MPH Teil 5 - Dosierung

71 % der Kinder mit ADHS-HI oder ADHS-C (damals ADD+H) wurde eine moderate bis hohe Dosierung empfohlen (hier 10 bzw. 15 mg MPH zweimal täglich, nach heutigem Maßstab eher mittlere Dosen). (RCT, Crossover, n = 40 Kinder, 3 Dosisstufen, Volltext für uns nicht einsehbar, E 1b.)¹ Nach einem Review sprechen über zwei Drittel der Kinder mit ADHS auf moderate bis hohe MPH-Dosen an. (Narrativer Review, E 4.)²
Wichtig seien insbesondere “die letzten 10 mg”, um eine optimale Wirkung zu erzielen. (Buchkapitel, Expertenmeinung, E 4)³
Bei der Dosierungseinstellung sollte daher nicht zu früh mit der Dosierungssteigerung aufgehört werden. Emotionale Verarmung (“Zombie”) ist Zeichen einer Überdosierung. (Erfahrung ADxS)

Die striatale Bindung an DAT (Dopamintransporter) nahm bei Gesunden zwischen 18 und 83 Jahren um 51 % ab, etwa 8 % pro Lebensjahrzehnt. (Querschnittstudie, SPECT, n = 28, Volltext für uns nicht einsehbar, E 3.)⁴ Bei 22- bis 80-Jährigen nahm die DAT-Dichte um 7,6 % (Nucleus caudatus) bzw. 7,7 % (Putamen) pro Lebensjahrzehnt ab. (Querschnittstudie, PET, n = 36, E 3.)⁵ Kinder wurden nicht untersucht. Ob Erwachsene deshalb weniger MPH benötigen, ist nicht belegt (siehe unten). Bei Erwachsenen empfiehlt sich eine Einstiegsdosierung von max. 5 mg alle 3 Stunden (unretardiert). (Einschätzung ADxS)

6. Dosierung von MPH¶

Zur Eindosierung von MPH und Stimulanzien siehe ausführlich unter Eindosierung von Medikamenten bei ADHS

6.1. MPH nicht pauschal nach Gewicht oder Alter¶

Methylphenidat wird nicht pauschal “nach Körpergewicht” dosiert. Bei Kindern und Jugendlichen bestand kein Zusammenhang zwischen der in offener Titration ermittelten Dosis und dem Körpergewicht. (RCT, Daten aus offener Dosisfindungsphase, n = 230 randomisiert, n = 221 in offener Phase, 1 Woche doppelblind + 11 Wochen offen, herstellerfinanziert, E 2b für diese Daten.)⁷ Eine naturalistische Studie hielt das Körpergewicht dagegen für einen verlässlichen Parameter der Dosistitration. (Querschnittstudie, naturalistisch, n = 59, E 2b.)⁸ Es gibt Betroffene, die mit sehr geringen Dosen MPH (3 bis 5 mg alle 3 Stunden) auskommen. (Erfahrung ADxS) Andere benötigen die maximal empfohlene Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht am Tag.
Die Maximaldosis von 1 mg/kg Körpergewicht und Tag gilt vornehmlich für Kinder. In Studien an Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren, bei denen die passende MPH-Dosis stufenweise ermittelt wurde, lagen die festgelegten Höchstdosen zwischen 0,8 mg / kg / Tag und 1,8 mg / kg / Tag. Für keine dieser Höchstdosen fand sich eine erkennbare wissenschaftliche Begründung. (Metastudie, k = 49 (11 RCTs, 38 Kohortenstudien), n = 5.524 in Kohortenstudien, n = 1.304 MPH + 887 Kontrollen in RCTs, E 2b.)⁹ Bei Betroffenen, die MPH gut vertragen und mit niedrigeren Dosen lediglich eine moderate Wirkung erzielen, kann auch eine Dosierung von mehr als 1 mg/kg/Tag getestet werden. (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)¹⁰

Bei Erwachsenen mit ADHS und Substanzkonsumstörung korrelierte die verordnete MPH-Tagesdosis (30 bis 600 mg, Median 160 mg) nicht mit dem Körpergewicht (rs = 0,12). Die auf das Körpergewicht bezogene Tagesdosis unterschied sich zwischen den Patienten um das 23-Fache. (Beobachtungsstudie, n = 28, E 2b.)¹¹ In einer Metaanalyse placebokontrollierter Studien an Kindern und Jugendlichen zeigten Studien mit gewichtsbezogener Dosierung größere Effekte als Studien mit fester Dosierung (Koeffizient 0,24, 95 %-KrI 0,06 bis 0,41). (Metastudie, k = 48 RCTs, N = 4.964, E 1a.)¹²

Große individuelle Unterschiede im Dosisbedarf¶

Die zuletzt verabreichte Tagesdosis von flexibel dosiertem OROS-MPH variierte bei Erwachsenen stark: (Offene Studie (Verlängerung eines RCT), n = 370, 7 Wochen, Autoren bei Hersteller angestellt, E 2b.)¹³

• 7,9 % mit 18 mg
• 29,3 % mit 36 mg
• 34,4 % mit 54 mg
• 19,8 % mit 72 mg
• 8,7 % mit 90 mg

Bei Kindern und Jugendlichen (6 bis 18 Jahre) verteilte sich die finale Dosis von retardiertem MPH (Aptensio XR) nach 11-wöchiger offener Dosisfindung wie folgt: (RCT, Daten aus offener Dosisfindungsphase, n = 230 randomisiert, n = 221 in offener Phase, 1 Woche doppelblind + 11 Wochen offen, herstellerfinanziert, E 2b für diese Daten.)⁷

• 1,5 % mit 10 mg
• 2,0 % mit 15 mg
• 16,8 % mit 20 mg
• 27,7 % mit 30 mg
• 25,2 % mit 40 mg
• 17,8 % mit 50 mg
• 8,9 % mit 60 mg

In einer RCT an Erwachsenen folgte auf eine Phase mit festen Dosen (40, 60 oder 80 mg MPH-LA/Tag) eine individuelle Dosisfindung. Danach waren jeweils ähnlich viele Patienten auf 40, 60 und 80 mg/Tag optimal eingestellt (152, 177 und 160). (RCT, n = 725, 40 Wochen, herstellerfinanziert, E 1b.)¹⁴ Zwei Drittel der Patienten benötigten nach individueller Titration eine andere Dosis als die zuvor fest zugeteilte. (Post-hoc-Analyse einer offenen Phase eines RCT, n = 584, 5 Wochen, herstellerfinanziert, E 2b.)¹⁵

Die optimale MPH-Tagesdosis schwankte zwischen 18 und 180 mg. Die gewichts- und dosisbezogenen MPH-Blutspiegel unterschieden sich unter OROS-MPH dagegen nicht zwischen den untersuchten Altersgruppen. (Querschnittstudie, naturalistisch, n = 59, E 2b.)⁸ Ansprechen, erforderliche Dosis und Nebenwirkungen variieren interindividuell erheblich. (Systematischer Review und Metastudie, E 3.)¹⁶ Als Einflussfaktoren gelten unter anderem genetische Variabilität, Körpergewicht, Alter, Geschlecht, Toleranzentwicklung, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Begleiterkrankungen. (Narrativer Review mit nicht publizierten Studiendaten, Autoren bei Hersteller angestellt, E 4.)¹⁷ Träger der Genvariante CES1-143E (CES1: Carboxylesterase 1, Hauptabbauenzym von MPH) wiesen nach 10 mg MPH eine mehr als doppelt so hohe d-MPH-Exposition auf (medianes AUC 53,3 vs. 21,4 ng·h/ml, Halbwertszeit 4,0 vs. 2,6 Stunden). Die Variante fand sich bei 6 von 200 gesunden Dänen (Allelfrequenz 1,6 %). (Pharmakokinetische Studie, n = 44 Gesunde, Einzeldosis, E 2b.)¹⁸ Wegen ihrer Seltenheit gelten CES1-Varianten jedoch als wenig plausible Erklärung der Dosisvariabilität. (Querschnittstudie, naturalistisch, n = 59, E 2b.)⁸

Erwachsene benötigten eine höhere absolute Tagesdosis als Kinder (Median 72 vs. 36 mg) bei gleicher gewichtsbezogener Dosis (1,0 mg/kg). (Querschnittstudie, naturalistisch, n = 59, E 2b.)⁸ Manche Erwachsene kommen dennoch mit sehr niedrigen Tagesdosen aus. (Erfahrung ADxS)

Dosis-Wirkungs-Kurve¶

(E 1b): Die Dosis-Wirkungs-Kurve von unretardiertem MPH auf Schulleistung und Unterrichtsverhalten verlief bei:

