Medikamente bei ADHS - Übersicht

Vollständig überabeitet 09/2026

 

Alle beschriebenen Medikamente sollten stets nur durch erfahrene Ärzte verschrieben werden. Unsere Ausführungen dienen nur als Anstöße für ein persönliches Arztgespräch.

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Wirkstoffgruppen, die bei ADHS eingesetzt werden. Die einzelnen Wirkstoffe werden auf eigenen Seiten behandelt.

(E 4): Da die ADHS-Symptome ganz überwiegend aus dem dopaminergen und dem noradrenergen System stammen, ist eine kombinierte Medikation mit dopaminergen und noradrenergen Mitteln empfehlenswert.(E 4)¹(E 4)²(E 4)³(E 4)⁴(E 4)⁵
Am wirksamsten sind Stimulanzien, also Methylphenidat und Amphetaminmedikamente. Sie erhöhen die Verfügbarkeit von Dopamin und Noradrenalin. An zweiter Stelle stehen Nichtstimulanzien wie Atomoxetin und Guanfacin. Sie wirken schwächer, dafür gleichmäßiger über den Tag. Serotonerge Medikamente (SSRI) bessern die ADHS-Kernsymptome nicht, sie können jedoch bei einer zusätzlichen Depression sinnvoll sein. Trizyklische Antidepressiva gelten als Mittel fünfter Wahl. Antipsychotika sind bei ADHS nur in Ausnahmefällen angezeigt. MAO-Hemmer spielen in der ADHS-Behandlung kaum eine Rolle.

Da die ADHS-Symptome überwiegend aus dem dopaminergen und dem noradrenergen System stammen, wird häufig eine Kombination beider Wirkrichtungen eingesetzt. Dopaminerge Medikamente adressieren dabei eher Aufmerksamkeit und Antrieb, noradrenerge eher Wutausbrüche, emotionale Impulskontrolle, Wachheit und Daueraufmerksamkeit.

Der kurzfristige Nutzen ist gut belegt. Bei Kindern und Jugendlichen besserten alle zugelassenen Wirkstoffe die Symptomatik deutlich, am stärksten Amphetaminmedikamente und Methylphenidat. Bei Erwachsenen wirkten Stimulanzien und Atomoxetin. Über den Zeitraum von einem halben Jahr hinaus liegen kaum Studien vor, die Praxis zeigt aber eine langfristige Wirksamkeit.

Neben den Kernsymptomen verbessern ADHS-Medikamente auch Alltagsfolgen. In großen Registerstudien traten unter Medikation seltener Suizidversuche, Substanzmissbrauch, Verkehrsunfälle und Straftaten auf, die Schulleistungen waren besser und die Sterblichkeit war geringer. Die Effekte sind jeweils klein bis mittel und beseitigen die Nachteile gegenüber Nichtbetroffenen nicht.

Medikamente heilen ADHS nicht. Sie gleichen die zugrunde liegende Fehlfunktion aus, solange sie eingenommen werden, vergleichbar einer Brille, die eine bestehende Fehlsichtigkeit korrigiert, solange sie getragen wird.

Die Verträglichkeit unterscheidet sich zwischen den Gruppen. Unter Stimulanzien treten häufiger Appetitminderung und Einschlafstörungen auf, unter Nichtstimulanzien häufiger Müdigkeit. Blutdruck und Puls steigen unter beiden Gruppen leicht an und sollten kontrolliert werden. Guanfacin senkt sie. Ein Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen ließ sich nicht nachweisen. Tics und Angst nehmen unter Stimulanzien nicht zu. Hohe Dosierungen von Amphetaminmedikamenten erhöhen das ansonsten seltene Risiko von Psychosen und Manien, was bei Methylphenidat nicht der Fall ist.

Eine Dosissteigerung über die zugelassenen Höchstdosen hinaus verbessert die mittlere Wirkung nicht, verschlechtert aber die Verträglichkeit. Die genannten Werte sind Gruppenmittelwerte, einzelne Betroffene benötigen und vertragen mehr.

Die Einnahmetreue ist gering. Ein Jahr nach Behandlungsbeginn nehmen nur noch rund zwei Drittel der Kinder und knapp die Hälfte der Jugendlichen und Erwachsenen die Medikamente ein, nach fünf Jahren deutlich weniger. Aufklärung über das Medikament und eine Protokollierung der Einnahme verbessern die Einnahmetreue, bloße Erinnerungssysteme nicht. Eine begleitende Psychotherapie verringert die Abbruchrate.

Bei der Eindosierung von Stimulanzien sollte auf Koffein vollständig verzichtet werden, weil Kreuzwirkungen sonst fälschlich als Unverträglichkeit der Stimulanzien gedeutet werden.

Ein erheblicher Teil der real behandelten Betroffenen wäre für die Zulassungsstudien nicht in Frage gekommen, bei Erwachsenen rund drei Viertel. Die Studienergebnisse lassen sich deshalb nur eingeschränkt auf die Versorgungspraxis übertragen.

Von 4.948 7- bis 17-jährigen Schülern, die in 2020 eine administrative ADHS-Diagnose erhalten hatten (Durchschnittsalter 12,4 Jahre, 74,9 % Jungen), erhielten 40,3 % aktuell eine psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische ADHS-Behandlung. Die Eltern dieser 1.994 behandelten Kinder und Jugendlichen berichteten (E 3)⁶

• 76 % Zufriedenheit mit der Behandlung
• 36,8 %, die Behandlung sei sehr wirksam
• 49,6 %, die Behandlung sei einigermaßen wirksam
• 11,3 %, die Behandlung sei kaum wirksam
• 2,3 %, die Behandlung sei überhaupt nicht wirksam
• Kinder mit schwereren ADHS-Symptomen erhielten knapp dreimal häufiger eine Behandlung (OR 2,82).
• Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund erhielten seltener eine Behandlung (OR 0,64).

1. Stressreaktion beeinflussende Medikamente¶

Mit Beeinflussung der Stressreaktion meinen wir nicht sedierende oder andere allgemeine Effekte, sondern Auswirkungen von Medikamenten auf die Reaktion der Stressregulationssysteme.

1.1. Anxiolytika¶

Anxiolytika (angsthemmende Medikamente) verringern schon bei Einzelgaben ganz allgemein die Reaktivität der Stresssysteme.(E 4)⁷

1.2. Antidepressiva¶

Einzelgaben von Antidepressiva haben teils hemmende, teils aktivierende Auswirkungen auf die Stresssysteme.(E 4)⁷

1.3. Stimulanzien¶

Eine stimulierende Wirkung allein ist für eine Wirksamkeit bei ADHS nicht ausreichend. So haben Pseudoephedrin und Ephedrin nach Dodson denselben stimulierenden Wirkmechanismus, ohne messbare Wirkung auf ADHS-Symptome. Dodson führt weiter an, L-Methylphenidat sei rund 6-mal so stimulierend wie D-Methylphenidat, wirksam bei ADHS sei jedoch allein das D-Enantiomer.(E 4)⁸

Dodson nennt für die 6-fach-Angabe keine Quelle. Primärstudien stützen sie nicht. L-Threo-Methylphenidat band im menschlichen und im Pavianhirn überwiegend unspezifisch und erhöhte im Rattenstriatum den Dopaminspiegel nicht, während D-Threo-Methylphenidat ihn um 650 % steigerte.(E 2b⁹ D-Methylphenidat ist rund 10-fach potenter als das L-Enantiomer.(E 4)¹⁰¹¹

