Eindosierung von Stimulanzien bei ADHS

Vollständig überarbeitet 09/2026

Wir erachten die nachfolgend beschriebene Vorgehensweise für grundsätzlich sinnvoll. Dies sind jedoch lediglich Gedanken aus wissenschaftlicher Sicht, die keine therapeutische Handlungsempfehlung im Einzelfall darstellen können.

In jedem Fall muss eine individuell abgestimmte Therapieplanung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten erarbeitet werden.

Unsere Darstellung dient nicht zur Selbstmedikation, sondern dazu, Betroffenen und deren Familien ärztliche Empfehlungen verständlicher zu machen und die beschriebenen Optionen mit dem behandelnden Arzt und Therapeuten erörtern zu können.

Jede konkrete Behandlung muss die Weisungen des behandelnden Arztes für den jeweiligen Einzelfall beachten.

Worum es auf dieser Seite geht

Ein ADHS-Medikament kann nur dann gut wirken, wenn die Dosis stimmt. Die passende Dosis ist bei jedem Menschen anders. Sie lässt sich weder aus dem Körpergewicht, noch dem Alter oder der Schwere der Symptome berechnen. Man muss sie suchen. Diese Suche heißt Eindosierung oder Titration. Diese Seite beschreibt, wie das geht und worauf dabei zu achten ist.

Der Grundgedanke: klein anfangen, langsam steigern

Man beginnt mit einer sehr niedrigen Dosis und erhöht sie schrittweise. Jede Stufe bleibt einige Tage bestehen, damit man ihre Wirkung beurteilen kann. Wir empfehlen kleinere Schritte und mehr Geduld, als vielerorts üblich ist. Der Grund: Bei manchen Betroffenen ist der Bereich, in dem ADHS-Medikamente optimal wirken, sehr schmal. Wer in großen Sprüngen aufdosiert, springt unbemerkt über diesen Bereich hinweg.

Mehr ist nicht besser

Die Wirkung von Stimulanzien folgt keiner geraden Linie. Sie steigt bis zu einem Punkt an und wird darüber hinaus wieder schlechter, während gleichzeitig die Nebenwirkungen zunehmen. Fachleute sprechen von einer umgekehrten U-Kurve. Die beste Dosis ist deshalb nicht die höchste, die man verträgt, sondern die niedrigste, die eine wirklich gute Wirkung erzielt.

Eine besonders wichtige Warnung: Die erste spürbare Verbesserung ist noch nicht die richtige Dosis. Viele Betroffene und auch manche Behandler hören an dieser Stelle auf, zu erhöhen, und verschenken damit einen erheblichen Teil des möglichen Nutzens.

Zwei Dinge müssen stimmen: die Höhe der Einzeldosis und die Abdeckung des Tages

Die Einzeldosis bestimmt, wie stark ein Medikament wirkt. Die Anzahl der Einzeldosen bestimmt, wie lange es über den Tag wirkt. Beides muss getrennt eingestellt werden. Ein häufiger Fehler ist, eine zu kurze Wirkdauer durch eine höhere Dosis ausgleichen zu wollen. Das führt zu einer Überdosierung am Vormittag und ändert nichts daran, dass die Wirkung am Nachmittag endet. Richtig ist in diesem Fall eine zusätzliche Dosis, nicht eine höhere.

Ziel ist eine Abdeckung des ganzen Tages, in der Regel 12 bis 16 Stunden. ADHS endet nicht mit dem Schul- oder Arbeitstag. Hausaufgaben, Familie und Freizeit leiden ebenso darunter, und im unmedikamentierten Teil des Tages ist das Unfallrisiko erhöht.

Die Herstellerangaben zur Wirkdauer stimmen oft nicht

Wie lange eine Einzeldosis wirkt, hängt davon ab, wie schnell der Körper den Wirkstoff abbaut. Das ist erblich verschieden. Rund 15 bis 20 % der Betroffenen bauen Stimulanzien so schnell ab, dass eine Dosis nur etwa halb so lange wirkt wie angegeben. Bei Lisdexamfetamin (Elvanse) berichtet nach unseren Umfragen sogar etwa die Hälfte der Betroffenen eine deutlich kürzere Wirkdauer als die genannten 12 Stunden. Wer das nicht weiß, hält das Nachlassen der Wirkung am Nachmittag für ein Versagen des Medikaments oder für eigenes Versagen. Jeder Betroffene sollte deshalb wissen, wie lange sein Präparat üblicherweise wirkt und dass dieser Wert bei ihm anders ausfallen kann.

Beobachten und aufschreiben

Während der Eindosierung sollte täglich ein kurzes Tagebuch geführt werden: Symptome, Dosis, Einnahmezeiten, Essen, Schlaf, Belastungen. Wichtig ist, die Wirkung nie an einzelnen Tagen zu beurteilen, sondern immer im Durchschnitt von drei bis vier Tagen. Einzelne Tage schwanken zu stark.

Hilfreich ist außerdem eine zweite Meinung von außen. Wer ADHS hat, nimmt Veränderungen an sich selbst nicht immer zuverlässig wahr. Besonders aussagekräftig sind Rückmeldungen von Menschen, die nichts von der Medikation wissen, weil bei ihnen keine Erwartung mitspielt.

Koffein und Alkohol weglassen

Das ist der wichtigste einzelne Praxishinweis dieser Seite. Koffein und Stimulanzien verstärken sich gegenseitig in ihren Nebenwirkungen. Eine Kaffeemenge, die vorher problemlos vertragen wurde, kann während der Eindosierung Herzrasen, Zittrigkeit und Unruhe auslösen, die dann fälschlich dem Medikament zugeschrieben werden. Nach unserer Erfahrung führt das immer wieder dazu, dass ein gut wirksames Medikament zu Unrecht abgesetzt wird. Koffein gehört deshalb während der Eindosierung kompromisslos weggelassen, einschließlich Cola, Schwarztee, Energydrinks und dunkler Schokolade. Wer sehr viel Koffein konsumiert hat, muss dabei mit Entzugssymptomen rechnen.

Alkohol erhöht den Methylphenidat-Spiegel im Blut erheblich und ist ebenfalls zu meiden.

Mit dem Rauchen sollte man während der Eindosierung dagegen gerade nicht aufhören. Ein gleichzeitiger Nikotinentzug verfälscht die Beobachtung und kann eigene Entzugssymptome verursachen.

Wenn es nicht passt

Nicht jedes Medikament wirkt bei jedem. Rund 30 % sprechen auf Methylphenidat nicht an, bei rund 20 % wirken Amfetaminmedikamente nicht („Nonresponding“). Auf beide Wirkstoffe reagiert nur eine kleine Minderheit nicht. Wirkt ein Medikament nicht, lohnt sich zuerst der Wechsel des Präparats innerhalb desselben Wirkstoffs und danach der Wechsel des Wirkstoffs. Dasselbe gilt bei Nebenwirkungen: Welches Präparat jemand gut verträgt, ist erstaunlich individuell und nicht vorhersagbar.

Nebenwirkungen sind meist beherrschbar

Die meisten Nebenwirkungen treten in den ersten Wochen auf und verschwinden wieder. Bei der individuell passenden Dosis haben die wenigsten Betroffenen dauerhafte Beschwerden. Diese Seite beschreibt für die häufigsten Beschwerden konkrete Gegenmaßnahmen: Kopfschmerzen sind oft eine Unterzuckerung und bessern sich durch Essen. Einschlafprobleme lassen sich meist durch eine frühere letzte Dosis lösen. Ein Gefühl emotionaler Abstumpfung (“Zombie-Modus”) ist in der Regel ein Zeichen von Überdosierung und nur selten eine unvermeidbare Nebenwirkung eines Medikaments – jedenfalls ist es kein Zustand, den man hinnehmen müsste.

Bei Frauen kann die Wirkung im Monatszyklus schwanken, weil Östrogen den Dopaminabbau beeinflusst. In den Tagen vor der Menstruation ist der Bedarf häufig höher.

Was Sie von dieser Seite erwarten können

Diese Seite ist sehr ausführlich und enthält an vielen Stellen Studiendaten und Zahlen. Diese richten sich vor allem an Behandler. Für Betroffene findet sich am Anfang jedes größeren Abschnitts eine kurze Zusammenfassung unter der Überschrift Bedeutung für Betroffene. Fachlich vertiefende Passagen sind in aufklappbare Abschnitte ausgelagert, die mit Wissenschaftlich beginnen. Wer nur wissen möchte, worauf es praktisch ankommt, kann diese überspringen.

Eine rein schematische Medikation ist bei ADHS nicht möglich. Wie genau eingestellt wird, hängt zudem davon ab, welches Medikament verwendet wird. Stimulanzien, Atomoxetin und Guanfacin folgen jeweils eigenen Regeln.

Erste Ansätze, die Eindosierung bei ADHS durch künstliche Intelligenz zu unterstützen, werden derzeit erforscht.(E 2b)¹

1. Wahl des Wirkstoffs¶

Siehe hierzu unter Wahl des Medikaments bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

2. Eindosierung von Stimulanzien¶

2.1. Grundlagen der Eindosierung von Stimulanzien¶

(E 1a): Grundsätzlich ist eine Aufdosierung, die mit niedrigen Dosen beginnt und diese flexibel und individuell erhöht, gegenüber einer Gabe fixer Dosen deutlich im Vorteil.(E 4)² Dies ist bereits seit den 70er-Jahren bekannt (E 4)³ und wird durch eine neue, umfangreiche Metastudie (E 1a)⁴ bestätigt. Auch Studien verwenden eine langsame Eindosierung, um Nebenwirkungen zu vermeiden.(E 1b)⁵

(E 1a): Bei MPH wie bei AMP steigt zusammen mit der Dosishöhe einerseits die Wirksamkeit und andererseits die Wahrscheinlichkeit des Absetzens aufgrund von Nebenwirkungen. In Studien mit fixer Dosierung an Kindern und Jugendlichen nahm der zusätzliche Wirksamkeitsnutzen oberhalb von rund 30 mg MPH bzw. rund 20 mg AMP pro Tag ab (umgerechnet auf unretardiertes MPH-Hydrochlorid bzw. gemischte Amfetaminsalze).(E 1a)⁴ Bei Erwachsenen liegt diese Schwelle etwas höher: Bei MPH werden die Zugewinne oberhalb von etwa 35 bis 40 mg/Tag kleiner, bei AMP flacht die Kurve ab etwa 30 bis 35 mg/Tag zu einem Plateau ab.(E 1a)⁶

Eine neuere Dosis-Wirkungs-Netzwerkmetaanalyse fand bei Kindern / Jugendlichen existiert Plateaus bei ca. 45 mg/Tag MPH und ca. 25 mg/Tag AMP.(E 1a)⁷

Mehr ist nicht besser. Für jeden Betroffenen muss die individuell passende Dosis mit optimaler Symptomverbesserung und geringen Nebenwirkungen durch Versuch und Irrtum gesucht werden.(E 4)⁸

(Erfahrung ADxS): Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich eine Vorgehensweise, die noch etwas langsamer vorgeht, als in den Leitlinien vorgesehen ist.

Siehe auch die Darstellung verschiedener internationaler Leitlinien zur Eindosierung von MPH, die durchgängig einen Beginn mit niedriger Dosis und überwiegend eine wöchentliche Titration nach individuellem Ansprechen empfehlen.

2.1.1. Leitlinien¶

2.1.1.1. Europäische Leitlinie¶

Die europäische Leitliniengruppe hält fest, dass das Ansprechen auf ADHS-Medikamente individuell stark schwankt und dass sich bisher keine Merkmale finden ließen, die diese Streuung zuverlässig vorhersagen. Die Auswahl des passenden Medikaments bleibt damit ein Vorgehen nach Versuch und Irrtum - was die sorgfältige, schrittweise Eindosierung zum eigentlichen diagnostischen Instrument macht.¹²

Die EMA empfiehlt eine sorgfältige Dosistitration beim Behandlungsbeginn mit MPH. Die Dosistitration sollte mit der niedrigstmöglichen Dosis begonnen werden.(E 4)¹³

Die Leitlinien in Deutschland und den USA arbeiten nicht mit fixen Dosen, sondern sehen eine Aufdosierung vor.

2.1.1.2. Deutsche S3-Leitlinien¶

In der deutschen S3-Leitlinie 2018 heißt es:

“Ziel ist eine möglichst niedrige Dosierung zu implementieren. Dies wird auch das Problem der unerwünschten Wirkungen (…) reduzieren bzw. vermeiden. Unter diesen Bedingungen kann ausgehend von einer niedrigen Einstiegsdosis die Dosis graduell so lange erhöht werden, bis keine weitere klinisch signifikante Verbesserung der Symptomatik (z.B. auf der Ebene der Kernsymptome, aber auch im Sinne einer Änderung von Problemverhalten) zu erreichen ist und die unerwünschten Wirkungen tolerabel bleiben.” (E 4)¹⁴

In der Leitlinie 2009 hieß es: “Bei Stimulanzien: Keine strenge Korrelation zwischen Körpergewicht und notwendiger Dosis! (E 2a). Immer individuelle Titration. Die angegebenen mg/kg KG sind Durchschnittswerte und können individuell unter- oder überschritten werden.” (E 4)¹⁵

MPH:

Während die Leitlinien bei MPH eine Eindosierung in 10 mg-Titrationsschritten von halbtagesretardiertem MPH vorsehen, halten wir mit Kühle halb so hohe Titrationsstufen für sinnvoll - auch wenn dies die Geduld mancher Betroffener herausfordert. Hierfür kann unretardiertes MPH (2,5 mg/Einzeldosis) oder retardiertes MPH (5 mg/Einzeldosis, was aufgrund der doppelten Wirkdauer 2 nacheinander genommenen Dosen von 2,5 mg unretardiertem MPH entspricht) verwendet werden.

AMP:

Beim in Deutschland für Erwachsene häufig verschriebenen Lisdexamfetamin (Elvanse) ist die kleinste Dosis für Kinder 20 mg und - bis 2023 - für Erwachsene 30 mg, ab 2023 auch 20 mg. Hier begegnete uns noch häufiger als bei MPH, dass diese kleinste Kapseldosis für einen relevanten Anteil der Betroffenen bereits zu viel war. Wir kennen eine nennenswerte Anzahl Erwachsener, die - teils deutlich - weniger als 20 mg/Dosis benötigen. Für einige Betroffene waren Dosen von 2,5 mg richtig und höhere Dosen zu viel, ein Betroffener berichtete eine passende Dosis von 0,5 mg. Ein nennenswerter Anteil der Betroffenen benötigt Dosen, die zwischen den 10 mg - Schritten der Kapseln liegen, sodass sie mit der niedrigeren Kapsel unterdosiert und der höheren Kapsel überdosiert sind. Diese sind auf ein - entgegen der Herstellerinformation im Beipackzettel - Teilen der Kapseln für die passende Dosierung angewiesen. Nachteilige Erfahrungen bezüglich des Aufteilens wurden keine berichtet. Das Teilen wurde mechanisch nach Augenmaß, mittels Feinwaage oder durch Auflösen in Wasser (der Wirkstoff ist wasserlöslich, nur manche Zusatzstoffe sind nicht löslich) und Abmessen mit einer Spritze berichtet. Aufgeteilte Portionen wurden einige Tage gelagert. Wenn sie in Wasser gelöst waren, meist im Kühlschrank. Es wurden keine Nachteile durch die Lagerung aufgeteilter Dosen berichtet.

Dass der Hersteller in 2023 die bisher für Erwachsene angebotenen Dosen von 30, 50 und 70 mg um 20, 40 und 60 mg ergänzt hat, deckt sich mit unseren Erfahrungen und verringerte die Anzahl der Betroffenen, die für eine für sie optimale Dosis auf ein nicht zulassungskonformes Teilen von Kapseln angewiesen sind.

Ärzte können im Rahmen individueller Heilversuche von den Angaben der Hersteller abweichen.

Für Betroffene maßgeblich ist ganz ausdrücklich die vom jeweiligen Arzt verschriebene Anwendungsweise.

Die hier mitgeteilten Erfahrungen dienen zur Information und zur Besprechung mit dem verschreibenden Arzt.

2.1.1.3. Amerikanische Leitlinien¶

Die amerikanische “Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents” der American Academy of Pediatrics von 2019 empfiehlt, dass MPH mit einer niedrigen Dosis begonnen werden sollte, insbesondere bei Kindern, da sie das Medikament langsamer verstoffwechseln und unterschiedlich darauf ansprechen. Die Dosis sollte dann in 7-Tages-Schritten (in dringenden Fällen in 3-Tages-Schritten) stufenweise erhöht werden, um eine Zieldosis mit optimaler Wirksamkeit und minimalen Nebenwirkungen zu erreichen.(E 4)¹⁶ Dosierungsstufen nennt diese Leitlinie nicht.

(E 3): Das Texas Children’s Medication Algorithm Project empfahl für Kinder bereits im Jahr 2000 (E 4)¹⁷ (E 3)¹⁸ (E 4)¹⁹

• bei MPH (unretardiert)

  • mit 5 mg MPH pro Tag zu beginnen

  • die Dosis in den ersten vier Wochen in wöchentlichem Abstand auf bis zu 60 mg MPH pro Tag zu erhöhen

• bei Dextroamfetamin oder gemischten Amfetaminsalzen (unretardiert)

  • mit 2,5 mg pro Tag zu beginnen

  • die Dosis in den ersten vier Wochen in wöchentlichem Abstand auf bis zu 30 mg pro Tag zu erhöhen.

• Jede Dosis-Erhöhung wird durch eine wöchentliche Bewertung der Symptome durch Lehrer und Eltern an den Behandler begleitet

• Nach der vierten Woche wird ein Arztbesuch empfohlen, um die Symptombewertungen zu überprüfen und über eine weitere Titration der Stimulanzien-Dosis zu entscheiden.

Der überarbeitete Algorithmus des Texas Children’s Medication Algorithm Project empfahl ein individuelles Titrationsschema auf Basis von Milligramm pro Tag, das an die individuelle Reaktionskurve jedes einzelnen Patienten angepasst wird.(E 4)²⁰

2.1.1.3.1. Amfetaminmedikamente nach US-Fachinformationen¶

Eine Übersichtsdarstellung (Patel et al. 2025, StatPearls) fasst die US-Fachinformationen zu Amfetaminmedikamenten so zusammen: (E 4)²¹

• 3 Jahre oder jünger: Dextroamfetamin wird nicht empfohlen.

• 3 bis 5 Jahre:

  • unretardiertes AMP

  • Einstiegsdosis 2,5 mg unretardiert einmal täglich morgens nach dem Aufwachen

  • Weitere Dosen können in Abständen von 4 bis 6 Stunden gegeben werden

  • wöchentliche Dosiserhöhung um 2,5 mg, bis optimale Wirkung erzielt wird

  • tägliche Gesamtdosis zwischen 2,5 und 40 mg, aufgeteilt in 1 bis 3 gleich große Dosen.