• Kindern linear (0,15, 0,3 und 0,6 mg/kg) für Leseverständnis, Rechenleistung (Menge und Genauigkeit), Rechtschreiben, Störverhalten und aufgabenbezogenes Verhalten (RCT, doppelblind, Crossover, n = 29, 5 Wochen, E 1b.)¹⁹
• Jugendlichen überwiegend flach. Der größte Zugewinn lag meist zwischen Placebo und 10 mg (morgens und mittags, plus 5 mg nachmittags, im Mittel 0,18 mg/kg je Gabe). Viele Jugendliche profitierten nicht von höheren Dosen, manche verschlechterten sich. Eine Erhöhung von 20 auf 30 mg führte eher zu einer Verschlechterung als zu einer großen Verbesserung (RCT, doppelblind, Crossover, n = 45, 6 Wochen, E 1b.)²⁰

Bei Kindern und Jugendlichen nahm die Wirkung von MPH auf die ADHS-Symptome mit der Tagesdosis bis etwa 45 mg zu und flachte dann ab:

• Metaanalyse fester Dosen (Chang 2026): stärkste Wirkung bei 45 mg/Tag (SMD 1,06, 95 %-KrI 0,91 bis 1,22), bei 60 mg/Tag geringer (SMD 0,70, 0,48 bis 0,94). Abbrüche wegen Nebenwirkungen stiegen von 1,4 % (10 mg) auf 8,2 % (60 mg). Den besten Nettonutzen aus Wirkung und Abbruchrisiko erzielten bei neutraler Gewichtung 18 bis 46 mg/Tag (Optimum 30 bis 39 mg/Tag). (Metastudie, k = 48 RCTs, N = 4.964, E 1a.)¹²
• Dosis-Wirkungs-Netzwerkmetaanalyse (Nourredine 2026): Wirkungsgipfel bei etwa 45 mg/Tag (SMD −0,89, 95 %-KrI −1,18 bis −0,60), darüber kein Zusatznutzen. Ein dosisabhängiges Abbruchrisiko fand sich bei Kindern nicht (höchstens 2,7 % bei etwa 50 mg/Tag gegenüber 1,3 % unter Placebo). (Metastudie, k = 68 RCTs bei Kindern und Jugendlichen, N = 14.138, E 1a.)²¹
• Neurokognition (Vertessen 2022): MPH verbesserte alle untersuchten neurokognitiven Funktionen (d = 0,20 bis 0,73). Mit steigender Dosis (0,10 bis 1,00 mg/kg je Einzeldosis) verbesserten sich ADHS-Symptome (über alle Dosen SMD 0,95), Reaktionsvariabilität und nicht-exekutives Gedächtnis weiter, die Grundgeschwindigkeit nur unter hoher Dosis (0,61 bis 1,00 mg/kg) stärker als unter niedriger und mittlerer, exekutive Funktionen (Arbeitsgedächtnis, Inhibition, kognitive Flexibilität) dagegen nicht. Nachteilige Wirkungen hoher Dosen auf die Kognition fanden sich nicht. (Metastudie, k = 31, N = 804, E 1a.)²²

Auf Ebene des einzelnen Kindes verlief die Dosis-Wirkungs-Kurve uneinheitlich. Bei wöchentlichem Wechsel zwischen Placebo und 5, 10, 15 und 20 mg MPH zweimal täglich zeigten 73 bis 88 % der Kinder eine mit der Dosis zunehmende Symptomverbesserung, bei 12 bis 27 % brachten höhere Dosen keine weitere Verbesserung. Nebenwirkungen nahmen bei 59 bis 60 % der Kinder mit der Dosis zu. (RCT, Crossover, n = 45, 5 Wochen, E 1b.)²³

Bei Erwachsenen stieg die Wirkung von MPH mit der Dosis, mit abnehmendem Zusatznutzen bei höheren Dosen:

• je 10 mg mehr MPH um SMD 0,11 bis 0,12 (Metaregression, bei durchschnittlich 57,4 mg/Tag SMD 0,57 bis 0,58). (Metastudie, k = 18 RCTs, N = 2.045, E 1a.)²⁴
• ED50 bei 25 mg/Tag, ED95 bei 72,5 mg/Tag, Zusatznutzen über 35 bis 40 mg/Tag zunehmend gering. (Metastudie, k = 47 RCTs, N = 7.714, E 1a.)²⁵
• Wirkungszunahme über den gesamten untersuchten Dosisbereich ohne erkennbares Plateau, mit abnehmenden Zugewinnen ab etwa 50 mg/Tag. (Metastudie, k = 45 RCTs bei Erwachsenen, N = 11.016, E 1a.)²¹
• Fest zugeteilte 18, 36 und 72 mg OROS-MPH verringerten die Symptome (CAARS) um 10,6, 11,5 und 13,7 Punkte gegenüber 7,6 unter Placebo. Die Responderraten betrugen 50,5 %, 48,5 % und 59,6 % gegenüber 27,4 %. Nebenwirkungen traten bei 75 %, 76 % und 82 % auf gegenüber 66 % unter Placebo. Abbrüche wegen Nebenwirkungen stiegen von 1,0 % (18 mg) über 3,9 % (36 mg) auf 7,8 % (72 mg) gegenüber 1,0 % unter Placebo, Appetitminderung von 19,8 % über 21,6 % auf 34,3 % gegenüber 7,3 %. (RCT, n = 401, 5 Wochen, herstellerfinanziert, Autor(en) bei Hersteller angestellt, E 1b.)²⁶

Studien mit flexibler Titration erzielten bei Erwachsenen keine signifikant höhere Wirkung als Studien mit fester Dosis (SMD 0,53, 95 %-KI 0,31 bis 0,75, gegenüber 0,40, 0,08 bis 0,72, p = 0,485). (Metastudie, k = 18 RCTs, N = 2.045, E 1a.)²⁴

Hohe Dosen¶

Dosen oberhalb der Zulassungsgrenze (FDA: 60 mg/Tag) erbrachten bei Erwachsenen im Mittel nur einen geringen Zusatznutzen bei mehr Abbrüchen wegen Nebenwirkungen:

• Gegenüber zugelassenen Dosen verringerten nicht zugelassene Dosen die Symptome etwas stärker (SMD −0,23, 95 %-KI −0,44 bis −0,02, sehr geringe Evidenzsicherheit) und verdoppelten das Risiko eines Abbruchs wegen Nebenwirkungen (OR 2,02, 95 %-KI 1,19 bis 3,43). Je mg/Tag stieg dieses Abbruchrisiko um 2,23 % (95 %-KI 1,11 bis 3,35 %). (Metastudie, k = 47 RCTs, N = 7.714, E 1a.)²⁵
• Das Risiko eines Abbruchs wegen Nebenwirkungen lag bei 60 mg/Tag bei 7,3 % (95 %-KrI 4,3 bis 12,0) und bei 90 mg/Tag bei 10,0 % (5,0 bis 19,8) gegenüber 2,6 % unter Placebo, während sich die Wirkung nur von SMD −0,38 auf −0,52 verbesserte. (Metastudie, k = 45 RCTs bei Erwachsenen, N = 11.016, E 1a.)²¹

Bei Jugendlichen (11 bis 20 Jahre) unter durchschnittlich 169 mg OROS-MPH täglich (126 bis 270 mg, 3,0 mg/kg) und durchschnittlich 2,2 weiteren Medikamenten lag der mittlere MPH-Plasmaspiegel 4 bis 5 Stunden nach Einnahme bei 28 ng/ml (15,5 bis 49,0 ng/ml). Kein Patient erreichte 50 ng/ml oder zeigte Zeichen einer Stimulanzienvergiftung. Plasmaspiegel und Dosis korrelierten nicht. (Querschnittstudie, naturalistisch, retrospektiv, n = 17, E 3.)²⁷ Kinder, die bei schrittweiser Dosisanpassung auf hohe Stimulanziendosen (MPH über 2 mg/kg/Tag oder über 108 mg/Tag) eingestellt waren, zeigten eine stärkere Wachstumsverzögerung als Kinder mit üblicher Dosis (Änderung des Größen-z-Werts −0,41 gegenüber −0,09). Diese trat überwiegend schon vor Erreichen der hohen Dosis auf. Weitere schwerwiegende Komplikationen wurden nicht berichtet. Häufigster Grund für eine Dosisreduktion war, dass die höhere Dosis keinen Zusatznutzen brachte. 50 der 52 Kinder mit hoher Dosis erhielten MPH (Höchstdosis 216 mg/Tag bzw. 3,1 mg/kg/Tag). Der Blutdruck zeigte keinen einheitlichen Zusammenhang mit der Dosis. (Retrospektive Fall-Kontroll-Aktenstudie, n = 52 hohe Dosis, n = 118 übliche Dosis, im Mittel über 4 Jahre, E 3.)²⁸

