Eindosierung von Nichtstimulanzien bei ADHS

Vollständig überarbeitet 09/2026

 

Nichtstimulanzien wie Atomoxetin und Guanfacin kommen infrage, wenn Stimulanzien nicht wirken, nicht vertragen werden oder eine Ganztageswirkug benötigt wird.

Der wichtigste Unterschied: Bis zum Eintritt der vollen Wirkung von Nichtstimulanzien vergehen mehrere Wochen. Sie müssen außerdem durchgehend eingenommen werden, nicht nach Bedarf, und langsam ausgeschlichen statt abrupt abgesetzt werden.

Nichtstimulanzien sind bei der Behandlung von ADHS dritte Wahl nach den Stimulanzien AMP und MPH.

Kliniker berichten, dass Nichtstimulanzien manchmal nach 9 bis 18 Monaten ihre Wirkung verlieren und dann ein Wechsel auf ein anderes Nichtstimulanz erforderlich wird.(E 4)¹ Es handelt sich ausdrücklich um eine klinische Beobachtung. Die veröffentlichte Forschung besteht fast ausschließlich aus Kurzzeitstudien zur Wirksamkeit.

In Bezug auf Atomoxetin spricht die Datenlage eher gegen einen Wirkverlust. Eine Übersichtsarbeit zum Verlauf des Ansprechens hält fest, dass sich die Wirkung über bis zu 24 Wochen und länger weiter aufbaut, und dass die Rückfallraten nach Absetzen niedriger ausfallen als erwartet: Bei Erwachsenen behielten 50 % ihr Ansprechen noch mindestens sechs Monate nach dem Absetzen bei, wenn zuvor sechs Monate behandelt worden war. Eine Einmalgabe kann eine 24-Stunden-Wirkung entfalten, obwohl die Plasmahalbwertszeit nur etwa fünf Stunden beträgt, die Wirkung folgt also nicht dem Plasmaspiegel. Die Autoren führen das auf neuroadaptive Veränderungen zurück.² In den beiden zehnwöchigen Zulassungsstudien bei Erwachsenen sprachen etwa 50 % auf Atomoxetin an (mindestens 25 % Rückgang im CAARS-Gesamtwert), bei Kindern und Jugendlichen über sechs Studien hinweg etwa 60 % (mindestens 25 % Rückgang im ADHS-RS). Beim Absetzen unterscheidet sich Atomoxetin deutlich von den Stimulanzien. Nach neun Monaten Atomoxetin und anschließender Umstellung auf Placebo erlitten nur 12,2 % einen Rückfall gegenüber 2,5 % unter fortgesetzter Behandlung. Bei Erwachsenen behielten 50,0 % der auf Placebo Umgestellten ihr Ansprechen über 25 Wochen. Unter Lisdexamfetamin erlitten dagegen 67,5 % der Kinder und 75 % der Erwachsenen nach Umstellung auf Placebo einen Rückfall, überwiegend binnen zwei Wochen. Ein Auslassversuch verläuft bei Atomoxetin und bei Stimulanzien grundsätzlich verschieden. Ein ausbleibender Rückfall unter Atomoxetin belegt daher nicht, dass die Behandlung entbehrlich war. In einer sechswöchigen Crossover-Studie sprachen 22 % weder auf OROS-Methylphenidat noch auf Atomoxetin an. Von den Nichtansprechenden auf OROS-Methylphenidat sprachen 43 % auf Atomoxetin an, umgekehrt hatten 42 % der Atomoxetin-Nichtansprechenden zuvor auf OROS-Methylphenidat angesprochen.

1. Eindosierung von Atomoxetin¶

Atomoxetin ist als nicht teilbare Kapseln und als teilbare Tabletten erhältlich. Die Kapseln sollten nicht geöffnet werden, da der Wirkstoff in Pulverform die Augen reizen kann.