• ab 6 Jahre:

  • unretardiertes oder verlängert wirkendes Amfetamin

  • unretardiertes AMP:

    • empfohlene Anfangsdosis beträgt 5 mg ein- bis zweimal täglich

    • erste Dosis nach dem Aufwachen

    • weitere Dosen können in Abständen von 4 bis 6 Stunden gegeben werden

    • wöchentliche Erhöhung der Tagesdosis um 5 mg, bis optimale Wirkung erzielt wird

    • tägliche Gesamtdosis zwischen 5 und 40 mg, verabreicht in 1 bis 3 gleichmäßig verteilten Dosen.

  • Retardkapseln

    • empfohlene Anfangsdosis 5 bis 10 mg einmal täglich morgens

    • wöchentliche Erhöhung der Tagesdosis um 5 bis 10 mg, bis eine optimale Wirkung erzielt wird

    • empfohlene Tageshöchstdosis 30 mg

• Jugendliche:

  • unretardierte Tabletten oder verlängert wirksame Präparate

  • unretardierte Tabletten

    • empfohlene Anfangsdosis 5 mg ein- bis zweimal täglich

    • Dosis nach dem Aufwachen

    • folgende Dosen können in Abständen von 4 bis 6 Stunden gegeben werden

    • wöchentliche Erhöhung der Tagesdosis um 5 mg, bis optimale Wirkung erzielt wird

    • tägliche Gesamtdosis zwischen 5 und 40 mg, aufgeteilt auf 1 bis 3 Dosen.

  • verlängert wirksame Präparate

    • empfohlene Anfangsdosis: 10 mg einmal täglich morgens

    • Erhöhung nach einer Woche auf 20 mg täglich, falls erforderlich

    • es gebe keine ausreichenden Belege dafür, dass höhere Dosen zusätzliche Vorteile bieten (Anmerkung ADxS.org: dies entspricht weder der Studienlage noch der empirischen Erfahrung)

• Erwachsene

  • unretardierte Tabletten oder verlängert wirksame Präparate

  • unretardierte Tabletten:

    • Anfangsdosis beträgt 5 mg ein- bis zweimal täglich

    • wöchentliche Erhöhung der Tagesdosis um 5 mg, bis optimale Wirkung erzielt wird

    • typischer Dosierungsbereich zwischen 5 und 40 mg täglich, aufgeteilt auf 1 bis 3 Dosen

    • nachfolgende Dosen können in Abständen von 4 bis 6 Stunden verabreicht werden

  • verlängert wirksame Präparate

    • Anfangsdosis 20 mg einmal täglich morgens

    • Höhere Dosen (bis zu 60 mg/Tag) sollen keinen zusätzlichen Nutzen bieten (Anmerkung ADxS: Dies entspricht weder der uns bekannten Studienlage noch der empirischen Erfahrung)

2.1.1.3.2. Methylphenidat Empfehlungen für den amerikanischen Markt¶

Eine Veröffentlichung zu Methylphenidat fasst Empfehlungen für den amerikanischen Markt zusammen: (E 4)²⁴
Soweit keine andere Quelle angegeben ist, beziehen sich die Angaben auf diese Veröffentlichung.

• Erwachsene: (E 4)²⁴

  • Adhansia XR Kapseln:

    • Startdosis: 25 mg oral einmal täglich morgens

    • Erhöhung: Stufen von 10 bis 15 mg in Abständen von mindestens 5 Tagen

    • Maximaldosis: 100 mg/Tag (höhere Nebenwirkungen ab 85 mg/Tag)

  • Aptensio XR-Kapseln:

    • Startdosis: 10 mg oral einmal täglich morgens

    • Erhöhung: Stufen von 10 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

    • Maximaldosis: 60 mg/Tag

  • Concerta- / Relexxii-Tabletten:

    • Startdosis: 18 bis 36 mg einmal täglich morgens

    • Erhöhung: Stufen von 18 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

      • (E 2a): Warnung: Beipackzettel von Concerta empfehlen Stufen von 9 oder 18 mg (E 4)²⁵ (E 2a)²⁶

    • Maximaldosis: 72 mg/Tag

  • Jornay PM-Kapseln:

    • Startdosis: 20 mg einmal täglich abends innerhalb von 3 Stunden vor dem Schlafengehen

    • Erhöhung: Stufen von 20 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

    • Maximaldosis: 100 mg/Tag

  • Metadate CD-Kapseln, QuilliChew ER-Kautabletten und Quillivant XR-Suspension zum Einnehmen

    • Startdosis: 20 mg einmal täglich morgens

    • Erhöhung: Stufen von 10 bis 20 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

    • Maximaldosis: 60 mg/Tag

• Kinder: (E 4)²⁴

  • Sofortige Freisetzung (kurz wirksam) (Kautabletten, Ritalin-Tabletten und Methylin-Lösung zum Einnehmen):

    • Startdosis: 5 mg oral zweimal täglich morgens / mittags

    • Erhöhung: Stufen von 5 bis 10 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

    • Maximaldosis: 60 mg/Tag

  • Halbtagesretards (AB-bewertete Generika zu Metadate ER oder Methylin ER): ’

    • Startdosis: 10 mg oral zweimal täglich morgens / mittags

    • Erhöhung: Stufen von 10 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

    • Maximaldosis: 60 mg/Tag (zwei Dosen zu je 30 mg)

  • Ganztagesretards

    • Adhansia XR-Kapseln:

      • Startdosis: 25 mg oral morgens

      • Erhöhung: Stufen von 10 mg bis 15 mg in Abständen von mindestens 5 Tagen

      • Maximaldosis: 100 mg/Tag (höhere Nebenwirkungen ab 85 mg/Tag)

    • Aptensio XR-Kapseln:

      • Startdosis: 10 mg oral einmal täglich morgens

      • Erhöhung: Stufen von 10 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

      • Maximaldosis: 60 mg/Tag

    • Concerta- / Relexxii-Tabletten:

      • Startdosis: 18 mg einmal täglich morgens(E 4)²⁵ (E 2a)²⁶

      • Erhöhung: Stufen von 9 bis 18 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen (E 4)²⁵ (E 2a)²⁶

      • Maximaldosis: 72 mg/Tag

      • (E 2b): In den USA wird häufiger mit einer höheren Tagesdosis begonnen und seltener aufdosiert als etwa in Japan. In Japan begannen 91,9 % der Kinder und 77,9 % der Jugendlichen die Behandlung mit OROS-MPH bei der niedrigsten Dosis von 18 mg/Tag, während sich die Startdosen in den USA breiter verteilten (18 bis 54 mg/Tag) und die Tagesdosen insgesamt höher lagen. In beiden Ländern durchlief nur eine Minderheit von unter 40 % der Behandelten überhaupt eine Dosistitration.(E 2b)²⁷ (ADxS empfiehlt dringend,m eine slangsam auftitrierung)

    • Jornay PM-Kapseln:

      • Startdosis: 20 mg einmal täglich abends innerhalb von 3 Stunden vor dem Schlafengehen

      • Erhöhung: Stufen von 20 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

      • Maximaldosis: 100 mg/Tag

    • Metadate CD-Kapseln, QuilliChew ER-Kautabletten und Quillivant XR-Suspension zum Einnehmen

      • Startdosis: 20 mg einmal täglich morgens

      • Erhöhung: Stufen von 10 bis 20 mg in Abständen von mindestens 7 Tagen

      • Maximaldosis: 60 mg / Tag

    • Transdermal (langwirksam)

      • Daytrana²⁸²⁹

        • Startdosis: 10 mg-Pflaster einmal täglich morgens 2 Stunden vor gewünschtem Wirkbeginn

        • Erhöhung: Zulassungsdokument schreibt ein festes Titrationsschema vor.

          • Woche 1 ein Pflaster von 12,5 cm² (10 mg pro 9 Stunden, 1,1 mg/h)
          • Woche 2 18,75 cm² (15 mg, 1,6 mg/h)
          • Woche 3 25 cm² (20 mg, 2,2 mg/h)
          • Woche 4 37,5 cm² (30 mg, 3,3 mg/h)

        • Maximaldosis: 30 mg/Tag

          • In individuellen Fällen bis 60 mg
          • Eine Steigerung von 20 mg auf 30 mg pro 9 Stunden brachte nach den Zulassungsstudien im Allgemeinen keinen zusätzlichen Nutzen

        • Die Pflaster dürfen nicht zerschnitten werden, eine Feindosierung zwischen den vier Stufen ist nicht möglich

        • Entfernung des Pflasters vor Ablauf von 9 Stunden, wenn kürzere Wirkung gewünscht wird oder Tragen bis 16 Stunden, wenn eine längere Wirkungsdauer erforderlich ist. Neben der Dosis lässt sich damit auch die Tragedauer anpassen.

        • Die Aufnahme über die Haut setzt sich nach dem Abnehmen fort, die Wirkung endet daher nicht mit dem Entfernen und hält noch einige Stunden an

        • Pflastergrösse und Tragedauer bestimmen die abgegebene Menge. Die Zusammensetzung je Flächeneinheit ist bei allen Stärken identisch.

        • Bei täglicher Anwendung stieg die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve nach 7 Tagen um 13 bis 14 %, nach 28 Tagen um 64 bis 76 % gegenüber dem aus der Einzelgabe erwarteten Wert. Die Spitzenkonzentration stieg innerhalb von vier Wochen um etwa 69 % (Kinder) beziehungsweise 100 % (Jugendliche). Weder Anreicherung noch veränderte Ausscheidung erklären das, die Hautaufnahme nimmt bei wiederholter Anwendung offenbar zu. Eine anfangs passende Pflasterdosis kann daher nach einigen Wochen zu hoch sein. Im Verlauf ist eher eine Reduktion als eine Steigerung der benötigten Pflastermenge zu erwägen. Uns ist unbekannt, ob dies nur die Anwendung auf derselben Haustelle betrifft oder auch bei wechselnden Stellen der Pflasteraufbringung gilt.

        • Anwendungsfehler können Wirkungsschwankungen auslösen.

          • Das Pflaster gehört auf eine saubere, trockene Hautstelle an der Hüfte unter Aussparung des Bundes, weil Kleidung es ablösen kann, am Folgetag auf die gegenüberliegende Seite.
          • Es ist etwa 30 Sekunden mit der Handfläche anzudrücken, besonders an den Rändern.
          • Wasserkontakt beim Baden, Schwimmen oder Duschen beeinträchtigt die Haftung. Verbände, Klebeband oder andere Klebemittel sind nicht zulässig.
          • Löst sich der Liner mit Klebstoffresten, ist das Pflaster zu verwerfen. Bei scheinbar schwankender Wirkung ist daher zuerst zu prüfen, ob das Pflaster über die gesamten neun Stunden vollflächig haftete.
          • Bei Anwendung auf entzündeter Haut nehmen Geschwindigkeit und Ausmass der Aufnahme zu. Wer das Pflaster auf eine gerötete, gereizte oder wundgescheuerte Stelle klebt, erhält also mehr Wirkstoff als vorgesehen. Da wiederholtes Kleben an derselben Stelle Hautreizungen begünstigt, kann dies einen sich selbst verstärkender Kreislauf in Gang setzen.

        • Die transdermale Aufnahme umgeht weitgehend den First-Pass-Effekt. Eine gewichtsbezogen niedrigere Pflasterdosis kann daher höhere Konzentrationen des wirksamen d-Methylphenidats erzeugen als eine orale Gabe. Bei oraler Gabe gelangt kaum l-Methylphenidat in den Kreislauf, nach transdermaler Gabe wird es fast ebenso hoch angereichert wie das d-Enantiomer. Die Halbwertszeit des d-Methylphenidats nach Pflasterentfernung beträgt 4 bis 5 Stunden. Bei Jugendlichen lagen Spitzenkonzentration und Gesamtbelastung etwa 50 % niedriger als bei Kindern, sie benötigen daher eher höhere Pflasterstärken

        • Spitzenkonzentration und Fläche unter der Kurve von d-MPH stiegen bei 34 Kindern proportional zur Pflasterstärke, das Pflaster ist damit linear dosierbar

        • Dosistitration, Enddosis und Tragedauer sind individuell nach Bedarf und Ansprechen festzulegen

        • Eine Umrechnung Milligramm für Milligramm gegen orale Präparate ist nicht möglich, bei Umstellung wird mit 10 mg begonnen

        • Vorteile von Pflastern sind insbesondere

          • die Möglichkeit, die Wirkdauer über die Tragezeit anzupassen
          • die sichtbare Kontrolle der Einnahme
          • die Eignung für Betroffene, die Tabletten nicht schlucken können oder wollen (Kinder oder komorbides ASS)

      • Xelstrym (USA, seit 03/2022)³⁰

        • Dexamfetamin-Pflaster
        • zugelassen ab 6 Jahren, auch für Erwachsene
        • Startdosis
          • bei Kindern und Jugendlichen 4,5 mg/9 Stunden
          • bei Erwachsenen 9 mg/9 Stunden
        • Steigerung
          • Wöchentliche Schritten von 4,5 mg
        • Maximaldosis
          • 18 mg/9 Stunden
            • Nach einer Einzelgabe von 18 mg/9 Stunden lag die Spitzenkonzentration bei Erwachsenen bei 44,6 ng/ml gegenüber 67,6 ng/ml nach 70 mg Lisdexamfetamin.
          • max 1 Pflaster/Tag
        • Anwendung zwei Stunden vor dem gewünschten Wirkbeginn
        • Entfernung innerhalb von neun Stunden
        • Anbringung
          • auf Hüfte, Oberarm, Brust, oberer Rücken oder Flanke
          • Stelle soll jedes Mal gewechselt werden

In einer Befragung gaben bereits 2004 die meisten Kinderärzte (81,3 %) und Hausärzte (81,7 %) in den USA an, Stimulanzien bei Kindern mit ADHS einzutitrieren.(E 3)³¹ Eine Auswertung von US-Abrechnungsdaten der Jahre 2000 bis 2004 an Kindern von 6 bis 12 Jahren fand, dass je nach Präparat 51,8 % (retardierte gemischte Amfetaminsalze) bis 61,6 % (unretardiertes MPH) der Kinder eine Dosistitration erhielten. Bei OROS-MPH waren es 52,7 %, bei unretardierten Amfetaminsalzen 59,5 %.(E 3)¹⁸ Die durchschnittliche tägliche Anfangsdosis betrug 23,8 mg/Tag für OROS-MPH, 14,8 mg/Tag für unretardiertes MPH, 12,7 mg/Tag für retardierte gemischte Amfetaminsalze und 11,2 mg/Tag für unretardierte gemischte Amfetaminsalze. Die durchschnittlichen Maximaldosierungen betrugen 33,4 / 21,8 / 17,4 / 16,5 mg/Tag. Titrierung führte je nach Präparat zu um 26 bis 44 % höheren Enddosen als (OROS-MPH: 39,1 gegenüber 27,1 mg/Tag. Unretardiertes MPH: 23,6 gegenüber 18,8 mg/Tag). Lisdexamfetamin war seinerzeit noch nicht auf dem Markt.

2.1.2. Darreichungsformen: Unretardierte oder retardierte Stimulanzien¶

Die Darreichungsform beeinflusst, wie fein eindosiert werden kann. Retardierte MPH-Suspensionen und retardierte Kautabletten sind in den USA (nicht aber in Deutschland) verfügbar und ermöglichen eine Feindosierung, die Kapseln nicht erlauben: Bei der Suspension wird die Menge per Dosierspritze abgemessen, bei den Kautabletten sind die 20- und 30-mg-Tabletten teilbar. Das ist besonders für Betroffene relevant, deren optimale Dosis zwischen den verfügbaren Kapselstärken liegt, sowie für alle, die Kapseln nicht schlucken können. Beim Wechsel von einem anderen MPH-Präparat ist keine Umrechnung Milligramm für Milligramm vorgesehen, sondern es wird neu auftitriert.³²

Die Wahl des Stimulanzienwirkstoffs beschränkt sich auf Methylphenidat oder Amfetamin. Die Zahl der Darreichungsformen ist dagegen gross, und jede bringt eigene Vorteile und Einschränkungen mit. Die Weiterentwicklung der Freisetzungssysteme brachte unter anderem einen früheren Wirkbeginn, eine längere Wirkdauer, eine bessere Verträglichkeit durch geringere Spiegelschwankungen, mehr Spielraum bei der Dosisanpassung, nichtorale Alternativen und eine geringere Streuung des Ansprechens. Wenn Wirkstoff und Dosis stimmen, das Ergebnis aber nicht befriedigt, ist die Freisetzungstechnik der nächste Ansatzpunkt für das Medikations-Feintuning.³³

Die Präparatewahl lässt sich an den erwünschten Merkmalen ausrichten:

• rascher Wirkeintritt
• lange und gleichmässige Wirkdauer
• geringe Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und mit Nahrung
• niedriges Missbrauchspotenzial
• gleichmässiger Konzentrationsverlauf ohne scharfe Spitze und ohne abruptes Ende

Die Freisetzungstechnik beeinflusst sowohl den Zeitpunkt der Wirkstofffreigabe als auch die über den Tag erreichten Blutspiegel und damit Wirkeintritt, Wirkdauer und Verträglichkeit. Entscheidend ist neben dem Verhältnis von sofort und verzögert freisetzendem Anteil auch die Art der Freisetzung. Getrennte Schübe oder ein fortlaufender Strom ergeben unterschiedliche Spiegelverläufe und damit unterschiedliche Symptomkontrolle über den Tag.
Freisetzungstechniken, die auf bestimmte Bedingungen angewiesen sind, etwa auf einen bestimmten pH-Wert, können durch äußere Einflüsse wie andere Medikamente oder die Ernährung gestört werden. Wer unter einem solchen Präparat schwankende Wirkung erlebt, sollte zuerst Magensäurehemmer und Ernährungsgewohnheiten prüfen, bevor die Dosis verändert wird. ³³

Das Prodrug-Prinzip ist nicht auf Amfetamin beschränkt. In den USA ist mit Azstarys ein Kombinationspräparat aus Serdexmethylphenidat, einem Prodrug von Dexmethylphenidat, und unretardiertem Dexmethylphenidat im festen Molverhältnis 70 zu 30 zugelassen. Das Prodrug wird überwiegend im unteren Verdauungstrakt umgewandelt. Die Halbwertszeit liegt bei 5,7 Stunden für das Prodrug und 11,7 Stunden für den freigesetzten Wirkstoff. Eindosiert wird bei 39,2/7,8 mg mit wöchentlicher Anpassung nach oben auf 52,3/10,4 mg oder nach unten auf 26,1/5,2 mg. Wie bei allen Prodrugs und retardierten Präparaten ist auch hier keine Umrechnung Milligramm für Milligramm gegen andere Methylphenidat-Präparate zulässig. Der Zulassungstext nennt eine Monatsfrist, bleibt eine Besserung nach angemessener Dosisanpassung binnen eines Monats aus, soll abgesetzt werden.³⁴

Eine MPH-Eindosierung kann mit unretardiertem MPH oder retardierten Wirkstoffen erfolgen.

(E 4): Die Eindosierung mit unretardiertem MPH ist häufig. Eine Eindosierung mit retardiertem MPH wird ebenso vertreten.(E 4)³⁵ (E 4)³⁶ Der Arzt wird abzuwägen haben zwischen dem Nachteil der häufigeren Einnahme bei unretardiertem MPH, da nur eine regelmäßige Einnahme eine durchgängige Wirkung ohne Rebounds ermöglicht, und dem Vorteil einer feineren Dosierbarkeit durch ausreichend verantwortungsbewusste Patienten. Bei Schulkindern stellt sich diese Frage in der Regel nicht.

