Eindosierung beobachten, Nebenwirkungen vermeiden

Vollständig überarbeitet 09/2026

1. Eindosierung beobachten und dokumentieren¶

1.1. Selbstbeobachtung: Eindosierungstagebuch führen (z.B. ADxS-Eindosierungshilfetabelle)¶

Download ADxS-Eindosierungshilfetabelle: ⇒ Eindosierungshilfetabelle im ADHS-Forum von ADxS.org

In der Eindosierungszeit sollte ein Tagebuch geführt werden, das jeden Tag das Befinden protokolliert. Dieses sollte enthalten:

• Tagesbewertung für jedes relevante Symptom

  • individuell vorhandene Symptome anhand Gesamtsymptomliste ermitteln: ⇒ Gesamtliste der Symptome von ADHS nach Erscheinungsformen

• Präparat

  • nicht nur Wirkstoff

  • Bei Generika auch Hersteller

• Dosis

• Einnahmezeitpunkt(e)

• weitere eingenommene Medikamente (Art, Dosis, Zeitpunkt(e))

• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (Art, Menge)

• Koffeinkonsum (Koffein bei der Eindosierung von ADHS-Medikamenten immer komplett weglassen)

• Nikotinkonsum

• Monatszyklus bei Mädchen / Frauen

  • Mehr hierzu unter ⇒ Geschlechtsunterschiede bei ADHS

• Sport

• Besondere Belastungen (emotionale wie körperliche, z.B. Streits, Erkrankungen, Allergien etc.)

Wichtig: Die Bewertung der Wirkung des Medikaments und der Dosierung soll nie anhand einzelner Tage erfolgen, sondern immer erst im Nachhinein anhand eines Durchschnitts von 3 bis 4 Tagen. Andernfalls werden irrelevante und zufällige Korrelationen überbewertet.

1.2. Fremdbeobachtung¶

(Einschätzung ADxS): Da nicht alle Betroffene eine tatsächlich entstehende positive Wirkung zeitnah selbst wahrnehmen (insbesondere komorbide autistische Traits können dies erschweren), ist eine ergänzende Fremdbeobachtung ratsam.

Eine Fremdbeobachtung sollte durch einen eingeweihten Familienangehörigen oder Partner erfolgen und ebenfalls mittels eines Eindosierungstagebuchs wie z.B. der ADxS-Eindosierungshilfetabelle dokumentiert werden.

Daneben ist es hilfreich, unauffällig nicht in die Medikamenteneinnahme eingeweihte Dritte nach von diesen bemerkten Veränderungen zu befragen.

Solche Rückmeldungen sind besonders wertvoll und aussagekräftig, wenn diese Dritten nicht wissen, dass Medikamente eingenommen werden. Andernfalls würde stets die Einstellung zu und Erwartung an Medikamenten seitens dieser Dritten unterbewusst in die Bewertung einfließen und das Ergebnis verändern.

Um einen Bias bei der Beurteilung der Wirkung durch Lehrer oder andere Bezugspersonen zu vermeiden, ist es daher vorteilhaft, diese zunächst nicht über die Einnahme zu informieren. Berichten diese dann gleichwohl innerhalb der ersten Wochen eine signifikante Veränderung des Verhaltens, ist diese unvoreingenommene Beobachtung sehr viel aussagekräftiger.

Die Kombination einer dauerhaften Fremdbeobachtung durch einen eingeweihten Familienangehörigen (der möglichst nur von der Medikation an sich, aber nichts von Dosisveränderungen, Wirkstoffwechseln oder Auslassungen weiß) und unbefangenen Dritten, die auch die Tatsache der Medikation insgesamt nicht kennen, kann sehr wertvolle Hinweise über die Wirkung geben.

Berichte machen nur Sinn, wenn die Wirkdauer der Medikation lang genug ist. Eine einzige unretardierte MPH-Tablette morgens kann keine Veränderungen bewirken, die über die 2,5 bis 4 Stunden Wirkzeit hinausgehen.

Bei kleineren Kindern kann es sehr helfen, diesen selbst nicht zu erzählen, dass sie nun Medikamente bekommen, sondern diese in der Eindosierungsphase als Vitamine zu bezeichnen. Nach einigen Wochen können Gespräche mit den ebenfalls nicht eingeweihten Lehrern aufschlussreich sein, ob diese Veränderungen bemerkt haben. Bei größeren Kindern wäre eine solche Täuschung ethisch nicht zu verantworten.

1.3. Messung der Medikationswirkung¶

Verschiedene Versuche, die Eindosierung von Medikamenten bei ADHS anhand von Blutwerten zu kontrollieren, haben bisher wenig Erfolge gezeigt.

1.3.1. Blutspiegelmessungen¶

In Bezug auf ATX wurde berichtet, dass Blutspiegelmessungen keine hilfreichen Werte ergaben.

Da Stimulanzien bekanntermaßen nicht gewichtsabhängig zu dosieren sind, und individuell sehr unterschiedliche Dosen für eine angemessene Wirkung erforderlich sind, ist für uns nicht ganz nachvollziehbar, welchen Nutzen eine Blutspiegelmessung haben kann.

1.3.2. Daueraufmerksamkeitstests¶

Einzelne Ärzte verwenden Daueraufmerksamkeitstests, um intraindividuelle Unterschiede ohne Medikation und mit verschiedenen Medikationsdosen zu ermitteln und das Responding und eine Wirkung von Stimulanzien zu kontrollieren. Da Aufmerksamkeitstests stark von der Motivation des individuellen Probanden abhängen und bei hoher intrinsischer Mitwirkungsmotivation auch bei ausgeprägtem ADHS fälschlich das Bild eines Nichtbetroffenen vermitteln können, sollten derartige Test nicht als einziges Kriterium herangezogen werden. Eine Nutzung als zusätzliches Evaluationsinstrument, insbesondere bei geschulter und stets gleichbleibender (langweiliger) Testumgebung, kann dagegen hilfreich sein.

1.3.3. QbTest¶

Der Qb-Test misst die körperliche Bewegungsunruhe, während der Proband einen Go/NoGo-Test absolviert: Eine Infrarotkamera verfolgt einen Reflektionsmarker auf der Stirn und zeichnet so die Kopfbewegungen auf. Beim Go/No-Go-Paradigma für Kinder muss der Teilnehmer jedes Mal, wenn ein Kreis auf dem Bildschirm erscheint, eine Taste am Handgerät drücken, diese Reaktion jedoch unterlassen , wenn vor dem Kreis ein Kreuz erscheint. Bei Jugendlichen und Erwachsenen wird eine „One-Back“-Aufgabe verwendet, die vier Arten von Reizen umfasst. Der Zielreiz ist die Form und die Farbe des vorangegangenen. Ob die Ergebnisse konsistent genug sind, um Einzelfälle beurteilen zu können, bleibt abzuwarten. Zudem dürfte in der ärztlichen Praxis der erforderliche Zeitaufwand eine breitere Anwendung verhindern.

Eine Metastudie an k = 15 Arbeiten, davon 13 an ADHS-Diagnostizierten, berichtet über brauchbare Ergebnisse des Qb-Tests zur Messung von Medikationserfolgen bei ADHS. In der Mehrzahl fand sich unter Medikation in therapeutischer Dosis ein klinisch relevanter Rückgang der Q-Werte. Der Test kann Behandlungseffekte bereits innerhalb von Stunden nach einer Dosisanpassung abbilden.(E 2b)¹

Eine randomisierte Machbarkeitsstudie (nicht: Wirksamkeitsstudie) untersuchte die Nützlichkeit des QbTests bei der Eindosierung an 44 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 15 Jahren, die eine Stimulanzienbehandlung begannen. Diese wurden entweder einem QbTest-Protokoll (Test vor Behandlungsbeginn sowie nach 2 bis 4 und 8 bis 10 Wochen) oder der üblichen Behandlung mit mindestens zwei Nachkontrollen zugeteilt. Die Unaufmerksamkeitswerte im SNAP-IV sanken in der QbTest-Gruppe stärker (Differenz -5,85; 95%-KI -10,33 bis -1,36). Behandler und Eltern bewerteten positiv die Objektivität des Verfahrens. Behandler merkten jedoch an, dass der zusätzliche Zeit- und Ressourcenaufwand einen Einsatz bei allen Fällen nicht praktikabel mache. Nur 37 % der QbTests konnten im vorgesehenen Zeitfenster durchgeführt werden.²

1.3.4. Placebo-Kontrollen¶

In einem Titrations-RCT an Kindern von 5 bis 13 Jahren mit wöchentlichem Wechsel zwischen Placebo und 5, 10, 15 und 20 mg MPH zweimal täglich trug die Placebobedingung einen erheblichen Teil zur Symptomreduktion bei, unter anderem aus Erwartungshaltung und Regression zur Mitte.³Bei den Elternangaben trugen neben der Wirkstoffwirkung auch unspezifische Wirkungen, also die bedeutsame Besserung schon unter Placebo, zur Gesamtwirkung bei. Bei den Lehrerangaben fand sich unter Placebo keine bedeutsame Besserung gegenüber dem Ausgangswert, wohl aber unter allen Methylphenidatdosen. Lehrerbeurteilungen sind weniger anfällig für Placeboeffekte als Elternbeurteilungen, weshalb beide nebeneinander erhoben werden sollten. Nur diejenigen Kinder, die zu Beginn höhere Symptomwerte aufwiesen, zeigten unter Placebo eine bedeutsame Besserung. Bei sehr hohen Ausgangssymptomen besserten sich diese also allein durch den Verlauf. Weder die Zustimmung der Eltern zu Diagnose und Behandlung noch ihre Behandlungserwartungen, noch die Haltung des Kindes zu Diagnose und Behandlung oder seine Abneigung gegen Medikamente sagten die Höhe des Placeboeffekts vorher. Der Placeboeffekt lässt sich also nicht an der Erwartungshaltung ablesen. Über k = 128 RCT mit 10.578 Kindern und Jugendlichen sowie 9.175 Erwachsenen hinweg fanden sich für sämtliche Wirksamkeitsmaße deutliche und stark schwankende Placeboeffekte. Auch unter Placebo wurden Nebenwirkungen berichtet. Beides ist bei der Beurteilung einzelner Dosisstufen einzurechnen.⁴