Anders als bei Methylphenidat ist bei Atomoxetin eine durchgehende Einnahme wichtig.(E 4)³

1.1. Startdosis bei Atomoxetin¶

(E 1b): Nach der Studienlage (E 4)⁴ wie auch nach unserer Erfahrung hat eine langsame Aufdosierung auch bei Atomoxetin den Vorteil einer geringeren Nebenwirkungsentwicklung. Während eine durch den Hersteller unterstützte Studie kein klares Bild zeigt (E 2b)⁵ berichten andere Studien von einem selteneren Abbruch der Einnahme aufgrund von Nebenwirkungen bei langsamer Eindosierung, obwohl die Nebenwirkungsquote vergleichbar war.(E 1b)⁶

(E 4): Teilweise wird empfohlen, anstatt mit 40 mg/Tag, mit einer Dosis von 10 mg bei Frauen oder 18 mg bei Männern und einer Dosissteigerung alle 14 Tage (E 4)³ oder mit 18 bis 25 mg initial zu beginnen.(E 4)⁷

1.1.1. Langsammetabolisierer bei Atomoxetin: Spiegelverfahren?¶

In einer Nachauswertung von 22 pädiatrischen und 3 Erwachsenenstudien setzten die Nebenwirkungen bei einmal täglicher Gabe früher ein als bei zweimal täglicher, und bei schneller Aufdosierung früher als bei langsamer. Bei Kindern betraf das Bauchschmerzen, Appetitminderung und Müdigkeit, bei Erwachsenen die Schlaflosigkeit, die zudem länger anhielt. Appetitminderung und Übelkeit dauerten bei einmal täglicher Gabe länger. Wer Nebenwirkungen vermeiden will, verteilt die Dosis also eher auf zwei Gaben und steigert langsamer.⁸

Ein großer Teil der Streuung bei Atomoxetin ist genetisch bedingt. Langsam metabolisierende CYP2D6-Träger (etwa 7 % der europäischstämmigen Bevölkerung) erreichen bei gleicher Dosis eine rund zehnfach höhere Gesamtexposition und eine fünffach höhere Spitzenkonzentration. Die Halbwertszeit steigt von etwa 5 auf etwa 24 Stunden. Dieselbe Verschiebung bewirken starke CYP2D6-Hemmer wie Paroxetin, Fluoxetin oder Chinidin. Das FDA-Label sieht für bekannte Langsammetabolisierer sowie bei gleichzeitiger Gabe solcher Hemmer vor, mit 0,5 mg/kg/Tag zu beginnen und erst nach vier Wochen auf die Zieldosis von 1,2 mg/kg/Tag zu erhöhen, also die Aufdosierung ausdrücklich zu verlangsamen statt die Zieldosis zu senken.⁹

Ob eine Dosishalbierung bei Langsammetabolisierern ausreicht, ist umstritten. Eine Auswertung von Daten des therapeutischen Drug-Monitorings fand zwischen CYP2D6-Langsam- und Normalmetabolisierern einen fast zehnfachen Unterschied im Verhältnis von Serumkonzentration zu Dosis. Die Autoren halten die von der Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium empfohlene Reduktion um 50 % daher für deutlich zu gering. Zusätzlich hatten Träger des CYP2C19*2-Allels unabhängig vom CYP2D6-Genotyp im Mittel 50 % höhere Atomoxetin-Serumspiegel.¹⁰

Die internationale pharmakogenetische Leitlinie zu Atomoxetin empfiehlt bei Langsammetabolisierern kein pauschal verändertes Startschema, sondern ein spiegelgestütztes Vorgehen: Zeigt sich nach zwei Wochen kein Ansprechen, soll die Plasmakonzentration bestimmt und zusammen mit dem CYP2D6-Genotyp zur Dosisentscheidung herangezogen werden. Vorgeschlagen ist ein therapeutischer Bereich von 200 bis 1.000 ng/ml. Liegt die Spitzenkonzentration unter 200 ng/ml, soll die Dosis proportional in Richtung 400 ng/ml erhöht werden. Oberhalb von 400 ng/ml zeigte sich eine mäßige weitere Besserung. Dosen über 120 mg/Tag sind nicht umfassend untersucht, können aber nötig sein, um die Zielkonzentration zu erreichen.¹¹