Eine Netzwerk-Metaanalyse doppelblinder randomisierter Studien verglich Amphetaminmedikamente, Atomoxetin, Bupropion, Clonidin, Guanfacin, Methylphenidat und Modafinil. Bei Kindern und Jugendlichen waren nach 12 Wochen im Klinikerurteil alle untersuchten Wirkstoffe Placebo überlegen, Amphetaminmedikamente mit SMD 1,02 (95 % KI 1,19 bis 0,85), Methylphenidat mit 0,78 (0,93 bis 0,62), Atomoxetin mit 0,56 (0,66 bis 0,45). Im Lehrerurteil waren nur Methylphenidat (0,82) und Modafinil (0,76) wirksamer als Placebo. Bei Erwachsenen waren Amphetaminmedikamente (0,79), Methylphenidat (0,49), Bupropion (0,46) und Atomoxetin (0,45) wirksamer als Placebo, Modafinil nicht. Amphetaminmedikamente wurden schlechter vertragen als Placebo (OR 2,30 bei Kindern und Jugendlichen, 3,26 bei Erwachsenen). (Netzwerk-Metaanalyse, k = 133, N = 18.199, E 1a)¹²
Bei Erwachsenen besserten nach 12 Wochen allein Stimulanzien (Klinikerurteil SMD 0,61, Selbsturteil SMD 0,39) und Atomoxetin (0,51 bzw. 0,38) die ADHS-Kernsymptome übereinstimmend in beiden Beurteilungsformen. Atomoxetin wurde schlechter angenommen als Placebo (OR 1,43), Stimulanzien nicht. Psychologische und neurostimulatorische Verfahren wirkten nur im Klinikerurteil, nicht im Selbsturteil. (Komponenten-Netzwerk-Metaanalyse, k = 113, N = 14.887, E 1a)¹³
Eine Metaanalyse zur Lebensqualität fand eine Überlegenheit gegenüber Placebo für Amphetaminmedikamente (Hedges g = 0,51, 95 % KI 0,08 bis 0,94), Methylphenidat (0,38, 0,23 bis 0,54) und Atomoxetin (0,30, 0,19 bis 0,40). Die Effektstärken lagen deutlich unter denen auf die Kernsymptomatik (Metaanalyse, k = 17, N = 5.388, E 1a)¹⁴

Eine Netzwerk-Metaanalyse verglich medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren bei Kindern und Jugendlichen auf Klassenebene. Verhaltenstherapie, Stimulanzien und Nichtstimulanzien waren wirksamer als Placebo. Verhaltenstherapie kombiniert mit Stimulanzien war wirksamer als Stimulanzien oder Nichtstimulanzien allein. Stimulanzien waren wirksamer als Verhaltenstherapie, kognitives Training und Nichtstimulanzien. Die wirksamen Medikamente gingen mit Appetitminderung, Gewichtsverlust und Einschlafstörungen einher, nicht aber mit einem erhöhten Risiko schwerer unerwünschter Ereignisse, (Netzwerk-Metaanalyse, k = 190, N = 26.114, E 1a)¹⁵
Auch unter Placebo besserten sich die ADHS-Symptome deutlich, je nach Beurteiler mit SMD 0,36 bis 0,75. Die Placeboantwort fiel im Klinikerurteil am größten aus und korrelierte positiv mit der Wirkstärke des Verums. Unter Placebo traten ebenfalls Nebenwirkungen auf (Nocebo-Antwort). Effektstärken gegenüber Placebo geben deshalb nicht die gesamte Besserung unter Medikation wieder. (Metaanalyse, k = 128, N = 19.753, E 1a)¹⁶

Über eine Einnahmedauer von mindestens einer Woche verbesserte Methylphenidat gegenüber Placebo alle untersuchten kognitiven Bereiche (Aufmerksamkeit, Inhibition, Reaktionsgeschwindigkeit, Arbeitsgedächtnis) mit Hedges g von 0,34 bis 0,59. Atomoxetin verbesserte alle Bereiche außer dem Arbeitsgedächtnis (g 0,36 bis 0,64). Ein Unterschied zwischen Stimulanz und Nichtstimulanz zeigte sich nicht (Metaanalyse, k = 25, N = 2.496, E 1a)¹⁷
Von 189.699 schwedischen ADHS-Betroffenen, die eine Medikation begannen, wären 53 % von den Zulassungsstudien ausgeschlossen worden, davon 74 % der Erwachsenen, 35 % der Jugendlichen und 21 % der Kinder. Diese Untergruppe an Betroffenen wechselte häufiger das Medikament (HR 1,14, 95 % KI 1,12 bis 1,16), setzte es etwas seltener ab (0,96, 0,94 bis 0,98) und hatte sehr viel höhere Raten psychiatrischer Krankenhausaufenthalte (IRR 9,68), fachärztlicher Kontakte wegen Substanzgebrauchsstörungen (14,78), Depression (6,00) und Angststörungen (11,63). Die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die Versorgungspraxis ist dadurch eingeschränkt. (Registerstudie, N = 189.699, E 2b)¹⁸

 Bei Kindern und Jugendlichen stieg die mittlere Wirksamkeit bis 45 mg/Tag Methylphenidat, 25 mg/Tag Amphetaminmedikamente und 4 mg/Tag Guanfacin an, darüber zeigte sich kein Zusatznutzen. Bei Erwachsenen erreichten Amphetaminmedikamente oberhalb von etwa 50 mg/Tag ein Plateau, Methylphenidat zeigte dort kein Plateau. Die Abbruchwahrscheinlichkeit wegen Nebenwirkungen stieg dosisabhängig für Amphetaminmedikamente (oberhalb 25 mg/Tag bei Kindern, 50 mg/Tag bei Erwachsenen) und für Methylphenidat bei Erwachsenen (oberhalb 50 mg/Tag). Für Atomoxetin und Modafinil fand sich kein Dosis-Wirkungs-Muster. Die Angaben sind Gruppenmittelwerte, einzelne Betroffene können höhere Dosierungen benötigen und vertragen (Dosis-Wirkungs-Netzwerk-Metaanalyse, k = 113, N = 25.154, E 1a).¹⁹
Bei Vorschulkindern besserten Stimulanzien die ADHS-Symptomatik gegenüber Placebo (SMD 0,59, 95 % KI 0,77 bis 0,41). Die Abbruchrate unterschied sich nicht von Placebo (Metaanalyse, k = 5, N = 489, E 1a)²⁰

In 87 randomisierten placebokontrollierten Studien mit 18.924 Teilnehmenden und Laufzeiten von 3 bis 28 Wochen besserte die medikamentöse Behandlung die ADHS-Symptomatik um 7,35 Skalenpunkte gegenüber Placebo (95 % KI 6,64 bis 8,06). Die Behandlungsdauer beeinflusste die Wirksamkeit nicht (Metaanalyse mit Metaregression, k = 87, N = 18.924, E 1a)²¹

Bei Erwachsenen besserte die medikamentöse Behandlung die ADHS-Symptomatik mit SMD 0,45 (95 % KI 0,37 bis 0,52). Stimulanzien wirkten stärker als Nichtstimulanzien (Differenz der SMD 0,18). Im Klinikerurteil fiel die Wirkung deutlich größer aus als im Selbsturteil (Differenz der SMD 0,44), in kürzeren Studien größer als in längeren. Nebenwirkungen traten häufiger auf als unter Placebo (OR 2,29, 95 % KI 1,97 bis 2,66). Etwas mehr Betroffene brachen die Behandlung ab als unter Placebo (OR 1,18, 95 % KI 1,02 bis 1,36). In Studien mit begleitender Psychotherapie unterschieden sich die Abbruchraten nicht von Placebo (OR 0,91), in Studien ohne Psychotherapie lagen sie darüber (OR 1,27) (Metaanalyse mit Metaregression, k = 44, N = 9.952, E 1a)²²

 

In einer Auswertung von Behandlungsakten von 113 Betroffenen im Alter von 55 bis 79 Jahren sprachen 65 % positiv auf eine Stimulanzienmedikation an. 42 % setzten sie wegen Nebenwirkungen oder Nichtansprechens ab. Gewicht und Herzfrequenz veränderten sich gering, aber signifikant (Gewichtsabnahme, Herzfrequenzanstieg). Eine Kontrolle der Herz-Kreislauf-Werte vor und während der Behandlung ist im höheren Lebensalter erforderlich (Retrospektive Aktenauswertung, N = 113).(E 3)²³

