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Medikamentenwahl bei AD(H)S

Inhaltsverzeichnis

Medikamentenwahl bei AD(H)S

AD(H)S behandeln ist einfach. AD(H)S gut zu behandeln, ist sehr schwierig.”

Die Wahl des bestwirksamen Medikaments bei AD(H)S und dessen optimale Eindosierung ist eine Herausforderung. Es gibt zwar etliche Anhaltspunkte für eine Orientierung. Oft genug stellen jedoch die individuellen Besonderheiten jedes einzelnen Betroffenen alle Erfahrungswerte auf die Probe. Da es “das eine AD(H)S” nicht gibt, sondern die AD(H)S-Symptomatik aus einer großen Anzahl verschiedener Ursachen entstehen kann, muss für jeden Betroffenen erforderlichenfalls eine große Anzahl verschiedener Optionen ausprobiert werden.

1. Vorteile und Nachteile verschiedener AD(H)S-Medikamente

1.1. Stimulanzien

  • Vorteile (gemeinsame Vorteile von Stimulanzien)
  • Nachteile (gemeinsame Nachteile von Stimulanzien
    • Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens bei ca. 20 % der Betroffenen aufgrund der dämpfenden Wirkung von Stimulanzien auf das limbische System
      • Ursachen: Überempfindlichkeit oder Überdosierung
      • in diesem Fall Kombinationsmedikation aus 50 % Atomoxetin und 50 % MPH oder AMP in Betracht ziehen (jeweils im Vergleich zur Monotherapie)
  • Methylphenidat (MPH)
    • Vorteile:
      • besonders gute Antriebssteigerung
      • unretardiert kurze Wirkdauer (2,5 - 3 Stunden)
    • Nachteile:
      • Nonresponderquote ca. 30 %
        • MPH-Nonresponding nicht deckungsgleich mit AMP-Nonresponding
  • Amphetaminmedikamente (AMP)
    • Vorteile
      • Stimmungsausgleichender als MPH
    • Nachteile:
      • Nonresponderquote ca. 20 %
        • AMP-Nonresponding nicht deckungsgleich mit MPH-Nonresponding

1.2. Nichtstimulanzien

  • Atomoxetin (ATX)
    • Vorteile
      • Spiegelmedikament
      • keine Beeinträchtigung des emotionalen Empfindens, da keine dämpfende Wirkung auf das limbische System
    • Nachteile
      • schwierig einzudosieren
      • zuweilen sehr enger Bereich zwischen Unter- und Überdosierung
      • erheblich höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
      • geringere Effektstärke als Stimulanzien
  • Guanfacin
    • Vorteile
      • gute Wirkung bei komorbiden Ticstörungen
      • blutdrucksenkend – hilfreich bei erhöhtem Blutdruck
    • Nachteile
      • wirkt bei Erwachsenen kaum
      • höhere Nebenwirkungen als Stimulanzien
      • geringere Effektstärke als Stimulanzien

2. Medikamentenwahl nach spezifischen Problemfällen

Die nachfolgende Darstellung ist der Beginn einer Sammlung und noch recht unvollständig.

2.1. MPH-Nonresponder

  • Erwachsene: AMP, dann Atomoxetin, dann Guanfacin
  • Kinder: AMP, dann Guanfacin, dann Atomoxetin, dann Guanfacin

2.2. Emotionale Beeinträchtigung durch Stimulanzien

  • Stimulanzien reduzieren
    • Stimulanzien hemmen das limbische System.
      Bei empfindlichen Betroffenen kann dies zu stark ausfallen und eine emotionale Verflachung bewirken (“Zombies”). Eine normale Reaktion ist dies nicht.
      Hier sollte zunächst sichergestellt werden, dass dies nicht durch eine Überdosierung entsteht. Daher sollten zuerst die Stimulanzien herunterdosiert werden, und zwar ggf. sehr viel feinstufiger, als die Standard-Dosen der Medilkamente es vorsehen. Die nächsten Optionen sollten erst dann in Betracht gezogen werden, wenn sichergestellt ist, dass eine Dosierungsverringerung, bei der die emotionale Beeinträchtigung gerade so eben ausbleibt, die AD(H)S-Sympotome nicht ausreichend verbessert.
  • Atomoxetin oder Guanfacin statt Stimulanzien
    • Nichtstimulanzien
      • hemmen das limbische System nicht
      • verbessern Antrieb nicht
  • Kombinationsmedikation (Vorteil: Antrieb durch Stimulanzien bleibt, emotionale Dysregulation wird ganztägig verbessert)
    • Erwachsene: Stimulanzien und Atomoxetin
    • Kinder: Stimulanzien und Guanfacin oder Stimulanzien und Atomoxetin

2.3. Inhibition / Impulskontrollsteuerung

Das AD(H)S-Symptom der mangelnden Inhibition der exekutiven Funktionen wird dopaminerg durch die Basalganglien (Striatum, Putamen) verursacht1

  • Eine mangelnde Inhibition der Emotionsregulierung wird noradrenerg durch den Hippocampus verursacht.1
  • Daher dürfte ersteres einer dopaminergen Behandlung besser zugänglich sein, während Emotionsregulierung und Affektkontrolle besser noradrenerg zu behandeln sein dürften.