Die niederländische pharmakogenetische Arbeitsgruppe kommt zu einer abweichenden Empfehlung. Bei fehlender CYP2D6-Aktivität soll mit der normalen Startdosis begonnen werden, allerdings mit dem Hinweis, dass eine Erhöhung wahrscheinlich nicht nötig sein wird. Treten Nebenwirkungen auf oder setzt die Wirkung verzögert ein, soll bei Langsam- wie bei Intermediärmetabolisierern die Dosis gesenkt und die fortbestehende Wirksamkeit überprüft werden. Bei Ultraschnellmetabolisierern ist auf Unwirksamkeit zu achten. Für Methylphenidat wurde weder mit CYP2D6 noch mit COMT eine Interaktion gefunden, die verbreitete Annahme, COMT-Varianten steuerten das MPH-Ansprechen, wird hier also nicht bestätigt. Für Clonidin fand sich ebenfalls keine CYP2D6-Interaktion, weshalb es als Alternative bei abweichendem CYP2D6-Status geeignet ist.¹²

Praktisch bestätigt wurde das an 385 Kindern von 6 bis 16 Jahren mit 515 Atomoxetin-Spiegelbestimmungen. Intermediärmetabolisierer erreichten dosiskorrigiert 1,4- bis 2,2-fach höhere Konzentrationen als Normalmetabolisierer und sprachen häufiger an (93,6 % gegenüber 85,7 %). Bei morgendlicher Einmalgabe war ein Spitzenspiegel ab 268 ng/ml mit besserem Ansprechen verbunden. Nebenwirkungen im Nervensystem traten gehäuft ab 465 ng/ml auf, gastrointestinale ab 509 ng/ml. Damit liegt zwischen Wirksamkeits- und Nebenwirkungsschwelle nur ein schmales Fenster, ein Argument für kleinschrittiges Aufdosieren auch bei Atomoxetin.¹³

1.1.2. Schnellmetabolisierer bei Atomoxetin: Aufdosierung¶

Bei Kindern mit Aktivitätswert 1,0 und höher, also ultraschnellen, normalen und mittelschnellen Verstoffwechslern, beginnt die Leitlinie einheitlich mit 0,5 mg/kg/Tag und erhöht nach drei Tagen auf 1,2 mg/kg/Tag. Bleibt die Wirkung nach zwei Wochen aus und fehlen Nebenwirkungen, folgt eine Spitzenspiegelmessung ein bis zwei Stunden nach Einnahme, unter 200 ng/ml wird verhältnisgleich in Richtung 400 ng/ml erhöht. Bei Aktivitätswert 0,5 beginnt sie mit 40 mg/Tag, erhöht nach zwei Wochen ohne Wirkung auf 80 mg/Tag und misst zwei bis vier Stunden nach Einnahme. Bei Erwachsenen kommt eine Zwischenstufe hinzu: 40 mg, nach drei Tagen 80 mg, nach zwei Wochen ohne Wirkung 100 mg, erst nach weiteren zwei Wochen die Spiegelmessung. Bei ultraschnellen Verstoffwechslern können über 100 mg/Tag nötig sein. Die Begründung für normale Verstoffwechsler ist bemerkenswert. Sie sprechen seltener an als langsame und brechen häufiger wegen Wirkungslosigkeit ab. Die verbreitete Sorge gilt der Überdosierung bei langsamen Verstoffwechslern. Die Leitlinie benennt die Unterdosierung bei schnellen als das häufigere Problem. Alle Empfehlungen sind als mäßig stark eingestuft. ¹¹

1.2. Aufdosierungsgeschwindigkeit bei Atomoxetin¶

Zwei kontrollierte Studien vergleichen die Aufdosierungsgeschwindigkeit von Atomoxetin direkt. In einer neunwöchigen, placebokontrollierten Studie an 181 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren wurde schnell (7 Tage 0,5 mg/kg, dann 1,2 mg/kg) gegen langsam (je 7 Tage 0,5 und 0,8 mg/kg, dann 1,2 mg/kg) auftitriertes verglichen. Die Wirksamkeit unterschied sich nicht, die langsamere Aufdosierung war jedoch besser verträglich.¹⁴