Der Verbrauch von ADHS-Medikamenten stieg zwischen 2015 und 2019 in 64 Ländern um jährlich 9,72 % (95 % KI 6,25 bis 13,31), von 1,19 auf 1,43 definierte Tagesdosen je 1.000 Einwohner und Tag. Der Anstieg beschränkte sich auf Länder mit hohem Einkommen. 2019 lag der Verbrauch dort bei 6,39, in Ländern mit gehobenem mittlerem Einkommen bei 0,37 und in Ländern mit unterem mittlerem Einkommen bei 0,02 Tagesdosen je 1.000 Einwohner und Tag. In den meisten Ländern mit mittlerem Einkommen liegt der Verbrauch damit weit unter der epidemiologischen ADHS-Prävalenz (Längsschnittstudie, 64 Länder, E 2b)²⁴

1.3.1. Stimulanzien und Stressresistenz¶

Stimulanzien regen die Reaktivität der Stresssysteme an.(E 4)⁷
Kinder mit ADHS zeigten in einer fMRT-Studie eine erhöhte Motivationsschwelle, ab der aufgabenrelevante Reize das DMN deaktivieren. Unter Methylphenidat normalisierte sich diese Schwelle, die aufgabenbezogene DMN-Deaktivierung war dann von der typisch entwickelter Kinder nicht mehr unterscheidbar.(E 2b)²⁵ Dies könnte (mit-)erklären, warum Stimulanzien bei ADHS-HI und ADHS-C ebenso hilfreich sind wie bei ADHS-I. Mehr zur abweichenden Funktion des DMN bei ADHS und dessen Normalisierung durch Stimulanzien samt weiterer Quellenangaben unter ⇒ DMN (Default Mode Network) im Beitrag ⇒ Neurophysiologische Korrelate von Hyperaktivität.

1.3.2. Stimulanzien und Emotionen¶

Barkley (E 4)²⁶ erläuterte in einem Vortrag, dass Stimulanzien die Emotionen dämpfen können, indem sie das limbische System hemmen. Je höher die Dosierung, desto stärker würde das limbische System (u.a. die Amygdala) gehemmt. Dies verringert naturgemäß Affekte.
Eine zu hohe Dosierung von Stimulanzien führe daher zu eingeschränkten Emotionen.
Er berichtet weiter, dass aus diesem Grunde immer häufiger Mischmedikationen aus dann jeweils niedrigeren Dosen von Stimulanzien und Nichtstimulanzien angewendet werden. Wir halten dies für sinnvoll, um den großen Vorteil von Stimulanzien (Aktivierung) zu bewahren, die Nachteile bzw. Nebenwirkungen zu begrenzen und die Vorteile von Nichtstimulanzien (Ganztagesabdeckung) hinzuzufügen.

Stimulanzien und Atomoxetin verbesserten bei Erwachsenen die emotionale Labilität mit SMD 0,41 (95 % KI 0,57 bis 0,25). Dieselben Studien zeigten Verbesserungen der ADHS-Kernsymptome mit SMD 0,80 (1,07 bis 0,53) eine etwa doppelt so große Wirkung (Metaanalyse, k = 9, E 1a)²⁷

1.3.3. Langzeitcompliance (Phasen der Medikamenteneinnahme)¶

In einer australischen Längsschnittkohorte hatten 166 von 4634 Kindern (3,6 %) jemals eine ADHS-Medikation eingelöst. Die mittlere Medikationsabdeckung zwischen erster und letzter eingelöster Verschreibung betrug 59,8 %. Sie war im ersten Verschreibungsjahr am höchsten, nahm danach fortlaufend ab und stieg erst nach 5 bis 6 Behandlungsjahren wieder an.(E 2b)²⁸

Unsere Hypothese ist, dass diese Rückkehr zu einer erhöhten Einnahme möglicherweise auch unter anderem durch folgenden Mechanismus vermittelt werden könnte:

Stimulanzien erhöhen nachgewiesenermaßen die Neuroplastizität, indem Dopamin und andere neurotrophe Faktoren erhöht werden. Dies ermöglicht besseres Lernen (iSv Wissensaneignung) und eine bessere Adaption von Erfahrungen im Sinne einer Verinnerlichung / Automatisierung von funktionalen Verhaltensweisen als Anpassungsprozess an Umwelterfahrungen. Mehr hierzu unter ⇒ Neurophysiologische Korrelate von Lernproblemen bei ADHS.
Eine Einnahme von Stimulanzien ermöglicht nun eine Anpassung der funktionalen Verhaltensweisen an die aktuellen Anforderungen.
Ist diese Anpassung nach einigen Jahren ausreichend geschehen, führt ein kurzfristiges Absetzen von Stimulanzien nicht zu unmittelbar defizitären Verhaltensweisen, da die aktuell abgespeicherten Verhaltensmuster nun auf die aktuelle Umgebung angepasst sind und daher im Moment auch ohne Medikamente weiter funktionieren.
Bei fortgesetzter Nichteinnahme der Medikamente unterbleibt jedoch die stets weiter erforderliche Anpassung der Verhaltensweisen an neue Umweltanforderungen. Mit den sich nach und nach ändernden Umweltanforderungen werden die abgespeicherten Verhaltensweisen, die auf frühere Umweltanforderungen hin optimiert waren, zunehmend dysfunktional. Haben die Schwierigkeiten wieder ein bestimmtes Maß erreicht, wird durch den Leidensdruck erinnert, dass gegen diese Schwierigkeiten die Medikamente am Anfang sehr gut geholfen haben, was zu einer erneuten Medikamenteneinnahme führt.

Eltern von Kindern mit ADHS nannten als Gründe gegen eine Medikation vor allem Sorge vor Nebenwirkungen, Gewichtsverlust und eine befürchtete Entwicklungsverzögerung. Die Jugendlichen nannten überwiegend ein anderes Motiv, nämlich den Wunsch, sich ohne Medikamente frei zu entfalten.(Qualitative Fokusgruppenstudie, 3 Gruppen mit 23 Eltern, 2 Gruppen mit 11 Jugendlichen, E 3)²⁹

Eine multinationale Auswertung von Verschreibungsregistern ergab, dass ein Jahr nach Behandlungsbeginn noch 65 % der Kinder, 47 % der Jugendlichen, 39 % der jungen Erwachsenen und 48 % der Erwachsenen ADHS-Medikamente einnahmen. Nach fünf Jahren waren es 24 %, 9 %, 10 % und 15 %. Ein Wiederbeginn nach einer Unterbrechung war häufig (Registerstudie, multinational, E 2b)³⁰

 

Maßnahmen zur Verbesserung der Einnahmetreue erhöhten in randomisierten Studien die Einnahmetreue (OR 2,39, 95 % KI 1,19 bis 4,79) und verringerten die ADHS-Symptomatik (Hedges g = -0,96, 95 % KI -1,38 bis -0,54). Wirksam waren Aufklärung über das Medikament und Einnahmeprotokollierung, nicht dagegen bloße Erinnerungssysteme (Metaanalyse, k = 6, E 1a)³¹

Medikamentenpausen werden von 25 % bis 70 % der Familien praktiziert, überwiegend in den Schulferien. Sie dienen der Überprüfung des fortbestehenden Behandlungsbedarfs sowie dem Umgang mit Nebenwirkungen und Toleranzentwicklung. Längere Pausen wirkten sich günstig auf das Körperwachstum aus, kürzere verringerten Einschlafstörungen und verbesserten den Appetit (Systematische Übersicht, k = 22, E 4)³²

2. Dopaminerg wirkende Medikamente¶

Dopaminerge Medikamente haben bei ADHS die führende Rolle, da die meisten Symptome durch Dopamin(wirk)mangel im dlPFC und Striatum hervorgerufen werden.