Impulsivität

  • Impulsivität wird zudem serotonerg vermittelt
  • ist starke Impulsivität ein herausragendes AD(H)S-Symptom, wäre es fahrlässig, Stimulanzien unbesehen so hoch zu dosieren, dass dieses adäquat beseitigt wird, da damit hinsichtlich der übrigen Symptome überdosiert würde
  • Serotoninwiederaufnahmehemmer
    • deutlich geringer dosiert als bei Verwendung als Antidepressiva
    • z.B.:
      • (Es)Citalopram 2-4 mg / Tag
      • Imipramin 10 mg / Tag

2.4. Unaufmerksamkeit

In einer kleinen placebokontrollierten Studie verbesserte Selegilin lediglich Unaufmerksamkeit, nicht jedoch Hyperaktivität/Impulsivität.2

2.5. Angststörung komorbid

Atomoxetin kann helfen, komorbide Angstsymptome bei Kindern und Jugendlichen zu verringern.3

2.6. Tic-Störungen komorbid

  • Guanfacin4
  • Atomoxetin4
  • Selegilin5

2.7. ASS komorbid

  • MPH: schlechtere Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung6
  • Atomoxetin: schlechtere Wirkung auf AD(H)S-Symptome bei gleichem Verträglichkeitsniveau6
  • Guanfacin: gleiche Wirkung auf Hyperaktivität bei intellektueller Beeinträchtigung, bei schlechterer Verträglichkeit6

2.8. Gewichtsverlust

Stimulanzien und Desipramin sind häufig mit der Nebenwirkung eines verringerten Appetits und daraus folgend eines Gewichtsverlusts verbunden.
Nortryptilin soll als Nebenwirkung mit einer Gewichtszunahme verbunden sein.7
Dies eröffnet die theoretische Option, durch eine Kombinationsmedikation einem zu starken Gewichtsverlust bei Stimulanzien entgegenzuwirken.

2.9 Depression komorbid

Bei AD(H)S mit milder komorbider Depression sollte zunächst eine Monotherapie mit Stimulanzien vorgenommen werden.
Bei rund einem Drittel aller behandlungsresistenten Depressionen findet sich ein zuvor nicht diagnostiziertes AD(H)S.
In Anbetracht der schnellen Wirksamkeit von Stimulanzien sollte beobachtet werden, ob durch die Beseitigung der AD(H)S-Problematik der die Depression treibende Stressor entfällt. Dies ist recht häufig der Fall.
Eine Studie zur Komedikamentierung von Stimulanzien und MAO-Hemmern bei Depression fand keine dabei entstehenden Probleme.8 Einr weitere Studie berichtet von einer erfolgriechen Komedikamentierung von Selegilin und Lisdexamfetamin (Elvanse, Vyvanse) bei AD(H)S und komorbider Depression.9
Somit kann auch eine Kombinationsmedikation von Selegilin mit Stimulanzien bei AD(H)S in Betracht gezogen werden.

3. Unterschiedliche Wirkungsweisen von AD(H)S-Medikamenten

3.1. Bindungsaffinität von MPH, AMP, ATX an DAT / NET / SERT

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (d-AMP), l-Amphetamin (l-AMP) und Atomoxetin (ATX) binden mit unterschiedlicher Affinität an Dopamintransporter (DAT), Noradrenalintransporter (NET) und Serotonintransporter (SERT). Die Bindung bewirkt eine Hemmung der Aktivität der jeweiligen Transporter.10

Bindungsaffinität: stärker bei kleinerer Zahl (KD = Ki) DAT NET SERT
MPH 34 - 200 339 > 10.000
d-AMP (Elvanse, Attentin) 34 - 41 23,3 - 38,9 3.830 - 11.000
l-AMP 138 30,1 57.000
ATX 1451 - 1600 2,6 - 5 48 - 77

3.2. Wirkung von MPH, AMP, ATX auf Dopamin / Noradrenalin je Gehirnregion

Die Wirkstoffe Methylphenidat (MPH), d-Amphetamin (AMP) und Atomoxetin (ATX) verändern extrazelluläres Dopamin (DA) und Noradrenalin (NE) in verschiedenen Gehirnregionen unterschiedlich stark. Tabelle basierend auf Madras,10 modifiziert.