Eine placebokontrollierte Eindosierung (PCT), bei der zwischen die Wirkstoffstufen verblindet Placebowochen eingestreut werden, wurde an der Praxis erprobt. Kinder von 5 bis 13 Jahren mit Indikation für eine MPH-Behandlung wurden auf placebokontrollierte Titration oder Standardvorgehen randomisiert, mit siebenwöchiger kontrollierter Phase und sechsmonatiger offener Nachbeobachtung. Verglichen wurden wöchentlich Placebo sowie 5, 10, 15 und 20 mg Methylphenidat zweimal täglich bei 45 Kindern von 5 bis 13 Jahren. Ziel war, Placeboresponder zu erkennen und die tatsächlich benötigte Dosis zu bestimmen. Unter PCT setzten deutlich mehr Kinder das MPH wieder ab (nach 7 Wochen 24,5 % gegenüber 5,9 %; nach 6 Monaten 41,7 % gegenüber 10,4 %) und verzichteten häufiger auf jede andere medikamentöse Behandlung (20,4 % gegenüber 3,9 % beziehungsweise 20,8 % gegenüber 6,3 %). Bei mittlerer MPH-Dosis, Symptomausmaß und Behandlungszufriedenheit unterschieden sich die Gruppen zu keinem Zeitpunkt. Die Autoren folgerten, dass die placebokontrollierte Titration helfe, diejenigen Kinder zu erkennen, die von Methylphenidat nicht profitieren, und dadurch eine Übertherapie verringern könnte.⁵ Die zugehörige Dosis-Wirkungs-Auswertungsstudie ⁶zeigte auf Gruppenebene positiv-lineare Dosis-Wirkungs-Kurven im Eltern- und Lehrerrating der Symptome sowie für die elternberichteten Nebenwirkungen. Lehrkräfte sahen bei sämtlichen Dosisstufen eine Besserung gegenüber Placebo, Eltern erst oberhalb von 5 mg je Gabe. Auf individueller Ebene war das Bild jedoch uneinheitlich.

• 73 bis 88 % der Kinder zeigten eine positiv ansteigende Dosis-Wirkungs-Kurve.
• bei den übrigen 27 bis 18 % brachte die Dosiserhöhung keine zusätzliche Besserung oder zeigte sich eine negative Dosis-Wirkungs-Kurven (eine höhere Dosis verschlechterte das Ergebnis)
• Eine Dosiserhöhung lohnt eher bei folgenden Merkmalen:
  • stärker ausgeprägte hyperaktiv-impulsive Symptomatik
  • weniger nach innen gerichtete Beschwerden
  • niedrigeres Körpergewicht
  • jüngeres Alter
  • positivere Einstellung zu Diagnose und Medikation.

Die Streuung zwischen den Kindern war groß, und höhere Dosen führten nicht bei allen zu stärkerer Besserung. Für die Praxis heißt das, dass eine höhere Dosis nur im Gruppenschnitt eine bessere Wirkung verursacht, im Einzelfall jedoch keine taugliche Regel ist.⁶

1.4. Medikamentenadhärenz kontrollieren und verbessern¶

1.4.1. Medikamenteneinnahme¶

Die Nutzung einer Medikamenten-Erinnerungs-App verbesserte die Medikamentenadhärenz und den Medikamentenrefill-Abstand zwischen zwei Rezepteinlösungen deutlich von 46 auf 34 Tage.(E 4)⁷ Es handelt sich um ein kleines Projekt ohne Kontrollgruppe.

Aufklärungsprogramme für die Eltern erhöhen die Medikationsadhärenz bei Kindern. In einer randomisierten Untersuchung erhielten Eltern von Kindern mit ADHS ein kurzes, gezieltes Aufklärungsprogramm. Die Aufklärung bestand aus einem Fachvortrag mit Folien und einem Elternhandbuch, zwei fachlich geleiteten Elterngruppensitzungen sowie der Einladung in eine fachlich betreute Onlinegemeinschaft. Aufgebaut war das Programm auf der Theorie des geplanten Verhaltens. Gemessen wurden neben der Einnahmetreue auch das Wissen der Eltern über ADHS und die Bestandteile dieses Verhaltensmodells. Der stärkste Zugewinn zeigte sich bei der Absicht, die Medikation einzuhalten (p < 0,001). Die Einnahmetreue lag danach deutlich höher als in der Kontrollgruppe. Nach einem Monat 97,7 % gegenüber 75,6 %, nach drei Monaten 86,4 % gegenüber 53,3 %. Entsprechend fielen auch die Symptomwerte niedriger aus (33,7 gegenüber 45,1 Punkten). In der Kontrollgruppe nahm nach drei Monaten nur noch etwa jedes zweite Kind die Medikation wie verordnet.⁸ Die Autoren hatten dabei zwar die Einnahmetreue gemessen , nicht aber die tatsächlich eingenommene Titrationsdosis. Üblicherweise wird mit der niedrigsten Dosis begonnen und über die Zeit auf die Zieldosis gesteigert. Im Verlauf habe sich jedoch gezeigt, dass ein Teil der Eltern diesem Schema nicht folgte und wegen Nebenwirkungen auf der niedrigen Dosis verblieb. Wer regelmäßig einnimmt, aber unterhalb der wirksamen Dosis bleibt, gilt in solchen Studien als therapietreu, und die Behandlung scheitert dennoch. Künftige Untersuchungen sollten daher miterfassen, ob das verordnete Titrationsschema überhaupt eingehalten wurde.

1.4.2. Rezepteinlösung¶

Dass ADHS-Medikamente, insbesondere Stimulanzien, süchtig machen könnten, ist ein bekanntes Meme. Das häufige Vergessen der Einnahme der Medikamente würde in diesem Fall jedoch nicht auftreten. Tatsache ist, dass eine bestimmungsgemäße orale Anwendung von ADHS-Medfikamenten das Suchtrisiko nicht erhöht. (E 4)⁹ Das Suchtrisiko wird eher verringert. Mehr hierzu unter Substanzmissbrauch / Sucht komorbid zu ADHS im Beitrag Wahl des Medikaments bei ADHS oder ADHS mit Komorbidität

Erinnerungshilfen wie Wecker, Tablettendosen oder Apps können - insbesondere in der Eindosierungsphase - die Medikamententreue von Betroffenen erhöhen.

Bereits einfache SMS-Erinnerungen an die Rezeptabholung zeigen deutliche Effekte.

87 Kinder von 6 bis 12 Jahren erhielten eine SMS-Begleitung, verglichen mit 246 nach Alter, Herkunft und Geschlecht gepaarten Kindern derselben Versorgungsorganisation. 85 % der SMS-Gruppe lösten das Rezept rechtzeitig ein, gegenüber 62 % unter üblicher Behandlung (OR 3,46; 95%-KI 1,82 bis 6,58; p < 0,001).¹⁰

Zwei Untersuchungen derselben Arbeitsgruppe prüften an Erwachsenen unter Stimulanzienbehandlung, ob Textnachrichten die rechtzeitige Rezepteinlösung fördern. In der ersten lösten 68 % der SMS-Gruppe ihr Rezept rechtzeitig ein (definiert als innerhalb von 37 Tagen) gegenüber 34 % unter üblicher Behandlung (OR 4,04; 95%-KI 2,49 bis 6,56; p unter 0,001).¹¹Die zweite Untersuchung übertrug das Vorgehen auf die hausärztliche Versorgung. 117 Erwachsene von 18 bis 55 Jahren erhielten die SMS-Begleitung. 96 % (n = 112) schlossen das 37-tägige Programm vollständig ab. 81 % lösten ihr Rezept rechtzeitig ein gegenüber 36 % unter üblicher Behandlung (OR 7,54; 95%-KI 4,46 bis 12,77; p unter 0,001). Die Nachrichten deckten vier Bereiche ab: Erinnerung an die verordnete Einnahme, Erinnerung an die rechtzeitige Rezepterneuerung, Wissensvermittlung zu ADHS und Behandlung sowie Hinweise zu Zeitplanung und Organisation des Alltags. Beide Untersuchungen sind offene Studien mit rückblickend gepaarten Kontrollen aus der Krankenaktendatenbank, nicht randomisiert, und die Teilnehmenden mussten sich aktiv einschreiben, was einen Teil des Unterschieds erklären dürfte.¹²

2. Nebenwirkungen vermeiden¶

(Erfahrung ADxS): Bei der individuell optimal symptomverbessernden Dosis (die erheblich unter den typischen Dosen liegen kann!) treten bei den wenigsten Betroffenen Nebenwirkungen auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind

• Mundtrockenheit (wenige Tage)

• leichte, vorübergehende Appetitlosigkeit

Nebenwirkungen und Effektstärke sind unterschiedlich gegeneinander abzuwägen.

Um ein um 1 %-Punkt niedrigeres Risiko von Nebenwirkungen zu erreichen, waren Erwachsene mit ADHS bereit, auf Prozentpunkte der ADHS-Symptomverbesserung zu verzichten: (E 3)¹³

• 0,59 Schlaflosigkeit (ein Prozentpunkt weniger Risiko für Schlaflosigkeit war 0,59 Prozentpunkte weniger Symptomverbesserung wert)
• 0,57 Übelkeit
• 0,49 Angstzustände
• 0,32 Nervosität bzw. Zittrigkeit
• 0,17 Mundtrockenheit

Seltene, schwerere Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Aggressivität oder anderes) sollten unverzüglich mit dem Arzt besprochen werden.