(Einschätzung ADxS): In Anbetracht der positiven Erfahrungen erwachsener ADHS-Betroffener war die Entscheidung, Lisdexamfetamin in Europa nun auch zur Ersteindosierung Erwachsener zuzulassen, richtig.

In Deutschland steht dem bei Kassenpatienten jedoch weiterhin das Wirtschaftlichkeitsgebot entgegen, wonach Ärzte zunächst die günstigste Behandlungsmethode anwenden müssen. Daher muss hier vor einer Lisdexamfetaminverschreibung weiterhin Methylphenidat als günstigere Behandlung versucht worden sein und fehlgeschlagen haben.

(Kein Beleg): In den USA ist eine Eindosierung mit lang wirksamen Amfetaminsalzen häufig (Adderall XR).

2.2. Titration¶

Die Eindosierung von Stimulanzien erfolgt nicht nach Alter oder Gewicht. Diese Faktoren beeinflussen allenfalls die Startdosis. Die individuelle Wirkung ist der entscheidende Maßstab.

In einer dänischen Beobachtungsstudie an 207 neu diagnostizierten Kindern von 7 bis 12 Jahren wurde MPH anhand wöchentlicher Symptom- und Nebenwirkungsbeurteilungen auftitriert. 90,8 % erreichten eine mittlere Enddosis von 1,0 mg/kg/Tag. Bei 81,2 % normalisierten sich die Werte auf mindestens einer Subskala. 15,0 % waren Nonresponder.³⁷
Bei 148 Kindern derselben Kohorte, die nach drei Jahren nachuntersucht wurden, hing das Langzeitergebnis mit dem frühen Ansprechen zusammen, definiert als mindestens 20 % Symptomreduktion nach drei Wochen beziehungsweise mindestens 40 % nach zwölf Wochen.³⁸Mittleres Alter bei der Nachuntersuchung 12,4 Jahre, 77 % Jungen. Der Symptomwert sank von 41,9 auf 27,5, der Beeinträchtigungswert von 41,6 auf 35,6. Die Vorhersage gilt nur für die Symptomatik, nicht für die Alltagsbeeinträchtigung. Dort erreichte weder Woche 3 noch Woche 12 die Signifikanzschwelle, bedeutsam war allein der Ausgangswert. Angaben zur Einnahmetreue und zur Behandlung nach Woche 12 fehlen.

2.2.1. Höhe der Startdosis¶

Grundsätzlich muss die passende Dosis für jeden Betroffenen individuell ermittelt werden.

2.2.1.1. Startdosis bei MPH¶

Bei Vorschulkindern von 3 bis 5,5 Jahren lag die mittlere optimale MPH-Tagesdosis bei 14,2 ± 8,1 mg, entsprechend 0,7 ± 0,4 mg/kg/Tag. 1,25 mg dreimal täglich wirkten noch nicht signifikant, 2,5 mg dreimal täglich bereits. Die Effektstärken (0,4 bis 0,8) fielen geringer aus als bei Schulkindern, die Nebenwirkungsrate höher. 11 % brachen wegen Nebenwirkungen ab. Je jünger das Kind, desto niedriger die Startdosis und desto engmaschiger die Kontrolle.³⁹ In einer randomisierten, doppelblinden Studie mit flexibler Titration erhielten Kinder von 4 bis unter 6 Jahren retardiertes Methylphenidat (Aptensio XR), beginnend mit 10 mg einmal täglich, mit wöchentlicher Anpassung bis höchstens 40 mg täglich. Die mittlere optimierte Dosis lag bei 27,5 mg. Bis auf einen Fall schwerer Schlaflosigkeit war das Nebenwirkungsprofil leicht bis mittelschwer.⁴⁰

Daher sind Studien, die statistisch die “optimale” Dosis von Stimulanzien ermitteln, für die individuelle Behandlung nur bedingt hilfreich.

Im Allgemeinen werden Stimulanzien mit den niedrigsten verfügbaren Dosen eindosiert. Dies sind heute 2,5 mg unretardiertes MPH durch Teilung von höheren Tablettendosen, 5 mg bei MPH-Halbtages-Retard-Präparaten, 18 mg bei Concerta, 5 mg bei Adderall-XR-Kapseln etc.. In der Folge wird die Dosis in gleichen Schritten erhöht, bis der optimale Nutzen erreicht ist. Bei der Dosis mit der optimalen Symptomverbesserung berichten die meisten erwachsenen ADHS-Betroffenen nur wenige Nebenwirkungen außer einer leichten und vorübergehenden Appetitlosigkeit.(E 4)⁸

Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) empfahl 2002 als Startdosis bei MPH von 5 mg und bei Dextroamfetamin oder gemischten Amfetaminsalzen von 2,5 mg, jeweils unretardiert, bei 2 bis 3 Tagesdosen.(E 4)¹⁹

Die EMA empfiehlt einen Eindosierungsbeginn von MPH mit der niedrigstmöglichen Dosis.(E 4)¹³

• (E 4): niedrige Einstiegsdosis (2,5 mg unretardiertes MPH/Einzeldosis oder Äquivalent bei anderen Medikamenten) (E 4)⁴¹ (E 4)⁴² oder 5 mg halbtagesretardiertes MPH (E 4)⁴³

• mindestens 5 Tage / Dosisstufe

• Aufdosierungsschritte max. 2,5 mg unret. MPH/Einzeldosis

• (E 4): optimale Dosis ist sehr individuell (E 4)⁴¹ (E 4)⁴²

• Auswirkung langsamer Eindosierung:

  • vermindert Nebenwirkungen

  • (E 4): verhindert ein Überspringen der passenden Dosis aufgrund der teilweise sehr schmalen therapeutischen Bandbreite (E 4)⁴¹ (E 4)⁴²

In Deutschland wurde 2004 eine Eindosierung mit 5 mg unretardiertem MPH für Schulkinder empfohlen. (E 4)⁴⁴ Dies war zu jener Zeit die kleinste verfügbare MPH-Dosis. Erst zwei Jahre später erfolgte die erste Zulassung eines 5-mg-Halbtagesretard-Präparates (Medikinet retard 5 mg), das zwei nacheinander freigesetzten Dosen von 2,5 mg unretardiertem MPH entspricht.

(E 4): Das Äquivalent von 5 mg unretardiertem MPH bei Elvanse sind 10 mg. Bei einer Eindosierung in 2,5 mg-Schritten unretardiert oder 5 mg retardiert sind das entsprechende Äquivalent 5 mg Elvanse-Schritte.(E 4)⁴⁵ (E 4)⁴⁶ Eine weitere Umrechnungstabelle, insbesondere für amerikanische Präparate, findet sich bei Stutzman et al.(E 4)⁴⁷

2.2.1.2. Startdosis bei Lisexamfetamin (LDX)¶

Die herstellerseitig genannte Startdosis für Lisdexamfetamin von 30 mg wurde nicht in Studien ermittelt. Der Hersteller hat keinerlei Studien mit niedrigeren Startdosen als 30 mg unternommen. Die Festsetzung der Startdosis von 30 mg entspricht daher allein zulassungsrechtlichen Erwägungen. Es liegen keinerlei pharmakologische Studien zugrunde.

(Erfahrung ADxS): Es gibt Berichte von Betroffenen über Eindosierungsnebenwirkungen auch bei niedrigen Startdosen von Lisdexamfetamin. Die Häufigkeit ist unbekannt, ebenso, ob diese nicht auch (oder gar: erst recht) bei einer Eindosierung mit höheren Startdosen aufgetreten wären.

Eindosierungsnebenwirkungen sind bei Stimulanzien grundsätzlich ungefährlicher als Überdosierungsfolgen und können sich durch kontrolliertes Aufdosieren bessern, weshalb wir gleichwohl eine geringere Initialdosis für sinnvoller halten.

Betroffene, die grundsätzlich robust gegenüber Medikamenten reagieren, könnten auch mit höheren Startdosen (wie z.B. den in der Fachinformation empfohlenen 30 mg Lisdexamfetamin bei Erwachsenen oder 10 mg Medikinet retard) zurechtkommen. Sie sollten jedoch in Betracht ziehen, dass auch 30 mg Elvanse bereits über der optimalen Zieldosis liegen können, und bei entsprechenden Anzeichen eine niedrigere Dosierung in Betracht ziehen.

In einer offenen herstellerfinanzierten 7-Wochen-Studie an n = 316 Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren begannen praktisch alle Teilnehmer mit 20 mg/Tag Lisdexamfetamin. Wer nicht ausreichend ansprach, wurde wöchentlich in 10-mg-Schritten bis maximal 70 mg/Tag erhöht. Unter den angebotenen Zieldosen (angeboten waren 20, 30, 40, 50, 60 und 70 mg LDX), waren optimal: (E 2b)⁴⁸

(Erfahrung ADxS): Bei der Medikamentenwirkungsdauerumfrage von ADxS (Stand 19.12.23) haben von 223 Elvanse-Nutzern 13 % eine optimale Dosis unterhalb von 30 mg angegeben und 11,7 % eine optimale Dosis von 20 mg oder weniger. 1,8 % gaben 10 mg oder weniger an. Die 11,7 % mit 20 mg oder weniger hatten ein Durchschnittsgewicht von 71 kg und ein Durchschnittsalter von 40 Jahren.

Betroffene, die eine bekannte erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten haben, sollten mit niedrigen Startdosen beginnen. Hier ist es allerdings wichtig, dass diesen bewusst ist, dass

• eine konstante und konsequente Aufdosierung alle 5 bis 7 Tage bis zur vom Arzt vorgegebenen Zieldosis zwingend notwendig ist, um den Nutzen von Stimulanzien beurteilen zu können (und ein vorheriges “aussteigen” oft weniger eine Medikamentenunverträglichkeit als vielmehr die Ungeduld des Betroffenen dokumentiert) und

• etwa doch auftretende Eindosierungsnebenwirkungen sich bei höheren Dosierungsstufen verringern können.

Bei besonders (medikamenten-)ängstlichen Betroffenen ist zu überlegen, ob ein Hineinspringen in die Zieldosis nicht zu bevorzugen ist, weil die bei jeder Erhöhung der Dosis neu auftretenden Sorgen um mögliche Nebenwirkungen das Risiko von Placebo-Nebenwirkungen erhöhen könnten.

Letztendlich ist es wie bei der Frage, ob man bei dem Weg durch einen Wald links oder rechtsherum um einen Baum geht. Beide Wege können ans Ziel führen, aber man sollte die Tücken des jeweiligen Weges kennen.

Eine Sammlung von Eindosierungsstandards für verschiedene amerikanische ADHS-Medikamente von Lurie A, Lurie RH, Children’s Hospital of Chicago (2024) findet sich bei Romba et al.(E 4)⁴⁹

2.2.2. Eindosierungsstufen: Kleine Stufen besser als große Stufen¶

Die Behandlung von ADHS bei Kindern beginnt ausgehend von einer niedrigen Dosis unter langsamer Dosissteigerung

(Einschätzung ADxS): Unserer Ansicht nach ist eine kleinschrittigere Aufdosierung gegenüber der derzeit üblichen Aufdosierung im 10 mg/Halbtagesretard-MPH-Dosis-Schritten deutlich im Vorteil, woraus sich die nachfolgenden Eindosierungsempfehlungen ableiten. Die üblicherweise empfohlene Stufenlänge von 7 Tagen kann damit auf 4 bis 5 Tage verkürzt werden, sodass sich die Gesamtgeschwindigkeit der Aufdosierung nur wenig ändert.

Als Titrationsschritte für Retardpräparate wurden genannt: (E 4)³⁶

• Concerta: Start 18 mg, wöchentliche 18 mg-Steigerung

• Medikinet retard: Start 10 mg, wöchentliche 10-mg-Steigerung

Für den Beginn mit einer niedrigen Dosis unter niedriger Dosissteigerung auch Mutschler.(E 4)⁵¹

“Unerwünschte Nebenwirkungen sind vor allem zu Beginn der Behandlung zu erwarten, weswegen die Dosierung schrittweise erhöht werden sollte.” (E 4)⁵²

Im italienischen ADHS-Register berichteten rund drei Viertel der mit MPH behandelten Kinder und Jugendlichen keine Nebenwirkungen: 25,9 % erlebten mindestens eine leichte und 4,5 % mindestens eine schwere Nebenwirkung.(E 2b)⁵³ Auch im Interesse des verbleibenden Viertels sollten Nebenwirkungen durch langsame Titration verringert werden.

Eine langsame Titration der ADHS-Medikamente in kleinen Dosisstufen hat verschiedene Zwecke.

2.2.2.1. Niedrige Dosen wirken anderes und in anderen Gehirnregionen¶

Niedrige Dosen von Stimulanzien wirken anders und in anderen Gehirnregionen als höhere Dosen.(E 4)⁵⁵

• Niedrig dosiertes MPH

  • (ca. 0,75–3,0 mg/kg oral bei Ratten) erhöhte extrazelluläres Noradrenalin im Hippocampus, nicht aber Dopamin im Nucleus accumbens . Erst höher dosiertes MPH (5,0 mg/kg oral) wirkte auch dopaminerg im Nucleus accumbens.(E 2b)⁵⁸

  • (0,25 mg i.P. / kg) aktivieren selektiv die Noradrenalin- und Dopamin-Neurotransmission im PFC (Arbeitsgedächtnis, Exekutivfunktionen, Inhibition, Emotionsregulation), kaum aber in anderen Gehirnbereichen (E 2b)⁵⁹

  • Mehr hierzu unter Wirkungsweise von Methylphenidat im Beitrag MPH Teil 1: Wirkstoffe, Wirkung, Responding.

• Höhere Dosen erhöhen den Efflux von Dopamin und Noradrenalin im gesamten Gehirn und adressieren damit auch das Striatum (Antrieb, Motivation). Aufmerksamkeitsprobleme entstehen bei ADHS maßgeblich durch einen Mangel an Selbstmotivierbarkeit (weshalb Aufmerksamkeit für intrinsisch interessante Dinge funktioniert, für intrinsisch uninteressante Dinge dagegen nicht). Da Stimulanzien in höheren Dosen auch im Striatum Dopamin und Noradrenalin erhöhen, erhöhen sie dann auch Antrieb und Aufmerksamkeit. Atomoxetin, das Dopamin lediglich im PFC erhöht, hat diese Wirkung nicht oder kaum.

• Niedrig dosiertes D-Amphetamin (von 0,5 bis 1 mg/kg bei Ratten, was ca. 0,08 bis 0,16 mg/kg bei Menschen entspricht, bei 70 kg mithin 5,7 bis 11,4 mg) verringert die (Hyper-)aktivität, während höhere Dosen den Antrieb erhöhen (E 4)⁶⁰ Niedrige Dosen erhöhten den Dopamin-Ruhespiegel und verkleinerten dadurch den impulsbezogenen Dopamin-Anstieg. Die Signalspitzen wurden dadurch flacher, ohne dass die Dopaminmenge bei reizbezogenen Ausschüttungen verringert wurde.

• Noradrenalin und Dopamin haben sehr eng verwandte Rollen bei der Verbesserung von ADHS-Symptomen. Was bei einem Betroffenen besser wirkt, muss individuell ausgetestet werden

• (E 1b): Auch bei starker Symptomatik kann individuell eine sehr geringe Dosis passend sein.(E 4)⁶¹ Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall (Frau mit 150 kg).(E 4)⁶² In einer klassischen Studie an 20 hyperkinetischen Kindern, die nacheinander Placebo, 0,3 mg/kg und 1,0 mg/kg MPH erhielten, lag das Optimum je nach Zielsymptom bei einer anderen Dosis: Die Lernleistung war bei 0,3 mg/kg am besten und fiel bei 1,0 mg/kg sogar leicht unter das Placeboniveau, während die Lehrerbeurteilung des Sozialverhaltens bei 1,0 mg/kg am besten war und die Sitzunruhe mit steigender Dosis kontinuierlich abnahm. Ihr persönliches Optimum erreichten bei der Lernaufgabe 10 % der Kinder unter Placebo, 65 % bei 0,3 mg/kg und 25 % bei 1,0 mg/kg - bei der Lehrerbeurteilung dagegen 0 %, 28 % und 72 %.(E 1b)⁶³ Wir kennen mehrere Betroffene, für die eine Einzeldosis von 1,25 mg unretardiertem MPH optimal ist.

2.2.2.2. Nebenwirkungsvermeidung durch vorsichtiges EIndosieren¶

• (E 4): das vorsichtige Gewöhnen des Körpers an den Wirkstoff zur Vermeidung von Nebenwirkungen, die zu einem vermeidbaren Absetzen der ADHS-Medikamente führen könnten.(E 4)⁶⁴ (E 4)⁶⁵

• Vorhersehbare Nebenwirkungen wie Appetitminderung und Schlaflosigkeit lassen sich durch niedrigen Beginn und schrittweise Steigerung gering halten⁶⁶

• Eine zu hohe Dosierung führt zu einem Wiederauftreten der bei der passenden Dosierung vermiedenen ADHS-Symptome (Inverted-U).(E 2b)⁶⁷

• Unerwünschte Nebenwirkungen steigen jenseits der optimalen Dosis deutlich an.(E 4)⁶⁸

• In einer Dosis-Wirkungs-Netzwerkmetaanalyse stieg bei MPH bei Erwachsenen das Abbruchrisiko wegen Nebenwirkungen bei der zugelassenen Höchstdosis von 60 mg/Tag auf 7,3 % und bei 90 mg/Tag auf 10 %, während die Wirksamkeit in diesem Bereich nur noch geringfügig zunahm.⁶⁹

• Bei Kindern stieg das Abbruchrisiko unter Amfetaminen ab dem Wirksamkeitsplateau von 25 mg/Tag.⁶⁹

• Weder bei MPH noch bei Amfetaminmedikamenten verbesserte bei Kindern oder Erwachsenen das ein Überschreiten der zugelassenen Höchstdosis die mittlere Wirksamkeit. Dabei handelt es sich um Werte auf Bevölkerungsebene, nicht um Schwellen für den Einzelfall.⁶⁹

• In einer Netzwerkmetaanalyse aus k = 48 Studien mit N = 4.964 Kindern und Jugendlichen zeigte die Wirksamkeit eine umgekehrt U-förmige Kurve mit Gipfel bei etwa 45 mg MPH beziehungsweise 25 mg Amfetaminmedikamente, während die Abbruchwahrscheinlichkeit wegen Nebenwirkungen mit der Dosis stetig anstieg. Oberhalb des Plateaus stiegen nur noch die Nebenwirkungen an.⁷⁰Studien mit gewichtsbezogener Dosierung erzielten dabei signifikant grössere Effektstärken als solche mit festen Dosisstufen (Koeffizient 0,24; 95%-Kredibilitätsintervall 0,06 bis 0,41). Lehrerbeurteilungen ergaben grössere Behandlungseffekte als Beurteilungen durch Behandelnde (Koeffizient 0,26), und mit jeder zusätzlichen Woche Studiendauer sank die SMD um 0,05. Kurze Studien überschätzen die Wirkung also systematisch.