PFC Striatum Nucleus accumbens Cortex okzipital Hypothalamus lateral Hippokampus dorsal Cerebellum
MPH DA +
NE (+)
DA +
NE +/- 0
DA +
NE +/- 0
AMP DA +
NE +
DA +
NE +/- 0
DA +
NE +/- 0
ATX DA +
NE +
DA +/- 0
NE +/- 0
DA +/- 0
NE +/- 0
DA +/- 0
NE + (Ratte)
DA +/- 0
NE + (Ratte)
DA +/- 0
NE + (Ratte)
DA +/- 0
NE + (Ratte)

Hinweis: der NET bindet Dopamin etwas besser als Noradrenalin, der DAT bindet Dopamin sehr viel besser als Noradrenalin.
Gleichwohl erhöht Atomoxetin Dopamin nur im PFC und nicht überall, wo es an den NET bindet, sodass hier eine spezieller Wirkmechanismus vorzuliegen scheint.

4. Wirkdauer verschiedener AD(H)S-Medikamente

Die Angaben für in den USA erhältliche Medikamente stammen von Rodden.11 Dia Angaben in der Tabelle geben Mittelwerte wieder, sofern nicht anders vermerkt,
Die tatsächliche Wirkdauer ist individuell verschieden und hängt stark vom Stoffwechsel des jeweils Betroffenen ab. Ca. 5 % der Betroffenen sind Superschnellverstoffwechsler. Bei diesen kann die Wirkung eines Halbtagesretardpräparates anstatt 5 bis 6 Stunden auch nur 1,5 oder 2 Stunden andauern. Ebenso gibt es Betroffene, bei denen ein Präparat wesentlich länger wirkt.
Zum Metabolismus von Methylphenidat und Amphetaminmedikamenten siehe jeweils dort. Dort finden sich auch ausführlichere Angaben zur Pharmakokinetik, z.B. Geschwindigkeit der Wirkung und Verteilung der Wirkkurve.

Gerade bei Halbtagesretardpräparaten wird für eine Tagesabdeckung in aller Regel zur Mittagszeit eine zweite Medikamentendosis benötigt, die regelmäßig niedriger dosiert ist.
Eine nur halbtägige Behandlung ist nicht sinnvoll. AD(H)S ist keine Vormittagsstörung.

Methylphenidatmedikamente Wirkstoff Wirkdauer in Stunden (lt. Hersteller) retardiert Land
Ritalin, Methylphenidat HEXAL, Methylpheni TAD unretardiert, Medikinet unretardiert, Methylphenidat Generika Methylphenidat 2,5 - 3,5 unretardiert EU, USA
Methylin Liquid Methylphenidat 3 - 4 unretardiert USA
Ritalin SR Methylphenidat 5–8 Stunden Wirkzeit theoretisch, 3–5 Stunden Wirkzeit praktisch12, 811 kontinuierliche Freisetzung12 EU
Focalin Dexmethylphenidat 4 - 6 unretardiert CH, USA
Equasym Retard/XL Methylphenidat 6 - 813 / 8 14 Zwei-Phasen-Retardierung EU
Medikinet adult (Erwachsene), Medikinet retard (Kinder) (bioäquivalent)15 Methylphenidat 6 - 813 Zwei-Phasen-Retardierung EU
Ritalin LA, Ritalin Adult (bioäquivalent) Methylphenidat 6 - 812 / 8 13 EU
Methysym Methylphenidat bis zu 8 retardiert seit 01.06.2021 in D
Metadate CD Methylphenidat 8 - 10 retardiert USA
Daytrana Methylphenidat 10 (bei Tragezeit von 9 Stunden) Pflaster USA
Concerta, Methylphenidathydrochlorid-neuraxpharm (bioäquivalent) Methylphenidat 8 - 1213, 10 - 1212, 1211 retardiert D, CH, USA
Ritalin LA Methylphenidat 8 - 12 retardiert USA
Focalin XR Dexmethylphenidat 8 - 12 retardiert CH, USA
Methylphenidathydrochlorid Ratiopharm16 Methylphenidat 12 retardiert EU
Methylphenidathydrochlorid Hexal17 Methylphenidat 12 retardiert EU
Kinecteen Methylphenidat 12 retardiert EU
Aptensio XR Methylphenidat 12 retardiert USA
Cotempla XR-ODT Methylphenidat 12 - 13 retardiert USA
Quillichew ER Methylphenidat 12 - 13 retardiert USA
Quillivant XR Methylphenidat 12 - 13 retardiert USA
Jornay PM Methylphenidat 12 - 14 retardiert USA
Amphetaminmedikamente Wirkstoff Wirkdauer in Stunden (lt. Hersteller) retardiert Land
Dexedrin Dextroamphetamin 3 - 4 unretardiert USA
ProCentra Dextroamphetamin 3 - 6 unretardiert USA
Zenzedi Dextroamphetamin 3 - 6 unretardiert USA
Desoxyn Methamphetamin 4 - 6 unretardiert USA
Adderall Amphetamin-Mischsalze 4 - 6 unretardiert USA
Evekeo Amphetamin-Sulfat 4 - 6 unretardiert USA
Attentin Dextroamphetamin 5 - 6 unretardiert Deutschland, seit Ende 2011
Dexamin Dextroamphetamin 5 - 6 unretardiert Schweiz, als Magistralrezeptur
Dexedrine ER Dextroamphetamin 5 - 10 retardiert USA
Adderall XR Amphetamin-Mischsalze 10 - 12 retardiert USA
Adzenys ER Amphetamin 10 - 12 retardiert USA
Adzenys XR-ODT Amphetamin 10 - 12 retardiert USA
Elvanse (Kinder), Elvanse adult (Erwachsene) Vyvanse (bioäquivalent) Lisdexamfetamin 10 - 13 retardiert EU, USA
Dyanavel XR Amphetamin 13 retardiert USA
Mydayis Amphetamin-Mischsalze 14 - 16 retardiert USA