1.3. Zieldosis von Atomoxetin¶

(E 4): Bei dauerhafter Einnahme liegt die empfohlene Tagesdosis bei 1,2 mg/kg, die maximale Tagesdosis bei 100 mg.(E 4)³ Die europäischen Behandlungsleitlinien empfehlen, für Kinder und Jugendliche bis 70 kg, mit rund 0,5 mg/kg/Tag zu beginnen und frühestens nach 7 Tagen auf die Zieldosis von etwa 1,2 mg/kg/Tag zu erhöhen. Überschritten werden sollten weder 1,8 mg/kg/Tag noch 100 mg/Tag.(E 4)¹⁵

1.4. Dauer bis zum Ansprechen auf Atomoxetin¶

(E 4): Die ersten Wirkungen können nach wenigen Tagen sichtbar werden. Bis zum vollen Wirkeintritt vergehen bei Atomoxetin mehrere Wochen. Die Angaben schwanken: Dodson nennt 8 bis 10 Wochen (E 4)¹, die europäischen Behandlungsleitlinien 6 bis 8 Wochen oder länger, wobei sich bei denjenigen, die ansprechen, in der Regel ab Woche 4 eine erste Besserung zeigt.(E 4)¹⁵

In einer gepoolten Auswertung dreier offener Studien an 338 Kindern von 6 bis 11 Jahren betrug die mediane Zeit bis zu einer Besserung um mindestens 25 % 3,7 Wochen. Bis zur Remission vergingen im Median 14,3 Wochen. Eine deutliche Besserung um mindestens 40 % hatten 47 % nach spätestens 4 Wochen, 76 % nach 12 Wochen, 85 % nach 26 Wochen und 96 % nach 52 Wochen. Die Wahrscheinlichkeit einer Besserung steigt also noch über Monate weiter. Wer Atomoxetin nach sechs oder acht Wochen als unwirksam einstuft, bricht bei einem erheblichen Teil der Betroffenen zu früh ab.¹⁶

Eine Übersicht über 125 Arbeiten zu Kindern und Jugendlichen von 6 bis 18 Jahren kommt zum selben Bild. Erste Reaktionen können schnell innerhalb einer Woche auftreten oder einige Wochen benötigen - in einer sechswöchigen Studie im Median 23 Tage. Das Ansprechen baut sich allmählich auf und ist häufig erst nach mehr als drei Monaten belastbar. Bis zur vollen Wirkung dauert es länger. Die Effektstärken gegenüber Placebo lagen nach 6 bis 18 Wochen bei 0,6 bis 1,3. Sechs randomisierte Studien mit 618 Betroffenen zeigen, dass das Ansprechen nach vier Wochen das Ansprechen nach sechs bis neun Wochen vorhersagt. Offene Daten von 338 Betroffenen deuten darauf, dass die Wahrscheinlichkeit eines deutlichen Ansprechens (mindestens 40 % Rückgang) auch darüber hinaus weiter zunimmt. Die randomisierten Vergleiche gegen Methylphenidat dauerten nur drei bis zwölf Wochen, was Atomoxetin wegen des langsamen Wirkaufbaus benachteiligt. ¹⁷ Mehrere Autoren sind bei Eli Lilly beschäftigt, dem Hersteller von Atomoxetin.

1.5. Einnahmetageszeit bei Atomoxetin¶

(E 1b): Die Einnahme von ATX erfolgt in der Regel morgens. Bei Müdigkeit als Nebenwirkung kann ATX auch abends eingenommen werden.(E 4)⁷ Eine abendliche ATX-Einzelgabe ist mit geringerer Wirksamkeit, aber auch mit weniger Nebenwirkungen verbunden (E 1b)¹⁸

Sofern Betroffene bei einer Tagesdosis von Atomoxetin Nebenwirkungen erleiden, ist nach Angabe der Fachinformation zu Strattera eine Aufteilung auf zwei halbierte Dosen morgens und abends möglich.(E 4)¹⁹