Niedriger Dosisbedarf bei ADHS-I und Autismus¶

Betroffene mit der ADHS-I-Präsentationsform scheinen besonders häufig niedrigere Dosen zu benötigen. Von Kindern mit ADHS-I (damals ADD-H) sprachen 24 % nicht auf MPH an und 35 % am besten auf die niedrige Dosis (5 mg zweimal täglich). (RCT, Crossover, n = 40 Kinder, 3 Dosisstufen, Volltext für uns nicht einsehbar, E 1b.)¹ Bei Kindern (5 bis 14 Jahre) mit tiefgreifender Entwicklungsstörung und Hyperaktivität sprachen 49 % auf MPH an (Effektstärke 0,20 bis 0,54), 18 % brachen die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab. 16 von 66 Kindern vertrugen die höchste Dosis (etwa 0,5 mg/kg je Einzeldosis) nicht. Die Wirkung war geringer und Nebenwirkungen waren häufiger als bei sonst typisch entwickelten Kindern mit ADHS. (RCT, Crossover, n = 72, 4 Wochen, E 1b.)²⁹ ASS-Betroffene scheinen noch häufiger niedrigere Dosen zu benötigen. (Erfahrung ADxS)
Wir kennen mehrere Fälle von betroffenen Erwachsenen, die mit einer Einzeldosis von 1,25 mg unretardiertem MPH optimal dosiert sind. (Erfahrung ADxS)

Dosisanpassung im Menstruationszyklus¶

Bei Frauen mit prämenstrueller Verschlechterung von ADHS- und Stimmungssymptomen wurde die Stimulanziendosis an 3 bis 10 Tagen um den Menstruationsbeginn um 30 bis 50 % erhöht. Alle 9 Frauen berichteten über besser kontrollierte ADHS- und Stimmungssymptome bei minimalen Nebenwirkungen und behielten die Anpassung bei. Zwei erhielten MPH-Präparate (retardiertes MPH von 72 auf 108 mg, retardiertes Dexmethylphenidat von 20 auf 30 mg), die übrigen Lisdexamfetamin oder Dexamfetamin. (Fallserie, n = 9, 6 bis 24 Monate, E 4.)³⁰

6.2. Tagesabdeckung MPH¶

Empfehlenswert ist auf jeden Fall, MPH so einzusetzen, dass der gesamte Tag abgedeckt wird, nicht aber der spätere Abend und die Nacht. (Einschätzung ADxS)

Zur unterschiedlichen Wirkungsdauer der einzelnen MPH-Medikamente siehe unten unter 7.

6.3. Dosierungseinstellung von Methylphenidat¶

6.3.1. Langsame Eindosierung in kleinen Schritten¶

Eine langsame und geduldige Eindosierung ist wichtig. Die in Deutschland übliche Eindosierungspraxis ist unserer Auffassung nach deutlich zu schnell. (Einschätzung ADxS)
Grundsätzlich sollte MPH zu Testbeginn niedrig dosiert und die Dosierung nur langsam erhöht werden. Selbst wenn die optimale Dosierung bekannt wäre, würde eine sofortige optimale Dosierung möglicherweise eine Überforderung bewirken (Laien-/Selbsthilfe-Webseite, E 4)³² und Nebenwirkungen forcieren. (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)³³

Die Dosierungseinstellung sollte mit 2,5 mg bis maximal 5 mg/3 bis 4 Stunden beginnen, die erst innerhalb der ersten Tage auf 3 x 5 = 15 mg / Tag ausgedehnt werden. Tests mit höheren Startdosierungen brachten nicht nur keine besseren, sondern sogar schlechtere Wirksamkeitsergebnisse und bewirkten zugleich eine deutlich höhere Abbruchrate aufgrund Nebenwirkungen. (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)³³ (E 4): Andere empfehlen 2,5 bis 5 mg zweimal täglich, bei einer wöchentlichen Steigerung von 2,5 bis 5 mg. (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)¹⁰ (Praxisleitfaden eines Psychotherapeuten, E 4)³⁴ (Laien-/Selbsthilfe-Webseite, E 4)³² (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)³³ (Praxis-Webseite, E 4)³⁵ Eine Fallserie beschreibt die Titration mit flüssigem MPH in Schritten von 2,5 bis 5 mg alle 3 bis 4 Tage. (Fallserie, n = 2, Autor bei Hersteller angestellt, E 4.)³⁶ Da so kleinteilige Eindosierungsstufen den anderen Betroffenen nicht schaden (sondern im Gegenteil Eindosierungsnebenwirkungen vermeiden helfen), sollten Dosierungsschritte in 2,5-mg-Schritten (bezogen auf eine unretardierte MPH-Einzeldosis) der Goldstandard sein. (Einschätzung ADxS) So auch Kühle. (Praxis-Webseite, E 4)³⁵ Eine große Metastudie fand, dass in Studien mit flexibler Titration höhere Dosen mit besserer Wirksamkeit und weniger Abbrüchen einhergingen. Zur Größe der Titrationsschritte äußerte sie sich nicht. (Metastudie, k = 65 RCTs, N = 7.877, E 1a.)³⁷ Eine Schweizer Dosierungstabelle nennt für Kinder einen Start mit 5 mg ein- bis zweimal täglich und eine wöchentliche Steigerung der Tagesdosis um 5 bis 10 mg, für Jugendliche und Erwachsene einen Start mit 10 mg einmal täglich und eine wöchentliche Steigerung um 10 mg. (Praxis-Tabelle nach Arzneimittel-Kompendium, E 4.)³⁸ Aus den genannten Gründen halten wir diese Dosissprünge bereits für zu groß. (Einschätzung ADxS)

Für Betroffene, bei denen bereits extrem kleine Dosisunterschiede entscheidend sind, bietet eine Apotheke in der Schweiz MPH-Tropfen an. Ein Tropfen enthält 0,35 mg MPH. Es wird in Chargen hergestellt und mittels E216 und E218 konserviert.³⁹ Eine Betroffene berichtet, dass ein Auflösen von unretardiertem MPH in Alkohol in so exakter Menge, dass diese per Tropfen abgemessen werden konnten, ein vergleichbares Ergebnis zeigte. (Erfahrung ADxS)

• Betroffene und (eingeweiht) beobachtende Dritte über Wirkdauer des jeweiligen Präparats und zu erwartenden Rebound aufklären.
• Wir halten eine Aufdosierung alle 5 bis 7 Tage um 2,5 mg je Einzeldosis für sinnvoll. Dosierungsschritte von 5 mg / Einzeldosis, wie wir sie früher hier für akzeptabel hielten, halten wir inzwischen für zu hoch, weil es einen relevanten Anteil an Betroffenen gibt, für die 2,5 mg weniger eine Unterdosierung und 2,5 mg mehr eine Überdosierung bedeuten. (Webseite, E 4)³⁵ Auch wenn dies nur eine Minderheit der Betroffenen darstellt, wäre es ein Kunstfehler, schneller aufzudosieren, da nie vorausgesehen werden kann, zu welcher Gruppe ein Betroffener gehört. Sieh hierzu auch unten: Genvarianten beeinflussen MPH-Dosierung.
  Je jünger ein Betroffener ist und je weniger er von der MPH-Dosis überhaupt merkt, desto eher können die Aufdosierungssprünge erhöht werden.
  Im Laufe der Einstellung wird die Dosis so lange erhöht, bis die Merkmale einer Überdosierung mit der nächsten und übernächsten Dosissteigerung verstärkt werden. Danach kann die Dosis bestimmt werden, die die Symptome optimal reduziert, ohne Nebenwirkungen zu verursachen.
  Es sind leider Fälle bekannt, in denen Ärzte die Einstellung mit Einzeldosen von 15 oder 20 mg begonnen haben. Wir raten hiervon dringend ab. (Einschätzung ADxS)
  Selbst wenn für einige wenige Betroffene dies die richtige Dosierung wäre, wäre auch für sie bei einer solch hohen Einstiegsdosierung in den ersten Wochen das Risiko deutlich erhöht, erheblich stärkere Nebenwirkungsprobleme zu erleiden als bei einer langsameren Einstellung.