Der Verlauf der Wirkkurven unterscheidet sich je nach Präparat erheblich.18


  1. Müller, Candrian, Kropotov (2011): ADHS – Neurodiagnostik in der Praxis, Seite 85

  2. Rubinstein, Malone, Roberts, Logan (2006): Placebo-controlled study examining effects of selegiline in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006 Aug;16(4):404-15. doi: 10.1089/cap.2006.16.404. PMID: 16958566. n = 11

  3. Khoodoruth, Ouanes, Khan (2022): A systematic review of the use of atomoxetine for management of comorbid anxiety disorders in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Res Dev Disabil. 2022 Jun 9;128:104275. doi: 10.1016/j.ridd.2022.104275. PMID: 35691145. REVIEW

  4. Jaffe, Coffey (2022): Pharmacologic Treatment of Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Tourette and Tic Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jul;31(3):469-477. doi: 10.1016/j.chc.2022.03.004. Epub 2022 May 11. PMID: 35697396. REVIEW

  5. Jankovic J. Deprenyl in attention deficit associated with Tourette’s syndrome. Arch Neurol. 1993 Mar;50(3):286-8. doi: 10.1001/archneur.1993.00540030052014. PMID: 8442708. n = 29

  6. Joshi, Wilens (2022): Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Individuals with Autism Spectrum Disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jul;31(3):449-468. doi: 10.1016/j.chc.2022.03.012. PMID: 35697395. REVIEW

  7. Otasowie, Castells, Ehimare, Smith (2014): Tricyclic antidepressants for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19;(9):CD006997. doi: 10.1002/14651858.CD006997.pub2. PMID: 25238582., METASTUDIE

  8. Feinberg (2004): Combining stimulants with monoamine oxidase inhibitors: a review of uses and one possible additional indication. J Clin Psychiatry. 2004 Nov;65(11):1520-4. doi: 10.4088/jcp.v65n1113. PMID: 15554766.

  9. Israel (2015): Combining Stimulants and Monoamine Oxidase Inhibitors: A Reexamination of the Literature and a Report of a New Treatment Combination. Prim Care Companion CNS Disord. 2015 Dec 10;17(6):10.4088/PCC.15br01836. doi: 10.4088/PCC.15br01836. PMID: 27057401; PMCID: PMC4805402., REVIEW

  10. Madras, Miller, Fischman (2005): The dopamine transporter and attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005 Jun 1;57(11):1397-409. doi: 10.1016/j.biopsych.2004.10.011. PMID: 15950014.

  11. Rodden (2021): Short-Acting Stimulants Vs. Long-Acting Stimulants: Comparing ADHD Medications and Durations; Stand14.09.2022

  12. Elbe, Black, McGrane, Procyshyn (Hrsg.) (2019): Clinical Handbook of Psychotrophic Drugs for Children and Adolescents, 4th edition

  13. https://www.kinderaerzte-im-netz.de/media/53ec94e833af614b730097d1/source/20080530092715_adhs2.pdf

  14. Medikamenteninformation des Herstellers Shire

  15. https://www.adhspedia.de/wiki/Medikamente

  16. Medikamenten-Fachinformation des Herstellers ratiopharm

  17. Fachinformation Gelbe Liste Methylphenidathydrochlorid Hexal

  18. https://www.adhspedia.de/wiki/Ritalin_Adult