2.1. Nebenwirkungen von Placebo, Wirkungen von Nocebo¶

Auch unter Placebo treten Nebenwirkungen auf, und zwar in einem Ausmaß, das eine Zuordnung einzelner Beschwerden zum Wirkstoff im Einzelfall unmöglich macht.¹⁴

Ein Teil der während der Eindosierung von ADHS-Medikamenten berichteten Beschwerden ist nicht auf den Wirkstoff zurückzuführen. In einer Metaanalyse von k = 105 RCT mit n = 8.743 Patienten in den Placeboarmen berichteten 55,5 % der Placeboempfänger mindestens eine Nebenwirkung. Eine in der ersten Dosisstufe auftretende Beschwerde rechtfertigt daher für sich genommen keinen Abbruch, sondern eine Beobachtung über mehrere Tage. ¹⁵
Anhand von k = 128 RCT zu ADHS mit 10.578 Kindern und Jugendlichen sowie 9.175 Erwachsenen fanden sich bedeutsame Placeboeffekte für alle Wirksamkeitsmaße, ohne Hinweis auf Publikationsverzerrung. Der Placeboeffekt fiel am größten aus, wenn Behandelnde die Beurteilung vornahmen, geringer bei anderen Beurteilenden. Auf der Verträglichkeitsseite fanden sich entsprechende Noceboeffekte, also Nebenwirkungen unter Placebo. Zwischen den einzelnen Wirkstoffen unterschieden sich Placebo- und Noceboeffekte nicht. Ausgangsschweregrad und Art der verwendeten Beurteilungsskala beeinflussten die Ergebnisse dagegen sehr wohl. Wer stark auf Placebo ansprach, sprach auch stark auf den Wirkstoff an. Behandelnde sollten versuchen, die mit dem Placeboeffekt verbundenen Faktoren in die Behandlung einzubeziehen, also Erwartung, Zuwendung und Rahmen bewusst zu gestalten. Für die Eindosierung heißt das zugleich, dass eine frühe Besserung nach den ersten Tagen nicht ohne Weiteres als Beleg für die richtige Dosis taugt.¹⁶

Im Vergleich von neun psychiatrischen Störungsbildern liegt die Placeboantwort bei ADHS im mittleren Bereich. Sie ist deutlich vorhanden, aber nicht außergewöhnlich hoch. Das relativiert sowohl die Erwartung, jede frühe Besserung sei Medikamentenwirkung, als auch die Annahme, ADHS-Studien seien besonders placeboanfällig.¹⁷

2.2. Besondere Herausforderung: Eindosierung bei komorbider Angst¶

(Erfahrung ADxS): Unserer Erfahrung nach erleben Betroffene mit einer komorbiden Angststörung oder hohen Angstwerten häufig stärkere Nebenwirkungen.

Angst ist keine häufige Stimulanziennebenwirkung, wie eine Metaanalyse von 23 RCT‑Studien mit 2.959 Kindern zeigte. Unter Stimulanzien war das Angstrisiko niedriger als unter Placebo (RR 0,86; 95%-KI 0,77 bis 0,95), und höhere Dosen gingen mit einem stärker verringerten Risiko einher. Neu auftretende oder verstärkte Angst unter der Eindosierung ist daher nicht ohne Weiteres dem Wirkstoff zuzuschreiben und spricht für sich genommen nicht gegen eine Fortsetzung.¹⁸Die Metaregression ergab einen signifikant negativen Zusammenhang zwischen Dosis und Angstrisiko (b = -0,0039; 95%-KI -0,00718 bis -0,00064; p = 0,019). MPH senkte das Angszrisiko deutlich (RR 0,85; 0,76 bis 0,94; k = 17), Amfetaminpräparate veränderten es nicht (RR 1,02; 0,69 bis 1,50; k = 6). Kurzwirksame Präparate verringerten das Angstrisiko deutlich (RR 0,83; 0,74 bis 0,93), langwirksame beeinflussten es nicht (RR 0,99; 0,77 bis 1,27). Die Behandlungsdauer hatte keinen Einfluss. Der Befund widerspricht damit einer verbreiteten Auffassung und den amerikanischen Beipackzetteln, ist jedoch für den Mittelwert, und nicht für den Einzelfall maßgeblich.

Mehr hierzu unter Behandlungsleitfäden bei spezifischen Komorbiditäten: ADHS und Angst im Beitrag Leitfaden ADHS-Behandlung.

2.3. Kein Koffein bei der Eindosierung von Stimulanzien (WICHTIG!)¶

(Erfahrung ADxS): Koffein sollte bei der Eindosierung von Stimulanzien ganz kompromisslos komplett weggelassen werden.

Da sich die Nebenwirkungen von Koffein und Stimulanzien aufdosieren können (E 4)¹⁹, können bei gemeinsamem Konsum Nebenwirkungen auftreten, die bei der Einnahme von Koffein alleine oder Stimulanzien alleine nicht auftreten. Daher ist bei der Eindosierung von Stimulanzien Koffein komplett und konsequent wegzulassen. Dies mag Betroffenen, die ihre ADHS-Symptome zuvor mit hohem Koffeinkonsum bekämpft haben, subjektiv schwerfallen. Die Funktion der Symptomreduktion wird jedoch nun (und sehr viel besser) durch die Stimulanzien übernommen.

Koffein und Stimulanzien sind beide Sympathomimetika. Bei gleichzeitiger Gabe zweier oder mehrerer sympathomimetischer Substanzen ist ein erhöhtes Risiko für Nervosität, Reizbarkeit und Herzfrequenzsteigerung gegeben. Additive Anstiege von Blutdruck und Herzfrequenz können durch verstärkte periphere sympathische Aktivität entstehen. Empfohlen wird Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung sowie eine engmaschige Kontrolle von Puls und Blutdruck. Beide Substanzen blockieren Adenosinrezeptoren beziehungsweise erhöhen Dopamin, was die Effekte addiert. Das stützt die Empfehlung, Koffein während der Eindosierung wegzulassen, da sich andernfalls nicht unterscheiden lässt, welche Substanz eine Nebenwirkung verursacht.²⁰

Neben den genannten Überdosierungsnebenwirkungen wurden zuweilen auch andere Symptome während der Eindosierung von Stimulanzien berichtet, die beim Weglassen von Koffein schlagartig verschwanden, wie Zitterigkeit, Herzrasen, Kreislaufprobleme, erhöhter Blutdruck, Übelkeit, Marmorhaut oder Raynaud-Syndrom.

Nach unseren Beobachtungen erlebt ein erheblicher Teil der Betroffenen - wir schätzen etwa die Hälfte - bei fortgesetztem Koffeinkonsum von einer zuvor problemlos vertragenen Koffein-Einnahme während der Eindosierung von Stimulanzien Symptome, wie sie für eine Überdosierung (bis hin zu einer schweren Überdosierung) typisch sind, obwohl dieselbe Koffeinmenge zuvor problemlos vertragen wurde. Kontrollierte Studien zu dieser Wechselwirkung liegen uns nicht vor. Wir kennen viele Betroffene, die dies nicht beachteten und daher irrig glaubten, Stimulanzien nicht zu vertragen. Ein neuer Versuch ohne Koffein und mit langsamer Eindosierung war dagegen häufig erfolgreich.

Bei zuvor hohem Koffeinkonsum kann es beim Absetzen für 2 bis 3 Tage zu Koffeinentzugserscheinungen kommen. Häufig umfasst dies Kopfschmerzen, Erschöpfung und Energieverlust, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Kreislaufprobleme und Übelkeit, Verstopfung, Lethargie, Reizbarkeit und Unkonzentriertheit. Auch diese sollten nicht als Nebenwirkungen neu eingenommener Stimulanzien missverstanden werden.

Nach erfolgreicher Eindosierung von Stimulanzien kann Koffein wieder vorsichtig hinzugenommen werden. Der Unterschied ist, dass die Betroffenen dann wissen, dass nun etwa auftretende Nebenwirkungen nicht aus den Stimulanzien resultieren.

Wir kennen auch Berichte einzelner Betroffener, die - nach jahrelanger Einnahme von Stimulanzien - selbst auf entkoffeinierten Kaffee noch mit einer leichteren Zittrigkeit reagieren.

Manche Betroffene berichten, dass sie eine nachlassende Stimulanzienwirkung am Nachmittag durch Koffein verlängern können.

2.4. Kein gleichzeitiger Nikotinentzug¶

Nikotin ist ein Stimulans und erhöht Dopamin und Noradrenalin. Starke Raucher haben dadurch eine tiefgehende Anpassung dieser Neurotransmitterhaushalte im Gehirn erfahren. Ein Rauchentzug, insbesondere von heute auf morgen, führt zu starken Anpassungsreaktionen und Entzugserscheinungen. Bei einer gleichzeitigen Eindosierung berichtete uns ein zuvor starker Raucher von sehr massiven und nicht zu tolerierenden Nebenwirkungen, die verschwanden, als er wieder rauchte.

Auch wenn Rauchen gesundheitsschädlich ist, sollte es daher nicht gleichzeitig mit einer Eindosierung beendet werden.

Zudem ist es für die Beobachtung der Medikamentenwirkung bei der Eindosierung hilfreich, diese nicht durch fremde Faktoren zu verzerren.

Anders als in Bezug auf Koffein liegen uns zu Nikotin sehr viel seltener Berichte von Kreuzwirkungen vor.

Häufig verlieren die Betroffenen während oder nach der Eindosierung die Lust auf Nikotin. In vereinzelten Fällen wurde auch eine erhöhte Lust auf Nikotin berichtet.

2.5. Alkohol und Stimulanzien¶

Alkohol erhöht den MPH-Blutspiegel deutlich und muss bei einer MPH-Eindosierung komplett gemieden werden. Ursache ist, dass das Enzym Carboxylesterase 1 (CES1), das MPH abbaut, in Gegenwart von Alkohol stattdessen l-MPH zu Ethylphenidat umbaut. Dadurch wird weniger des wirksamen d-MPH abgebaut und der Blutspiegel steigt. (E 1b)²¹

2.6. Überdosierungsanzeichen¶

Schwierig ist, dass eine Unterdosierung sich ganz ähnlich anfühlen kann. Treten solche Beschwerden bei noch sehr niedrigen Dosen auf, ist meist nicht eine Verringerung richtig, sondern zunächst eine weitere vorsichtige Steigerung in Absprache mit dem Arzt.

Überdosierungs-Anzeichen entsprechen meist denen eines übermäßigen Koffeinkonsums: (E 4)²⁴

• Zittrigkeit

• leichte Dysphorie

• Nervosität

• Herzklopfen

• Herzrasen

• Kopfschmerzen

• Reizbarkeit

• Kreislaufprobleme

Emotionsverlust (“Zombie-Modus”) kann ein Zeichen von Überdosierung sein. Mehr hierzu siehe unten in diesem Abschnitt.