In einer dreiarmigen randomisierten Studie an 288 Kindern von 6 bis 12 Jahren war die Morgengabe der Abendgabe bei einigen Wirksamkeitsmaßen überlegen, die Abendgabe dagegen deutlich besser verträglich. Signifikant weniger Kinder berichteten mindestens eine Nebenwirkung. Für das Abendverhalten waren beide Einnahmezeiten dem Placebo überlegen. Bei Verträglichkeitsproblemen ist die Verlegung auf den Abend also eine Alternative zur Dosisreduktion.²⁰Randomisiert und doppelblind wurden 288 Kinder auf morgendliches Atomoxetin (n = 102), abendliches (n = 93) oder Placebo (n = 93) verteilt, über etwa sechs Wochen, mittlere Enddosis 1,25 beziehungsweise 1,26 mg/kg/Tag. Beide Zeitpunkte senkten die Kernsymptome gegenüber Placebo, messbar noch 24 Stunden nach Einnahme. Auf einigen Skalen war die Morgengabe überlegen, darunter ADHS-RS-Gesamtwert, Hyperaktivität und Impulsivität sowie Schweregrad-Urteil. Deutlich war der Verträglichkeitsunterschied. Mindestens eine Nebenwirkung berichteten 74,0 % unter Morgengabe gegenüber 48,9 % unter Abendgabe und 43,5 % unter Placebo (jeweils p unter 0,001 gegenüber Morgengabe). Die Abendgabe unterschied sich damit nicht von Placebo. Häufiger unter Morgengabe als unter Placebo waren Bauchschmerzen, verminderter Appetit, Erbrechen, Schläfrigkeit, Übelkeit und Magenbeschwerden. Zwischen Morgen- und Abendgabe unterschied sich keine einzelne Nebenwirkung signifikant, nur die Gesamthäufigkeit. Finanziert von Eli Lilly, dem Hersteller von Atomoxetin, mehrere Autoren dort beschäftigt oder als Prüfärzte vergütet.

Wann sich die Wirkung im Tagesverlauf zeigt, wurde an 421 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren über 24 Wochen erfasst. Unter morgendlicher Gabe (Zieldosis 0,5 bis 1,2 mg/kg/Tag) sank der Abend-Score von 13,7 auf 8,0 bereits bis Woche 2, der Morgen-Score von 4,3 entsprechend. Die größte Veränderung tritt also in den ersten Wochen ein, danach baut sich die Wirkung langsamer weiter auf. Häufigste Nebenwirkungen waren Müdigkeit (22,3 %) und Übelkeit (13,5 %). Abgebrochen wurde am häufigsten wegen fehlender Wirksamkeit (12,4 %).²¹

1.6. Eindosierungsüberwachung bei Atomoxetin¶

Da Atomoxetin Blutdruck und Herzrate erhöhen kann, sollten diese überwacht werden.(E 4)¹

1.7. Ausdosieren von Atomoxetin¶

Beim Ausdosieren ist unserer Auffassung nach - wie bei allen Antidepressiva-ähnlichen Medikamenten - eine langsame Vorgehensweise sehr zu empfehlen. Anderer Auffassung: Prasad et al.(E 4)⁴ Uns liegen jedoch mehrere Berichte von Depression als Nebenwirkung einer schnellen Absetzung von Atomoxetin vor.

2. Eindosierung von Guanfacin¶

Guanfacin scheint in den ersten 2 Wochen der Einnahme Noradrenalin zu verringern. Erst danach scheint durch eine Downregulation von Rezeptoren Noradrenalin erhöht zu werden. Daraus könnte folgen, dass der volle Wirkeintritt - ähnlich wie bei Antidepressiva – einige Wochen benötigt.(E 2b)²² Unabhängig davon treten die typischen Nebenwirkungen von Guanfacin (Müdigkeit, Blutdruckabfall, verlangsamter Puls) gerade in den ersten Behandlungswochen auf.(E 1b)²³ (E 1b)²⁴ Betroffene sollten daher nicht davon ausgehen, dass in dieser Zeit nichts geschieht.

 

Guanfacin wird laut Hersteller nicht nach festem Schema, sondern gewichtsbezogen eindosiert. Der Zielbereich liegt bei 0,05 bis 0,12 mg/kg/Tag. Begonnen wird mit 1 mg täglich, gesteigert um höchstens 1 mg pro Woche. Bei Kindern von 6 bis 12 Jahren sind Dosen über 4 mg/Tag nicht untersucht, bei Jugendlichen von 13 bis 17 Jahren keine über 7 mg/Tag. Die Tabletten dürfen nicht zerteilt, zerkaut oder zerdrückt werden, und sie sollen nicht zu fettreichen Mahlzeiten eingenommen werden, weil das die Wirkstoffaufnahme erhöht.²⁵

