Einschränkungen der Behandlungs- und Medikamentenwahl in Deutschland

Die Wahl der Behandlung und des Medikaments ist leider nicht alleine von der Eignung zur optimalen Behandlung von Betroffenen abhängig.

Da die Grundsätze der Marktwirtschaft zur Ermittlung fairer Preise nur in Bereichen funktionieren, in denen die Marktteilnehmer eine freie Wahl haben, und gesundheitliche Nöte etwas so Essenzielles sind, dass die freie Wahl erheblich beeinträchtigt ist, haben Pharmaunternehmen Gewinnmargen erreicht, die weit oberhalb dessen liegen, was Großunternehmen ansonsten erreichen können. Eine Umsatzrendite von über 20 % erreichen ansonsten allenfalls noch IT-Unternehmen, die ihre Produkte in monopolartige Strukturen eingebunden haben (Apple & Co.). Verarbeitendes Gewerbe hat typischerweise eine Umsatzrendite von ca. 6 %.
Deutschland hat mit die höchsten Gesundheitsausgaben pro Kopf weltweit.
Wie immer, wenn die Marktmechanismen versagen, sind gesetzgeberische Eingriffe notwendig, um unfaire Zustände zu vermeiden.

Im deutschen Gesundheitssystem existieren daher verschiedene Regelungen, die Ärzte in der freien Wahl der Verschreibung von Medikamenten beeinträchtigen.
Dies betrifft auch die Verschreibung von Medikamenten für ADHS.

Ärzte können für ärztliche Leistungen oder für Verordnungen in Regress genommen werden.
Zwar gab es 2018 weniger als 100 Regressverfahren¹, doch tritt daneben das Instrument der Einzelfallprüfung hinzu, das deutlich häufiger vorkommt.
Unabhängig von der Häufigkeit sind diese Instrumente für Ärzte eine erhebliche nervliche Belastung und werden aufgrund ihres Strafcharakters auch als Bedrohung wahrgenommen. Es ist für Ärzte alles andere als angenehm, bei jedem Schreiben einer Krankenkasse oder der KV die Sorge zu haben, einem Regress oder Einzelfallprüfung ausgesetzt zu sein, die die wirtschaftliche Existenz der eigenen Praxis empfindlich treffen oder gar vernichten kann. Wenn ein Arzt beispielsweise einmal aufgrund einer Codierung eines Falles als F98.8 (ICD 10: Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend) für eine Verschreibung von Elvanse adult über 6 Monate auf rund 480 € Regress in Anspruch genommen wird, ist nachvollziehbar, dass dies zu einer großen Zurückhaltung zu Verschreibungen führt, die das deutsche Zulassungssystem nicht vorsieht - egal wie medizinisch sinnvoll die Verordnung aus wissenschaftlicher Sicht sein mag.
Diese Bedrohung kann dazu führen, dass die Sorge vor einem solchen Regress oder der Einzelfallprüfung einen Arzt jeden Tag bei jedem Patienten beschäftigt.

Im Erwachsenenbereich sollte ADHS grundsätzlich mit F90.0 codiert werden, unabhängig von der vorliegenden Präsentationsform (ADHS-HI, ADHS-C oder ADHS-I). Gegebenenfalls kann in Worten ergänzt werden “vorwiegend unaufmerksamer Typ”.
Während eine Codierung mit F90.0 eine sichere verordnungsrechtliche Grundlage für die Verschreibung von ADHS-Medikamenten darstellt, kann eine Codierung mit F98.8 (sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend) zu Problemen bei der Kostenübernahme von ADHS-Medikamenten führen, da diese Diagnose nicht als zugelassene Indikation im Erwachsenenalter gilt.

Die nachfolgenden Beschränkungen betreffen gesetzliche Versicherte.

