oder AMP in Betracht ziehen (jeweils im Vergleich zur Monotherapie)
• Methylphenidat (MPH)
  • Vorteile:
    • besonders gute Antriebssteigerung
    • unretardiert kurze Wirkdauer (2,5 - 3 Stunden)
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 30 %
      • MPH-Nonresponding nicht deckungsgleich mit AMP-Nonresponding
• Amphetaminmedikamente (AMP)
  • Vorteile
    • Stimmungsausgleichender als MPH
  • Nachteile:
    • Nonresponderquote ca. 20 %
      • AMP-Nonresponding nicht deckungsgleich mit MPH-Nonresponding

1.2. Nichtstimulanzien¶

• Atomoxetin (ATX)
  • Vorteile
    • Spiegelmedikament
    • keine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens, da keine dämpfende Wirkung auf das limbische System
  • Nachteile
    • schwierig einzudosieren
    • zuweilen sehr enger Bereich zwischen Unter- und Überdosierung
    • erheblich höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
    • geringere Effektstärke als Stimulanzien
• Guanfacin
  • Vorteile
    • gute Wirkung bei komorbiden Ticstörungen
    • blutdrucksenkend – hilfreich bei erhöhtem Blutdruck
  • Nachteile
    • wirkt bei Erwachsenen kaum
    • höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
    • geringere Effektstärke als Stimulanzien

2. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen¶

Die nachfolgende Darstellung ist der Beginn einer Sammlung und noch recht unvollständig.

2.1. MPH-Nonresponder¶

• Erwachsene: AMP, dann Atomoxetin, dann Guanfacin
• Kinder: AMP, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Guanfacin

2.2. Amphetaminmedikamente-Nonresponder¶

• Erwachsene: MPH, dann Atomoxetin, dann Guanfacin
• Kinder: MPH, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Guanfacin

2.3. Emotionale Beeinträchtigung durch Stimulanzien¶

• Stimulanzien reduzieren
  • Stimulanzien hemmen das limbische System.
    Bei empfindlichen Betroffenen kann dies zu stark ausfallen und eine emotionale Verflachung bewirken (“Zombies”). Eine normale Reaktion ist dies nicht.
    Hier sollte zunächst sichergestellt werden, dass dies nicht durch eine Überdosierung entsteht. Daher sollten zuerst die Stimulanzien herunterdosiert werden, und zwar ggf. sehr viel feinstufiger, als die Standard-Dosen der Medikamente es vorsehen. Die nächsten Optionen sollten erst dann in Betracht gezogen werden, wenn sichergestellt ist, dass eine Dosierungsverringerung, bei der die emotionale Beeinträchtigung gerade so eben ausbleibt, die ADHS-Symptome nicht ausreichend verbessert.
• Atomoxetin oder Guanfacin statt Stimulanzien
  • Nichtstimulanzien
    • hemmen das limbische System nicht
    • verbessern Antrieb nicht
• Kombinationsmedikation (Vorteil: Antrieb durch Stimulanzien bleibt, emotionale Dysregulation wird ganztägig verbessert)
  • Erwachsene: Stimulanzien und Atomoxetin
  • Kinder: Stimulanzien und Guanfacin oder Stimulanzien und Atomoxetin

2.4. Inhibition / Impulskontrollsteuerung¶

Das ADHS-Symptom der mangelnden Inhibition der exekutiven Funktionen wird dopaminerg durch die Basalganglien (Striatum, Putamen) verursacht¹

• Eine mangelnde Inhibition der Emotionsregulierung wird noradrenerg durch den Hippocampus verursacht.¹
• Daher dürfte ersteres einer dopaminergen Behandlung besser zugänglich sein, während Emotionsregulierung und Affektkontrolle besser noradrenerg zu behandeln sein dürften.

Impulsivität

• Impulsivität wird zudem serotonerg vermittelt
• ist starke Impulsivität ein herausragendes ADHS-Symptom, wäre es fahrlässig, Stimulanzien unbesehen so hoch zu dosieren, dass dieses adäquat beseitigt wird, da damit hinsichtlich der übrigen Symptome überdosiert würde
• Serotoninwiederaufnahmehemmer
  • deutlich geringer dosiert als bei Verwendung als Antidepressiva
  • z.B.:
    • (Es)Citalopram 2-4 mg / Tag
    • Imipramin 10 mg / Tag

2.5. Unaufmerksamkeit¶

In einer kleinen placebokontrollierten Studie verbesserte Selegilin lediglich Unaufmerksamkeit, nicht jedoch Hyperaktivität/Impulsivität.²

2.6. Angststörung komorbid¶

Atomoxetin kann helfen, komorbide Angstsymptome bei Kindern und Jugendlichen zu verringern.³

2.7. Tic-Störungen komorbid¶

• Guanfacin⁴
• Atomoxetin⁴
• Selegilin⁵

2.8. ASS komorbid¶

• MPH: schlechtere Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung⁶
• Atomoxetin: schlechtere Wirkung auf ADHS-Symptome bei gleichem Verträglichkeitsniveau⁶
• Guanfacin: gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung, bei schlechterer Verträglichkeit⁶

2.9. Gewichtsverlust durch Stimulanzien¶

Stimulanzien und Desipramin sind häufig mit der Nebenwirkung eines verringerten Appetits und daraus folgend eines Gewichtsverlusts verbunden.
Nortryptilin soll als Nebenwirkung mit einer Gewichtszunahme verbunden sein.⁷