Dopaminerge Medikamente haben begleitend zu psychotherapeutischen Maßnahmen den weiteren Nutzen, dass sie die Neuroplastizität des Gehirns erhöhen und damit die Therapiewirksamkeit unterstützen bzw. eine Therapiefähigkeit herstellen.(E 4)³³
(E 2b): Dopamin wird zu etwa 5 % in Noradrenalin verstoffwechselt, sodass dopaminerge Medikamente stets zugleich einen (wenn auch geringen) noradrenergen Einfluss haben.(E 4)³³(E 2b)³⁴

Dopaminerge Medikamente adressieren das vordere Aufmerksamkeitszentrum.
⇒ Das dopaminerge und das noradrenerge Aufmerksamkeitszentrum.

3. Noradrenerg wirkende Medikamente¶

Noradrenalin wird im Nucleus coeruleus gebildet und steuert unter anderem das hintere Aufmerksamkeitszentrum im parietalen Kortex.
⇒ Das dopaminerge und das noradrenerge Aufmerksamkeitszentrum.

3.1. Noradrenalinspiegel erhöhende Medikamente¶

Noradrenalinwiederaufnahmehemmer hemmen den Noradrenalintransporter (NET). Der NET nimmt zwar im Allgemeinen primär Noradrenalin wieder auf, erhöht also die Menge des im synaptischen Spalt verfügbaren Noradrenalins. Im PFC nimmt er jedoch mehr Dopamin als Noradrenalin wieder auf, sodass Noradrenalinwiederaufnahmehemmer in Bezug auf ADHS im PFC primär dopaminerg wirken.

Reine Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sind die “zweite Wahl” neben den dopaminerg und noradrenerg wirksamen Stimulanzien. Sie können jedoch eine Medikation mit MPH gegebenenfalls unterstützen.
MPH, Amphetaminmedikamente und Atomoxetin wirken jeweils dopaminerg und noradrenerg, wobei Atomoxetin nur im PFC noradrenerg und dopaminerg wirkt, während MPH zusätzlich auch im Striatum dopaminerg wirkt.
⇒ Wirkung von Atomoxetin anders als MPH

3.2. Wirkung noradrenerger Medikamente¶

Die Wirkung noradrenerger Medikamente wird von ADHS-Betroffenen subjektiv so beschrieben, dass sich der “grüne Bereich” zwischen Unterforderung (die ADHS-Betroffene innerlich abschalten lässt), und Überforderung (die ADHS-Betroffene in den Stress treibt), größer wird. Die Ausgeglichenheit erhöht sich. Affektdurchbrüche (Wutausbrüche, emotionale Überreaktionen) verringern sich.

Noradrenerge Medikamente verbessern die ADHS-Symptome

• Affektdurchbrüche (Wutausbrüche)
• emotionale Impulskontrolle
• Wachheit
• Vigilanz

Dopaminerge Medikamente können diese Symptome nicht direkt beeinflussen (allenfalls durch das Noradrenalin, das aus dem Abbau von Dopamin entsteht).
Ebenso sollen Amphetaminmedikamente hier hilfreich sein.(E 4)³⁵

Eine augmentierende optimale Einstellung mit noradrenergen Medikamenten kann subjektiv den Gewinn, den Methylphenidat bewirkt, verdoppeln. (Einzelne) Betroffene berichten, dass eine optimal eingestellte Dosierung in Kombination mit Stimulanzien bei ihnen die Symptome des ADHS komplett beseitigte. Leider war diese Wirkung zeitlich begrenzt, was auf eine Up- oder Downregulation von Rezeptoren hindeutet (siehe 2.4.).

Alpha-2-Agonisten verbesserten als Monotherapie die ADHS-Gesamtsymptomatik (SMD 0,59), Hyperaktivität und Impulsivität (0,56), Unaufmerksamkeit (0,57) und oppositionelle Symptome (0,44). Als Zusatz zu Stimulanzien fielen die Effekte kleiner aus (0,36, 0,33 und 0,34). Als Monotherapie wurden sie seltener wegen Unwirksamkeit abgesetzt als Placebo (RR 0,39). Müdigkeit, Sedierung und Schläfrigkeit traten häufiger auf, ebenso blutdrucksenkende und herzfrequenzsenkende Wirkungen. Als Zusatz zu Stimulanzien entsprachen die Abbruchraten denen von Placebo, Schläfrigkeit trat häufiger auf. 8 der 12 eingeschlossenen Studien waren herstellerfinanziert. (Metaanalyse, k = 12, N = 2.276, E 1a)³⁶

3.3. Ansprechgeschwindigkeit noradrenerger Medikamente¶

Primär noradrenerge Medikamente müssen in der Regel 2 bis 3 Wochen angeflutet werden, bis sie wirken.
Ein Absetzen noradrenerger Medikamente sollte über denselben Zeitraum ausschleichend erfolgen, um Depressionen zu vermeiden.
Aufgrund des langsamen Ansprechens auf eine neue Dosierung sollten noradrenerge Medikamente weder kurzfristig erhöht, ausgelassen noch abgesetzt werden.
Die Ansprechgeschwindigkeit entspricht der von Medikamenten, die die Serotoninwiederaufnahme hemmen.

3.4. Dauerwirkung noradrenerger Medikamente problematisch¶

Die Wirkung von noradrenergen Medikamenten kann nach einiger Zeit etwas nachlassen (anders als die von Stimulanzien).

Wir vermuten, dass die meisten noradrenergen Medikamente tonisch wirken, d.h. eine langfristige Erhöhung des NE-Spiegels bewirken. Die ADHS-Symptome verbessern sich jedoch nur durch einen phasisch erhöhten Noradrenalinspiegel. Ein tonisch erhöhter NE-Spiegel ist sogar kontraproduktiv.(E 4)³⁷
Viele ADHS-Betroffene haben einen kurzfristigen positiven Effekt noradrenerger Medikamente festgestellt (z.B. Nortriptylin), der bereits bei den ersten Tabletten wirkte, aber nach wenigen Tagen wieder verschwand. Auch von Atomoxetin berichteten einzelne Betroffene dies als individuelle Reaktion.

Daran schließt der Hinweis von Scheidtmann an, dass noradrenerge Medikamente (z.B. Antidepressiva) bei der motorischen Rehabilitation (dann) nicht helfen, wenn sie als Dauermedikation benutzt werden, da trizyklische Antidepressiva die noradrenergen Rezeptoren dauerhaft stimulieren und dies dazu führt, dass die Sensitivität des Rezeptors (insbesondere in Bezug auf Lernvorgänge) dadurch verloren gehe.(E 4)³⁸
Dies deckt sich mit der Erfahrung zum Einsatz noradrenerg wirksamer trizyklischer Antidepressiva bei ADHS. Hier wird oft berichtet, dass anfangs eine sehr gute Ansprache besteht, die bei anhaltender Medikation jedoch nachlässt.

Während dopaminerge Medikamente problemlos je nach Bedarf stunden- oder tageweise abgesetzt oder kurzfristig erhöht eingenommen werden können, ist bei noradrenergen Medikamenten davor zu warnen. Noradrenerge Medikamente bergen bei Überdosierung und sprunghaften Dosierungsschwankungen das Risiko von Depressionen.

Ein klar strukturierter Tagesablauf, bei dem sich Aktivität und Pausen sinnvoll abwechseln, soll das noradrenerge System trainieren und die Produktion von Noradrenalin wieder normalisieren helfen.(E 4)³⁹

3.5. Kontraindikationen¶

Benzodiazepine verringern die Aktivität des Locus coeruleus und reduzieren damit die Produktion und den Transport von Noradrenalin in andere Gehirnteile. Daher müssten sie bei ADHS ganz allgemein kontraindiziert sein. Kurzfristig sind sie dennoch hilfreich. Ihr Abhängigkeitspotential ist erheblich und kann sich bereits innerhalb weniger Wochen regelmäßiger Einnahme entwickeln, weshalb sie bei ADHS nicht verordnet werden sollten. MPH und Amphetaminmedikamente haben bei bestimmungsgemäßer oraler Einnahme in therapeutischer Dosierung kein relevantes Abhängigkeitspotential.