• 1. Arzneimittelregress
• 2. Verordnungsmindestquoten
• 3. Verordnungspflicht
• 4. Wer darf welche Medikamente verschreiben?
• 5. Höchstmengenbegrenzung für BtM aufgehoben

1. Arzneimittelregress¶

Die gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) schließt den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) als Vertreter der Ärzte und Apotheker Vereinbarungen darüber, welcher Einsatz von Arzneimitteln zulässig und wirtschaftlich ist.
Bei Verstößen gegen diese Vereinbarungen kann die KGV gegenüber einem Arzt oder Apotheker die Kosten zurückgefordert werden. Ein solcher Arzneimittelregress ist ein Verwaltungsakt.
Der Prüfungsausschuss setzt in der Richtgrößenprüfung den Betrag fest, den der Arzt zu erstatten hat.
In der Folge wird die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung um den Erstattungsbetrag des Arztes verringert.
Der Prüfungsausschuss wirkt dabei auf eine Vergleichsvereinbarung mit dem Vertragsarzt hin, § 106 Abs. 5 a SGB V. Eine solche Einigung kann den Erstattungsbetrag um bis zu einem Fünftel verringern, schließt jedoch zugleich den Rechtsweg aus:

Es gibt verschiedene Gründe, warum ein Arzneimittelregress verhängt werden kann. Dazu gehören unter anderem eine zu hohe Verordnung von teuren Arzneimitteln, die Verordnung von nicht zugelassenen Arzneimitteln oder die Verordnung von Arzneimitteln, die nicht notwendig sind.

Ärzte können einem Arzneimittelregress ausgesetzt sein, wenn gegenüber gesetzliche Versicherten:²

• Medikamente verschrieben werden, die nicht zugelassen sind
  • zum Zulassungsstatus siehe oben
  • der Zulassungsstatus hängt von der gestellten Diagnose ab
    • die Diagnose F90.0G (kodiert nach ICD-10) für ADHS im Erwachsenenalter eröffnet einen weiteren und anderen Medikamentenspielraum als die im Kinder-Jugendbereich häufig noch verwendete ICD-10 F98.8G bei ADHS-I
• Medikamente verschrieben werden, die nicht notwendig sind
• das Wirtschaftlichkeitsverbot verletzt wird
  • Wirtschaftlichkeitsgebot = Grundprinzip der GKV gem. § 12 SGB V
    • Die Therapie muss notwendig, zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sein.
    • Preisgünstigere Therapiealternativen, die nach AMNOG gleichwertig bewertet sind, müssen zuerst verschrieben werden.
    • Teurere gleichwertig bewertete Alternativen dürfen nur verwendet werden, wenn die günstigeren eine fehlende oder unzureichende Wirkung oder unangemessene Nebenwirkungen aufweisen
      • Unerwünschte Nebenwirkung können als ICD-10 Y57.9G dokumentiert werden
    • Überschreitung der rechtlichen Dosierungshöchstmengen ist unwirtschaftlich, wenn sie im Einzelfall weder:³
      • gemäß § 2 Abs. 2 Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) gerechtfertigt noch
      • aufgrund einer Erfüllung der Voraussetzungen eines „Off Label-Use“ ausnahmsweise zulässig ist
    • eine zu hohe Verordnung von teuren Arzneimitteln
    • eine zu hohe Verordnung von nichtmedikamentöser Behandlung, z.B. Ergotherapie

Konkrete Anwendung auf Stimulanzien bei gesetzlich Versicherten:²

• Prüfung: zeigt die Verordnungshistorie unzureichende oder fehlende Wirksamkeit oder Nebenwirkungen von MPH?
  • nein: MPH verordnen
  • ja. Lisdexamfetamin und/oder Atomoxetin verordnen
• Off-Label-Use:¹
  • Indikation (gesicherte Diagnose), Dauer und Menge prüfen und dokumentieren
• Aut idem, Generika
  • spätestens seit 2023 werden den Ärzten Verordnungen grundsätzlich nur noch mit dem günstigsten Satz nach den Rabattverträgen der GKV angerechnet und bei einer Aut-idem-Substitution in Apotheken nicht mehr mit einem höheren Apothekenabgabepreis belastet.⁴

