Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von AD(H)S

Die Effektstärke einer Behandlung ist der Wert, um den sich die Symptomatik verbessert.

Die höchste Wirkung bei der Behandlung von AD(H)S zeigen Medikamente (vor allem Stimulantien).
Verhaltenstherapie alleine ist über viele Jahre hinweg nicht so wirksam wie Medikamente alleine.
Eine Kombination von Medikamenten und intensiver Verhaltenstherapie schnitt in der MTA-Studie an n = 579 Kindern zwischen 7 und 9 Jahren nicht signifikant besser ab als Medikamente alleine.(1)(2) Bei impulsiv-aggressiver Symptomatik und emotionalen Störungen waren Medikamente und Verhaltenstherapie gleich wirkungsvoll.(3)

Es wird berichtet, dass Medikamente während einer Therapie die Lernwirksamkeit der Therapie erhöhen.(4) Nach unserem Verständnis stellen sie in vielen Fällen überhaut erst die Therapiefähigkeit her.
Medikamente wirken bei AD(H)S nur so lange, wie sie gegeben werden. Therapie, Umfeldintervention und Psychoedukation haben dagegen langfristige Wirkung. Therapien wirken über ihre konkrete Anwendung hinaus.

Die in diesem Beitrag genannten Effektstärken(5) und SMD-Werte (Standard mean difference)(6) sind nicht unmittelbar miteinander vergleichbar, zumal sie meist nach unterschiedlichen Methoden ermittelt wurden. Gleichwohl geben die Daten ein ungefähres Bild zum Vergleich der Wirksamkeit.

1. Wirksamkeitsintensität der Behandlungsmethoden

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten haben unterschiedliche Wirksamkeiten.
Je höher der Wert, desto effektiver wirkt die Behandlung bei AD(H)S:

1.1. Wirksamkeit von Medikamenten bei AD(H)S

Wirkung nur während der Medikamenteneinahme.

1.1.1. Vergleich nach Effektstärke

Bei Effektstärke sind positive Werte besser.

1.1.1.1. Methylphenidat: 0,9 bis 1,1
  • 0,9 MPH gesamt(7), nach weniger gesicherter Quelle 1,3 bis 1,69(8)
  • Methylphenidat mit Sofortwirkung (unretardiert)
    • Ritalin, MPH Hexal: 1,01(9)
    • Equasym: 1,09(9)
  • Methylphenidat retardiert: 1,08(10)))
    • Concerta: 1,35(9)
    • Medikinet retard: 0,95(9)
      Die in den Studien berichtete bessere Verträglichkeit / Wirksamkeit von Concerta im Vergleich zu Medikinet deckt sich mit den Erfahrungswerten der uns bekannten Betroffenen sowie einer uns bekannten psychologischen Psychotherapeutin.
  • nach Symptomen:
    • Unaufmerksamkeit im Schnitt ca. 0,8(11)
    • Hyperaktivität: im Schnitt ca. 1,0(11)
  • Eine Metastudie fand eine nur moderate Effektstärke.(12) Dies deckt sich nicht mit den allgemeinen Erfahrungen der Praxis.
1.1.1.2. Amphetaminmedikamente: 1,1 bis 1,5
    • Amphetaminmedikamente gesamt
      • ca. 1,1 AMP gesamt(11)
      • 1,07 bei europäischen Erwachsenen(Lisdexamphetamin-Medikamente; Metastudie aus 22 Untersuchungen)(13)
      • bei Unaufmerksamkeit: 1,5 (Lisdexamphetamin-Medikamente, allerdings nur eine Untersuchung)(11)
      • bei Hyperaktivität: ca. 1,2 (Amphetaminmedikamente insgesamt)(11)
    • Lisdexamfetamin wies in einer Metastudie die beste Effektstärke auf, deutlich besser als Amphetaminsalxe und Methylphenidat.(12)
    • Bei MPH-Nonrespondern wurde in einer randomisierten Doppelblindstudie mit n = 200 Probanden Lisdexamphetamin und Atomoxetin verglichen. Lisdexamphetamin wirkte in 2 von 6 Kategorien und in der Gesamtbeurteilung signifikant besser als Atomoxetin.(14)
    • Adderall XR
      (Mischung von D-Amphetamin und L-Amphetamin im Verhältnis 3:1)
      • bei Kindern: 0,85(15)
      • bei Erwachsenen: 0,75(16)
1.1.1.3. Nichtstimulantien gesamt (Metaanalyse) 0,71