Daneben bestehen weitere Neben- und Wechselwirkungen.

4. Serotonerge Medikamente¶

Eine Übersichtsarbeit identifizierte 24 Wirkstoffe mit serotonergem Wirkmechanismus, die bei ADHS untersucht wurden. 16 davon scheiterten in klinischen Studien oder wurden nicht weiterentwickelt. Zugelassen wurde keiner von ihnen für ADHS.(E 4)⁴⁰

 

4.1. Allgemeines zu SSRI¶

4.1.1. Ansprechgeschwindigkeit serotonerger Medikamente¶

Obwohl der Serotoninspiegel durch serotonerge Medikamente sehr kurzfristig verändert wird, müssen serotonerge Medikamente in der Regel 2 bis 3 Wochen angeflutet werden, bis sie wirken. Deshalb ist anzunehmen, dass der Serotoninspiegel selbst nicht die eigentliche Wirkung vermittelt.

Ein Absetzen serotonerger Medikamente sollte mindestens über denselben Zeitraum ausschleichend erfolgen, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Nach anderen Berichten kann das Absetzen serotonerger Medikamente bis über ein halbes Jahr andauern. Uns liegt inzwischen eine Vielzahl an Berichten von ADHS-Betroffenen vor, die von einer Antidepressiva-Medikation nur wenig Nutzen hatten, die aber massive Nebenwirkungen, insbesondere beim Absetzen von Antidepressiva, erlitten, die an Massivität die Nebenwirkungen von ADHS-Medikamenten ein Vielfaches überstiegen haben.

Aufgrund des langsamen Ansprechens auf eine geänderte Dosierung sollten serotonerge Medikamente nicht kurzfristig erhöht, ausgelassen oder abgesetzt werden.

4.1.2. SSRI und σ-Rezeptoren¶

4.1.3. SSRI-Einmalgaben verlängern Angst¶

Eine Einmalgabe von Escitalopram (10 oder 20 mg) veränderte bei 43 gesunden Männern die Angst vor und während eines simulierten öffentlichen Sprechens nicht, verlängerte die ausgelöste Angst jedoch danach.(E 1b)⁴⁵ Angst und Anspannung waren ebenso erhöht durch eine Einmalgabe von Chlorimipramin (Clomipramin), einem trizyklischen Antidepressivum, das primär als Serotoninwiederaufnahmehemmer (E 2b)⁴⁶, aber auch als Antagonist des Histamin-H1-Rezeptors, des muskarinischen Acetylcholinrezeptors und des α1-Adrenozeptors wirkt.(E 4)⁴⁷

4.1.4. SSRI erhöhen Oxytocin¶

4.1.5. SSRI benötigen Histamin¶

4.1.6. Antidepressiva wirken via PPARα¶

4.2. Anmerkungen zu Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei ADHS¶

SSRI (Serotoninwiederaufnahmehemmer) sollten bei ADHS mit einigem Bedacht eingesetzt werden.
Die Wirksamkeit selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei der Behandlung der Kernsymptome von ADHS wird durch klinische Erfahrungen nicht bestätigt.(E 4)⁵³

4.2.1. Unterschied Dysphorie als reguläres ADHS-Symptom und zu behandelnde Depression¶

Viele Behandler erkennen Dysphorie bei Inaktivität nicht als originäres ADHS-Symptom, sondern verwechseln Dysphorie bei Inaktivität mit einer Dysthymie oder einer Depression und behandeln deshalb ADHS-Betroffene unsachgemäß so, als hätten sie eine echte Depression.
Dysphorie bei Inaktivität ist jedoch ein funktionales Stresssymptom (der Stimmungsabfall bei Inaktivität zielt darauf ab, dass der Betroffene aktiv bleiben soll, bis der Stressor besiegt ist) und bei ADHS typisch. Es ist kein Symptom einer Dysthymie oder Depression.
Zur Differenzialdiagnostik von Depression und Dysphorie bei Inaktivität ⇒ Depression und Dysphorie bei ADHS.

In der Praxis zeigt sich, dass eine Behandlung mit einer (gegenüber einer Verwendung als Antidepressivum) deutlich verringerten Menge von Escitalopram die dysphorische Stimmung verbessern kann. Hier können Mengen von 2 bis 5 mg am Tag bereits ausreichen (anstelle von 10 bis 20 als Antidepressivum).
Eine völlig ausreichend aufhellende Wirkung hat indes oft bereits die Umstellung der ADHS-Behandlung von Methylphenidat auf Amphetaminmedikamente (Elvanse), die daher deutlich zu bevorzugen ist.
Anders als bei ADHS-HI sollte bei ADHS-I von einer Behandlung einer Dysphorie mit SSRI abgesehen werden. Bei ADHS-I sollten SSRI lediglich bei einer schweren Depression erwogen werden.

4.2.2. SSRI verbessern Aufmerksamkeit nicht¶

Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer bewirken anders als Stimulanzien keine Verbesserung der ADHS-Kernsymptomatik. In einer offenen Fallserie von 11 Betroffenen mit ADHS und komorbider Depression (7 Kinder und Jugendliche von 10 bis 16 Jahren, 4 Erwachsene von 38 bis 44 Jahren) besserte eine Monotherapie mit Fluoxetin oder Sertralin die Depression bei allen Betroffenen, die ADHS-Symptome dagegen bei keinem. Erst die ergänzende Gabe eines Stimulans wirkte auf die ADHS-Symptomatik.(E 4)⁵⁴
Eine schwedische Registerstudie verglich bei 930 ADHS-Betroffenen die Ergebnisse des schwedischen Hochschulzulassungstests in Phasen mit und ohne ADHS‑Medikation. In den medizierten Phasen lagen die Punktzahlen nach Bereinigung um Alter und Übungseffekte im Mittel 4,80 Punkte höher (95 % KI 2,26 bis 7,34, p < 0,001, Skala 1 bis 200). Für SSRI fand dieselbe Studie keinen entsprechenden Effekt. Innerhalb der ADHS-Betroffenen, die SSRI eingenommen hatten, lag der Unterschied zwischen SSRI-Phasen und SSRI-freien Phasen bei 2,37 Punkten und war nicht signifikant. (95 % KI -0,88 bis 5,63, E 4)⁵⁵

Eine schottische Kohortenstudie mit 766.244 Schulkindern fand bei wegen ADHS behandelten Kindern gegenüber Gleichaltrigen häufiger sonderpädagogischen Förderbedarf, schlechtere Prüfungsergebnisse, mehr unentschuldigte Fehlzeiten, mehr Schulausschlüsse und häufiger Arbeitslosigkeit nach Schulende. Ein Vergleich medizierter mit nicht medizierten ADHS-Betroffenen erfolgte nicht.(E 2b)⁵⁶

4.2.3. SSRI erhöhen die Verfügbarkeit der DAT¶

Citalopram (40 mg/Tag) erhöhte bei 17 Gesunden nach 8 und nach 16 Tagen die striatale DAT-Bindung um 15 % bis 17 %.(E 2b)⁵⁷ Escitalopram erhöhte bei 19 depressiven Betroffenen die striatale DAT-Verfügbarkeit um 20 %, bei jüngeren Betroffenen stärker als bei älteren.(E 2b)⁵⁸ (E 1b): Auch bei sozialer Angststörung stieg die DAT-Bindung unter Escitalopram an.(E 2b)⁵⁹(E 1b)⁶⁰ (E 4): Eine erhöhte DAT-Verfügbarkeit wäre bei ADHS nachteilig.(E 4)⁶¹(E 4)⁶²