2. Verordnungsmindestquoten¶

Zahlreiche Kassenärztliche Vereinigungen haben Verordnungsmindestquoten für Stimulanzien festgesetzt, die als Rahmenvorgaben zwischen dem GKV-Spitzenverband und der KBV nach § 84 Abs. 6 SGB V – Arzneimittel – vereinbart wurden.²
In diesen wird ein Anteil von MPH-haltigen Arzneimitteln an der Gesamtgruppe der Arzneimittel mit den Wirkstoffen MPH und Atomoxetin vereinbart.
Beispiele:
Saarland 2022: MPH musste mindestens 95,2 % der Gesamtmenge der MPH+ATX-Verschreibungen umfassen
Rheinland-Pfalz: MPH musste mindestens 70,4 % der Gesamtmenge der MPH+ATX+Lisdexamfetamin-Verschreibungen umfassen

Bei ADHS-Praxisschwerpunktpraxen ist ein höherer Anteil an Lisdexamfetamin- und Atomoxetin-Verordnungen zu erwarten.²
Ein ADHS-Praxisschwerpunkt liegt sozialrechtlich vor, wenn eine Praxis mindestens 50 % über dem Fachgruppenschnitt der ICD-Frequenz von F90.0G liegt.
Diese ergeben sich aus den ICD-Häufigkeitsstatistiken der Kassenärztlichen Vereinigungen
Im Bereich des Erwachsenen-ADHS wird ein Praxisschwerpunkt jedoch nicht anerkannt, selbst wenn die genannten Kriterien erfüllt werden. Das wiederum führt dazu, dass Ärzte, die vor allem Erwachsene mit ADHS behandeln, den Verschreibungsvorgaben unterliegen, wie sie für eine nichtspezialisierte Praxis bestehen.
Die fehlende Möglichkeit einer ADHS-Schwerpunktpraxis im Erwachsenenbereich ist neben der BTM-Problematik dürfte das Hauptproblem sein, warum ADHS Patienten ab 18 Jahren keinen Weiterbehandler oder Erstbehandler finden. Im Ergebnis fördern die GKV damit Entstehung von Komorbiditäten (z.B. Angststörungen, Depressionen) undTodesfällene (Unfälle, Suizide) siehe hierzu unter Folgen von ADHS, anstatt deren Eintreten durch eine leitlinienkonforme ADHS Therapie zu vermeiden. Und dies, obwohl eine ADHS-Therapie viel günstiger wäre als die Behandlung der aus ADHS folgenden Komorbiditäten, die oft jahrelang erfolglos bleibt, weil das diese auslösende zugrundeliegende ADHS nicht behandelt wird.

3. Verordnungspflicht¶

Patienten haben bei entsprechendem Krankheitsbild einen gesetzlichen Anspruch auf notwendige Verordnungen durch den Arzt.⁵
Ein Arzt kann und muss notwendige Verordnungen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausstellen.
Die Versagung der Verschreibung notwendiger Arzneimittel unter Berufung auf die Überschreitung des Richtgrößenbudgets ist unzulässig.
Hierauf beruhende Überschreitungen des Richtgrößenbudgets begründen keinen Regressanspruch. Dem Arzt obliegt die Darlegung der Notwendigkeit der Verordnung gegenüber der KV.

4. Wer darf welche Medikamente verschreiben?¶

In Deutschland dürfen nur Ärzte Medikamente verschreiben. Psychologen dürfen in Deutschland keine Medikamente verschreiben.
In anderen Ländern ist eine Verschreibung durch Psychologen zulässig. Die deutschen Psychologen lehnten eine Rechtsänderung ab, die ihnen die Erlaubnis zur Verschreibung von Medikamenten geben sollte, weil eine sachgerechte Beurteilung von Wirkstoffen, Reaktionen, Neben-, Wechsel- und Kreuzwirkungen, Metabolisierungsunterschieden und Einflüssen internistischer Komorbiditäten erhebliches Wissen benötigt, das kaum durch ein paar Kurse zu vermitteln wäre.