Nichtstimulantien gesamt (Metaanalyse) 0,71(16)

1.1.1.3.1. Guanfacin: 0,76

Guanfacin: 0,76(17)
In einer Studie erwies sich Guanfacin alleine bei 68 % der Betroffenen mit einer Symptomreduzierung um mindestens 50 % gegenüber Methylphenidat alleine (81 % der Betroffenen Symptomreduzierung um mindestens 50 %) als unterlegen. Am erfolgreichsten war jedoch eine Kombinationsmedikamentierung aus MPH und Guafancine (91 % der Betroffenen mit einer Symptomreduzierung um mindestens 50 %).(18)

1.1.1.3.2. Atomoxtin: 0,68
      • Atomoxetin 0,68(16)
1.1.1.3.2. Modafinil / Provigil: 0,65
  • Modafinil / Provigil 0,65(16)
  • Eine andere Metastudie konnte dagegen keine Symptomverbesserung durch Modafinil feststellen. Diese Studie wich jedoch auch in Bezug auf MPH erheblich von den Erfahrungen der Praxis ab.(12)

1.1.2. Vergleich nach SMD

Bei SMD sind negative Werte besser.

Eine umfangreiche Metastudie, die 133 Untersuchungen mit insgesamt 10068 Kindern und 8131 Erwachsenen auswertete, ermittelte folgende Wirksamkeitswerte:

  • Amphetaminmedikamente: -1,02 (von -1,19 bis -0,85)(19)
  • Methylphenidat: -0,8 (von -0,93 bis 0,62)(19)
  • Atomoxetin: -0,56 (von -0,66 bis -0,45)(19)
  • Modafinil: -0,56 (von -0,66 bis -0,45)(19)

Bei Erwachsenen alleine fanden sich folgende Wirksamkeitswerte (in SMD, negative Werte sind besser)

  • Amphetaminmedikamente: -0,79 (von -0,99 bis -0,58)(19) was sich mit weiteren Veröffentlichungen deckt(20)(21)
  • Methylphenidat: -0,49 (von -0,64 bis 0,35)(19)
  • Bupropion: -0,46 (von -0,85 bis 0,07, also eine sehr große Schwankungsbreite)(19)
  • Atomoxetin: -0,45 (von -0,58 bis -0,32)(19)
  • Modafinil: 0,16 (von -0,28 bis 0,59)(19)
    Der positive Wert bei Modafinil bedeutet eine schlechtere Wirkung als Placebo

1.1.3. Verträglichkeit

Ebenso wurde die Verträglichkeit analysiert.
Positive Werte bedeuten: schlechter verträglich als Placebo.

  • Amphetaminmedikamente
    • bei Kindern (2,30 odds ratio [OR], 95% CI 1,36–3,89)(19)
    • bei Erwachsenen (3,26, 1,54–6,92)(19)
  • Guanfacin bei Kindern und Erwachsenen (2,64, 1,20–5,81)(19)
  • Atomoxetin (2,33, 1,28–4,25)(19)
  • Methylphenidat (2,39, 1,40–4,08)(19)
  • Modafinil (4,01, 1,42–11,33)(19)

1.2. Wirksamkeit von nichtmedikamentösen Therapieformen bei AD(H)S (Effektstärke)

Wirksamkeit angegeben in Effektstärke. Positive Werte sind besser.

1.2.1. Sport (Ausdauertraining): ca. 0,8 bis 1

Nach Effektstärke:

  • 0,93 nach einer Metauntersuchung von 5 Studien mit insgesamt 144 Probanden(22) Bedauerlicherweise erfolgte kein Vergleich zur Effektstärke von Medikamentierung.