Unter Paroxetin (20 mg/Tag) zeigte sich bei 10 depressiven Betroffenen über 6 Wochen ein vergleichbarer Anstieg.(E 2b)⁵⁷ Auch bei Gesunden beeinflusste Paroxetin die Messung der striatalen DAT-Bindung.(E 1b)⁶³
Venlafaxin (150 mg/Tag) erhöhte bei 8 Gesunden nach 5 Tagen die striatale DAT-Bindung um 10,1 %.(E 2b)⁶⁴
Bei Bupropion wurde weder allein noch als Augmentation zu Citalopram eine Veränderung der DAT-Bindung festgestellt.(E 2b)⁵⁷

Bestehen zudem (wie bei ADHS häufig) Schlafprobleme, sollen Medikamente, die den Serotoninspiegel erhöhen, ebenfalls nachteilig sein.(E 4)⁶⁵

4.2.4. SSRI erhöhen Cortisolstressantwort: bei ADHS-HI vorteilhaft, bei ADHS-I nachteilig¶

Escitalopram erhöhte bei 43 gesunden Männern in einer Einmalgabe von 20 mg, nicht aber von 10 mg, die Cortisol- und Prolaktinausschüttung unmittelbar nach einem simulierten öffentlichen Sprechen. Der Test allein veränderte Cortisol und Prolaktin nicht signifikant.(E 1b)⁴⁵ Eine Einmalgabe von Escitalopram löste auch ohne Stressor eine Cortisolantwort aus, die als Maß der zentralen Serotoninverfügbarkeit genutzt wurde.(E 2b)⁶⁶ Eine Einmalgabe des 5-HT1A-Agonisten Ipsapiron (0,3 mg/kg) erhöhte bei 8 bipolar Depressiven wie bei 26 Kontrollen die Cortisolausschüttung ohne Gruppenunterschied.(E 2b)⁶⁷ Eine Infusion des Serotoninvorstoffes Tryptophan (50 mg/kg i.v.) löste bei 14 Kontrollen eine Cortisolausschüttung aus, bei 11 euthymen bipolar Erkrankten dagegen nicht.(E 2b)⁶⁸

Escitalopram erhöhte bei 10 wie bei 20 mg Angst weder vor noch während eines Stresstests, verlängerte sie jedoch danach.(E 1b)⁴⁵

Bei der Behandlung komorbider Depression bei ADHS sollte unbedingt bewusst sein, dass eine Erhöhung der Cortisolantwort auf Stress bei ADHS-HI-Betroffenen (die häufig eine zu flache Cortisolantwort besitzen, weshalb die HPA-Achse nicht abgeschaltet wird) vorteilhaft sein kann, bei ADHS-I-Betroffenen jedoch (die sehr häufig eine überhöhte Cortisolantwort haben) aus diesem Gesichtspunkt nachteilig sein kann.

Trotzdem ist fraglich, ob die langfristige Wirkung von SSRI (Escitalopram), das bei ca. 50 % der Depressions-Betroffenen die Aktivität der HPA-Achse normalisiert, auch beim ADHS-I-Subtyp greift.

• Die Depressions-Liga empfiehlt SSRI besonders bei atypischer Depression (E 4)⁷⁰, die wie der ADHS-HI-Subtyp die externalisierende Stressausdrucksform darstellt und mit abgeflachter Cortisolstressantwort korreliert.
• (E 1a): Das Handbuch der Psychopharmakotherapie (E 4)⁷¹ weist darauf hin, dass bei schwerer (hier: melancholischer) Depression (die wie der ADHS-I-Subtyp eine internalisierende Stressphänotypik mit einer überschießenden Cortisolantwort auf einen akuten Stressor zeigt) eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (vornehmlich Amitriptylin und Clomipramin) oder SNRI (hier Duloxetin und Venlafaxin) der Behandlung mit SSRI überlegen ist.(E 4)⁷²(E 1a)⁷³
• Die nicht optimale Wirkung von SSRI wird weiter bei der Vorstellung des SSRI Sertralin thematisiert, welches besser als andere SSRI bei einer schweren melancholischen Depression wirken solle.(E 4)⁷⁴
• Ebenso äußert sich Ritzmann in der Schweizerischen pharma-Kritik kritisch zu SSRI bei melancholischer Depression.(E 4)⁷⁵

4.2.5. SSRI bei Impulsivitätsproblemen bei ADHS-HI¶

Wir haben in einem Einzelfall eine positive Wirkung auf Impulsivitätsprobleme beobachten können, wie sie typisch bei ADHS-HI auftreten. Impulsivität korreliert neurophysiologisch mit einem geringen Serotoninspiegel. Hier kann bereits eine sehr geringe Dosis Escitalopram (2 bis 5 mg gegenüber einer Nutzung als Antidepressivum mit 10 bis 20 mg/Tag (E 1b)⁷⁶) zu einer Verringerung der Impulsivität beitragen, was gegebenenfalls erlaubt, die Dosierung der parallel verwendeten Stimulanzien herabzusetzen.

Impulskäufe, wie sie vornehmlich bei ADHS-I auftreten, könnten unserer Auffassung nach dagegen eher dem Drang nach sofortiger Belohnung geschuldet sein und eher einer spontanen Bedürfnisbefriedigung (wie auch Sucht) zuzuschreiben sein als einer durch einen niedrigen Serotoninspiegel induzierten externalisierenden Impulsivität.

4.2.6. SSRI verbessern ADHS-Symptome nicht¶

(E 4): SSRI zeigten bei ADHS keine Wirkung.(E 4)⁸(E 4)⁵⁴
Eine randomisierte Doppelblindstudie mit dem multimodal serotonerg wirkenden Antidepressivum Vortioxetin (10 oder 20 mg/Tag, n = 227) fand nach 6 Wochen keine Verbesserung der ADHS-Symptomatik gegenüber Placebo. Die Symptome besserten sich in allen Gruppen um rund 8 Punkte der AISRS, der primäre Endpunkt wurde verfehlt. Beide Dosierungen verbesserten gegenüber Placebo jedoch das Funktionsniveau (Sheehan Disability Scale).(E 1b)⁷⁷

Der aktualisierte europäische Konsensus zur Diagnose und Behandlung von ADHS bei Erwachsenen kommt folgerichtig zu dem Ergebnis, dass SSRI keine effektive Wirkung auf ADHS haben.(E 4)⁷⁸

Wir kennen Berichte etlicher ADHS-Betroffener, die SSRI eingenommen haben. Bei keinem ergab sich ein positiver Effekt auf ADHS. Häufig wurden insgesamt negative Effekte genannt.
Besonders nachteilig sind die mehrwöchige Dauer bis zum Eintritt einer etwaigen (antidepressiven) Wirkung und noch mehr die teils erheblichen Ausdosierungsnebenwirkungen, die teils eine sehr langsame Ausdosierung erfordern (ganz besonders bei Venlafaxin).

Eine Hypothese lautet, dass der Einsatz von SSRI bei ADHS durch eine Kombination mit 5-HT1A-Antagonisten verbessert werden könnte. Die Autoren stellen dar, dass die inhibitorischen somatodendritischen 5-HT1A-Autorezeptoren, die die Feuerrate von 5-HT-Neuronen reduzieren, erst durch eine langfristige SSRI-Medikation desensibilisiert werden. Die Autoren vermuten, dass die bisherigen Studien keine ausreichend lange Medikation beobachtet haben, und verweisen auf pharmakologische Studien an Tierpräparaten, bei denen die Wirkung von SSRI erfolgreich verbessert wurde, indem die inhibitorischen 5-HT1A-Autorrezeptoren vor der Verabreichung des SSRI Fluoxetin antagonisiert worden waren.(E 4)⁷⁹
Dieser Hypothese steht entgegen, dass auch Kohortenstudien mit langfristiger Medikamenteneinnahme keine Verbesserung der Aufmerksamkeit durch SSRI feststellten.