6.3.2. Kein Koffein bei MPH-Eindosierung¶

Koffein (Thein ist ebenfalls Koffein), Theobromin (dunkler Kakao) und andere Stimulanzien sollten bei der Eindosierung unbedingt vermieden werden. Koffein, das zuvor problemlos vertragen wurde, kann bei gleichzeitiger Einnahme von Stimulanzien plötzlich eine innere Zittrigkeit und andere Beschwerden auslösen, die dann fehlerhaft als Medikamentennebenwirkung fehlinterpretiert werden kann. Bei Neueindosierung von Stimulanzien kann Koffein ein Empfinden wie eine Überdosierung auslösen. Sind die Stimulanzien einmal eindosiert, kann Koffein wieder probiert werden. Missempfindungen können dann korrekt dem Koffein zugeordnet werden. (Erfahrung ADxS)

6.3.3. Kein Nikotinentzug bei MPH-Eindosierung¶

Ein zeitgleich mit der Eindosierung begonnener Nikotinentzug kann das Ergebnis verfälschen. Die Wirkung von MPH auf das Rauchverhalten ist uneinheitlich. Akut gegebenes MPH (5 bis 40 mg) steigerte dosisabhängig die Zahl gerauchter Zigaretten bei Rauchern ohne ADHS (Placebokontrollierte Crossover-Studie, doppelblind, n = 10, Einzeldosen, E 2a.)⁴⁰ und erhöhte sie auch bei Rauchern mit ADHS (unter 10 und 40 mg, nicht unter 20 mg). (Placebokontrollierte Crossover-Studie, doppelblind, n = 9, Einzeldosen, E 2a.)⁴¹ Bei 12 jugendlichen Raucherinnen (14 bis 19 Jahre) mit ADHS und Borderline-Störung sank die Nikotinabhängigkeit (FTND) dagegen unter 8 Wochen MPH-Behandlung (0,3 bis 0,6 mg/kg/Tag) von 4,1 auf 2,0 Punkte. (Offene Studie, n = 12, 8 Wochen, E 2b.)⁴²
Ebenso sollte der Neubeginn einer Nikotinaufnahme während der Stimulanzien-Eindosierung vermieden werden.

6.3.4. Altersbedingte Dosierungsunterschiede¶

Da Erwachsene deutlich weniger Dopamintransporter haben als Kinder (50-Jährige haben nur noch halb so viele wie 10-Jährige (Lehrbuch, E 4)⁴³), ist bei Erwachsenen eine wesentlich geringere Dosierung angezeigt als bei Kindern.

Vorschulkinder (4 bis 5 Jahre) verstoffwechselten unretardiertes MPH langsamer als Schulkinder (6 bis 8 Jahre). Bei gleicher gewichtsbezogener Dosis war die dosisnormierte Spitzenkonzentration höher (p = 0,003) und die Clearance langsamer (p = 0,0002). Die mittlere Halbwertszeit betrug 3,82 gegenüber 2,18 Stunden. Vorschulkinder waren damit bei gleicher mg/kg-Dosis einem höheren MPH-Spiegel ausgesetzt. (Pharmakokinetische Vergleichsstudie, n = 23, Einzeldosis nach Titration, E 2b.)⁴⁴

In der Preschool ADHD Treatment Study (PATS) an 3- bis 5-Jährigen stieg die mittlere MPH-Tagesdosis von 14,1 mg (beste Dosis der Titration) auf 20,5 mg am Ende der 10-monatigen Erhaltungsphase. 11 % der Kinder brachen wegen Nebenwirkungen ab. 30 % der Eltern berichteten spontan mittelschwere bis schwere Nebenwirkungen (emotionale Ausbrüche, Einschlafprobleme, repetitive Verhaltensweisen oder Gedanken, Appetitminderung, Reizbarkeit). In der Titrationsphase traten Appetitminderung, Schlafprobleme und Gewichtsverlust häufiger unter MPH als unter Placebo auf. Schlafprobleme und Appetitverlust hielten in der Erhaltungsphase an, andere Nebenwirkungen nahmen ab. Bei 5 Kindern traten einmalige, vorübergehende Puls- und Blutdruckanstiege auf. (RCT mit offener Erhaltungsphase, n = 183, 1 Jahr, E 1b.)⁴⁵

Bei 3- bis 5-Jährigen verringerte unretardiertes MPH (Titration bis höchstens 1,25 mg/kg/Tag in zwei Gaben) die ADHS-Symptome gegenüber Placebo (ES −0,55, 95 %-KI −0,99 bis −0,10). Kein Kind brach wegen Nebenwirkungen ab. MPH verursachte mehr leichte Nebenwirkungen (332 gegenüber 227 Ereignissen unter Placebo), nicht aber mehr mittelschwere oder schwere, und eine deutlichere Appetitminderung (ES 0,75, 95 %-KI 0,35 bis 1,15). (RCT, n = 153, 8 Wochen, E 1b.)⁴⁶

Mehr hierzu unter ⇒ Eindosierung von Medikamenten bei ADHS.

6.3.5. Genvarianten beeinflussen MPH-Spiegel¶

Ein kleiner Anteil der Betroffenen benötigt eine deutlich geringere Dosierung an MPH.

Mehr zum Einfluss der CES1-Genvarianten auf die Wirkung von MPH unter Einflüsse auf Wirkstärke von MPH im Beitrag MPH Teil 3: Abbau, Wirkstärke.

6.4. Nebenwirkungen bei der Einstellung auf Methylphenidat¶

In den ersten Tagen kann die Einnahme mit dem Gefühl verbunden sein, als wäre Schnee gefallen (alles ist in Watte gepackt). Dieser (meist sehr angenehm empfundene) Eindruck rührt von dieser Reduzierung der Reizüberflutung her und verschwindet wie die meisten Nebenwirkungen innerhalb weniger Tage.
Andere beschreiben den Anfangseffekt mit der den beeindruckenden Erfahrung, dass erstmals im Leben der Kopf ruhig ist und die Gedanken sich nicht überschlagen.

Selten treten Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schlafprobleme oder weitere auf. Die meisten Nebenwirkungen legen sich innerhalb der ersten Wochen nach der Eindosierung. Das Risiko derartiger Nebenwirkungen kann durch eine (wie oben beschriebene) sehr langsame Eindosierung erheblich reduziert werden. (Lehrbuch, E 4)³³ Eine Studie mit individuell flexibler Dosisanpassung berichtete eine mit 2,3 % deutlich niedrigere Rate von Teilnahmeabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen (Offene Verlängerungsstudie eines RCT, n = 298, 26 Wochen, herstellerfinanziert (Novartis), E 2b.)⁴⁹ als eine offene Einjahresstudie, in der OROS-MPH ab 36 mg/Tag wöchentlich in 18-mg-Schritten bis höchstens 108 mg/Tag titriert wurde (18,5 %). Dort war die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen unter der Startdosis von 36 mg/Tag am höchsten (8,5 %). (Offene Dosistitrationsstudie, n = 550, 6 bis 12 Monate, herstellerfinanziert, Autor(en) bei Hersteller angestellt, E 2b.)⁵⁰ Die Autoren führten die niedrigere Abbruchrate auf die flexible Dosisoptimierung zurück. (Review, Autoren teils bei Hersteller angestellt (Novartis), E 4.)¹⁷

Bislang hat keine uns bekannte Studie an Erwachsenen ausdrücklich den Konsum von Koffein bei der Eindosierung untersagt. Da Koffein bei der Eindosierung Nebenwirkungen verstärken kann, dürfte sich die Nebenwirkungsrate bei einem konsequenten Unterlassen einer Koffeineinnahme im Vergleich zu den Studienergebnissen verringern. (Einschätzung ADxS.)

Kopfschmerzen können zuweilen durch ausreichendes Trinken und regelmäßiges Essen (ggf. Traubenzucker) verringert oder vermieden werden. Da Stimulanzien das Hungergefühl verringern, kann dies zu einer verringerten Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme beitragen, die Kopfschmerzen mitverursachen kann.

Eine Studie fand, dass MPH keine Schlafprobleme verursachte. Dies könnte von den Ergebnissen anderer Studien möglicherweise deshalb abweichen, weil diese Studie mit 16 Wochen relativ lang andauerte, sodass die Eingewöhnungsnebenwirkungen nicht mehr spürbar waren. (RCT, n = 50, 16 Wochen, E 1b)⁵¹ Eine kleine Studie, die lediglich 14 Tage betrachtete, fand dagegen eine verringerte Schlafdauer und ein verspätetes Einschlafen bei Kindern, die mit retardiertem MPH behandelt wurden. (Placebokontrollierte Crossover-Studie, n = 26, je 2 Wochen, E 2a)⁵²

Ein höherer Blutdruckanstieg 45 Minuten nach der ersten MPH-Dosis (0,3 mg/kg unretardiert) korrelierte bei Kindern und Jugendlichen mit einer besseren ADHS-Symptomverringerung nach 6 Monaten. Der Anstieg erklärte 4,2 bis 5,5 % der Varianz der Symptomverbesserung, für oppositionelles Verhalten bestand kein Zusammenhang. (Retrospektive Kohortenstudie, n = 171, 6 Monate, E 2b.)⁵³

6.5. Überdosierungssymptome bei MPH¶

Bei einer passenden Dosierung von MPH nimmt die Konzentrationsfähigkeit zu und der innere Druck und eine ggf. vorhandene Hyperaktivität nehmen ab. Steigen letztere diese bei erhöhter Dosierung wieder an, ist dies ein Zeichen für eine zu hohe Dosierung.
Methylphenidat schließt den (bei ADHS-Betroffenen zu weit offenen) Reizfilter. Typische Reaktion von Betroffenen mit passender Dosierung ist, dass sie zu sich selbst kommen, dass sie mehr sie selbst sind.