In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie an Jugendlichen von 13 bis 17 Jahren (n = 314) wurde Guanfacin retard über eine mehrwöchige Optimierungsphase auf eine individuelle Dosis zwischen 0,05 und 0,12 mg/kg/Tag titriert, bis maximal 7 mg/Tag je nach Körpergewicht. Abbrüche wegen fehlender Wirksamkeit waren unter Verum deutlich seltener als unter Placebo (9 gegenüber 25), Abbrüche wegen Nebenwirkungen dagegen häufiger (9 gegenüber 3).²⁶

(Erfahrung ADxS): Wir kennen etliche Betriffeme bei denen die Eindosierung individuell anhand der Verbesserung der Symptome und der vermeidung unnangemessener Nebenwirungen erfllgte. Dies scheint uns auch sinnvoller.

Aufgrund der blutdrucksenkenden Wirkung von Guanfacin muss es beim Ausdosieren langsam ausgeschlichen werden, um Blutdruckprobleme zu vermeiden.(E 4)²⁷

3. Eindosierung weiterer Nichtstimulanzien¶

Auch bei anderen Nichtstimulanzien wie Bupropion, Imipramin oder Desipramin kann es bis zum vollen Wirkeintritt 8 bis 10 Wochen dauern.(E 4)¹

3.1. Viloxazin retard (Qelbree)¶

Viloxazin retard (Qelbree) ist in den USA seit 2021 für ADHS ab 6 Jahren zugelassen, in Europa nicht. Die Eindosierung erfolgt in festen Wochenschritten. Kinder von 6 bis 11 Jahren beginnen mit 100 mg täglich und steigern wöchentlich um 100 mg bis höchstens 400 mg. Jugendliche von 12 bis 17 Jahren beginnen mit 200 mg und steigern nach einer Woche einmalig um 200 mg bis höchstens 400 mg. Erwachsene beginnen mit 200 mg und steigern wöchentlich um 200 mg bis höchstens 600 mg. Bei schwerer Niereninsuffizienz gilt ein Start mit 100 mg und eine Obergrenze von 200 mg. Der Steady State ist bereits nach zwei Tagen erreicht, eine Akkumulation tritt nicht auf. Vor Behandlungsbeginn, nach jeder Dosiserhöhung und im weiteren Verlauf sind Herzfrequenz und Blutdruck zu kontrollieren. Außerdem ist auf das Neuauftreten suizidaler Gedanken zu achten.²⁸

3.2. Centanafadin (Simtriyo)¶

Centanafadin (Simtriyo) ist ein Nichtstimulans, das seit Juli 2026 in den USA für Betroffene ab 6 Jahren und mindestens 20 kg zugelassen wurde. Es handelt sich um einen Noradrenalin-, Dopamin- und Serotoninwiederaufnahmehemmer zugleich. Die Eindosierung ist bei Kindern gewichtsbezogen und ansonsten weitgehend festgelegt:²⁹³⁰

• Kinder: gewichtsbezogen
  • 20 bis unter 35 kg: 140 mg
  • 35 bis 50 kg: 210 mg
  • über 50 kg; 280 mg
• Jugendliche 280 mg
• Erwachsene
  • Start mit 210 mg
  • Steigerung auf 280 mg

Eingenommen wird morgens, mit oder ohne Nahrung, täglich möglichst zur gleichen Zeit. Die Kapseln dürfen nicht geteilt, zerstoßen oder gekaut werden, lassen sich aber öffnen und vollständig über einen Esslöffel Apfelmus oder Joghurt oder in Orangensaft geben, sofort zu verzehren und mit Wasser nachzutrinken. Das Granulat darf nicht gekaut und nicht aufbewahrt werden

Vor Behandlungsbeginn, nach jeder Dosiserhöhung und im Verlauf sind Herzfrequenz und Blutdruck zu kontrollieren. Eine Warnhinweisbox verlangt bei Kindern die Beobachtung auf suizidale Gedanken.

Die Wirkung setzte in den Studien bereits innerhalb der ersten Woche ein, schneller als bei den übrigen Nichtstimulanzien.