Überdosierungssymptome sind schwer von Symptomen einer Unterdosierung abzugrenzen. Sollten die Symptome während des Eindosierens bei sehr niedrigen Dosen auftreten, sollte regelmäßig zunächst noch ein Versuch mit einer weiteren Erhöhung der Dosis erfolgen, unter besonderer Beobachtung der weiteren Symptomatik. Bei schweren Nebenwirkungen oder kardialen Symptomen (Herzrasen, Herzklopfen, Brustschmerz, Kreislaufproblemen) ist stets unverzüglich ärztlicher Rat einzuholen.

2.7. Kopfschmerzen¶

Diese Darstellung basiert auf Simchen (E 4)²⁵ und deckt sich mit unseren Erfahrungen.

2.7.1. Unterzuckerung¶

(Erfahrung ADxS): Kopfschmerzen als Nebenwirkung einer Stimulanzieneinnahme sind häufig Folge eines Glucosemangels.

Stimulanzien erhöhen die Aktivität des PFC, was den Glucoseverbrauch steigert und den Blutzuckerspiegel senkt.

Symptome einer Unterzuckerung sind

• Kopfschmerzen

• Müdigkeit (Gähnen)

• Blässe

• Schwindelgefühl

• Zittrigkeit (kann aber auch von Überdosierung oder Kreuzwirkung mit Koffein herrühren).

Abhilfe:

• gut frühstücken / essen vor jeder Dosiseinnahme

• Snacks für zwischendurch

• beim Auftreten von Kopfschmerzen sofort schnell verdauliche Kohlenhydrate essen

  • Traubenzucker

  • Bananen

  • Fruchtsäfte (ohne Süßstoff)

Bei längerer Unterzuckerung bildet das Gehirn über den Milchsäurestoffwechsel saure Stoffwechselzwischenprodukte, die zu länger anhaltenden und schlechter beseitigbaren Kopfschmerzen führen.

Betroffene berichten häufiger, dass beim Nachlassen der Stimulanzienwirkung eine schnelle Nahrungsaufnahme die Konzentration wiederherstellen kann.

2.7.2. Flüssigkeitsmangel¶

(Erfahrung ADxS): Eine weitere häufige Ursache von Kopfschmerzen bei der Eindosierung von Stimulanzien ist eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme.

2.7.3. Histaminunverträglichkeit¶

(Einschätzung ADxS): Als dritte Ursache kommt eine Histaminüberempfindlichkeit oder Histaminintoleranz in Betracht, da alle ADHS-Medikamente (wohl bis auf Viloxazin) histaminerhöhend wirken. Dann treten die Kopfschmerzen allerdings zusammen mit anderen typischen Symptomen einer Histaminunverträglichkeit auf.

Obwohl ADHS-Medikamente Histamin angeblich lediglich zentral und nicht peripher erhöhen, berichten im ADxS-Forum immer wieder Betroffene von histaminergen Nebenwirkungen von ADHS-Medikamenten. Offen ist, ob diese von den Beistoffen resultieren könnten.

Mehr zu den Symptomen einer Histaminintoleranz unter Histaminintoleranz, Histaminunverträglichkeit im Beitrag Differentialdiagnostik bei ADHS

2.8. Magen-Darm-Beschwerden¶

Stimulanzien können die Magen-Darm-Motorik erhöhen, was bei empfindlichen Betroffenen (wenn, dann eher bei Kindern) als schmerzhaft wahrgenommen werden kann.(E 4)²⁵

Gerade höhere Dosen auf nüchternen Magen können etwa 30 Minuten nach der Einnahme ein seltsames, krampfartiges Gefühl unter dem rechten Rippenbogen verursachen. Dies wird vermutlich durch einen Krampf der glatten Muskulatur des Zwölffingerdarms aufgrund des plötzlichen Anstiegs des Stimulanzienspiegels ausgelöst.(E 4)²⁴

(E 4): Abhilfe: (E 4)²⁵ (E 4)²⁴

Ausreichende Nahrungseinnahme vor der Medikamenteneinnahme.

Ein größerer Zeitabstand vor der Medikamenteneinnahme (eine Stunde) kann nochmals besser wirken als kein kleiner Zeitabstand (15 Minuten).

Bemerkenswert ist, dass die verbreitete Regel, Methylphenidat 30 bis 45 Minuten vor dem Essen einzunehmen^2627282930, ursprünglich nicht auf Daten beruhte. Eine Untersuchung berichtet, dass diese Empfehlung auf der Annahme fusste, die Aufnahme oder der Abbau verändere sich bei Einnahme zu den Mahlzeiten. Verhaltens- oder pharmakologische Daten zur Stützung habe es dafür nicht gegeben. Die doppelblinde Cross-over-Untersuchung mit Placebokontrolle an 11 Betroffenen gab MPH zum beziehungsweise vor dem Frühstück und verglich die Ergebnisse anhand von Elternurteilen, einem Lernkurztest und akustisch evozierten Potenzialen. Die zeitliche Trennung von der Mahlzeit ist bei Magenbeschwerden eine sinnvolle Maßnahme, aber keine allgemeingültige Regel. Bei manchen Betroffenen ist die Einnahme zur Mahlzeit unproblematisch oder sogar günstiger.³¹

Bei erheblicher Übelkeit oder Appetitverlust sei eine Einnahme zum Essen zu erwägen, obwohl die Aufnahme nüchtern besser ist.³²

2.9. Einschlafprobleme¶

Zum Ausmaß und zur Art der Schlafstörungen durch MPH liegt eine Metaanalyse von 35 RCT mit 3.079 medikamentös behandelten und 2.606 placebobehandelten Kindern und Jugendlichen vor. MPH erhöhte das relative Risiko (alle p < 0,001) um:³³

• 1,61 für Schlafstörung allgemein
• 2,78 für Einschlafstörung
• 2,97 für Durchschlafstörung
• 2,97 für kombinierte Schlafstörung
• 1,99 für Schlafstörung als eigenständige Diagnose

Die verschiedenen MPH-Zubereitungen beeinflussten das Schlafrisiko signifikant unterschiedlich. Die Höhe des relativen Risikos hing stark von der Nebenwirkungsrate im Placeboarm ab, weshalb sich Zahlen aus verschiedenen Studien nicht unmittelbar vergleichen lassen.³³Die Autoren geben drei praktische Hinweise:

• Schlafprobleme sollten vor Beginn einer Methylphenidatbehandlung und bei jeder Verlaufskontrolle systematisch abgefragt werden
• Dabei sollte gezielt nach Einschlaf-, Durchschlaf- und kombinierter Schlafstörung sowie nach Schlafqualität und Erholungswert des Schlafs gefragt werden
• Relative Risiken aus verschiedenen Studien lassen sich nicht vergleichen, wenn die Nebenwirkungsrate im Placeboarm unterschiedlich hoch ist.

 

Bei einem Teil der Betroffenen hilft umgekehrt eine sehr kleine unretardierte Dosis MPH am Abend beim Einschlafen. Das sollte vorsichtig und in Absprache mit dem Arzt getestet werden.

(Erfahrung ADxS): Viele Betroffene berichten, dass sie seit der Einnahme von Stimulanzien besser einschlafen können und einen erholsameren Schlaf haben.

Bei manchen Betroffenen können gleichwohl als Eindosierungsnebenwirkung Einschlafprobleme auftreten. Diese geben sich normalerweise innerhalb der ersten Wochen.

Eine Metaanalyse von k = 9 RCT mit objektiver Schlafmessung (Aktigrafie oder Polysomnografie, n = 246 Kinder und Jugendliche) fand unter Stimulanzien eine verlängerte Einschlaflatenz (ES 0,54), eine schlechtere Schlafeffizienz (ES -0,32) und eine kürzere Gesamtschlafdauer (ES -0,59). Die Anzahl der Tagesdosen war ein signifikanter Moderator. Je Einzeldosis pro Tag stieg der Effekt auf die Einschlaflatenz um 0,42. Retardierte Präparate wirkten sich weniger auf die Einschlaflatenz aus. Der Effekt auf die Schlafeffizienz war umso geringer, je länger die Medikation bereits eingenommen wurde. Bei Untersuchung im Schlaflabor fiel der Effekt deutlich stärker aus als bei Messung mit Bewegungsmessern, und je mehr Nächte gemessen wurden, desto geringer fiel er aus. Bei Jungen war der Effekt auf die Schlafeffizienz stärker als bei Mädchen.³⁴

Abhilfe:

• letzte Dosis so frühzeitig nehmen, dass ihre Wirkung mindestens eine Stunde vor der Schlafenszeit endet

  • dafür ist Kenntnis über die typische Wirkdauer des jeweiligen Medikaments erforderlich. Siehe hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

  • ggf. Zeitabstand vergrößern

  • ggf. zunächst 1 bis 2 Wochen Nachmittagsdosis weglassen, nur mit einer Dosis halbtagesretardierten MPHs morgens arbeiten

• Möglichkeit einer verlangsamten Verstoffwechselung (verlängerte Wirkdauer) berücksichtigen

  • mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

• Bei einigen Betroffenen (wir vermuten, eher bei ADHS-I als bei ADHS-HI) kann eine verringerte Dosis (1/5 bis 1/2 einer optimierten Einzeldosis) in unretardierter Form beim Einschlafen helfen

  • Gabe als Einschlafhilfe mit sehr geringen Dosen (1/10 der Tageseinzeldosis) antesten

  • Retardierte Tagesdosen sind auf die kürzere Wirkzeit von unretardiertem Wirkstoff umzurechnen (Beispiel: 20 mg retardiert bei 5 bis 6 Stunden Wirkzeit entsprechen 10 mg unretardiert bei 2,5-3 Stunden Wirkzeit).

• OROS-MPH (Concerta) vermeiden

  • (E 2b): In zwei getrennten offenen Einjahresstudien wurde unter OROS-MPH eine höhere Quote an Einschlafproblemen berichtet als unter langwirksamem MPH vom Ritalin-LA-Typ.(E 2b)³⁵ (E 2b)³⁶ Da es sich nicht um einen direkten Vergleich innerhalb einer Studie handelt, lässt sich daraus kein belastbarer Unterschied zwischen den Präparaten ableiten.