4.2.7. SSRI und Stimulanzien: Risiko von Serotoninsyndrom¶

Eine Kombination von SSRI und Stimulanzien sollte im Hinblick auf das Risiko eines Serotoninsyndroms mit Vorsicht gehandhabt werden.(E 4)⁸⁰
Bei normaler Medikamentendosierung ist die serotonerge Wirkung von Stimulanzien allerdings begrenzt.

Serotonerge Mechanismen:(E 4)⁸¹

• Serotoninsynthese erhöhend
  L-Tryptophan
• Serotoninausschüttung erhöhend
  • Amphetamine
    • nur schwach bei Medikamentendosierung
  • Kokain
  • Methadon
  • Mirtazapin
• Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmung
  • SSRI
  • SNRI
  • TZA
    • insbesondere Clomipramin
  • Johanniskraut
  • Methadon
  • Pethidin
  • Tramadol
  • Fentanyl
  • Dextromethorphan
  • Buprenorphin
  • Tilidin
• Serotonin-Abbau-Hemmung
  • MAO-Hemmer
  • Linezolid
  • Methylenblau
  • Procarbazin
• Direkte Serotonin-Agonisten
  • Buspiron
  • Triptane
  • Ergotamine
  • LSD
• Steigerung der Serotonin-Rezeptor-Empfindlichkeit
  • Lithium

Ein Serotonin-Syndrom kann durch Überdosierung serotonerger Medikamente, durch eine Kombination mehrerer serotonerger Medikamente, durch Metabolisierungs-Kreuzwirkungen oder durch Kreuzwirkungen mit Opioiden entstehen. Es macht sich meist innerhalb von 24 Stunden bemerkbar und klingt meist innerhalb von 24 Stunden nach Weglassen des auslösenden Medikaments wieder ab.
Symptomschwere kann sehr schwanken.
(E 4): Mögliche Symptome:(E 4)⁸²(E 4)⁸³(E 4)⁸¹

• Zentralnervöse Symptome
  • Agitiertheit, Unruhe, Unrast
  • Verwirrtheit
  • Hypomanie
  • Bewusstseinseintrübung
  • Koma
  • Angst
  • Schreckhaftigkeit
  • Delirium mit Verwirrung
  • Somnolenz
• Autonom-vegetative Symptome
  • schneller Herzschlag
  • Bluthochdruck
  • hohe Körpertemperatur, Fieber
  • Schwitzen
  • Schüttelfrost
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Durchfall
  • Unterleibsschmerzen
  • Pupillenerweiterung
• Neuromuskuläre Symptome
  • Reflexsteigerung
  • Tremor
  • Ataxie
  • Zittern
  • Myoklonus (Muskelzucken)
  • Muskelspasmen
  • Muskelstarre / Krampfanfälle
  • Klonus (aufeinanderfolgende reflektorische Muskelkontraktionen nach einem Dehnungsreiz)

5. Wirkung von Antidepressiva bei Depressionen¶

Siehe hierzu allgemein im Beitrag Depression und Dysphorie bei ADHS sowie im Besonderen unter

• Wirkung von SNRI bei Depressionen via Corticoidrezeptoren *
• (Manche) Antidepressiva wirken via S-ASM-Hemmung (FIASMA)

6. Anmerkungen zu trizyklischen Antidepressiva bei ADHS¶

Trizyklische Antidepressiva zählen als Mittel fünfter Wahl bei ADHS. Trizyklische Antidepressiva wirken sehr breitbandig. Sie wirken typischerweise auch

• noradrenerg
  • als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (recht stark)(E 4)⁸⁴
• dopaminerg
  • als Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (E 4)⁸⁵

(E 4): Trizyklische Antidepressiva besserten in doppelblinden, placebokontrollierten Studien bei Kindern und Erwachsenen die ADHS-Kernsymptome kurzfristig.(E 4)⁸⁶(E 4)³(E 4)⁸⁷(E 4)⁸⁸ Ein direkter Nachweis der Gleichwertigkeit mit Stimulanzien fehlt. Eine Kombinationstherapie von Stimulanzien und trizyklischen Antidepressiva kann effektiver sein als eine Monotherapie, insbesondere bei Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und oppositionellen Symptomen, wobei auf regelmäßige kardiologische Untersuchungen geachtet werden muss.(E 4)⁸⁹

Eine Cochrane-Übersicht fand für Kinder und Jugendliche 6 randomisierte Doppelblindstudien mit zusammen 216 Teilnehmenden, überwiegend zu Desipramin. Trizyklische Antidepressiva erreichten darin häufiger eine vordefinierte Besserung der ADHS-Kernsymptome als Placebo (OR 18,50, 95 % KI 6,29 bis 54,39, 3 Studien, 125 Teilnehmende). Die Evidenzqualität war niedrig bis sehr niedrig, keine Studie war frei von Verzerrungsrisiko. Nur eine der 6 Studien führte Methylphenidat als Vergleichsarm mit, ein Wirksamkeitsvergleich gegen Stimulanzien wurde nicht berechnet.(E 1a)⁹⁰

TZA dürften bei Nonresponding von

• beiden Stimulanzien-Arten (Methylphenidat und Amphetamin-Medikamenten)
• Guanfacin
• Atomoxetin

ein Mittel der fünften Wahl darstellen.

Bei komorbiden Ängsten, Depression und Dysphorie sind trizyklische Antidepressiva klassischerweise hilfreich. Bei komorbidem Einnässen (Enuresis) wird Imipramin empfohlen.(E 4)⁹¹

Eine weitere kurze Zusammenfassung zu Studien über trizyklische Antidepressiva und andere Nichtstimulanzien bei ADHS-HI findet sich bei Budur et al. 2005.(E 4)⁹²

Bei einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva ist eine regelmäßige Kontrolle von EKG, Blutdruck und Pulsfrequenz erforderlich.(E 4)³

Einzelne trizyklische (Trimipramin) und ähnliche Antidepressiva (Trazodon) haben sich als sehr empfehlenswert bei Schlafproblemen bei ADHS gezeigt. Gegenüber normalen Schlafmitteln droht keine Abhängigkeitsgefahr.

7. Allgemeine Hinweise zu Antipsychotika bei ADHS¶

7.1. Dopaminerge Wirkung von Antipsychotika¶

Neuroleptika / Antipsychotika wirken als D2-Rezeptor-Antagonisten, d.h. sie blockieren den D2-Rezeptor. Sie sind jedoch nicht in der Lage, die bei Psychosen / Schizophrenie präsynaptisch erhöhte Dopamin-Ausschüttung zu normalisieren, sondern sie blockieren vielmehr den postsynaptischen D2-Rezeptor. Die Blockade erfolgt reversibel, also mit einer gewissen Halbwertszeit, sodass eine Einnahme in regelmäßigen Abständen erfolgen muss. Eine Metaanalyse von Originaldaten aus SPECT- und PET-Studien an 139 Betroffenen fand, dass Typika wie Atypika eine hohe Besetzung der D2- und D3-Rezeptoren im temporalen Kortex erreichen, eine hohe Besetzung im Striatum dagegen nur Typika. Die klinisch wirksame Dosis korrelierte mit der Dosis maximaler Rezeptorbesetzung im temporalen Kortex (Metaanalyse individueller Patientendaten, N = 139, E 2b).⁹³(E 4)⁹⁴

(E 4): Sekundär scheinen Antipsychotika allerdings auch D2-Autorezeptoren zu adressieren, wodurch die Dopaminausschüttung angeregt wird (E 4)⁹⁵(E 4)⁹⁶
Dies wird bei der Behandlung von Psychosen mit Antipsychotika als unerwünschte Nebenwirkung betrachtet, sodass von einer nachrangigen Wirkung auszugehen sein dürfte.