Stellt der Betroffene fest, dass MPH ihn hibbelig macht (obwohl weder Koffein (Thein ist nur ein anderer Name für Koffein) oder Theobromin (dunkler Kakao) konsumiert wird), sollte gleichwohl zunächst noch vorsichtig weiter gesteigert werden. Es wurde mehrfach beobachtet, dass derartige Nebeneffekte nach einigen Tagen oder auf der nächsthöheren Dosis wieder verschwanden. Bleibt diese Zittrigkeit, ist die Dosierung zu hoch. Das gilt ebenso, wenn die Konzentration zu stark wird, also der Reizfilter zu weit eingeschränkt wird. Eingeschränkte Emotionalität (“Zombie-Effekte”) ist ein deutlicher Hinweis auf eine Überdosierung.

Vergiftungen mit MPH¶

Bei 32 Kindern und Jugendlichen (2 bis 17 Jahre), die in einer türkischen Kindernotaufnahme nach alleiniger MPH-Überdosis (mindestens 2 mg/kg, Median 4,5 mg/kg, bis 14 mg/kg) behandelt wurden, war die Einnahme überwiegend absichtlich (84 %, davon 24 Suizidversuche). 59 % blieben symptomfrei. Bei den übrigen traten auf:

• Herzrasen (Tachykardie) bei 38 %
• Bluthochdruck bei 34 %
• Agitiertheit bei 22 %
• erweiterte Pupillen bei 19 %
• Krampfanfälle bei 16 %

Die meisten Verläufe waren leicht und klangen innerhalb von 12 Stunden ab. Ein Kleinkind zeigte neuropsychiatrische Symptome mit vollständiger Erholung innerhalb von 48 Stunden. Die eingenommene Dosis sagte das Auftreten von Symptomen nicht voraus. (Fallserie, retrospektiv, n = 32, E 4.)⁵⁵

Giftnotrufdaten zeigen, dass MPH bei Vergiftungen von Kindern mit ADHS-Medikamenten am häufigsten beteiligt ist:

• 63 % von 1.175 Vergiftungsanrufen zu ADHS-Stimulanzien bei unter 5-Jährigen in Australien (2004 bis 2019) betrafen MPH. 94 % waren unbeabsichtigt, meist mit der Medikation eines Geschwisters. 34 % wurden ins Krankenhaus überwiesen. MPH-Vergiftungen nahmen absolut um 5,2 % pro Jahr zu, bezogen auf die abgegebenen Verordnungen jedoch um 6,9 % pro Jahr ab. (Retrospektive Auswertung von Giftnotrufdaten, n = 1.175, E 3.)⁵⁶
• 46,2 % von 156.365 an US-Giftnotrufzentralen gemeldeten Expositionen mit ADHS-Medikamenten bei 0- bis 19-Jährigen (2000 bis 2014) betrafen MPH, 44,5 % Amphetaminmedikamente. Häufigster Grund waren Dosierungsfehler (41,6 %). Bei Jugendlichen war die Hälfte der Expositionen absichtlich (Suizidversuch, Missbrauch). 60,4 % benötigten keine Behandlung in einer Einrichtung, 6,2 % wurden stationär aufgenommen. 3 Jugendliche starben nach absichtlicher Einnahme (2 nach Amphetaminmedikamenten, 1 nach MPH). (Retrospektive Auswertung von Giftnotrufdaten, n = 156.365, E 3.)⁵⁷

6.6. Auch bei Wirkung von MPH, erst recht bei Nebenwirkung / Nonresponding verschiedene MPH-Medikamente ausprobieren¶

Viele Betroffene berichten, dass sie mit dem einem MPH-Präparat Nebenwirkungen erleiden, die sie bei einem anderen MPH-Präparat nicht haben. Diesseits sind Berichte bekannt, dass ein MPH-Präparat (hier: Medikinet) keine Wirkung zeigte, während ein anderes (hier: Concerta) gut ansprach.
Andere Betroffene berichten, dass sie auf ein Präparat (hier: Concerta) mit erhöhten Aggressionen zu kämpfen hatten, was bei einem anderen MPH-Präparat (Medikinet oder unretardiertes MPH) nicht auftrat.
Wieder andere spüren bei Medikinet einen stärkeren Reboundeffekt (Unruheanstieg im Moment des Abklingens der Wirkung) als bei anderen MPH-Präparaten. (Erfahrung ADxS)

Die verschiedenen MPH-Präparate zeigen sehr unterschiedliche zeitliche Abläufe der Wirkstofffreisetzung. Zudem wird MPH je nach Hersteller in verschiedene Trägerstoffe eingebettet.
Bei einer Weizenallergie ist in Weizenstärke eingebettetes MPH untauglich. Bei Zöliakie gilt der geringe Glutengehalt der Weizenstärke (Ritalin® höchstens 4,8 µg je Tablette) als sehr wahrscheinlich unproblematisch. Laktosehaltiges MPH soll bei seltener erblicher Galaktoseintoleranz, völligem Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption nicht eingenommen werden. (Fachinformation, E 4.)⁶⁰

Bei Erwachsenen verursachte einmal täglich OROS-MPH (im Mittel 80,9 mg/Tag) häufiger Mundtrockenheit (37 % gegenüber 22 %), Appetitminderung (36 % gegenüber 11 %) und Magen-Darm-Beschwerden (29 % gegenüber 17 %) als unretardiertes MPH dreimal täglich (im Mittel 74,8 mg/Tag). Die Gewichtsabnahme war unter OROS-MPH etwas größer (2,8 gegenüber 2,1 kg, p = 0,03). Abbrüche wegen Nebenwirkungen (OROS-MPH 9 von 67, unretardiertes MPH 14 von 102) und Wirksamkeit unterschieden sich kaum. Schwere unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. (Gepoolte Auswertung zweier placebokontrollierter RCTs, n = 285, 6 Wochen, Präparatevergleich nicht randomisiert, E 2a.)⁶¹

Nach Umstellung von unretardiertem MPH auf OROS-MPH in vergleichbarer Tagesdosis gingen bei Kindern (6 bis 12 Jahre) Tics zurück (27,7 % gegenüber 19,6 %). Appetitminderung (24,8 % gegenüber 22,7 %) und Schlafstörungen (8,9 % gegenüber 8,2 %) unterschieden sich nicht. Ein natürlicher Rückgang der Tics war nicht auszuschließen. (Offene Studie, n = 102, 4 Wochen, E 2b.)⁶² Kinder, die wegen schlechter Adhärenz von unretardiertem MPH auf OROS-MPH wechselten, hatten im intraindividuellen Vergleich ein ähnliches Nebenwirkungsprofil. (Offene Studie, n = 607, davon n = 124 umgestellt, Volltext für uns nicht einsehbar, E 2b.)⁶³

Dexmethylphenidat (im Mittel 18,25 mg/Tag) war bei 6- bis 17-Jährigen ähnlich wirksam und verträglich wie racemisches MPH (im Mittel 32,14 mg/Tag). Wegen Nebenwirkungen brach unter Dexmethylphenidat kein Kind die Studie ab, unter racemischem MPH und unter Placebo je zwei. Am häufigsten waren Kopfschmerzen (15,9 % unter Dexmethylphenidat, 21,7 % unter racemischem MPH, 9,5 % unter Placebo), Übelkeit (11,4 %, 13,0 %, 2,4 %) und Appetitlosigkeit (9,1 %, 10,9 %, 0 %). Schwere Nebenwirkungen traten nicht auf. (RCT, n = 132, 4 Wochen, herstellerfinanziert, Autor(en) bei Hersteller angestellt, E 1b.)⁶⁴

Wechsel auf Amphetaminmedikamente¶

Bleibt eine befriedigende Wirkung bei allen MPH-Präparaten aus (die typische Nonresponderrate beträgt knapp 30 %), sollte stets eine Medikation mit Amphetamin-Medikamenten erfolgen. Dadurch können von den MPH-Nonrespondern weitere 70 bis 80 % zufriedenstellend medikamentiert werden, sodass die Gesamtnonresponderrate von MPH und AMP auf unter 10 % sinkt.
Bei einer fortbestehenden Dysthymie oder Depression trotz befriedigender Wirkung von MPH im Übrigen kann ebenfalls ein Wechsel zu Amphetaminmedikamenten angedacht werden, da diese zugleich leicht serotonerg wirken.