 

Die Regel, die letzte Dosis früh genug zu nehmen, gilt nicht ausnahmslos. Eine Übersichtsarbeit weist darauf hin, dass ein Teil der Kinder umgekehrt davon profitiert, die Stimulanzienwirkung weiter in den Abend hinein auszudehnen, wenn nämlich nicht das Medikament das Einschlafen verhindert, sondern der Rebound, also gereizte oder oppositionelle Zustände, die das Zubettgehen unmöglich machen. Das könnte auch erklären, weshalb langwirksame Stimulanzien in randomisierten Studien nicht durchgängig mit Schlafproblemen verbunden waren. Vor jeder Maßnahme steht daher die Klärung, ob die Einschlafstörung von der anflutenden Wirkung oder vom Nachlassen der Wirkung herrührt. Die Gegenmaßnahmen sind entgegengesetzt. Neuere und langwirksame Zubereitungen zeigten in aktuellen Untersuchungen zwar einen bis in den Abend reichenden Nutzen, jedoch nur geringe Auswirkung auf den Schlaf. Die Autoren bezeichnen ADHS als Vierundzwanzigstundenstörung, deren Behandlung Tagessymptome und nächtliche Schwierigkeiten gemeinsam berücksichtigen muss.³⁷

Zur Behandlung der Schlafstörung selbst ist die Evidenzlage dünn. Eine systematische Suche bis Januar 2024 fand nur 16 RCT zu Maßnahmen gegen Schlafstörungen bei ADHS, acht zu medikamentösen, acht zu nichtmedikamentösen. Belegt sind Verhaltensinterventionen und Melatonin. Für alle übrigen Verfahren fehlte eine belastbare Grundlage. Schlafprobleme lassen sich in manchen Fällen allein durch eine Änderung von Dosis oder Einnahmezeitpunkt der ADHS-Medikation lösen. Eine Notwendigkeit einer grundsätzlichen Meidung abendlicher Stimulanziendosen ist von der Datenlage nicht eindeutig gestützt.³⁸Stand 2024 liefen neun weitere RCT oder waren ohne Ergebnisse registriert, u.a. zu elternbasierten und verhaltensbezogenen Schlafinterventionen, kognitiver Verhaltenstherapie bei Insomnie, Gewichtsdecken, Atomoxetin sowie ein Vergleich von Melatonin und Methylphenidat bei Erwachsenen. Die Empfehlungslage zu Schlafstörungen bei ADHS dürfte sich daher in den kommenden Jahren ändern.

2.10. Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz), Blutdruckanstieg, Zitterigkeit¶

(Einschätzung ADxS): Treten diese Symptome bei Stimulanziengabe auf, sollte zunächst sichergestellt werden, dass Koffein vollständig gemieden wurde.

Stimulanzien regen den Sympathikus an.(E 4)²⁵

Eine Netzwerkmetaanalyse von 102 RCT (13.315 Kinder und Jugendliche, 9.387 Erwachsene, mediane Dauer 7 Wochen) fand bei Kindern und Jugendlichen mittlere Anstiege gegenüber Placebo von

• systolisch
  • 1,07 mmHg (Atomoxetin) bis 1,81 mmHg (MPH)
• diastolisch
  • 1,93 mmHg (Amfetamine) bis 2,42 mmHg (MPH)
• Puls
  • 2,79/min (Viloxazin) bis 5,58/min (Atomoxetin)

Stimulanzien und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer unterschieden sich nicht wesentlich. Blutdruck und Puls sind daher auch unter Nichtstimulanzien zu kontrollieren. Die Evidenz ist kurzfristig. Für Erwachsene wurde sie überwiegend als sehr niedrig eingestuft.³⁹

(E 4): Die American Heart Association (AHA) empfiehlt vor Beginn einer Stimulanzientherapie eine Eigen- und Familienanamnese hinsichtlich kardialer Auffälligkeiten sowie die Kontrolle von Blutdruck und Puls bei den Nachuntersuchungen. Ein Routine-EKG wird bei herzgesunden Kindern nicht gefordert. (E 4)⁴¹ (E 4)⁴² Die gebräuchlichen ADHS-Medikamente rufen außer einer Herzfrequenzsteigerung keine erkennbaren EKG-Veränderungen hervor.
Zu angeborenen Herzfehlern fällt die Stellungnahme der AHA deutlich zurückhaltender aus als die Beipackzettel. Zwar seien in den Fachinformationen Bedenken zu allen Personen mit strukturellen Herzerkrankungen geäußert worden, es gebe jedoch keine klinischen Studien oder Daten, wonach Kinder mit den meisten Formen angeborener Herzfehler unter diesen Medikamenten einem bedeutsamen Risiko für einen plötzlichen Herztod ausgesetzt wären. Als vertretbar gilt daher der Einsatz von Stimulanzien bei nicht operierten oder operierten angeborenen Herzfehlern ohne aktuelle Kreislauf- oder Rhythmusprobleme sowie bei solchen, die die betreuende Kinderkardiologie als stabil einschätzt, sofern von dort keine besonderen Bedenken bestehen.(E 4)⁴²

Insbesondere Betroffene mit hohem Blutdruck scheinen durch Stimulanzien selbst bei fein abgestimmter Dosierung einen weiteren Blutdruckanstieg zu erleiden. Ist der Bluthochdruck vor Beginn der ADHS-Behandlung unter Kontrolle, können Stimulanzien verwendet werden, wobei der Blutdruck bei jeder Nachuntersuchung überwacht werden sollte.(E 4)²⁴

(Einschätzung ADxS): Bei besonders empfindlichen Betroffenen kann bei der Eindosierung ein höherer Anstieg der Herzfrequenz auftreten. Dies sollte stets sofort mit dem Arzt besprochen werden.

Abhilfe:

• langsameres Aufdosieren

• niedrigere Dosierung

• Prüfung auf Kreuzwirkungen

• Prüfen, ob Koffein komplett weggelassen wurde

2.11. Rebound¶

Der Rebound ist eine kurzzeitige Erhöhung der Symptome unmittelbar nach dem Ende der Wirkzeit von Stimulanzien.

Bei 149 stationär behandelten Kindern unter kurz wirksamen Stimulanzien, überwiegend Methylphenidat, beobachtete das Pflegepersonal in der Abendschicht bei 30,2 % nach mindestens einer Dosis eine Verhaltensverschlechterung. Nur bei 8,7 % war sie so ausgeprägt, dass die Behandlung abgebrochen wurde. Bei etwas mehr als der Hälfte handelte es sich um eine einzige auffällige Woche unter mehreren unauffälligen. 27,4 % derjenigen mit schlechteren Abendwerten waren auch ohne Medikation abends schlechter, ein schlechter Abend ist also nicht ohne Weiteres ein Medikamenteneffekt.⁴³ Grundlage waren Pflegebeurteilungen der Tagschicht (7 bis 15 Uhr) und der Abendschicht (15 bis 23 Uhr) über 1.252 Wochen, davon 514 ohne Medikation und 738 unter Stimulanzien in Dosen von 5 bis 20 mg, meist zweimal täglich. Unter Stimulanzien gingen tagsüber Reizbarkeit und Traurigkeit signifikant zurück (p < 0,001), ohne sich abends zu verschlechtern. Der einzige abends signifikant erhöhte Wert war die Schlaflosigkeit (p = 0,019). Kinder mit Rebound unterschieden sich klinisch nicht von den übrigen, weder nach Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen noch nach den Werten für Manie oder Verhaltensauffälligkeiten. Der Rebound hat damit keine diagnostische Bedeutung und lässt sich nicht vorhersagen. Ein einmalig schlechter Abend rechtfertigt keine Änderung.

Ein Rebound ist unangenehm, aber ungefährlich und stellt keinen Hinweis auf Probleme mit dem Medikament dar.(E 4)²⁴ Dennoch kann er in Einzelfällen so stark sein, dass die Betroffenen einen Abbruch der Medikation erwägen.

(Erfahrung ADxS): Rebound tritt nach unserem Eindruck vor allem bei unretardiertem und halbtagsretardiertem MPH auf. Der Rebound dauert ca. 20 bis 30 Minuten.

Ganztages-Retard-Präparate zeigen einen geringeren Rebound.

Abhilfe:

• (Erfahrung ADxS): Rechtzeitige Einnahme der Folgedosis, sodass deren Wirkbeginn bereits zu dem Zeitpunkt eintritt, an dem der Rebound zu erwarten ist

• Rebound nach der letzten Tagesdosis kann durch eine geringe Menge unretardiertes MPH vermieden werden

  • ca. 1/5 bis 1/2 der Menge, die einer optimalen Tageseinzeldosis entspräche (von retardierten Medikamenten ist dies umzurechnen, siehe oben unter Einschlafprobleme)

  • ca. 15 Minuten vor erwartetem Reboundeintritt

Für ein langwirksames Amfetaminpräparat fanden sich ähnlich niedrige Zahlen. In einer vierwöchigen RCT an Kindern von 6 bis 12 Jahren füllten Eltern über den Tag verteilt Symptombögen aus. Von 207 mit Lisdexamfetamin Behandelten zeigten sieben (3,4 %) einen Rebound am Nachmittag oder Abend, unter Placebo waren es sieben von 72 (9,7 %). In beiden Gruppen traten die meisten Rebound-Ereignisse abends auf. Als Ansprechende galten über den Tag hinweg 50,7 bis 55,6 % unter Lisdexamfetamin gegenüber 11,1 bis 22,2 % unter Placebo. Der Rebound war unter Placebo häufiger als unter dem Wirkstoff, was erneut zeigt, dass eine abendliche Verschlechterung nicht ohne Weiteres dem Medikament zuzuschreiben ist.⁴⁴ Die emotionale Labilität war unter Rebound-Betroffenen und Nonrespondern bei Lisdexamfetamin deutlich höher (Mittelwerte 4,2 bis 9,0) als bei den Respondern (1,3 bis 1,6) und als bei den Rebound-Betroffenen unter Placebo (0,7 bis 1,9). Der Rebound geht demnach mit ausgeprägter Gefühlslabilität einher, was ihn im Alltag als solchen erkennbar macht. Einschränkend halten die Autoren fest, dass ihre Bestimmung des Rebounds zwar einleuchtend erscheint, aber bislang nicht empirisch geprüft wurde. Die Studie wurde von Shire finanziert, vier Autoren waren dort beschäftigt.
Bei ganztagesretardierten Präparaten ist ein Rebound selten. In einer vierwöchigen randomisierten, doppelblinden Studie zeigten unter Lisdexamfetamin 3,4 % der Kinder (7 von 207) nachmittags oder abends einen Rebound, unter Placebo 9,7 % (7 von 72). In beiden Gruppen trat der Rebound überwiegend abends auf. Kinder mit Rebound und Nonresponder wiesen deutlich höhere Werte für emotionale Labilität auf als Responder. Ein Rebound ist demnach nicht zwingend Folge der Medikation, er kann auch die unbehandelte Symptomatik am Tagesende abbilden.⁴⁴

Amphetamine haben ein geringeres Rebound-Risiko als Methylphenidat.(E 4)²⁴ Das langsam freisetzende Lisdexamfetamin hat nach unserer Erfahrung selten einen Rebound, allenfalls in den ersten Wlchen er Eindosierung. Wird bei Elvanse ein Rebound berichtet, betrifft dies nach unserem Eindruck insbesondere Betroffene, bei denen eine Einzeldosis Elvanse verkürzt wirkt (7 Stunden oder weniger, anstatt der vom Hersteller angegebenen 12 bis 14 Stunden).