(Erfahrung ADxS): Diese Berichte beziehen sich auf Gruppenwerte. Uns liegen auch einzelne Berichte Betroffener vor, bei denen niedrige Dosisstufen starke Nebenwirkungen verursachten, die bei höheren Dosen verschwanden. Wir wissen allerdings nicht, ob die Nebenwirkungen von der niedrigen Dosis oder aus der Erstdosierung an sich resultierten.

2.2.2.3. Besonders feinstufige Eindosierung durch Suspenisonen¶

Für Dyanavel XR ist die Eindosierung feiner abgestuft als bei den meisten Amfetaminpräparaten. Begonnen wird mit 2,5 oder 5 mg einmal morgens. Gesteigert wird um 2,5 bis 10 mg alle 4 bis 7 Tage bis höchstens 20 mg/Tag. Möglich ist das durch die Darreichung als Suspension mit 2,5 mg Amfetamin-Base je Milliliter, die per Dosierspritze abgemessen wird, eine Feindosierung in 2,5-mg-Schritten ohne Kapselteilung. In der Zulassungsstudie an 108 Kindern von 6 bis 12 Jahren lag die mittlere optimierte Dosis bei 15,4 mg beziehungsweise 0,47 mg/kg, die individuellen Optimaldosen streuten von 10 bis 20 mg/Tag. Kein Kind brach wegen Nebenwirkungen ab. Für Kinder unter 6 Jahren wird das Präparat nicht empfohlen, weil dort bei gleicher Dosis höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen auftraten.⁷¹

2.2.2.4. Sonderfall: Titration von Abends eingenommenem, verzögert freisetzendem MPH (DR/ER-MPH, Jornay PM)¶

Beim abends eingenommenem, verzögert freisetzendem MPH (DR/ER-MPH, Jornay PM) wird nicht nur die Dosis, sondern auch der Einnahmezeitpunkt titriert. In einer Phase-3-Studie erfolgte über sechs Wochen eine offene Optimierung von Dosis (20, 40, 60, 80 oder 100 mg/Tag) und Einnahmezeit (20:00 Uhr ± 1,5 Stunden). Die mittlere optimierte Dosis lag bei 66,2 mg, die häufigste Einnahmezeit bei 20:00 Uhr. Gegenüber Placebo besserte sich die Funktionsfähigkeit am frühen Morgen, über den Schultag und am späten Nachmittag bzw. Abend.⁷²

Bei einem Wechsel auf DR/ER-MPH ist eine Umrechnung nach Milligramm nicht möglich, da der Wirkstoff überwiegend im Dickdarm aufgenommen wird. Die Dosis muss daher neu titriert werden. ⁷²Nach sechswöchiger offener Dosisoptimierung bei Kindern von 6 bis 12 Jahren lag die benötigte Dosis beim 1,8- bis 4,3-Fachen eines retardierten und beim 4,7- bis 6,0-Fachen eines unretardierten Vorpräparats, für D-Enantiomer-Zubereitungen jeweils am oberen Rand. Die mittlere optimierte Dosis betrug 68,6 mg täglich. Diese Verhältnisse liegen weit über dem, was die Bioverfügbarkeit von 73,9 % erwarten liesse (etwa 1,3 razemisch, 2,7 für D-Enantiomer). Ursache ist eine dosisabhängige Wirkdauer. Mit steigender Dosis verlängert sich die Aufnahme im Dickdarm, während die Spitzenkonzentration weniger stark ansteigt. Die höhere Dosis kauft mehr Wirkdauer, nicht mehr Wirkstärke. Die Verhältnisse schätzen die zu erwartende Enddosis, nicht Startdosis oder Titrationsablauf. Eingeschlossen waren nur Kinder von 6 bis 12 Jahren ohne bedeutsame Begleiterkrankungen und mit mindestens teilweisem Ansprechen auf Methylphenidat, eine Übertragung auf andere Gruppen ist nicht gesichert. Waren die Teilnehmer unter der Vormedikation unterdosiert, sind die Verhältnisse überschätzt. Drei der fünf Autoren arbeiten bei Highland Therapeutics und Ironshore.

2.2.2.5. Langsames Aufdosieren bei anderen Medikamentenklassen¶

2.2.3. Geschwindigkeit der Eindosierungsstufen: 5 bis 7 Tage / Stufe¶

Rein wirktechnisch betrachtet könnte das Auftitrieren schnell erfolgen, da Stimulanzien sofort wirksam sind, sobald sie das Gehirn erreichen. Klinisch gesehen könnte die Dosis täglich erhöht werden, da alle Wirkungen und Nebenwirkungen einer unretardierten Dosis 1 Stunde nach der Einnahme sichtbar werden. Lässt die Dosis nach, gibt es keinen weiteren oder akkumulierten Nutzen.(E 4)⁸

(Einschätzung ADxS): Etliche Argumente sprechen unserer Ansicht nach jedoch deutlich gegen eine tägliche Aufdosierung:

• Es geht nicht nur um die (erwünschte) Wirkung, sondern auch um die Anpassung des Körpers an die neue Station (Vermeidung von Nebenwirkungen)

• Die Wirkung retardierter Medikamente muss über den Tagesverlauf beobachtet werden

• Die Wahrnehmung der Wirkung erfolgt nicht durch den Arzt, sondern durch die Betroffenen selbst

• Betroffene haben keine Erfahrung und wissen daher nicht, worauf sie achten müssen

• Betroffene können Placeboeffekte erleiden, die stark von der subjektiven Einstellung zum Medikament abhängen, und die erst nach etlichen Tagen von der tatsächlichen Wirkung unterschieden werden können

• Individuelle Tageseinflüsse können die Ergebnisse verfälschen

  • Faustregel daher: täglich beobachten, aber nur den 3-Tages-Durchschnitt beurteilen

• Bei Frauen ist der aktuelle Zyklusstand zu berücksichtigen

• Je länger ein Medikament wirkt (Retardierung, Prodrug), desto länger sollten die Stufen sein. Aufgrund der langen Halbwertszeit unterliegt Dextroamfetamin einer Steady-State-Bildung. In einer Mehrfachdosisstudie an gesunden Erwachsenen war der Steady State etwa am fünften Tag erreicht.(E 2b)¹⁰⁵ Bei Langsamverstoffwechslern verlängert sich das nochmals deutlich. Daraus folgt, dass bei der Eindosierung von Lisdexamfetamin Dosistitrationen nicht unterhalb eines Wochenrhythmus erfolgen sollten.

• Dosisschritte von mehreren Wochen verbessern die Eindosierung jedoch nicht (erst recht nicht bei Methylphenidat) und verlängern lediglich die Dauer bis zur passenden Dosierung. Sie überfordern meist lediglich unnötig die bei ADHS-Betroffenen ohnehin eingeschränkte Geduld.

Daher sind 1-Tages-Dosisschritte auch bei MPH nicht zu empfehlen.
Dies gilt selbst bei stationärer Eindosierung, wenn auch die Dauer der Stufen dort reduziert werden kann.
Bei MPH sollten 4 Tage nicht unterschritten, aber auch nicht unnötig überdehnt werden.

Wir empfehlen Betroffenen, tägliche Aufzeichnungen über die Einnahme, die Symptome und die Nebenwirkungen zu führen (z.B. Mittels der Eindosierungshilfetabelle aus dem ADHS-Forum von AdxS.org), diese jedoch nie tagesweise zu bewerten, sondern stets einen 3-Tages-Schnitt zu bilden. Daraus folgt, dass eine Stufe 3 bis 4 (E 4)⁴⁴ (wir meinen: eher 5 bis 7) Tage benötigt, um eine Bewertung zuzulassen.

(Einschätzung ADxS): Die von manchen Ärzten praktizierte Stufendauer von 1 Monat halten wir für wenig sinnvoll. Sie bringt keinerlei Vorteil und ist möglicherweise nur erforderlich, um zu großschrittige Eindosierungsstufen auszugleichen.

Ein deutsches Eindosierungsschema für Schulkinder mittels unretardiertem MPH sah vor: (E 4)⁴⁴ Diese Empfehlung stammt jedoch aus 2004, als 5 mg unretardiertes MPH die kleinste verfügbare MPH-Dosis darstellte und es die heutigen erprobten Retardpräparate noch nicht gab. Erst zwei Jahre später erfolgte die erste Zulassung eines 5-mg-Halbtagesretard-Präparates (Medikinet retard 5 mg, 2006).)

(Kein Beleg): Die meisten Kinder benötigen 10 - 20 mg vormittags und 5 bis 10 mg am frühen Nachmittag.

Bei Bedarf auch 3 Dosen Morgens / Spätvormittags / Nachmittags.

2.2.4. Zieldosis¶

Die für einen Betroffenen optimale Dosierung eines an sich passenden Wirkstoffes und Präparates muss in zwei Dimensionen individuell ermittelt werden: (E 4)¹⁰⁶

• Einzeldosishöhe

• Tagesdosenanzahl

(Einschätzung ADxS): In Anbetracht der unzureichenden Flexibilität der deutschen Zulassungskriterien führt dies dazu, dass häufig eine Off-Label-Anwendung erforderlich ist.

Dies ist für Betroffene wie für Ärzte unbefriedigend und in Anbetracht der weltweit eindeutigen Erfahrungen von ADHS-Experten und der Studienlage eine nur schwer erträgliche Beeinträchtigung der optimalen Versorgung der Betroffenen.

2.2.4.1. Zielfaktor 1: Höhe der Einzeldosis¶

(E 2b): Die “optimale Dosis” sollte unserer Auffassung nach die niedrigste Dosis sein, die eine optimale therapeutische Wirkung verursacht. Manche Leitlinien empfehlen stattdessen die Dosierung, ab der sich keine weitere Verbesserung ergibt.(E 4)⁶⁸ Letzteres übersieht unseres Erachtens, dass zwei Dosen eine gleich gute Wirkung haben können. Vor dem Hintergrund, dass die Behandlungstreue bei ADHS insgesamt schlecht ist - in einer Metastudie betrug die durchschnittliche Behandlungsdauer innerhalb eines Beobachtungsjahres nur 136 Tage bei Kindern und Jugendlichen und 230 Tage bei Erwachsenen, wobei nur zu 70 % der Zeit Medikamente vorgehalten waren, (Metastudie, k = 127) (E 2b)¹⁰⁷, mit ähnlich hohen Abbruchraten in weiteren Untersuchungen (E 2b)¹⁰⁸ (E 2b)¹⁰⁹ -, sollte auf möglichst niedrige Nebenwirkungen Wert gelegt werden. Nebenwirkungen waren in dieser Übersicht der am häufigsten genannte Abbruchgrund.(E 2b)¹⁰⁷

Da sich ausgeprägte individuelle Unterschiede in Bezug auf das Dosis-Wirkungs-Muster finden, muss die optimale Dosis individuell ermittelt werden. Dabei geht die Kunst der Behandlung mit MPH (und Stimulanzien insgesamt) deutlich über eine bloße “Feinabstimmung der Dosierung” hinaus.(E 4)⁶⁸

2.2.4.1.1. Dosierung nicht pauschal oder nach Körpergewicht¶

Die optimale Zieldosis ist bei ADHS sehr individuell und nicht pauschal ermittelbar.

Die Fehlannahme, Stimulanzien seien im Verhältnis zum Körpergewicht zu dosieren, wird erfreulicherweise inzwischen seltener verbreitet.

(E 4): Wie viel von eingenommenem Methylphenidat resorbiert wird (tatsächlich im Blut ankommt), schwankt individuell erheblich.

• Die Bioverfügbarkeit von Methylphenidat liegt bei Kindern zwischen 11 % und 53 %, im Mittel bei etwa 30 %. Ursache ist der ausgeprägte First-Pass-Metabolismus durch die Carboxylesterase 1. Trotz der niedrigen und stark schwankenden Bioverfügbarkeit lassen sich therapeutische Spiegel durch Titration erreichen, die Aufdosierung gleicht also aus, was sich vorab nicht berechnen lässt.¹¹⁰
• Eine ältere Studie berichtete für das allein wirksame rechtsdrehende MPH-Isomer Werte zwischen 11 % und 43 % .(E 4)⁸
• Berichtet werden bis zu 30-fache Unterschiede der Plasmakonzentration eine Stunde nach der Einnahme und bis zu 7-fache Unterschiede der Spitzenkonzentration, bei gleicher Dosis. In einer eigenen Messung an 28 Erwachsenen mit ADHS und einer Substanzgebrauchsstörung unter Tagesdosen zwischen 30 und 600 mg (Median 160 mg) schwankte das Verhältnis von d-MPH-Plasmakonzentration zu Dosis um das 25-Fache zwischen den Personen. Eine Dosisbemessung nach Körpergewicht war unpassend, eine durch individuelle Titration einmal gefundene Dosis blieb weitgehend stabil.¹¹¹
• Der Resorbtionsanteil blieb für dieselbe Person über die Zeit weitgehend konstant, unterschied sich aber stark zwischen Personen. Schon deshalb ist eine Pauschalierung nach Körpergewicht nicht sinnvoll.(E 4)²¹¹¹

Es mag ein statistisches Mittel geben, welche Dosierung bei welchem Körpergewicht häufiger passend sein könnte. Da die individuellen Schwankungen jedoch so groß sind, ist jede Eindosierung eine individuelle Angelegenheit. Ein pauschales Abstellen auf einen statistischen Mittelwert wäre ein Behandlungsfehler.

Es wird gleichwohl berichtet, dass bei Adipositas häufiger die Maximaldosis von 1 mg/kg benötigt werde.(E 4)¹¹²

Auch bei Intelligenzminderung ist eine individuelle Eindosierung sinnvoll (RCT an 122 medikamentennaiven Kindern von 7 bis 15 Jahren mit hyperkinetischer Störung und einem IQ zwischen 30 und 69).¹¹³24 von 60 erreichten unter MPH eine Besserung oder deutliche Besserung.

Es ist nachdrücklich davor zu warnen, das erste Eintreten einer Verbesserung bereits als Marke für eine passende Dosishöhe oder willkürliche Dosen als Zieldosen misszuverstehen.

Versuche, das Ansprechen aus Vorabdaten zu berechnen, sind bislang nicht praxistauglich. In einer Untersuchung an 83 jungen Betroffenen wurden vor Behandlungsbeginn Elternfragebögen, Daueraufmerksamkeits- und Stroop-Test, funktionelle Kernspinuntersuchung, vier Genvarianten sowie Blei im Blut und Cotinin im Harn erhoben und anschliessend das Ansprechen auf eine achtwöchige Methylphenidatbehandlung berechnet. Die Trefferquote stieg von 64,1 % bei blossen demografischen Angaben auf 84,6 %, wenn Gen-, Umwelt- und Bildgebungsdaten hinzukamen. Am stärksten unterschieden Alter, Gewicht, zwei Varianten des Alpha-2A-Adrenozeptor-Gens, der Bleiwert, die Stroop-Leistung und oppositionelle Symptome.¹¹⁵ Die Autoren halten ihr Verfahren angesichts der Kosten von Bildgebung und genetischen Untersuchungen und angesichts des vergleichsweise geringen Risikos einer Methylphenidatbehandlung derzeit für klinisch nicht bedeutsam nutzbar.

2.2.4.1.2. Eindosierungsschema beeinflusst optimale Dosis und Responding¶

Für Erwachsene liegen zwei Studien mit gegensätzlichen Titrationsschemata vor. Eine Eindosierung, die mit niedriger Dosis begann und je nach Wirkung und Verträglichkeit gesteigert wurde, führte bei gleicher Responderquote zu niedrigeren optimalen Dosen als eine fix gewichtsbezogene Dosierungsschema. Da das Ziel ist, die niedrigste Dosis zu finden, die eine optimale Wirkung erreicht, spricht dies klar gegen eine gewichtsbezogene Dosierung.

• In einer 24-wöchigen randomisierten, doppelblinden Studie an 359 Erwachsenen wurde retardiertes MPH ab 10 mg/Tag begonnen und je nach Wirkung und Verträglichkeit bis 60 mg/Tag gesteigert. Die mittlere optimale Tagesdosis betrug 0,55 mg/kg. 61 % (Rückgang der Wender-Reimherr-Skala um über 30 %) bzw. 55 % (ärztliches Gesamturteil) der MPH-Empfänger waren Responder. Dies belegt, dass eine niedrig beginnende, individuell gesteuerte Aufdosierung bei Erwachsenen über ein halbes Jahr wirksam und verträglich ist.¹¹⁹
• Eine achtwöchige Studie derselben Arbeitsgruppe an 162 Erwachsenen dosierte gewichtsbezogen auf bis zu 1 mg/kg/Tag, verteilt auf zwei Gaben nach Frühstück und Mittagessen im Abstand von 6 bis 8 Stunden. Zugeordnet wurden feste Tagesdosen nach Gewichtsklasse: 40 mg unter 55 kg, 60 mg bei 55 bis 69 kg, 80 mg bei 70 bis 104 kg und 120 mg bei 105 bis 130 kg. Die Responderrate lag bei 50 % (nach Wender-Reimherr-Verbesserung ebenso wie nach ärztlichem Gesamturteil) gegenüber 18 % unter Placebo.¹²⁰
• Die gewichtsbezogene Zuordnung erreicht dabei deutlich höhere Enddosen bei spürbar niedrigeren Responderraten.

2.2.4.1.3. Optimale Einzeldosis kann unter niedrigster Standarddosis oder über Standard-Obergrenze liegen¶

Bestimmte Gruppen brauchen häufig eine niedrigere Zieldosis als üblich. Das schließt jedoch nicht aus, dass manche Betroffene aus diesen Gruppen sehr hohe Dosen benötigen. Häufig genannt werden hier:

• Erwachsene

  • benötigen häufig geringere Dosierungen als Jugendliche oder Kinder.

• unaufmerksame Präsentationsform (ADHS-I)

  • In einer placebokontrollierten Crossover-Studie mit erzwungener Titration über drei Dosisstufen an n = 47 Kindern von 5 bis 16 Jahren zeigte sich bei ADHS-I bei 60 % eine Verbesserung bereits bei 36 mg oder weniger, höhere Dosen brachten weniger Zusatznutzen. Bei ADHS-C errechten zwei Drittel bis drei Viertel erst bei 36 oder 54 mg OROS-MPH eine klinisch relevante Symptomreduktion. ¹²¹ Nebenwirkungen traten bei allen Dosisstufen und unter Placebo auf. Nur Schlaflosigkeit und Appetitminderung nahmen mit der Dosis zu.