Nach SMD:

  • -0,65 SMD (Mittel). Eine Metauntersuchung fand moderate Effektstärken von Ausdauertraining bei Kindern mit AD(H)S. Angaben in SMD, (negativer ist stärker):(23)
    • Aufmerksamkeit (-0,84)
    • Angstsymptome (-0,66)
    • Exekutivfunktionen (-0,58)
    • Sozialstörungen (-0,59)
    • Hyperaktivität (-0,56)
    • Impulsivität (-0,56)
  • -0,62 (SMD) Eine Cochrane-Metaanalyse von 35 Studien über die Wirkung von Sporttraining auf Depression fand eine SMD (negativer ist stärker) von -0,62 (35 Studien mit 1356 Teilnehmern, die Ausdauertraining gegen Kontrollen verglichen) und einer Langzeitwirkung von -0,33. Wurden jedoch lediglich die Studien mit einer hohen Verblindung ausgewertet, sank die SMD auf kaum relevante -0,18. Die vergleichenden Studien zur Effektstärke von Psychotherapie (7 Studien, n = 189) oder zu Medikamenten (4 Studien, n = 300) fanden jeweils eine identische SMD von Ausdauertraining.(24)

1.2.2. Verhaltenstherapie: 0,69 bis 1

  • ohne gleichzeitige Medikamentierung:
    • 1,0(25)
    • 0,69 nach einer Metauntersuchung von 3 Studien mit insgesamt 107 Probanden(22) Bedauerlicherweise erfolgte kein Vergleich zur Effektstärke von Medikamentierung.
  • mit gleichzeitiger Medikamentierung: 1,7(25)
  • Wirkung bleibt nach Therapieende weitgehend bestehen
  • Dauer bis Wirkungseintritt sehr lange

1.2.3. Neurofeedback: 0,6 (0,39 bis 1,2)

  • 0,6(26)(27)
  • 0,49 bis 0,68 nach nur 30 Sitzungen(8)
  • 0,61 nach einer Metauntersuchung von 6 Studien mit insgesamt 203 Probanden(22) Bedauerlicherweise erfolgte kein Vergleich zur Effektstärke von Medikamentierung.
  • auf Aufmerksamkeit: 0,8 bis 1,2
  • auf Impulsivität: 0,68
    • nach 20 Sitzungen: 0,7(25)
    • durch höhere Sitzungsanzahl nicht weiter verbesserba
  • auf Hyperaktivität: 0,39
    • durch höhere Sitzungsanzahl nicht weiter verbesserbar
  • Neurofeedback ist nicht so effektiv wie MPH.(28)
  • Wirkung bleibt nach Therapieende meist vollständig bestehen

1.2.4. Kognitionstraining 0,45

  • 0,45 nach einer Metauntersuchung von 4 Studien mit insgesamt 159 Probanden(22) Bedauerlicherweise erfolgte kein Vergleich zur Effektstärke von Medikamentierung.

1.2.5. Eliminationsdiät:0,2 (0,12 bis 0,29)

  • 0,29(29)
    Wirkung nur während der Diäteinhaltung
  • Elimination von Nahrungsergänzungsmitteln / Farbstoffen: 0,12 bis 0,25(29) bzw. 0,21 bis 0,283 (bei Hinzunahme auch kleiner, weniger hochwertiger Studien)(30)
    Wirkung nur während der Diäteinhaltung
1.2.6. Achtsamkeitsbasieeerte Verhaltenstherapie (MBCT)

AD(H)S-Betroffene, die zusätzlich mit MBCT (Mindfullness based cognitive therapy, eine achtsamkeitsbasierte Verhaltenstherapie) behandelt wurden, wiesen eine signifikant grössere Verringerung der ADHS-Symptome auf [M-Differenz = -3,44 (-5,75, -1,11), p = 0,004, d = 0,41]. Dieser Effekt wurde bis zum 6-Monats-Follow-up beibehalten. Von den zusätzlich mit MBCT behandelten zeigten 27% eine Verringerung der ADHS-Symptome um 30% (p = 0,001), gegenüber lediglich 4 % der nicht zusätzlich mit MBCT behandelten AD(H)S-Betroffenen.(31)
Wirkung weitgehend auch nach Therapieende