2.12. Wirkungslöcher¶

(Erfahrung ADxS): Bei retardierten MPH‑Präparaten nehmen manche Betroffene Wirkungslöcher zwischen der ersten und der zweiten Freisetzung wahr. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf eine Schnellverstoffwechslung.

Retardierte MPH-Präparate setzen mehrere Dosen MPH zeitversetzt frei. Wird die erste Freisetzung zu schnell verstoffwechselt, kann deren Wirkung bereits wieder abflauen, bevor die zweite Freisetzung einsetzt. Bei derartigen Problemen mit Wirkstoffschwankungen bei MPH kann innerhalb des MPH-Präparate-Spektrums eine Umstellung auf ganztägig wirkende MPH-Präparate wie Concerta, Kinecteen oder (das zu Concerta bioidentische) Methylphenidathydrochlorid Neuraxpharm erfolgen, die ebenfalls eine 12-Stunden-Wirkung haben. Alternativ sollte ein Wirkstoffwechsel auf Amphetaminmedikamente in Erwägung gezogen werden, da diese auf andere Weise metabolisiert werden, sodass die Chance auf eine Normalverstoffwechselung besteht.

2.13. Appetitlosigkeit / Gewichtsverlust¶

Stimulanzien und Desipramin sind häufig mit der Nebenwirkung eines verringerten Appetits und daraus folgend eines Gewichtsverlusts verbunden.

Bei einer MPH-Einnahme über mehr als sechs Monate fand eine systematische Übersicht mit Metaanalyse statistisch signifikante, aber kleine Effekte auf Körpergröße und Gewicht. Der klinische Effekt dürfte minimal sein. Die Sensitivitätsanalyse ergab weder für die Dosis noch für das Alter oder eine vorherige Medikamentennaivität einen signifikanten Moderatoreffekt. Ein Einfluss auf die Pubertätsentwicklung ließ sich nach der begrenzten Datenlage nicht belegen. Empfohlen wird die Erhebung von Wachstumsparametern vor Behandlungsbeginn und die regelmäßige Kontrolle anhand standardisierter Perzentilenkurven, besonders bei Vorschulkindern.⁴⁵

Meist ist dies lediglich eine Eindosierungsnebenwirkung und gibt sich im Verlauf von einigen Wochen oder Monaten.

Über die Ernährung hinaus nennen Praxisempfehlungen drei Ansatzpunkte:⁴⁶

• Umstellung des Einnahmeschemas, etwa eine unretardierte Morgendosis mit einer retardierten Nachmittagsdosis zu kombinieren, damit das Frühstück in eine wirkstofffreie Zeit fällt
• Dosisverringerung in Verbindung mit einem zusätzlichen Nichtstimulans
• Wechsel auf ein Nichtstimulans, das den Appetit nicht dämpft. Empfohlen wird die regelmäßige Erfassung von Größe, Gewicht und BMI.

Bei klinisch bedenklichem Gewichtsverlust wird empfohlen: (E 4)⁹

• Medikamente nicht vor, sondern während oder nach den Mahlzeiten einnehmen

• zusätzliche Mahlzeiten oder Snacks am frühen Morgen oder späten Abend (außerhalb der Medikamentenwirkzeiten)

• Ernährungsberatung

• kalorienreiche Lebensmittel mit hohem Nährwert

• geplante Behandlungspause

• Medikamentenwechsel

Da viele Menschen Schwierigkeiten haben, morgens etwas zu essen (für diese ist Medikinet adult oder Medikinet retard ungeeignet), sollte auf reichliche Nahrungsaufnahme am Abend geachtet werden.

Es wurde berichtet, dass Appetitlosigkeit unter Concerta schwächer sein könne als unter anderen MPH-Präparaten.

(Erfahrung ADxS): Eine Umfrage im ADxS-Forum ergab (113 Teilnehmer, Stand April 2026):

• 44 % Lisdexamfetamin (LDX) wirkte stärker appetithemmend als Methylphenidat (MPH)

• 30 % LDX und MPH wirkten gleich stark appetithemmend

• 26 % MPH wirkte stärker appetithemmend als LDX

Nortriptylin soll als Nebenwirkung mit einer Gewichtszunahme verbunden sein.(E 1a)⁴⁹

(Einschätzung ADxS): Vereinzelt wird erwogen, einer durch Stimulanzien ausgelösten Gewichtsabnahme durch niedrig dosierte Antipsychotika entgegenzuwirken. Dies ist ausdrücklich keine empfohlene Vorgehensweise. Antipsychotika sind zu diesem Zweck nicht zugelassen und tragen ein erhebliches eigenes Risiko (metabolisches Syndrom, Bewegungsstörungen, bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich Prolaktinerhöhung).

Eine weitere Option ist die Gabe von Cyproheptadin.(E 4)⁵⁴

Mehr hierzu unter Cyproheptadin bei ADHS

Notfalls sind Medikamentierungspausen erforderlich, um das Gewicht wieder zu erhöhen.

2.14. Wachstumsbeeinträchtigung¶

Zum Wachstum kommen Langzeituntersuchungen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Viele fanden bis zum Erwachsenenalter keine klinisch bedeutsame Größenänderung. In der MTA-Nachbeobachtung bis zum Alter von 25 Jahren waren durchgehend behandelte Betroffene im Mittel 2,36 cm (± 1,13 cm) kleiner als unregelmäßig behandelte. Trotz der uneinheitlichen Datenlage empfehlen die pädiatrischen Leitlinien eine Kontrolle der Körpergröße anhand von Wachstumskurven über die gesamte Behandlungsdauer. Bei auffälliger Wachstumsverringerung sollen Alpha-2-Agonisten wie Clonidin oder Guanfacin oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Atomoxetin oder Viloxazin erwogen werden. Als Ursachen nennen die Autoren veränderte Ernährung, Appetitmangel, dopaminerge Wirkungen auf Wachstumshormone und eine verringerte Thyroxinausschüttung.⁴⁶

In Parallelgruppenstudien erhöhte Methylphenidat das Risiko für verminderten Appetit (RR 3,66; 95%-KI 2,56 bis 5,23) und Gewichtsverlust (RR 3,89; 1,43 bis 10,59), in Crossover-Studien das für Bauchschmerzen (RR 1,61; 1,27 bis 2,04). Unterschiede nach Art, Dosis oder Dauer der Anwendung fanden sich nicht. Appetitminderung und Bauchschmerzen ließen sich in dieser Auswertung nicht durch eine niedrigere Dosis vermeiden, anders als etwa bei Schlafstörungen, die dosisabhängig auftreten. ⁵⁵ Zwar unterschieden sich in Bezug auf Appetitverlust Studien mit niedriger Dosis (RR 2,87; 95%-KI 0,87 bis 9,45) und solche mit mittlerer bis hoher Dosis (RR 2,57; 1,96 bis 3,35) nicht bedeutsam voneinander (p = 0,86). Allerdings war nur in der Gruppe mit mittlerer bis hoher Dosis ein erhöhtes Risiko überhaupt nachweisbar. Das breite Vertrauensintervall der Niedrigdosisgruppe zeigt, dass dort schlicht zu wenige Daten vorlagen. Die Autoren halten fest, dass sämtliche eingeschlossenen Studien ein hohes Verzerrungsrisiko aufwiesen.

568 Kinder mit ADHS und 258 Mitschüler wurden achtmal über 16 Jahre untersucht (mittleres Alter am Ende 24,7 Jahre). Es fanden sich drei Gruppen selbstgewählter Einnahmemuster: durchgehend behandelt (9 %, n = 53), unregelmäßig behandelt (66 %, n = 374) und kaum behandelt (25 %, n = 141). Am Endpunkt war die durchgehend behandelte Gruppe 4,06 cm kleiner als die kaum behandelte und 2,74 cm kleiner als die unregelmäßig behandelte, zugleich 7,47 kg schwerer als die Vergleichsgruppe ohne ADHS. Der stärkste Unterschied fiel in die Zeit des pubertären Wachstumsschubs mit 11,7 und 14,9 Jahren.⁵⁶ Der Größenunterschied hängt an der kumulativen Dosis. Die kumulative Methylphenidat-Äquivalentdosis betrug 2.153 mg bei kaum, 60.567 mg bei unregelmäßiger und 117.102 mg bei durchgehender Einnahme. Nachbeobachtungen aus den 1960er bis 1980er Jahren mit 34.350, 36.710 und 42.268 mg fanden keinen Zusammenhang zwischen Dosis, Behandlungsdauer und Erwachsenengröße. Für den Abgleich mit diesen Kohorten bildeten die Autoren die gepoolte Gruppe der behandelten Fälle mit 66.003 mg, was einer Zunahme um 92 % gegenüber den 1960ern, 80 % gegenüber den 1970ern und 56 % gegenüber den 1980ern entspricht. Diese Gruppe war 2,0 cm kleiner als die Vergleichsgruppe ohne ADHS (p unter 0,01; d = 0,32), die durchgehend behandelte Untergruppe von 33 Betroffenen 4,0 cm (p unter 0,001; d = 0,65).⁵⁷

Auch diese Erkenntnisse führen dazu, bei der Eindosierung die niedrigste Dosis anzustreben, die eine gute Wirkung erzielt, weshalb eine langsame Eindosierung mit kleinen Stufen zu bevorzugen ist.
Daneben sollte auf eine gute Ernährung geachtet werden.