Eine augmentierende Gabe niedriger Antipsychotika-Dosen könnte durch Stimulanzien ausgelöste Gewichtsabnahmen vermeiden helfen.
Während MPH häufig mit Appetitmangel einherging, zeigte Thioridazin als Nebenwirkung eine Appetitsteigerung.⁸ Atypische Antipsychotika sollen eine noch stärkere Wirkung in Richtung Appetitsteigerung und metabolisches Syndrom zeigen.⁹

Eine Kombinationsbehandlung mit Antipsychotika und Psychostimulanzien wird immer häufiger eingesetzt. ¹⁰ Vereinzelt wurde auch eine gegenüber eienr Stimulantien-Monotherapie verbesserte Wirkung berichtet.⁹ Eine Registerstudie fand, dass 3,9 % der ADHS-betroffenen Kinder und Jugendliche, die Stimulanzien erhielten, mit atypischen Antipsychotika komediamentiert wurden.¹¹

Dies eröffnet die Option, durch eine Kombinationsmedikation einem zu starken Gewichtsverlust bei Stimulanzien entgegenzuwirken.

2.10. Depression komorbid¶

Bei ADHS mit milder komorbider Depression sollte zunächst eine Monotherapie mit Stimulanzien vorgenommen werden.
Bei rund einem Drittel aller behandlungsresistenten Depressionen findet sich ein zuvor nicht diagnostiziertes ADHS.
In Anbetracht der schnellen Wirksamkeit von Stimulanzien sollte beobachtet werden, ob durch die Beseitigung der ADHS-Problematik der die Depression treibende Stressor entfällt. Dies ist recht häufig der Fall.
Eine Studie zur Komedikamentierung von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme,¹² entgegen der häufig angenommenen Problematik von Blutdruckkrisen.
Eine weitere Studie berichtet von einer erfolgreichen Komedikamentierung von Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse) bei ADHS und komorbider Depression.¹³
Somit kann auch eine Kombinationsmedikation von Selegilin mit Stimulanzien bei ADHS in Betracht gezogen werden.

2.11. Aggression komorbid¶

Mehrere atypische Antipsychotika, insbesondere Risperidon, verbesserten Aggressionen wirksam. Einige Studien zeigten - entgegen der Warnungen der FDA, dass Stimulanzien Aggressionen verschlimmern könnten, dass Stimulanzien ebenso wie Antipsychotika Aggressionen, speziell bei hyperaktiven Kindern, wirksam verbesserten.¹⁴

Eine Kombinationsbehandlung mit (niedrig dosierten) Antipsychotika und Psychostimulanzien kann insbesondere bei komorbider Aggressivität hilfreich sein, wenn eine Monotherapie mit Stimulanzien und eine Kombination von Stimulanzien mit verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Behandlung von Aggressionen nicht ausreichend waren.¹⁰ Verschiedene Expertengremien kamen zu dem Ergebnis, dass wenn komorbid zum ADHS bestehende Aggression (nicht: aus Stimulanzien folgende Aggression) durch die Verschreibung von Stimulanzien nicht ausreichend verbessert werden, die gleichzeitige Einnahme von atypischen Antipsychotika angezeigt ist, bei vorsichtiger Eindosierung.¹⁵¹⁶

Zur Komedikation von Antipsychotika und Psychostimulanzien siehe auch oben unter Gewichtsverlust.

3. Unterschiedliche Wirkungsweisen von ADHS-Medikamenten¶

3.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT¶

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (d-AMP), l-Amphetamin (l-AMP) und Atomoxetin (ATX) binden mit unterschiedlicher Affinität an Dopamintransporter (DAT), Noradrenalintransporter (NET) und Serotonintransporter (SERT). Die Bindung bewirkt eine Hemmung der Aktivität der jeweiligen Transporter.¹⁷

Bindungsaffinität: stärker bei kleinerer Zahl (KD = Ki)	DAT	NET	SERT
MPH	34 - 200	339	> 10.000
d-AMP (Elvanse, Attentin)	34 - 41	23,3 - 38,9	3.830 - 11.000
l-AMP	138	30,1	57.000
ATX	1451 - 1600	2,6 - 5	48 - 77

3.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion¶

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (AMP) und Atomoxetin (ATX) verändern extrazelluläres Dopamin (DA) und Noradrenalin (NE) in verschiedenen Gehirnregionen unterschiedlich stark. Tabelle basierend auf Madras,¹⁷ modifiziert.

	PFC	Striatum	Nucleus accumbens	Cortex okzipital	Hypothalamus lateral	Hippokampus dorsal	Cerebellum
MPH	DA + NE (+)	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
AMP	DA + NE +	DA + NE +/- 0	DA + NE +/- 0
ATX	DA + NE +	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE +/- 0	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)	DA +/- 0 NE + (Ratte)

Hinweis: der NET bindet Dopamin etwas besser als Noradrenalin, der DAT bindet Dopamin sehr viel besser als Noradrenalin.
Gleichwohl erhöht Atomoxetin Dopamin nur im PFC und nicht überall, wo es an den NET bindet, sodass hier eine spezieller Wirkmechanismus vorzuliegen scheint.

4. Wirkdauer verschiedener ADHS-Medikamente¶

Siehe hierzu unter Medikamentenwirkdauer bei ADHS