Im doppelblinden Crossover-Vergleich bei Kindern (5 bis 15 Jahre) waren sechs Nebenwirkungen unter Dexamfetamin (0,15 mg/kg je Dosis) stärker ausgeprägt als unter MPH (0,3 mg/kg je Dosis): Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Weinerlichkeit, Ängstlichkeit, Traurigkeit und Albträume. Keine Nebenwirkung war unter MPH stärker als unter Dexamfetamin. Unter MPH lagen Zahl und Schwere der von den Eltern berichteten „Nebenwirkungen“ unter dem Ausgangswert vor Behandlung (Zahl 7,19 gegenüber 8,19, Schwere 3,24 gegenüber 4,08). Einzig die Appetitminderung war unter MPH stärker als vor Behandlung. Wegen schwerer Nebenwirkungen brachen unter jedem der beiden Stimulanzien 2 Kinder (1,6 %) ab. (RCT [Crossover, doppelblind, ohne Placebo], n = 125, je 2 Wochen, E 1b.)⁶⁵

Antidepressive Wirkungen wurden bei MPH-Tagesdosen von 10 bis 30 mg und bei AMP-Tagesdosen von 5 bis 60 mg beobachtet. (Lehrbuch, Volltext für uns nicht einsehbar, E 4)¹⁰

6.7. Begleitumstände der Einstellung und Einnahme¶

Manche Betroffene benötigen ihre MPH-Medikamente immer exakt zur gleichen Zeit.
Es sollte darauf geachtet werden, dass die Einnahme so erfolgt, dass der gesamte Tag abgedeckt ist. Die letzten Dosen des Tages müssen aber so zeitig genommen werden, dass zur Schlafenszeit keine Wirkung mehr besteht.

Therapiepausen (drug holidays)¶

Geplante Therapiepausen (drug holidays) zeigten uneinheitliche Ergebnisse bei:

• Wochenendpausen bei Jungen (MPH 0,3 bis 0,7 mg/kg/Tag): keine signifikante Symptomzunahme am Wochenende (ES 0,26) oder am folgenden Schultag (ES 0,002), weniger Schlafprobleme (p = 0,05), tendenziell weniger Appetitminderung (p = 0,08) (RCT, doppelblind, n = 40, 28 Tage, E 1b.)⁶⁷
• Wochenendpausen bei erwachsenen Männern unter stabiler MPH-Behandlung: mehr Aufschieben (8,4 gegenüber 7,5 im Tagebuch, p = 0,028) und weniger erledigte Aufgaben (64,8 gegenüber 74,1 %, p = 0,017), an Wochentagen allein nicht signifikant, keine Unterschiede bei Schlaf, Appetit, Kognition und Adhärenz, häufiger Blutdruckanstieg und Herzklopfen (Prospektive Kohortenstudie, nicht randomisiert, n = 43, 28 Tage, Volltext für uns nicht einsehbar, E 2b.)⁶⁸
• 8-wöchiger Sommerpause bei Kindern: Die unter MPH verringerte Reizbarkeit kehrte auf das Ausgangsniveau zurück, die verbesserte Emotionserkennung (Reading the Mind in the Eyes Test) blieb erhalten (Prospektive Kohortenstudie, n = 56, davon 39 vollständig, E 2b.)⁶⁹
• 2-monatiger Sommerpause bei 9- bis 17-Jährigen: Verbesserungen der Theory of Mind und der Affektwahrnehmung blieben bei den Studienbeendern erhalten (Prospektive Kohortenstudie, n = 56, davon 12 vollständig, E 2b.)⁷⁰

Bei doppelblinden, placebokontrollierten Absetzversuchen (N-of-1, Crossover) in der klinischen Praxis nach mindestens einem Jahr MPH waren nur die von Lehrkräften beurteilten Hyperaktivitäts- und Impulsivitätssymptome unter MPH geringer als unter Placebo. Laut Kliniker verschlechterten sich 17 von 21 Kindern und Jugendlichen (81 %) unter Placebo nicht. 61,5 % setzten MPH nach vollständigem Absetzversuch fort, 7 davon ohne Verschlechterung unter Placebo laut Kliniker. Weitere 5 (19,2 %) brachen die Placebophase wegen fehlender Wirkung vorzeitig ab und setzten MPH ebenfalls fort. (RCT, N-of-1-Crossover, n = 26, je 2 Wochen, E 1b.)⁷¹

6.8. Wirkung bei Nichtbetroffenen¶

MPH kann auch bei nicht ADHS-Betroffenen wirken. Es kann (in geringer Dosierung) die Aufmerksamkeit erhöhen, so wie leichter Stress durch eine leichte Anhebung von Noradrenalin und Dopamin im PFC die kognitive Leistungsfähigkeit erhöht.
Eine höhere Dosierung bei Nichtbetroffenen (wie eine geringe Dosierung bei Menschen, die einen ohnehin schon leicht erhöhten Dopamin- oder Noradrenalinspiegel besitzen) kann eine so starke Überhöhung der DA und NE-Spiegel bewirken, dass hierdurch ADHS-Symptome hervorgerufen werden.
Bei ADHS ist der (tonische) Dopaminspiegel im Striatum zu gering, was etliche ADHS-Symptome verursacht. MPH erhöht den Dopaminspiegel im Striatum bei richtiger Dosierung auf das optimale Level. Wird der Dopaminspiegel jedoch über das optimale Level hinaus erhöht (durch Überdosierung bei ADHS-Betroffenen oder bei Einnahme von MPH bei Gesunden), löst diese dieselben Symptome aus, wie bei ADHS, weil die Neurotransmitterkommunikation nur bei dem richtigen Neurotransmitterspiegel optimal funktioniert. (Lehrbuch, E 4)⁷²

Eine Einzeldosis von 60 mg MPH erhöhte bei Gesunden die Herzfrequenz (Emax 91,6 gegenüber 73,1 Schlägen/min unter Placebo) und den systolischen Blutdruck (Emax 145 gegenüber 135 mm Hg) in ähnlichem Ausmaß wie MDMA (125 mg) und Modafinil (600 mg). MPH erhöhte anders als MDMA die subjektive Angst (STAI-State Emax 42,0 gegenüber 36,6) und, wie Modafinil, die Fehlklassifikation von Gesichtsausdrücken als ärgerlich. (RCT, doppelblind, placebokontrolliert, Crossover, n = 24, Einzeldosis, E 1b.)⁷³

Bei gesunden, nicht schlafentzogenen Erwachsenen verbesserte eine Einzeldosis MPH die kognitive Leistung insgesamt nur gering (SMD 0,21, 95 %-KI 0,09 bis 0,32). Am deutlichsten verbesserte sich das Erinnern (Recall, SMD 0,43, 95 %-KI 0,20 bis 0,65), daneben auch Daueraufmerksamkeit (SMD 0,42) und Inhibition (SMD 0,27). Arbeitsgedächtnis-Aktualisierung, Wechsel zwischen Aufgaben und räumliches Arbeitsgedächtnis verbesserten sich nicht. (Metastudie, k = 24, N = 645, E 1a.)⁷⁴ 20 mg unretardiertes MPH verbesserte bei gesunden jungen Männern das verzögerte Erinnern gelernter Wörter nach 24 Stunden und verringerte die selbst empfundene Müdigkeit, nicht aber Daueraufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit, logisches Denken oder Kreativität. Die Effekte waren gering. (RCT, n = 48 (3 Arme: MPH, Modafinil, Koffein, je gegen Placebo), Einzeldosis, E 1b.)⁷⁵

Tierstudien an Tieren ohne ADHS-Modell¶

Auch Amphetaminmedikamente wirken (in niedriger Dosierung) bei nicht betroffenen männlichen Mäusen positiv: (Tierstudie, n = 22, Mäuse, E 2b)⁷⁶

• Fehlalarme bei Männchen und Weibchen signifikant verringert
• Trefferquote bei Weibchen verringert
• im Ergebnis Leistung im CPT (nur) bei Männchen verbessert
• Orientierung und körperliches Engagement bei den Aufgabenreizen unbeeinträchtigt

6.9. MPH im Seniorenalter¶

Eine ausdrückliche Einschränkung der Zulassung von Methylphenidat im Seniorenalter existiert nicht. In den MPH-Arzneimittelinformationen findet sich der Hinweis, dass MPH an ältere Menschen nicht verschrieben werden soll. Bei Lisdexamfetamin existiert ein solcher Hinweis trotz ebenso unzureichender Datenlage nicht.
Eine Behandlung mit MPH im höheren Alter soll gleichwohl eine off-label Verordnung darstellen können. (Übersichtsarbeit, E 4)⁷⁹

Es bestehen keine Hinweise darauf, dass MPH im Alter Schwierigkeiten bereiten würde.
Eine kleine Studie berichtete eine gute Verträglichkeit bei älteren Betroffenen. (Fallserie, n = 11, E 4)⁸⁰
Zudem wird MPH auch bei Altersdepression eingesetzt. (Systematischer Review, k = 5, E 2a)⁸¹