Im Übrigen bleibt wohl leider nur, die geringfügige Wachstumsverringerung als den Preis zu akzeptieren, den eine adäquate ADHS-Behandlung erfordert. Das Unterlassen einer notwendigen Behandlung wäre mit weitaus gravierenderen Folgen verbunden. Mehr hierzu unter Folgen von ADHS.

Um es zu verbildlichen: Wenn ein Betroffener die Wahl hätte, entweder als Erwachsener 2 bis 4 cm kleiner zu sein, als er hätte sein können, oder aber eine komorbide Depression oder Angststörung und eine deutlich schlechtere Ausbildung zu haben - wofür würde er sich entscheiden?

2.15. Emotionsverlust / Zombie-Modus: Überdosierung oder Unverträglichkeit¶

Bei empfindlichen Betroffenen, vor allem bei ADHS-HI und ADHS-C (E 4)²⁴, kann eine Verlangsamung des Denkens und ein abgeflachter Affekt (Emotionsverarmung) auftreten (“Zombie-Syndrom”). Hier hilft eine Vermeidung einer Überdosierung oder eine Verringerung der Stimulanziendosis unter Kombinationsmedikation mit Nichtstimulanzien. Mehr hierzu unter Kombinationsmedikation bei ADHS

(Erfahrung ADxS): Eine Einschränkung der Emotionalität durch ADHS-Medikamente braucht keinesfalls in Kauf genommen zu werden. ADHS-Medikamente wirken dann richtig, wenn der Betroffene sich mehr wie sich selbst fühlt. Jede Form eines sich selbst als fremd Wahrnehmens oder weniger Wahrnehmens ist ein Hinweis auf eine unpassende Medikation.

Stimulanzien dämpfen das limbische System. Einige wenige Betroffene reagieren in dieser Hinsicht besonders empfindlich. Meist hilft dann ein geduldiges Austesten verschiedener Präparate und Wirkstoffe.

Häufiger ist eine Emotionseinschränkung nach unserem Eindruck die Folge einer Überdosierung. Dann sollte ein nochmaliger Neustart der Eindosierung in möglichst kleinen Eindosierungsschritten erwogen werden. Manche (wenn auch sehr wenige) Betroffene benötigen nur wenige mg eines Stimulanz über den gesamten Tag.

Die folgenden Optionen sollten erst dann in Betracht gezogen werden, wenn sichergestellt ist, dass eine Dosierungsverringerung, bei der die emotionale Beeinträchtigung gerade so eben ausbleibt, die ADHS-Symptome nicht ausreichend verbessert:

• Atomoxetin oder Guanfacin statt Stimulanzien

  • Nichtstimulanzien

    • hemmen das limbische System nicht

    • verbessern Antrieb nicht

• Stimulanzien-Dosisverringerung bei Komedikation von Nichtstimulanzien (Vorteil: Antrieb durch Stimulanzien bleibt, emotionale Dysregulation wird ganztägig verbessert)

  • Erwachsene: Stimulanzien und Atomoxetin

  • Kinder: Stimulanzien und Guanfacin oder Stimulanzien und Atomoxetin

2.16. Zyklusabhängige Symptomschwankungen bei Frauen¶

Der Dopaminhaushalt wird unter anderem durch COMT geprägt. COMT ist der wesentlichste Abbaumechanismus im PFC, während der Abbau im Striatum vor allem durch DAT gesteuert wird.

Der Abbau wird stark durch die COMT-Genvariante beeinflusst. Östrogen hemmt die COMT-Aktivität und damit den Dopaminabbau im PFC zyklusabhängig.(E 2b)⁵⁸

Bei 16 gesunden Frauen wirkte eine Einzeldosis von 15 mg D-Amfetamin in der Follikelphase stärker als in der mittleren Lutealphase. In der Follikelphase korrelierte die Wirkstärke positiv mit dem Östrogenspiegel. In der Lutealphase, bei gleichzeitig hohem Progesteron, bestand dieser Zusammenhang nicht. Ein Vergleich früher und später Follikelphase ergab dagegen keinen Unterschied, der Östrogenspiegel allein erklärt die Schwankung also nicht, entscheidend scheint das Verhältnis zu Progesteron.⁵⁹

Ein relevanter Anteil der Frauen mit ADHS berichtet von stärkeren Symptomen in der prämenstruellen Phase.

In einer klinischen Fallserie erhielten neun Frauen mit ADHS und prämenstrueller Symptomverschlechterung in der prämenstruellen Woche eine erhöhte Stimulanziendosis. Alle neun berichteten verbesserte ADHS- und Stimmungssymptomen bei geringen Nebenwirkungen. Prämenstruelle Unaufmerksamkeit, Reizbarkeit und Antrieb glichen sich den übrigen Wochen an. Alle entschieden sich, die erhöhte prämenstruelle Dosis beizubehalten. Es handelt sich um eine unkontrollierte Fallserie ohne Verblindung. Eine kontrollierte Studie ist in Vorbereitung.⁶⁰

Im Falle einer Stimulanziengabe lässt sich diese mit einer zeitlich begrenzten Anhebung der Stimulanziendosis in dieser Phase verbessern. Eine Fallserie aus einer niederländischen Spezialambulanz berichtet von guten Erfahrungen mit einer Anhebung der Stimulanziendosis in der prämenstruellen Woche: Bei neun Frauen wurde die Dosis um 30 bis 50 % (Schnitt 41 %) erhöht, alle berichteten über verbesserte ADHS- und Stimmungssymptome bei minimalen Nebenwirkungen, und alle entschieden sich, die erhöhte prämenstruelle Dosierung beizubehalten.(E 4)⁶⁰ Kontrollierte Studien hierzu fehlen bislang.

Eine Eindosierungshilfetabelle, die auch dabei unterstützt, die Menstruation und ihre Auswirkungen abzubilden, findet sich unter ADHS-Forum.ADxS.org (Downloadbereich, kostenlose Anmeldung erforderlich).

2.17. Schwankende Wirkung¶

(Erfahrung ADxS): Zuweilen berichten Betroffene, auch nach längerer stabiler Wirkung, von Wirkungsschwankungen.

Die möglichen Ursachen sind vielfältig. Mehr hierzu unter Wirkung und Wirkdauer von ADHS-Medikamenten

Beispiele:

• hinzugetretene oder weggefallene andere Medikamente

  • bei ADHS-Medikamenten insbesondere:

    • Antazida

• Kreuzwirkungen mit Nahrungsmitteln

  • hier gibt es viele Möglichkeiten. Ernährungstagebuch führen

  • insbesondere

    • Grapefruit
      • Grapefruit hemmt über Furanocumarine irreversibel CYP3A4 in Dünndarm und Leber. Die Hemmung hält an, bis das Enzym neu gebildet ist. Methylphenidat und Amfetamine werden jedoch nicht wesentlich über CYP3A4 abgebaut. Methylphenidat wird durch die Carboxylesterase 1 hydrolysiert, Amfetamin überwiegend unverändert renal ausgeschieden beziehungsweise über CYP2D6 verstoffwechselt. Eine Grapefruit-Interaktion über CYP3A4 ist bei diesen Wirkstoffen daher nicht plausibel. Es bleibt der Säureeffekt, denn Grapefruitsaft senkt wie andere Fruchtsäuren den Harn-pH und beschleunigt dadurch die Amfetaminausscheidung. Bei Guanfacin ist die CYP3A4-Interaktion dagegen belegt und im Zulassungstext berücksichtigt. Dort ist bei CYP3A4-Hemmern die halbe Dosis vorgesehen.⁶²
      • Für Guanfacin gilt, dass eine einzige Grapefruit oder 200 ml Saft für eine klinisch bedeutsame Konzentrationserhöhung genügen und dass alle Zubereitungsformen sowie Bitterorangen, Limetten und Pomelos betroffen sind, nicht dagegen Navel- und Valencia-Orangen. Weil die Hemmung anhält, genügt eine zeitliche Trennung von der Einnahme nicht, die Frucht ist über die gesamte Behandlungsdauer zu meiden.
    • Vitamin C
      • Einnahme ggf. auf eine oder mehrere Stunden nach der Medikamenteneinnahme verlegen
      • Der Effekt betrifft Amfetaminpräparate, nicht Methylphenidat. Fachinformationen führen aus, dass Nahrung im Allgemeinen nicht wesentlich mit Amfetaminmedikamenten interagiert, dass aber magensäuernde Stoffe wie bestimmte Fruchtsäfte die orale Aufnahme von Amfetaminen senken können. Empfohlen wird, Zitrusfrüchte und Zitrussäfte eine Stunde vor, zum Zeitpunkt und eine Stunde nach der Einnahme zu meiden. Harnansäuernde Nahrungsmittel wie Cranberrysaft, Orangensaft oder ascorbinsäurehaltige Produkte erhöhen die renale Amfetaminausscheidung, harnalkalisierende wie Rote Bete, Milchprodukte, Grünkohl und Spinat verlangsamen sie leicht. Methylphenidat ist von beiden Wegen nicht wesentlich betroffen, es wird zu weniger als 1 % unverändert ausgeschieden.⁶³

• Veränderungen der Magensäure

  • MPH wie AMP reagieren empfindlich auf Änderungen der Magensäure
    • Magensäurehemmer wie Antazida, Protonenpumpenhemmer und H2-Blocker heben den Magen-pH an, teils über 6,0. Steigt der pH über den pKa-Wert eines Wirkstoffs, kann die Auflösung schwach basischer Substanzen abnehmen, was zu Wirkverlust führt. Methylphenidat und Amfetamin sind beide schwache Basen (Amfetamin pKa 9,9). Protonenpumpenhemmer wirken über 24 Stunden hinaus und erreichen ihre volle Wirkung erst nach etwa vier Tagen wiederholter Einnahme, eine Wirkungsänderung nach Beginn einer solchen Behandlung tritt also verzögert auf und wird deshalb leicht übersehen.⁶⁴
    • Da Magensäurehemmer verbreitet und teils rezeptfrei erhältlich sind, besteht ein erhebliches Wechselwirkungspotenzial. Unter den zugelassenen Magensäurehemmern haben Protonenpumpenhemmer die längste Wirkung auf den Magen-pH, die Leitlinie empfiehlt deshalb, Wechselwirkungsstudien mit einem Protonenpumpenhemmer durchzuführen.