• komorbides ASS

  • besonders niedrig starten und besonders langsam aufdosieren¹²²¹²³
  • Bei komorbidem ASS sprachen in der bislang größten Stimulanzienstudie zu ASS (n = 72, 5 bis 14 Jahre, MPH in drei Dosisstufen) nur 49 % an. 19 % brachen wegen Nebenwirkungen ab. Die Effektstärken lagen unter denen bei ADHS ohne ASS. Bei ASS ist daher besonders niedrig zu starten und besonders langsam aufzudosieren.¹²²
  • In einer Pilotstudie an 27 jungen Kindern mit ASS und ADHS wurde eine langwirksame flüssige MPH-Zubereitung nach unterschiedlichen Titrationsschemata gegeben. Niedrige bis mittlere Dosen besserten die ADHS-Symptomatik wirksam und wurden gut vertragen. Auch in der ersten Stimulanzienstudie bei Erwachsenen mit hochfunktionaler ASS und ADHS wurde bewusst eine flüssige Zubereitung gewaehlt, weil sie eine sehr allmähliche Steigerung ab 5 mg täglich ermöglicht. Die Feindosierbarkeit ist bei dieser Gruppe von besonderer Bedeutung.¹²³ Verträglichkeit und Einnahmetreue fielen besser aus als nach früheren Studien erwartet, vermutlich, weil die Untersuchenden die Dosis nach eigenem Ermessen vorausschauend anpassen durften, anstatt bis zur vorgesehenen Höchstdosis der jeweiligen Gruppe steigern zu müssen. In den verwendeten niedrigen Dosisbereichen und bei diesem behutsamen Vorgehen zeigten sich keine dosisabhängigen Zunahmen von Schlaflosigkeit oder anderen Nebenwirkungen. Es gab keinen Teilnahmeabbruch wegen Unverträglichkeit. Die flüssige Zubereitung erlaubt zudem eine genaue Abstufung und eignet sich für Kinder, die Tabletten nicht schlucken können. Es handelt sich um eine Pilotstudie ohne Placebokontrolle.

In Einzelfällen kann die optimale MPH- oder AMP-Dosis unterhalb von 5 mg/Tag liegen. Im ADHS-Forum.adxs.org berichtet ein Betroffener eine optimale Wirkung von 0,5 mg Elvanse/Einzeldosis.(Erfahrung ADxS)¹²⁴

Huberman berichtet einen Einzelfall einer optimalen Tagesdosis von 2,5 mg Adderall bei einer Frau mit 150 kg Körpergewicht und erforderliche Tagesdosen von 180 bzw. 210 mg Adderall bei zwei Schwestern mit 60 und 70 kg Körpergewicht.(E 4)⁶² Auch wir kennen einzelne Fälle, bei denen erst extrem hohe Dosen Elvanse (mehrere hundert mg/Tag und 50 mg als erforderliche Schlafmedikation nachts) eine angemessene Wirkung und erhebliche Verbesserung erzielten. Später stellte sich einer dieser Fälle als eine chronische Vergiftung mit Stickoxiden in der Atemluft bzw. Eine besondere Empfindlichkeit hierauf heraus. Derart hohe Dosen dürfen nur bei engmaschiger Betreuung durch einen besonders erfahrenen Arzt angewendet werden. Vor Selbstversuchen muss sehr dringend gewarnt werden.

(Erfahrung ADxS): Bei der Medikamentenwirkungsdauerumfrage von ADxS (Stand 19.12.23) haben von 223 erwachsenen Elvanse-Nutzern 13 % eine optimale Dosis unterhalb von 30 mg angegeben und 11,7 % eine optimale Dosis von 20 mg oder weniger. 1,8 % gaben 10 mg oder weniger an. Die 11,7 % mit 20 mg oder weniger hatten ein Durchschnittsgewicht von 71 kg und ein Durchschnittsalter von 40 Jahren.

Die optimale Dosishöhe kann die Standardhöchstdosis überschreiten (insb. Schnellverstoffwechsler). Dies gilt für Methylphenidat ebenso wie für Amphetaminmedikamente.(E 4)¹⁰⁶

Bei MPH liegt die Standardhöchstdosis für Kinder und Jugendliche bei 60 mg/Tag und für Erwachsene bei 80 mg/Tag. Diese Werte gelten allerdings nicht einheitlich, sondern hängen von Präparat und Land ab (in Deutschland z. B. 54 mg/Tag für Concerta bei Kindern und 72 mg/Tag bei Erwachsenen). Zu Einzelheiten siehe die nachfolgenden Tabellen.

Eine Dosierungsobergrenze von 1 mg/kg MPH ist im Regelfall ein guter Anhaltspunkt zur Vermeidung von erhöhten Nebenwirkungen. In Einzelfällen (bei entsprechend schneller Verstoffwechselung) werden jedoch auch deutlich höhere Dosierungen benötigt und vertragen.

Die europäischen Behandlungsleitlinien nennen für unretardiertes MPH bei Erwachsenen einen wirksamen Dosisbereich von meist 10 bis 20 mg drei- bis fünfmal täglich und weisen ausdrücklich darauf hin, dass im Einzelfall auch höhere oder niedrigere Dosierungen erforderlich sind. Als Höchstdosis je Einzelgabe empfiehlt die Leitlinie 30 mg.(E 4)³⁶

Es gibt auch Gruppen, bei denen die optimale Dosis häufig oberhalb der üblichen Obergrenze liegt.

Bei komorbider Substanzgebrauchsstörung werden häufig höhere Dosen benötigt. In einer 13-wöchigen randomisierten Studie an 126 Erwachsenen mit ADHS und Kokaingebrauchsstörung erreichten unter retardierten gemischten Amfetaminsalzen 75,0 % (bei 60 mg) und 58,1 % (bei 80 mg) eine Symptomminderung um mindestens 30 %, gegenüber 39,5 % unter Placebo. Signifikant war nur der Unterschied der 60-mg-Gruppe (OR 5,23; 95%-KI 1,98–13,85), nicht der der 80-mg-Gruppe (OR 2,27; 95%-KI 0,94–5,49). Die Kokainabstinenz stieg umgekehrt mit der Dosis (30,2 % gegenüber 17,5 % und 7,0 % unter Placebo). ¹²⁵Für die ADHS-Symptomatik brachte die höhere Dosis damit zwar keinen Zusatznutzen, für einen verringerten Substanzkonsum schon. Die empfohlene Maximaldosis retardierter Amfetaminsalze (Adderall XR) für Erwachsene liegt bei 20 mg/Tag.
Dasselbe Muster zeigt sich bei Methylphenidat. In einer 24-wöchigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 54 inhaftierten Männern mit ADHS und Amphetaminabhängigkeit (Durchschnittsalter 42 Jahre) wurde OROS-MPH auf bis zu 180 mg/Tag titriert. Die Verumgruppe zeigte eine stärkere ADHS-Symptomreduktion, mehr amphetaminnegative Urinproben und eine bessere Behandlungsretention.¹²⁶

(E 4)¹²⁷ Es sollte so lange geduldig weiter gesteigert werden, bis zwei aufeinanderfolgende Dosen Verschlechterungen gezeigt haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine höhere Dosis schlechter wirkt als die nächstniedrigere Dosis, während die noch eine Stufe höhere Dosis wieder eine deutliche Verbesserung erbringt.

2.2.4.1.4. Maximaldosis¶

Häufig wird eine Maximaldosis von 1 mg/kg Körpergewicht oder 60 mg/Tag für Kinder und 80 mg/Tag für Erwachsene genannt.

Eine Dosis-Wirkungs-Netzwerkmetaanalyse von 113 doppelblinden RCT mit über 25.000 Teilnehmern fand je nach Altersgruppe und Wirkstoffklasse unterschiedliche Muster. Bei Kindern und Jugendlichen stieg die mittlere Wirksamkeit bis 45 mg/Tag MPH (SMD -0,89; 95%-KrI -1,18 bis -0,60), bis 25 mg/Tag Amfetamine und bis 4 mg/Tag Guanfacin. Darüber fand sich kein Zusatznutzen. Bei Erwachsenen erreichten Amfetamine oberhalb von etwa 50 mg/Tag ein Plateau, während die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen weiter stieg. Für MPH war wegen dünner Datenlage im Hochdosisbereich kein Plateau nachweisbar. Die Dosen wurden auf eine gemeinsame Skala umgerechnet, Amfetamine als Dextroamfetamin-Äquivalente, MPH als Äquivalente von unretardiertem MPH-Hydrochlorid. Ein Nutzen einer Steigerung über die zugelassenen Höchstdosen hinaus zeigte sich auf Gruppenebene nicht. Aussagen zu Gruppenmittelwerten gelten nicht für den Einzelfall.¹²⁸

Eine systematische Übersicht über 11 randomisierte Studien und 38 Kohortenstudien kam zu dem Ergebnis, dass die Literatur zwar eine ganze Bandbreite von Höchstdosen empfiehlt (0,8 bis 1,8 mg/kg/Tag), für keine einzelne dieser Grenzen aber eine erkennbare wissenschaftliche Begründung liefert. Die Autoren fordern Studien zu einer rein klinisch geführten Titration ohne feste Obergrenze. (Metastudie, k = 11 RCT mit n = 1.304, N = 2.191 sowie k = 38 Kohortenstudien, N = 5.524) (E 1a)¹⁰³ Die üblichen Werte stammen überwiegend aus den Zulassungsunterlagen der Hersteller, bei denen auch die Begrenzung von Haftungsrisiken eine Rolle spielt.

(E 4): In der Fachliteratur wird empfohlen, MPH-Dosen von mehr als 150 mg/Tag nicht zu überschreiten.(E 4)¹²⁹ (E 4)¹³⁰ Die europäischen Behandlungsleitlinien halten für OROS-MPH in Einzelfällen Dosen bis höchstens 2 mg/kg/Tag bzw. Bis 108 mg/Tag für vertretbar und indiziert - je nachdem, welcher Wert niedriger ist - und liegen damit deutlich über der zugelassenen Höchstdosis von 54 mg/Tag.(E 4)³⁶

Eine placebokontrollierte Studie an 103 Erwachsenen mit ADHS berichtet für OROS-MPH eine Auftitration bis 1,3 mg/kg/Tag, eine mittlere Tagesdosis von 72 mg und eine Höchstdosis von 108 mg/Tag.(E 1b)¹³¹

(Einschätzung ADxS): Offenkundig ist, dass einzelne Betroffene deutlich höhere Tagesdosen als 60 oder 80 mg benötigen. Richtig ist, dass in diesen Fällen ein engmaschigeres Monitoring sinnvoll ist. Eine pauschale Ablehnung einer für eine angemessene Wirkung erforderlichen Dosierung von bis zu 150 mg/Tag ist jedenfalls nicht gerechtfertigt.

Tageshöchstdosen für ADHS-Medikamente nach Alter und Formulierung laut FDA

• Methylphenidat

  • Kinder (6-12 Jahre)

    • Unretardiert: 60 mg/Tag (E 4)¹³⁵

    • Retardiert: 54 mg/Tag (E 4)¹³⁶

  • Jugendliche (13-17 Jahre)

    • Unretardiert:

    • Retardiert: 72 mg/Tag, max. 2 mg/kg/Tag (E 4)¹³⁶

  • Erwachsene (18-65 Jahre)

    • Unretardiert:

    • Retardiert: 72 mg/Tag (E 4)¹³⁶

• Amphetaminmedikamente

  • gemischte Amphetaminsalze

    • Kinder ab 6 Jahre und Jugendliche

      • ADHS: 40 mg/Tag (E 4)¹³⁷
      • (E 4): Narkolepsie: 60 mg/Tag in geteilten Dosen (E 4)¹³⁸ (E 4)¹³⁷

    • Erwachsene

      • unretardiert:

        • (E 1a): ADHS: 40 mg/Tag (E 4)¹³⁷ (E 1a)¹³⁹
        • (E 4): Narkolepsie: 5-60 mg/Tag in geteilten Dosen (E 4)¹³⁸ (E 4)¹³⁷

      • Retardiert (z.B. MYDAYIS): 50 mg/Tag (E 4)¹⁴⁰

      • Lisdexamfetamin:

(E 1a): Die FDA betont, dass diese Höchstdosen auf begrenzten klinischen Studien basieren. Einige klinische Leitlinien empfehlen höhere Dosen als die FDA-Zulassungen, insbesondere bei Erwachsenen, wo Leitlinien teilweise bis zu 100 mg/Tag Methylphenidat empfehlen.(E 1a)⁶ Die Dosierung sollte individuell titriert werden, um optimale therapeutische Effekte bei minimalen Nebenwirkungen zu erreichen.(E 1a)¹⁴¹ (E 1a)¹⁴²

Weitere Informationen finden sich bei den Gesundheitsbehörden der jeweiligen Regionen:

• Europa: EMA: ema.europa.eu

  • United Kingdom: MHRA/BNF: bnf.nice.org.uk

• Australien: TGA: tga.gov.au

• Kanada: Health Canada: canada.ca/en/health-canada → Drug Product Database

• Deutschland: Rote Liste (Bertelsmann): fachinfo.de

• Österreich: ages.at

• Schweiz: swissmedicinfo.ch

2.2.4.1.5. Maximaldosis Methylphenidat¶

- Metadate-CD-Kapseln, QuilliChew-ER-Kautabletten und Quillivant-XR-Suspension zum Einnehmen: Maximaldosis: 60 mg/Tag

- Transdermal (langwirksam, Daytrana): Maximaldosis: 30 mg/Tag (in individuellen Fällen bis 60 mg)

2.2.4.1.6. Maximaldosis Amfetaminmedikamente¶

2.2.4.1.7. Maximaldosis Atomoxetin¶

2.2.4.1.8. Maximaldosis Guanfacin¶

2.2.4.1.9. Maximaldosis Clonidin¶

2.2.4.1.10. Maximaldosis Bupropion¶

2.2.4.2. Zielfaktor 2: Ganztagesabdeckung / Anzahl der Einzeldosen¶

2.2.4.2.1. Ganztagesabdeckung als Ziel¶

(E 4): Ziel sollte eine Ganztagesabdeckung sein (E 4)¹⁷⁰ (E 4)¹⁸⁴ (E 4)¹⁸⁵ (E 4)¹⁸⁶ (E 4)¹⁸⁷, also eine Abdeckung von 12 bis 16 Stunden.(E 4)¹⁸⁸ (E 4)¹⁸⁷

In einer Querschnittsbefragung von 616 medikamentös behandelten Erwachsenen mit ADHS und 200 Vergleichspersonen berichteten die Behandelten trotz Medikation erhebliche Beeinträchtigungen über den Tag hinweg, besonders am Nachmittag und Abend. Beschwerden traten auf, wenn die Medikamentenwirkung nachliess, mit negativen Auswirkungen auf Hausaufgaben, Arbeitsaufgaben, Haushaltspflichten, Emotionsregulation, Stimmung und Beziehungen. Der am häufigsten genannte unerfüllte Bedarf betraf die Wirkdauer. Gerade Teilnehmer unter langwirksamer Medikation berichteten signifikant häufiger, dass der Abend problematisch sei, die längere Wirkdauer allein löst das Problem also nicht.¹⁸⁹Befragt wurde im Dezember 2016 online. Die Behandelten teilten sich in langwirksam einmal täglich (n = 201), kurzwirksam bis zweimal täglich (n = 166) und Aufstocker (n = 249; langwirksam mehr als einmal, kurzwirksam mehr als zweimal oder beides kombiniert). Dass 40 % aufstockten, ist selbst ein Befund. Für viele reicht das Grundschema nicht aus. Die Folgerung der Autoren lautet, Behandelnde sollten gezielt nach dem Funktionsniveau zu bestimmten Tageszeiten und für bestimmte Tätigkeiten fragen, um die Abdeckung über den Tag und in den Abend hinein anzupassen. Die Studie wurde dinanziert von Shire, mit Beteiligung des Geldgebers an Planung, Auswertung und Manuskriptfreigabe. Zwei Autoren sind ehemalige Shire-Mitarbeiter und Takeda-Aktionäre. Diagnosen wurden nicht geprüft, Selbstauswahl bei Onlinebefragung.

Eine Optimierung der Behandlung bei Erwachsenen mit ADHS erfordert die Berücksichtigung des individuellen Abdeckungsbedarfs zu verschiedenen Tageszeiten und eine passende Dosisoptimierung. Unterschiede zwischen den Präparaten hinsichtlich Wirkeintritt und Wirkdauer sind zu berücksichtigen, um die Abdeckung derjenigen Tätigkeiten zu gewährleisten, die sich über wesentliche Teile des Tages erstrecken, insbesondere in den Nachmittag und Abend hinein.¹⁹⁰

Die benötigte Dauer der Medikamentenabdeckung über den Tag wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst.(E 4)⁸

(Kein Beleg): Hier sind zu unterscheiden:

• Aufmerksamkeits- und Organisationssymptome (Medikation nach Bedarf vertretbar, sofern der Betroffene dies bevorzugt)

  • Länge des Schul- oder Arbeitstages

  • Fordernde Situationen außerhalb der Arbeit (Veranstaltungen, soziale Events)

• Impulsivität und emotionale Dysregulation (Ganztagesabdeckung rund um die Uhr erforderlich, gegebenenfalls Kombination mit ATX oder Guanfacin)

  • Bedarf einer Medikation zur erträglichen Gestaltung des sozialen Lebens

ADHS endet jedenfalls nicht nach der Schule.

• eine Behandlung sollte nicht nur eine Schulfähigkeit herstellen

• Hausaufgaben, Sozialleben und Familienleben leiden unter ADHS ganz erheblich

• Unbehandeltes ADHS geht mit einem deutlich erhöhten Unfallrisiko einher, und für ADHS insgesamt wird eine deutlich verkürzte Lebenserwartung berichtet (mehr hierzu unter: Lebenserwartung um 8 bis 11 Jahre verkürzt im Kapitel Folgen von ADHS). Eine medikamentöse Behandlung senkt diese Risiken messbar. Unter Stimulanzien sank die Gesamtsterblichkeit um rund 20 %, die Sterblichkeit durch unnatürliche Todesursachen um rund 22 %, und das Risiko von Suizidversuchen je nach Studie um 12 % bis 72 % (wobei die Verringerung mit der Dauer der Einnahme zunahm). Mehr hierzu unter: Verringerte vorzeitige Sterblichkeit, weniger Suizide im Kapitel Folgen von ADHS). Eine bestehende ADHS gar nicht oder nur für einen Teil des Tages zu behandeln, ist vor diesem Hintergrund sachlich schwer zu rechtfertigen.

  Ein Unfall im unmedikamentierten Tagesteil beinhaltet das Risiko eines Haftungsfalls.