Grundsätzlich darf jeder Arzt alles verschreiben.
Für eine Erstattung durch gesetzliche Krankenkassen (GKV) muss ein Arzt eine Kassenzulassung besitzen.
Es bestehen jedoch unterschiedliche Budgets und demzufolge unterschiedliche Regressrisiken.
Hausärzte dürfen also alles verschreiben, müssen sich jedoch aus Budgetgründen oft sehr zurückhalten.
Laut der GBA Arzneimittelrichtlinie Stand 02/2019, Anlage III Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und § 34 I .6, III SGB V) dürfen Hausärzte Stimulanzien als Folgeverordnung verschreiben, wenn die Aufsicht durch einen Spezialisten für Verhaltensstörungen gewährleistet ist.⁶
Als Spezialist für Verhaltensstörungen gilt:

• Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
• Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und -psychiatrie
• Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
• Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
• Facharzt für Neurologie

Die Aufsicht muss durch halbjährliche Konsultation erfolgen.
Eine Verschreibung außerhalb dieser Voraussetzungen ist mit einer Regressgefahr für den Hausarzt verbunden.

Fachärzte haben meist größere Arzneimittelbudgets als Hausärzte.
Nervenärztliche und psychiatrische Fachärzte dürften mithin die größten Möglichkeiten haben, ADHS-Medikamente zu verschreiben.

In der Praxis wurden ADHS-Medikamente an Erwachsene in 2008 zu 58 % vom Facharzt verschrieben; in 2018 waren dies 80 %. Bei Kindern erfolgte die Verschreibung von ADHS-Medikamenten in 2008 zu 41 %, durch Fachärzte in 2018 zu 63 %. Damit zeigt sich deutlich eine Verlagerung der Verschreibung vom Allgemeinarzt zum Spezialisten. Von n = 77.504 einbezogenen ADHS-Patienten wurden 38 % mindestens einmal mit ADHS-Medikamenten behandelt.⁷

Damit ein Medikament auf Kosten der GKV verordnet werden kann, muss es zur Behandlung der festgestellten Diagnose zugelassen sein. Verschreibungen außerhalb der Zulassung stellen einen Off-label Einsatz dar, dessen Kosten von der GKV nicht übernommen werden müssen und die rückwirkend bis zu 3 Jahre geprüft und im Zweifel dem Arzt in Rechnung gestellt werden können (Einzelfallprüfung oder Regress).
Jeder Arzt hat die Möglichkeit, ein Privatrezept auszustellen, bei dem die Kosten für das Medikament durch den Patienten selbst getragen werden. Privat versicherte Patienten können diese bei ihrer privaten KV (PKV) einreichen und sich diese im Rahmen des jeweils bestehenden Versicherungsvertrages ersetzen lassen.

Nicht jeder Arzt verfügt über BtM-Rezepte.
BtM-Rezepte sind personalisiert und durchnummeriert, müssen bei der Bundesopiumstelle bestellt und sollen in einem Safe aufbewahrt werden. Gestohlene Rezepte können gesperrt werden.
Während die Rezeptbestellung sehr einfach ist, können die Rezepte aufgrund der erforderlichen Durchschläge⁸ nicht mit einem Laser- oder Tintenstrahldrucker ausgefertigt werden. Sie müssen entweder mit einem (teuren und Platz verschwendenden) Nadeldrucker oder von Hand ausgestellt werden.⁹ Dieser Aufwand (Handschrift oder teurer Extradrucker) ist ein Kostentreiber für die Ärzteschaft.
Die Einführung des elektronischen Rezeptes auch für BtM wurde vom deutschen Gesetzgeber Stand März 2026 noch nicht umgesetzt. Vermutlich wartet das Gesundheitsministerium noch auf die Erfindung digitaler Nadeldrucker für digitale Rezepte.
Hinzu tritt der Verwaltungsaufwand der geordneten Aufbewahrung der Durchschläge der BtM-Rezepte für 3 Jahre und die stets möglichen Überprüfung der Aufbewahrung durch die Gesundheitsbehörden.¹⁰

5. Höchstmengenbegrenzung für BtM aufgehoben¶

Die früher geltende Höchstmengenbegrenzung für BTM-Verschreibung wurde mit Wirkung zum 08.04.2023 aufgehoben.
Seither dürfen Ärzte auch für einen langfristigeren Bedarf BtM verschreiben. Sie sind gleichwohl gut beraten, dies nur an vertrauenswürdige Patienten zu erteilen.