• ggf. Säuregehalt des Harns messen

• Fehlerhafte Medikamentenchargen

  • selten, aber haben wir tatsächlich mehrfach erlebt

    • denkbar: zu heiße Lagerung auf dem Transportweg, gerade in Hitzeperioden

  • trat Wirkungsänderung mit Anbrechen neuer Packung auf?

• Medikamente zu heiß gelagert

• Anpassungsreaktionen

  • selten nach längerer Einnahme mit konstanter Wirkung

  • mehr hierzu unter Medikamente: Toleranzentwicklung

 

Die Einnahme zu einer Mahlzeit verändert nicht nur den Appetit, sondern auch das Freisetzungsprofil. Bei 25 gesunden Probanden zeigte Ritalin LA nüchtern das erwartete zweigipflige Profil, Medikinet retard dagegen eine gleichmässige Aufnahme mit nur einem Maximum. Nach einer Mahlzeit wiesen beide Präparate ein zweigipfliges Profil auf. Die Gesamtaufnahme war zwischen beiden vergleichbar (AUC 99,7 %), die Spitzenkonzentration bei Medikinet retard niedriger (Cmax 85,9 %). Eine Veränderung der Einnahmesituation ändert zugleich den Wirkverlauf über den Tag.⁶⁵

In einer randomisierten Cross-over-Untersuchung an Gesunden wurden 36 mg OROS-Methylphenidat und 20 mg gemischte Amfetaminsalze retard jeweils nüchtern und 15 Minuten nach einem fettreichen Frühstück gegeben. Die Methylphenidat-Exposition in den ersten 8 Stunden schwankte bei wechselnden Essgewohnheiten weniger von Tag zu Tag als die Amfetamin-Exposition. Bei Amfetaminpräparaten sollte die Mahlzeitensituation am Einnahmetag möglichst konstant gehalten werden, damit Wirkungsschwankungen nicht fälschlich der Dosis zugeschrieben werden.⁶⁶ In den ersten vier Stunden lag die Wirkstoffbelastung unter den Amfetaminsalzen nach dem Frühstück bei nur 44,5 % des Nüchternwerts, nach sechs Stunden bei 57,5 % und nach acht Stunden bei 65,0 %. Für Methylphenidat änderte sich in denselben Zeiträumen praktisch nichts (103,0 %, 109,2 % und 110,0 %). Der Unterschied zwischen den Präparaten war jeweils hochsignifikant. Bei 32 der 36 Teilnehmer sank die frühe Amfetaminbelastung nach dem Frühstück um 20 bis 80 %. Die Zeit bis zur Spitzenkonzentration verschob sich bei beiden Präparaten um etwa zwei Stunden nach hinten. Wer ein Amfetaminpräparat einnimmt, sollte die Mahlzeitensituation am Morgen über die Titrationsphase hinweg konstant halten. Andernfalls schwankt die Wirkstoffbelastung am Vormittag zwischen den Tagen um bis zu die Hälfte, was als unzureichende Dosis fehlgedeutet und mit einer Dosiserhöhung beantwortet werden könnte, obwohl das eigentliche Problem der wechselnde Einnahmezeitpunkt relativ zum Frühstück ist. Umgekehrt ist bei OROS-Methylphenidat die Einnahme zum Frühstück unproblematisch. Die Untersuchung wurde an Gesunden durchgeführt, es wurde nur eine Einzelgabe umfasst und Plasmaspiegel sind nicht mit Wirksamkeit gleichzusetzen.

Die Interpretation dieser Studie wurde fachlich bestritten. Die Kritiker verwiesen darauf, dass die Bioäquivalenz von Amfetamin aus dem Retardpräparat mit und ohne Nahrung im Zulassungstext belegt sei und dass keine Daten dazu vorlägen, wie eng Plasmaspiegel mit der klinischen Wirksamkeit zusammenhängen.⁶⁷

2.18. Überlastungssymptome¶

(Erfahrung ADxS): Viele Betroffene entwickeln nach dem Beginn der Medikation eine hohe Aktivität, mit der sie ihre Probleme und Aufgaben angehen.

Bei manchen Betroffenen kann dies zu einer Überlastungssymptomatik und zuweilen sogar bis hin zum Zusammenbruch führen.

Wir halten dies nicht für eine pharmakologische, sondern für eine psychologische Folge der Medikation. Es ist insbesondere kein Ausdruck von Hyperaktivität oder innerer Unruhe, sondern im Gegenteil der einer gegenüber der Zeit vor der Medikation deutlich erhöhten Effektivität und Arbeitsintensität.

Viele Betroffene können sich durch die Medikamente nun besser motivieren und denken deshalb, jetzt auch gleich alles schaffen zu können, was sie wollen, sollen oder zu müssen meinen. Sie wollen das schlechte Gewissen darüber kompensieren, dass sie zuvor nicht so leistungsfähig waren, wie sie hätten sein sollen oder wollen.

Doch zwischen “mehr” können und “alles” können liegt ein Unterschied.

Medikamente führen zwar dazu, dass man jetzt mehr schafft, aber sie stellen eben nicht eine volle Leistungsfähigkeit her. Zwar wird häufig die Leistungsfähigkeit von Nichtbetroffenen erreicht, jedoch nicht immer und nicht bei allen. Medikamente verhelfen auch nicht zu Superkräften, mit denen nun alles zu schaffen wäre, was man schon immer können wollte.

Subjektiv ist das aber nicht wahrnehmbar. Man spürt von innen her ja nur, dass es einem jetzt besser geht. Dass das immer noch nicht alles ist, kann man ja nicht fühlen, weil man es nie kannte und nicht weiß, wie es wäre, wenn man keine ADHS-Belastung mehr hätte. Hier könnte auch ein Konflikt mit einem inneren dysfunktionalen Perfektionismus zutage treten.

Gerade kurz nach der Eindosierung sollten Betroffene daher besonders darauf achten, sich nicht zu überlasten.

Mit Medikamenten muss man erst einmal die neuen eigenen Grenze kennenlernen, was jetzt möglich ist und was man sich abverlangen darf.

Medikamente können diese Grenzen verschieben, sie können sie jedoch nicht aufheben.

2.19. Raynaud (Fingerdurchblutungsstörung)¶

ADHS-Medikamente können Raynaud auslösen oder verschlimmern. Raynaud wurde bei Atomoxetin seltener beobachtet als bei Stimulanzien.(E 3)⁶⁸ Berichtet wird, dass eine Dosisreduktion, ein Absetzen oder ein Wechsel des Wirkstoffs die Beschwerden bessern konnte. Sehr selten wurden auch schwerwiegende Verläufe beschrieben.

(Erfahrung ADxS): Uns sind Fälle bekannt, in denen Raynaud bei ADHS-Medikamenteneinnahme durch parallelen Koffeinkonsum ausgelöst wurde und durch das Weglassen des Koffeins verschwand.

Eine Übersicht über die Literatur bis August 2020 fand 9 einschlägige Arbeiten mit 70 Betroffenen, sechs davon zu Kindern oder Jugendlichen. Als auslösende Substanzen wurden Methylphenidat (5 Arbeiten), Dexamfetamin (4), Atomoxetin (2) und Lisdexamfetamin (2) genannt. Neben neu auftretenden oder verstärkten Raynaud-Anfällen wurden Kälteempfindlichkeit, Akrozyanose und Perniones beschrieben, in Einzelfällen irreversible Durchblutungsschäden bis zur Selbstamputation von Fingergliedern. In der Hälfte der Arbeiten bildeten sich die Beschwerden nach Absetzen vollständig zurück. Als weitere Vorgehensweisen gelten Dosisreduktion und Präparatewechsel, ein Absetzen ist nicht zwingend die erste Antwort.⁶⁹

Eine systematische Übersicht bis Juni 2024 fand 61 Fälle aus 15 Fallberichten, 5 Fallserien, einer retrospektiven Fall-Kontroll- und einer Kohortenstudie. Randomisierte Studien gibt es nicht. Beteiligt waren Methylphenidat, (Dex-)Amfetamin und seltener Atomoxetin. Die meisten Fälle verliefen mild und bildeten sich innerhalb von Wochen nach Absetzen, Dosisreduktion oder Präparatewechsel zurück. Wenige Fälle mit begleitender Systemerkrankung führten zu Ulzeration, Gangrän und Amputation. Wegen dieser seltenen schweren Verläufe wird eine routinemäßige Beobachtung auf Raynaud-Zeichen empfohlen, besonders bei Behandlungsbeginn und bei jeder Dosiserhöhung.⁷⁰

Das Raynaud-Syndrom kommt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 3 bis 5 % vor, je nach Klima. Ein Auftreten unter ADHS-Medikation ist daher nicht automatisch medikamentenbedingt. Als Auslöser für Anfälle gelten Kälte, Stress und Medikamente gleichermassen.⁷¹ Dies könnte die Beobachtung stützt, dass ein zusätzlicher Faktor wie Koffein den Ausschlag geben kann.

2.20. Reizbarkeit¶

Beim Reizbarkeitsrisiko unterscheiden sich die Wirkstoffklassen deutlich. In einer Metaanalyse von 37 Studien senkten Methylphenidat-Präparate das Reizbarkeitsrisiko gegenüber Placebo (RR 0,89; 95%-KI 0,82 bis 0,96; k = 32), während Amfetaminpräparate es erhöhten (RR 2,90; 95%-KI 1,26 bis 6,71; k = 5). Der Unterschied zwischen den Klassen war signifikant. Wer unter einem Amfetaminpräparat gereizt reagiert, sollte einen Wirkstoffwechsel andenken.