2.2.4.2.2. Anzahl der für Ganztagesabdeckung erforderlichen Einzeldosen¶

(E 4): Die für eine Tagesabdeckung erforderliche Anzahl der Einzeldosen eines an sich passenden Wirkstoffs und Präparates muss individuell ermittelt werden.(E 4)¹⁰⁶ Bei MPH beeinflusst die Einzeldosishöhe die Wirkdauer der Einzeldosis nicht, während bei Lisdexamfetamin eine höhere Einzeldosis auch die Wirkdauer der Einzeldosis verlängert. (E 4)¹⁹⁴

Wird eine Tagesabdeckung mit einer Einzeldosis eines Präparates nicht erreicht:

• Mehrfacheinnahme über den Tag verteilt (bis hin zu 3 Halbtagesretard-Präparate-Dosen)

• Retardierte Präparate lassen sich auch durch unretardierte ergänzen

• Eine Ganztagesabdeckung kann die Kombination von retardierten und unretardierten Stimulanzien erfordern.(E 4)¹⁹⁵

• Dyanavel XR, ein besonders lang wirksames Amfetaminpräparat (in Deutschland nicht zugelassen), geht mit einem verringerten Bedarf an zusätzlicher Einnahme unretardierter Stimulanzien einher (E 2b)¹⁹⁶

(E 1b): Die Befürchtung, dass stimulierende Medikamente den Schlaf beeinträchtigen würden, ist nach Dodson häufig unbegründet.(E 4)⁸ In der Regel verbessern Stimulanzien die Schlafqualität von ADHS-Betroffenen. Eine placebokontrollierte Cross-over-Studie an Erwachsenen mit ADHS fand unter Methylphenidat eine verkürzte Schlafdauer bei zugleich verbesserter Schlafqualität.(E 1b)⁵

Daher ist insbesondere auf eine rechtzeitige Beendigung der Einnahme am späten Nachmittag zu achten. Mehr hierzu unter Behandlung von Schlafproblemen bei ADHS

2.2.4.2.3. Individuelle Wirkdauer einer Einzeldosis kann stark verkürzt / verlängert sein¶

2.2.4.2.4. Herstellerangaben¶

(E 4): Herstellerangaben zur Wirkdauer (in der Praxis selten erreicht) (E 4)⁴¹ (E 4)⁴²

• unretardiertes MPH wirkt 2,5 - 3,5 Stunden/Einzeldosis

  • 4 bis 5 Einzeldosen für Tagesabdeckung erforderlich

  • auf Dauer und insb. Bei Kindern kaum umsetzbar

  • zum Eindosieren ist unretardiertes MPH dennoch vorteilhaft, da am feinsten regulierbar

• halbtagesretardiertes MPH wirkt im Schnitt 4,5 - 6 Stunden/Einzeldosis

  • 2 Dosen + ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung (E 4)¹⁸⁷

  • zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis

• Ganztages-retardiertes MPH wirkt im Schnitt 10 - 12 Stunden

• Attentin (unretardiertes AMP) wirkt im Schnitt 4,5 Stunden / Einzeldosis.(E 4)⁴⁹

  • 2 Dosen und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung

  • Zweite Dosis idR 50 % bis 75 % der ersten Dosis

• Lisdexamfetamin (Elvanse) wirkt bis zu ca. 10 - 12 Stunden (Achtung: in der Praxis bei mehr als 50 % der Betroffenen sehr viel kürzer!)

  • Amphetaminmedikamente benötigen bis zum Steady State 3 bis 5 Tage

  • 1 Dosis und ggf. unretardiertes MPH zur Restabdeckung

  • bei Schnellverstoffwechslern (mehr als 50 %) ggf. zweite Dosis erforderlich)

  • bei Superschnellverstoffwechslern ist auch eine dritte oder vierte Dosis anzudenken

• Guanfacin

  • Spiegelmedikament, 1 x täglich

• Atomoxetin

  • Spiegelmedikament, 1 x täglich

2.2.4.2.5. Verlängerte Wirkung (eher selten)¶

(Erfahrung ADxS): Eher selten begegnen uns Betroffene, die eine deutlich längere Wirkung einer Einzeldosis eines ADHS-Medikaments haben, als herstellerseitig angegeben.

Dies zeigt sich zuweilen in einer adäquaten Wirkung einer Dosishöhe am ersten und ggf. Noch am zweiten Tage der Einnahme. An Folgetagen ergeben sich bei gleichbleibender Dosierung Überdosierungssymptome. Sofern Amphetaminmedikamente betroffen sind, sollte in diesem Zusammenhang auch der Steady-State aufgrund der recht langen Halbwertszeit berücksichtigt werden.

2.2.4.2.6. Verkürzte Wirkung (recht häufig)¶

(Erfahrung ADxS): Häufiger sind dagegen Betroffene, bei denen eine Einzeldosis deutlich kürzer wirkt als vom Hersteller angegeben.

Nach unserer Erfahrung sind rund 15 bis 20 % der Betroffenen ausgeprägte Schnellverstoffwechsler, bei denen eine Einzeldosis nur etwa halb so lange wirkt wie vom Hersteller angegeben. Eine mäßig verkürzte Wirkdauer ist deutlich häufiger.

• Schnellverstoffwechsler benötigen oft mehrere Dosen/Tag anstatt höheren Einzeldosen

• Insbesondere bei Lisdexamfetamin berichtet nach unseren Umfragedaten etwa die Hälfte der Betroffenen eine Wirkdauer deutlich unterhalb der Herstellerangabe

• meist Superschnellverstoffwechsler (z.B. saurer pH-Wert oder schnellmetabolisierende CYP- oder CES1-Genvariante)

• mehrfache Dosierung auch von Ganztagesretards am Tag

• Kombinationsmedikation für Feineinstellung / bei schwierigen Fällen

  • mehr hierzu unter Kombinationsmedikation bei ADHS

• insbesondere:

  • 50 % ATX zur Ganztagesbehandlung der emotionalen Dysregulation

  • 50 % MPH oder AMP, da meist bessere Wirkung auf Antrieb / Konzentration

• Reboundbehandlung

• Rebound besonders häufig bei MPH

• Abhilfe:

  • Zweite Dosis so rechtzeitig nehmen, dass diese einsetzt, bevor erste Dosis in Rebound ausläuft

  • unretardiertes MPH kurz vor Ende der letzten Dosis

    • 1/4 bis 1/3 dessen, was einer Behandlungsdosis am Tage entspräche

    • Beispiel: 20 mg halbtagesretardiertes MPH entspricht 2 x 10 mg unretardiertes MPH. Hier also 2,5 bis 3,5 mg unretardiertes MPH 30 min vor Ende der letzten retardierten Dosis.

Das Phänomen der verkürzten Einzeldosiswirkdauer findet sich bei Elvanse deutlich häufiger als bei MPH:

• Anders als bei MPH berichtet bei Elvanse eine deutlich höhere Anzahl Betroffener von deutlich kürzerer Wirkdauer als die vom Hersteller angegebenen 12 bis 14 Stunden. Viele davon konnten eine optimale Tagesabdeckung durch mehrere Einzeldosen erreichen. Mehr hierzu unter Amphetaminmedikamente bei ADHS: Wirkungsprofil (zeitlich) / Wirkdauer

• Einzelne Betroffene berichten, dass intensiver Sport die Wirkdauer von Stimulanzien um bis zu 40 % verkürzen kann. (Erfahrung ADxS)¹⁹⁹

  • Mehr hierzu unter Körperliche Betätigung / Sport im Beitrag Wirkstärke und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

• Innerhalb einer Person wirken höhere Dosen von Amphetamin länger (E 4)⁸

  • Da Amfetamin überwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, beeinflussen neben der Gesamtdosis auch die Nierenfunktion und vor allem der Harn-pH die Wirkdauer

  • Eine weitere Folge davon ist, dass sich der Amphetamin-Blutspiegel langsamer verändert und weniger anfällig für Rebound ist als bei Methylphenidat

2.2.4.2.7. Aufklärung über Wirkdauer der verschriebenen Dosen¶

Betroffene müssen bei der Eindosierung ausdrücklich auf die typische Wirkdauer einer Einzeldosis des jeweiligen Präparats hingewiesen werden. Dies ist nicht nur ethisch geboten, sondern auch medizinisch und therapeutisch erforderlich.

Wir erhalten immer wieder Berichte von Betroffenen, die im Glauben gelassen wurden, dass eine Einmaldosis unretardierten oder halbtagesretardierten MPHs (z.B. Ritalin adult) über den ganzen Tag wirken würde, anstatt auf die übliche Wirkzeit von 2,5 bis 3 Stunden (unretardiert) bzw. 5 bis 6 Stunden (Halbtagesretard) hinzuweisen. Dies führt naturgemäß zu fehlerhaften Rückmeldungen an den Arzt, wenn berichtet wird, dass die Symptomatik unverändert sei, weil in Unkenntnis der begrenzten Wirkdauer irrtümlich über den Zeitraum am Nachmittag oder Abend außerhalb der Wirkung berichtet wird.

2.2.5. Dosierungsanpassungen¶

Eine Studie untersuchte über 14 Monate, wie gut die Eindosierung die spätere Dauerdosis vorhersagt. Ausgangspunkt war eine placebokontrollierte, doppelblinde Titration mit täglichem Dosiswechsel. Verglichen wurde deren Ergebnis mit der anschließenden Erhaltungstherapie. Die in der Titration bestimmte Dosis blieb nicht unverändert, im Verlauf waren Anpassungen nötig. Eine einmal gefundene optimale Dosis ist damit kein Dauerwert, sondern regelmäßig zu überprüfen.²⁰⁰Von 230 Kindern mit gefundener Optimaldosis blieben nur 39 (17 %) über die Erhaltungsphase von durchschnittlich 11,8 Monaten bei derselben Behandlung und Dosis. Bei 186 (81 %) kam es zu mindestens einer Änderung, 20 davon kehrten bis zum Ende zur ursprünglichen Einstellung zurück, sodass am Ende 59 Kinder (25 %) wieder bei der Titrationsdosis lagen. Im Mittel waren 2,8 Änderungen je Kind nötig, die erste nach 4,7 Monaten. Die Korrelation zwischen Titrationsdosis und Enddosis lag zwischen 0,52 und 0,68. Kinder mit zusätzlicher Verhaltenstherapie kamen mit 31,1 mg aus gegenüber 38,1 mg unter alleiniger Medikation. Bei dem verwendeten Anpassungsverfahren war eine Änderung um bis zu 10 mg gegenüber der laufenden Dosis erlaubt. Jede Änderung wurde in der Regel einen Monat erprobt. Weitergehende Erhöhungen bedurften der Zustimmung eines Fachgremiums. Eine Dosisverringerung war nur bei mittelschweren bis schweren Nebenwirkungen zulässig, ein planmäßiges Absenken zur Prüfung war nicht vorgesehen.

Ein Vergleich der MTA-Behandlungsarme zeigte, dass die Behandlungsqualität auf die Dosishöhe durchschlägt. Die mittlere MPH-Tagesdosis lag bei Kindern in der üblichen Versorgung deutlich niedriger (18,7 mg/Tag) als bei Behandlung durch Studienärzte (32,8 mg/Tag). Letztere Gruppe hatte die besseren Ergebnisse. Eine Übersichtsarbeit schlussfolgerte daraus, dass eine scheinbare Unwirksamkeit von Stimulanzien auf eine zu zögerliche Titration oder schlicht auf Unterdosierung zurückgehen kann. Diese Unterdosierung kann zu Behandlungsbeginn oder Monate bis Jahre später auftreten, wenn ein zuvor wirksames Schema an Wirkung verliert, z.B. weil das Kind gewachsen ist. Innerhalb der ersten sechs Behandlungsmonate kann eine leichte Toleranz auftreten, die eine einmalige Dosiserhöhung um 20 bis 30 % erfordert. Vorhersehbare Nebenwirkungen wie Appetitminderung und Schlaflosigkeit lassen sich durch niedrigen Beginn und schrittweise Steigerung geringhalten. Eigentümliche Nebenwirkungen, die sich aus den Wirkstoffeigenschaften nicht ableiten lassen, machen in der Regel ein Absetzen erforderlich. Dazu zählen die Autoren Tics und Stimmungsänderungen.⁶⁶

Ziel ist, dass die Symptome nicht mehr erheblich beeinträchtigen.

Das Empfinden, dass eine sehr gute Wirkung nach der ersten Einstellung nach einigen Tagen bis Wochen nachlässt, ist oft nicht auf eine veränderte Wirkung, sondern auf ein verändertes Empfinden der Betroffenen zurückzuführen. In der sogenannten Honeymoonphase unmittelbar nach Erreichen einer wirksamen Dosis wird der Unterschied zum defizitären Zustand davor als besonders positives Erlebnis wahrgenommen. Ein solches Gefühl einer besonderen Verbesserung ist naturgemäß vergänglich, wie das Hochgefühl eines Fußballfans nach gewonnener Meisterschaft sich binnen Tagen normalisiert, obwohl die ganze Saison mitgezittert wurde. Hier ist genau zu prüfen, ob wirklich ein höherer Dosierungsbedarf besteht. Dabei können Fremdbeurteilungen hilfreich sein.

• Es kann passieren, dass nach einigen Monaten einmalig eine Nachjustierung erforderlich ist. Dies stellt keinen Gewöhnungseffekt dar, der sich regelmäßig wiederholt.

• Einmal im Jahr sollte ein Auslassversuch erfolgen, um zu überprüfen, ob das Verhalten ohne Medikamente weiterhin ADHS-Symptome aufweist.

• ADHS-Betroffene zeigen 75 % der möglichen ADHS-Symptome häufig, Nichtbetroffene 12 bis 25 %. Ziel der optimalen Dosierung ist daher nicht eine völlige Symptomfreiheit, sondern eine Reduzierung der Symptome auf ein gesundes Maß. Ein Versuch, solange höher zu dosieren, bis sämtliche Symptome komplett beseitigt wären, würde zwangsläufig in einer Überdosierung enden.

2.2.6. Bedarfsabhängige Einnahme¶

Je größer die Eigensteuerungsfähigkeit ist, desto eher können Betroffene Stimulanzien bedarfsabhängig einnehmen. Während für Kinder ein starres Einnahmeschema in der Regel der sicherere Weg ist, können Erwachsene nach Abschluss der Eindosierung eher tageweise entscheiden, ob und in welcher Dosis sie die ihnen verschriebenen Stimulanzien einnehmen (innerhalb des mit dem Arzt abgestimmten Einnahmekorridors). Manche Betroffene können damit gut regulieren, wenn besondere Aufgaben (z.B. Abendliche Veranstaltungen) eine zusätzliche Abenddosis oder die einzige Dosis eines ansonsten medikamentenfreien (weil anforderungsfreien) Wochenendtages (Einkäufe am Samstagnachmittag oder im Urlaub) erfordern. Der Leitsatz lautet: „Ich steuere mein ADHS, nicht mein ADHS steuert mich“. (E 4)¹¹²

(Erfahrung ADxS): Während der Eindosierung dürfen Erwachsene nicht vom vorgegebenen Schema abweichen. Wir erleben immer wieder, dass die Impulsivität und Ungeduld der Betroffenen zu Wechseln der Dosis oder der Einnahme innerhalb von 2 oder 3 Tagen führen. Das ist jedoch vornehmlich ein Zeichen der Störung. Stimulanzien benötigen mehrere Tage gleicher Dosis, um eine stabile Selbstwahrnehmung zu ermöglichen.

Bei Frauen sind die Tage vor der Menstruation häufig mit einem erhöhten Stimulanzienbedarf verbunden. Siehe hierzu unten unter Zyklusabhängige Symptomschwankungen bei Frauen.

2.2.7. Präparate- und Wirkstoffwechsel¶

Präparate- oder Wirkstoffwechsel können aufgrund ungünstiger Nebenwirkungsreaktionen oder aufgrund von Nonresponding (ausbleibende Wirkung) erforderlich oder hilfreich sein.

Zeigt eine Medikamentengabe keine Wirkung (Nonresponding), sollte insbesondere bei MPH zunächst auf ein anderes MPH-Präparat gewechselt werden. Erstaunlich häufig reagieren Betroffene auf ein MPH-Präparat negativ oder mit zu starken Nebenwirkungen und auf ein anderes MPH-Präparat positiv, während es anderen genau andersherum ergehen kann. Eine landesweite koreanische Auswertung von 132.017 medikamentös behandelten ADHS-Betroffenen fand, dass bei 85 % im Behandlungsverlauf zwischen verschiedenen MPH-Präparaten gewechselt wurde.(E 3)²⁰¹

Zeigt ein Wirkstoff insgesamt (unabhängig vom Präparat) keine Wirkung (Nonresponding), sollte zunächst ein anderer Wirkstoff versucht werden.

(E 1a): Rund 40 % aller Betroffenen reagieren nicht auf MPH, ebenso reagieren rund 30 % nicht auf AMP (Nonresponder). 87 % der ADHS-Betroffenen hätten auf einen der beiden Wirkstofftypen angesprochen.(E 4)²⁰² Zum selben Ergebnis (deutlich bessere Ansprechraten auf Amphetaminmedikamente als auf MPH) kommt eine Metaanalyse von 32 Untersuchungen.(E 1a)²⁰³

Ein Wechsel zwischen den Wirkstoffklassen lohnt sich auch dann, wenn der erste Wirkstoff wirkte, aber nicht ausreichend. In zwei randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Vergleichsstudien an Jugendlichen wurden Lisdexamfetamin und retardiertes Methylphenidat direkt gegeneinander geprüft. Beide waren Placebo überlegen, unterschieden sich aber in Ansprechraten und Nebenwirkungsprofil.²⁰⁴

Das Nonresponding betrifft jedoch nur selten beide Wirkstoffe zugleich, sodass rund 85 % bis 90 % der Betroffenen entweder auf MPH oder auf AMP reagieren. Rund 40 % derjenigen, die nicht auf MPH ansprechen, sprechen auf Atomoxetin an.(E 4)³⁶

Das Ansprechen geht zwischen den Wirkstoffklassen weit auseinander. In einer sechswöchigen placebokontrollierten Vergleichsstudie bei Kindern und Jugendlichen erreichte OROS-Methylphenidat eine Ansprechrate von 56 %, Atomoxetin von 45 %, Placebo von 24 %. In der anschließenden verblindeten Umstellungsphase sprach ein Drittel der Betroffenen auf jeweils nur eines der beiden Medikamente an. Ein Nichtansprechen auf den einen Wirkstoff sagt also wenig über den anderen aus, was den Wechsel zu einer eigenständigen Behandlungsoption macht und nicht zu einem Notbehelf.²⁰⁵

In den sechs aussagekräftigsten Crossover-Studien mit zusammen 174 Betroffenen sprachen 48 besser auf Amfetamin an, 27 besser auf Methylphenidat und mindestens 72 auf beide, also eine Gesamtansprechrate von mindestens 87 %, wenn beide Wirkstoffe erprobt werden. Die Autoren folgern daraus, dass Betroffene, bei denen ein Stimulans versagt, das jeweils andere versuchen sollten. Pharmakologisch begründet sich das damit, dass Methylphenidat ein reiner Wiederaufnahmehemmer ist, während Amfetamin zusätzlich Katecholamine freisetzt.²⁰⁶ Ohne die beiden Studien aus einem ganztägigen verhaltenstherapeutischen Sommerprogramm, das die Ausgangswerte normalisierte, lag die Rate bei 92 %. Bei der Auswertungsmethode einiger Studien blieben Doppelresponder unentdeckt, die 87 % sind daher eine Untergrenze. Keine Crossover-Studie zeigte eine Übereinstimmung des Ansprechens auf individueller Ebene. In jeder Studie gab es Teilnehmer, die auf das eine ansprachen und auf das andere nicht, in beide Richtungen.