Von 113 Erwachsenen mit ADHS im Alter von 55 bis 79 Jahren in einer niederländischen Spezialambulanz erhielten 56 MPH (mittlere Startdosis unretardiert 34,7 mg, retardiert 26,8 mg). 65 % berichteten eine positive Wirkung, 42,7 % beendeten die Medikation im Verlauf wegen Nebenwirkungen oder fehlender Wirkung. Unter MPH stieg die Herzfrequenz leicht an (von 69,2 auf 73,3 Schläge/min) und das Gewicht sank leicht (von 81,0 auf 80,2 kg), der Blutdruck änderte sich auf Gruppenebene nicht. (Retrospektive Kohortenstudie, n = 113, E 2b.)⁸² Bei US-Veteranen ab 50 Jahren unterschied sich die Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall/TIA, Herzrhythmusstörung) unter MPH nicht von der unter Amphetamin/Dextroamphetamin (4,1 % gegenüber 5 %, p = 0,66). (Retrospektive Kohortenstudie, n = 436, Volltext für uns nicht einsehbar, E 2b.)⁸³

In Dänemark wurde MPH bei Menschen ab 50 Jahren überwiegend außerhalb der ADHS-Indikation eingesetzt. Von 6.690 neuen Nutzern von ADHS-Medikamenten (Medianalter 62 Jahre, 98 % MPH, überwiegend unretardiert) hatten nur 2 % eine ADHS-Diagnose, 52 % dagegen eine Krebserkrankung. Die Einjahressterblichkeit lag bei 50 %, überwiegend bei Krebspatienten. Die Autoren werten dies als Off-Label-Einsatz in der Palliativversorgung. (Registerstudie, n = 6.690, E 2b.)⁸⁴

6.10. Internationale Leitlinien zur Behandlung mit Methylphenidat¶

6.10.1. USA: AAP-Leitlinien, 2011, 2019¶

(E 4): “Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents”, Leitlinie der American Academy of Pediatrics (Leitlinie, E 4.)⁸⁵ (Leitlinie, E 4)⁸⁶

Kinder, Jugendliche:
Beginn: mit niedriger Dosis, da das Ansprechen auf Stimulanzien individuell unterschiedlich und nicht vorhersagbar ist. Vorschulkinder (4 bis 5 Jahre) verstoffwechseln MPH langsamer und sollen daher mit niedriger Dosis beginnen und in kleineren Schritten gesteigert werden. Höchstdosen sind bei Vorschulkindern nicht ausreichend untersucht. Keine Dosisberechnung nach mg/kg, da die erforderliche Dosis nicht mit Größe oder Gewicht zusammenhängt. (Leitlinie, E 4.)⁸⁶
Erhöhung in 7-Tages-Schritten (in dringenden Fällen in 3-Tages-Schritten)
Ziel: Dosis mit maximalem Nutzen bei tolerablen Nebenwirkungen. (Leitlinie, E 4.)⁸⁶ Die Fassung von 2011 nannte als Ziel minimale Nebenwirkungen. (Leitlinie, E 4.)⁸⁵
Dosierungsstufen nennt diese Leitlinie nicht.

Bei behandlungsresistenten Fällen auch Kombinationsmedikation.

6.10.2. Kanada: CADDRA-Leitlinien/CAP-Leitlinien, 2011¶

Kinder, Jugendliche, Erwachsene: (Leitlinie, E 4)⁸⁷
Beginn mit niedrigen Medikamentendosen, langsame Dosiserhöhung, bis zu der Dosis, die die Symptome und die Funktionsfähigkeit verbessert und ein gutes Nebenwirkungsprofil aufweist.

6.10.3. Australien: AADPA-Leitlinie (vom NHMRC genehmigt), 2023¶

Kinder, Jugendliche, Erwachsene: (Leitlinie, E 4)⁸⁸

Gemeinsame Auswahl der passenden Medikamente durch Ärzte und Betroffene / Erziehungsberechtigte.
Individuell passende Medikationsauswahl
Dosistitration unter regelmäßiger ärztlicher Überprüfung der Fortschritte in Bezug auf Symptome, Funktionsniveaus und unerwünschter Wirkungen
Optimale Dosis: Dosis, bei der die Symptome reduziert und die funktionellen Ergebnisse verbessert werden, bei minimalen unerwünschten Wirkungen

6.10.4. Neuseeland: Leitlinien des neuseeländischen Gesundheitsministeriums, 2001¶

Die neuseeländischen Leitlinien scheinen nicht frei im Internet verfügbar zu sein. Es finden sich lediglich Wiedergaben mit unklarem Copyright.

Kinder, Jugendliche und Erwachsene: (Leitlinie, E 4.)⁸⁹
Dosierung beginnend am unteren Ende des Dosisbereichs (etwa 0,1 bis 0,2 mg/kg MPH oder 0,05 bis 0,1 mg/kg DAMP).
Individuelle Titration nach Bedarf
Tempo der Titration nach Intensität der Überwachung von Wirkung und Nebenwirkungen (z. B. 5 bis 7 Tage zur Gewöhnung an anfängliche Nebenwirkungen wie Magenbeschwerden oder Weinerlichkeit)
Optimale Dosis: kleinste Dosis für ein optimales therapeutisches Ansprechen
Höchstdosis:

• MPH: 60 mg/Tag (wirksamer Dosisbereich 0,3 bis 1,0 mg/kg)
• Dexamfetamin: 20 mg/Tag, ältere Kinder 40 mg/Tag (wirksamer Dosisbereich 0,15 bis 0,5 mg/kg)

Bei ausbleibender Verbesserung

• Einhaltung des Medikamentenregimes überprüfen
• Diagnose, Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten überprüfen
• Dosierung anpassen
• Wirkstoff wechseln

Medikationsbehandlung mit Stimulanzien (MPH oder Dextroamphetamin) ist erste Wahl.
Weitere Interventionen (auch Verhaltenstherapie) können gezielt auf verbleibende Symptome ausgerichtet werden, wenn die Symptome nach einigen Monaten unter optimal titrierter Medikation kontrolliert sind. (Leitlinie, E 4.)⁸⁹

6.10.5. Malaysia: Malaysische Leitlinien, 2008, 2020¶

Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche (Fassung 2020): (Leitlinie, E 4.)⁹⁰
MPH erst ab 6 Jahren
Beginn mit niedriger Dosis:

• unretardiertes MPH: 5 mg ein- bis zweimal täglich, wöchentliche Steigerung um 5 bis 10 mg/Tag
• MPH LA: 20 mg einmal täglich, wöchentliche Steigerung um 10 mg/Tag
• OROS-MPH: 18 mg einmal täglich, wöchentliche Steigerung um 18 mg

Höchstdosis:

• OROS-MPH: 72 mg/Tag
• unretardiertes MPH: 60 mg/Tag in 2 bis 3 Einzeldosen, höchstens 2 mg/kg/Tag
• MPH LA: 60 mg/Tag

Fassung 2008: (Sekundärzitat über Huss et al. (2017): Narrativer Review, herstellerfinanziert, Autoren bei Hersteller angestellt, E 4.)¹⁷
Beginn mit Dosis am unteren Ende des Dosisbereichs

• 2,5 mg/Tag bei 3-5 Jahren
• 5 mg/Tag bei 8 Jahren
• 10 mg/Tag bei mehr als 8 Jahren

Ziel: höchste Wirksamkeit bei minimalen Nebenwirkungen
Höchstdosis:

• 60 mg/Tag
• 30 mg/Tag, im Alter von 3-5 Jahren

6.10.6. Europa: ESCAP-Leitlinien, 2004¶

Kinder, Jugendliche, Erwachsene: (Leitlinie, Expertenkonsens, E 4)⁹¹
Beginn mit niedriger Dosis (0,2 mg/kg/Dosis für Kinder und Jugendliche)
Erhöhung, bis gutes Ergebnis erzielt wird, oder unerwünschte Wirkungen auftreten, oder Höchstdosis erreicht ist (0,7 mg/kg/Dosis für Kinder und Jugendliche) - je nachdem, was zuerst eintritt

6.10.7. Deutschland: S3-Leitlinie, 2018, 2026¶

Kinder, Jugendliche, Erwachsene: (Leitlinie, E 4)⁹² (Leitlinie, E 4.)⁹³
Beginn: niedrige Einstiegsdosis
Erhöhung, bis keine weitere klinisch signifikante Verbesserung der Symptomatik (z.B. auf der Ebene der Kernsymptome, aber auch im Sinne einer Änderung von Problemverhalten) zu erreichen ist und die unerwünschten Wirkungen tolerabel bleiben
Ziel: möglichst niedrige Dosierung
Die zugelassene Tageshöchstdosis sollte nur in begründeten Ausnahmefällen überschritten werden. (Leitlinie, E 4.)⁹²
Version 2.0 (2026) übernimmt den Titrationskommentar wortgleich. Langwirksame Präparate sollten dort bevorzugt eingesetzt werden (2018: „können erwogen werden“). (Leitlinie, E 4.)⁹³