1.2.7. Multimodale Therapie

In der „Multimodal Treatment Study of Children with ADHS“ (MTA-Studie) Ende der 90er Jahre wurden 579 Kindern von 7 bis 10 Jahren 14 Monate lang mit Medikamenten, kognitiver Verhaltenstherapie oder beidem behandelt.
Lehrer und Eltern beurteilten den Symptomrückgang hinsichtlich der Kernsymptome von AD(H)S in der Gruppe der nur medikamentös behandelten Kinder besser als in der Gruppe der nur mit Verhaltenstherapie behandelten Kinder. Die Kinder, die Medikamente und Verhaltenstherapie erhielten, schnitten noch ein klein wenig besser ab als die nur mit Medikamenten behandelten Kinder. Wenn nicht nur die Kernsymptome, sondern sämtliche Symptome betrachtet wurden, schnitten die mit Medikamenten und kognitiver Verhaltenstherapie behandelten Kinder deutlich am Besten ab. Die Wirkung von Verhaltenstherapie alleine war dagegen geringer als die alleinige Behandlung mit Medikamenten.(2)

2. Wirksamkeitslatenz der Behandlungsformen

Mit Wirksamkeitslatenz meinen wir, wie lange es dauert, bis eine Behandlung eine Wirkung erbringt.

  • Medikamente
    • Stimulantien: sofort wirkend, bei optimaler Einstellung sofort voll wirksam
    • Noradrenalinwiederaufnahmehemmer: 2-3 Wochen Anflutungsphase
    • Atomoxetin: mehrere Wochen bis 6 Monate Anflutungsphase
  • Therapie
    • Verhaltenstherapie: mehrere Monate für erste Schritte, 3 Jahre für adäquate Behandlungswirkung
    • Neurofeedback: mehrere Monate für erste Schritte, 1 bis 2 Jahre für adäquate Behandlungswirkung

3. Wirksamkeitsgegenstand der Behandlungsformen

Mit Wirksamkeitsgegenstand meinen wir, welche Symptome die einzelnen Behandlungsformen verändern.

3.1. Medikamente

  • Stimulantien:
    • Aufmerksamkeit
    • Hyperaktivität
    • Impulsivität (MPH mehr als Amphetaminmedikamente)
    • innerer Druck
    • emotionale Dysregulation
      • Stimmungsschwankungen / Affektstabilität
      • Aggression/Ängstlichkeit
      • Dysphorie (vorwiegend Amphetaminmedikamente, MPH dagegen weniger)
  • Nichtstimulantien:
    • Impulsivität
      z.B. geringe Dosen an SSRI
    • emotionale Regulation
    • Aufmerksamkeit
  • Noradrenalinwiederaufnahmehemmer:
    • Impulsivität
    • Depression
    • Stimmungsschwankungen / Affektstabilität
    • Hyperaktivität

3.2. Therapie

  • Verhaltenstherapie:
    • kognitive VT:
      Selbstwert, Sozialverhalten, Stressreduktion
      In gewissem Maße auch Veränderung der Stressverarbeitung samt hormoneller und immunologischer körperlicher Veränderung(32)
    • achtsamkeitsbasierte VT:
      Aufmerksamkeit, Empathie, Stressreduktion
  • Achtsamkeitstraining:
    Veränderung der Stresswahrnehmung; Veränderung der Stressverarbeitung im ZNS, Impulsivität
    Eine verbesserte Wahrnehmung angenehmer Aspekte bewirkt unmittelbare Veränderungen am dopaminergen Fokussierungs- und Verstärkungssystem. Gleiches bewirken Wahrnehmungen zur Beschaffenheit der räumlichen Umgebung eines Individuums und (dauerhaft) ein hoher sozialer Rang.(33)
    Ob diese Veränderungen jedoch (mit Ausnahme des sozialen Rangs) dauerhaften Einfluss haben, was für einen therapeutischen Einsatz Voraussetzung ist, oder jeweils nur eine Aktivierung während der Wahrnehmung erfolgt, ist ungeklärt. Für Hinweise auf Fachliteratur hierzu sind wir dankbar.
    Einen hohen sozialen Rang zu bekleiden ist als Therapiemittel jedenfalls noch nicht thematisiert worden.
  • Neurofeedback:
    Aufmerksamkeit; Impulsivität; Hyperaktivität, Entspannung, Schlaf
  • Umfeldinterventionen:
    Wegfall von Stressoren durch grösseres Verständnis
  • Psychoedukation:
    Wegfall von Stressoren und bessere Regulationsfähigkeit durch grösseres Verständnis
    Selbstwertsteigerung durch das Gefühl, nach Hause zu kommen bei Begegnung anderer Betroffener

4. Wirksamkeitsdauer der Behandlungsformen

4.1. Frühzeitige Medikamentierung

Es gibt einen Hinweis, dass eine Methylphenidatbehandlung mit 2 mg / kg / Tag bei sehr jungen Ratten eine dauerhafte Verringerung der Dopamintransporter im Striatum verursachte (was einer dauerhafte Heilungswirkung entspräche), während eine Methylphenidatgabe bei etwas älteren Tieren („nach der Pubertät“) dies nicht mehr bewirkte.(34) Diese Ergebnisse konnten bislang nicht reproduziert werden.