In einer Untersuchung an 49 zuvor unbehandelten Erwachsenen mussten 41 % innerhalb von 90 Tagen wegen schlechter Verträglichkeit von der zuerst verordneten Wirkstoffklasse auf die andere wechseln. Zuerst verordnet wurde bei 67 % Methylphenidat, bei 33 % ein Amfetaminpräparat. Die Wechselrate war bei zuerst verordnetem Methylphenidat signifikant höher. Unter Amfetamin waren dafür häufiger Formulierungswechsel oder Zusatzmedikation nötig. Unter Amfetamin blieben mehr bei der Klasse, brauchten aber eine andere Zubereitungsform oder eine zusätzliche angstlösende beziehungsweise antidepressive Behandlung. Es waren keine Merkmale erkennbar, die vorhersagen konnten, wer wechseln musste.²⁰⁷
Bei einem Wechsel zwischen Methylphenidat und Amfetaminmedikamenten wird aufgrund der kurzen Halbwertszeit keine Medikamentenpause benötigt. Auch bei ADHS-Spiegelmedikamenten wie Guanfacin oder Atomoxetin werden keine nachteiligen Wirkungen bei einem zeitnahen Wechsel berichtet. Bei einem Wechsel von MAO-Hemmern zu Stimulantien oder Atomoxetin sowie von Stimulantien oder Atomoxetin zu einem MAO-Hemmer muss eine 14-tägige Wartezeit eingehalten werden - und selbstverständlich ist eine gleichzeitige Einnahme nicht erlaubt.

Es wird berichtet, dass die häufig sehr individuelle optimale Stimulanziendosis bei MPH und AMP unterschiedlich sein kann. Ein Betroffener kann für eine angemessene Wirkung eine relativ hohe Dosis MPH oder eine relativ niedrige Dosis AMP benötigen. Daher ist bei einem Wechsel des Wirkstoffs ein erneutes individuelles Titrieren erforderlich.(E 4)¹¹² In der Folge wären die bekannten Umrechnungstabellen bei einem Wirkstoffwechsel mit Vorsicht zu betrachten.

2.2.7.1. Nonresponding: Wirkstoffwechsel¶

• MPH: 30 % Nonresponder

  • bei Nichtwirkung von MPH:

    • Magensäure checken

    • Wirkstoff wechseln

• AMP: 20 % Nonresponder

  • bei Nichtwirkung von AMP:

    • pH-Wert des Urins zum Einnahmezeitpunkt checken

Über 40 % der Betroffenen hilft bei Nonresponding ein Präparatewechsel in den ersten 3 Monaten.(E 2b)²⁰⁸

(E 4): Bei einem Wirkstoffwechsel zwischen MPH und AMP aufgrund Nonresponding verbleiben nur noch ca. 10 % (E 4)⁴⁹ bis 15 %, die Nonresponder für beide Stimulanzienarten sind.(E 4)⁴¹ (E 4)⁴² Dies ist immerhin das 1,6- bis 2,5-Fache eines rein zufälligen Doppelnonrespondings (30 % x 20 % = 6 %), was darauf hindeutet, dass es doch gemeinsame Respondingfaktoren gibt, wenn auch wenige.

REVIEW zu Handlungsoptionen bei therapieresistentem ADHS: Cortese et al.(E 4)²⁰⁹

• Stimulanzien optimieren

• alternative Monotherapien versuchen

• Nicht-Stimulanzien versuchen

• kombinierte Pharmakotherapie

  • Eine Kombination von Stimulanzien mit Nichtstimulanzien ist einer Monotherapie mit nur einer Wirkstoffgruppe überlegen

• Off-Label-Medikamente verwenden, die nachweislich bei ADHS helfen

• komorbide Erkrankungen behandeln

2.2.7.2. Nebenwirkungen: Präparate- oder Wirkstoffwechsel¶

Zur Vermeidung von Nebenwirkungen siehe zunächst unten unter “Nebenwirkungen vermeiden”.

• MPH

  • bei unangemessenen Nebenwirkungen:

    • Prüfen: Wurden die Empfehlungen unter “Nebenwirkungen vermeiden” beachtet, insbesondere Koffein komplett weggelassen?

    • Überdosierung?

    • Bedarf sehr geringer Dosierung?

    • bei grundsätzlichem Responding von MPH:

      • erst Präparat wechseln

        • erstaunlich individuelle Nebenwirkungsreaktionen

          • Person A verträgt Präparat A nicht und B prima, Person B genau umgekehrt: nicht vorhersagbar

        • Präparate-Alternativen z.B.:

          • unretardiert

          • Medikinet retard / Adult

          • Ritalin LA / Adult

          • Concerta

          • Kinecteen

      • dann Wirkstoff wechseln

        • Reihenfolgenempfehlung siehe oben unter Wahl des Wirkstoffs

• AMP

  • bei unangemessenen Nebenwirkungen:

    • Prüfen: Wurden die Empfehlungen unter “Nebenwirkungen vermeiden” beachtet, insbesondere Koffein komplett weggelassen?

    • Überdosierung?

    • Bedarf sehr geringer Dosierung?

    • bei grundsätzlichem Responding von AMP:

      • erst Präparat wechseln

        • erstaunlich individuelle Nebenwirkungsreaktionen

          • Person A verträgt Präparat A nicht und B prima, Person B genau umgekehrt: nicht vorhersagbar

        • Präparate-Alternativen z.B.:

          • Lisdexamfetamin (Elvanse)

          • unretardiert (Attentin)

          • Amfetaminsaft (von Apotheke herzustellen)

          • USA: hohe Anzahl weiterer zugelassener Präparate

      • dann Wirkstoff wechseln

        • Reihenfolgenempfehlung siehe oben unter Wahl des Wirkstoffs

2.2.7.3. Umrechnungstabellen für den Wechsel zwischen Stimulanzien¶

Neben Medikamentenwechseln aufgrund von Nonresponding sind Lieferprobleme ein weiterer Anlass für die Beschäftigung mit Umrechnungen. Seit Oktober 2022 stehen in den USA gemischte Amfetaminsalze, seit Juli 2023 auch Lisdexamfetamin und Methylphenidat auf der Engpassliste der FDA. In Grossbritannien wurde im September 2023 ein Engpass bei retardiertem Methylphenidat, Lisdexamfetamin und retardiertem Guanfacin gemeldet.

Eine Umrechnungstabelle von Dexamfetamin zu Elvanse findet sich bei ADHSpedia.(E 4)²¹⁰

Bei einem Präparate- oder Wirkstoffwechsel aufgrund von Nebenwirkungen ist die Umrechnungstabelle von Kühle sehr hilfreich (deutsch). Diese vermittelt einen Anhaltspunkt, welche Dosis einer anderen Stimulanzienart der Dosis eines bisher genommenen Medikaments entspricht. Hilfreich ist auch die Umrechnungstabelle von UpToDate (englisch).(E 4)²¹¹

Eine umfassende Umrechnungstabelle für amerikanische Stimulanzien-Präparate samt Empfehlungen für den Ablauf der Umstellung findet sich bei Stutzman et al.(E 4)⁴⁷

Für den Wechsel zwischen racemischem Methylphenidat und Dexmethylphenidat gilt laut Zulassungstext ein festes Verhältnis von 2 zu 1. Die Dexmethylphenidat-Tagesdosis entspricht der Hälfte der bisherigen Methylphenidat-Tagesdosis, weil nur das d-Enantiomer wirksam ist. Eine Umstellung 1 zu 1 führt zur Unterdosierung. Bei unretardiertem Dexmethylphenidat wird mit 2,5 mg ein- bis zweimal täglich begonnen und wöchentlich um 2,5 bis 5 mg gesteigert. Die Tageshöchstdosis liegt bei 20 mg. Eine Umstellung im Verhältnis 1 zu 1 ist dagegen bei Onyda XR, DR/ER-MPH und retardiertem Clonidin ausdrücklich ausgeschlossen, diese Präparate müssen neu titriert werden.²¹²

Eine Übersichtsarbeit von 2026 legt einen systematischen Rahmen samt Dosisäquivalenztabelle und Umrechnungsformeln vor. Die dort genannten Grundsätze lauten:²¹³

• Zuerst innerhalb der Wirkstoffklasse wechseln
  • ein Wechsel zwischen Methylphenidat-Zubereitungen erhält die Symptomkontrolle
  • Isomerzusammensetzung ist zu beachten, da Dexmethylphenidat etwa doppelt so wirkstark ist wie razemisches Methylphenidat und beim Wechsel eine Halbierung der Dosis erfordert.
  • Freisetzungsverfahren sind zu berücksichtigen, da sich OROS-Technik und perlenbasierte Systeme deutlich unterscheiden.
• Erst wenn Alternativen innerhalb der Klasse ausgeschöpft sind, kommt der Wechsel zwischen Amfetamin und Methylphenidat in Betracht.

2.2.8. Toleranzentwicklung gegenüber Stimulanzien / Gewöhnungseffekte¶

Siehe hierzu ausführlich unter ⇒ Medikamente: Toleranzentwicklung

2.2.9. Absetzen von Stimulanzien¶

(Erfahrung ADxS): Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetaminmedikamente wirken unmittelbar und dosisabhängig. Sie können in aller Regel sofort und ohne Nebenwirkungen abgesetzt werden. Im Vergleich zu den - teils sehr schweren - Nebenwirkungen, die Betroffene immer wieder vom - insbesondere zu schnellen - Absetzen von Antidepressiva berichten (hilfreich zum Verständnis: Dreher (2026) (E 4)⁹), kann pauschal gesagt werden, dass bei Stimulanzien keinerlei Absetzproblematik besteht. Die Betroffenen leiden dann allerdings am Wiederauftreten der ADHS-Symptome, was subjektiv auch als Absetznebenwirkung fehlinterpretiert werden kann.

(Erfahrung ADxS): Es gibt allerdings Betroffenenberichte von Absetzerscheinungen bei Amfetaminmedikamenten, in Einzelfällen sogar von bis zu 14 Tagen. Bei einer Minderheit der Betroffenen scheinen diese tatsächlich über die unangenehme Erfahrung des Wiederauftretens der ADHS-Symptome hinauszugehen. Ob dies mit einer vorherigen Überdosierung zusammenhängt, ist nicht bekannt. Auffällig ist, dass diese Berichte insbesondere aus den USA stammen. In einem uns bekannten Einzelfall wurden Entzugssymptome beim Absetzen von einer 10-fachen Überdosierung von Elvanse berichtet (50 mg, während der Patient lediglich 5 mg benötigte).

Gegebenenfalls wäre Entzugserscheinungen beim Absetzen mit einem langsamen Ausdosieren zu begegnen.

Eine systematische Durchsicht von 35 Arbeiten zum geplanten Absetzen von Stimulanzien bei Kindern und Jugendlichen fand grundsätzlich keine Absetzprobleme bei Stimulanzien. Es fanden sich zwei Besonderheiten: ²¹⁵

• Es gab eine eigene Gruppe von Betroffenen, die beim Absetzen weder einen Rückfall noch eine Verschlechterung erleiden, was regelmässige Auslassversuche zur Prüfung des Fortbestands der Behandlungsnotwendigkeit rechtfertige.
• Bei gleichzeitiger Gabe von Antipsychotika (Risperidon, Aripiprazol) ist Vorsicht geboten. In mehreren Fallberichten trat nach abruptem Absetzen des Stimulans innerhalb von 33 Stunden bis 10 Tagen eine Dystonie auf. In dieser Konstellation wird ein langsames Ausschleichen unter Beobachtung auf Bewegungsstörungen empfohlen.
  • Vier Veröffentlichungen beschreiben sieben Kinder mit akuter Dystonie nach dem Absetzen eines Stimulans (MPH wie AMP, zusammen mit Risperidon oder Aripiprazol). In fünf Fällen trat sie innerhalb von 33 Stunden auf, in zwei innerhalb von zehn Tagen.
  • Mit dem Stimulans entfällt das erhöhte Dopamin als Gegengewicht zur Dopaminblockade, wodurch sich die Bindung des Antipsychotikums im Striatum verstärkt.
  • Die Störungen bildeten sich unter anticholinergen Mitteln oder nach Wiederansetzen zurück.
  • Umgekehrt können Entzugsdyskinesien auftreten, wenn bei laufender Stimulanzienbehandlung das Antipsychotikum abgesetzt wird, beschrieben in drei Fallberichten nach plötzlichem wie schrittweisem Absetzen. Sie halten teils mehrere Wochen an, nachdem das Stimulans beendet wurde. Empfohlen wird, das Antipsychotikum über Wochen auszuschleichen und das Stimulans sofort abzusetzen, sobald unwillkürliche Bewegungen auftreten.
  • Ein weiterer Fallbericht betrifft ein 13-jähriges Mädchen mit schmerzhaften Wadenkrämpfen nach Absetzen von unretardiertem Methylphenidat für die Sommerferien.

2.2.10. Medikamententreue¶

Obwohl ADHS-Medikamente keine Heilungswirkung zeigen, nehmen die meisten Betroffenen Medikamente nicht lebenslänglich oder machen Medikamentenpausen von mehr als 12 Monaten.

Dies kann auf ein fluktuierendes ADHS hinweisen. Mehr hierzu unter Fluktuierendes ADHS im Beitrag ADHS bei Erwachsenen.

In der grössten Untersuchung zur Medikamentenadhärenz an 1.229.972 Neueinstellungen aus 9 Ländern zwischen 2010 und 2020 nahmen ein Jahr nach Behandlungsbeginn noch 65 % der Kinder, 47 % der Jugendlichen, 39 % der jungen Erwachsenen und 48 % der Erwachsenen ihr Medikament. Nach fünf Jahren waren es 24 % der Kinder, 9 % der Jugendlichen, 10 % der jungen Erwachsenen und 15 % der Erwachsenen. Einschließlich von Wiederaufnahmen der Behandlung nach Unterbrechungen, blieben 30 bis 60 % über fünf Jahre in Behandlung. Die Behandlungskontinuität bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen fiel niedriger aus, als es die bekannte Symptompersistenz in diesen Altersgruppen hätte erwarten lassen.²¹⁶

Unter n = 43.825 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 18 Jahren nahmen nur 43 % das Medikament durchgehend ein. Der stärkste Einflussfaktor war das Alter bei Behandlungsbeginn. Wer mit 6 bis 12 Jahren begann, blieb mehr als viermal so häufig dabei wie ein Beginn mit 17 bis 18 Jahren (OR 4,29; 95%-KI 3,93-4,69). Je länger zwischen Diagnose und erster Medikation verging, desto geringer die Einnahmetreue (OR 0,80 je Jahr). Als erstes Medikament war Lisdexamfetamin mit der höchsten Einnahmetreue verbunden (OR 2,2; 95%-KI 1,86-2,59) und zeigte als einziger Wirkstoff über alle Altersgruppen hinweg gleichbleibende Werte. Die Fallzahl war hier allerdings klein (n = 654). Männliches Geschlecht (OR 1,47) und niedriger sozioökonomischer Status waren ebenfalls mit höherer Einnahmetreue verbunden.²¹⁷ Die Studie maß diefortgesetzte Rezepteinlösung, nicht den Behandlungserfolg.

Ein systematischer Überblick über k = 91 Originalstudien zeigte, dass ein Teil der scheinbar schlechteren Einnahmetreue bei unretardierten gegenüber retardierten Stimulanzien auf den Eindosierungsvorgang selbst zurückgeht. Unretardierte Präparate werden häufig zur ersten Titration eingesetzt und danach planmässig auf retardierte umgestellt. Für Studien, die auf Medikationsdatenbanken abstellen, sieht dieser reguläre Präparatewechsel wie ein Abbruch aus.²¹⁸
Die berichteten Fortführungsraten schwankten zwischen 0,1 % und 89,9 %, je nach zulässiger Verordnungslücke und Beobachtungszeitraum. Die meisten Studien fanden Einnahmetreuewerte unter 80 %, was für die ADHS-Behandlung insgesamt als niedrig gilt. Langwirksame Medikamente hatten durchgöngig eine höhere Fortführungsrate als kurzwirksame Stimulanzien. Die Einnahmetreue bei ADHS ist mit derjenigen bei Schizophrenie, bipolarer Störung, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes und Bluthochdruck vergleichbar, das Problem ist also kein ADHS-spezifisches. Häufigster Abbruchgrund waren durchgängig Nebenwirkungen, unabhängig von der Wirkstoffgruppe. Eine sorgfältige Begleitung der Eindosierung auch im Hinblick auf Verträglichkeit beugt damit dem häufigsten Abbruchgrund vor(start low, go slow vermeidet unnötige Nebenwirkungen). Kinder und Jugendliche zeigten unter Nichtstimulanzien eine höhere Einnahmetreue als unter Stimulanzien. Bei Erwachsenen tendierte die Einnahmetreue unter Amfetaminpräparaten höher als unter Methylphenidat.

2.3. Eindosierung mit unretardiertem MPH¶

Unretardiertes MPH ermöglicht einerseits eine bessere Kontrolle über die Symptomverbesserung, andererseits erfordert dies aufgrund der höheren Anzahl an Einzeldosen/Tag eine zuverlässigere Patientenmitwirkung. Daher kann sich bei Kindern und ganz besonders bei jüngeren Kindern eine Eindosierung mit retardierten Medikamenten empfehlen.

Gemäß der deutschen S3-Leitlinie 2018 kann z.B. Aus folgenden Gründen unretardiertes MPH erwogen werden: (E 4)²²²

• genauere Dosisanpassung während der initialen Titrierungsphase der Medikation

• erforderliche höhere Flexibilität in den Dosierungsschemata

Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich:

• Mit einer einmaligen, sehr geringen Dosierung starten (2,5 mg unretardiertes MPH) und davon erst mal ganz bewusst keinerlei Wirkung erwarten.

  • Da halbtagesretardiertes MPH ab 5 mg erhältlich ist, kann anstatt 2 Dosen unretardiertem MPH auch eine 5 mg-Dosis retardiertes MPH genommen werden (übliche Wirkdauer ca. 5-6 Stunden)

• Nach 4 bis 7 Tagen 2,5 mg unretardiert zweimal am Tag

• Weitere Steigerung der Anzahl der Einzeldosen alle 4 bis 7 Tage bis zur Abdeckung des Tages.

  Da unretardiertes MPH nur 2,5 bis 3 Stunden wirkt, sind für eine Tagesabdeckung 3 bis 5 Einzeldosen erforderlich. Mit nur zwei Dosen bliebe fast der gesamte Tag unmedikamentiert. Dies könnte die Beurteilung durch Betroffene oder Dritte völlig verfälschen, insbesondere wenn sie über das begrenzte Wirkzeitfenster (und den zu erwartenden Rebound) nicht aufgeklärt wurden. Vor allem aber würde es die Symptomatik und damit die Belastung des Betroffenen nicht ausreichend verringern.

• Einzeldosen auf 5 mg steigern (retardiert auf 10 mg/Einzeldosis)

  • Dabei je Dosierungsschritt immer nur eine Einzeldosis erhöhen und dabei von der ersten Dosis an vorgehen (z.B.: 2,5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 2,5 / 2,5 auf 5 / 5 / 2,5 etc.)

• Danach alle 4 bis 7 Tage die Dosierung um maximal 2,5 mg / Einzeldosis unretardiertes MPH steigern.

  Dosissprünge von 5 mg unretardiertem MPH / Einzeldosis (oder 10 mg / Einzeldosis Halbtagesretard, wie es z.B. Die Medikinet-Fachinformationen empfehlen), halten wir für nachteilig

  • Zweck: Das langsame Hochdosieren vermeidet, dass die optimale Dosis übersprungen wird.