Atypische Antipsychotika sollen neben der Blockade von D2-Rezeptoren im limbischen System zudem D1-Rezeptoren im PFC anregen, weshalb sie in Ausnahmefällen als ADHS-Medikament erfolgreich sein können.(E 4)⁹⁷

Auf den ersten Blick dürften Antipsychotika / Neuroleptika bei ADHS - dopaminerg betrachtet - wenig hilfreich sein, da diese primär eine verringerte Dopaminwirkung anstreben, während ADHS gerade durch ein Dopamindefizit gekennzeichnet ist. Der Nutzen bei ADHS ergäbe sich eher durch den Nebeneffekt, der bei der Behandlung von Psychosen als unerwünschte Nebenwirkung auftritt.
Eine Auswertung von Abrechnungsdaten fand, dass Antipsychotika bei ADHS off-label vor allem in Bezug auf komorbide Verhaltensstörungen gegeben wurden, kaum jedoch in Bezug auf ADHS selbst.(E 2b)⁹⁸
Die Wirkmechanismen von Stimulanzien und Antipsychotika sind potenziell gegensätzlich. Eine Übersichtsarbeit hielt die Bedenken gegen die gleichzeitige Anwendung nach Betrachtung der Dopaminbahnen und Dopaminrezeptoren für berechtigt und relevant. Sie sichtete die Wirksamkeit der gleichzeitigen Anwendung für mehrere Indikationen, mit einem Schwerpunkt auf komorbider ADHS und Aggression, und schlug ein Modell komplexer Dopaminmechanismen zur Auflösung des Dilemmas vor.(E 4)⁹⁹

7.2. α-adrenerge Wirkung von Antipsychotika¶

Antipsychotika (D2-Antagonisten) sollen gleichwohl in niedriger Dosierung eine positive Wirkung bei ADHS haben, obwohl diese die Aufnahme von Dopamin verringern. Antipsychotika werden bei Kindern und Jugendlichen weit überwiegend off-label verschrieben. In einer niederländischen Aktendurchsicht von 436 Erstverordnungen lag nur bei 5,5 % eine von der EMA zugelassene Indikation vor.(E 3)¹⁰⁰ (E 2b): Die Wirkung (in niedriger Dosierung) bei ADHS wird allerdings nicht der dopaminergen Wirkung, sondern der Blockade des α-Adreno-Rezeptors (Antagonismus) zugeschrieben, welcher die Freisetzung von Dopamin im Nucleus accumbens sowie die Dopaminaufnahme positiv stimuliere.(E 4)¹⁰¹(E 2b)¹⁰²(E 2b)¹⁰³

Die häufigste off-label-Nutzung von Antipsychotika (25 %) betrifft ADHS“. (E 2b)⁹⁸

8. Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)¶

Monoaminoxidase (MAO) bewirkt den Abbau von Monoaminen durch Desaminierung.
Monoaminoxidase-Hemmer verringern den Abbau der Monoamine und erhöhen damit ihre Verfügbarkeit.

MAO-A baut im Gehirn und Darm Noradrenalin und Serotonin ab. MAO-B baut in Gehirn und Leber Dopamin ab. MAO-A bewirkt peripher, vornehmlich in der Darmwand, den Abbau des mit der Nahrung aufgenommenen Tyramins, MAO-B ergänzend in der Leber. Gemeinsam verhindern sie, dass Nahrungstyramin in relevanter Menge in den Kreislauf gelangt.(E 4)¹⁰⁸
Tyrosin ist Ausgangssubstanz für die Biosynthese von DOPA, Dopamin, Katecholaminen, Melanin, Thyroxin und Tyramin.
Bei Einnahme irreversibler MAO-Hemmer ist eine tyraminarme Diät erforderlich (z.B. kein gereifter Käse, kein Rotwein). Ohne den peripheren Tyraminabbau gelangt Nahrungstyramin in den Kreislauf und setzt dort Noradrenalin frei. Es drohen hypertensive Krisen.

MAO-Hemmer:

• Selegilin
  • irreversibler MAO-B-Hemmer.
    Irreversibel bedeutet, dass MAO erst neu synthetisiert werden muss, damit sie wieder wirken kann.
• Moclobemid
  • reversibler selektiver MAO-A-Hemmer.
    Reversibel bedeutet, dass die Wirkung nicht dauerhaft ist.
• Tranylcypromin
  • irreversibler Hemmer von MAO-A und MAO-B
    Griechischer Bergtee (Sideritis scardica) ist kein MAO-Hemmer. Extrakte hemmten in vitro an Synaptosomen aus Rattenhirn die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin durch die jeweiligen Transporter (EC50 30 bis 40 µg/ml), alkoholische Extrakte stärker als der Wasserextrakt.(E 2b)¹⁰⁹

9. Medikamentenverträglichkeit bei ADHS¶

ADHS beinhaltet nach unserer Wahrnehmung und nach den Daten des ADxS-Symptomtests stets auch eine Hochsensibilität, die zuweilen sehr stark ausgeprägt sein kann. ASS ist eine der häufigsten Komorbiditäten von ADHS. Hochsensible Menschen (auch ohne ADHS) und ASS-Betroffene reagieren auf Medikamente häufiger empfindlich und zuweilen paradox.

Beispiele:

• Schmerzmittel können
  • gar nicht wirken
  • bereits in geringster Dosierung wirken
• Beruhigungsmittel können Aktivierung bewirken
• Narkosemittel können unvorhergesehene Wirkung haben
  Wir haben von Fällen gehört, in denen Narkosemittel in deutlich geringerer Dosierung wirken sollen. Es besteht mithin die Gefahr einer Überdosierung. Wir würden uns freuen, wenn uns Anästhesisten von einschlägigen Erfahrungen berichten könnten.
• Koffein bei intensiver wirken (auch unabhängig von einer Kreuzwirkung mit Stimulanzien, die hier aber noch konsequenter vermieden werden sollte).
• Nikotin kann müde machen, anstatt zu aktivieren
  Ein Betroffener berichtete, dass ein Einschlafritual zwei Zigaretten oder ein Zigarillo ist. Danach bleiben ihm 20 bis 30 Minuten, während derer er aufgrund des Nikotins müde ist und gut einschlafen kann
• Eine geringe Dosis an Stimulanzien (1/3 bis 1/2 einer tagsüber genommenen Einzeldosis) hilft etlichen ADHS-Betroffenen beim Einschlafen gegen das Gedankenkreisen

10. Kreuzwirkungen von ADHS-Medikamenten¶

Bei ADHS-Medikamenten (vor allem bei trizyklischen Antidepressiva, MAO-Hemmern und Medikamenten, die den Alpha-2-Adrenozeptor adressieren) sind Kreuzwirkungen leider häufig und müssen unbedingt beachtet werden.

Eine viel zu wenig beachtete Kreuzwirkung von Stimulanzien betrifft Koffein. Nach unserer Erfahrung erleidet rund die Hälfte aller Betroffenen bei der Eindosierung von Stimulanzien durch Koffein Kreuzwirkungen, die sich wie eine Stimulanzien-Überdosierung oder wie erhebliche Stimulanzien-Nebenwirkungen anfühlen können, selbst wenn Koffein alleine vorher problemlos vertragen wurde. Daher sollte Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien konsequent vermieden werden. Nach abgeschlossener Eindosierung ist Koffein selbst bei gleichen Kreuzwirkungen weniger gefährlich, weil die Kreuzwirkungen dann problemlos dem Koffein zugeordnet werden können. Betroffene, die berichten, Stimulanzien “nicht zu vertragen” und bei der Eindosierung Koffein nicht konsequent weggelassen haben, sollten eine neue, langsame Eindosierung ohne Koffein in Erwägung ziehen.

Eine recht umfassende Darstellung von Kreuzwirkungen bei ADHS-Medikamenten sowie Vorsorgemaßnahmen bei der Verordnung und Einnahme der jeweiligen Präparate findet sich bei Steinhausen et al.(E 4)¹¹⁰