Die gepoolte Effektstärke über fünf Studien liegt mit 0,37 im Bereich von Atomoxetin und Viloxazin. In Europa ist das Präparat nicht zugelassen. (Stand: August 2026)

In einer randomisierten Studie an 459 Jugendlichen von 13 bis 17 Jahren erreichte nur die höhere Dosis von 328,8 mg den primären Endpunkt (mittlere Änderung im ADHD-RS-5 von -18,5 gegenüber -14,2 unter Placebo; p = 0,0006), während 164,4 mg sich nicht signifikant von Placebo unterschieden. Der Unterschied war bereits ab Woche 1 erkennbar.³¹

Vor Behandlungsbeginn verlangt der Zulassungstext eine Prüfung auf

• Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko
• Herzerkrankung samt Eigen- und Familienanamnese zu plötzlichem Herztod und Rhythmusstörungen,
• Herzfrequenz und Blutdruck
• Risikofaktoren für eine manische Episode
• Familienanamnese für Tics oder Tourette-Syndrom

Gegenanzeigen sind

• Überempfindlichkeit
• gleichzeitige oder weniger als 14 Tage zurückliegende Einnahme eines Monoaminoxidasehemmers
• Phäochromozytom
• strukturelle Herzfehlbildungen
• Herzmuskelerkrankung
• ernste Herzrhythmusstörungen
• koronare Herzkrankheit

3.3. Clonidin retardiert (Kapvay)¶

Bei retardiertem Clonidin (Kapvay) beginnt die Eindosierung mit 0,1 mg zur Nacht über eine Woche, danach wöchentliche Steigerung um 0,1 mg/Tag bis zum gewünschten Ansprechen, verteilt auf zwei Gaben mit gleicher oder höherer Abenddosis. Dosen über 0,4 mg/Tag wurden für ADHS nicht untersucht und werden nicht empfohlen. Die Tabletten dürfen nicht geteilt, zerkaut oder zerdrückt werden, und sie sind nicht Milligramm für Milligramm gegen andere Clonidin-Präparate austauschbar.³²

Beim Ausdosieren darf um höchstens 0,1 mg alle 3 bis 7 Tage reduziert werden, um eine Rebound-Hypertonie zu vermeiden. Für Kinder mit ADHS gibt es dazu keine Studien, die Empfehlung stammt aus der Hypertoniebehandlung Erwachsener.³²

Retardierte Clonidin-Suspension (Onyda XR). Zugelassen in den USA seit Mai 2024.
Onyda XR ist das erste flüssige Nichtstimulans gegen ADHS und das einzige Nichtstimulans mit Abenddosierung. Zugelassen ab 6 Jahren, als Monotherapie oder ergänzend zu Stimulanzien.

Begonnen wird mit 0,1 mg (1 ml) zur Nacht, gesteigert um 0,1 mg wöchentlich.
Der Zulassungstext mahnt ausdrücklich zu langsamer Titration und häufiger Kontrolle der Vitalzeichen, weil dosisabhängige Senkungen von Blutdruck und Herzfrequenz auftreten können. In den zugrundeliegenden Studien mit retardierten Clonidin-Tabletten (256 Betroffene, zwei achtwöchige placebokontrollierte Studien) wurden 75,5 % bis zur Höchstdosis von 0,4 mg/Tag auftitriert.³³ Die Mehrheit benötigte demnach die volle Dosis
Onyda XR ist als Monotherapie oder ergänzend zu Stimulanzien zugelassen.

Die Suspension enthält 0,1 mg je Milliliter und ist vor Gebrauch behutsam zu schütteln, was eine feinere Abstufung als die Tablette erlaubt und für Betroffene geeignet ist, die Tabletten nicht schlucken können.

Bedeutsame Nebenwirkungen:

• dosisabhängige Senkungen von Blutdruck und Herzfrequenz
• Sedierung und Schläfrigkeit

Herzfrequenz und Blutdruck sind vor Behandlungsbeginn zu messen.