    • Nicht viele, aber ein durchaus nennenswerter Teil der Betroffenen hat nach unserer Erfahrung ein sehr schmales Fenster für eine optimale Dosierung von deutlich unter 5 mg, sodass 2,5 mg weniger / Einzeldosis nicht ausreichend und 2,5 mg mehr bereits erste Überdosierungsphänomene auslösen können. Ebenso: Dreher.(E 4)⁶⁴ Es dürfte bislang recht häufig eine Unverträglichkeit angenommen worden sein, die in Wirklichkeit auf unpassende Dosierungen zurückzuführen war.
    • (E 1a): Da so kleinteilige Eindosierungsstufen den anderen Betroffenen nicht schaden (sondern im Gegenteil Eindosierungsnebenwirkungen vermeiden helfen), (E 4)²²³ sollten Dosierungsschritte in 2,5-mg-Schritten (bezogen auf eine unretardierte MPH-Einzeldosis) der Goldstandard sein. So auch Kühle.(E 4)²²⁴ In dieselbe Richtung weist eine große Metastudie.(E 1a)¹⁰²
    • Andere Quellen empfehlen einen Start mit 1-2 Einzeldosen zu 5 mg und eine wöchentliche Steigerung der Einzeldosis in 5 mg-Schritten.(E 4)²²⁵ Aus den genannten Gründen halten wir diese Dosissprünge bereits für zu groß.
    • Für Betroffene, bei denen bereits extrem kleine Dosisunterschiede entscheidend sind, bietet eine Apotheke in der Schweiz MPH-Tropfen an. Ein Tropfen enthält 0,35 mg MPH. Es wird in Chargen hergestellt und mittels E216 und E218 konserviert.(E 4)²²⁶ Eine Betroffene berichtet, dass ein Auflösen von unretardiertem MPH in Alkohol in so exakter Menge, dass diese per Tropfen abgemessen werden konnten, ein vergleichbares Ergebnis zeigte. Die typische Alkoholmenge von 20 Tropfen = 1 ml mit 50 % Alkohol entspricht 1/40 von 0,2 l Wein oder 0,5 l Bier.

• Betroffene und (eingeweiht) beobachtende Dritte aufklären über

  • die übliche Wirkdauer des jeweiligen Präparats

  • die Möglichkeit einer individuell kürzeren oder längeren Wirkdauer

  • über den zu erwartenden Rebound

    • Die Kenntnis der üblichen Wirkungsdauer, dass diese individuell variieren kann, ist für die Beobachtung der Wirkung und ihres Endes ebenso wichtig wie dafür, dass die letzte Dosis so rechtzeitig vor dem zu Bett genommen werden kann, dass die Wirkung mindestens eine Stunde vorher abgeklungen ist. Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen. Auch hierbei gilt: Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten. Dabei sind retardierte Tagesdosen auf die unretardierte Wirkzeit umzurechnen. (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5-6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).

• Die Dosierung so lange steigern, bis eine sehr zufriedenstellende Wirkung erreicht ist.

  • Auf Gruppenebene nimmt die Symptomatik mit steigender Dosis linear ab - allerdings gilt das nicht für jedes Kind gleichermaßen, und mit der Dosis nehmen auch die von den Eltern berichteten Nebenwirkungen linear zu.(E 1b)²²⁷

• Bei einer Tagesdosis von 20, 40, 60 mg MPH sollte jeweils ein Feedbackgespräch mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

• Zusätzlich empfiehlt sich die Führung eines Tagebuches (siehe unten). Manche Ärzte erwarten eine wöchentliche Übermittlung des Tagebuchs, z.B. Per Mail. Dies kann helfen, Fehlentwicklungen frühzeitig zu erkennen.

• Nach Erreichen der vermeintlich optimalen Dosis noch 2 weitere Steigerungen vornehmen, um festzustellen, dass jetzt eine negative Symptomatik dazukommt.

  Zweck:

  Es wird sichergestellt, dass nicht nur eine Verbesserung der Symptomatik, sondern die optimale Dosis ermittelt wird. Weiterhin erfährt der Betroffene, wie es sich anfühlt, wenn eine leicht zu hohe Dosierung besteht. Dies ist wichtig, damit der Betroffene ein Gefühl dafür entwickelt, was die optimale Dosierung ist, um gegebenenfalls weitere Dosisverringerungen anregen zu können.

• Es ist möglich, dass in bestimmten Dosierungsstufen unterhalb der optimalen Dosis Nebenwirkungen auftreten, die bei höheren Dosierungsstufen wieder verschwinden. Insbesondere eine innere Zittrigkeit (wie eine Tasse Kaffee zu viel) kann sich innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach einer Dosiserhöhung wieder geben. Möglicherweise handelt es sich dabei um eine Anpassung des noradrenergen Systems. Uns haben mehrere Betroffene berichtet, dass bei der nächsten oder übernächsten Dosisstufe dieses innere Zittern nicht mehr auftrat. Wird es deutlicher oder besteht es dauerhaft, ist es ein Zeichen von Überdosierung

• Eine “Zombie”-Symptomatik deutet häufig entweder auf Überdosierung oder auf eine demaskierte Depression hin.

  • Eine Metaanalyse von Studien zu stimmungs- und emotionsbezogenen Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen zeigte, dass MPH gegenüber Placebo zwar das Risiko für Reizbarkeit, Angst und Euphorie, aber das Risiko für Apathie und verringertes Sprechen erhöhte. Amfetamine erhöhten das Risiko emotionaler Labilität. Relevante Einflussfaktoren auf das Risiko waren unter anderem Dosis und Freisetzungsform. Besonders hohe unretardierte MPH-Dosen bei jüngeren Kindern und Mädchen gingen mit erhöhtem Risiko affektiver Abflachung (Zombie Modus) einher, was die Deutung von Apathie und emotionaler Abflachung als dosisabhängige Erscheinung stützt, nicht als unvermeidbare Wirkstoffeigenschaft.²²⁸

• Stimulanzien schließen Reizfilter: Dies dürfte einer der Gründe sein, warum Studenten Stimulanzien zwar für stressige Prüfungszeiten “ausprobieren” (wovon wir dringend abraten), diese danach aber aus eigenem Antrieb nicht weiternehmen. Tatsächlich haben Studenten, die missbräuchlich Stimulanzien für Prüfungsphasen nehmen, überdurchschnittlich viele ADHS-Symptome.(E 3)²²⁹

• Wer (anders als ADHS-Betroffene) keinen zu weit geöffneten Reizfilter hat, verliert damit an Lebensqualität. Uns sind kaum Berichte von Studenten bekannt, die MPH freiwillig außerhalb sehr stressiger Prüfungsphasen nehmen (es sei denn, sie haben starke ADHS-Symptome (E 2b)²³⁰ )

• Stimulanzien hemmen das limbische System. Eine Überdosierung kann daher das emotionale Empfinden herabsetzen.(E 4)²³¹

• Die Herstellerangaben zur typischen Wirkdauer betreffen nur Personen mit Standard-Genvarianten der Metabolisierungs-Gene. Viele Betroffene haben jedoch Abweichungen im jeweils relevanten Metabolisierungs-Gen (MPH: CES1-Gen, AMP / Atomoxetin / Bupropion: CYP2D6-Gen, Guanfacin: CYP3A4-Gen) Bei über CYP 450-Enzyme treten Genvarianten des POR-Gens hinzu, die ihrerseits die Wirksamkeit der CYP-Enzyme beeinflussen, sodass die CYP-Genvariante alleine noch nicht aussagekräftig ist. Mehr hierzu unter CYP2D6 Metabolisierungsenzym, CYP3A4 Metabolisierungsenzym, CES1 Metabolisierungsenzym. Hinzu treten weitere pharmakologische Einflüsse, die die Wirkdauer beeinflussen. Mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

• Die Abweichungen sind so häufig, dass die typische Wirkdauer nicht vorausgesetzt werden darf. Sie muss bei jedem Betroffenen einzeln überprüft werden.

  • Eine Einzeldosis Elvanse wirkt nach unserer Umfrage bei 2/3 der Betroffenen lediglich maximal 5 bis 7 Stunden. Der vom Hersteller angegebene typische Wert von 12 Stunden wird demnach bei der Mehrheit der Betroffenen bei weitem nicht erreicht.

  • Bei Schnellverstoffwechslern (ca. 15 bis 20 % der Betroffenen) wirkt unretardiertes MPH nur ca. 1 bis 1,25 Stunden anstatt der üblichen 2,5 bis 3 Stunden, Medikinet oder Ritalin adult nur rund 3 Stunden anstatt der üblichen 5 bis 6 Stunden und Elvanse 5 bis 7 Stunden anstatt der üblichen 10 bis 12 Stunden. Die uns bekannten Schnellverstoffwechsler berichteten, dass sie entsprechend häufigere Einnahmen und entsprechend höhere Tagesdosierungen ohne jegliche Nebenwirkungen gut vertrugen. Dennoch ist bei der hier erforderlichen Erhöhung der Anzahl der Dosen/Tag und der daraus folgenden möglichen Überschreitung der allgemeinen Maximaldosisempfehlungen sicherlich eine engmaschigere Überwachung erforderlich.

  • (E 4): Amfetamine werden nur zum Teil in der Leber abgebaut (unter anderem über CYP2D6). Ein erheblicher Anteil wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Diese Ausscheidung hängt stark vom pH-Wert des Urins ab: Ein saurer Harn (niedriger pH-Wert) beschleunigt die Ausscheidung deutlich und verkürzt damit Wirkstärke und Wirkdauer, ein basischer Harn verlangsamt sie. Bei zu schwacher oder zu kurzer Wirkung von Amfetaminmedikamenten könnte daher eine pH-Wert-Messung des Urins zum Einnahmezeitpunkt und gegebenenfalls eine Beeinflussung des Harn-pH über die Ernährung hilfreich sein (Stichwort: PRAL-Wert). Umgekehrt erhöht eine gezielte Alkalisierung des Harns das Risiko einer Überdosierung. Sie darf daher nur nach ärztlicher Absprache erfolgen.(E 4)²³² (E 4)²³³

• Einer zu schnellen Verstoffwechselung kann gegebenenfalls durch Kreuzwirkung mit Inhibitoren des jeweiligen Metabolisierungsenzyms begegnet werden. Beispielsweise berichteten mehrere Betroffene, bei denen LDX (dessen Wirkstoff dAMP sekundär auch via CYP2D6 metabolisiert wird) viel zu kurz oder gar nicht wirkte, eine befriedigende Wirkung und Wirkdauer nach einer Kombination mit Bupropion, (das CYP2D6 hemmt). Da beide Substanzen die Krampfschwelle senken können, kommt eine solche Kombination nur nach ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung in Betracht.

2.4. Übergang zu retardiertem MPH / AMP¶

(E 3): Nach der erfolgten Einstellung mit unretardiertem MPH sollte die Anzahl der Einzeldosen/Tag durch Verwendung von Retardpräparaten verringert werden, da eine Gabe der andernfalls 4 bis 6 erforderlichen Einzeldosen unretardiertes MPH am Tag (E 4)²³⁴ für Kinder und Jugendliche kaum durchhaltbar sind. Die Medikamenten-Einnahme-Compliance nimmt proportional zur erforderlichen Einnahmehäufigkeit ab.(E 3)²³⁵ Da ADHS-Betroffene notorisch desorganisiert und vergesslich sind, stellt jede zusätzliche Dosis eine weitere Gelegenheit dar, die Einnahme zu vergessen. Darüber hinaus sind die Peinlichkeit und die Hänseleien, die Jugendliche erleben, wenn sie ihre Medikamente bei der Schulkrankenschwester abholen müssen, mit die häufigsten Gründe für den Abbruch einer medikamentösen Behandlung.(E 4)⁸ Eine einzelne einzunehmende Dosis am Tag verbessert die Compliance.(E 4)²³⁶

Für Erwachsene ist unretardiertes MPH in Deutschland nicht zugelassen und nur off-label verschreibbar.

Ob unretardiertes oder retardiertes MPH besser funktioniert, ist individuell unterschiedlich. In einer 1-Jahres-Studie bevorzugte etwa die Hälfte der Betroffenen unretardiertes MPH, die andere OROS-MPH.(E 2b)²³⁷ In der Regel können Betroffene besser beurteilen, mit welchem Medikamententyp sie besser zurechtkommen, als der Arzt. Daher sollte die Erfahrung des Betroffenen berücksichtigt werden.

Bei retardiertem MPH werden mittels pharmakologischer Methoden mehrere Dosen hintereinander freigesetzt.

Aufgrund der erheblichen individuellen Wirkdauerunterschiede ist es (wenn auch selten) möglich, dass die erste Dosis so schnell verstoffwechselt wird, dass bis zum Wirkeintritt der zweiten Dosis eine Wirklücke entsteht. Dies kann durch versetzte Einnahme von mehreren (ggf. Reduzierten) Dosen vermieden werden. Wenn beispielsweise 20 mg retardiertes MPH ein Wirkprofil von 2 Stunden Wirkung + 30 Minuten Wirkloch + 2 Stunden Wirkung zeigen, wäre eine Option, zwei retardierte Dosen von 10 mg im Versatz von 30 Minuten zu geben.

Für Menschen, die morgens Schwierigkeiten haben, etwas zu essen, sind Medikinet adult und Medikinet retard ungeeignet, da diese ihre retardierte Wirkung nur bei vorheriger Nahrungsaufnahme entfalten. Hier sollte Ritalin adult, Ritalin LA oder ein OROS-Präparat wie Concerta in Betracht gezogen werden.

2.5. Eindosierung von AMP¶

Zusätzlich zu den oben genannten allgemeinen Informationen zur Eindosierung von Stimulanzien und zur Findung der geeigneten Startdosis gilt:

2.5.1. Lisdexamfetamin (Elvanse)¶

Die herstellerseitig genannte Startdosis für Lisdexamfetamin von 30 mg wurde nicht in Studien ermittelt. Der Hersteller hat keinerlei Studien mit niedrigeren Startdosen als 30 mg unternommen. Die Festsetzung der Startdosis von 30 mg entspricht daher allein zulassungsrechtlichen Erwägungen. Es liegen keinerlei pharmakologische Studien zugrunde.

• Da bei Erwachsenen Amphetaminmedikamente das Mittel erster Wahl sind (höchste Effektstärke und geringste Nebenwirkungen unter allen ADHS-Medikamenten) wäre eine direkte Eindosierung mit Elvanse sinnvoll.

• Elvanse adult ist in Deutschland in Kapseln von 30, 50 und 70 mg verfügbar (2023 wurden auch 20, 40 und 60 mg zugelassen, waren aber erst Mitte 2024 erhältlich), Elvanse (ohne “adult”), das vollkommen bioidentisch ist, ist in Größen von 20, 30, 40, 50, 60 und 70 mg verfügbar. Anders als in den USA sind 10‑mg-Kapseln in Europa nicht erhältlich. Für Elvanse und Elvanse adult wurde inzwischen eine einheitliche Zulassung erlangt.

• 30 mg zur Eindosierung beinhalten unserer Erfahrung nach ein relevantes Risiko einer Überdosierung und erhöhen das Risiko von Eindosierungsnebenwirkungen.

  • Wir kennen etliche Betroffene, bei denen der optimale Dosierungsbereich von Elvanse unterhalb eines Spielraums von 5 mg / Einzeldosis liegt. 5 mg weniger sind zu wenig, 5 mg mehr sind überdosiert. Wir kennen zudem einzelne Betroffene, die mit 3 mg Elvanse / Tag optimal dosiert sind. Daher halten wir Eindosierungsstufen von 5 mg für optimal, was einem Äquivalent von 2,5 mg unretardiertem MPH oder 5 mg retardiertem MPH entspricht.(E 4)⁴⁵ Siehe hierzu auch oben unter Höhe der Erstdosis und Eindosierung von unretardiertem MPH.

  • Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) empfahl 2002 als Startdosis bei Dextroamfetamin oder gemischten Amfetaminsalzen 2,5 mg, jeweils unretardiert, bei 2 bis 3 Tagesdosen.(E 4)¹⁹

• Die seitens der FDA maximale empfohlene Tagesdosis von Dextroamfetaminsulfat aus Lisdexamfetamin (28 mg Dextroamfetaminsulfat, resultierend aus 70 mg Lisdexamfetamin) ist niedriger als die maximale empfohlene Tagesdosis Dextroamfetaminsulfat aus unretardierten Dextroamfetaminpräparaten (40 mg).

• In einer Studie an 4- bis 5-jährigen Kindern mit ADHS, bei der die Eindosierung mit 5 mg LDX begann und wöchentlich um 5 mg LDX gesteigert wurde, fanden 19/24 eine optimale Dosis: (E 2b)²⁴⁰

  • 10 mg bei 10,5 % (2/19)

  • 15 mg bei 31,6 % (6/19)

  • 20 mg bei 10,5 % (2/19)

  • 30 mg bei 47,4 % (9/19)

  • 5/24 brachen die Behandlung ab

  • Die mittlere tägliche LDX-Dosis in Woche 8 betrug 22,9 mg/Tag (SD 7,25 mg).

• In einer nachfolgenden Phase-III-Studie an N = 199 Vorschulkindern mit Festdosen von Lisdexamfetamindimesilat zwischen 5 und 30 mg fand sich ebenfalls kein Hinweis auf Nachteile einer niedrigen Dosis oder Vorteile einer höheren Dosis. Die Dosiswirkung war vielmehr sehr individuell.(E 1b)²⁴¹

• Obwohl der Beipackzettel von Elvanse ein Aufteilen der Kapselinhalte nicht erlaubt, ist dies nach langjähriger Erfahrung einer Vielzahl an Betroffenen für die Eindosierung wie auch für die Findung der optimalen Dosis ein gut gangbarer Weg. Berichte über Wirkungsschwankungen aufgrund einer ungleichen Verteilung des Wirkstoffs kennen wir nicht. Eine feingliedrige Dosierung kann durch Auflösen des Kapselinhalts in Wasser und ein Aufteilen mittels einer Spritze nahezu milligrammgenau erfolgen. So auch Kühle in der Äquivalenztabelle.(E 4)⁴⁵ Eine etwas gröbere Methode ist die Aufteilung von Kapseln in gleich große Häufchen mittels einer Rasierklinge auf einer Glasfläche.

• In Wasser aufgelöstes Elvanse hält sich im Kühlschrank einige Tage. Trocken auf einer Glasplatte aufgeteilte Elvansehäufchen halten sich bei Zimmertemperatur mehrere Tage. Die Haltbarkeit kann durch luftdichtes Abdecken mit Lebensmittel-Frischhaltefolie noch weiter abgesichert werden. Dies ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Die Aufbewahrung muss stets vor Kindern geschützt sein.

• Elvanse benötigt aufgrund der langen Halbwertszeit bis zu 5 Tage bis zur Erreichung des Steady-State.(E 2b)¹⁰⁵ Nach Einnahmepausen kann es in den ersten Tagen zu unangenehmen Nebeneffekten kommen, die aber schnell vergehen.

Dieses Video erläutert die Aufteilung von Elvanse-Kapseln in kleine Dosierungen.