Bei der Behandlung von Menschen ist auch bei Kindern vor der Pubertät mit MPH keine dauerhafte Verringerung der DAT im Striatum bekannt. Entweder ist bei Menschen eine Anwendung in noch viel früheren Jahren erforderlich oder die – gegenüber der bei Kindern postulierten Maximaldosis von 1 mg / kg / Tag – deutlich erhöhte Dosierung (hier 2 mg / kg) bewirkt bislang unerforschte Effekte.

Trotz der immensen Bedeutung dieser Frage sind keine weiteren Untersuchungen hierzu bekannt, die die Ergebnisse bestätigen. Bei einer Dosierung von sogar zwei mal 5 mg / kg / Tag bei Ratten ab dem 7. Tag bis zum 35. Tag nach der Geburt wurden zwar kurzfristige Verringerungen der DAT-Anzahl festgestellt, die sich jedoch am 135. Lebenstag nicht mehr fanden.(35)
Welchen Anteil die massiv erhöhte Dosierung hierbei hat, ist offen.
Strukturelle Änderungen der Hirnstrukturen fanden sich weder unmittelbar nach Behandlungsende am 35. Tag, noch am 135. Tag.(35) In Anbetracht der extremen Dosierung belegt dies eine geringe Gefährlichkeit von MPH.

4.2. Kurzfristige Medikamentierung

Die Verbesserungen bei medikamentöser Behandlung endet (jedenfalls bei Stimulanzien) unmittelbar mit Beendigung der Medikamentengabe, bei anderen Medikamenten aufgrund der Pegelwirkung spätestens nach ca. 14 Tagen.
Die Lerneffekte bei Neurofeedback und Verhaltenstherapie sind unter Medikamentengabe besser.
Die Wirksamkeit von nichtmedikamentöser Therapie ist langanhaltend; erforderlich ist jedoch eine ausreichend lange und intensive Therapie (6 Monate bis 3 Jahre).
Bei Neurofeedback wurde noch 6 Monate nach Behandlungsende ein Fortbestehen der Behandlungserfolge festgestellt(4)(36) Kühle beobachtet, dass Behandlungserfolge in manchen Fällen noch Jahre später fortbestehen, in anderen nicht.

4.3. Langfristige Medikamentierung

Es gibt Hinweise, dass eine längerfristige Medikamentierung eine Nachreifung derjenigen Gehirnstrukturen bewirken könnte, die bei AD(H)S von einer Entwicklungsverzögerung betroffen sind.

Bei AD(H)S sind die dysfunktionalen exekutiven Funktionen mit einer verringerten Menge am Hirnsubstanz im Cortex assoziiert.(37) Bei Kindern mit AD(H)S ist das Wachstum der Hirnsubstanz im Cortex signifikant verringert, wobei die größten Verzögerungen im PFC und im ACC bestehen.(37)
Erwachsene AD(H)S-Betroffene, die mit Stimulantien behandelt werden, haben eine deutlich größer Gehirnmasse in den relevanten Hirnregionen als Erwachsene AD(H)S-Betroffene, die nicht mit Stimulantien behandelt wurden.(38) Dies könnte darauf hindeuten, dass eine Behandlung mit Stimulantien die Entwicklungsverzögerung aufholen bzw. ausgleichen kann.(37)
Bei AD(H)S-Betroffenen, die auch als Erwachsene noch die vollen AD(H)S-Symptome zeigten, war keine Nachreifung (iSv Anwachsen) der Hirnmasse in den relevanten Hirnregionen erkennbar.(39)

4.4. Multimodale Behandlung: nichtmedikamentöse Therapie und Medikamentierung

Es gibt Hinweise darauf, dass dopaminerge AD(H)S-Medikamente – in der Untersuchung insbesondere D-Amphetamin-Medikamente (das ebenfalls genannte Levodopa ist als AD(H)S-Medikament nicht relevant) – die Neuroplastizität erhöhen und damit die Erfolge einer Psychotherapie erhöhen können.(40)