Die Wirksamkeit stützt sich nicht auf eigene Studien, sondern auf die zu retardiertem Clonidin in Tablettenform, Wechselwirkungsangaben beruhen auf unretardiertem Clonidin. Bei Überdosierung verläuft die Wirkung zweiphasig. Auf einen anfänglichen Blutdruckanstieg können Blutdruckabfall, verlangsamter Herzschlag, Atemdepression, Unterkühlung, Schläfrigkeit, abgeschwächte Reflexe, Schwäche, Reizbarkeit und Pupillenverengung folgen. Ein anfänglicher Blutdruckanstieg ist daher keine Entwarnung.

3.4. Bupropion¶

Für Bupropion bei Erwachsenen mit ADHS liegt eine achtwöchige placebokontrollierte Studie an 162 Betroffenen vor, in der auf bis zu 450 mg/Tag der einmal täglich gegebenen XL-Formulierung auftitriert wurde. Ansprechen war definiert als mindestens 30 % Symptomreduktion. Bupropion senkt dosisabhängig die Krampfschwelle, weshalb die Steigerung schrittweise erfolgen muss. Die retardierten Formulierungen mit niedrigeren Spitzenkonzentrationen haben ein geringeres Anfallsrisiko als die unretardierte.³⁴

3.5. THC-haltige Medikamente¶

Bei der Eindosierung von THC-haltigen Medikamenten wird eine Startdosis von 1 bis 2,5 mg THC/Tag empfohlen. Die Dosis sollte langsam gesteigert werden, um 1 bis 2,5 mg alle 3 bis 5 Tage. Die durchschnittliche Tagesdosis liegt bei 10 bis 20 mg THC.(E 4)³⁵

3.6. Modafinil¶

Modafinil wird bei ADHS gewichtsbezogen und in wenigen Tagen eindosiert, nicht in Wochenschritten.

In einer siebenwöchigen randomisierten, doppelblinden Studie an 190 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren wurde über die ersten 7 bis 9 Tage auf 340 mg/Tag bei unter 30 kg beziehungsweise 425 mg/Tag ab 30 kg titriert. Nach abruptem Absetzen ohne Ausschleichen zeigten sich weder Entzugserscheinungen noch ein Symptomrebound.³⁶

Ob die Tagesdosis auf eine oder zwei Gaben verteilt wird, macht bei Modafinil einen Unterschied. In einer vierwöchigen placebokontrollierten Studie an 248 Kindern von 6 bis 13 Jahren wurden 300 mg einmal morgens gegen dieselbe Menge geteilt (100/200 mg oder 200/100 mg) geprüft. Die Einmalgabe von 300 mg besserte die Symptomatik am konsistentesten. Die geteilten Gaben wirkten uneinheitlich. Schlaflosigkeit war die einzige Nebenwirkung, die signifikant häufiger als unter Placebo auftrat (14 % gegenüber 2 % in einer der geteilten Gruppen).³⁷

Bei flexibler Eindosierung lag die Spanne der als optimal bestimmten Modafinil-Dosen zwischen 170 und 425 mg täglich. In dieser neunwöchigen doppelblinden Studie an 200 Kindern und Jugendlichen von 7 bis 17 Jahren fiel die Effektstärke (0,60 bis 0,78) ähnlich aus wie bei Atomoxetin und geringer als bei Methylphenidat.³⁸

4. Serotoninwiederaufnahmehemmer¶

(Erfahrung ADxS): Die Einnahme von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist immer individuell mit dem Arzt abzustimmen. Serotoninwiederaufnahmehemmer sind zur Behandlung von (komorbiden) Depressionen geeignet.

Bezüglich ADHS könnte eine Behandlung allenfalls von Impulsivität bei ADHS-HI durch minimale Dosen sinnvoll sein (z.B. 2 bis 5 mg Escitalopram), was nach unserer Erfahrung unmittelbar zu wirken scheint und offenbar nicht über Rezeptor-Down- oder Upregulation vermittelt wird.

Im Übrigen sind serotonerge Medikamente in Bezug auf ADHS selbst und insbesondere bei ADHS-I nicht sinnvoll.

5. Pegelmedikamente langsam ausschleichen¶

(Kein Beleg): Pegelmedikamente müssen langsam eindosiert und langsam ausgeschlichen werden.

Bei Serotoninwiederaufnahmehemmern kann dies bis über ein halbes Jahr dauern, um Nebenwirkungen zu vermeiden.