In der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte (Stand 2009) hieß es:“Bei Stimulanzien: Keine strenge Korrelation zwischen Körpergewicht und notwendiger Dosis!(Evidenzgrad IIa). Immer individuelle Titration. Die angegebenen mg/kg KG sind Durchschnittswerte und können individuell unter- oder überschritten werden.” (Leitlinie eines Fachverbands, E 4.)⁹⁴

MPH:
Die S3-Leitlinie nennt keine konkreten Titrationsschritte. Wir halten mit Kühle eine Titration in kleinen Schritten für sinnvoll, auch wenn diese die Geduld mancher Betroffener herausfordert. (E 4.)³⁵ Hierfür kann unretardiertes MPH (2,5 mg / Einzeldosis) oder retardiertes MPH (5 mg / Einzeldosis, was aufgrund der doppelten Wirkdauer 2 nacheinander genommenen Dosen von 2,5 mg unretardiertem MPH entspricht) verwendet werden. (Einschätzung ADxS)

6.10.8. Großbritannien: BAP-Leitlinien, 2007, 2014¶

(E 4): Kinder, Jugendliche, Erwachsene: (Leitlinie, Expertenkonsens, herstellerfinanziert, E 4.)⁹⁵ (Leitlinie, Expertenkonsens, E 4)⁹⁶
Titration auf die optimale Dosis über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen
Höchstdosis:

• 60 mg/Tag für Jugendliche und Kinder
• 100 mg/Tag für Erwachsene

Bei behandlungsresistenten Fällen auch Kombinationsmedikation.

6.10.9. England und Wales: NICE-Leitlinien CG72 (2008, aktualisiert 2016), NG87 (2018, aktualisiert 2019)¶

Die aktuelle Leitlinie NG87 nennt keine Dosierungen und verweist hierfür auf das British National Formulary (BNF). (Leitlinie, E 4.)⁹⁷
MPH (kurz- oder langwirksam) ist erste Wahl bei Kindern ab 5 Jahren und Jugendlichen.
Titration gegen Symptome und Nebenwirkungen, mit Erfassung auf Standardskalen bei jeder Dosisänderung und regelmäßiger Überprüfung (z. B. wöchentlicher Telefonkontakt)
Ziel: weniger Symptome, Verhaltensbesserung, Verbesserungen in Ausbildung, Beruf und Beziehungen bei tolerablen Nebenwirkungen

Die Vorgängerleitlinie CG72 nannte: (Sekundärzitat über Huss et al. (2017): Narrativer Review, herstellerfinanziert, Autoren bei Hersteller angestellt, E 4.)¹⁷

Kinder, Jugendliche:
Erstbehandlung beginnend mit niedrigen Dosen

• unretardiert 5 mg zwei- oder dreimal täglich, oder
• retardiert

Titration in Abhängigkeit von den Symptomen und Nebenwirkungen über 4-6 Wochen bis zur Dosisoptimierung
Höchstdosis: 60 mg/Tag

Erwachsene:
Erstbehandlung beginnend mit niedrigen Dosen

• unretardiert 5 mg dreimal täglich
• retardiert: entsprechende Dosis

Titration in Abhängigkeit von den Symptomen und Nebenwirkungen über 4-6 Wochen bis zur Dosisoptimierung
Höchstdosis: 100 mg/Tag

6.10.10. Schottland: SIGN-Leitlinien, 2009¶

Diese Leitlinie ist zurückgezogen. Eine Neuauflage lehnte SIGN 2019 unter Hinweis auf die NICE-Leitlinie von 2018 ab. (E 4.)⁹⁸

Kinder, Jugendliche: (Leitlinie, E 4)⁹⁹
Strukturiertes Titrationsprotokoll zur Ermittlung der optimalen Medikamentendosis

6.10.11. Spanien: Spanische Leitlinien, 2010¶

Kinder, Jugendliche: (Leitlinie, E 4)¹⁰⁰
Beginn mit niedrigen Dosen unretardierten MPHs (2,5 oder 5 mg je nach Gewicht, 2 bis 3 Mal täglich, nicht später als 17 Uhr)
Schrittweise Erhöhung um 2,5 bis 5 mg pro Woche, je nach klinischem Ansprechen und Nebenwirkungen
Dosisbandbreite: 0,5 bis 2 mg/kg/Tag
Höchstdosis: 60 mg/Tag

6.10.12. Schweden: Schwedische Leitlinien (2016)¶

Die “Swedish Medical Products Agency ADHD drugs – treatment guide-lines” werden hier als Sekundärzitat über Huss et al. wiedergegeben. (Narrativer Review, herstellerfinanziert, Autoren bei Hersteller angestellt, E 4.)¹⁷

Kinder, Jugendliche:
Beginn mit niedrigen Dosen (18 mg bei lang wirksamen Medikamenten, 5-10 mg bei mittellang wirksamen Medikamenten)
Schrittweise Anpassung (ca. einmal pro Woche)
Ziel: Dosis, die gute Wirkung zeigt und gut vertragen wird

Erwachsene:
Beginn mit niedrigen Dosen
Schrittweise Anpassung (ca. einmal pro Woche)
Ziel: Dosis mit bestem Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Nebenwirkungen
Höchstdosis: 80 mg/Tag

Die Dosissteigerung soll nicht zu früh abgebrochen werden. Eher eine höhere Dosis versuchen, die bei Nebenwirkungen reduziert werden kann. (Sekundärzitat über Huss et al. (2017): Narrativer Review, herstellerfinanziert, Autoren bei Hersteller angestellt, E 4.)¹⁷

7. Retardiertes oder unretardiertes MPH¶

Dieser Abschnitt wurde verschoben nach Retardiertes MPH, Retardtechniken im Beitrag MPH Teil 3: Retardierung.

8. Trägersubstanzen¶

• Ritalin (unretardiert): Weizenstärke und Laktose (E 4.)³²
• Medikinet (unretardiert): Maisstärke und Laktose (E 4.)³²
• Equasym Retard: Saccharose und Maisstärke (Zuckerkügelchen) (E 4.)³²

9. Wirkungsqualität von Methylphenidat¶

Methylphenidat ist das Mittel erster Wahl für Kinder. Eine sorgfältig titrierte Medikation verbesserte die ADHS-Symptome nach 14 Monaten deutlicher als eine intensive Verhaltenstherapie. (RCT, n = 579, Alter 7 bis 9,9 Jahre, 14 Monate, E 1b.)¹⁰¹ Nach 36 Monaten unterschieden sich die Gruppen nicht mehr. Inzwischen nahmen 45 % der Verhaltenstherapie-Gruppe (zuvor 14 %) Medikamente, in der Medikationsgruppe sank der Anteil von 91 % auf 71 %. (Nachbeobachtung eines RCT, n = 485, 36 Monate, E 2b.)¹⁰²

Da Stimulanzien die Lern- und Therapiefähigkeit herstellen oder erhöhen, ist es sinnvoll, zunächst akut mit Stimulanzien zu arbeiten, um parallel dazu mittels Verhaltenstherapie und/oder Neurofeedback die Basis zu schaffen, um diese wieder absetzen zu können. (Einschätzung ADxS)

(E 1a): Die mittlere Effektstärke (SMD) von MPH auf die ADHS-Kernsymptome liegt bei Kindern und Jugendlichen bei etwa 0,8 bis 1,0, bei Erwachsenen bei etwa 0,5. (Netzwerk-Metastudie, k = 133, n = 10.068 Kinder und Jugendliche, n = 8.131 Erwachsene, E 1a.)¹⁰³ (Metastudie [Cochrane], k = 185 RCTs [38 Parallelgruppenstudien mit n = 5.111, 147 Crossover-Studien mit n = 7.134], 96,8 % der Studien mit hohem Biasrisiko, E 1a.)¹⁰⁴ (Narrativer Review, E 4.)¹⁰⁵

Zur Wirksamkeit einzelner Medikamente und Behandlungsformen siehe ⇒ Effektstärke verschiedener Behandlungsformen von ADHS im Kapitel⇒ Behandlung und Therapie.

Eine MPH-Medikation in Kombination mit noradrenergen Medikamenten oder Zink kann die Wirkung weiter verbessern. Hier ist jedoch vorsichtige Herangehensweise empfohlen. Es empfiehlt sich, hierzu einen Arzt mit Erfahrung in Medikation bei ADHS heranzuziehen.