Nach diesseitiger Überzeugung sind psychotherapeutische Maßnahmen bei AD(H)S-Betroffenen, die nicht medikamentiert sind, nahezu unwirksam, da die Lern- und Aufnahmefähigkeit durch AD(H)S selbst massiv herabgesetzt ist. Die medikamentöse Herstellung einer Lern- und Aufnahmefähigkeit ist daher für eine erfolgreiche Psychotherapie unseres Erachtens klar zu empfehlen und liegt im Interesse einer baldmöglichen Reduzierung und Absetzung der Medikamente nach erfolgreicher psychotherapeutischer Behandlung.

Abgesehen davon macht eine Psychotherapie wenig Sinn, wenn der Patient gar nicht weiss, wie der Zustand, den er durch die Therapie erreichen soll, sich anfühlt. Dieses Gefühl kann dem Betroffenen erst eine längere Zeit (ab 1 Jahr) einer sauber eingestellten Medikamentierung vermitteln.
Dies gilt bei AD(H)S-Betroffenen ganz besonders, da bei AD(H)S die Motivation in Richtung einer deutlich erhöhten intrinsischen Steuerung verändert ist. AD(H)S beinhaltet ja gerade, dass eine Befolgung extrinsischer Aufforderungen massiv erschwert ist.

Zuletzt aktualisiert am 26.10.2019 um 00:44 Uhr


5.)
Psychometrica: Effektstärke - (Position im Text: 1)
6.)
SMD bei Cochrane - (Position im Text: 1)
7.)
Faraone et al (2004), Biedermann et al (2006), Biedermann et al (2007), zitiert nach Safren, Perlman: Kognitive Verhaltenstherapie des ADHS des Erwachsenenalters, Seite 9 - (Position im Text: 1)
9.)
Metaanalyse einer hoher Anzahl von Studien durch Taylor (Eric), European guidelines on diagnosis and treatment of ADHD, Vortrag auf dem internationalen Syposium in Achen, 14.03.2007, zitiert nach Kühle, Dr. med Hans-Jürgen, Neurofeedbacktherapie bei ADHS, Giessen 2010 (PDF von Webseite Dr. Kühle, Download August 2015), Kapitel 4 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4)
10.)
((Metaanalyse einer hoher Anzahl von Studien durch Taylor (Eric), European guidelines on diagnosis and treatment of ADHD, Vortrag auf dem internationalen Syposium in Achen, 14.03.2007, zitiert nach Kühle, Dr. med Hans-Jürgen, Neurofeedbacktherapie bei ADHS, Giessen 2010 (PDF von Webseite Dr. Kühle, Download August 2015), Kapitel 4 - (Position im Text: 1)
15.)
Metaanalyse einer hoher Anzahl von Studien durch Taylor (Eric), European guidelines on diagnosis and treatment of ADHD, Vortrag auf dem internationalen Symposium in Achen, 14.03.2007, zitiert nach Kühle, Dr. med Hans-Jürgen, Neurofeedbacktherapie bei ADHS, Giessen 2010 (PDF von Webseite Dr. Kühle, Download Februar 2018), Kapitel 7 - (Position im Text: 1)
16.)
Metaanalyse einer hoher Anzahl von Studien durch Taylor (Eric), European guidelines on diagnosis and treatment of ADHD, Vortrag auf dem internationalen Syposium in Achen, 14.03.2007, zitiert nach Kühle, Dr. med Hans-Jürgen, Neurofeedbacktherapie bei ADHS, Giessen 2010 (PDF von Webseite Dr. Kühle, Download Februar 2018), Kapitel 7 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4)
25.)
Kühle, Dr. med Hans-Jürgen, Neurofeedbacktherapie bei ADHS, Giessen 2010 (PDF von Webseite Dr. Kühle, Download Februar 2018), Kapitel 4 - (Position im Text: 1, 2, 3, 4, 5)
36.)
Strehl (2014): Hyperaktivität heilen – Interview mit Dr. Ute Strehl – FUTUREMAG – ARTE; Fernehinterview 14.06.2014; Kurzfassung - (Position im Text: 1)

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